BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN ĐỨC THẮNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT
QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍ QUẢN
SAU MỞ KHÍ QUẢN, ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: 9720104

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2022


CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QN Y

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Nguyễn Trường Giang
2. PGS.TS. Trần Trọng Kiểm

Phản biện 1: PGS.TS. Mai Văn Viện
Phản biện 2: PGS.TS. Chu Thị Hạnh
Phản biện 3 : PGS.TS. Nguyễn Ngọc Trung

Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Trường

Tổ chức tại Học Viện Quân Y
Vào hồi giờ phút, ngày tháng năm 2022

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia
2. Học Viện Quân Y


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp khí quản (HKQ) là tình trạng khẩu kính khí quản bị hẹp lại
do nhiều nguyên nhân, làm giảm lưu lượng khí lưu thơng, khi đường
kính khí quản giảm 50% so với đoạn khí quản lành sẽ xuất hiện triệu
chứng khó thở. Hẹp khí quản có thể tiến triển, gây tắc đờm dãi, nhiễm
trùng, suy hô hấp, đe dọa tử vong phải xử trí cấp cứu.
HKQ do di chứng đặt NKQ (NKQ), MKQ (MKQ) kéo dài là
nguyên nhân thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng. Theo một số
nghiên cứu trên thế giới, tỉ lệ bệnh nhân (BN) mắc HKQ sau MKQ từ
0,6-21%, sau đặt ống NKQ từ 6-21% và tỉ lệ chung trong cộng đồng là
4,9 trường hợp/1 triệu dân/1 năm.
Hiện nay, Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới đã và
đang áp dụng các biện pháp điều trị HKQ như: bảo tồn, can thiệp nội
soi, nong bóng, đặt stent, laser, phẫu thuật, thay thế, ghép… Trong đó
phẫu thuật khơi phục giải phẫu, chức năng sinh lý, tránh tàn phế hô hấp.
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu điều trị HKQ đã được tiến
hành tuy nhiên chưa có nghiên cứu cụ thể về kết quả phẫu thuật tạo
hình di chứng HKQ do đặt ống NKQ hoặc MKQ. Do đó, với mong
muốn đánh giá hiệu quả của phẫu thuật tạo hình điều trị di chứng
HKQ sau đặt ống NKQ hoặc MKQ tại bệnh viện Trung ương Quân
đội 108 và Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với

mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân
hẹp khí quản do MKQ, đặt ống NKQ được điều trị bằng phẫu
thuật tạo hình khí quản.
2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn phẫu thuật tạo hình khí
quản điều trị hẹp khí quản sau MKQ, đặt ống NKQ.
ĐĨNG GĨP CỦA LUẬN ÁN
- Kết quả nghiên cứu làm phong phú hơn các kết quả về đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng của bệnh HKQ sau MKQ, đặt ống NKQ góp phần ứng
dụng vào thực tiễn lâm sàng điều trị bệnh lý khí quản.
- Nghiên cứu đã cung cấp những thơng tin cơ bản về kết quả phẫu
thuật sửa chữa HKQ di chứng sau MKQ, đặt ống NKQ, đặc biệt các yếu
tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật.
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Luận án gồm 137 trang (chưa kể phần phụ lục và tài liệu tham khảo)
với 4 chương chính: Đặt vấn đề 2 trang, chương 1 - Tổng quan tài liệu


2
34 trang, chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28 trang,
chương 3 - Kết quả nghiên cứu 37 trang, chương 4 - Bàn luận 32 trang,
Kết luận và kiến nghị 3 trang. Luận án có 41 bảng, 21 biểu đồ, 30 hình
ảnh minh họa, 1 sơ đồ, 130 tài liệu tham khảo trong đó có 15 tài liệu
Tiếng Việt và 115 tài liệu Tiếng Anh.
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu khí quản
Khí quản là một ống hình trụ, dẹt ở phía sau, phồng trịn ở phía
trước, nằm giữa thanh quản ở trên và cựa khí quản (carina) ở dưới.
Khí quản bao gồm từ 18 - 22 vịng sụn hình chữ C, một vịng sụn khí
quản của người trưởng thành có chiều cao khoảng 4mm (tương ứng

khoảng 2 vịng sụn trên 1cm khí quản). Các vịng sụn có thể khơng hồn
tồn hoặc tách đơi. Khí quản được cấu tạo bởi hai lớp: lớp ngồi gồm
các nửa vòng sụn được nối với nhau bởi các thớ sợi chun và ở phía sau
có các cơ trơn khí quản. Lớp trong là niêm mạc.
Người lớn, khí quản có chiều dài từ 8,5 tới 15cm và đường kính ngang
15-20mm. Khí quản của nam giới trưởng thành dài trung bình 11,8±2cm
từ bờ dưới của sụn nhẫn tới đỉnh của carina và thay đổi tùy theo cá thể.
1.2.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đốn hẹp khí quản.
1.2.1. Lâm sàng
Hẹp khí quản giai đoạn sớm, đường kính hẹp ít, BN thường
khơng có triệu chứng khó thở khi nghỉ cho tới khi hẹp trên 50% đường
kính khí quản, khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi xuất hiện khi hẹp trên
75% đường kính khí quản. Tỉ lệ mắc HKQ sau đặt ống NKQ hoặc
MKQ từ 10-22% nhưng chỉ có 1-2 % những BN đó có triệu chứng hoặc
biểu hiện hẹp nặng.
Các triệu chứng sớm của HKQ thường là ho, lúc đầu ho khan,
sau đó ho có đờm. Những cơn ho dữ dội có thể làm gián đoạn các hoạt
động hàng ngày. Cơn ho kèm theo tiếng rít thanh khí quản (Stridor) có
thể gặp ở một số bệnh nhân bị ngưng thở từng đợt, nhiễm trùng phổi tái
phát nhiều lần (sốt kèm theo), hoặc ngất khi cố thở ra hoặc ho. Các
động tác đơi khi có thể giúp làm lộ ra các dấu hiệu HKQ, bao gồm: thở
ra gắng sức, ho khan chủ động, nghiệm pháp Valsalva và một số tư thế
nhất định (ví dụ: nằm nghiêng).
Khi tình trạng HKQ tiến triển, xuất hiện các dấu hiệu và triệu
chứng tắc nghẽn đường hơ hấp trên như: khó thở khi gắng sức, thở
khị khè (Wheezing), tiếng rít thanh khí quản (Stridor), khó thở khi


3
hít vào hoặc thở ra (thường gặp thì hít vào) hoặc cả 2 thì, phải vận

động các cơ hơ hấp phụ, thở nhanh.
Đối với trường hợp HKQ sau đặt ống NKQ triệu chứng khó thở
tiến triển chậm, khi các triệu chứng xuất hiện thì khơng mất đi, xuất
hiện thường xun, thậm chí BN khơng thể nằm ngửa ngủ được buộc
phải ngồi dậy để thở, ln có cảm giác ngạt thở như ai đó chẹn cổ làm
cho BN khơng thể hít vào được. Những trường hợp triệu chứng khó thở
xuất hiện đột ngột sau rút ống NKQ hoặc canuyn MKQ, khó thở tiến
triển nhanh, ln phải gắng sức khi hít vào nhưng thở ra dễ dàng hơn,
có tiếng rít thanh khí quản Stridor rõ ràng, phải sử dụng cơ hô hấp phụ,
tần số thở nhanh trên 20 chu kỳ/phút. Đây là dấu hiệu của tổn thương
nhuyễn sụn (mất vững thành) khí quản. Nếu BN khơng được xử trí phục
hồi lại lưu thông đường thở sẽ dẫn tới suy hô hấp thậm chí tử vong.
Tuy nhiên, các dấu hiệu trên thường khơng đặc hiệu dễ bị hiểu nhầm
thành triệu chứng hen phế quản. Vì vậy, BN thường được điều trị với
corticoid nhiều tháng trước khi được chẩn đốn đúng. Ngồi các dấu
hiệu lâm sàng trên, phải khai thác tỉ mỉ tiền sử liên quan đến bệnh hệ
thống hô hấp như: bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính COPD, đặt ống NKQ
hoặc MKQ sau chấn thương sọ não, hôn mê, hoặc đã can thiệp nội soi
phế quản (nong, đặt stent, laser …), thậm chí đã phẫu thuật trên khí
quản trước đó.
1.2.2. Cận lâm sàng
- Xquang quy ước: cung cấp hình ảnh tổng thể và liên quan quanh khí
quản, dấu hiệu bị đè đẩy, thay đổi hướng đi khí quản.
- Chụp CLVT cổ - ngực: cho phép xác định chính xác tổn thương hẹp, vị
trí hẹp, độ dài đoạn hẹp, độ dày hoặc các lớp của sẹo hẹp.
- Cộng hưởng từ: Cung cấp chi tiết cấu trúc của thanh khí quản ở các
mặt phẳng nhưng dễ bị nhiễu do thời gian thu tín hiệu chậm.
- Nội soi khí quản (NSKQ)(gồm nội soi thanh quản và nội soi phế
quản): đặc điểm dây thanh âm, xác định vị trí hẹp từ nếp dây thanh,
đường kính, độ dài đoạn hẹp, đặc điểm niêm mạc, tổn thương tại chỗ

