BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRƢƠNG QUÝ KIÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHIỄM, KIỂU GEN
VIRUS BK VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
NGƢỜI BỆNH SAU GHÉP THẬN NHIỄM VIRUS BK

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRƢƠNG QUÝ KIÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHIỄM, KIỂU GEN
VIRUS BK VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
NGƢỜI BỆNH SAU GHÉP THẬN NHIỄM VIRUS BK
Ngành đào tạo: Nội khoa
Mã số: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Phạm Quốc Toản
2. PGS.TS. Lê Việt Thắng

HÀ NỘI – 2023


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi với sự hƣớng
dẫn khoa học của tập thể cán bộ hƣớng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và đƣợc công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chƣa từng đƣợc cơng bố. Nếu có điều gì
sai tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả

Trƣơng Quý Kiên


LỜI CẢM ƠN
Tơi xin đƣợc bày tỏ lịng cảm ơn sâu sắc đến Đảng ủy – Ban Giám đốc Học
viện Quân Y, Phòng Sau đại học – Học viện Quân y, Đảng ủy – Ban Giám đốc Bệnh
viện Quân Y 103 đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q trình
học tập, nghiên cứu và hồn thành luận án.
Tơi xin đƣợc bày tỏ lịng biết ơn và kính trọng sâu sắc đến PGS.TS. Phạm
Quốc Toản và PGS.TS Lê Việt Thắng, ngƣời Thầy hƣớng dẫn đã ln tận tình
chỉ bảo, giúp đỡ, động viên và nghiêm khắc góp ý, chỉnh sửa cho tơi trong suốt
q trình hồn thành luận án.

Tơi xin chân thành cảm ơn đến TS Hồng Xn Sử cùng tập thể nhân
viên phịng Vi sinh và các mầm bệnh sinh học thuộc Viện nghiên cứu y dƣợc
học quân sự - Học viện Quân y đã giúp đỡ tôi thu thập các số liệu để thực
hiện đề tài này.
Tơi xin đƣợc bày tỏ lịng cảm ơn tới tập thể bác sĩ, điều dƣỡng của Bộ
môn Khoa Thận- lọc máu, Bệnh viện Quân y 103 đã ln dành những tình cảm
tốt đẹp nhất cho tơi, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong q trình
làm việc, học tập, nghiên cứu.
Tơi vơ cùng biết ơn gia đình, bạn bè đã ln đồng hành, ủng hộ, động
viên và giúp đỡ tôi cả về tinh thần, vật chất trong quá trình nghiên cứu. Cảm
ơn ngƣời vợ thân yêu của tôi và các con luôn là nguồn động viên tinh thần lớn
lao giúp tơi hồn thành nhiệm vụ học tập và nghiên cứu.
Để thực hiện đƣợc luận án này tơi cũng xin đƣợc bày tỏ lịng cảm ơn
đến bệnh nhân, ngƣời đã tình nguyện cho tơi lấy mẫu để nghiên cứu và tôi
luôn cầu chúc sức khỏe cho họ.
Hà Nôi, ngày tháng năm
Tác giả luận án
Trƣơng Quý Kiên


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ


1

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ GHÉP THẬN VÀ NHIỄM TRÙNG
SAU GHÉP THẬN

3

1.1.1. Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối bằng ghép thận

3

1.1.2. Một số nhiễm trùng thƣờng gặp ở ngƣời bệnh sau ghép thận

8

1.2. NHIỄM VIRUS BK Ở NGƢỜI BỆNH GHÉP THẬN

10

1.2.1. Lịch sử phát hiện, khái niệm nhiễm và bệnh thận liên quan
đến virus BK

10

1.2.2. Đặc điểm virus học


11

1.2.3. Cơ chế gây tổn thƣơng thận của virus BK

17

1.2.4. Đặc điểm lâm sàng

19

1.2.5. Các phƣơng pháp phát hiện virus BK

20

1.2.6. Phƣơng pháp xác định kiểu gen của virus BK

23

1.2.7. Chẩn đoán

27

1.2.8. Các phƣơng pháp điều trị ngƣời bệnh nhiễm virus BK và bệnh
thận liên quan đến virus BK
1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC

29
34



1.3.1. Một số nghiên cứu nƣớc ngoài

34

1.3.2. Một số nghiên cứu trong nƣớc

36

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

38
38

2.1.1. Đối tƣợng

38

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn

38

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

39

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

39


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

39

2.2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu

40

2.2.3. Phƣơng tiện, vật liệu, hóa chất phục vụ nghiên cứu

40

2.2.4. Nội dung các bƣớc tiến hành nghiên cứu

44

2.2.5. Các biến số nghiên cứu

53

2.2.6. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại và đánh giá áp dụng trong
nghiên cứu

54

2.2.7. Xử lý số liệu

58


2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu

59

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

62

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trƣớc ghép thận

62
62

3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm phát
hiện virus BK dƣơng tính

64

3.2. ĐẶC ĐIỂM NHIỄM VÀ KIỂU GEN CỦA VIRUS BK Ở NGƢỜI
BỆNH SAU GHÉP THẬN

69

3.2.1. Đặc điểm nhiễm virus BK

69

3.2.2. Đặc điểm kiểu gen virus BK ở ngƣời bệnh sau ghép thận


73

3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM NHIỄM, KIỂU GEN VIRUS
BK VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ


BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGƢỜI BỆNH SAU
GHÉP THẬN NHIỄM VIRUS BK TRONG 6 THÁNG

80

3.3.1. Mối liên quan giữa đặc điểm nhiễm, kiểu gen virus BK với một
số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

80

3.3.2. Bƣớc đầu đánh giá kết quả điều trị ngƣời bệnh sau ghép thận
nhiễm virus BK trong 6 tháng
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới

94
102
102
102

4.1.2. Đặc điểm nguyên nhân bệnh thận mạn và phƣơng pháp điều trị
trƣớc ghép
4.1.3. Một số đặc điểm miễn dịch trƣớc ghép


103
104

4.1.4. Đặc điểm tình trạng tăng huyết áp và thiếu máu ở ngƣời bệnh
ghép thận nhiễm BKV

104

4.1.5. Đặc điểm mức lọc cầu thận ở ngƣời bệnh sau ghép thận nhiễm
BKV

105

4.1.6. Đặc điểm một số yếu tố viêm ở ngƣời bệnh sau ghép thận nhiễm
BKV

106

4.1.7. Đặc điểm thuốc UCMD và phác đồ sử dụng trong nhóm nghiên
cứu

107

4.2. ĐẶC ĐIỂM NHIỄM VÀ KIỂU GEN BKV Ở NGƢỜI BỆNH SAU
GHÉP THẬN

108

4.2.1. Đặc điểm nhiễm virus BK


108

4.2.2. Đặc điểm kiểu gen virus BK

113

4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM NHIỄM, KIỂU GEN BKV
VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ BƢỚC
ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGƢỜI BỆNH SAU GHÉP
THẬN NHIỄM BKV TRONG 6 THÁNG

120


4.3.1. Mối liên quan giữa đặc điểm nhiễm với một số đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng

120

4.3.2. Mối liên quan giữa kiểu gen BKV với một số đặc điểm lâm sàng
và cận lâm sàng

131

4.3.3. Bƣớc đầu đánh giá kết quả điều trị ngƣời bệnh nhiễm virus BK
trong 6 tháng

133


HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

140

KẾT LUẬN

141

KIẾN NGHỊ

143

DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

144


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

1

American
Society
of

Hội thực hành các bệnh lý
Transplantation Infectious
AST-IDCOP
truyền nhiễm trong ghép
Diseases Community of
tạng của Mỹ
Practice

2

BKV

BK virus

BKVN

BK virus nephropathy

4

BN

Bệnh nhân

-

5

BTMT


Bệnh thận mạn tính

-

6

CKD

Chronic Kidney Disease

Bệnh thận mạn tính

7

CMV

Cytomegalovirus

-

8

CNI

Calcineurin inhibitors

Ức chế kênh calcineurin

9


CS

Cộng sự

-

10

CsA

Cyclosporine A

-

11

EBV

Ebstein- Barr virus

-

12

ESRD

End Stage Renal Disease

Bệnh thận giai đoạn cuối


13

EVL

Everolimus

-

14

HLA

Human leucocyte antigen

Kháng nguyên bạch cầu
ngƣời

15

HST

Huyết sắc tố

-

16

IVIg

Intravenous

immunoglobulins

Globulin miễn dịch dạng
tiêm tĩnh mạch

17

KDIGO

Kidney disease improving Hội cải thiện chất lƣợng
global outcomes
điều trị bệnh thận toàn cầu

18

LTA

Large tumor antigen

-

19

MLCT

Mức lọc cầu thận

-

20


MMF

Mycophenolate mofetil

-

21

mTORi

Mammalian target of
rapamycine inhibitor

-

3

Dịch nghĩa

Virus BK
associated Bệnh thận liên quan đến
virus BK


TT

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

Dịch nghĩa


22

NCCR

Noncoding control region

Vùng khơng mã hóa

23

NJ

Neighbour joining

-

24

PCR

Polymerase chain reaction Phản ứng khuếch đại
chuỗi

25

PRA

Panel Reactive Antibodies Kháng thể kháng HLA


26

Pred

Prednisolone

27

SNP

Single
nucleotide Đa hình nucleotide đơn
polymorphism

28

STA

Small tumor antigen

-

29

SV40

Simian virus 40

-


30

Tac

Tacrolimus

-

31

THA

Tăng huyết áp

-

32

UCMD

Ức chế miễn dịch

-

33

VP

Viral protein


-

34

YTNC

Yếu tố nguy cơ

-

-


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
1.1.

Tên bảng

Trang

So sánh giá trị các phƣơng pháp chẩn đốn bệnh thận liên quan đến
virus BK khơng xâm nhập

1.2.

22

Chỉ định điều trị theo phân loại chẩn đoán bệnh thận liên quan đến
virus BK trên lâm sàng


30

2.1.

Các bộ kit tách chiết và các hóa chất sử dụng trong nghiên cứu

41

2.2.

Trình tự các cặp mồi hoặc probe tham khảo trong nghiên cứu

42

2.3.

Các trình tự tham chiếu sử dụng trong nghiên cứu

43

2.4.

Thành phần phản ứng Real-time PCR

46

2.5.

Cặp mồi tạo dòng sử dụng để khuếch đại vùng gen VP1


48

2.6.

Nồng độ Cyclosporine duy trì sau ghép

56

2.7.

Nồng độ đáy Tacrolimus duy trì sau ghép

56

2.8.

