BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HỒNG QUÝ QUÂN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI CẮT LÁCH ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT
GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH Ở TRẺ EM

Chuyên ngành : Ngoại Tiêu hóa
Ngành

: Ngoại khoa

Mã số

: 9720104

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2023


CƠNG TRÌNH NÀY ĐƯỢC TRÌNH BÀY TẠI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS Nguyễn Thanh Liêm

2. PGS.TS. Nguyễn Việt Hoa

Phản biện 1: PGS.TS. Kim Văn Vụ

Phản biện 2: TS. Bạch Quốc Khánh

Phản biện 3: PGS.TS. Trần Ngọc Sơn
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp Trường
tại Trường Đại Học Y Hà Nội
Vào hồi: …. giờ ngày …. tháng ….. năm 2023

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện quốc gia
- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội


DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN LUẬN ÁN
1.

Hồng Quý Quân, Phạm Quang Hùng, Nguyễn Việt Hoa. Kết
quả và các yếu tố tiên lượng đáp ứng ở bệnh nhi sau phẫu thuật
nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch.
Tạp chí Y Học Việt Nam, 2023, 526 (1a), 1-5.

2.

Hồng Quý Quân, Nguyễn Việt Hoa, Nguyễn Thanh Liêm. Kết
quả bước đầu của phẫu thuật nội soi một đường rạch cắt lách
điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em. Tạp chí
nghiên cứu Y Học Trường Đại học Y Hà Nội, 2020; 132; 30-37


3.

Hồng Quý Quân, Nguyễn Việt Hoa, Tào Minh Châu. Kết quả
phẫu thuật nội soi một đường rạch cắt lách điều trị xuất huyết
giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em có số lượng tiểu cầu thấp
dưới 50x109/L. Tạp chí Ngoại khoa và Phẫu thuật nội soi Việt
Nam, 2022, 12 (1), 22-28.


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (XHGTCMD)
(Immune Thrombocytopenic Purpura) là một trong những rối loạn
chảy máu mắc phải phổ biến ở trẻ em, xảy ra ở khoảng 5 đến 10 trên
100.000 trẻ em. Bệnh gây ra bởi tình trạng tiểu cầu trong máu ngoại
vi bị phá huỷ ở hệ liên võng nội mô do sự có mặt của tự kháng thể
kháng tiểu cầu. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng kháng thể kháng tiểu
cầu là các globulin miễn dịch. Khoảng 20% bệnh nhi chuyển thể mạn
tính, việc điều trị cịn gặp nhiều khó khăn do không đáp ứng với
corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch cũng như gặp các biến chứng
do dùng thuốc kéo dài. Cắt lách điều trị XHGTCMD là phương pháp
hiệu quả với các BN khơng cịn đáp ứng với điều trị nội khoa do lách là
nơi phá huỷ các tiểu cầu có gắn kháng thể và lách cũng là nơi chính
sinh kháng thể kháng tiểu cầu.
Với xu thế của phẫu thuật ít xâm lấn, năm 1999, Barbaros lần đầu tiên
tiến hành thành cơng PTNSMĐRCL. Tiếp theo đó, phẫu thuật này được
tiến hành rộng rãi vì tính an tồn và hiệu quả về mặt giảm đau và thẩm mỹ,
đặc biệt với các bệnh nhi. Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chúng tôi áp
dụng PTNSMĐRCL sử dụng 3 trocar và dụng cụ nội soi thẳng thông

thường để điều trị cho bệnh nhi mắc XHGTCMD từ năm 2016.
Nhằm cung cấp bằng chứng về tính hiệu quả, an tồn cũng như kỹ
thuật thực hiện phương pháp PTNSMĐRCL để điều trị cho bệnh nhi
mắc XHGTCMD, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Nghiên cứu
ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu
cầu miễn dịch ở trẻ em” được tiến hành với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu
thuật nội soi một đường rạch cắt lách điều trị xuất huyết giảm
tiểu cầu miễn ở trẻ em tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, giai
đoạn 2017-2022
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật và một số yếu tố ảnh hưởng ở
nhóm bệnh nhân nghiên cứu trên.


2
Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN CỦA LUẬN ÁN
Phẫu thuật nội soi nhiều cổng cắt lách điều trị XHGTCMD đã được
tiến hành phổ biến và đem lại nhiều ưu điểm vượt trội so với mổ mở.
Tuy nhiên còn để lại nhiều sẹo mổ trên thành bụng. PTNSMĐRCL điều
trị XHGTCMD là xu thế mới của phẫu thuật ít xâm lấn, phẫu thuật này
an toàn và hiệu quả, giúp giảm đau và đem lại kết quả thẩm mỹ vượt
trội. Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mô tả và đánh giá các đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi XHGTCMD được chỉ định
cắt lách, phương pháp tiến hành cũng như kết quả PTNSMĐRCL trên
các bệnh nhi trên. Luận án sẽ làm cơ sở cho những nghiên cứu về
PTNSMĐRCL trên bệnh nhi XHGTCMD sau này.
NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi XHGTCMD
được chỉ định cắt lách.
Đưa ra chỉ định phẫu thuật cắt lách trong bệnh lý XHGTCMD ở trẻ em.

Xây dựng được quy trình nội soi một đường rạch cắt lách trong
bệnh lý XHGTCMD.
Đánh giá kết quả của phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến kết
quả phẫu thuật. Kết quả theo dõi xa sau cắt lách của bệnh nhi
XHGTCMD, áp dụng thang điểm SCAR đánh giá tính thẩm mỹ của nội
soi một đường rạch cắt lách.
Xác định được một số yếu tố tiên lượng đáp ứng sau cắt lách ở trẻ
XHGTCMD.
Kết quả nghiên cứu có giá trị ứng dụng trong lâm sàng là một lựa chọn
điều trị các bệnh nhi xuất huyết giảm tiểu cầu không đáp ứng nội khoa.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 136 trang không kể phụ lục, gồm 132 tài liệu tham
khảo, trong đó: đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu 2 trang, tổng quan
tài liệu 35 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25 trang, kết
quả nghiên cứu 32 trang, bàn luận 39 trang, kết luận 2 trang và kiến
nghị 1 trang.