(loét, polyp, mô hạt…)
- Đánh giá chức năng hô hấp: chức năng hơ hấp, khí máu động mạch,
phân áp oxi mao mạch SpO2 khảo sát tình trạng hoạt động của hệ hô
hấp, theo dõi bệnh nhân.
1.3. Các phƣơng pháp điều trị hẹp khí quản
Điều trị bảo tồn
Chỉ định điều trị bảo tồn khi tình trạng hẹp mới xuất hiện và ít ảnh


4
hưởng hoạt động hô hấp.
Liệu pháp oxy kết hợp với kháng sinh, corticoid và giảm tiết có thể
ngăn cản sự tiến triển của bệnh cũng như điều trị củng cố sau mổ cho
một số BN.
Nội soi can thiệp điều trị hẹp khí quản:
Chỉ định trong điều trị hẹp khí – phế quản: đánh giá, can thiệp (nong
bóng, stent, laze ...) các trường hợp nhuyễn khí quản – phế quản; tắc
nghẽn khí – phế quản do đè ép từ bên ngồi hoặc các loại u.
Phẫu thuật khí quản:
Chỉ định phẫu thuật cắt tổn thương và tái tạo khí quản hẹp do di
chứng áp dụng được cho hầu hết các tổn thương hẹp khí quản sau đặt
ống hoặc MKQ. Theo nhiều tác giả chỉ định cắt bỏ dưới 50% chiều dài
khí quản khả năng thành công cao hơn.
Các kỹ thuật thực hiện trên khí quản
Hiện nay có nhiều kỹ thuật tái tạo khí quản được áp dụng từ đơn
giản tới phức tạp, mục đích cắt bỏ tối đa tổn thương, khơi phục an tồn
giải phẫu và chức năng thơng khí như:
- Cắt nối khí quản tận tận. - Tạo hình thanh khí quản (bằng sụn, màng
tim… kết hợp đặt stent, T-tube). - Cắt khí quản hình chêm. - Tạo hình
trượt đoạn khí quản. - Ghép khí quản tự thân. - Thay thế khí quản đồng

loại. - Ghép khí quản bằng vật liệu nhân tạo. - Tái tạo khí quản bằng tế
bào gốc.
Tai biến, biến chứng:
Biến chứng ngay sau mổ: (Viêm phù nề cấp vị trí miệng nối. Khó thở
do liệt dây thanh. Tràn khí vùng mổ hoặc trung thất. Chảy máu miệng
nối)
Biến chứng sớm: (Nói khàn do liệt thần kinh quặt ngược hai bên. Rối
loạn phản xạ nuốt do hạ thấp thanh môn. Đứt đường khâu do nhiễm
trùng tại chỗ. Tổn thương thân cánh tay đầu do kích thích của đường
khâu.
Biến chứng muộn: Hình thành tổ chức hạt gây tái hẹp là biến chứng
hay gặp nhất.
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Bao gồm 72 bệnh nhân được chẩn đoán xác định HKQ di chứng sau
đặt ống NKQ hoặc MKQ, được phẫu thuật cắt bỏ tổn thương và tái tạo
khí quản tại Khoa phẫu thuật lồng ngực - Bệnh viện Trung ương Quân


5
đội 108 và Bệnh viện Chợ Rẫy.
Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân: Bệnh nhân có tiền sử đặt NKQ,
MKQ được chẩn đốn HKQ dựa trên hình ảnh CLVT và/hoặc NSKQ.
Có chỉ định cắt bỏ tổn thương và phẫu thuật tái tạo khí quản. Tổn
thương đoạn hẹp dưới 50% độ dài khí quản. Bệnh nhân, gia đình được
giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu. Có đầy đủ hồ sơ bệnh án đáp
ứng được yêu cầu của nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ: Tổn thương hẹp lớn hơn 50% độ dài khí quản.
Hẹp khí quản do nguyên nhân khác: bẩm sinh, tự miễn, do u các loại, do

quai mạch, bỏng hít đường hơ hấp trong. Có kết quả mơ bệnh học sau
mổ ác tính. Tổn thương thanh quản phức tạp kết hợp tổn thương khí
quản. Bệnh nhân khơng đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, theo dõi dọc, có phân tích.
Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn cỡ mẫu nghiên cứu thuận tiện.
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2014 – 12/2017.
2.2.2. Phƣơng tiện nghiên cứu
Hệ thống máy chụp cắt lớp, máy nội soi thanh quản, nội soi phế
quản.
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu.
2.2.3.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng trƣớc mổ
Đặc điểm chung: đặc điểm về tuổi chia nhóm 10 tuổi 1 nhóm, tính
bằng năm; Giới: chia ra nam và nữ giới; Tính chỉ số khối cơ thể (BMI)
và phân loại thừa cân béo phì (BMI (body mass index) = cân
nặng/(chiều cao x chiều cao) gồm: Nhẹ cân < 18,5 kg/m²; Bình thường:
18,5 – 23 kg/m²; Thừa cân: 23 - 27,5 kg/m²; Béo phì > 27,5 kg/m²).
-Tiền sử: Nguyên nhân đặt ống NKQ hoặc MKQ, thời gian lưu ống
NKQ hoặc MKQ tính bằng ngày; Đã từng được rút ống NKQ hoặc
MKQ; Thời gian từ khi đặt ống NKQ hoặc MKQ tới thời điểm phẫu
thuật tính bằng ngày; Tiền sử điều trị nội soi can thiệp trước đó (nong
bóng, stent khí quản, cắt đốt lase, áp lạnh, tiêm corticoid …); bệnh mãn
tính kết hợp (COPD, tăng huyết áp, đái tháo đường…)
-Chỉ tiêu lâm sàng: ho, tần số thở (≤ 10 lần/phút: giảm thở; 11 – 18
lần/phút: bình thường; 19-23 lần/phút: khó thở nhẹ; ≥ 24 lần/phút: khó
thở nặng); phát âm (bình thường; khó phát âm; khàn tiếng; khơng nói
được); sốt (bình thường ≤ 370 C, có sốt > 370 C).
-Chỉ
ậ

: Bạch cầu (Bạch cầu Bình thường: 4-10 G/L;


