BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
--------

VŨ VĂN BẠ

NGHIÊN CỨU BẢN ĐỒ GIẢI PHẪU ĐIỆN HỌC
VÀ KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT RỐI LOẠN NHỊP THẤT KHỞI PHÁT
TỪ ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI SỬ DỤNG PHƯƠNG PHÁP
LẬP BẢN ĐỒ BA CHIỀU GIẢM CHIẾU TIA X
Ngành: Nội khoa
Mã số: 9720107

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023


CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QN Y

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Lương Công thức
2. TS. Phan Đình Phong

Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến
Trường Đại học Y Hà Nội
Phản biện 2: PGS.TS. Phạm Thái Giang
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Phản biện 3: PGS.TS. Trương Đình Cẩm
Bệnh viện Quân y 175

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường
vào hồi:

giờ

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia
2. Thư viện Học viện Quân y
3. ………………………….

ngày

tháng

năm


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Triệt đốt RLNT khởi phát từ ĐRTP (bao gồm ngoại tâm thu thất (NTTT) và
nhịp nhanh thất (NNT)) qua đường ống thông sử dụng năng lượng RF ngày càng
được ứng dụng rộng rãi và là lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân (BN) có triệu chứng
và/hoặc khơng dung nạp với điều trị bằng các thuốc chống RLNT [1], [2]. Thủ thuật
triệt đốt này thường sử dụng hệ thống chiếu tia X để hỗ trợ quan sát các mốc giải
phẫu buồng tim, kiểm soát các dụng cụ đưa vào trong buồng tim trong quá trình lập
bản đồ điện học. Tuy nhiên, tiếp xúc với tia X trong thời gian dài có thể làm tăng
nguy cơ mắc các bệnh lý ác tính, bệnh liên quan đến thủy tinh thể, tổn thương da …

cho các BN, bác sĩ và nhân viên trong phòng can thiệp [3]. Sự ra đời của hệ thống
lập bản đồ giải phẫu điện học 3D với chức năng xác lập sự phân bố trong không gian
của các đặc tính điện sinh lý tim có thể thay thế hoặc phối hợp với hệ thống chiếu tia
X trong can thiệp triệt đốt các rối loạn nhịp, hỗ trợ quá trình lập bản đồ chính xác hơn
và giúp giảm thời gian chiếu tia X và tăng tỉ lệ thành công của thủ thuật [4], [5]. Các
nghiên cứu gần đây đã chứng minh sử dụng hệ thống lập bản đồ giải phẫu điện học 3D
có thể đạt được thủ thuật khơng chiếu tia X hoàn toàn trên nhiều loại rối loạn nhịp khác
nhau như rung nhĩ và nhịp nhanh kịch phát trên thất và RLNT, trong khi vẫn duy trì
tiêu chuẩn cao về tính an tồn và hiệu quả [6], [7]. Tuy nhiên phương pháp triệt đốt
giảm chiếu tia X còn mới, một số nghiên cứu triệt đốt NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTP
giảm chiếu tia X còn hạn chế với cỡ mẫu nhỏ, hiệu quả và an toàn của kỹ thuật triệt đốt
giảm chiếu tia X cần được theo dõi và đánh giá thêm. Do vậy, chúng tôi thực hiện
nghiên cứu này với mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bản đồ điện học ở bệnh nhân
ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát từ đường ra thất phải có chỉ định triệt đốt.
2. Đánh giá kết quả và tính an tồn của phương pháp triệt đốt ngoại tâm thu
thất/nhịp nhanh thất khởi phát từ đường ra thất phải bằng năng lượng sóng có tần số
radio sử dụng hệ thống lập bản đồ giải phẫu điện học ba chiều giảm chiếu tia X.


2
Chương 1.
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất khởi
phát từ đường ra thất phải
1.1.2. Phân vùng vị trí giải phẫu của đường ra thất phải
Ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất khởi phát từ ĐRTP được phân vùng giải
phẫu theo 3 chiều bao gồm: trước và sau, trên và dưới, phải và trái. Dựa vào hình
ảnh thu được khi chụp buồng tim ở góc nghiêng trái (LAO) 60 o, nửa trước của
ĐRTP được định nghĩa là phía tự do, cịn phía vách là phần nửa sau của ĐRTP.

Khi thực hiện chụp nghiêng phải (RAO) 30 o, nửa phải của ĐRTP được gọi là phía
phải hay phía sau bên, nửa trái gọi là phía trái hay phía trước. Vùng ĐRTP nằm
trong khoảng 1 cm dưới van ĐMP được xác định là phía trên hay phía đầu gần,
vùng nằm cách xa van ĐMP trên 1 cm được gọi là phía dưới hay phía đầu xa. Với
cách phân chia trên, ĐRTP được chia thành 8 vùng tương ứng: (1) thành tự do, bên
phải, đầu gần, (2) thành tự do, bên phải, đầu xa, (3) thành tự do, bên trái, đầu gần,
(4) thành tự do, bên trái, đầu xa, (5) vùng vách, bên phải, đầu gần, (6) vùng vách,
bên phải, đầu xa, (7) vùng vách, bên trái, đầu gần, (8) vùng vách, bên trái, đầu xa .
Một số tác giả chia ĐRTP bao gồm thành vách và thành tự do, trong đó mỗi thành chia
làm 9 vùng khác nhau và đánh số thứ tự từ 1 tới 9. Vùng 1 tới vùng 3 nằm gần van
ĐMP và tương ứng từ trước về sau. Các vùng 4 tới 6 và 7 tới 9 nằm ở các hàng dưới
tiếp theo cho tới bờ dưới của ĐRTP.
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng
Bệnh nhân có thể khơng biểu hiện triệu chứng gì khi xuất hiện ngoại tâm thu
thất thưa. Đa số bệnh nhân có cảm giác hồi hộp đánh trống ngực, hoặc cảm giác hẫng
hụt trong ngực, khó thở. Đặc biệt khi xuất hiện NTTT thường xuyên hơn, hoặc dạng
chùm thì triệu chứng cơ năng thường rõ rệt và nặng nề hơn, đôi khi có biểu hiện
chống, ngất khi bị cơn nhịp nhanh thất kéo dài hoặc tần số thất nhanh.
1.1.5. Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt
Hình thái điện tâm đồ đặc trưng của NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTP có dạng
bloc nhánh trái (LBBB) với trục sau dưới (sóng R dương ở DII, DIII, aVF và âm ở
aVR và aVL). Bởi vì chuyển đạo V1 là chuyển đạo bên phải đơn cực, rối loạn nhịp
khởi phát từ trước ĐRTP lan truyền về phía sau và đi xa chuyển đạo V1, nên tạo ra
phức bộ QRS ưu thế âm hay còn gọi dạng LBBB. Rối loạn nhịp khởi phát từ phía sau
(phía vách) của ĐRTP bên cạnh biểu hiện dạng LBBB, còn xuất hiện thêm sóng R
nhỏ đi trước sóng S lớn ở V1. Bởi vì sự liên tục về mặt giải phẫu giữa thành sau của
ĐRTP với thành trước của ĐRTT, nên hình ảnh sóng R nhỏ (đi trước sóng S lớn) ở
V1 cũng có thể gặp ở những rối loạn nhịp khởi phát ở vùng RCC.