3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học và sinh lý bệnh bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu
miễn dịch ở trẻ em
Bệnh XHGTCMD là một trong những rối loạn gây chảy máu phổ
biến nhất ở trẻ em. Đặc trưng của sinh lý bệnh là tình trạng TC trong
máu ngoại vi bị phá huỷ ở hệ liên võng nội mô do sự có mặt của tự
kháng thể kháng TC. XHGTCMD có những đặc điểm sau: TC giảm
dưới 100 x109/L; tăng mẫu TC trong tuỷ xương; đời sống TC ngắn; có
kháng thể kháng TC trong máu. Tỉ lệ mắc XHGTCMD là 5 đến 10 trên
100.000 trẻ em một năm. Cơ chế bệnh sinh của XHGTCMD được cho
là do tăng phá hủy tiểu cầu ở lách và giảm sản xuất tiểu cầu trong tủy

xương. Sự mất cân bằng này được thúc đẩy bởi sự tương tác bời ba
ngun nhân chính: hoạt hóa q mức hệ miễn dịch, sự kiện khởi phát
và yếu tố di truyền. Sự tương tác của các yếu tố này sẽ tạo phức hợp
giữa kháng thể với các kháng nguyên glycoprotein IIb IIIa và Ib IX trên
màng tiểu cầu. Các phức hợp này sẽ bị bắt giữ và thối hóa bởi đại thực
bào, và tiếp theo đó các đại thực bào sẽ trình diện các kháng ngun từ
sự thối hóa này đến tế bào T và kích hoạt nó. Các tế bào T được hoạt
hóa lại kích hoạt tế bào B để từ đó tạo ra một dịng thác kháng thể, và
kết quả là phá hủy hàng loạt tiểu cầu.
1.2 Lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu
miễn dịch
Bệnh khởi phát thường đột ngột bằng biểu hiện xuất huyết dưới da
hoặc niêm mạc. Đa số bệnh nhân khởi đầu cấp tính sau một bệnh truyền
nhiễm, thời gian là khoảng vài ngày đến vài tuần. Khám lâm sàng nổi
bật là các triệu chứng của xuất huyết da đa hình thái, đa lứa tuổi. Các vị
trí xuất huyết khác như: xuất huyết niêm mạc, xuất huyết đường tiêu
hoá, xuất huyết não… Hội chứng thiếu máu có thể gặp và tương xứng
với mức độ xuất huyết.
Cận lâm sàng đặc trưng bởi cơng thức máu có giảm TC dưới 100 x
109 L, trong hơn một nửa số trẻ có số lượng tiểu cầu dưới 20 x 109/L.
Các chỉ số XN khác kèm theo như số lượng HC giảm do mất máu hay
tăng bạch cầu trong các TH nhiễm trùng. Sinh thiết tủy xương thường
cho thấy sự tăng sinh tủy xương các tế bào khổng lồ, nhiều trong số đó
là chưa trưởng thành.


4
1.3. Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.
1.3.1 Nguyên tắc điều trị
Mục đích chính của điều trị là ngăn ngừa chảy máu đe doạ tính

mạng, ổn định và giảm chảy máu nếu lâm sàng cần thiết, tăng chất
lượng cuộc sống. Các mục đích khác bao gồm tăng số lượng TC nhanh
và tạm thời để chuẩn bị cho phẫu thuật, ngăn chặn việc cắt lách và tránh
chảy máu cho BN có bệnh lý khác kèm theo
1.3.2 Chỉ định cắt lách ở trẻ XHGTCMD
Chỉ định cắt lách ở trẻ em có XHGTCMD cần được cần thận trọng
bởi chuyên gia huyết học nhi vì nguy cơ nhiễm trùng sau cắt lách và
khả năng lui bệnh tự nhiên.
+ XHGTCMD thể nặng có nguy cơ chảy máu đe doạ tính mạng,
không đáp ứng với điều trị bằng thuốc.
+ Thể mạn tính có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng, TC luôn
dưới 30x109 L, không đáp ứng điều trị thuốc trong vài năm
+ Với BN có hoạt động dễ có chấn thương có thể cắt lách dự phịng
1.4 Phẫu thuật nội soi cắt lách
1.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân
Trước khi tiến hành phẫu thuật, trẻ cần đánh giá tồn diện: tình trạng
thiếu máu, số lượng tiểu cầu, tình trạng nhiễm trùng và các yếu tố đông
cầm máu. Số lượng TC trước mổ trên 50x109/L có thể an tồn đối với
phẫu thuật nội soi cắt lách, khi số lượng TC xuống thấp thì nên điều trị
trước bằng corticoid liều cao hay globulin miễn dịch trước mổ hoặc
truyền TC nâng số lượng trên 50x109/L ngay trước khi rạch da. Sau cắt
lách nguy cơ nhiễm trùng thường do các khuẩn như Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis, và Haemophilus influenzae. Do đó
trẻ cần tiêm phịng các vắc xin trước ít nhất 15 ngày hoặc trong vịng 30
ngày sau mổ trong trường hợp cấp cứu.
1.4.2. Các phẫu thuật nội soi cắt lách
1.4.2.1 Lựa chọn phương pháp mổ
Phẫu thuật nội soi nhiều cổng cắt lách điều trị bệnh lý XHGTCMD
được khuyến cáo và lựa chọn bởi các trung tâm phẫu thuật với ưu điểm
dễ tiến hành, giảm đau, thời gian nằm viện ngắn và thẩm mỹ so với mổ

mở trước đó. Trong những năm gần đây PTNSMĐRCL được áp dụng
vì những ưu điểm tăng tính thẩm mỹ và giảm đau cho trẻ. Ngồi ra phẫu
thuật nội soi có rơ bốt hỗ trợ bắt đầu được áp dụng tuy nhiên còn hạn
chế đặc biệt trên trẻ nhỏ.


5
1.4.2.2 Một số cải tiến trong phẫu thuật nội soi một đường rạch cắt lách
PTNSMĐRCL là phẫu thuật khó do phẫu trường nhỏ, tam giác nội
soi bị thu hẹp dẫn đến thao tác khó khăn, sự va chạm của dụng cụ. Để
khắc phục các nhược điểm trên một số tác giả cải tiến sử dụng một mũi
khâu treo lách hoặc dạ dày vào thành bụng để giúp phẫu tích dễ dàng
hơn, tác giả Misawa sử dụng một sợi chỉ từ thành bụng vòng qua lách
để nhấc lách lên giúp phẫu tích dễ dàng, hoặc sử dụng các dụng cụ nội
soi có độ dài ngắn khác nhau để giảm sự va chạm.
1.4.2.3 Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi một đường rạch
cắt lách ở trẻ em trên thế giới và Việt Nam
Báo cáo đầu tiên về PTNSMĐRCL trên trẻ em được Dutta công bố
năm 2009, tác giả kết luận PTNSMĐRCL là sự phát triển của phẫu
thuật nội soi thông thường nhằm loại bỏ sẹo mổ và khả thi ở trẻ em, kết
quả tương đương nội soi tiêu chuẩn nhưng thẩm mỹ thì vượt trội. Sau
đó một số báo cáo khác đã cơng bố ủng hộ tính khả thi của
PTNSMĐRCL ở trẻ nhỏ và kết quả thẩm mỹ của phẫu thuật này.
Nguyên nhân thất bại chủ yếu của PTNSMĐRCL do lách q to gây
khó khăn cho phẫu tích nên phải đặt thêm cổng hay chuyển mổ mở. Tại
Việt Nam chưa có nghiên cứu về PTNSMĐRCL trên trẻ em.
1.4.2.4 Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi một đường rạch cắt
lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu ở trẻ em
Các báo cáo về PTNSMĐRCL ở trẻ em cho thấy đây là một phẫu
thuật an toàn với tỉ lệ tai biến trong mổ thấp dưới 5%, các tai biến