Phân chia mức độ thiếu máu theo KDIGO (2012)

57

2.9.

Các chỉ số sinh hố bình thƣờng

57

2.10. Một số chỉ số cơng thức bạch cầu bình thƣờng

57


2.11. Một số chỉ số sinh hóa nƣớc tiểu trong mẫu nƣớc tiểu bất kỳ ở
ngƣời bình thƣờng

58

3.1.

Đặc điểm về tuổi và giới của đối tƣợng nghiên cứu

62

3.2.

Các nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính ở bệnh nhân trƣớc ghép
thận

62

3.3.

Các phƣơng pháp điều trị thay thế thận trƣớc ghép

63

3.4.

Đặc điểm kháng thể kháng HLA trƣớc ghép

63


3.5.

Đặc điểm thiếu máu sau ghép thận

64

3.6.

Đặc điểm công thức bạch cầu và nồng độ CRP trong máu

65

3.7.

Đặc điểm mức lọc cầu thận của ngƣời bệnh sau ghép thận

66

3.8.

Đặc điểm tế bào hồng cầu, bạch cầu, protein niệu trong nƣớc tiểu

66


Bảng
3.9.

Tên bảng


Trang

Đặc điểm thuốc ức chế miễn dịch và phác đồ sử dụng

67

3.10. Đặc điểm liều, nồng độ đáy các thuốc ức chế miễn dịch tại thời
điểm phát hiện BKV dƣơng tính

68

3.11. Đặc điểm tải lƣợng virus BK trong máu tại thời điểm phát hiện
BKV dƣơng tính

69

3.12. Đặc điểm tải lƣợng virus BK trong nƣớc tiểu tại thời điểm phát
hiện BKV dƣơng tính (n= 204)

69

3.13. Đặc điểm chung tải lƣợn virus BK trong máu và nƣớc tiểu tại thời
điểm phát hiện BKV dƣơng tính

70

3.14. Đặc điểm kiểu gen và dƣới phân nhóm của các chủng BKV phân
lập đƣợc dựa trên vùng gen VP1 ở ngƣời bệnh sau ghép


73

3.15. Đặc điểm phân bố vị trí SNP giữa kiểu gen BKV-I và BKV-IV
trong vùng VP1

76

3.16. Đặc điểm phân bố vị trí SNP BKV-I trong vùng gen VP1

77

3.17. Đặc điểm phân bố vị trí SNP BKV-IV trong vùng gen VP1

78

3.18. Trình tự acid amine ở những vị trí SNP trong kiểu gen BK-IV

79

3.19. Mối liên quan giữa đặc điểm nhiễm BKV với tuổi ngƣời hiến tại
thời điểm phát hiện BKV dƣơng tính

80

3.20. Mối liên quan giữa đặc điểm nhiễm BKV với giới ngƣời hiến tại
thời điểm phát hiện BKV dƣơng tính

81

3.21. Mối liên quan giữa đặc điểm nhiễm BKV với giới ngƣời nhận tại

thời điểm bắt đầu nghiên cứu

81

3.22. Mối liên quan giữa đặc điểm nhiễm BKV với tuổi ngƣời nhận tại
thời điểm phát hiện BKV dƣơng tính

82

3.23. Mối liên quan giữa đặc điểm nhiễm BKV với thời gian lọc máu
trƣớc ghép

82


Bảng

Tên bảng

Trang

3.24. Mối liên quan giữa đặc điểm nhiễm BKV với PRA trƣớc ghép

83

3.25. Mối liên quan giữa đặc điểm nhiễm với loại thuốc CNI

83

3.26. Mối liên quan giữa đặc điểm nhiễm với nồng độ đáy Tac tại thời

điểm phát hiện BKV dƣơng tính

84

3.27. Mối liên quan giữa đặc điểm nhiễm BKV với liều MMF thời điểm
phát hiện BKV dƣơng tính

84

3.28. Mối liên quan giữa đặc điểm nhiễm với liều prednisolone thời điểm
phát hiện BKV dƣơng tính

85

3.29. Mối liên quan giữa đặc điểm nhiễm với số lƣợng tế bào lympho
trong máu thời điểm phát hiện BKV dƣơng tính

85

3.30. Mối liên quan giữa đặc điểm nhiễm BKV với protein niệu thời
điểm phát hiện BKV dƣơng tính tại thời điểm phát hiện BKV
dƣơng tính

87

3.31. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân có tải lƣợng
BKV trong máu thấp và cao tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

88


3.32. Đặc điểm nhóm bệnh nhân có tải lƣợng BKV thấp và cao trong
nƣớc tiểu tại thời điểm phát hiện BKV dƣơng tính

89

3.33. Đặc điểm nhóm bệnh nhân theo phân mức tải lƣợng BKV trong
máu và nƣớc tiểu

90

3.34. Đặc điểm nhóm bệnh nhân BKVN và nhóm BKV dƣơng tính dựa
trên kết quả sinh thiết thận ghép thực hiện đƣợc

91

3.35. Đặc điểm nhóm bệnh nhân có kiểu gen BKV-I và BKV-IV tại thời
điểm phát hiện BKV dƣơng tính

92

3.36. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm BKVN tại thời điểm
đƣợc chẩn đốn
3.37. Phân bố ngƣời bệnh nhiễm BKV theo tình trạng điều trị