3
1.1.6. Điều trị
Bảng 1.1. Khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu năm 2022
về điều trị các rối loạn nhịp thất
NTTT/NNT từ ĐRTP:
Có triệu chứng, chức năng thất trái bình thường
NTTT/NNT ngồi ĐRTP:
Có triệu chứng, chức năng thất trái bình thường
NTTT/NNT từ ĐRTP:
Suy thất trái
NTTT/NNT ngoài ĐRTP:
Suy thất trái
NTTT gánh nặng 20%: Khơng có triệu chứng,
chức năng thất trái bình thường

 CCB: chẹn kênh can-xi.
1.1.7. Triệt đốt bằng năng lượng RF qua đường ống thông
Bảng 1.2. Đồng thuận của Hội nhịp tim Hoa Kỳ (HRS) và Hội nhịp tim châu Âu
(EHRA) 2019 về chỉ định triệt đốt bằng đường ống thông các rối loạn nhịp thất vô
căn khởi phát từ đường ra tâm thất
COR LOE
Các khuyến cáo
I
B-R 1. Ở những bệnh nhân ngoại tâm thu thất xuất hiện thường xuyên
và có triệu chứng, nguồn gốc xuất phát từ đường ra thất phải mà
cấu trúc tim bình thường, triệt đốt bằng đường ống thông
(catheter) được khuyến cáo ưu tiên hơn metoprolol hay
propafenone.
I
B-NR 2. Ở những bệnh nhân rối loạn nhịp thất có triệu chứng khởi phát từ

đường ra thất phải với cấu trúc tim bình thường mà các thuốc điều trị
chống loạn nhịp không hiệu quả, không dung nạp hay không có sự
đồng thuận của bệnh nhân, điều trị bằng đường ống thông là hữu dụng.
I
B-NR 3. Ở những bệnh nhân có nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ có triệu
chứng, điều trị bằng đường ống thơng là hữu ích
IIa
B-NR 4. Ở bệnh nhân rối loạn nhịp thất có triệu chứng khởi phát từ nội
mạc đường ra thất trái, bao gồm xoang Valsalva, với cấu trúc
tim bình thường mà các thuốc điều trị rối loạn nhịp không hiệu
quả, không dung nạp hay khơng có sự đồng thuận của bệnh
nhân, triệt đốt bằng đường ống thông là hữu hiệu
IIa
B-NR 5. Ở bệnh nhân rối loạn nhịp thất có triệu chứng khởi phát từ
ngoại tâm mạc ở đường ra hay đỉnh thất trái (LV summit) cấu
trúc tim bình thường mà thuốc điều trị rối loạn nhịp không hiệu
quả, không dung nạp, hay không có sự đồng ý của bệnh nhân,
triệt đốt bằng đường ống thơng có thể hữu ích.


4
Chương 2.
Hệ thống lập bản đồ giải phẫu điện học 3 chiều
và các phương pháp lập bản đồ xác định khởi phát ngoại tâm
thu thất, nhịp nhanh thất
1.2.1. Hệ thống lập bản đồ giải phẫu điện học 3 chiều
 Vai trò của hệ thống lập bản đồ giải phẫu điện học 3 chiều
Trong thủ thuật can thiệp triệt đốt NNT vô căn khởi phát từ đường ra tâm thất,
hệ thống lập bản đồ giải phẫu điện học 3D được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu
cho các bệnh nhân nhi, phụ nữ có thai để tránh/ giảm tiếp xúc tia X, đồng thời

được khuyến cáo cho các vị trí giải phẫu phức tạp của đường ra tâm thất. Sử dụng
hệ thống này cho thủ thuật triệt đốt RLN thất từ ĐRTP không được khuyến cáo
mạnh mẽ, trừ khi thủ thuật trước đó bị tái phát. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng
tôi sử dụng hệ thống lập bản đồ giải phẫu điện học 3D cho thủ thuật triệt đốt
NTTT/NNT từ ĐRTP với mục tiêu giảm hoàn toàn tiếp xúc với tia X. Đây là mục
tiêu được khuyến cáo cho tất cả các rối loạn nhịp khác, mà không chỉ riêng với
NTTT/NNT từ ĐRTP. Khi lập bản đồ RLNT trong cấu trúc ĐRTP, hệ thống bản
đồ giải phẫu điện học 3D ưu thế hơn so với hình chiếu buồng tim của tia X trong
việc xác định ranh giới van ĐMP.
1.2.2. Các phương pháp lập bản đồ
Dự báo chính xác vị trí khởi phát của NTTT/NNT trong đường ra tâm thất vẫn
còn là thách thức bởi vì mối tương quan gần gũi về giải phẫu của các vị trí trong
đường ra. Do đó, thủ thuật lập bản đồ đóng vai trị quan trọng trong xác định vị trí
khởi phát NTTT/NNT, đặc biệt khi ĐTĐ khơng cung cấp tiêu chuẩn rõ ràng. Bởi vì
phần lớn NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTP nên khi thực hiện lập bản đồ nên bắt đầu từ
đây trước, nếu thất bại tại đây thì có thể mở rộng tiếp lên ĐMP và các vùng khác. Hai
phương pháp lập bản đồ thường dùng nhất trong xác định vị trí khởi phát RLNT từ
ĐRTP đó là lập bản đồ dựa trên trình tự thời gian hoạt động điện (activation
mapping) và dựa trên kích thích tạo nhịp (pace mapping). Lập bản đồ điện thế được
thực hiện với hệ thống lập bản đồ giải phẫu điện học 3 chiều và thường dùng để khảo
sát cơ chất vùng ĐRTP, xác định cơ chế rối loạn nhịp vô căn hay liên quan đến bệnh
cơ tim tiềm tàng.
Chương 3.
Các nghiên cứu sử dụng hệ thống lập bản đồ ba
chiều giảm chiếu tia X
1.3.1. Kết quả triệt đốt giảm chiếu tia X qua một số nghiên cứu
Chùm ca không chiếu tia X đầu tiên được Drago báo cáo năm 2002, bao
gồm 21 ca trẻ em được chẩn đoán hội chứng Wolff-Parkinson-White với đường phụ