thường gặp là nhẹ như chảy máu (do rách bao lách, tổn thương mạch
cuống lách, mạch vị ngắn), hiếm gặp hơn là tổn thương tạng lân cận.
Cùng với sự phát triển của các phương tiện kiểm soát mạch máu
cuống lách như LigaSure và ghim bấm nội soi giúp phẫu thuật nội nhanh
hơn và hạn chế biến chứng chảy máu.
PTNSMĐRCL là một phẫu thuật khó do góc hoạt động nội soi bị thu
hẹp, các ca đầu khi mới thực hiện thời gian phẫu thuật thường kéo dài hơn
do cần thời gian làm quen với thao tác trong phạm vi chật hẹp, tuy nhiên
thời gian mổ sẽ rút ngắn dần theo thời gian nhờ sự thành thạo của phẫu
thuật viên.
Các nghiên cứu về PTNSMĐRCL đều cho kết quả thẩm mỹ vượt trội
do sẹo mổ gần như khơng nhìn thấy. Mức độ đau sau mổ ít, thời gian phục
hồi nhanh cũng như giảm biến chứng tắc ruột sau mổ, thoát vị vết mổ.
Hiệu quả khỏi bệnh 70-80%.


6
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
BN có tuổi nhỏ hơn 16.
BN được chẩn đốn XHGTCMD được chỉ định và điều trị bằng
PTNSMĐRCL.
BN có đầy đủ HS bệnh án nghiên cứu.
Bố mẹ hoặc người giám hộ của BN đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
BN có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng trong phẫu thuật nội soi:
mổ cũ lớn tầng trên ổ bụng, bệnh lý tim mạch hoặc hô hấp nặng.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp không đối chứng
2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu, cỡ mẫu nghiên cứu:
Chọn mẫu thuận tiện, có 55 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời
gian nghiên cứu.
2.2.3. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 02
năm 2017 đến tháng 06 năm 2022.
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phẫu
thuật Nhi và Trẻ sơ sinh - Bệnh viện
Hữu nghị Việt Đức.
2.3 Kỹ thuật nội soi một đƣờng rạch
cắt lách ở trẻ xuất huyết giảm tiểu cầu
miễn dịch
Sau khi bệnh nhân mê nội khí quản
và giãn cơ
Tƣ thế BN và vị trí của kíp mổ
+ Tư thế BN: BN nằm nghiêng
phải 45-60 độ. Phía dưới bờ sườn trái
được kê độn một gối giúp đẩy lách lên.
Phần hông BN được cố định vào bàn
mổ bởi thắt lưng, tay trái được treo lên, tay phải ép sát thân.


7
+ Vị trí kíp mổ bố trí như hình
Bƣớc 1: Đƣờng rạch da và cách đặt các trocar
+ Rạch da hình chữ Z trong phạm vi rốn, chia rốn thành 2 phần
bằng nhau như hình xốy âm dương.
+ Tách tổ chức dưới da vùng rốn đủ để giúp việc đặt các trocar và
thao tác với các dụng cụ linh hoạt hơn.
+ Đặt 1 trocar 5 ở chính giữa rốn cho camera nội soi sau đó bơm

CO2, bơm áp lực 10-12 mmHg cho từng lứa tuổi, 2 trocar 5 cho dụng
cụ nội soi được đặt ở 2 đầu của đường rạch chữ Z.
Bƣớc 2: Thăm dị ổ bụng:
Quan sát tồn bộ ổ bụng để tìm kiếm lách phụ một cách hệ thống. Vị
trí thường thấy ở vị trí rốn lách, các dây chằng quanh lách, một số gặp ở
mạc nối, mạc treo ruột non, và tiểu khung để tránh bỏ sót lách phụ.
Bƣớc 3: Giải phóng dây chằng quanh lách
Khi phẫu thuật tránh các thao tác trực tiếp vì nguy cơ rách bao lách
gây chảy máu. Cắt các dây chằng quanh lách nên cắt cách lách khoảng
1-2 cm để lại phần dây chằng để khi dụng cụ cầm vào các dây chằng
này tránh cầm trực tiếp vào lách.
+ Giải phóng dây chằng quanh lách bắt đầu bằng việc hạ đại tràng
góc lách bộc lộ rộng vùng lách. Mở một lỗ ở mạc nối vị đại tràng để
vào túi mạc nối.
+ Cắt dây chằng vị lách bằng LigaSure, bắt đầu từ phần dây chằng
xuất phát từ thân vị dạ dày sau đó đi lên trên phần dây chằng có các
mạch vị ngắn. Khi này mặt trước thân và đuôi tuỵ được bộc lộ.
+ Tiếp tục các dây chằng quanh lách lần lượt dây chằng lách đại
tràng, lách thận, hoành lách.
+ Khi này lách chỉ cịn dính với đi tuỵ bởi dây chằng tuỵ lách
có ĐM lách và TM lách. Cắt các phần dây chằng tuỵ lách để bộc lộ
rõ động và tĩnh mạch lách.
Bƣớc 4: Kiểm soát mạch cuống lách:
+ Quan sát nếu động và tĩnh lách của BN nhỏ, kiểm soát đồng thời
cùng lúc bằng LigaSure. Với các BN quan sát động tĩnh mạch to, tách
riêng rồi kiểm soát lần lượt động mạch và tĩnh mạch.


8
+ Sử dụng phương pháp kiểm soát cuống lách theo 2 bước. Đầu

tiên đốt động và tĩnh mạch lách trên 1 đoạn dài sau đó cắt ở đầu xa
để hạn chế nguy cơ chảy máu.
Bƣớc 5: Lấy lách ra ngoài và đóng vết mổ
+ Lách sau khi được giải phóng hoàn toàn được cho vào túi nội soi
+ Kiểm tra các điểm cắt và cầm máu kỹ, hút sạch máu đọng
+ Lách sau đó được kéo ra lỗ trocar giữa, mở rộng cân của lỗ trocar
để lôi miệng túi ra. Sau đó dùng kẹp hình tim kẹp lách thành các mảnh
nhỏ và lấy ra dần.
+ Không cần đặt DL, khâu tạo hình lại rốn.
2.4 Các biến số nghiên cứu
 Thơng tin chung: Tuổi, giới, tiền sử bản thân, gia đình…
 Đặc điểm lâm sàng: Thời gian mắc bệnh, phác đồ đang điều trị,
BMI, đặc điển xuất huyết, hội chứng thiếu máu, hội chứng cushing,…
 Đặc điểm cận lâm sàng: Công thức máu, số lượng tiểu cầu, kích
thước lách…
 Đặc điểm trong mổ: Số lượng tiểu cầu trước mổ, lách phụ, chảy
máu truyền máu trong mổ, đặt thêm trocar, chuyển mổ mở thời gian
mổ…
 Kết quả sau mổ: Thời gian trung tiện, nằm viện sau mổ, thang
điểm đau VAS, các biến chứng sau mổ và điều trị: Chảy máu ổ bụng, ổ
dịch tồn dư sau mổ, Rò tụy, các biến chứng tại vết mổ, các biến chứng
tại cơ quan khác, đánh giá các biến chứng theo Clavien- Dindo.
 Kết quả xa: Tình trạng xuất huyết, thuốc cịn điều trị, các biến
chứng xa: thốt vị vết mổ, bán tắc ruột, tình trạng nhiễm trùng, huyết
khối, đánh giá thầm mĩ sẹo theo thang điểm SCAR.


