PHÀN III
PHÁP LUÂT BÂO HIÉM Y TÉ O’ MOT SO QUÔC GIA
VÀ NHCPNG DÉ XUÁT CHO VIÉT NAM

203



Phán III. Pháp lit bao hiém y té & mót só qcgia...

Chu’O’ng 9
PHÁP LUAT BÁO HIÉM Y TÉ Ĩ1Dl>C

Dúc lá mót quóc gia lien bang nám ó Trung Au vói lanh
thó trai róng 357.021 km2 va có khí háu ón dói. Dan só eüa
Dúc lón nhát trong Lien minh cháu Au (EIJ). tính den nám
201 1 lá khống 81.8 tricu nguói1'2. Nét dác biét trong dan só
Dúc la có ty le dan nháp cu dóng vói só dan nhap cu lón thú
ba tren thé giói. Da só dan tap trung ó các khu do thi va có
nhúng khác biét dáng ké vé su phán bó giúa các bang. Diéu
náy gáy ra khóng ít khó khán cho viéc phó cap BHYT ó Dúc.
Mac dú váy. nuóe Dúc lai lá mót cuóng quóc vói nén
kinh té có CiDP danh nghla dúng thú tu vá GDP súc mua
tirang duong dúng thú nám trén thé giói. dóng góp nhiéu nhát
váo ngán sách EU trong nám 2011. Dúc lá nuóc vien tro phát
trién háng nám nhiéu thú nhi vá ngán sách quóc phóng dúng
thú sáu trén thé giói1". Kinh té bén vúng vá phát trién nhu
Só 1¡cu cúa VSn phóng thóng ké Dúc.
Nguón: l
' ' ' littp: vi.wikipedia.org/wiki/% C4% 90% E I% BB% A9c

205


Phap twitBHYTm gtso quoc0a hvn theg in »a nhiingkinh nghiem cho YietNimi

\ay nen quoc gia nay co mot mire song cao va he thong
ASXH toan dien, trong do eo the ke den BHYT.
1. Phap luat bao hiem y te o’ Due

Due la quoc gia co thanh cong nhat dinh trong lmh virc
BHYT va la quoc gia khdi nguon cho mo hinh BHYT hinh
thanh tCr nguon tai chinh dong gop. Mo hinh nay dac trung 6
viec: De dirge huong BHYT. ngudi tham gia phai dong gop
thu nhap ciia minh vao quy BHYT. ben canh do co sir dong
gop cua ngudi sir dung lao dong va su ho trg nhat dinh ciia
Nha nude de hinh thanh nen phan tai chinh dac biet chi tra
cho ngudi tham gia. Hinh thanh mot each tir phat trong qua
irinh cong nghiep boa cuoi the ky XIX dau the ky XX. BHYT
a Dire co xuat phat diem ban dau la sir dong gop cua mot so
cong nhan lam viec trong eac xi nghiep. nham tranh ton that
ve tai chinh moi khi dm dau. benh tat. that nghiep. Dan dan.
ohong trao nay trd thanh mot hoat dong cua cong doan. Thay
Jugc lgi ich cua hoat dong nay. Thu tudng Dire Bismarck da
uat hoa va hoat dong theo co che BHYT. Theo do vao nam
1883. Dao luat BHYT (The Health Insurance Act) ciia
3ismarck dirge ban hanh, trong do quy dinh bao hiem bat
3UOC cho cong nhan.
Nam 1911. Bo luat Bao hiem Reich (T he Reich Insurance
Code) ra ddi quy djnh BHYT la bat buoc cho ngudi lao dong di
ju va nhumg ngudi lam viec trong lTnh virc nong. ngu nghiep.

206


Phan H i Phap I nilI baa hiem y te &m otso quoc gia...

Sau do, BHYT cho nguoi nghi huu (Health insurance for
pensioners) duoc ban hanh vao nam 1941.
Den nam 1974, Dire ban hanh Dao luat Cai thien loi ieh
(The Improved Benefits Act) va Dao luat Phuc hoi
(The Rehabilitation Act). Theo do, doi tuong cua BHYT da
duoc mo rong cho nong dan tu lam chii. sinh vien. nguoi tan
tat. cung nhu cac nghe sT va nhiing nguoi trong cac nganh
nghe xuat ban.
Nam 1997, Dao luat Cai each BHYT lan thir hai (The
2nd Statutory Health Insurance Reform Acts) ra ddi.
Tu do den nay. Chinh phu Dire khong ngung cai each cac
chinh sach ve y te. Gan day. Dire ban hanh Dao luat Hien dai
hoa BHYT xa hoi (The Social Health Insurance
Modernization Act - 2004) va Dao luat BHYT xa hoi tang
cuang nang luc canh tranh (Competition Strengthening Act 2007). Theo do. so nguoi tham gia BHYT da tang dan len
theo tirng nam va hien nay da pho quat den hau het cac tang
lop trong xa hoi.
Noi dung co ban cua phap luat BHYT o Dire co the dugc
xem xeH thong qua cac quy djnh cu the nhu sau:
Thir /that, ve doi tuong tham gia BH YT
6 Dire, BHYT la bat buoc ap dung doi voi hau het nguoi
dan. tham gia BHYT duoc xac djnh la mot nghTa vu. Theo
207