94
94


Bảng


Tên bảng

Trang

3.38. Đặc điểm tải lƣợng BKV trong máu, nƣớc tiểu và kiểu gen BKV

94

3.39. Đặc điểm thuốc UCMD của nhóm bệnh nhân hồn thành thời gian
theo dõi

95

3.40. Biến đổi chỉ số chức năng thận trong 6 tháng

96

3.41. Một số kết quả chung sau 6 tháng điều trị

97

3.42. Một số đặc điểm chung của ngƣời bệnh theo tình trạng biến đổi tải
lƣợng BKV trong máu

98

3.43. Một số đặc điểm chung của ngƣời bệnh theo tình trạng biến đổi tải
lƣợng BKV trong nƣớc tiểu

99


3.44. Một số đặc điểm chung của ngƣời bệnh ở nhóm cịn BKV và hết
BKV trong máu và nƣớc tiểu
3.45. Đặc điểm biến đổi một số chỉ số huyết học sau 6 tháng điều trị
4.1.

Phân bố kiểu gen BKV trên thế giới

100
101
115


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

1.1.

Biểu đồ nhiễm trùng theo thời gian sau ghép

10

1.2.

Các yếu tố nguy cơ nhiễm hoặc tái hoạt động BKV


16

3.1.

Đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng THA sau ghép

64

3.2.

Mối tƣơng quan giữa tải lƣợng BKV trong máu và trong nƣớc tiểu

70

3.3.

Đặc điểm phân bố BKV máu theo thời gian sau ghép

71

3.4.

Đặc điểm phân bố virus BK nƣớc tiểu theo thời gian sau ghép

71

3.5.

Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc chẩn đốn bệnh thận có liên quan đến virus

BK qua sinh thiết

3.6.

Cây phát sinh chủng loại dạng cụm 90 trình tự BKV để xác định
dƣới kiểu gen BKV-I

3.7.

72

74

Cây phát sinh chủng loại dạng cụm 60 trình tự BKV để xác định
dƣới kiểu gen BKV-IV

75

3.8.

Mối tƣơng quan giữa tải lƣợng BKV trong máu với MLCT

87

3.9.

Mối tƣơng quan giữa tải lƣợng BKV trong nƣớc tiểu với MLCT tại
thời điểm bắt đầu nghiên cứu

3.10. Biến đổi tải lƣợng BKV trong máu và nƣớc tiểu trong 6 tháng


87
95

3.11. Mối tƣơng quan giữa biến đổi MLCT và biến đổi tải lƣợng BKV
trong máu
3.12. Biến đổi nồng độ đáy CsA và Tac trong 6 tháng

96
101


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Cấu trúc virion của BKV

12

1.2.

Cấu trúc bộ gen của BKV

13


1.3.

Quá trình tổn thƣơng thận do virus BK

18

1.4.

Các bƣớc cơ bản của phƣơng pháp giải trình tự của Sanger

25

2.1.

Kết quả chạy Real-time PCR mẫu BKV

47

2.2.

Hình ảnh điện di khuếch đại đoạn gen VP1

48

2.3.

Hình ảnh trình tự nucleotide thuộc vùng gen VP1 của một số chủng
BKV phân lập đƣợc so với một số chủng tham chiếu


49


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng cơ hội là một trong những biến chứng thƣờng gặp ở ngƣời
bệnh sau ghép thận. Đây đƣợc coi là một trong những nguyên nhân gây ảnh
hƣởng đến khả năng sống còn và tỷ lệ tử vong sau ghép, với vị trí đứng hàng
thứ 2. Theo hệ thống dữ liệu của Hoa Kỳ năm 2009, tỷ lệ nhiễm trùng trong 3
năm đầu tiên sau ghép ƣớc tính khoảng 45% số bệnh nhân đƣợc theo dõi [1] .
Trong số những virus thƣờng gặp, BK virus (BKV) là nguyên nhân
quan trọng dẫn đến rối loạn chức năng thận ghép, thậm chí mất chức năng
thận ở bệnh nhân sau ghép thận. Một số nghiên cứu tiến cứu thực hiện việc
theo dõi ở những ngƣời ghép thận cho thấy có sự xuất hiện rất sớm BKV
trong máu và nƣớc tiểu, thậm chí trong những ngày đầu sau ghép, với tỷ lệ
mắc cao nhất xảy ra khoảng từ 1-3 tháng sau ghép [2], [3]. Tỷ lệ bệnh thận
liên quan đến virus BK (BKVN) ƣớc tính khoảng 1-10% trong năm đầu sau
ghép thận và 50% trong số này có thể bị mất chức năng thận ghép [3].
Chẩn đoán bệnh thận liên quan đến virus BK trƣớc đây thƣờng gặp
nhiều khó khăn do biểu hiện lâm sàng khơng đặc hiệu, dễ bỏ sót hoặc nhầm
với giai đoạn thải ghép cấp. Sinh thiết thận đƣợc coi là tiêu chuẩn vàng trong
chẩn đoán xác định bệnh thận liên quan đến virus BK, nhƣng đây lại là
phƣơng pháp xâm lấn, phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, đòi hỏi trang thiết bị
đồng bộ và đào tạo chuyên sâu. Trong khi đó, việc xác định, theo dõi, giám
sát tải lƣợng BKV-DNA bằng kỹ thuật Real-time PCR trong máu và nƣớc
tiểu của bệnh nhân ghép thận đã đƣợc công nhận là cơng cụ rất có giá trị tiên
đốn bệnh thận liên quan đến virus BK [4], [5].
Kiểu gen virus BK đa dạng, tùy thuộc vào khu vực địa lý, trong đó các
kiểu gen của virus BK (I-IV) cũng nhƣ các biến thể khác của virus đã đƣợc
tìm thấy ở những ngƣời bệnh có bệnh thận liên quan đến virus BK [6], [7].