5
bên phải. Kết quả cho thấy có 9 ca hồn tồn khơng sử dụng tia X, số cịn lại giảm tia
X với thời gian chiếu tia trung bình là 0.44 phút, tỷ lệ thành công thủ thuật là 20/21.
Nghiên cứu này được coi là mốc đáng nhớ trong sự tiến bộ của lĩnh vực điện sinh lý,
nhưng cũng là chủ đề hoài nghi trong một thời gian dài cho tới báo cáo của Drago 5
năm sau đó. Tính an tồn và hiệu quả của phương pháp triệt đốt không chiếu tia X
cũng được chứng minh trong nghiên cứu của tác giả Franco Zoppo công bố năm 2019.
Với tổng số 70 ca được can thiệp, thời gian chiếu tia bằng 0 và khơng có biến chứng
nặng, tỷ lệ thành cơng 100%. Tuy khơng có ca nào liên quan đến rối loạn nhịp thất từ
ĐRTP nhưng các ca bệnh trên đều là rối loạn nhịp liên quan đến thất phải, vì thế
phương pháp dựng bản đồ 3D và kỹ năng tiếp cận khơng khác nhau nhiều. Nghiên cứu
cũng đóng góp vai trị trong việc hướng dẫn cách tiếp cận an toàn và khả thi cho các
thủ thuật điện sinh lý trong buồng tim phải. Nghiên cứu gần đây nhất năm 2019 của tác
giả Haegeli đã chứng minh tính khả thi của phương pháp triệt đốt qua đường ống thông
không/giảm chiếu tia X. Trong tổng số 34 bệnh nhân nghiên cứu bao gồm rung nhĩ,
cuồng nhĩ, nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất và RLNT từ ĐRTP, thì tồn bộ bệnh
nhân bị nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất và RLNT được thực hiện triệt đốt hồn
tồn khơng sử dụng chiếu tia X có kết quả thành cơng và khơng biến chứng.
Ở Việt Nam, tác giả Phạm Như Hùng và cộng sự đã công bố nghiên cứu sử dụng
hệ thống 3D Ensite (Abbott) hỗ trợ giảm chiếu tia X trong điều trị triệt đốt nhanh nhĩ.
Nghiên cứu tiến hành bao gồm 112 BN chia thành hai nhóm, nhóm sử dụng hệ thống 3D
và nhóm chiếu tia X thường quy. Mặc dù mục tiêu nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu
chưa hướng rõ đến cách tiếp cận khơng chiếu tia hồn tồn, nhưng kết quả nghiên cứu
đã chứng minh vai trò hệ của hệ thống 3D trong cải thiện thời gian chiếu tia, thời gian
đốt và số điểm đốt.
1.3.2. Một số hạn chế của các nghiên cứu
Từ nghiên cứu giảm chiếu tia X đầu tiên của Drago năm, có nhiều báo cáo
cơng bố kết quả can thiệp giảm/không chiếu tia X với hai hệ thống lập bản đồ 3D
chính là hệ thống CARTO và hệ thống ENSITE trên cả người lớn và trẻ em, với
nhiều loại rối loạn nhịp. Tuy nhiên các nghiên cứu về triệt đốt giảm/khơng chiếu tia

X cho nhóm rối loạn nhịp thất nói chung và NTTT/NNT từ ĐRTP nói riêng cịn ít.
Một số nghiên cứu mặc dù thực hiện trên nhóm NTTT/NNT từ ĐRTP, nhưng cịn tồn tại
một số hạn chế như cỡ mẫu nhỏ hoặc thiết kế nghiên cứu khơng có nhóm chứng để so
sánh. Điều này làm giảm độ mạnh và ý nghĩa thống kê trong đánh giá tính an tồn và
hiệu quả của phương pháp triệt đốt không chiếu tia X sử dụng hệ thống lập bản đồ 3D ở
nhóm NTTT/NNT từ ĐRTP.


6
Hơn nữa, theo tra cứu của chúng tôi, hiện nay chưa có nghiên cứu nào được
cơng bố ở Việt Nam về phương pháp triệt đốt giảm chiếu tia X sử dụng hệ thống lập
bản đồ 3D ở nhóm NTTT/NNT từ ĐRTP. Phần lớn các công bố liên quan đến triệt
đốt các rối loạn nhịp sử dụng hệ thống chiếu tia X thường quy hoặc chỉ sử dụng hệ
thống 3D cho các rối loạn nhịp phức tạp hay trên phụ nữ có thai. Vì vậy, thực hiện
nghiên cứu triệt đốt giảm chiếu tia X sử dụng hệ thống lập bản đồ 3D ở nhóm
NTTT/NNT từ ĐRTP để đánh giá tính an toàn và hiệu quả là cần thiết. Nghiên cứu
được thiết kế với cỡ mẫu lớn hơn và có so sánh với phương thức chiếu tia X thường
quy, kết quả của nghiên cứu được kì vọng sẽ mang lại ý nghĩa khoa học và giá trị
thực tiễn trong việc giảm phụ thuộc chiếu tia X trong thủ thuật và giảm nguy cơ tiếp
xúc bức xạ của người bệnh và nhân viên y tế. Ứng dụng hệ thống lập bản đồ 3D
giảm chiếu tia X khi được chứng minh tính an tồn và hiệu quả trong triệt đốt
NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTP, có thể mở rộng ứng dụng cho triệt đốt nhiều loại
rối loạn nhịp khác.
Chương 4.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi lựa chọn các BN nghiên cứu trong số các bệnh nhân được

chẩn đoán NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTP và điều trị triệt đốt bằng năng lượng RF
qua đường ống thông.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân bị NNT hoặc/và NTTT thường xuyên có triệu chứng, ghi nhận
bằng chứng NNT/NTTT trên ĐTĐ bề mặt 12 chuyển đạo và holter ĐTĐ 24 giờ.
- Biểu hiện của NTTT/NNT trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo với dạng chuyển
tiếp R/S của phức bộ QRS từ V3 và QRS dương ở DII, DIII, aVF.
- Bệnh nhân có chỉ định triệt đốt theo tiêu chuẩn đồng thuận của HRS/EHRA /
APHRS về triệt đốt các rối loạn nhịp thất năm 2019.
- Bệnh nhân được thăm dò điện sinh lý, lập bản đồ xác định nguồn gốc và triệt
đốt ổ khởi phát NTTT/NNT bằng năng lượng RF trong ĐRTP.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân xuất hiện NTTT/NNT đa hình thái
- Bệnh nhân mắc các dị tật tim bẩm sinh, hở van tim mức độ nhiều, suy tim
cấp, NMCT cấp…