/ '//;//>hut H ITYT.ingtsoquocgja trvn thc0di \a nhimgkinh iighiaii cho VietNam

quy dinh cua phap luat thi doi tirgng bat buoc tham gia BHYT
bao gom:
- Ngirdi lam cong an luang co mire thu nhap dudi ngudng
quy djnh (nam 2012 la 50.850 Euro/nam tuang ducrng vdi
’4.237 Euro/thang1'4. eon nam 2013 la 52.200 Euro/nam tuong
ducrng vdi 4.350 Euro/thang1’5) va ngudi than cua ho. Tuy
nhien. vo hoac chcing va eon cai dudi 18 tuoi cua ho tu dong
dupe hudng bao hiem ma khdng phai dong gop gi them khi
nhung doi tuong nay ehua co BHYT va thu nhap chung cua
nhung ngucri nay khdng vupt qua 345 Euro/thang; mac du vay
ve nguyen tac. khi tre tren 18 tuoi eon clang di hoc thi co the
dupe hudng bao hiem tlieo eha me tdi 23 - 25 tuoi, tre tan tat
khong bj han che ve lira tuoi1’6;
- Sinh vien cua cac trudng trung cap. eao dang, dai hc>c;
- Ngudi dupe dao tao nghe;
- Ngudi ve huu:
- Ngudi khuyet tat dang lam vice tai ciic co so hop phap
hoac theo cac chuong trinh xue tien viec lam;
- Ngudi that nghiep dang nhan tre? cap;
|:”

http://w w w.zuv.uni-heidelberg.de/international/krankenversicherung_engl.

hvvil
1 hltp://www.aok.de/rheinland-ham burg/niitglied-w erden/voluntary-insurance90005.php
' Nguyen Thi Mai Loan, B HYT loan dan tlieo lugt dinh a Cong hua Lien hang
O h / r a p chi BHXH, s6 04/2008


208


Phân III. Phâp huit bào hiêm y têô m ôtsô quôcgia...

- Nông dân và câc thành viên gia dinh cüa ho;
- Nghê sï và nhà vân;
- Nhùng dôi tirgng khàc.
Qua dô cô thê thây ràng, màc dù Duc cô dân sô khâ dông
nhung do dôi tugng bàt buôc tham gia BHYT dugc quy dinh
trong luât rông nên hâu hêt nguôi dân Dire dêu tham gia
BHYT bàt buôc. Bên canh pham vi dôi tugng tham gia BHYT
bât buôc nôi trên. phâp luât BHYT cûa Dire cüng quy dinh
hinh thirc tham gia BHYT tu nguyên. âp dung dôi vôi nhùng
nguôi dân cô thu nhâp trên nguông quy dinh (50.850
Euro/'nàm - nam 2012 và 52.200 Euro/nâm - nam 2013). Théo
dô. nhùng nguôi này cô thê tu do lua chgn viêc tham gia
BHYT theo luât dinh hoàc mot loai hinh BHYT tu nhân bât
kÿ (là loai BHYT thuong mai trâi vôi BHYT theo luât dinh là
BHYT phi lgi nhuân). Tuy nhiên. dôi tugng thuôc diên tu
nguyên này cüng phài cân dôi câc lgi ich truôc khi dua ra
quyêt dinh lua chon bôi hg chï cô thê dê dàng chuyên tù loai
hinh BHYT theo luât dinh sang BHYT tu nhân côn viêc
chuyên ngugc lai vô cüng khô khân do phài dâp ùng câc diêu
kiên ngüt nghèo1'7. Theo thơng kê nâm 2005, ơ Dùc cơ
không 72 triêu ngi tham gia BHYT theo lt dinh (chiêm
khồng 88% dân sô). trong dô cô hon 68 triêu nguôi tham gia
BHYT bât buôc, gân 4 triêu nguôi tham gia BHYT tu nguyên.
1,7 http://ww\v.billiger-krankenversichert.de/intem ational/health-insurance.htm


209


Pini/)liât H I¡Y I mơtsơ quocgiì trên thègivà nhüngU/ili nghiêm cho YiÇlNimi

Sơ ngi tham già BHYT tu nhân chi chiêm khồng 10% dân
sơ. Ngi nghèo dugc Nhà nc bâo hơ thông qua tra câp xà
hôi. Nêu tinh câ BHYT theo luât dinh và BHYT tu nhân thi
gân 100% nguài dân Due dà tham gia BHYT ,8.
Nhu vây, à Duc. BHYT theo luât dinh là hinh thùc bâo
hiêm dugc âp dung dôi vài hâu hêt thành phân trong xà hôi. hoat
dông theo nguyên tac tuong tra công dông: Ngirôi giàu hô tra tài
chinh cho ngi nghèo. ngi khơng cơ con hôc it eon hô tra
tài chinh cho nguài cô con. nhiêu con. Trong BHYT theo luât
dinh song song ton tai hai hinh thúc BHYT bat buôc và BHYT
tu nguyên. Trong do. BHYT bât buôc dugc coi là nông côt cùa
hê thông BHYT theo luât dinh con BHYT tu nguyên chi là hinh
thúc bô sung, âp dung vài mot sô nguài cô thu nhâp dàc biêt cao
trong xà hôi mà dê thôa màn nhu câu châm sóc y tê cơ tinh chât
câ nhân cùa minh. ho cơ tồn qun lua chon viêc tham gia loai
hinh BHYT cơ tinh chât cơng hôc mot loai B1IYT tu nhân phù
hgp. Diêu này khâc vài BHYT tu nguyờn Viỗt Nam. ễ Viờt
Nam. BHYT tir nguyờn âp dung cho tât câ nhùng dôi tugng
không tham gia BHYT bât buôc. chû không phâi chi âp dung
cho mot nhôm dôi tugng eu thê nào.
Thie liai, vê chê dp huong BHYT
Chi tiêu cho BHYT ô Dúc thuông dân dâu thê giơi. Nâm
1,8 Dirong Tât Tháng. BHYT à Cơng hồ Lien bang Dire, Tap chi BHXH, sc
07/2005 ~
210



Plain III. Phiip luât báo hiêniy té &m otso quôc già...