6
Tăng: ≥ 10G/L, Giảm: ≤ 4 G/l); Điện tim (Bình thường, Nhịp nhanh,
Nhịp bệnh lý); SpO2 (Bình thường ≥ 95%; khó thở nhẹ 94 – 90%; khó
thở vừa 89 – 81%; khó thở nặng ≤ 80%); Xquang lồng ngực (Bình
thường/ Khơng bình thường (biến dạng), viêm phổi, tràn khí khoang
màng phổi, tràn dịch khoang màng phổi); Nội soi thanh, khí, phế quản
(Tình trạng niêm mạc: Bình thường/ Viêm tiến triển, Liệt dây thanh 1
bên; Vị trí hẹp đoạn: trên, giữa, dưới; Đường kính chỗ hẹp: (mm); Ống
soi đưa qua chỗ hẹp); Hình ảnh CLVT khí quản (Vị trí hẹp: trên, giữa,
dưới ; Độ dài đoạn hẹp khí quản trên hình ảnh CLVT: (mm) Đường
kính khí quản hẹp nhất trên CLVT theo phân loại Myer – Cotton).
2.2.3.2. Chỉ tiêu nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật
Các chỉ tiêu nghiên cứu trong phẫu thuật: Thời gian mổ tính bằng
phút; Thời gian nằm viện tính bằng ngày; Đường vào phẫu thuật (Rạch
nếp lằn cổ thấp; Rạch nếp lằn cổ thấp, kéo xuống ngực hình chữ T; Các
đường khác vào tổn thương); Cắt xương ức (Dọc bán phần xương ức,
dọc giữa toàn bộ xương ức); Kỹ thuật mổ (Cắt nối khí quản tận tận, Nối
sụn nhẫn – khí quản, Cắt khí quản hình chêm, Ghép khí quản tự thân,
Tạo hình tại chỗ, Kỹ thuật khác: thủ thuật hạ thanh quản, MKQ hoặc
đặt ống T sau mổ); thời gian lưu ống NKQ sau mổ (Rút ống ngay sau
mổ; Từ 0 - 24 giờ sau mổ; 24-48 giờ sau mổ; > 48 giờ sau mổ);
-Biến chứng ngay sau mổ (trong 24 giờ sau mổ) (Khó thở do phù nền tại
miệng nối khí quản,Tràn khí dưới da cổ, trung thất,Thở hụt hơi do liệt
dây thanh quản) phương pháp xử trí biến chứng sau mổ (Theo dõi bảo
tồn, Đặt lại ống NKQ, MKQ); B ế hứ
ớ (sau mổ 24h tới khi ra
viện – chu phẫu) Nói khàn do liệt dây thần kinh quặt ngược thanh quản,

Rối loạn phản xạ nuốt do thanh quản bị kéo thấp, Rách miệng nối khí
quản, Chọc thủng thân động mạch cánh tay đầu, Khó thở do sập thành
khí quản, Nhiễm khuẩn vết mổ); Xử trí biến chứng sớm (Bảo tồn;
MKQ; Mổ lại); B ế hứ
ộ – xuất hiện sau khi bệnh nhân ổn định
ra viện (Tái hẹp khí quản).
Theo dõi sau ra viện:
Lâm sàng: ho (ho khan, ho có đờm, ho máu, khơng ho); Phát âm
(Bình thường, khó phát âm, khàn tiếng, khơng nói được); Rối loạn phản
xạ nuốt (Nuốt vướng, Nuốt bình thường); Biến chứng muộn tái hẹp sau
1,3,6 tháng và phương pháp xử trí (Bảo tồn; Nội soi can thiệp; MKQ;
Mổ lại; Phương pháp khác)
Cậ âm sàng: Đánh giá miệng nối sau mổ bằng NSKQ hoặc CLVT
sau thời gian: 1 - 3 - 6 tháng. Đo mức độ hẹp theo Myer Cotton.


7
Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 6 tháng theo lượng giá của tác giả
Grillo H.C
+ Tốt: BN có thể thực hiện hoạt động và chức năng hơ hấp bình
thường, không khàn, không nuốt vướng với đường thở đủ lớn được
xác định bằng chụp CLVT hoặc nội soi khí quản sau mổ.
+ Đạt yêu cầu: BN có thể hoạt động bình thường nhưng trở nên căng
thẳng khi vận động mạnh, cảm giác hụt hơi hoặc có tồn tại di chứng
bất thường như liệt hoặc liệt nhẹ (bán liệt hay liệt tạm thời) dây
thanh âm, hoặc hẹp đường thở đáng kể có bằng chứng qua nội soi
khí quản hoặc chụp CLVT, thậm chí ngay cả khi BN hoạt động ở
mức độ bình thường mà khơng có bằng chứng lâm sàng.
+ Kém (thất bại) nếu BN bị buộc phải MKQ vĩnh viễn hoặc duy trì
ống chữ T trong đường thở.

+ Tử vong: BN tử vong trong quá trình mổ, sau mổ và trong thời
gian theo dõi nguyên nhân do suy hô hấp hoặc nguyên nhân khác.
2.3. Xử lí số liệu
Thu thập số liệu được thực hiện theo một biểu mẫu thống nhất.
Các số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0. Sử
dụng các thuật toán thống kê y học.
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu
được trên 72 bệnh nhân ở hai bệnh viện đáp ứng các tiêu chuẩn của
nghiên cứu.
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân HKQ trƣớc mổ
3.1.1. Đặc điểm chung
- Tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu 37,4 ± 14,1. BN
trẻ tuổi nhất 18 tuổi và cao tuổi nhất 73 tuổi. Nhóm tuổi thường gặp
nhất 20 – 29 chiếm 40,3%, nhóm tuổi ít gặp nhất <20 tuổi chiếm 1,4%.
Tỷ lệ Nam chiếm 90,3%, Nữ chiếm 9,7%. Tỷ lệ Nam/Nữ = 9,3/1. Sự
khác biệt về nhóm tuổi giữa hai giới khơng có ý nghĩa thống kê với p =
0,719 >0,05, độ tin cậy 95%. Chỉ số khối (BMI) trung bình của nghiên cứu
21,2 ± 3,4. Bệnh nhân có BMI nhỏ nhất 14,8 và BMI lớn nhất 33,3. Chỉ số
khối bình thường (BM =18,5 – 22,9) chiếm tỷ lệ cao nhất 63,9%, Nhóm tiền
béo phì (BMI = 23 - 24,9) chiếm 8,3% và suy dinh dưỡng 15,3%.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng trƣớc mổ
- Có 39 BN HKQ do đặt NKQ kéo dài chiếm 54,2%, 33 BN HKQ do
MKQ chiếm 45,8%. Trong các nguyên nhân phải đặt NKQ hoặc MKQ,
chấn thương sọ não là nguyên nhân thường gặp nhất chiếm 52,8%.


8
- Trong nhóm BN chưa MKQ, tỷ lệ BN nhập viện trong tình trạng cấp
cứu chiếm tỷ lệ cao 71,4%. Ngược lại ở nhóm đã có MKQ tỷ lệ BN

khám thường lại chiếm ưu thế với 79,5%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với p = 0,038 < 0,05, độ tin cậy 95%.
- Số BN sốt chiếm 2,8%. Số BN thở rít thanh quản chiếm 30,6%. Số
lượng BN có tần số thở từ 19 – 23 lần/phút (khó thở mức độ nhẹ) chiếm
tỷ lệ lớn nhất 66,7%. Số lượng BN khơng nói được chiếm tỷ lệ lớn nhất
với 61,1%, BN nói bình thường chiếm 27,8%. Triệu chứng ho khan
chiếm tỉ lệ cao 56,9%, ho có đờm 29,2%. Chỉ 20,8% BN có các bệnh
mạn tính kết hợp.
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng trƣớc mổ
- BN có số lượng bạch cầu cao hơn bình thường 23,6%. Sự khác biệt số
lượng bạch cầu trung bình giữa hai nhóm có hoặc khơng MKQ khi nhập
viện, khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,199 >0,05, độ tin cậy 95%.
- BN có độ bão hòa oxy (SpO2) ≥ 95% chiếm nhiều nhất 80,6%.
- BN có X-quang ngực bình thường nhiều nhất với 81,9%. BN viêm
phổi, tràn khí, tràn dịch màng phổi lần lượt là 11,1% và 5,2%.
- BN được nội soi khí quản có 63/72 BN (87,5%). Trong đó tỷ lệ BN có
liệt dây thanh chiếm 5,6%.
Bảng 3.1: Tổn thƣơng khí quản thơng qua nội soi khí quản
Số BN
Tỷ lệ
Nội soi khí quản ống mềm
(n=63)
(%)
Hạ thanh mơn – khí quản
5
7,9
Số cơ quan
tổn thương
Chỉ khí quản
58

92,1
Trên
34
53,9
Vị trí khí
quản tổn
Giữa
29
46,1
thương
Dưới
0
0,0
Độ I
0
0,0
Mức độ hẹp
Độ II
6
9,5
theo MyerĐộ III
34
53,9
Cotton
Độ IV
23
36,5
63
100
Tổng số