7
- Bệnh nhân bị bệnh lý nội tiết hoặc rối loạn điện giải, nhiễm trùng chưa được
kiểm soát.
- Bệnh nhân không khám lại, không đủ hồ sơ theo dõi.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: thủ thuật can thiệp tim điều trị rối loạn nhịp được thực
hiện tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E Hà Nội.
Thời gian nghiên cứu từ tháng 5 năm 2020 đến tháng 10 năm 2022.
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mơ tả, tiến cứu, chia nhóm khơng ngẫu nhiên, có so sánh và theo
dõi dọc. Các BN có chỉ định triệt đốt, chúng tôi chia các BN thành hai nhóm như sau:
Nhóm sử dụng hệ thống lập bản đồ giải phẫu điện học 3D (hệ thống 3D): bao

gồm những bệnh nhân điều trị NTTT/NNT bằng RF sử dụng hệ thống lập bản đồ ba
chiều tồn bộ q trình thủ thuật và hệ thống chiếu tia X dự phịng.
Nhóm chiếu tia X thường quy: bao gồm những bệnh nhân điều trị triệt đốt
NTTT/NNT bằng RF, sử dụng hệ thống thăm dò ĐSL thường quy kết hợp với hệ
thống chiếu tia X tồn bộ q trình thủ thuật và khơng sử dụng hệ thống 3D.
Các BN đều đủ điều kiện tham gia vào hai nhóm nghiên cứu. Lựa chọn BN vào
từng nhóm theo trình tự thời gian nhập viện và lịch can thiệp sử dụng hệ thống 3D
của bệnh viện. Các BN được cung cấp đầy đủ thông tin về các phương pháp điều trị
NTTT/NNT và đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu
Cỡ mẫu chung cho 2 nhóm dựa trên cơng thức so sánh 2 tỷ lệ (thành công/tái
phát), áp dụng kiểm định χ2. Từ kết quả cơng thức trên, chúng tơi ước tính cỡ mẫu cho
2 nhóm: n1 = 63, n2 = 63.
2.4. Các bước tiến hành
- Bệnh nhân nhập viện, được thực hiện khám lâm sàng, hỏi tiền sử bệnh tật liên
quan, chỉ định cận lâm sàng (xét nghiệm máu cơ bản, ĐTĐ 12 chuyển đạo, Holter
ĐTĐ 24 giờ, siêu âm tim).
- Bệnh nhân có chỉ định triệt đốt bằng năng lượng RF qua đường ống thơng
được giải thích về lợi ích, nguy cơ và chi phí của từng cách tiếp cận buồng tim để lập
bản đồ, đó là: sử dụng hệ thống lập bản đồ ba chiều và có thể phối hợp thêm với hệ
thống chiếu tia X hoặc sử dụng đơn thuần hệ thống chiếu tia X thường quy.
- Bệnh nhân được xếp lịch thủ thuật với một trong hai phương pháp tiếp cận,
tương ứng với hai nhóm nghiên cứu theo tiêu chuẩn đã định và kí cam đoan thủ thuật.
- Hoàn thiện đầy đủ hồ sơ bệnh án.


8
- Triệt đốt rối loạn nhịp bằng năng lượng sóng có tần số radio.
- Theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật và hẹn khám lại.
- Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu.

2.5. Xử lý số liệu
Biểu diễn biến định lượng dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn ( X´ ± sd) khi
biến phân bố chuẩn và dưới dạng trung vị (tứ phân vị) khi biến phân bố không chuẩn.
Biểu diễn biến định tính dưới dạng số lượng (n) và phần trăm (%). Xử lý số liệu bằng
phần mềm thống kê SPSS 26.0. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Chương 5.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bản đồ điện học ở bệnh nhân
ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát từ đường ra thất phải
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.3. Một số đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Nhóm

Quần thể
nghiên cứu
(n=126)

Nhóm sử dụng
hệ thống 3D
(n=63)

Nhóm chiếu
tia X thường
quy (n=63)

p

Tức ngực


74 (58,7%)

39 (61,9%)

35 (55,6%)

0,47a

Khó thở

50 (39,7%)

23 (36,5%)

27 (42,9%)

0,47a

Hồi hộp trống ngực

92 (73,0%)

48 (76,2%)

44 (69,8%)

0,42a

Triệu chứng

lâm sàng (n,%)

Choáng hoặc ngất
20 (15,9%)
8 (12,7%)
12 (19,0%)
0,33a
a
Chi-square test
Bảng 3.4. Tiền sử liên quan đến NTTT/NNT của nhóm nghiên cứu
Nhóm

Quần thể
nghiên cứu
(n=126)

Tiền sử
bệnh* (n, %)
Tăng huyết áp
34 (27,0%)
Đái tháo đường
6 (4,8%)
Bệnh động mạch vành mạn
5 (4,0%)
NTTT/NTT đã từng
9 (7,1%)
điều trị RF
Khác (Viêm dạ dày, cắt 23 (18,3%)

Nhóm sử dụng

hệ thống 3D
(n=63)

Nhóm chiếu
tia X thường
quy (n=63)

p

20 (31,7%)
2 (3,2%)
3 (4,8%)

14 (22,2%)
4 (6,3%)
2 (3,2%)

0,23a
0,68b
-

7 (11,1%)

2 (3,2%)

0,16b

9 (14,3%)

14 (22,2%)


0,25a


9
a

tuyến giáp…)
Chi-square test, bFisher’s Exact test
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.5. Một số kết quả xét nghiệm máu cơ bản
Quần thể
nghiên cứu
(n=126)

Nhóm sử dụng
hệ thống 3D
(n=63)

Nhóm chiếu tia
X thường quy
(n=63)

p

Glucose (mmol/L)

5,6 ± 1,5

5,9 ± 1,8


5,3 ± 1,2

0,18c

Ure (mmol/L)

5,4 ± 1,7

5,3 ± 1,7

5,5 ± 1,7

0,50c

Creatinin (mol/L)

71,7 ± 17,0

73,3 ± 17,5

70,1 ± 16,3

0,31c

GOT (U/L- 37o)

23,2 ± 9,3

22,0 ± 6,2


24,0 ± 11,5

0,33c

GPT (U/L- 37o)

22,2 ± 13,8

20,8 ± 11,3

23,6 ± 15,9

0,26c

FT4 (pmol/L)

16,7 ± 3,2

17,1 ± 2,8

16,3 ± 3,5

0,26c

TSH (U/mL)

1,6 ± 1,2

1,4 ± 0,9


1,7 ± 1,4

0,17c

HC (T/L)

4,6 ± 0,5

4,6 ± 0,5

4,5 ± 0,6

0,23c

BC (G/L)

7,7 ± 1,8

7,2 ± 1,6

7,2 ± 1,9

0,86c

Chỉ số xét nghiệm
( X´ ± sd)