2005, chi tiêu y tê cùa Dire chiêm 10,7% GDP, xêp thù tu
trong khôi các nuôc thuôc OECD (Tô chúc Hgp tâc và Phât
triên kinh tê). Cüng trong nâm dô, tông chi tiêu binh quân dâu
nguài trong mot nam là 3.287 USD và xêp thir 11 trong khôi
các nuôc OECD vê chi tiêu y tê cà nhân. Trong tông chi phi y
tê là 239.500 tÿ Euro thi các quÿ ôm dau chi trâ chiêm 56,6%;
chê dô bào hiêm dài han theo luât dinh là 7,6%; 3,1% tù các
chuong trinh khâc; 5,7% nguôn tù chinh phú; BHYT tu nhân
chiêm 9.2%; nguài su dung lao dông 4,2%; tô chùc phi loi
nhuân và hơ gia dinh chiêm 13,6%lj9.
Ư Duc. ngi tham gia BHYT duoc hng câc qun
loi sau:
Vê khâm du phịng: Tré em tù 6 - 10 tuôi duoc khâm lâm
sàng cho moi loai bênh; hàng nâm. phu nù tù 20 tuôi và nam
giôi tù 45 tuôi duge kiêm tra lâm sàng ung thu; hai nâm mot
lân, nguôi tham gia BHYT tù 35 ti trơ lên duoc kiêm tra
sàng loc y tê nói chung, dâc biêt là câc bênh vê hê tuân hoàn,
câc bỗnh vờ thõn hoõc bờnh tiờu duụng.
Vờ chcim súc y tê: Ngi tham gia BHYT cơ qun diêu
tri bịi bâc sï da khoa. các chuyên gia và nha si. Phi cho mot
lân khâm bênh ban dâu trong mot quÿ là 10 Euro/nguôi, bao
gôm tât cà các chi phi trong gôi dich vu KCB ban dâu. Trong
truông hop bênh nhân di khâm à mot bâc sï da khoa khâc mà
litto //wvvu ¡spor.org/htaroadmaps/germany.asp

211



PhõpIuõtBHYT,mụtsụ quụcgii t/in thờgiụi ằ nhCmg/dnh nghiỗm c/m YlỗtNani

khụng dugc su giôi thiêu cûa bâc sï khâm bênh ban dâu thi sè
mât thêm 10 Euro nùa (goi là Praxisgebühr) ngay cà khi ô
trong cùng mot quÿ.
Vê thuôc chüa bênh và câc thiêt bi tra giup âiêu tri:
Nguài tham gia BHYT mua thc phài trâ mot khôn phi
tuong ûng vơi 10% cüa giâ bân. tôi thiêu là 5 Euro và tôi da là
10 Euro. Tuy nhiên. viêc trà thêm phi không dugc vugt quâ
giâ thuôc. Quÿ bâo hiêm không chi trà cho mot sơ loai thc
nhu càm lanh thơng thng hồc cum, thuôc không dugc kê
theo dan...
Nguôi tham gia bâo hiêm cùng dugc chi trâ cho vât
liêu. massage.... Nhung tù tuôi 18. hg cơ nghïa vu trâ
mot khôn phi bơ sung tuong duang 10% phi diêu tri.
vôi 10 Euro cho môi dan thuôc. nhung tông công không
vugt quâ chi phi diêu tri.

lÿ tri
thêm
công
dugc

Quÿ bâo hiêm cüng chi trà mot phân nhât djnh cho câc
bô phân giâ và câc thiêt bi trg giup diêu tri khâc. Cüng
tirang tu nhu trên, nguôi bênh phâi trâ mot khôn phu phi
tirang irng vơi 10% giâ bân công vôi tôi thiêu là 5 Euro và
tôi da là 10 Eiuro, nhung long công không vugt quâ giâ cüa

sàn phâm mua.
Vê dich vu nha klioa: Nguôi tham gia BHYT dugc BHYT
trâ cho 50% chi phi làm rang giâ và thân rang khi buôc phâi diêu
tri y tê, 80% chi phi diêu tri chi'nh hinh rang mât (phông chông
212


Phân IH . Phiip Im)t bào hiêm y tê om ôtsô quôc gia...

và süa chüa câc bât thuông cûa rang). BHYT không chi trà cho
câc dich vu thâm mÿ rang nhu: tây tràng rang, thâm mÿ...
Vê châm sóc âiêu dicang: Trong trng hop gia dinh cûa
ngi bênh khơng thè châm sóc cho ho khi ho nam viên mà
phài thuê nhân viên diêu duông thi quÿ bào hiêm sè trà tien
cho viêc thuê nhân viên diêu duàng này. Nhung vê nguyên
tâc. dụi vi mụi ngui bỗnh dugc chõm súc bi nhõn viên dieu
dng. q bào hiêm chi chi trâ tơi da l bon tuõn duỗc chõm
súc. Nờu vuỗrt quõ bon tuõn, ngi bênh phài tu minh chi trâ
tồn bơ chi phi phân vucrt q dơ.
Vê viêc âiêu tri nói trü: Ngi tham gia BHYT dugc
huông bât kÿ hinh thirc diêu tri tai bênh viên nào mà ho yêu
câu. Tuy nhiên. dôi vói câc trng hop nâm viên trên 28 ngày
mot nâm. môi ngày nâm thêm dô ho phài trâ thêm 10 Euro.
Nhu vây có thê thây, nêu nhu truóc nâm 2004 BHYT à
Dire, viêc thanh tồn chi phi KCB. thc men dêu do câc q
chi trâ tồn bơ thi tù nâm 2004. Dao lt Hiên dai hóa BHYT
xà hơi ( The Social Health Insurance Modernization Act) ra
dôi. dà quy dinh viêc dông chi trâ cüa nguài tham gia BHYT
vài ca quan BHYT nhüm giàm su thâm hut cho quÿ BHYT,
dông thài cùng nâng cao trâch nhiêm cüa câ nhân vói sûc

khơe cûa minh. Viêc thuc hiên dông chi trà là cân thiêt. nhung
khơng duac q nhiêu so vói thu nhâp cüa nguôi dugc bâo
hiêm. Vi thê trong nhüng tinh huông nhât dinh, nguôi tham
213