- Trong 63 BN được nội soi, tổn thương KQ đơn thuần thường gặp
chiếm 58/63(92,1%). Tổn thương phối hợp thanh khí quản 5/63(7,9%).
- Đoạn khí quản thường gặp tổn thương hẹp nhất là đoạn trên chiếm
34/63(53,9%). Hẹp độ III theo Myer – Cotton thường gặp nhất trên nội
soi chiếm 34/63(53,9%).
- Ph độ Myer – Cotton trên cắt lớp vi tính


9
+ Trong số 72 BN, hẹp độ III theo Myer – Cotton thường gặp trên
CLVT chiếm 62,5%, độ IV chiếm 22,2% và độ II chiếm 15,3%.
Bảng 3.2. Độ hẹp Myer – Cotton trên cắt lớp vi tính và tình trạng MKQ
Điểm Myer –
Tình trạng
Số BN
Tỷ lệ
Cotton trung bình
p
MKQ
(n=72)
(%)
( ± SD)
Có
44
61,1
3,29 ± 0,56
<
Không
28
38,9

2,68 ± 0,48
0,01a
Tổng
72
100
3,07 ± 0,61
- Mức độ hẹp theo Myer – Cotton trung bình ở nhóm có MKQ chiếm
3,29 ± 0,56 cao hơn so với nhóm khơng có MKQ, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p = 0,00 <0,01, độ tin cậy 99%.
- Khơng có sự khác biệt giữa điểm Myer – Cotton trên CLVT với
NSKQ với p = 0,384 >0,05, độ tin cậy 95%.
- Tương quan tuyến tính giữa điểm Myer – Cotton trên CLVT và nội soi
là tương quan thuận chiều với hệ số tương quan r = 0,567.
3.2. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan
3.2.1. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình của nghiên cứu 3,05 ± 1,03 (ngắn nhất
1,5 giờ và dài nhất 6 giờ). Khoảng từ 2 đến 4 giờ chủ yếu chiếm 63,6%.
3.2.2. Đường rạch da, cắt xương ức
Đường rạch nền cổ chủ yếu 93,1%, rạch da hình chữ T chiếm 9,6%. Tỷ
lệ BN cắt xương ức bán phần và toàn phần lần lượt 4,2% và 2,7%.
3.2.3. Các kĩ thuật can thiệp trên khí quản trong phẫu thuật
Đặt stent silicon

1,4%

Đặt ống T sau mổ
Thủ thuật hạ thanh quản

Nối sụn nhẫn - khí quản


9,7%
2,8%
12,5%

MKQ sau mổ
1,4%
Biểu đồ 3.1: Kĩ thuật can thiệp trên khí quản trong phẫu thuật
- Kỹ thuật sử dụng phổ biến nhất Cắt nối tận – tận chiếm 86,1%, Nối


10
sụn nhẫn - khí quản chiếm 12,5%. Các kỹ thuật như: ghép tự thân 8,3%,
tạo hình tại chỗ 9,7% thường phối hợp với kỹ thuật khác đặt ống T sau
mổ 9,7%, MKQ 1,4%, đặt stent silicon 1,4%.
Bảng 3.3. Liên quan giữa kỹ thuật mổ và biến chứng sau mổ.
Thực hiện
Biến chứng chung Tỉ lệ %
biến
Kỹ thuật
Số ca
Tỉ lệ
Số ca
Tỉ lệ
chứng/
(n=72)
%
(n=72)
%
kỹ thuật
Cắt nối tận tận

62
86,1
11
15,3
17,7
Nối khí quản sụn
09
12,5
0
0,0
00
nhẫn
Tạo hình tại chỗ, T07
9,7
3
4,2
42,8
tube
Ghép tự thân
06
8,3
2
2,8
33,3
Đặt stent silicon
05
6,9
2
2,8
40,0

Cắt hình chêm
02
2,8%
1
1,4
50,0
MKQ
01
1,4%
1
1,4
100
Thủ thuật hạ thanh
02
2,8%
0,0
0,0
00
quản
≥ 2 kỹ thuật/ 1 BN
16
22,2%
2
2,8
17,5
- Trong nghiên cứu, kỹ thuật Cắt nối tận – tận có tỉ lệ biến chứng
17,7%. Áp dụng 2 kỹ thuật trong 1 ca mổ có tỉ lệ 17,5%. Các kỹ thuật
khác số lần thực hiện thấp xác định tỷ lệ ít ý nghĩa.
3.2.4. Độ dài đoạn khí quản cắt
Bảng 3.4: Độ dài đoạn khí quản cắt

Độ dài TB
Số vịng sụn TB
Đoạn khí
Số BN Tỷ lệ
đoạn
KQ
cắt
tƣơng
ứng đoạn
quản cắt bỏ
(n=72) (%)
( ± SD) (mm)
cắt ( ± SD)
trong mổ
≤ 1 cm
2
2,8
4,4 ± 1,8
>1 – 2 cm
29
40,3
>2 – 3 cm
26
36,1
25,4 ± 9,7
>3 – 4 cm
9
12,5
> 4 cm
4

5,6
Không cắt
2
2,8
Tổng số
72
100


11
- 70 BN có cắt đoạn KQ chiếm 97,2%, có 2 BN (2,8%) tạo hình tại chỗ
khơng cắt đoạn KQ. Độ dài đoạn KQ cắt chủ yếu ở nhóm 1 – 2 cm
(40,3%). Độ dài trung bình đoạn KQ cắt là 25,4 ± 9,7 (mm). Số vòng
sụn tương ứng với đoạn khí quản bị cắt là 4,4 ± 1,8 (vịng).
3.2.5. Thời gian lưu ống NKQ sau mổ
- Nhóm rút ống ngay 15,3%, Nhóm lưu ống từ 24 – 48 giờ chiếm chủ
yếu 45,8%. Nhóm lưu ống ≥48 giờ chiếm 8,3%. Một số BN không đặt
ống NKQ 12,5% do thực hiện các kỹ thuật khác như: đặt T-tube, MKQ,
stent silicon.
3.2.6. Biến chứng
3.2.6.1. Biến chứng ngay sau mổ
- 05 BN (7%) biến chứng ngay sau mổ, 03 BN tràn khí dưới da chiếm
4,2%, 1 BN khó thở do phù nề miệng nối và 1 BN chảy máu vết mổ 1,4%.
3.2.6.2. Biến chứng sớm
Bảng 3.5: Biến chứng sớm
Số BN Tỷ lệ
Biến chứng sớm
(n=72)
(%)
Rách miệng nối KQ

3
4,2
Tổn thương thần kinh
3
4,2
thanh quản quặt ngược
Hẹp thanh mơn
1
1,4
Biến
NK vết mổ
1
1,4
chứng
Xẹp phổi
1
1,4
Tràn dịch màng phổi

1

1,4

Khó thở đặt lại ống

1

1,4

61


84,6

Khơng biến chứng

Tổng số
72
100
- Có 11BN biến chứng sớm (25,4%) BN, trong đó 03 BN biến chứng
rách miệng nối khí quản (1/3 BN tiến triển suy hô hấp dẫn tới tử vong)
03 BN tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược tỷ lệ 4,2%.
3.2.6.3. Biến chứng muộn và xử trí
- Biến chứng muộn (tái hẹp) có 11 BN chiếm 15,2%, trong đó tỷ lệ BN
tái hẹp ở tháng thứ 1 sau mổ chiếm 63,6%, sau 3 tháng 27,2% và 9,2%
bệnh nhân xuất hiện sau 6 tháng. 46% BN được nội soi can thiệp để xử
lý biến chứng muộn, 33% BN được MKQ, có 13,3% bệnh nhân phải