9
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 2 2017 đến tháng 6/2022, tại Khoa phẫu thuật Nhi và Trẻ
sơ sinh bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, có 55 BN được thực hiện
PTNSMĐRCL đạt tiêu chuẩn lựa chọn là đối tượng NC.
3.1 Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Đặc điểm
Tuổi (năm)
Giới
Thuốc điều trị
Liều corticoid
Tiền sử xuất
huyết nặng

5-10
10-15
Nam
Nữ
Corticoid đơn thuần
Corticoid + ƯCMD
1 mg/kg/ngày
>1 mg/kg/ngày
Xuất huyết não
Xuất huyết tiêu hóa

Số bệnh nhân
(n=55)
42
13
23
33

3
52
46
9
2
3

%
76,4
23,6
48,1
58,2
5,5
94,5
86,3
13,7
3.6
5.5

Nhận xét: Đa phần BN ở lứa tuổi 5-10 với 76,4%. BN Nữ/Nam =1,4.
Đa phần BN điều trị corticoid phối hợp với thuốc ƯCMD khác với
94,5%. Đa phần BN (86,3%) dùng liều corticoid 1 mg/kg/ngày.

%

n=55
100
80
60
40

20
0

85,5

76,4
40,0
5,5

18,2
3,6

Xuất huyết Xuất huyết Xuất huyết Xuất huyết
dưới da
niêm mạc
tiêu hoá
não (n=2)
(n=47)
(n=22)
(n=3)

Cushing
(n=42)

10,9

Hội chứng Lách to độ I
thiếu máu
(n=6)
(n=10)


Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng của BN trong NC
Nhận xét: các triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là xuất huyết
dưới da. Phần lớn bệnh nhân có hội chứng Cushing.


10
3.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.2. Số lượng tiểu cầu trước mổ
Số lƣợng TC (x10^9/L)
n
%
TC < 20
9
16,3
14
25,5
20  TC < 50
Số lƣợng TC
16
29,1
50  TC <100
trƣớc mổ
16
29,1
TC  100
(n=55)
Tổng
55
100

Giá trị TB SD Giá trị nhỏ
89,1 ± 89,3
nhất – Giá trị lớn nhất
(3 – 382)
Nhận xét: có 23 BN (41,8%) số lượng TC trước mổ < 50x109/L
3.3 Đặc điểm trong phẫu thuật
Bảng 3.3 Đặc điểm trong phẫu thuật
Kết quả trong mổ
n
TB
SD
Min Max
0,6
1
3
Truyền TC trƣớc mổ (đơn vị) 23 1,78
55 85,3
22,8
45
150
Thời gian mổ (phút)
55 34,5
22,6
0
120
Mất máu (ml)
5
(3 BN rách bao lách, 2 BN
Tai biến
chảy từ cuống lách)

Nhận xét: có 1 trường hợp đặt thêm 1 trocar để cầm máu, khơng
có bệnh nhân chuyển mổ mở
Bảng 3.4 So sánh thời gian phẫu thuật theo các nhóm
Đặc điểm
n
TB
SD
P
TC<50
23
80,0 20,4
0,09
Số lƣợng TC
trƣớc mổ
32
88,8 23,1
TC50
9
(x10 /L)
10
90,2 23,1
0,45
Cách kiểm sốt Tách riêng ĐM-TM
cuống lách
Khơng tách ĐM-TM
45
84,2 22,7
Khơng béo phì
31
77,1 19,7 <0,001

Thể trạng BN
Béo phì và nguy cơ
24
95,9 22,6
béo phì
5-9
42
85,6 24,8
0,43
Tuổi
10-16
13
84,3 15,6
Bình thường
49
85,2 23,8
0,47
Kích thƣớc
lách
To độ I
6
86,0 13,6
Nhận xét: Thời gian phẫu thuật ở những bệnh nhân béo phì dài
hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân khơng béo phì.


11

160
120

80
40

Max
150
Trung bình
85,3
Thời gian mổ
Min
47

0
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55

Biểu đồ 3.2. Đường cong học tập theo thời gian phẫu thuật các ca
phẫu thuật
Nhận xét: Thời gian phẫu thuật của PTNSMĐRCL trung bình
đạt khoảng 85 phút và có xu hướng ổn định từ ca số 7.
3.4 Kết quả sớm sau phẫu thuật
Bảng 3.5 Kết quả sớm sau mổ
Kết quả sớm sau mổ
n
TB SD Min Max
2,3 0,7
1
5
Ngày dùng giảm đau sau mổ (ngày) 54
54 24,4 6,3
12
48

Thời gian đánh hơi sau mổ (giờ)
54
4,8 1,7
2
12
Ngày nằm viện (ngày)
Nhận xét: Số ngày dùng giảm đau trung bình khoảng 2 ngày,
Thời gian đánh hơi trở lại trung bình khoảng 1 ngày.
Bảng 3.6. Phân bố mức độ đau theo thang điểm đánh giá đau (VAS)
Mức độ đau sau mổ
Điểm VAS
n
%
2
4
7,4
3
23
42,6
4
19
35,2
Mức độ đau sau mổ 6 giờ
(n=54)
5
5
9,2
6
3
5,6

TB ± SD
3,6 ± 0,9
0
3
5,6
1
18
33,3
2
16
29,6
Mức độ đau sau mổ 24 giờ
3
12
22,2
(n = 54)
4
3
5,6
5
2
3,7
TB ± SD
2 ± 1,1
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân đau ít sau mổ (VAS<3)


12
Bảng 3.7. Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ
Biến chứng sớm sau mổ

n
%
3
5,5
Chảy máu vết mổ
2
3,6
Nhiễm trùng vết mổ
1
1,8
Tụ dịch hố lách
1
1,8
Xuất huyết não
7
12,7
Tổng
Nhận xét: Biến chứng hay gặp nhất là chảy máu vết mổ. Có 1 BN
xuất huyết não sau mổ 1 ngày, được mổ lấy máu tụ và giải toả não. BN
tử vong sau mổ não 1 ngày
Bảng 3.8. Phân loại biến chứng sau mổ theo phân loại cuả Clavien –
Dindo
Thang điểm Clavien-Dindo
n
%
48
87,3
Không biến chứng
5
9,1