Hvi/) hut BHYTmotso quocgin trv/i dtegidiva nlnm gkiiili ngtiiem dm I letNam

gia BHYT dong chi tra it lion hoac khong phai dong chi tra:
- Tre em dudi 18 tuoi dupe mien dong chi tra. tn'r chi phi
ve nha khoa va chi phi di lai:
- Nhirng henh nhan co thu nhap thap hoac hi benh man
tinh. muc dong chi tra khong \n o t qua 1% thu nhap nam
cua ho:
- Ngoai ra. cd mot so quy HI 1YT mien chi tra doi vdi mot
so doi tuong tham gia vao mot chuong trinh y te nhat dinh.
Tra cap 6m daw. Thucrng thi chu sir dung lao dong tiep
tuc tra luong hoac lien cong Irong 6 tuan. khi ngudi lao dong
chua the lam viec dupe. Sau do. quy bao hiem se tra 70% muc
tien cong hoac lien luong trirdc khi khau tru tdi gidi han muc
tien dong B11YT. nhirng khong dupe vupt qua 90% tien luong
con lai sau khi da khau trir cac khoan phai nop. Ngudi dupe
bao hiem co the nhan trp cap dm dau tdi da 78 tuan trong
khoang thdi gian 3 nam.
Tra cap cho ngtrai lao dong khi con cdi hi dm dau tdi 10
ngay mot nam cho moi mot dua tre tham gia bao hiem dirdi
12 tuoi ma ho phai chain nom, nhirng phai trinh giay id cua
bac si va chung minh rang khong ngudi nao khac trong gia
dinh cd kha nang giam sat va trong nom dua tre. Neu la cha
hoac me don than thi tdi da dupe 20 ngay. Neu cd vai dua con

thi tdi da la 25 ngay (va 50 ngay cho cha hoac me don than).

214


Phiìn III. Phâp huit Imo hiêm y tê ơ n iô tsô quôc gia...

Tra giüp vê trông nom nhà khi ngi tham gia bâo hiêm
phäi näm viên hôc dieu tri phuc hôi chùc nâng không thê
trông nom nhà cûa và co tré nhô duoi 12 tuôi sông cùng.
Dieu dirâng tai nhà cho phu nù khi cân thiêt do mang thai
hoäc sinh con.
Lieu phâp xâ hôi dành cho ngirài dirgc bâo hiêm có nơi
dau bn tinh thân nghiêm trong làm eho ho không châp nhân
dieu tri y khoa.
Tien sinh con và tra câp sinh con trong thài gian mang
thai và sau khi sinh: Câc bà me dugc trâ luong dây dû trong 6
tuân truàc khi sinh và 6 tuân sau khi sinh. cân cù vào luong
binh qn 3 thâng ci hôc 13 tn trc khi h ng tra câp.
Riêng dơi vói nhùng dôi tugng eô thu nhâp trên nguàng
quy dinh. bang eâch tham gia BHYT tir nguyên vài mire dóng
góp cao hon. ngồi nhùng qun loi nhu dơi vói nhùng ngi
tham gia BI 1YT bât buôc, ho con dugc h uàn g thêm nhùng lgi
ich khâc nhu: kinh mat; trg thinh; djch vu chân dôn và kiêm
tra sùe khơe hiên dai: dugc su dung nhùng dich vu y tê hàng
dâu trong nhùng bênh viên hang A; dugc diêu tri bài nhùng
bâc si tu vân chinh; djch vu d u àn g dây nơng 24/7... Tùy vào
khôn mue dóng góp mà ngi tham gia bâo hiêm chon dóng
thi cơng ty bâo hiêm së chi trâ tồn bơ hay mot phân, nhùng
ngi dóng phi cao së dugc h u àn g hâu hêt câc dich vu y tê 140.

40 http://vvw w .billiger-krankenversichert.de/international/health-insurance.htm

215


!>h:'i[)liâ t HHÌTriiơtsơ qiiocgii triti tiiêgiơivà nhüngkinh ngtiicm c/k) VA Nani

Thù ba, vê tài chinh thuc bien BHYT
Dê dâin bâo thirc hiên chê dô BHYT, Dire thiêt lâp các
quÿ BHYT theo tiêu chi nghê nghiêp - xà hôi, do các co quan
tu quân theo luât công. Dây là mot dàc thù trong luât tô chirc
Nhà nuôc Dire và cüng là mot dàc thù cùa châu Âu, vai trị
cùa Nhà nc chi giói han trong viêc lâp pháp, giám sát và
phàp lÿ. Nàm 1900, câ nc Dúc cơ hon 20.000 q BHYT.
dên nam 2004 chi con 1.200 Quÿ BHYT, nàm 2005 con 260
quÿ dang ton tai và hoat dông. Các quÿ BHYT Ion hiên nay
gôm cô: Quÿ BHYT dja phirong; Quÿ BHYT xi nghiêp; Quÿ
BHYT ngành; Quÿ BHYT nông nghiêp; Quÿ BHYT hàng hài;
Quÿ BHYT ngành mô; Quÿ BHYT thay thê dành cho viên
chirc; Quÿ BHYT thay thê dành cho công nhân...141. Theo dô.
quÿ BHYT ô Dire rät da dang, không giông nhu Viêt Nam.
quÿ BHYT duoc quàn lÿ tâp trung, thông nhât và cô su phân
câp quàn lÿ trong hê thông tô chûc BHYT.
Co quan cao nhât cùa BHYT là Hôi dông Quàn lÿ quÿ
BHYT. Dây là mot tô chûc tu quàn, duoc bâu cû theo nhiêm
kÿ sàu nàm, vói các thành viên là nhûng nguôi dai diên cho
nguôi lao dông. nguôi sû dung lao dông, co quan BHYT...
Viêc cân dôi thu chi duoc giài quyêt linh hoat trong môi
tuong quan vói mûc dơng cùa ngi tham gia. Trong trng
141 Dirong Tât Thäng, BHYT à Cơng hồ Lien bang Dúc, Tap chi BHXH, sô