TC (G/L)
257,3 ± 55,7

260,3 ± 54,3
254,2 ± 57,5
0,54c
c
T- test
Bảng 3.6. Đặc điểm NTTT/NNT trên Holter ĐTĐ 24 giờ trước triệt đốt của đối tượng
nghiên cứu
Thông số

Quần thể
nghiên cứu
(n=126)

Tần số tim trung bình (ck/
77,0
ph) (trung vị (tứ phân vị)) (70,0 – 81,0)

Nhóm sử dụng
hệ thống 3D
(n=63)

Nhóm chiếu
tia X thường
quy (n=63)

p

78,0
(71,0 – 81,0)


75,0
(70,0 – 81,0)

0,28d

NTTT đơn thuần (n,%)

97(77,0%)

51 (81,0%)

46 (73,0%)

0,29a

NNT không bền bỉ (n, %)

27 (21,4%)

12 (19,0%)

15 (23,8%)

0,51a

NNT bền bỉ (n, %)

2 (1,6%)

1 (1,6%)


1 (1,6%)

-

Số lượng NTTT trên
Holter

21524
(13376 –32930)

23108
(16034 –
29496)

0,91d

(trung vị (tứ phân vị))

22444,5
(13872,0–
30877,5)

Gánh nặng rối loạn nhịp

23,1 ± 14,4

23,0±10,9

23,5 ± 17,0


0,89a


10
thất/24 giờ (%)
a

Chi-square test, dMann-Whitney test
Bảng 3.7. Đặc điểm thời gian và biên độ sóng trên ĐTĐ bề mặt 12 chuyển đạo

Thông số

Thời gian QRS (ms)
( X´ ± sd)
Khoảng ghép (ms)
(trung vị (tứ phân vị)

Quần thể
nghiên cứu
(n=126)

Nhóm sử
dụng hệ
thống 3D
(n=63)

Nhóm chiếu tia
X thường quy
(n=63)


p

145,0 ± 18,6

145,5 ± 18,4

144,5 ± 19,0

0,78c

432,0
(405 – 479)

426,0
(397 – 467)

0,39d

432,5
(405,0 – 479,0)

Hình thái QRS dương ở
DI (n,%)

37 (29,4%)

20 (31,7%)

17 (27,0%)


0,56a

Dạng RR’ của phức bộ
QRS ở chuyển đạo sau
dưới (n,%)

34 (27,0%)

21 (33,3%)

13 (20,6%)

0,12a

Tỉ số biên độ sóng R ở
DIII/ DII (trung vị (tứ
phân vị))

0,95
(0,84 – 1,07)

0,92
(0,75 – 1,06)

0,99
(0,91 – 1,07)

0,05d


0,85
(0,38 – 1,22)

1,00
(0,76 – 1,29)

0,06d

Tỉ số biên độ sóng Q ở
aVL/ aVR (trung vị (tứ
phân vị))

0,90
(0,58 – 1,25)

Thời gian sóng R tại V2
(ms) ( X´ ± sd)

32,4 ± 14,5

34,6 ± 15,4

30,2 ± 13,2

0,10c

Chỉ số thời gian sóng R
tại V2 (%) ( X´ ± sd)

22,2 ± 9,4


23,7±10,3

20,7 ± 8,3

0,08c

Tỉ lệ biên độ R/S tại V2
(%) ( X´ ± sd)

12,5 ± 7,8

12,9 ± 8,0

12,2 ± 7,7

0,60c

Chỉ số V2S/V3R (trung vị
(tứ phân vị))

4,39
(3,44 - 6,61)

4,47
(3,43 – 6,76)

4,31
(3,46 – 6,58)


0,96d

Tỉ số chuyển tiếp tại V2

0,36

0,38

0,35

0,48d


11
(trung vị (tứ phân vị))

(0,24 - 0,59)
(0,27 – 0,60)
(0,22 – 0,59)
a
Chi-square test, cT- test, dMann-Whitney test
Bảng 3.8. Đặc điểm chuyển tiếp của nhịp xoang, NTTT/NNT
trên ĐTĐ bề mặt và tư thế tim
Thơng số

Quần thể
nghiên cứu
(n=126)

Nhóm sử dụng Nhóm chiếu

hệ thống 3D
tia X thường
(n=63)
quy (n=63)

Trục trái (n,%)

22 (17,5%)

11 (17,5%)

11 (17,5%)

-

TZ<3 (NCKĐH) (n, %)

48 (38,1%)

20 (31,7%)

28 (44,4%)

0,14a

V3 TZ V4 (Vùng
TG) (n, %)

72 (57,1%)


40 (63,5%)

32 (50,8%)

0,15a

TZ>4 (CKĐH) (n, %)

6 (4,8%)

3 (4,8%)

3 (4,8%)

-

TZ score xoang (trung
vị (tứ phân vị)

3,0 (2,0 – 3,5)

3,0
(2,5 – 3,5)

3,0
(2,0 – 3,5)

0,14d

V3 (n, %)


39 (31,0%)

21 (33,3%)

18 (28,6%)

0,56a

V3-V4 (n, %)

46 (36,5%)

20 (31,7%)

26 (41,3%)

0,27a

V4 (n, %)

33 (26,2%)

18 (28,6%)

15 (23,8%)

0,54a

>V4 (n, %)


8 (6,3%)

4 (6,3%)

4 (6,3%)

-

3,5 (3,0 – 4,0)

3,5 (3,0 – 4,0)

3,5 (3,0 – 4,0)

0,97d

p

Chuyển tiếp nhịp xoang

Chuyển tiếp
NTTT/NNT

TZ score NTTT (trung
vị (tứ phân vị)

TZ index (trung vị (tứ
0,5 (0,0 – 1,0) 0,5 (0,0 – 1,0) 0,5 (0,0 -1,5)
0,07d

phân vị)
a
Chi-square test, dMann-Whitney test
Bảng 3.11. Đặc điểm siêu âm tim trước triệt đốt của đối tượng nghiên cứu
Thông số siêu
âm tim
Nhĩ trái (mm)
(trung vị (tứ phân vị)

Quần thể
nghiên cứu
(n=126)
31,0
(28,0 – 33,0)

Nhóm sử
dụng hệ
thống 3D
(n=63)
31,5
(29 – 33,3)

Nhóm chiếu
tia X thường
quy (n=63)

p

30
(28 – 33)


0,07d


12

46,0
(43,0 – 50,0)

Nhóm sử
dụng hệ
thống 3D
(n=63)
47,0
(43,0 – 51,0)

LVEDVI (ml/m2) ( X´ ±
sd)

67,0 ± 17,0

67,0 ± 18,0

67,0 ± 16,1

0,99c

EF(%) ( X´ ± sd)

64,2 ± 10,0


64,4 – 10,7

63,9 ± 9,5

0,75c

ĐKTP (mm) (trung vị (tứ
phân vị)