Độ I
0
0
Độ II
1
3,6
Độ III
0
0
Độ IV
1
1,8
Độ V
55
100
Tổng
Nhận xét: Kết quả tốt chiếm đa số (87,3%). Trong số biến chứng
thì đa phần biến chứng nhẹ.
3.5 Kết quả xa sau mổ
Bảng 3.7 Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng theo dõi xa sau mổ (n=54)
Triệu chứng lâm sàng
n
Tỷ lệ (%)
16
29,6
Xuất huyết dƣới da
5
9,3
Xuất huyết niêm mạc
5

9,3
Thiếu máu
7
13,0
Điều trị bằng corticoid
20
37
HC Cushing
Nhận xét: Các triệu chứng xuất huyết dưới da, và thiếu máu cải thiện
với trước mổ


13
Bảng 3.8. Phân bố điểm theo SCAR
Điểm
n
%
7
13
3
20
37
4
13
24,1
5
9
16,7
6
3

5,5
7
2
3,7
8
4,7 ± 0,9
TB ± SD
Tổng
54
100
Nhận xét: Đa số BN có thang điểm SCAR ở mức 3 đến 5 điểm
Bảng 3.9. Phân bố điểm theo Linkert
Điểm
n
%
7
13
3
16
29,6
4
31
57,4
5
4,4 ± 0,7
TB ± SD
Tổng
54
100
Nhận xét: Đa phần bố mẹ rất hài lòng và hài lòng với sẹo mổ (87%)


TB ± SD 24,1 ± 12,7 89,1 ± 89,3 293,8 ± 242,8
Trung vị
20
59
247

233,4 ± 173,8 188,5 ± 116,4
203,5
77,5

Biểu đồ 3.3. Số lượng tiểu cầu tại các thời điểm của nghiên cứu


14
Nhận xét: Số lượng TC sau mổ 24h, 7 ngày và 6 tháng tăng có ý nghĩa
thống kê với số lượng tiểu cầu trước khi điều trị kích tiểu cầu và số
lượng tiểu cầu trước mổ
Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng về số lượng TC theo phân loại
của ASH
Đáp ứng về số lƣợng TC theo ASH

n

%

Đáp ứng hoàn toàn (số lượng TC 100x109/L)

41


75,9

Đáp ứng một phần (30x10 L ≤ Số lượng
TC<100x109/L)

11

20,4

Không đáp ứng (Số lượng TC<30x109/L)

2

3,7

9

Nhận xét: Sau phẫu thuật 6 tháng, 75,9% BN nhân đáp ứng hoàn
Bảng 3.11. Các yếu tố ảnh hưởng tới đáp ứng sau phẫu thuật
Đáp ứng hoàn toàn

OR

P>z

Tuổi (khi phẫu thuật)

1.51

0.04


Thời gian mắc XHGTCMD >2 năm so với ≤2 năm

0.65

0.55

TC trƣớc mổ ≥20 x10 /L so với <20 x10 /L)

1.07

0.07

TC sau mổ 7 ngày

1.01

0.01

BMI theo tuổi (BN có béo phì và khơng có béo phì)

0.40

0.16

Liều Corticoid (>1mg/kg/ngày so với ≤1mg kg/ngày)

0.19

0.03


9

9

Nhận xét: liều điều trị corticoid, TC sau mổ 7 ngày và tuổi khi
phẫu thuật của bệnh nhân là các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê
tới sự đáp ứng sau phẫu thuật của bệnh nhi


15
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trong
nghiên cứu
4.1.1 Tuổi, giới
Độ tuổi TB là 7,8 ± 2,9 (tuổi), nhỏ nhất là 5 tuổi, lớn nhất 15 tuổi.
76,4% số bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 5-10 tuổi. Lách có vai trị
quan trọng trong miễn dịch giúp lọc các kháng nguyên và sinh kháng
thể, vai trò này sẽ giảm dần khi trẻ lớn và thay thế bởi tuỷ xương đặc
biệt ở trẻ dưới 5 tuổi. Vì vậy theo các khuyến cáo của hội huyết học
Mỹ cũng như Bộ Y tế Việt Nam chỉ nên cắt lách cho bệnh nhi
XHGTCMD sau 5 tuổi vì nguy cơ nhiễm khuẩn nặng sau cắt
lách.Các NC về cắt lách ở trẻ em XHGTCMD cũng cho kết quả độ tuổi
tương đương với khuyến cáo trên. NC của Wang có độ tuổi TB là 10,
tuổi nhỏ nhất là 5 và lớn nhất là 15. NC của Dong Jin Kim tuổi nhỏ nhất
cũng là 5 và tuổi TB là 8,5.
Tỉ lệ BN nữ/ nam của NC là 1,4/1. Tỷ lệ BN nữ cao hơn BN nam
tương đồng với các NC về cắt lách điều trị XHGTCMD ở trẻ em như
NC của Wang và Kuhne
4.1.2 Tiền sử điều trị

Các khuyến cáo về điều trị XHGTCMD ở trẻ em cho thấy chỉ định
cắt lách chỉ được đặt ra khi BN thất bại với phác đồ bậc 2 của hoặc
những BN bị phụ thuộc liều corticoid dễ gây các biến chứng do liều
cao. Trong nghiên cứu có 94,5% BN trong NC đều đã được dùng phác
đồ bậc 2 (corticoid và các thuốc ƯCMD khác để điều trị tuy nhiên
những BN này vẫn không đáp ứng được về số lượng tiểu cầu, có 3 BN
(5,5%) chỉ dùng corticoid để điều trị do những bệnh nhân này phản ứng
với các thuốc ƯCMD khác.
4.1.3 Triệu chứng lâm sàng
Hội chứng xuất huyết là triệu chứng chính của các BN trong NC,
ngồi ra cịn có các triệu chứng là biến chứng trong q trình điều trị
XHGTCMD mạn tính. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu trong NC của chúng
tôi là xuất huyết dưới da (85,4%). Xuất huyết dưới da ở BN biểu hiện


16
đa hình thái, đa vị trí và đa lứa tuổi. Ngồi ra có 22 BN (40%) có triệu
chứng xuất huyết niêm mạc như: chảy máu cam, chảy máu chân răng,
đái máu và rong kinh ở trẻ nữ đã dậy thì. Có 5 BN (9,1%) có tiền sử
xuất huyết nặng, bao gồm xuất huyết não và xuất huyết tiêu hoá. Đây là
những biến chứng nguy hiểm và là nguyên nhân gây tử vong của bệnh.
Các triệu chứng biểu hiện biến chứng của q trình điều trị bệnh
XHGTCMD mạn tính. NC có 42 BN chiếm 76,4% có biểu hiện của hội
chứng Cushing đây là các tác dụng phụ do dùng thuốc corticoid liều cao
kéo dài.
4.1.4