07/2005

216


Phân 111. Pháp huit bâo hiêm y tê ó mot sô quôc gia...

hop quÿ BHYT cô kêt du. nam sau quÿ dé phài giàm mire
dóng, ngupc lai neu trong nàm bịi chi, các q dó có qun
tâng mue phi cho phù hop cân dơi thu chi. Ngồi ra. lt cho
phép các q BHYT dupe lâp q du phịng vói mue quy
dinh không vuoi quá pham vi chi trong mot tháng và tôi thiêu
phài dû chi trong mot tuân. Các quÿ BHYT dupe trich 5%
tông thu dê lâp quÿ chi quàn lÿ hành chinh. Tien tam theri
nhàn rôi cùa quÿ BHYT chi dupe gùi ngân hàng. mua công
trái, không dupe dâu tu vào lïnh vue khàc.
Truôc nâm 2009, tûy thuôe vào dơi tupng. dieu kiên.
hồn cânh. dâc thù. Hơi dơng qn tr¡ các quÿ BHYT tu quy
dinh mire phi BHYT phù hpp. dâm bâo cân dôi thu chi và
dupe càe thành viên tham gia châp nhân. Do dó. mire dơng
cùa càc quÿ BHYT cô su chènh lêch khàc nhau. không dupe
thông nhât trong câ nuôc. Vi du. Quÿ BHYT AOK (BHYT
dia phuong) mûc thu 14.4% tông tiên luong; Quÿ BHYT TK.
thu 13,7%; BHYT xi nghiêp thu 13,9%...142. Dieu này dà dan
dên tinh trang cô quÿ thi rât dông nguôi tham già con cô quÿ
thi dûng truôc nguy co phà sàn vi không cô nguôi tham gia do
hoat dông không hiêu quá. Nhung tù sau cuôc cài càch y tê
nâm 2009, mue dông BHYT dupe thông nhât trong câ nuôc là
14.9% (hiên nay là 15,5%). theo dô ban dâu câc quÿ sè thu phi
bâo hiêm cùa nguôi tham gia và tât cà cùng tàp trung vê mot

143 Dirong Tât Tliäng, BHYT à Cơng hồ Lien bang Dire, Tap chi BHXH, sơ
07/2005

217


Pldp hat B IIY rm o tso quocga t/vn thegidi\:i nhung kinh ngfiicm cho VietNam

quy chung do la quy y te, sau do phan chia ve cho cac quy
theo ho so huong BHYT ina cac quy cung cap tir cac khach
hang cua ho. Tuy la co dinh mire dong nhung cac quy se canh
tranh trong viec thu phi bo sung. Sau khi tong chi phi K.CB
thirc cao hon phan ma quy y te chung da thanh toan thi cac
quy om dau se tir minh thu mot khoan phu phi bo sung, nhung
khoan phu phi nay khong duoc vuot qua 1% thu nhap chiu
thue. Vi the, quy nao co khoan phu phi bo sung thap se duoc
khach hang lua chon. Cong dan co quyen duoc chuyen tham
gia tir quy nay sang quy khac trong BHYT bat buoc; di
chuyen tir cong ty bao hiem nay sang cong ty bao hiem khac
trong BHYT tu nguyen.
Do Dire la mot trong nhung quoc gia tieu bieu cho mo
hinh BHYT theo tai ehinh dong gop nen nguon tai chinh chu
yeu xuat phat tir su dong gop ciia nguoi tham gia theo ty le
nhat dinh tir tien luong. thu nhap. Nha nuoc chi ho tro dong
gop cho mot so doi tuong dac biet. Mire phi tham gia BHYT
doi voi cac doi tirong cu the nhir sau:
Doi voi ngirdi lao dong: Nguoi lao dong khong phai mot
minh chiu phi tham gia BHYT ma phi tham gia BHYT duoc
chia se giua nguoi lao dong va nguoi sir dung lao dong. Quy
dinh nhu vay vira bao ve nguoi lao dong trong viec khong

phai tu minh dong tat ca phi bao hiem, vira giam thieu chi phi
boi thuong cho nguoi sir dung lao dong. Tuy nhien. luat
khong quy dinh cu the mire dong BHYT ma chi quy djnh ty le
218


Phân III. Phâp hiât bâo hiêm y tê o rnât sâ quôcgia...

dông gôp giùa chü su dung lao dông và nguôi lao dông bôi
thu nhâp cùa nguài lao dông cô thê thay dôi theo tùng thôi kÿ.
Thông thuông thi tÿ lê chia sé phân dông gôp giùa nguài lao
dông và ngi sir dung lao dơng là 50:50 hồc ngi lao dụng
số chiu phõn lụn hon mot chỷt. Hiỗn nay, mue dông là 15.5%
tông thu nhâp cùa nguôi lao dông (trong dô, nguôi lao dông
dông 8.2% và nguôi sû dung lao dông dông 7.3%). Hàng
thâng. chü sir dung lao dông cô trâch nhiêm thu và nôp cho
quÿ BHYT.
So sânh mire dông 15.5% thu nhâp à Dûc so vài mûc
dông không quâ 6% thu nhâp ô Viêt Nam hiên nay cho thây
mot sir chênh lêch dâng kê. Tuy nhiên trên thue tê, câc dich
vu y tê và câc khồn thu hng khâc m nguụi tham gia
BHYT ụ Dỷc cụ thờ duỗc huụng bao gụm c nhựng khon trỗ
cõp khi ụm dau v thai sõn m Viờt Nam nhựng khon ny
duỗc dua vào trong chê dô BHXH (mùc dông dôi vôi hai chê
dô này ô nuôc ta chiêm 3% thu nhâp). Mât khâc, su chênh
lêch niy côn xuât phât tù su chênh lờch trong chõt lirỗng dich
vu y tờ ụ Dực v à Viêt Nam.
D5i vài nguài nghi him: Nguôi nghi huu thuôc dôi tuong
bât buôc tham gia BHYT, ho phài trâ 8,2% trong khi bâo hiêm
huu tri trâ 7,3%143.