21,0
(19,0 -22,0)

20,5
(19,0 – 23,0)

21,0
(19,3 – 22,0)

0,46d

Dd  50 (mm) (n, %)

37 (29,4%)

21 (33,3%)

16 (25,4%)

0,33a


Dãn thất trái (LVEDVI >
75 ml/m2) (n, %)

35 (27,8%)

20 (31,7%)

15 (23,8%)

0,32a

EF  50% (n, %)

12 (9,5%)

5 (7,9%)

7 (11,1%)

0,54a

Tình trạng van hai lá (n, %):
 Khơng hở van
 HoHL nhẹ
 HoHL vừa
 HoHL nặng

65 (51,6%)
56 (44,4%)

4 (3,2%)
0 (0%)

32 (50,8%)
26 (41,3%)
4 (6,5%)
0 (0%)

33 (52,4%)
30 (47,6%)
0 (0%)
0 (0%)

Thông số siêu
âm tim
Dd (mm)
(trung vị (tứ phân vị)

Quần thể
nghiên cứu
(n=126)

Nhóm chiếu
tia X thường
quy (n=63)

p

45,5
(43,3 – 49,8)


0,47d

Tình trạng van ba lá (n,
%):
83 (65,9%)
40 (63,5%)
43 (68,3%)
 Không hở van
38 (30,2%)
21 (33,3%)
17 (27,0%)
 HoBL nhẹ
0 (0%)
0 (0%)
01 (1,6%)
 HoBL vừa
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
 HoBL nặng
a
Chi-square test, bFisher’s Exact test, cT- test, dMann-Whitney test
3.2.3. Đặc điểm bản đồ điện học
Bảng 3.13. Đặc điểm bản đồ điện học của ĐRTP
Đặc điểm bản đồ điện học
Bản đồ hoạt động điện (EAT: ms) ( X´
± sd)
Bản đồ tạo nhịp (12/12) (n, %)


0,12b

0,47b

Nhóm sử dụng
hệ thống 3D
(n=63)

Nhóm chiếu
tia X thường
quy (n=63)

p

28,6 ± 6,3

24,9 ± 4,3

< 0,01c

56 (88,9%)

55 (87,3%)

0,78a


13
Điện thế trung bình của ĐRTP (mV)
3,41 ± 1,34

( X´ ± sd)
Tốc độ dẫn truyền trung bình của
0,57 ± 0,33
NTTT/NNT trong ĐRTP (m/s) ( X´ ± sd)
a
Chi-square test, cT – test
3.3. Kết quả và an toàn của phương pháp điều trị ngoại tâm thu thất,
nhịp nhanh thất bằng năng lượng tần số radio sử dụng hệ thống lập bản đồ
giải phẫu điện học 3 chiều giảm chiếu tia X
3.3.1. Kết quả triệt đốt
Bảng 3.20. Tỷ lệ thành công, thất bại, tái phát của hai nhóm nghiên cứu
Nhóm sử dụng hệ thống 3D
Kết quả
triệt đốt
Thành công sớm
Thất bại
Thành công sau

(n = 63)
Nhóm khơng
Nhóm kết hợp
chiếu tia X hồn

chiếu tia X một

tồn (n=57)
phần (n=6)
62/63 (98,41%)
01/63 (1,59%)


Nhóm chiếu tia
X thường quy (n
= 63)
62/63 (98,41%)
01/63 (1,59%)

87,3%
84,1%
khám lại
a
Chi-square test
Bảng 3.21. So sánh thông số thủ thuật của nhóm sử dụng hệ thống 3D
và nhóm chiếu tia X thường quy
Thông số thủ thuật
Thời gian thủ thuật (phút) (trung
vị (tứ phân vị))
Thời gian chiếu tia (giây) (trung
vị (tứ phân vị))
Thời gian chiếu tia (giây) ( X´ ± sd)
DAP (mGycm2)
(trung vị (tứ phân vị))
DAP (mGycm2) ( X´ ± sd)
Thời gian đốt (giây)
(trung vị (tứ phân vị))
Số lần đốt (lần)
(trung vị (tứ phân vị))

Nhóm sử dụng
hệ thống 3D
(n=63)

55,0
(42,0 - 65,0)
0,0
(0,0 - 0,0)
32,6 ± 111,2
0,0
(0,0 - 0,0)
955,1 ± 4788,9
440,0
(330,0 - 656,0)
6,0
(4,0 - 9,0)

p

Nhóm chiếu tia X
thường quy
(n=63)
50,0
(41,0 - 75,0)
514,0
(334,0 - 913,0)
664,8 ± 403,1
7444,0
(3410,0 - 14245,0)
23394,5 ± 64731,0
483,0
(371,0 - 788,0)
6,0
(4,0 - 10,0)


0,61
a

p
<0,01d
<0,01d
<0,01d
0,09d
0,59d


14
Năng lượng (W)
29,0
29,0
0,05d
(trung vị (tứ phân vị))
(27,0 – 30,0)
(28,0 – 33,0)
Điện trở (Ohm) ( X´ ± sd)
105,8 ± 13,6
116,5 ± 14,3
<0,01c
c
T- test, dMann-Whitney test
Bảng 3.22. So sánh vị trí triệt đốt NTTT/NNT trong ĐRTP của hai nhóm
Nhóm sử dụng
hệ thống 3D
(n=63)

9 (14,3%)
3 (4,8%)
8 (12,7%)
3 (4,8%)
3 (4,8%)
6 (9,5%)
21 (33,3%)
10 (15,9%)

Các vùng trong ĐRTP
(n, %)

Nhóm chiếu
tia X thường
quy (n=63)
3 (4,8%)
2 (3,2%)
3 (4,8%)
1 (1,6%)
12 (19,0%)
5 (7,9%)
33 (52,4%)
4 (6,3%)

p

1 Thành tự do, phía sau, đầu gần
2 Thành tự do, phía sau, đầu xa
3 Thành tự do, phía trước, đầu gần
4 Thành tự do, phía trước, đầu xa

5 Thành vách, phía sau, đầu gần
6 Thành vách, phía sau, đầu xa
7 Thành vách, phía trước, đầu gần
8 Thành vách, phía trước, đầu xa
a
Chi-square test, bFisher’s Exact test
Bảng 3.24. Kết quả siêu âm tim thời điểm trước triệt đốt NTTT/NNT
từ ĐRTP và thời điểm khám lại

0,07b
0,65b
0,12b
0,31b
0,01b
0,75b
0,03a
0,09b

Trước triệt đốt
(n=126)

Khám lại
(n=126)

p

Nhĩ trái (mm) ( X´ ± sd)

31,1 ± 4,4


29,5 ± 3,7

<0,01 f

Dd (mm) ( X´ ± sd)