Giải trình tự và xây dựng cây chủng loại phát sinh loài dựa trên vùng gen VP1


2
là phƣơng pháp với độ tin cậy và chính xác cao đã đƣợc nhiều nghiên cứu lựa
chọn để xác định kiểu gen của virus BK [8], [9]. Một số nghiên cứu cho thấy
kiểu gen của virus BK có thể ảnh hƣởng đến bệnh cảnh lâm sàng cũng nhƣ
kết quả điều trị ngƣời bệnh nhiễm virus BK hoặc có bệnh thận liên quan đến
virus BK [10], [11].
Việc điều trị ngƣời bệnh sau ghép thận có nhiễm virus BK và bệnh thận
liên quan đến virus BK cho đến thời điểm hiện tại vẫn theo nguyên tắc chung
là giảm liều thuốc ức chế miễn dịch [4], [5], [12]. Nhƣng giảm nhƣ thế nào để
vừa đảm bảo thanh thải đƣợc virus, vừa tránh đƣợc tình trạng thải ghép và
duy trì đƣợc chức năng thận ghép trong thời gian dài vẫn chƣa có phác đồ
chuẩn đƣợc đƣa ra.
Cho đến nay, ở Việt Nam mới chỉ có một vài cơng bố về ca lâm sàng
nhiễm virus BK hoặc khảo sát trên nhóm nhỏ ở ngƣời bệnh sau ghép thận
[13], [14]. Nhận thấy tính cấp thiết của tình hình trên, chúng tơi thực hiện đề
tài: ―Nghiên cứu đặc điểm nhiễm, kiểu gen virus BK và đánh giá kết quả
điều trị người bệnh sau ghép thận nhiễm virus BK” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát một số đặc điểm nhiễm, kiểu gen virus BK ở người bệnh sau
ghép thận.
2. Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm nhiễm, kiểu gen của virus BK
với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bước đầu đánh giá kết
quả điều trị người bệnh sau ghép thận nhiễm virus BK trong 6 tháng.


3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ GHÉP THẬN VÀ NHIỄM TRÙNG
SAU GHÉP THẬN
1.1.1. Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối bằng ghép thận
1.1.1.1. Chỉ định và chống chỉ định ghép thận
Chỉ định, chống chỉ định ghép thận đƣợc thực hiện theo quy trình kỹ
thuật ghép thận từ ngƣời cho sống của Bộ Y tế ban hành năm 2006 và hƣớng
dẫn của Hội ghép tạng Việt Nam năm 2017 [15], [16].
* Chỉ định ghép thận:
- Ghép thận đƣợc chỉ định cho những ngƣời bệnh có bệnh thận mạn
tính giai đoạn V có hoặc chƣa có lọc máu và có nguyện vọng đƣợc ghép thận.
- Tuổi nên dƣới 60 tuổi (hiện nay tuổi ngƣời nhận đƣợc mở rộng hơn
nếu đáp ứng đủ các tiêu chuẩn cịn lại).
- Có tình trạng tồn thân, tình trạng mạch máu vùng chậu tốt để có thể
tiến hành phẫu thuật ghép thận.
- Tình trạng tim mạch ổn định, tình trạng huyết áp đƣợc kiểm soát tốt.
* Chống chỉ định ghép thận:
- Chống chỉ định tƣơng đối:
+ Bệnh nhân có kỳ vọng đời sống ngắn dƣới 2 năm.
+ Khơng hịa hợp nhóm máu ABO, cần phải thực hiện quy trình điều
biến miễn dịch chặt chẽ trƣớc khi thực hiện phẫu thuật.
+ Sức khoẻ ngƣời nhận không cho phép thực hiện cuộc mổ, cần điều
chỉnh trƣớc khi thực hiện ca phẫu thuật.
+ Nguy cơ bùng phát nặng các bệnh nhƣ viêm gan virus B, nhiễm
Cytomegalovirus (CMV), nhiễm khuẩn đƣờng mật, lao…khi phải dùng các thuốc
chống thải ghép. Với các trƣờng hợp này bệnh nhân cần đƣợc kiểm soát, điều trị ổn
định trƣớc.