14’ htlp:/'w w w.w orking-in-germ any.com /statutory-health-insurance-0200.htm !

219


Phúp liâ tBH YTmôtsô quôegki tren thêgiâi và nhüngkinh ngfiiêni cho Yiêtl\';uii

Thtiv tu\ vê pit u ong t/iiic than h toan chi p h i KCB BHYT
Hiêp hơi bâc sỵ sè kÿ ket hgp dông vái tùng quÿ bào
hiêm. vê viêc thanh toán chi phi KCB. viêc thanh toán thirc
hiên hng qu. Sau do hiỗp hụi bõc sù số phõn bơ cho tùng bâc
sỵ theo phân chi phi cùa ho d thuc hiờn. Qu bo hiờm cụ thờ
chõm dỷt hỗrp dông vôi mot bênh viên nào dô nêu dich vu y tê
khơng tơt hồc hoat dơng kem hiêu q.
I lê thông y tê nuôc Duc cô dàc diêm riêng dô là su khàc
biêt giùa lïnh vue ngoai trú và nôi trỳ. Nuục Dực cụ hỗ thụng
cc bc sù da khoa truc thuôc Hiêp hôi bàc si. Dôi vôi châm
sôc sue khụe ban dõu v diờu trj ngoai trỳ. bỗnh nhõn tôi
khàm tai bàc si da khoa (bàc sï gia dinh). Mơi bàc sỵ da khoa
phu tràeh khàm, chùa nhùng bênh don gin ngay tai gia dinh.
Trong truụng hỗrp cõn nam viỗn. bc sù số viờt giõy chuyờn
viờn. Diờu nv gụp phân làm giâm tài cho càc bênh viên. trành
duoc nhùng truụng hỗrp khụng cõn thiờt dờn KCB lai bờnh
viỗn. Mụi quÿ. bênh nhân dông chi Ira 10 Euro cho KCB ban
dâu và dông chi trà mot phân vê thuôc. BHYT sè thanh tồn
vơi Hiêp hơi bàc sỵ theo khồn dinh suõt (capitation) v theo
hờ thụng diờm.
Bỗnh viờn cung cõp dich vu cho bênh nhân nơi trú và
BHYT thanh tồn cho bờnh viờn trờn co sụ hờ thụng DRG. Hỗ

thụng DRG (Diagnosis Related Group) cùa Dùc là hê thông
giàm sàt càc chi phi cùa bênh viên dôi vôi bênh nhân. Hê

220


Phân III. Pháp luât bâo h¡cm y tê& m ôtsô quôcgia...

thông DRG duoc áp dung trong các bênh viên là tir nguyên
vào nâm 2003, tù nâm 2005 thi áp dung bat buục cho cỏc
bỗnh viờn trự nhựng bờnh viỗn vờ tâm thân. tir nâm 2009 áp
dung bat buôc vôi tât cà các bênh viên trên câ nuôc. Hê thông
DRG là kêt quá cúa quà trinh thông kê mot càch hê thông vê
chi phi y tê cho các nhôm bênh tât cơ liên quan cua các bênh
viên trong tồn nc Dire, do Viên nghiên cùu và tinh tồn
chi phi theo nhơm chân dồn (InEK) cüa Dire nghiên cùu
hàng nàm tù thơng kờ cỹa 116 bờnh viỗn trờn ton liờn bang.
Trờn co sơ chân dồn cûa bâc sï. bênh nhân duoc phân loai
theo mot trong 1.082 nhụm bỗnh (nm 2007). cỏc nhụm bênh
tuong tu nhu nhau sè duoc BHYT thanh toàn theo mot gôi chi
phi cô dinh. tât nhiên cô hê sô diờu ehinh cho cỏc truụng hop
phực tap v bỗnh viờn nhân mot khôn tiên tuong úng vơi
tùng trng hop. Vi vây. DRG xàc dinh khoàn tiên bênh viên
nhân duoc do diêu tri bênh nhân144. Theo dô. Due dà thiêt lâp
duoc mot djnh mire chuân cho chi phi y tê. diêu này dà gôp
phân giàm hiên tuong lam dung BHYT.
Cùng vôi viêc giôi thiêu và àp dung DRG. thôi gian nàm
viên giàm (tù 12.5 ngày nâm 1993 giàm xuông 8.7 ngày nàm
2004 - theo Hiêp hôi OAK Berlin dà thông kê), viêc này cô
ành huông toi viêc chuyên bênh nhân tù khu vue nôi trù sang

ngoai trù. Mot trong nhùng nhu câu câp thiêt dê giàm thiêu
144 Nguyên Thj Mai Loan. Nhùng thàch ilnrc khi àp dung thanh loan theo nhôm
chân dồn o Cơng hàa Lien bang Dire, Tap chi BHXH. sô 01/2008.