12
mổ lại và 6,7% (1BN) được điều trị bảo tồn.
3.2.8. Thời gian nằm viện
- Số ngày nằm viện trung bình của nhóm nghiên cứu 19,89±7 ngày.
Trong đó, số ngày nằm viện trung bình sau mổ 12,8 ± 5,9 ngày.
- Số ngày nằm viện sau mổ trung bình của nhóm vào viện trong tình
trạng cấp cứu cao hơn so với nhóm khám thường, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p = 0,042 <0,05, độ tin cậy 95%.
3.2.7. Theo dõi kết quả phẫu thuật
3.2.7.1. Theo dõi sau mổ tháng thứ 1
Bảng 3.6: So sánh triệu chứng lâm sàng trƣớc và sau mổ 1 tháng
Trƣớc mổ

Sau mổ
Triệu chứng lâm sàng
Tỷ lệ
Tỷ lệ
P
n
n
(%)
(%)
Thở tự nhiên
28
38,9
60
83,4
Trạng thái
MKQ
44
61,1
5
6,9
hơ hấp
0,002
Đặt ống T
0
0
7
9,7
Tổng
72
100

72
100
Bình thường
22
30,6
44
61,1
Khó phát âm
3
4,2
15
20,8
Tình trạng
phát âm
Khàn tiếng
6
8,3
10
13,9
0,01
Khơng nói được 41
56,9
3
4,2
Tổng
72
100
72
100
Khơng ho

10
13,9
38
52,8
Ho
Ho khan
41
56,9
25
34,7
0,04
Ho có đờm
21
29,2
9
12,5
Tổng
72
100
72
100
Có
22
30,6
3
4,2
Thở rít
thanh quản
Khơng
50

69,4
69
95,8 0,003
Tổng
72
100
72
100
- Tỷ lệ BN nói bình thường Nhóm sau mổ 61,1% cao hơn so với 30,6%
Nhóm trước mổ. Phẫu thuật đã cải thiện tăng BN nói bình thường gấp
3,6 lần so với trước đó. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR = 3,57,
p = 0,038 <0,05, độ tin cậy 95%.
- Tỷ lệ BN không ho ở nhóm sau mổ 52,8% cao hơn so với 13,9% ở
nhóm trước mổ. Phẫu thuật làm tăng tỷ lệ BN khơng ho gấp 11,3 lần so
với trước đó. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR = 11,3, p =0,024
<0,05, độ tin cậy 95%.


13
- Tỷ lệ BN thở rít thanh quản sau mổ 4,2% thấp hơn so với trước mổ
30,6%, giảm thở rít thanh quản gấp gần 10,1 lần so với trước đó. Sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với OR = 10,1, p =0,003 <0,01, độ tin cậy 99%.
Bả 3.7: So á h đặ đ ể ậ
rướ ổ v a ổ 1 há
Trƣớc mổ
Sau mổ 1 tháng
Đặc điểm cận lâm sàng
p
Tỷ lệ
Tỷ lệ

n
N
(%)
(%)
Độ I
0
0,0
19
79,2
Độ II
11
15,3
5
20,8
Cắt lớp vi
tính
Độ III
45
62,5
0
0,0
0,038
Độ IV
16
22,2
0
0,0
Tổng
72
100

24
100
Độ I
0
0,0
47
94,0
Độ II
6
9,5
1
2,0
Nội soi thanh
khí quản
0,021
Độ III
34
54,0
2
4,0
Độ IV
23
36,5
0
0,0
Tổng
63
100
50
100

- Thay đổi đường kính khí quản trên hình ảnh CLVT và NSKQ trước
mổ so với sau mổ tháng thứ 1 cải thiện có ý nghĩa thống kê (với P<
0,05). Đặc biệt cải thiện thay đổi rõ ở nhóm có mức độ hẹp MyerCotton độ 3 và 4 trên cả hình ảnh CLVT và NSKQ.
3.2.7.2. Theo dõi sau mổ tháng thứ 6
Bảng 3.8: So sánh triệu chứng cận lâm sàng trƣớc và sau mổ 6 tháng
Trƣớc mổ
Sau mổ 6 tháng
Đặc điểm cận lâm
p
sàng
n
Tỷ lệ (%)
n
Tỷ lệ (%)
Độ I
0
0,0
22
91,7
Độ II
11
15,3
0
0,0
Cắt lớp
vi tính
Độ III
45
62,5
2

8,3
0,01
Độ IV
16
22,2
0
0,0
Tổng
72
100
24
100
Độ I
0
0,0
46
95,8
Nội soi
Độ II
6
9,5
1
2,1
thanh
Độ III
34
54,0
1
2,1
0,02

khí quản
Độ IV
23
36,5
0
0,0
Tổng
63
100
48
100
- Triệu chứng cận lâm sàng mức độ HKQ trước mổ và sau mổ 6 tháng


14
có sự thay đổi đáng kể trên CLVT và nội soi thanh khí quản với P<0,05.
80%

73,6%

60%

40%
18,1%

20%

6,9%

0%

Tốt

Đạt yêu cầu

Kém

Tử vong

Biểu đồ 3.2: Đánh giá kết quả phẫu thuật qua ước lượng của Grillo
- Số BN đạt kết quả phẫu thuật Tốt chiếm tỷ lệ cao nhất với 73,6%. Tỷ
lệ nhóm Tử vong chiếm tỷ lệ nhỏ nhất với 1,4%.
3.2.8. Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với
kết quả sau mổ
3.2.8.1. Mối liên quan giữa chỉ số BMI và kết quả phẫu thuật:
- Kết quả phẫu thuật Kém hoặc Tử vong ở các nhóm béo phì, tiền béo
phì, bình thường khác nhau có ý nghĩa thống kê với p = 0,042 < 0,05.
3.2.8.2. Mối liên quan giữa độ dài đoạn hẹp trên CLVT và biến chứng
chứng sau phẫu thuật
- Tỷ lệ BN có biến chứng chung (tính cả biến chứng sau mổ, sớm,
muộn) ở nhóm có độ dài đoạn hẹp ≥ 20mm trên CLVT cao hơn so với
nhóm có độ dài đoạn hẹp < 20mm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p = 0,01 <0,05. Độ tin cậy 95%.
3.2.8.3. Mối liên quan giữa độ dài đoạn khí quản cắt và biến chứng
phẫu thuật
- Tỷ lệ biến chứng Nhóm cắt đoạn khí quản ≥ 4 cm, khoảng 3-4cm,
khoảng 2-3cm và 1-2cm tương ứng là 66,7%, 33,3%, 14,3% và 13,9%.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 <0,01, độ tin cậy 99%.
- Phẫu thuật cắt đoạn khí quản dài  4 cm làm gia tăng khả năng gặp
biến chứng sau phẫu thuật gấp 8,8 lần so với nhóm cắt đoạn ngắn hơn
(OR= 8,8, p = 0,001 <0,01).

- Độ dài đoạn KQ cắt trong phẫu thuật ở nhóm biến chứng sớm sau mổ


15
và biến chứng chung sau mổ cao hơn so với nhóm khơng có biến
chứng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05, độ tin cậy 95 (%).
3.2.8.4. Mối liên quan giữa thời gian lưu ống NKQ hoặc MKQ trước
mổ và kết quả phẫu thuật
- BN có kết quả sau phẫu thuật đạt, hoặc kém có thời gian lưu ống
NKQ hoặc MKQ trung bình cho tới thời điểm mổ cao hơn so với
nhóm có kết quả phẫu thuật tốt. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p = 0,006 <0,01. Độ tin cậy 99%.
3.2.8.5. Mối liên quan giữa độ dài đoạn hẹp trên CLVT và độ dài đoạn
khí quản cắt trong phẫu thuật
- Độ dài đoạn hẹp trên cắt lớp vi tính tương quan thuận chiều với độ dài
đoạn khí quản cắt trong q trình phẫu thuật (hệ số tương quan r =
0,331), độ tin cậy 95%, p = 0,005 <0,01.
- Độ dài trung bình đoạn khí quản cắt trong phẫu thuật 25,4 ± 9,7 (mm)
cao hơn có ý nghĩa thống kê so với độ dài đoạn hẹp trên CLVT 15,7 ±
6,7 9 (mm). Trung bình trong phẫu thuật sẽ cắt thêm 9,6 ± 9,8 (mm) so
với độ dài thực tế trên CLVT, chiếm 61,8 ± 9,8 (%) so với chiều dài
đoạn hẹp thực tế
3.2.8.6. Mối liên quan giữa thời gian mổ và tỷ lệ biến chứng sớm
Khơng có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa hai nhóm có và
khơng có biến chứng sớm và biến chứng muộn sau mổ với p =0,74
>0,05, độ tin cậy 95%.
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân HKQ do di chứng
MKQ, đặt NKQ.
4.1.1. Đặc điểm chung