46,9 ± 5,4

45,4 ± 4,6

<0,01 f

EF (%) ( X´ ± sd)

64,1 ± 10,4

65,8 ± 7,7

0,16 f

ĐKTP (mm) ( X´ ± sd)

21,0 ± 2,9

20,8 ± 2,8

0,40 f

Dãn thất trái (n, %)


35 (27,8%)

22 (17,5%)

0,02e

Thông số

EF  50% (n, %)
12 (9,5%)
3 (2,4%)
0,01e
e
McNemar Test, f Wilcoxon signed ranks
Bảng 3.25. So sánh kết quả holter ĐTĐ 24 giờ trước triệt đốt NTTT/NNT từ ĐRTP
và thời điểm khám lại lần cuối
Thơng số

Trước triệt đốt

Khám lại

(n=126)

(n=126)

Tần số tim trung bình (ck/ph) ( X´ ± sd)

76,5 ± 8,3


73,8 ± 9,7

<0,01 f

NNT không bền bỉ (n, %)

27 (21,4%)

0 (0%)

-

3 (2,4%)

0 (0%)

-

NNT bền bỉ (n, %)

p


15
<0,01 f

Số lượng NTTT 24 h ( X´ ± sd)
23481,5 ± 12106,1 1242,7 ± 4138,9
f
Wilcoxon signed ranks test.

3.3.2. An toàn của thủ thuật triệt đốt
Bảng 3.28. Biến chứng của thủ thuật
Biến chứng (n,%)
Block nhánh phải thoáng qua
Tụ máu tại vị trí chọc mạch
Giả phình động mạch đùi phải
Tràn dịch màng tim
Tràn máu, tràn khí màng phổi
Block nhĩ thất

GCT (n=63)
2
0
1

CT(n=63)
3
0
0

0
0
0

0
0
0

Chương 4. BÀN LUẬN
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bản đồ điện học ở bệnh nhân

ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất khởi phát từ đường ra thất phải
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Phần lớn các BN bị NTTT thường xuyên hoặc cơn NNT không bền bỉ xuất
hiện các triệu chứng trống ngực (>50%). Triệu chứng hồi hộp trống ngực của bệnh
nhân NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTP thường xuất hiện trong khoảng từ 20 tới
khoảng 50 tuổi, triệu chứng choáng/ tiền ngất cũng có thể gặp trên lâm sàng và
thường liên quan đến cơn tim nhanh thất, nhưng triệu chứng ngất thường ít gặp
(<10%). NTTT ít gây ngất hơn rất nhiều so với NNT.
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
4.2.2.2. Đặc điểm Holter điện tâm đồ 24 giờ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 126/126 BN (100%) được ghi ĐTĐ
24 giờ trước thủ thuật để đánh giá mức độ rối loạn nhịp thất, cũng như các rối loạn
nhịp khác phối hợp. Có 02 BN có bằng chứng cơn tim nhanh thất trên ĐTĐ 12
chuyển đạo nhưng không ghi nhận được NNT ở kết quả theo dõi holter ĐTĐ 24
giờ. Gánh nặng rối loạn nhịp thất/24 giờ chung của hai nhóm là 23,1 ± 14,4 %;
trong đó có 73/126 BN (57,9%) có tổng NTTT > 20000 trong thời gian theo dõi.
Kết quả từ khảo sát ĐTĐ bề mặt và holter ĐTĐ 24 giờ cũng cho thấy có 29/126
BN (23,0%) xuất hiện NNT trong thời gian theo dõi, bao gồm NTT bền bỉ và
khơng bền bỉ. Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm sử dụng hệ
thống 3D và nhóm chiếu tia X thường quy về thơng số tổng NTTT và NNT


16
(p>0,05). Kết quả số lượng NTTT/NNT trong nghiên cứu của chúng tôi tương
đương với số liệu báo cáo của một số tác giả.
4.2.2.3. Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo
Một số kết quả đo đạc các chỉ số ĐTĐ 12 chuyển đạo của nhóm sử dụng hệ
thống 3D và nhóm chiếu tia X thường quy trong nghiên cứu của chúng tơi đặc
trưng cho vị trí khởi phát từ ĐRTP: tỉ lệ biên độ R/S tại V2 12,5 ± 7,8 (%); tỷ số
chuyển tiếp sóng R tại V2 là 0,36; chỉ số SV2/RV3 là 4,39. Kết quả nghiên cứu

hình thái QRS của NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTP của chúng tôi cho thấy tỉ lệ
biên độ và thời gian QRS tại V2, SV2/RV3 phù hợp với các điểm cắt của các tác
giả nghiên cứu nêu trên và khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu (p>0,05).
Kết quả đặc điểm ĐTĐ bề mặt trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ổ khởi
phát được dự báo chủ yếu nằm ở thành trước vách ĐRTP và gần van ĐMP, kết quả
phù hợp với nhận xét của một số tác giả nêu trên. Theo kinh nghiệm của chúng tôi,
việc thao tác dụng cụ để lập bản đồ xác định các ổ khởi phát từ thành tự do thường khó
khăn hơn so với thành vách.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trục điện học của tim bao gồm trục trung gian
và trục trái, trong đó trục trái chiếm 17,5%, cịn lại là trục trung gian (82,5%). Tư thế
tim trung gian và xoay hướng NCKĐH là chủ yếu, chiếm 95,2%, kết quả này tương
đồng với kết quả khảo sát của tác giả Đặng Việt Phong năm 2019. Chỉ số TZ index
của chúng tôi cũng tương đương với của nhóm tác giả Đặng Việt Phong về đối tượng
NTTT/NNT khởi phát từ ĐRTP.
4.2.2.4. Đặc điểm siêu âm tim
Chức năng tâm thu thất trái (CNTT) giảm (LVEF50%) và đường kính thất trái
dãn (LVDD>50 mm) có liên quan tới mức độ xuất hiện NTTT, điều này được chứng
minh qua một số nghiên cứu trước đây. Mức NTTT khoảng 10% được tính là ngưỡng
dưới của tiến triển suy CNTT và mức > 20% coi là nguy cơ cao hơn. Biểu hiện trong
nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ số BN có biểu hiện giảm phân suất tống máu (LVEF 
50%) là 9,5 % và dãn thất trái là 27,8 %. Chúng tơi cũng thực hiện khảo sát tình trạng
rối loạn chức năng (RLCN) thất trái (LVEDVI > 75 ml/m2 và/ hoặc LVEF50%)
và các yếu tố liên quan, kết quả cho thấy có tới 35/126 (27,8%) BN có rối loạn chức
năng thất trái (bảng 4.3), khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm


17
(p>0,05). Các yếu tố dự báo nguy cơ tái cấu trúc thất trái ở BN NTTT thường xuyên
bao gồm cơn nhanh thất bền bỉ, khoảng ghép ngắn và giới nam.
Bảng 4.3. So sánh một số chỉ số lâm sàng ở hai nhóm BN có và khơng có RLCN thất

trái trước can thiệp triệt đốt
Có RLCN
thất trái
(n=35)

Khơng RLCN
thất trái
(n=91)

p

Tuổi TB (năm)

52,9 ± 14,2

50,0 ± 13,0

0,27

Giới (nam, %)

10 (28,6%)

18 (19,8%)

0,29

Bệnh tim mạch (n,%)

3 (3,3%)


2 (5,7%)

0,53

Thời gian QRS (ms)

144,2 ± 15,5

145,3 ± 19,8

0,76

22,8 ± 9,7

23,4 ± 15,6

0,67

Thông số

Gánh nặng rối loạn nhịp
thất/24 giờ (%)
Có cơn NNT (%)

10 (28,6%)
19 (20,9%)
0,36
4.2.3. Đặc điểm bản đồ giải phẫu điện học của ngoại tâm thu thất, nhịp
nhanh thất từ đường ra thất phải

4.2.3.1. Đặc điểm bản đồ hoạt động điện và bản đồ tạo nhịp
Lập bản đồ hoạt động điện và bản đồ tạo nhịp là kỹ thuật tối ưu trong chiến lược
xác định vị trí khởi phát của RLN vơ căn từ ĐRTP. Trong đó bản đồ hoạt động điện
được thực hiện đầu tiên và chủ yếu, mục đích ghi nhận thời gian hoạt động điện lưỡng
cực sớm nhất tại vị trí triệt đốt thành cơng, thường có tín hiệu sớm hơn từ 10 tới 45 ms
so với phức bộ QRS bề mặt và được mã hóa màu trên hệ thống lập bản đồ giải phẫu điện
học 3 chiều.
Bản đồ tạo nhịp được thực hiện khi số lượng NTTT xuất hiện ít, khi NNT khó
gây lại cơn hoặc để xác nhận rõ hơn vị trí đích hiển thị trên bản đồ hoạt động điện và
chỉ thực hiện để xác định vị trí khởi phát của rối loạn nhịp. Tuy nhiên, hình thái phức
bộ QRS có thể bị thay đổi phụ thuộc vào tần số nếu tạo nhịp với chu kỳ kích thích dài
hơn hoặc khoảng ghép ngắn hơn. Bản đồ tạo nhịp được coi là lý tưởng tại vị trí đích
nếu hình thái phức bộ QRS tạo ra tương tự với phức bộ QRS của NTTT/NNT lâm
sàng ở tất cả 12 chuyển đạo (tương hợp 12/12). Một số trường hợp có giá trị khơng
đạt 12/12 tại vị trí đích, có thể được giải thích do vị trí khởi phát khơng nằm ở bề mặt
nội mạc mà ở vị trí sâu hơn và được dẫn truyền qua các sợi cơ nối tới nội mạc. Bản
đồ tạo nhịp được đánh giá hiệu quả nếu kích thích giống trong khoảng 7,3±5 mm so


18
với vị trí triệt đốt hiệu quả. Nhìn chung, bản đồ tạo nhịp thì kém ưu thế hơn so với
bản đồ hoạt động điện, đặc biệt khi kích thích với cường độ cao tại ĐRTP có thể tạo
kết quả nhầm lẫn do xung kích thích có thể tạo nhịp cả vùng van ĐMP và ĐMC. Vì
thế, kết hợp lập bản đồ đo thời gian điện thế sớm với bản đồ tạo nhịp sẽ mang lại kết
quả tốt hơn so với lập đơn lẻ từng bản đồ hoạt động điện hoặc tạo nhịp.
4.2.3.2. Đặc điểm bản đồ điện thế đường ra thất phải ở nhóm sử dụng hệ
thống 3D
Các RLNT có hình thái QRS dạng khởi phát từ ĐRTP thường cần phân biệt
giữa nguồn gốc khởi phát vô căn hay liên quan đến bệnh lý loạn sản cơ thất phải
(ARVC). Chụp cộng hưởng từ tim có thể xác định được tồn tại vùng sẹo/ xơ liên

quan đến vùng khởi phát ở những BN có RLNT, tuy nhiên dữ liệu cịn nhiều mâu
thuẫn ở những BN khởi phát vô căn từ ĐRTP và thiếu độ nhạy ở buồng thất phải.
Bản đồ điện thế là phương pháp chính xác để xác định vùng điện thế thấp và
được dùng để lập bản đồ cơ chất giúp xác định được RLNT ở BN có vùng cơ thất
bình thường hay RLNT liên quan đến sẹo mà có biểu hiện ĐTĐ giống RLNT vơ
căn. Trong nghiên cứu, chúng tôi thực hiện lập bản đồ điện thế các vùng trong
ĐRTP thời điểm nhịp xoang trước khi xác định ổ khởi phát NTTT/NNT. Kết quả
trong nghiên cứu của chúng tơi cho thấy các BN trong nghiên cứu đều có cơ chất
khỏe mạnh, và khơng có trường hợp nào có nghi ngờ bệnh lý cơ tim tiềm ẩn gây
RLN thất.
Bản đồ điện thế lưỡng cực phụ thuộc vào đặc điểm giải phẫu, sinh lý cũng như
bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố liên quan đến kỹ thuật. Các yếu tố giải phẫu, sinh lý có
thể kể đến là diện tích vùng mô xơ sẹo thay thế vùng cơ tim lành và vị trí của chúng
(nội tâm mạc hay thượng tâm mạc…), hướng sợi cơ tim và độ dày của thành cơ tim,
cũng như những đặc điểm khác góp phần hình thành hướng lan truyền sóng điện tim
tác động ảnh hưởng lên bản đồ điện thế. Bên cạnh đó, các yếu tố về mặt kỹ thuật
cũng ảnh hưởng đến quá trình lập bản đồ điện thế đó là sự tiếp xúc giữa mô và điện
cực, độ dài khoảng cách giữa các cực của catheter, hướng di chuyển của catheter so
với sóng điện tim, cũng như độ phân giải của hệ thống lập bản đồ.
4.2.3.3. Tốc độ dẫn truyền ổ ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất trong
đường ra thất phải
Tốc độ lan truyền được xác định dựa trên khoảng cách tương đối và sự khác
biệt về thời gian hoạt hóa mơ tại chỗ, theo hướng vng góc với mặt sóng. Thơng tin
về hướng lan truyền không thể được suy ra từ hai điểm ghi đơn thuần. Do đó, để tính
tốn tốc độ dẫn truyền yêu cầu ít nhất ba điểm đo khơng thẳng hàng, nhưng thường thì