Triệu chứng cận lâm sàng

Trước khi phẫu thuật các bệnh nhân sẽ điều trị nâng nhanh số

lượng TC bằng truyền liều cao globulin miễn dịch. Số lượng TC trước
mổ TB trong NC của chúng tôi là 89,1  89,3 x109/L, có 32 BN
(58,2%) có số lượng TC > 50x109 L cao hơn có ý nghĩa thống kê với số
lượng tiểu cầu trung bình trước điều trị của bệnh nhân. Do vậy điều trị
nâng tiểu cầu trước mổ là hiệu quả và cần thiết. Tuy nhiên, vẫn có 23
BN (41,8%) có số lượng TC dưới 50x109 L đây là con số khơng an
tồn cho phẫu thuật theo khuyến cáo của hội phẫu thuật nội soi châu
Âu. Với những BN này chúng tôi sẽ cho dự trù TC máy và truyền trong
mổ ngay trước khi rạch da để nâng TC lên ngay trong khi phẫu thuật
4.2 Đặc điểm trong phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình của nghiên cứu chúng tơi là 85,3
phút, trong đó nhanh nhất là 45 phút, lâu nhất là 150 phút. Thời gian
phẫu thuật của nghiên cứu chúng tôi khá tương đồng khi so với với
nghiên cứu của Lê Trọng Quân là 75 phút, nhưng ngắn hơn khi so sánh
với thời gian mổ của các nghiên cứu về PTNSMĐRCL ở trẻ em khác
như của Bell là trên từ 95-165 phút, nghiên cứu của Raboei là 182 phút
và nghiên cứu của Traynor là 247 phút. Nghiên cứu của chúng tơi và
nghiên cứu của Lê Trọng Qn có thời gian phẫu thuật ngắn hơn các
nghiên cứu khác do trong nghiên cứu chỉ PTNSMĐRCL cho các bệnh
nhân XHGTCMD lách thường khơng to, khơng viêm dính như các NC
khác. Các NC gần đây cho thấy thời gian phẫu thuật của PTNSMĐRCL
ngày càng được rút ngắn và tương đương PTNSNCCL.


17
Lượng máu mất trung bình trong mổ của NC chúng tơi là 30,5
ml, ít nhất là 0 ml và nhiều nhất là 120 ml. Lượng máu mất trong mổ
theo NC tổng quan về PTNSMĐRCL là từ 0 đến 350 ml. NC của chúng
tơi có lượng máu mất nhiều hơn của của Lê Trọng Quân là 16,55 ml,
nhưng thấp hơn NC của Traynor là 62,5 ml và Bayraktar là 120 ml. Các

NC có lượng máu mất nhiều hơn có thể do BN trong NC bao gồm cả
các trường hợp lách to viêm dính, tăng kích thước các mạch máu cuống
lách nên khi tiến hành phẫu thuật đễ gây chảy máu và khó khăn cầm
máu. Các NC cũng chỉ ra khơng có sự khác biệt về lượng máu mất
trong mổ khi so sánh giữa PTNSMĐRCL và PTNSNCCL. Kinh nghiệm
để hạn chế chảy máu là khi cắt các dây chằng quanh lách để lại khoảng
1-2 cm để cầm vào khi phẫu tích hạn chế cầm vào lách dễ gây rách bao
lách. Sử dụng LigaSure để cắt đốt mạch vị ngắn và mạch máu cuống
lách giúp hạn chế chảy máu.
NC của chúng tơi có 5 BN (9,1%) có tai biến trong mổ gồm 3 BN
rách bao lách, 2 BN chảy máu từ rốn lách. Khơng có TH nào chảy máu
nhiều phải truyền máu. Có 1 BN phải đặt thêm trocar để cầm máu. Khơng
có BN nào phải chuyển mổ mở. Khơng có các tai biến tổn thương tạng,
thủng cơ hồnh. Khơng có BN nào tử vong trong mổ. 2 BN (3,6%) bị
chảy máu từ cuống lách do trong lúc phẫu tích loại bỏ phần tổ chức
quanh cuống lách gây tổn thương bên của mạch máu cuống lách và
nhánh nhỏ động hoặc TM lách gây chảy máu.
Trong NC của chúng tơi có 1 BN phải đặt thêm trocar để cầm máu.
Khơng có BN nào phải chuyển mổ mở. Tỉ lệ chuyển đổi thấp trong NC
của chúng tơi vì các BN đều có kích thước lách bình thường hoặc to độ
1 nên khó khăn khi phẫu tích do nguyên nhân kích thước lách to hay
viêm dính được loại trừ. Chúng tôi cho rằng việc sử dụng LigaSure để
kiểm sốt mạch máu là an tồn và hạn chế được biến chứng chảy máu
xẩy ra khi cắt lách đặc biệt với các mạch máu của trẻ em có kích thước
dưới 7 mm.
Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật
 Số lượng TC trước mổ: NC của chúng tôi các BN được điều trị
nâng tiểu cầu lên nhanh tại viện Huyết học -Truyền máu Trung ương
trước mổ một tuần, tuy nhiên vẫn có những BN có số lượng TC xét



18
nghiệm trước mổ dưới 50x109/L. Những BN nãy sẽ được dự trù TC
máy và truyền TC ngay trước khi rạch da nhằm mục đích nâng TC ngay
trong mổ. NC của Arnau, Keidar đã chứng minh số lượng TC trước mổ
thấp ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật (thời gian phẫu thuật, lượng máu
mất và tỷ lệ tai biến trong mổ). Trong NC của chúng tơi khi phân tích
chia thành 2 nhóm. Nhóm có số lượng TC trước mổ < 50x109/L và
nhóm từ 50x109/L do các BN có số lượng TC<50x109 L đều được
truyền TC trước mổ. Kết quả thu được khơng có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê giữa 2 nhóm này về cả thời gian mổ và lượng máu mất.
Với các kết quả của các NC trên, chúng tôi khẳng định các biện
pháp điều trị để nâng tiểu cầu trước mổ lên Điều trị kích TC trước mổ
và truyền TC ngay trước rạch da) cho những BN có số lượng TC thấp
dưới 50x109/L) giúp nâng TC ngay lên trong khi mổ, giúp phẫu thuật
an toàn hơn cho các BN có số lượng TC thấp.
 Thể trạng của BN: Trong NC của chúng tơi những BN có béo
phì có thời gian phẫu thuật dài hơn những khơng có béo phì (với
P<0,05). Nguyên nhân của thời gian mổ kéo dài hơn ở nhóm này chúng
tơi nhận thấy do: Lúc rạch da vùng rốn BN béo phì cũng mất thời gian
hơn do rốn thường sâu, tách tổ chức dưới da để đặt các trocar cũng mất
thời gian hơn. Khi thao tác ở BN béo phì có thành bụng dầy thì cũng
khó khăn hơn, sự va chạm của dụng cụ nhiều hơn do thành bụng dầy. Ở
những BN béo phì thời gian phẫu tích sẽ lâu hơn do tổ chức mỡ tập
trung ở các dây chằng quanh lách làm các dây chằng này dầy hơn. Mỡ
tập trung ở rốn lách cũng nhiều hơn dẫn tới việc phẫu tích để bộc lộ rõ
động TM lách sẽ mất thời gian hơn.
 Mức độ thành thạo của phẫu thuật viên: Thời gian phẫu thuật
của PTNSMĐRCL các ca sau có xu hướng giảm dần và duy trì ở mức
ổn định tương đương PTNSNCCL, được thể hiện bằng đường cong học