Độ tuổi trung bình 37,71 ± 14,1, Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 20 – 29
chiếm 40,3%, nhóm tuổi ít gặp nhất <20 tuổi chiếm 1,4%. Tỷ lệ Nam
gấp 8,6 lần Nữ. Kết quả này tương tự với một số tác giả trong nước
nhưng lại có sự khác biệt một số tác giả trên thế giới. Sự khác biệt do
nguyên nhân dẫn tới đặt NKQ và MKQ Việt Nam liên quan tới tai nạn
giao thông, chấn thương sọ não, do đó thường gặp ở lứa tuổi lao động,
trong khi ở các nước Âu Mỹ can thiệp khí quản chủ yếu trên bệnh mạn
tính như: tăng huyết áp, béo phì… nên độ tuổi trung bình cao hơn. Tương
tự như vậy, chỉ số khối (BMI) trung bình của nhóm nghiên cứu 21,2 ±
3,4. BN có BMI nhỏ nhất 14,8 và lớn nhất 33,3. Tỷ lệ BN tiền béo phì
(BMI 23-24,9) chiếm 8,3% và béo phì 12,5%. Chỉ số này cũng thấp hơn


16
các nghiên cứu Âu Mỹ. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá
tương đồng với các tác giả trong nước Nguyễn Thị Mỹ Thắm và cs
(2010), Đỗ Quyết và cs (2015). HKQ do nguyên nhân đặt NKQ chiếm
54,2% nhiều hơn so với HKQ do nguyên nhân MKQ với 45,8%. Kết quả
này cũng khá tương đồng với các tác giả Grillo (2004), Ahn H Y(2015)
khi xác định nguyên nhân của các trường hợp HKQ.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng
4.1.2.1. Tình trạng nhập viện
Nhóm BN chưa MKQ tỷ lệ BN nhập viện trong tình trạng cấp cứu
cao chiếm 71,4%, Nhóm đã MKQ khám thường chiếm ưu thế 79,5%.
Do BN đã MKQ trước khi đến viện có thể tự thở qua canuyn nên hầu
hết nhập viện trong tình trạng khám thường, trong khi đó BN HKQ
chưa được MKQ ngồi hẹp cịn bị bội nhiễm do ứ đọng đờm dãi, bệnh
lý nền ... khiến BN phải nhập viện cấp cứu nhiều hơn.
4.1.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Tỷ lệ BN ho khan và ho có đờm chiếm chủ yếu 86,1%, khơng có

trường hợp ho ra máu. Tình trạng HKQ làm đường thở bị co nhỏ lại, ứ
đọng đờm rãi dưới vị trí hẹp, phản xạ ho xuất hiện tống chất bài tiết ra
khỏi đường thở. Triệu chứng ho thường xuất hiện và không mất đi dù
đã được điều trị bằng các thuốc kháng sinh, kháng histamin, long đờm,
giãn phế quản. Hơn thế nữa, những BN có MKQ, canuyn mở khí quản
như 1 dị vật trong đường thở gây ra phản xạ ho để tống ra ngồi. Mặt
khác, canuyn mở khí quản để lâu gây viêm đường hơ hấp dẫn tới ho có
đờm.
Khi khí quản hẹp cịn dưới 50% khẩu kính (tương đương đường kính
khí quản cịn 6mm) và chưa MKQ thì sẽ xuất hiện tiếng rít thanh quản.
Nghiên cứu của chúng tơi, thở rít thanh khí quản chiếm trong đó thở rít
thanh quản 22/28 BN (78,6%) chưa MKQ. Kết quả này tương đồng so
với Nguyễn Thị Mỹ Thắm (71%). BN có tần số thở từ 19 – 23 lần/phút
(khó thở mức độ nhẹ) chiếm tỷ lệ cao nhất 66,7%, khơng có bệnh nhân
bị khó thở nguy kịch; 56,9 % bệnh nhân khơng nói được (do đã MKQ);
7,8% bệnh nhân có khàn tiếng do tổn thương thanh quản. Đây là tổn
thương thường xuất hiện đồng thời với tổn thương khí quản. Trong số
72 BN nghiên cứu, chỉ có 02 trường hợp sốt nhẹ (2,8%) được điều trị
kháng sinh ổn định trước mổ tới khi bạch cầu giảm về bình thường.
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
4.1.3.1. Nội soi khí quản.
Thực hiện NSKQ 63/72 BN chiếm 87,5%, 9 BN (12,5%) không


17
được thực hiện nội soi. Những BN không được nội soi thường vào viện
trong tình trạng khó thở, chưa được MKQ và tổn thương hẹp được khảo
sát trước mổ thông qua hình ảnh CLVT. HKQ khiến cho BN khơng thể
nằm để NSKQ. Nếu không tiến hành phẫu thuật sớm BN có thể buộc
phải MKQ để thơng khí. Theo khuyến cáo của tác giả Grillo nên mổ

sớm cho những tổn thương hẹp có chỉ định ngay lần đầu hơn là trì hỗn
bằng những biện pháp khác như: mở khí quản hoặc nội soi can thiệp.
BN tổn thương liệt dây thanh một phần 4 BN (5,6%). Tình trạng dây
thanh là một yếu tố quan trọng bắt buộc phải khảo sát trước mổ, liên
quan tới tiên lượng và nguy cơ tái hẹp sau mổ. Nếu hai dây thanh bị liệt
hoặc hoạt động kém ngồi việc BN nói khàn thì khả năng thở rít sau khi
nối thành cơng có thể xảy ra, khi đó buộc phải mở khí quản. Bên cạnh
đó dây thanh đóng mở kém có thể liên quan tới hoạt động đóng mở nắp
thanh mơn rối loạn, BN có trào ngược dạ dày hoặc sặc nước, thức ăn sẽ
kích thích mơ hạt miệng nối dẫn tới tái hẹp.
Tổn thương khí quản thường gặp qua nội soi ở đoạn trên 34 BN
(53,9%). Hiện nay các báo cáo về tổn thương khí quản vẫn chưa có sự
thống nhất cao cách chia khí quản 2 hoặc 3 đoạn, chúng tôi tạm thời áp
dụng cách chia của tác giả Grillo chia khí quản thành: trên giữa và dưới.
HKQ độ III theo Myer – Cotton sau NSKQ chúng tôi chiếm
34/63BN (53,9%). Kết quả này tương đương với kết quả của Quách Thị
Cần (2008), Negm H và cs (2013). Khi BN có hẹp mức độ III sẽ có đầy
đủ các triệu chứng của hẹp khí quản nặng, như khó thở nhiều, co rút cơ
hơ hấp, thậm chí tím tái suy hơ hấp.
4.1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính
Tất cả BN được chụp CLVT đáp ứng yêu cầu chẩn đoán nhanh
chóng và tồn diện nhằm thiết lập một hướng xử trí thích hợp. Theo
Schaefer S. D. và cs (1989) CLVT là phương tiện chẩn đốn có giá trị
và ảnh hưởng tới kết quả điều trị. Tương tự kết quả NSKQ, phân độ hẹp
theo Myer – Cotton, chủ yếu gặp độ III chiếm 62,5%. Kết quả này
tương tự với tác giả trong nước như Nguyễn Thị Mỹ Thắm và cs (2010)
(71%), Negm H. và cs (2013) Chiều dài đoạn hẹp <3 cm chiếm đa số
(89,5%). Chụp CLVT giúp đánh giá toàn diện; đường kính, chiều dài
đoạn hẹp, tổn thương trên vách đoạn hẹp, trên vách khí phế quản vùng
lành lân cận, các tổn thương bên ngoài xung quanh đoạn hẹp và đặc biệt

cho dáng tồn thể của cây khí quản và phế quản gốc. Tất cả các dữ kiện
trên giúp dễ dàng lựa chọn các phương thức điều trị như: nội soi can
thiệp, cắt nối khí quản, đặt stent… Điểm Myer – Cotton trung bình ở