221


/'/¿'//; /itfitBHYT,m otsô quôcgiu Ovn thc0 ôi là nhüngkinh nghiêm dio VkkMun

chuông ngai giùa khu vire nôi trú và ngoai trú là sir công tàc
tôt giùa hai khu vue này.
Nhu vây, BHYT ô Due là hê thông BHYT cô hê dày kinh
nghiêm và cô thè coi Duc là cài nôi cûa BHYT trên thê giôi.
Dùc là nuôc som cô Luât BHYT ngay tù khi thirc hiên. vói
nhùng khung phàp lÿ co bàn. Trài qua gân 130 nâm hinh thành
và phàt triên. Chinh phù Dùc không ngùng cài càch hê thông
BHYT. Cho dên nay. BHYT ô Dùc là mot trong sô nhựng hỗ
thụng BHYT tụt. cụ chõt luong cao, dụ bao phü rông (gân nhu
bao phû 100% dân sô). Trong hê thông BHYT cûa Dùc song
song ton tai hai hinh thùc tham gia là BHYT bât buôc và
BHYT tu nguyên. Trong dụ. hinh thực BHYT bat buục duỗc
coi l chu yờu. là nông côt cûa hê thông BHYT. côn BHYT tir
nguyên chi là mot hinh thùc bô sung và chi àp dung dơi vói
nhùng ngi cơ thu nhâp cao nhâm diêu tiêt, phân phôi lai thu
nhâp trong xà hôi. Hai hinh thùc này cơ su phơi hop chàt chè
vói nhau tao nên su ôn dinh. chàc chàn cho câ hê thông. Bên
canh dơ. viêc thirc hiên gơi chàm sóc sùc kh ban dâu vói hê
thơng bàc si gia dinh chàm sóc tai nhà dà góp phân giâm tài
dàng kê cho càc bênh viên. Thay vi dên càc bênh viên dê KCB,
nguôi bênh cơ thè mài bàc sï chàm sóc ban dâu khàm và chùa

nhùng bênh don giàn tai nhà. vùa tiêt kiêm thói gian di lai, chơ
doi. vùa giûp bênh viên han chờ nhựng truúng hỗrp bờnh nhe,
khụng cõn thiờt phi KCB tai bênh viên. Dơng thói, sir da dang
cûa càc quÿ BHYT trong hê thông BHYT ô Dùc dà tao ra su
222


Phíin ///. Pháp huit biio hiém y te & mótso quócgia...

canh tranh manh me giüa các quÿ. Quÿ BHYT muón ton tai.
phỏt triờn pliai luụn tu dụi mi, hon thiỗn minh, nâng cao tinh
hâp dân, thu hùt nguôi tham gia.
Tuy nhiên. do sir bien dôi xà hôi mà trong nhùng nam vira
qua hê thông BHYT ô Dire cüng vâp phài mot sô sire ép mà
càc nhà hoach dinh chinh sàcli dà phài tim càch dôi phô ô
nhùng mùc dô khàc nhau. thè hien qua nhùng nôi dung cài
càch nhu sau:
- Tim nhât là viêc ân dinh mot mùc phi thông nhât cho tât
cà càc quÿ BHYT và diêu chinh tàng dân qua càc nàm (dên
nay là 15.5% thu nhâp). Vê mire phi này hiên nay vân côn
nhùng ÿ kiên trài chiêu. nguôi lao dông cho ràng vân côn cao.
trong khi cô mot thirc tê là su tien bô cüa y hoc mot càch
nhanh chông dà dân dên viêc ma rông càc khâ nàng diêu tri
lên rât nhiêu, cơng hng vói su già hôa manh trong xà hôi
nuôc Dùc làm tàng nhanh nhu câu vê càc dich vu chàm sóc y
tê. nhùng diêu này dua dên thirc trang là khoân thâm hut cûa
càc quÿ BHYT dà dat dên con sô hàng chuc tÿ Euro. Khô
khàn này khiên cho càc nhà câm quyên phài àp dung moi càch
thirc dê kiêm chê chi phi và thâm hut, mà mot trong nhùng
càch thirc don giàn chinh là tàng mùc phi tham gia BHYT.

- Thir hai là cài càch trong viêc giói han càc dich vu y tê
và nâng tÿ lê cùng chi trâ cüa ngi dupe bâo hiêm, tuy nhiên
mói chi giói han trong mot sô it lïnh vue nhu tro giüp thi lue

223


Ptp lủtBHYTmotsâ qcg ii trvn thègi và nhüngkbih ng/iiêm cho VỵétNun

và làm rang già. Trên thirc tê. vê ngun tac các quÿ BHYT
vân không duoc tir chôi chi trâ cho nguôi duoc bào hiêm mot
dich vu y tê cân thiêt khi xem xét chi phi cùa dich vu dò.
- Thir ba là häng mot loat các quy dinh. Chinh phû tim
càch buôc càc don vi thirc hiên dich vu (nhu bâc si, bênh viên.
nhà sàn xuât thuôc) sir dung các chi phi mot càch hiêu quà và
tiêt kiêm. tir viêc giói han chi phi diêu trj cùa các bác sï cho
dên nhùng khôn bât bc giàm già dơi vói các cụng ty duoc.
Bien php ny dem lai hiỗu qu tire thôi nhung vê lâu dài cô
khà nàng sè gày nhùng tc dung phu.
- Thir tir l viỗc dua vo qu BHYT các khồn tro câp cùa
Nhà nc trong vơng 10 nâm trơ lai dây. hiên nay các khồn
tro câp này dà ó mire khống 12 tÿ Euro mơi näm. du kiên sê
côn tàng lên dên 15 tÿ Euro.
2.
Nhü-ng dê xuât hồn thiên chê dơ bao hiêm y tê Viêt Nam
tù kinh nghiêm cüa bao hiêm y tê Due

Có thê thây. Dire là quôc gia cô nên kinh tê phàt triên
manh mê vói mire sơng cao và nhân thirc cüa ngi dân vê
BHYT tôt. Bên canh dô. chât luong cüa hê thông BHYT và

chàm sôc sire khoe cüa quôc gia này cüng duoc dánh già rât
cao. Nêu dem Viêt Nam so sánh vói Düc sè là mot su so sành
khàp khiêng. Tuy nhiên. hê thơng BHYT cùa Due có nhùng
nói dung dơc dào mà Viêt Nam có thè nghiên cüu, tim hiêu và
hoc tâp. Mac dù giùa Viêt Nam và Düc có su khâc nhau vê
224


Phân III. Pháp luât báo hicm y té ö mot sô quôc gia...