4
+ Bệnh nhân ung thƣ giai đoạn cuối, xơ gan giai đoạn mất bù, suy tim

nặng cần phải điều trị ổn định trƣớc khi cân nhắc việc ghép thận.
+ Bệnh nhân có rối loạn tâm thần chƣa đƣợc kiểm sốt, cần đƣợc kiểm
soát ổn định.
+ Một số bệnh lý thận có nguy cơ tái phát cao sau ghép: viêm cầu thận
có kháng thể kháng màng nền cầu thận (anti- GBM: Anti-glomerular
basement membrane diseases), có thể thực hiện việc ghép thận sau khi khơng
cịn anti- GBM (-); bệnh thận IgA.
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Bệnh thận do lắng đọng Oxalate nguyên phát (chỉ cân nhắc khi có
ghép gan đồng thời).
+ Có phản ứng đọ chéo dƣơng tính với ngƣời hiến trƣớc ghép.
+ Bệnh nhân có can thiệp mạch vành trƣớc ghép trong các trƣờng hợp
sau: Trong vòng 4 tuần với trƣờng hợp có can thiệp bằng nong bóng, trong
vịng 1 tháng với trƣờng hợp có đặt stent khơng phủ thuốc và trong vòng 6
tháng với trƣờng hợp đặt stent phủ thuốc.
1.1.1.2. Các thuốc chống thải ghép sử dụng cho bệnh nhân ghép thận
* Phân loại thuốc chống thải ghép:
Dựa vào cơ chế thải ghép và hƣớng dẫn điều trị, thuốc chống thải ghép
là thuốc ức chế miễn dịch (UCMD) đƣợc phân loại nhƣ sau [16], [17]:
- Thuốc UCMD dẫn nhập: Là các thuốc UCMD liều cao, sử dụng sớm
trong mổ, ngay sau ghép và trong vòng 3-14 ngày sau ghép, khi nguy cơ thải
ghép là cao nhất, bao gồm:
+ Kháng thể đơn dòng kháng thụ thể của interleukin 2 (Anti IL-2R hay
Anti- CD25) và các kháng thể OKT3. Hiện nay trên thị trƣờng đã có
Basiliximab và Daclizumab. Theo KDIGO (2009), đây là thuốc đƣợc khuyến
cáo là lựa chọn đầu tay trong số các thuốc điều trị dẫn nhập dành cho đối
tƣợng ngƣời bệnh có nguy cơ miễn dịch thấp [4].


5

+ Kháng thể đa dòng kháng tế bào lympho: Thuốc đƣợc dùng khi bắt
đầu ghép hoặc khi có thải ghép kháng glucocorticoid. Khuynh hƣớng hiện nay
dùng sinh phẩm này cho ngƣời bệnh có nguy cơ miễn dịch cao, bệnh nhân có
kháng thể kháng HLA dƣơng tính.
+ Glucocorticosteroid: là thuốc kháng viêm và UCMD có tác dụng dự
phịng thải ghép và chống thải ghép cấp nhờ ức chế sự tăng sinh của tế bào
lympho T, ức chế sản xuất interferon và yếu tố hoại tử u. Dùng liều cao trƣớc
ghép để phịng thải ghép và khi có thải ghép cấp. Thuốc có nhiều tác dụng
khơng mong muốn nhƣ tăng huyết áp, loét dạ dày, gây bệnh đái tháo đƣờng,
loãng xƣơng, hội chứng giả Cushing...
- Các thuốc UCMD duy trì:
+ Các thuốc ức chế kênh calcineurin-Calcineurin inhibitors (CNI):
Cyclosporin A là thuốc có cơ chế tác dụng lên tế bào lympho T, ức chế TCD4. Thuốc đƣợc chuyển hóa ở gan. Cần theo dõi nồng độ của thuốc trong
huyết tƣơng để chỉnh liều. Tác dụng không mong muốn của thuốc là tăng
huyết áp, độc với thận, phì đại lợi, tăng lipid máu, tăng acid uric máu.
Tacrolimus là thuốc tác động lên phức hợp calcineurin – calmodulin và
trên IL-2. Thuốc đƣợc chuyển hóa ở gan và có tác dụng mạnh gấp 10 – 100
lần cyclosporine. Cần theo dõi nồng độ thuốc trong huyết tƣơng. Thuốc có tác
dụng phụ là độc với thận nếu kiểm sốt liều lƣợng khơng tốt, có nguy cơ xuất
hiện đái tháo đƣờng sau ghép và gây nhiễm độc thần kinh. Theo khuyến cáo
của KDIGO (2009), Tacrolimus là lựa chọn đầu tay trong nhóm thuốc CNI
đƣợc sử dụng sau ghép [18].
+ Thuốc mTORi (mammalian target of rapamycine inhibitor): thuốc có
tác dụng ức chế chuyển mã của tế bào lympho T trong vòng tổng hợp của
Interleukin 2. Thuốc đƣợc lựa chọn ở giai đoạn sau khi ghép thận thành công,
ƣu tiên cho ngƣời bệnh có bệnh lý kết hợp nhƣ ung thƣ biểu mô tế bào thận,
sarcoma Kaposi hoặc một số nhiễm trùng đặc biệt.