tập trong NC của chúng tôi (Biểu đồ 3.11 và bảng 3.17).Thời gian phẫu
thuật trong NC của chúng tôi đạt mức ổn định vào khoảng 81 phút sau 7
ca phẫu thuật, nhanh hơn có ý nghĩa thống kê khoảng 30 phút so với 7
BN đầu tiên. Các ca đầu của PTNSMĐRCL thường mất nhiều thời gian
hơn vì làm quen với phương pháp mổ mới từ đường rạch da tới các thao
tác trong phạm vi chật hẹp và sự va chạm dụng cụ nội soi. Tuy nhiên


19
các ca sau thời gian phẫu thuật giảm nhanh do quen với kỹ thuật, thời
gian phẫu thuật TB của các ca sau của PTNSMĐRCL tương đương với
thời gian PTNSNCCL. Theo Bell52 đường cong học tập của các phẫu
thuật viên với PTNSMĐRCL sẽ rất dốc. Tác giả cũng khuyên trước khi
bắt đầu thực hiện PTNSMĐRCL thì phải thành thạo PTNSNCCL. Sau
đó bắt đầu tập luyện giảm dần số cổng. Nên bắt đầu bằng các phẫu thuật
nội soi một đường rạch đơn giản như cắt ruột thừa hay cắt túi mật.
4.3 Kết quả sớm sau mổ:
4.3.1. Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện TB trong NC của chúng tôi là 4,8  1,7 ngày
ngắn nhất là 2 ngày, lâu nhất là 12 ngày. Thời gian nằm viện trung bình
này dài hơn các NC về PTNSMĐRCL ở trẻ em của Bell là 4 ngày,
Traynor là 2 ngày, Perger là 2 ngày. Trong NC tổng quan về
PTNSMĐRCL của Fan, thời gian nằm viện của các NC về
PTNSMĐRCL từ 1 đến 11 ngày, đáng chú ý có 9 NC có số ngày nằm
viện sau mổ < 3 ngày.
4.3.2. Về đau sau mổ
Tất cả các BN trong NC đều dùng giảm đau sau mổ là paracetamol
đường truyền TM liều 10mg/kg cân nặng với thời gian TB là 2,3  0,7
ngày. Trong đó BN dùng ít ngày nhất là 1 ngày và lâu nhất là 5
ngày.NC của chúng tơi có đánh giá đau theo thang điểm VAS tại thời

điểm 6 giờ và 24 giờ sau mổ. Tại thời điểm 6 giờ sau mổ thang điểm
VAS là 3,6  0,9, tại thời điểm 24 giờ sau mổ thang điểm VAS là 2 
1,1. Tại cả 2 thời điểm đánh giá khơng có BN nào có mức độ đau nhiều
thang điểm VAS từ 7 đến 10). Sau mổ 24 giờ 85% BN đau ít thang
điểm VAS từ 1 đến 3 và có 3 BN khơng đau. So sánh với NC của Bell
và Traynor đánh giá điểm VAS sau mổ 24 giờ là 2,6 và 3,3 cao hơn NC
của chúng tôi. Lý giải kết quả này do NC của chúng tơi chỉ thực hiện
trên BN XHGTCMD kích thước lách bình thường không quá to như các
BN trong NC của các tác giả trên nên ít khó khăn, thời gian mổ nhanh
và sự co kéo thành bụng ít hơn nên có thể đau sau mổ ít hơn.


20
4.3.3. Biến chứng sớm sau mổ
Trong NC của chúng tôi có 7 BN (12,7%) có biến chứng sớm sau
mổ. Trong đó chảy máu vết mổ gặp 3 BN. Wu cho rằng PTNSMĐRCL
do giảm vị trí đặt trocar nên cũng sẽ giảm nguy cơ chảy máu vết mổ
hơn PTNSNCCL hoặc mổ mở. Tuy nhiên do vết rạch ở rốn rộng và có
lóc tổ chức dưới da ở rốn nên sẽ tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.
Trong NC này có 2 BN có biểu hiện nhiễm trùng vết mổ. Các BN này
điều trị ổn định bằng thay băng nặn dịch vết mổ, làm kháng sinh đồ và
điều trị bằng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Có 1 BN có áp xe dưới
hoành biểu hiện sốt 38oC sau mổ ngày thứ 3, siêu âm có ổ dịch 4x3 cm
vùng hố lách. BN được DL dưới siêu âm và điều trị kháng sinh liều cao
sau đó BN ổn định và ra viện sau 12 ngày điều trị. NC của chúng tơi có
1 BN tử vong sau mổ ngày thứ 2 do xuất huyết não. BN nam 8 tuổi, tiền
sử xuất huyết não chảy máu màng mềm. BN nhập viện trong tình trạng
tỉnh táo, có xuất huyết dưới da. TC trước mổ là 10x109/L, BN được
truyền 2 đơn vị TC máy ngay trước khi mổ. Được PTNSMĐRCL thành
cơng, khơng có biến chứng trong mổ. Sau mổ 24 giờ BN xuất hiện tri

giác giảm, liệt nửa người trái. Xét nghiệm TC máu ngoại vi là 49x109/L.
CLVT sọ não có hình ảnh máu tụ dưới màng cứng bán cầu bên phải,
máu tụ trong não đỉnh chẩm phải, thái dương trái, chảy máu não thất 2
bên. BN tử vong sau mổ ngày thứ 2. Đánh giá đánh giá biến chứng sau
mổ theo thang điểm Clavien – Dindo cho kết quả với tỷ lệ kết quả tốt
(khơng có biến chứng là 87,3% tương đương NC của Traynor đạt 90%.
4.3.4 Đánh giá đáp ứng sớm của số lƣợng tiểu cầu sau mổ:
Tại thời điểm 24 giờ sau mổ, số lượng TC trung bình 294x109/L
cao hơn TC trước mổ có ý nghĩa thống kê. Trong NC này, các bệnh
nhân đều được điều trị kích TC trước khi tiến hành phẫu thuật, hoặc
được truyền TC ngay trước phẫu thuật với bệnh nhân có số lượng
TC<50x109 L, trong khi đó thời gian sống của TC ước tính khoảng 7-10
ngày. Như vậy, tại thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật cắt lách, trong máu
của bệnh nhân vẫn còn lượng TC được truyền vào chưa bị phá huỷ. Do
đó, số lượng TC sau phẫu thuật 24 giờ có xu hướng cao hơn tỷ lệ khỏi
bệnh thực tế của bệnh nhi. Tại thời điểm sau mổ 7 ngày, số lượng TC
trung bình 233x109 L cao hơn TC trước mổ nhưng đã giảm đi so với TC