dieu kiên kinh tê - xà hôi nhung Viêt Nam hồn tồn có thê
hoc hơi nhùng nói dung dó. Nhùng gì hay thi Viêt Nam có thè
áp dung, nhùng gì con bât câp thì Viêt Nam tránh. Diêu này
dèi hói cân có su chon loe trong viêc lira chon nhùng nói dung
phù hop và có tinh khà thi. Hon thè nùa, hoc hói khóng có
ngliỵa là àp dung mot càeh ràp khuón. mày móc mà càn vàn
dung linh hoat sao elio phù hop vói diêu kiên. hồn cành cùa
Viêt Nam.
Qua viêc tìm hiêu chê dị BHYT ó nc Dùc. có thè rùt ra
mot sơ kinh nghiêm cho viêc xây dung chê dó BHYT tai Viêt
Nani nhir*:sau:

Thir nhcit, vê xây dung lơ trinh thuc hiên BHYT tồn
dân phù hop vói diêu kiên, eff s à vât citât, kÿ thuât cùa ntôi
(/uôc g ia
-

Khi xây dung lô trinh thuc hiên BHYT tồn dân, càc qc
gia phâi chn bj dây dû càc diêu kiên, co só vât chât, kÿ
thuât, co so phàp lÿ tuong ùng dâm bào cho viêc thuc hiên lơ

trinh thành cơng. Có thè thây. Duc là qc gia dâu tiên ban
hành Luât BHYT. hê thông pháp luât khâ hoàn thiên nhung
mue tiêu BHYT toàn dân vân duoc Dire xàc dinh là mot quà
trinh lâu dài vói hai hinh thûc là bât buôc và tu nguyên. Xét
trong diêu kiên hiên nay cùa Viêt Nam. hê thông BHYT con
gap nhiêu khó khan, han chê. dâc biêt là vê co sơ vât chât, kÿ
tht. Do dó. viêc xây dung lơ trinh thuc hiên BHYT toàn dân

225


PhápttB H Y T motso quocgia tren thcgiói tđ nhüng farih/¡gfiiêni cho ViétNam

váo näm 2014 có phán hai ngän, hoi gâp. Diêu này dôi hôi
các ca quan chùc näng phài xây dung mot kê hoach thirc hiên
BHYT toàn dân chi tiêt và eu thê nhám han chê nhùng sai sót
có thê xây ra.

Thú' hai,7 vê viêc
tiêu tien t&i BHYT tồn
• xác âinh
• mue
_• f
dân vói vai irị nịng cơt cüa BHYT bât buôc
-

r

Qua nhùng phân tich vê hê thông BHYT cûa Dùc nêu
trên có thê thây rang: Ơ Dùc, BHYT mang tinh chât bat buôc

tham gia. Các dôi tugng thuôc diên bat buôc tham gia BHYT
duge phàp luât quy djnh khâ rông. Ban dâu là nhùng nguôi
làm công an luang, sau dô mô rông ra nhùng dôi tugng khàc,
hâu nhu bao phü tồn bơ dân sơ. Con BHYT tu ngun chi là
hô trg. Dê dat duge diêu này là mot quà trinh lâu dài, hon mot
thê kÿ tù näm 1883 dên nay. Mot trong nhùng diêu kiên dê
dat duge thành công nhu vây chinh là do mùc sông cûa nguôi
dân cao, nhân thùc rô ràng vê y nghia xà hôi cüng nhu nhùng
lgi ich dem lai tù viêc tham gia BHYT.
Àp dung vào diêu kiên Viêt Nam. chûng ta có thê rût ra
rang: Viêc triên khai thuc hiên BHYT bat bc dơi vói tùng
nhơm dân eu khơng phài là mot viêc dê dàng mà cân phài
chuân bi diêu kiên vê kinh tê; tàng cuông tuyên truyên, phô
biên, giào duc nhàm nâng cao nhân thùc cûa nguôi dân vê
BHYT dê hg có thè hiêu rơ vê qun lgi cüng nhu nghia vu
cûa minh và nghiêm chinh châp hành; cân don giàn thù tue.

226


Phân III. Pháp luât bâo hiêm y tê â motso quôc gia.~

rô ràng vê quyên lai, dan giân vê thanh tốn chi phi, tao
diêu kiên cho ngi dân hiêu dirgc tâin quan trong cùa viêc
tham già BHYT.

Thu ba, viêc thuc bien ca cltê âông chi irà
Ca chê dông chi trà vira giàm gành nâng vê tài chinh cho
hê thông BHYT qc già, góp phân cân dơi q BHYT vira
nâng cao trâch nhiêm cùa nguài tham gia BHYT trong viêc sir

dung các dich vu y tê thich hop. dông thôi kiêm soât chi phi
KCB, han chê tinh trang lam dung BHYT và dàm bào công
bâng giùa nhùng nguôi tham gia BHYT. 0 Viêt Nam, theo
quy dinh cùa Luât BHYT näm 2008, bênh nhân sè phài dông
chi trâ tù 5 - 20% cho phi KCB.

Thu tu, vê kiêm soât tài chinh và cân âơi t/tu chi
Bài tồn cân dơi thu chi ln là bài tốn hịc búa dàt ra
cho các nc. Hiên nay, hâu hét các qc gia dêu phài dơi mât
vói tình trang thâm hut q BHYT. Bịi vây, Viêt Nam cân
dua ra dugc nhùng bien pháp thich hop nhàm kiêm sồt chi
phi và cân dơi thu chi. Diêu dơ dơi hôi mot mat chinh sàeh
pháp luât luôn phài nghiên cùu, bơ sung hồn thiên cho phù
hop vói u câu thirc tiên, mât khâc q BHYT ln phài cài
càch, hồn thiên, nâng dông dê hoat dông cô hiêu quà han.

Thu näm, vê lúa chon phuffng thùc thanh tốn
Cơ thê thây, BHYT ô Dùc àp dung phuang thùc thanh
toán theo khoán dinh st và thanh tồn theo nhơm chân dồn
227