6

+ Thuốc ức chế tăng sinh tế bào: Azathioprine tác động trên tế bào
lympho T và tế bào gốc tạo máu. Thuốc có tác dụng ức chế tổng hợp DNA
bởi đối kháng với purine và là chất ức chế tăng sinh tế bào mạnh. Thuốc có
tác dụng khơng mong muốn nhƣ độc với gan, độc với tủy xƣơng.
Mycophenolate mofetil (MMF) thuốc có tác dụng ức chế tăng sinh tế bào
lympho T và B đã hoạt hóa. Tác dụng của thuốc mạnh, hơn hẳn azathioprine,
thƣờng đƣợc chỉ định trong dự phòng thải ghép và chống thải ghép cấp và mạn.
Thuốc đƣợc dung nạp tốt, thải theo đƣờng tiết niệu, ít độc thận. Tác dụng không
mong muốn của thuốc gồm: rối loạn tiêu hóa và độc với tủy xƣơng.
+ Glucorticoid liều thấp: Sau giai đoạn điều trị dẫn nhập, ngƣời bệnh
tiếp tục đƣợc điều trị với việc giảm dần liều và duy trì ở liều thấp nhất.
* Các phác đồ thuốc chống thải ghép:
Dựa vào khuyến cáo của Hội thận học quốc tế, Hội ghép tạng Châu Âu,
Hội ghép tạng của Mỹ theo phác đồ khung, mỗi trung tâm ghép tạng có phác
đồ riêng để phù hợp với hoàn cảnh đất nƣớc, thời điểm và từng bệnh nhân
(BN). Ở Việt Nam, Bộ y tế và Hội ghép tạng Việt Nam cũng đã đƣa ra hƣớng
dẫn về việc sử dụng thuốc chống thải ghép cho BN ghép thận. Thông thƣờng
phối hợp phác đồ với ba loại thuốc: CNI + ức chế tăng sinh tế bào (MMF)+
corticosteroids [16], [18].
Ngồi ra có thể có một số phác đồ khác đƣợc ứng dụng điều chỉnh cho
phù hợp với từng bệnh cảnh của BN nhƣ CNI liều thấp+ mTORi +
Corticosteroid hoặc có trƣờng hợp phải cắt bỏ hoặc tạm ngƣng một trong các
loại thuốc trong các phác đồ [16], [18].
1.1.1.3. Một số bệnh lý thường gặp ở người bệnh sau ghép thận
Một số biến chứng ở ngƣời bệnh sau ghép có thể gặp: các biến chứng
ngoại khoa, thải ghép, nhiễm trùng cơ hội, tăng huyết áp, thiếu máu hoặc đa
hồng cầu, giảm bạch cầu, rối loạn chuyển hóa, bệnh lý ác tính, bệnh thận tái
phát sau ghép...



7
- Thải ghép: Thải ghép bao gồm có thải ghép qua trung gian tế bào và
thải ghép qua trung gian kháng thể. Phân loại theo thời gian tổn thƣơng thận
ghép có thải ghép cấp và thải ghép mạn tính. Thải ghép cấp đƣợc chia thành
thải ghép tối cấp, thải ghép cấp tính nhanh, thải ghép cấp. Sinh thiết thận làm
mơ bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn có hay khơng có thải ghép cấp.
Điều trị thải ghép cấp phụ thuộc loại thải ghép, mức độ thải ghép đánh giá
trên mô bệnh học [16], [17], [18].
- Tăng huyết áp: Tăng huyết áp (THA) rất phổ biến ở những ngƣời
có bệnh thận mạn tính (BTMT) tiến triển hoặc những ngƣời có bệnh thận
mạn tính giai đoạn cuối và thƣờng xun tồn tại ngay cả ở ngƣời bệnh đã
đƣợc ghép thận. THA có liên quan đến rối loạn chức năng và mất chức
năng thận ghép. Kiểm soát huyết áp tối ƣu trong ghép thận ở ngƣời bệnh có
thể giúp giảm nguy cơ tử vong do bệnh lý tim mạch và cũng giúp kéo dài thời
gian tồn tại của thận ghép [17], [18].
- Các biến chứng về huyết học: Các rối loạn phổ biến nhƣ thiếu máu,
tăng bạch cầu, rối loạn tăng sinh bạch huyết sau cấy ghép, đa hồng cầu. Ngoài ra
có thể gặp một số rối loạn khơng phổ biến nhƣ bệnh vi mạch huyết khối
(Thrombotic micro angiopathy - TMA) và hội chứng thực bào máu
(Hemophagocytic syndrome - HPS) cần đƣợc theo dõi và khảo sát [17], [18].
- Bệnh lý ác tính: Trong kỷ nguyên hiện đại về thuốc UCMD, sự sống
còn của tạng ghép và tỷ lệ thải ghép hàng năm đã đƣợc cải thiện. Tuy nhiên,
sự gia tăng hiệu quả thuốc UCMD đã kéo theo tỷ lệ nhiễm trùng sau cấy ghép
và sự phát triển các khối u ác tính tăng lên [19]. Hiện nay ngƣời ta đã công
nhận rằng hiệu lực của các loại thuốc UCMD và virus gây ung thƣ làm tăng
nguy cơ mắc các khối u ác tính sau ghép thận [20].
- Bệnh thận tái phát sau ghép: Một số bệnh thận nguyên phát có thể tái
phát sau ghép thận, là một trong những nguyên nhân gây suy giảm hoặc mất
chức năng thận ghép. Tỷ lệ tái phát tùy thuộc nhóm nguyên nhân bệnh thận