18
nhóm đã MKQ 3,29 ± 0,56 cao hơn so với nhóm chưa MKQ, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,00 <0,01, độ tin cậy 99%. Kết quả
này chỉ ra những BN đã MKQ có mức độ hẹp khít hơn so với những
BN chưa MKQ trước mổ, điều này cũng phù hợp với đặc điểm lâm sàng
vì khi mức độ hẹp khít nhiều, bắt buộc phải MKQ đảm bảo an tồn
thơng khí cho BN trước khi quyết định can thiệp điều trị.
Vị trí tổn thương trên CLVT: chủ yếu 1 vị trí trong đó đoạn trên
37BN (51,4%), đoạn giữa 34BN (47,2%) và có 1 trường hợp tổn thương
2 vị trí trên và giữa. Với những tổn thương này phù hợp với phương án
vết mổ đường cổ thấp hoặc bổ bán phần xương ức để tiếp cận tổn
thương. Độ dài đoạn hẹp khí quản trung bình của đối tượng nghiên cứu
15,6 ± 6,6 mm. Đoạn hẹp ngắn nhất 5,0 mm và dài nhất 32,7 mm.
Nhóm độ dài đoạn hẹp hay gặp nhất 10 - 20 mm chiếm 50%, nhóm độ
dài ít gặp hơn ≥ 20 mm chiếm 18,1% Khơng có sự khác biệt độ dài
đoạn hẹp trung bình trên CLVT ở hai nhóm đã hoặc chưa MKQ với p =
0,784 >0,05. Đánh giá chính xác độ dài đoạn hẹp có ý nghĩa tiên lượng
điều trị cũng như xây dựng phương án điều trị. Có mối liên quan thuận
chiều về kết quả trên NSKQ và CLVT khi đánh giá mức độ HKQ.
4.2. Kết quả phẫu thuật
4.2.1. Thời gian phẫu thuật trung bình của nghiên cứu 3,05 ± 1,03 giờ,
(ngắn nhất 1,5 giờ và dài nhất 6 giờ). Thời gian phẫu thuật nằm trong
khoảng từ 2 đến 4 giờ chiếm 63,6%. Độ dài của cuộc phẫu thuật tùy
thuộc vào mức độ tổn thương trên lâm sàng. Tuy nhiên, khơng có sự
liên quan giữa thời gian mổ và các biến chứng sau mổ.

4.2.2. Đường rạch da:
Đường vào phẫu thuật bằng đường rạch nền cổ chủ yếu (93,1%) và
đường rạch nền cổ, ngực chữ T (6,9%). Lựa chọn đường rạch da vùng
nền cổ trong nghiên cứu chúng tôi phù hợp với đặc điểm tổn thương khí
quản chủ yếu vùng khí quản đoạn trên và giữa trên hình ảnh CLVT
(98,6%). Trong nghiên cứu có 6,9% đường rạch hình chữ T tương ứng
với BN cắt bán phần hoặc toàn phần xương ức. Kỹ thuật này chúng tơi
thực hiện ở BN có tổn thương 2 vị trí trên và giữa khí quản hoặc tổn
thương thực tế phải cắt khí quản tới 4cm hoặc hơn để tạo điều kiện bộc
lộ khí quản từ xương móng tới ngã ba khí – phế quản Carina.
Nhiều nghiên cứu cho thấy đường rạch da vùng cổ có thể tiếp cận
được hầu hết các tổn thương khí quản vùng cổ, tổn thương thanh – khí
quản kết hợp. Lựa chọn đường rạch của chúng tôi cho kết quả tương đồng
với nhiều tác giả nước ngoài như Friedel G(2003) và Grillo (2004),


19
Farzanegan R và cs (2020). Đường rạch ngang cổ hoặc đường rạch cổ
ngực chữ T vào trung thất trên là đủ thậm chí ngay cả với tổn thương sát
carina. Theo tác giả cắt dọc xương ức hồn tồn khơng cần thiết.
4.2.3. Các kỹ thuật can thiệp trên khí quản trong phẫu thuật
Hiện nay cắt nối khí quản tận tận vẫn là 1 kỹ thuật cơ bản, xử lý
hiệu quả tổn thương HKQ di chứng đặt ống NKQ, MKQ và nhiều dạng
tổn thương khác. Kỹ thuật cắt nối tận – tận chúng tôi sử dụng phổ biến
nhất chiếm 86,1%, bên cạnh đó kỹ thuật nối sụn nhẫn - khí quản chiếm
12,5% liên quan tới tổn thương khí quản đoạn trên sát sụn nhẫn, cắt khí
quản hình chêm 2,8%, thủ thuật hạ thanh quản 2,8% khi cắt KQ dài hơn
4cm. Đặc biệt các kỹ thuật như: ghép tự thân 8,3%, tạo hình tại chỗ
9,7% thường phối hợp với kỹ thuật khác đặt ống T sau mổ 9,7%, mở
khí quản 1,4%, đặt stent silicon 1,4% trong những tổn thương phức tạp

nguy cơ tái hẹp hoặc thành khí quản tại chỗ yếu. Kết quả phù hợp với
nghiên cứu của tác giả nước ngoài, Grillo (2004) nối khí quản tận tận
trên 324 BN (64,4%), miệng nối khí quản sụn nhẫn trên 117 BN
(23,26%) và miệng nối khí quản – thanh quản trên 62 BN (12,3%).
Mối liên quan giữa kỹ thuật mổ và biến chứng chung sau mổ: kỹ
thuật cắt nối KQ tận – tận có tỷ lệ biến chứng riêng 11/62 BN (17,7%)
còn các kỹ thuật khác số lượng mẫu nhỏ nên khó đánh giá tỷ lệ biến
chứng của từng kỹ thuật. Bên cạnh đó áp dụng 2 kỹ thuật/ 1 BN có 16
trường hợp, trong đó tỷ lệ biến chứng 2/16 BN (17,5%). Điều này cho
thấy kỹ thuật cắt nối KQ tận – tận khơng phải là kỹ thuật hồn hảo cho
mọi tổn thương nhưng có tỷ lệ áp dụng thành cơng cao.
4.2.4. Độ d đoạn khí quản cắt bỏ
Có 70 BN (97,2%) phải cắt đoạn KQ, 2 BN (2,8%) không cắt đoạn
KQ mà tạo hình tại chỗ và đặt T tube, Stent silicon. Độ dài đoạn khí
quản cần cắt chủ yếu là từ 1 – 2 cm (40,3%). Độ dài trung bình đoạn
KQ cắt là 25,4 ± 9,7 (mm), số vòng sụn tương ứng với đoạn khí quản bị
cắt 4,4 ± 1,8 (vịng). Trong đó cắt bỏ trên 4cm có 4 BN (5,6%). Độ dài
tổn thương cắt bỏ phụ thuộc vào độ dài tổn thương xác định trước mổ,
tuy nhiên đánh giá trực tiếp trong mổ sẽ quyết định cắt bỏ như dự kiến
hoặc dài hơn. Tổn thương do bóng chèn thường dài khoảng 2cm, đây là
độ dài tổn thương khá phổ biến trong nhiều nghiên cứu nước ngoài như
Negm H và cs (2013), Morshed K và cs (2011). Tất cả các phẫu thuật
viên đều quan tâm độ dài đoạn khí quản cắt bỏ do liên quan tới khả
năng liền vết mổ, kỹ thuật áp dụng và thành công của phẫu thuật.
4.2.5. Thờ a ư ống nội khí quản sau mổ.


20
Có 15,3% rút ống tự thở ngay sau mổ, 18,1% rút ống sau mổ dưới 24
giờ, 45,8% rút ống trong khoảng 24-48 giờ, 8,3% rút ống sau 48 giờ.