21
sau mổ 24 giờ. Điều này được lý giải bởi lượng TC được truyền vào
trước mổ hoặc trong mổ đã bị phá huỷ sau 7-10 ngày do chết theo chương
trình. Lượng TC trong máu lúc này dần trở về đúng với số TC thực của
bệnh nhi đạt được sau cắt lách và có xu hướng phản ánh được chính xác
hơn tỷ lệ đáp ứng lâu dài của bệnh nhi sau phẫu thuật cắt lách.
4.4 Kết quả theo dõi xa sau mổ
4.4.1. Các triệu chứng lâm sàng
Theo dõi xa tất cả 54 BN sống sau mổ, khơng có BN nào có biểu
hiện tắc ruột, thốt vị vết mổ, hhơng có BN nào tử vong xa sau mổ.Khi
so sánh tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm 6 tháng và trước

mổ thì triệu chứng xuất huyết dưới da và triệu chứng thiếu máu cải
thiện có ý nghĩa thống kê với P<0,05. Hội chứng Cushing thì khơng
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tại thời điểm 6 tháng sau mổ và
trước mổ. Nguyên nhân của sự không khác biệt này là những biểu
hiện của hội chứng Cushing là do suy thượng thận mạn tính nên các
triệu chứng thường cải thiện chậm sau khi dừng dùng corticoid hoặc
thậm chí khơng thay đổi.
4.4.2. Đánh giá về kết quả thẩm mỹ của sẹo mổ
NC của chúng tôi khi đánh giá thẩm mỹ của sẹo mổ theo thang
điểm SCAR là 4,8 Trong đó trên 75% ở mức từ 3 đến 5 điểm. Đa phần
các NC khi so sánh tính thẩm mỹ của sẹo mổ của PTNSMĐRCL và
PTNSNCCL và mổ mở các tác giả đều nhận định chủ quan rằng
PTNSMĐRCL có ưu điểm thẩm mỹ hơn do sẹo mổ chỉ ở rốn trùng nên
sau khi liền sẽ gần như khơng nhìn thấy sẹo. Tuy nhiên các đánh giá của
các NC mang tính chủ quan. Một số NC có so sánh theo thang điểm
thẩm mỹ như NC của Monclova và NC của Ren thì đều cho kết quả
PTNSMĐRCL cho kết quả thẩm mỹ cao hơn có ý nghĩa thống kê so với
PTNSNCCL.
Đánh giá mức độ hài lòng của bố mẹ BN về sẹo mổ sau phẫu thuật
ở lần khám lại theo thang điểm Linkert thì kết quả với gần 90% BN hài
lòng (Rất hài lòng và hài lịng). Khơng có BN nào khơng hài lịng và rất
khơng hài lịng. Đa phần bố mẹ hài lịng với sẹo mổ sẽ gần như khơng
nhìn thấy của con mình.Với các BN có sẹo mổ lớn hơn 3 cm thì thang
điểm Linkert giảm đi có ý nghĩa thống kê so với BN có sẹo mổ từ 3 cm
trở xuống.


22
4.4.3 Đánh giá đáp ứng về số lƣợng tiểu cầu xa sau mổ
Theo hiệp hội các nhà huyết học Mỹ số lượng TC < 100x109 là

giảm TC. Sau mổ cắt lách, số lượng TC > 100x109 L là đáp ứng hoàn
toàn và từ 30 – 100x109 L là đáp ứng một phần. Không đáp ứng là sau
cắt lách số lượng TC <30x109/L. Kết quả XN tiểu cầu tại thời điểm 6
tháng cho thấy SLTC TB của bệnh nhi là 188x109/L và tổng tỷ lệ đáp
ứng (hoàn toàn hoặc đáp ứng một phần) là 96% trong đó 76% đáp ứng
hồn tồn và 20% đáp ứng một phần. Kết quả trong NC này cho thấy, tỷ
lệ đáp ứng tương đồng với kết quả trong NC đa quốc gia của Avila với
tỷ lệ đáp ứng chung là 93% và đáp ứng hoàn toàn trong khoảng thời
gian 3 tháng tới 1 năm sau mổ là 75% - 85% và cao hơn kết quả trong
NC của Aronis và Wang với tỷ lệ đáp ứng nói chung là 85% và 76.9%
và tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn trong NC này là 76% cũng cao hơn so với
NC của Wang là 61.5%. Nhìn chung, cắt lách là một phương pháp hiệu
quả, mang lại tỷ lệ cao trong đáp ứng ổn định lâu dài sau phẫu thuật cắt
lách trong điều trị XHGTC cho bệnh nhi. Tuy nhiên, cần có thêm thời
gian theo dõi bệnh nhi sau phẫu thuật để khẳng định rõ hơn hiệu quả lâu
dài của cắt lách tới đáp ứng TC của bệnh nhi.
Các yếu tố tiên lƣợng đến khả năng đáp lâu dài với cắt lách
Tuổi: Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy tuổi là một trong
những yếu tố dự báo quan trọng về đáp ứng của bệnh nhân sau phẫu
thuật cắt lách. Theo Avila chỉ ra rằng tuổi tại thời điểm được phẫu thuật
cắt lách là yếu tố tiên lượng độc lập cho đáp ứng sau phẫu thuật của
bệnh nhi, tuổi càng thấp có khả năng đáp ứng tiểu cầu sau phẫu thuật
của bệnh nhi càng thấp hơn. Nghiên cứu này của chúng tôi cũng cho
thấy kết quả tương tự với nghiên cứu của Avila.
Số lƣợng tiểu cầu sau mổ 7 ngày: Kết quả trong nghiên cứu này
chỉ ra TC sau mổ 7 ngày là yếu tố tiên lượng cho sự đáp ứng ổn định lâu
dài sau mổ của bệnh nhi, khi lượng TC sau mổ 7 ngày càng cao thì đáp
ứng lâu dài với điều trị của bệnh nhân càng tốt. Nhiều nghiên cứu trên
thế giới cũng chỉ ra rằng, số lượng TC sau mổ 7 ngày hay trong tháng
đầu tiên sau mổ là một yếu tố dự báo độc lập cho sự đáp ứng ổn định

lâu dài sau mổ của bệnh nhi. Tuy nhiên, đây lại là một yếu tố tiên lượng
sau khi tiến hành phẫu thuật, không giúp các phẫu thuật viên dự đoán
được hiệu quả, đáp ứng của bệnh nhi trước khi cắt lách.