8
nguyên phát trƣớc ghép, thƣờng gặp nhiều hơn ở ngƣời có bệnh xơ hóa cầu
thận ổ đoạn, bệnh thận IgA, bệnh cầu thận màng tăng sinh, bệnh thận do lắng
đọng oxalate nguyên phát [4].
1.1.2. Một số nhiễm trùng thƣờng gặp ở ngƣời bệnh sau ghép thận
Nhiễm trùng là một trong những nguyên nhân gây ảnh hƣởng đến khả
năng sống còn và tỷ lệ tử vong sau ghép. Theo hệ thống dữ liệu của Hoa Kỳ
năm 2009, tỷ lệ nhiễm trùng trong 3 năm đầu tiên sau ghép ƣớc tính khoảng
45% số ngƣời bệnh đƣợc theo dõi [21]. Dựa trên kết quả phân tích thống kê,
các tác giả đƣa ra biểu đồ thời gian nhiễm trùng sau ghép với tỷ lệ, loại tác
nhân và cơ quan dễ bị tổn thƣơng nhất đã giúp cho việc quản lý nhiễm trùng
đƣợc tốt hơn [1].
Trạng thái chung của bệnh nhân ghép thận đó là sự suy giảm miễn dịch
và phơi nhiễm từ đó xác định nguy cơ nhiễm trùng ở thời điểm quan sát. Biểu
đồ thời gian truyền thống đã đƣợc sử dụng để dự đoán nguy cơ nhiễm trùng
sau ghép tạng đặc. Trong những năm gần đây, biểu đồ thời gian đã có sự thay
đổi do sự thay đổi của liệu pháp UCMD và thói quen của việc sử dụng kháng
sinh, kháng virus dự phòng. Điều trị thải ghép cấp và đồng nhiễm với
Cytomegalovirus (CMV), Epstein- Barr virus (EBV) cũng có thể làm thay đổi
mơ hình dự đốn bệnh tật [22]. Tuy nhiên, biểu đồ thời gian vẫn đƣợc sử
dụng nhƣ một công cụ để góp phần chẩn đốn phân biệt ở các khoảng thời
gian khác nhau sau ghép (Biểu đồ 1.1).
Trong tháng đầu tiên sau ghép, tình trạng nhiễm trùng đƣợc chú ý bởi
biến chứng của phẫu thuật, phơi nhiễm với môi trƣờng và có nguồn gốc từ
ngƣời hiến tạng. Tác nhân nhiễm trùng phổ biến trong giai đoạn này là các
loài vi khuẩn và nấm candida, điều này có thể liên quan trực tiếp đến quá
trình phẫu thuật hoặc quy trình chăm sóc hậu phẫu. Việc dùng kháng sinh
trƣớc ghép kéo dài ở ngƣời bệnh cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm trùng
cơ hội, đặc biệt là nấm hoặc Clostridium difficile. Tình trạng lây nhiễm trong

mơi trƣờng bệnh viện cũng xuất hiện, liên quan đến một số loại virus, đặc biệt


9
các virus liên quan đến tổn thƣơng đƣờng hô hấp. Tình trạng lây truyền từ
ngƣời hiến cho ngƣời nhận trong giai đoạn này xảy ra rất ít nhƣng cũng đã có
những báo cáo về vấn đề này [22].
Giai đoạn 1- 6 (tháng) sau ghép, đây là giai đoạn ngƣời bệnh ghép thận
có trạng thái miễn dịch bị ức chế cao nhất do ảnh hƣờng của việc duy trì
thuốc UCMD liều cao để giữ tạng ghép. Nhiễm trùng giai đoạn này thƣờng là
virus nhƣ CMV, EBV, virus viêm gan B, viêm gan C cùng với biến chứng
liên quan rối loạn chuyển hóa hoặc suy giảm miễn dịch hệ thống. Trong suốt
giai đoạn này, ở những ngƣời bệnh không sử dụng biện pháp dự phịng, tình
trạng nhiễm trùng do tác nhân cơ hội có thể xuất hiện bao gồm vi khuẩn, nấm,
virus (CMV, EBV), và ký sinh trùng (Toxoplasma gondii) có thể xảy ra. Khu
vực địa lý có thể ảnh hƣởng đến việc nhiễm trùng một số loại đặc biệt. Việc
can thiệp dự phịng từ trƣớc có ảnh hƣởng đến kết quả giai đoạn này [22].
Giai đọan sau ghép 6 tháng, đây là giai đoạn ngƣời bệnh đƣợc ghép
thận đã hình thành đáp ứng miễn dịch cơ bản. Đây cũng là giai đoạn việc điều
chỉnh liều lƣợng thuốc UCMD là cần thiết, thông thƣờng bắt đầu đƣợc giảm
liều. Ngƣời bệnh ở giai đoạn này thƣờng mắc các nhiễm trùng từ cộng đồng,
vì họ bắt đầu quay trở lại với công việc, sống cùng các thành viên trong gia
đình. Các tác nhân nhiễm trùng cộng đồng có thể là cúm, các loại virus khác
làm gia tăng nguy cơ tổn thƣơng đƣờng hô hấp thậm chí tiến triển đến viêm
phổi, tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ thải ghép cấp [22].
Nhiễm CMV thƣờng gặp ở giai đoạn này vì sau 6 tháng là giai đoạn kết
thúc phác đồ dự phòng, sự tái hoạt động CMV từ ngƣời nhận hoặc hiến có thể
xuất hiện với biểu hiện lâm sàng đa dạng [1], [22]. Một số nhiễm trùng có thể
gián tiếp hoặc trực tiếp gây ảnh hƣởng đến chức năng thận ghép. Virus BK là
một trong những virus đƣợc biết đến có thể gây suy giảm chức năng thận

ghép, thậm chí mất chức năng thận ghép nếu khơng đƣợc can thiệp kịp thời.
Có nhiều yếu tố ảnh hƣởng tới tỷ lệ nhiễm, mức độ tổn thƣơng thận ghép của
BKV [23].