Ngoài ra, một số trường hợp không rút ống NKQ chiếm 12,5%, khi
chúng tơi tiên lượng khó rút ống NKQ bởi nhiều yếu tố: độ dài đoạn cắt
bỏ, tổn thương phức tạp, tổn thương thanh khí quản kết hợp, tình trạng
tồn thân, bệnh kết hợp … cần theo dõi và xử trí kỳ 2. Chúng tơi rút ống
NKQ tại phịng mổ dựa trên đánh giá độ dài tổn thương khí quản cắt bỏ,
ước lượng mức độ căng tại miệng nối. Kinh nghiệm thực tế trong quá
trình thực hiện cho thấy, với đoạn cắt khí quản dưới 2cm, miệng nối
gọn sạch, khơng có yếu tố nguy cơ tồn thân gây suy hơ hấp cũng như
khả năng tái đặt ống sớm, chúng tôi rút ống NKQ ngay tại phịng mổ và
khơng có tai biến, biến chứng.
4.2.6. Tai biến, biến chứng
4.2.6.1. Biến chứng ngay sau mổ và biến chứng sớm
Có 05 BN (6,9%) biến chứng ngay sau mổ gồm: 03/72 BN (4,2%)
tràn khí dưới da, 1 BN khó thở do phù nề miệng nối và 1 chảy máu vết
mổ đều chiếm 1,4%. Tràn khí dưới da được xử trí đặt lại ống NKQ, cắt
chỉ thưa miệng nối vết mổ, kết hợp điều trị nội khoa kháng sinh tích
cực, đầu gập giảm sức căng miệng nối. Chảy máu vết mổ được xử trí
mở vết mổ cầm máu diện mổ, đặt thêm dẫn lưu cạnh miệng nối, sau xử
trí BN ổn định. Riêng BN khó thở phù nề miệng nối được xử trí mở khí
quản theo dõi, xử trí thì 2 muộn.
Có 11/72BN (15,3%) có biến chứng sớm gồm: 3BN (4,2%) rách
miệng nối khí quản phải MKQ và theo dõi xử trí thì 2, trong đó có 1 BN
diễn biến nặng suy hô hấp ngày thứ 10 phải MKQ gia đình xin về, tử
vong tại nhà. 3BN (4,2%) tổn thương TK TQ quặt ngược theo dõi điều
trị nội khoa kháng sinh, corticoid và can thiệp nong qua nội soi thanh
quản ống mềm. 01 BN hẹp thanh môn do phù nề được điều trị nội khoa,
theo dõi nong sau đó. 01 BN có viêm nề biểu hiện nhiễm khuẩn vết mổ
điều trị kháng sinh liều cao kết hợp. 01 BN xẹp phổi được soi hút đờm
bằng nội soi phế quản ống mềm, sau xử trí phổi nở sáng, BN ổn định
tiến triển liền sẹo bình thường. 01 BN tràn dịch màng phổi sau mổ số

lượng ít, chỉ theo dõi, điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật. 01
BN khó thở sau mổ phải đặt lại ống khơng bơm bóng chèn và tự thở,
sau 5 ngày rút được ống NKQ. Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng
với kết quả của Friedel G và cs (2003).
4.2.6.2. Biến chứng muộn và xử trí
Biến chứng muộn sau phẫu thuật gặp 11 BN (15,2%), trong đó xuất


21
hiện nhiều ở khoảng thời gian 1 tháng sau mổ chiếm 7/11 BN (63,6%).
Tất cả các trường hợp có biến chứng được xử trí bằng các biện pháp
khác nhau như: mở khí quản (5 lần), nội soi can thiệp (7 lần), đặt ống
chữ T, mổ lại (1/2 trường hợp mổ lại thành cơng).
Các tác giả nước ngồi như Grillo (2004) kết quả Tốt 440 BN, Đạt
yêu cầu 31 BN và Thất bại 20 BN, 12 BN tử vong. Trong số những BN
thất bại có 11 trường hợp xử trí tiếp bằng mở khí quản, 07 trường hợp
đặt ống T tube và nong nhiều lần trong 2 trường hợp.
4.2.7. Thời gian nằm viện
Thời gian nằm việm sau mổ 12,8±5,9 ngày, trong đó 10-15 ngày
chiếm tỷ lệ cao nhất 48,6%. Thời gian nằm viện sau mổ của chúng tôi
lâu hơn so với tác giả nước ngoài như Johnson R. F và cs (2020), có thể
do khâu chăm sóc, quản lý hơ hấp đối tượng nghiên cứu chưa tốt nên
thời gian hồi phục ra viện kéo dài.
4.2.8. Theo dõi kết quả phẫu thuật.
4.2.8.1. Theo dõi sau mổ tháng thứ 1
Tại thời điểm sau mổ 1 tháng cho thấy tình trạng hơ hấp, phát âm,
các triệu chứng ho khan, thởi rít thanh quản đều được cải thiện có ý
nghĩa thống kê so với thời điểm trước mổ với p<0,05. Sự cải thiện các
triệu chứng cũng được thể hiện trên kết quả cận lâm sàng như đường
kính KQ cải thiện có ý nghĩa trên kết quả CLVT và NSKQ, đặc biệt ở

nhóm BN mức độ hẹp Myer Cotton độ 3 và 4. Điều này khẳng định
phẫu thuật mang lại hiệu quả về mặt lâm sàng, cận lâm sàng rõ rệt.
4.2.8.2. Theo dõi sau mổ tháng thứ 6
Kết quả phẫu thuật theo dõi tháng thứ 6 triệu chứng lâm sàng ổn
định sẽ duy trì và cải thiện theo thời gian. Điều này thể rõ trong sự cải
thiện đặc điểm trên CVLT và NSKQ. Sau 6 tháng theo dõi có 24 BN
chụp CLVT chủ yếu là độ 1 tương ứng 91,7% và 48 BN có NSKQ ống
mềm độ 1 tương ứng 95,8% (kết quả này có BN được thực hiện cả
CLVT và NSKQ ở tháng thứ 6). Ngồi ra cịn một số bệnh nhân tái hẹp
chiếm tỉ lệ thấp 2/24 BN trên CLVT và 2/48 BN qua NSKQ.
4.2.8.3. Kết quả phẫu thuật theo Grillo
Kết quả phẫu thuật lượng hóa theo Grillo tại thời điểm tháng 6 sau
mổ bao gồm: Tốt, Đạt yêu cầu, Thất bại và Tử vong. Trong nghiên cứu
này, chúng tôi chuyển tên mục thứ 3 “Thất bại” của Grillo thành “Kém”
trong thang đánh giá của nghiên cứu. Kết quả cho thấy có 73,6% đạt
loại tốt, 18,1% Đạt yêu cầu, Kém 6,0% và 1,4% Tử vong. Trường hợp
tử vong tại nhà có độ dài đoạn khí quản cắt 5cm, có biến chứng sớm -


22
rách miệng nối khí quản, suy hơ hấp ngày thứ 10 sau mổ phải MKQ và
BN nặng xin ra viện và tử vong tại nhà. Một số tác giả cũng khuyến cáo
khi cắt đoạn khí quản dưới 4cm thì khả năng thành cơng cao, nếu trên
4cm thì có nguy cơ rủi ro tai biến, biến chứng. Nếu thực hiện cắt đoạn
khí quản dài ≥4cm thì phải di động tối đa mặt trước khí quản từ sụn
nhẫn tới carina, khi cần thực hiện thêm thủ thuật hạ thanh quản.
4.2.9. Mối liên quan giữa chỉ số khối BMI và kết quả phẫu thuật
Tỷ lệ BN có kết quả Kém và Tử vong ở nhóm suy dinh dưỡng, tiền
béo phì khác nhau có ý nghĩa thống kê so với nhóm BMI bình thường
(p = 0,042 < 0,05). Đây là một yếu tố gợi ý trong đánh giá tổng thể khả

năng phẫu thuật, nguy cơ tiềm ẩn thất bại trên từng BN cụ thể.
4.2.10. Mối liên quan giữa độ d đoạn hẹp trên CLVT, độ d đoạn khí
quản cắt và biến chứng chung
Tỷ lệ biến chứng chung sau mổ (ngay sau mổ, sớm, muộn) ở nhóm
BN có độ dài đoạn hẹp trên CLVT ≥20mm cao hơn nhóm BN độ dài
đoạn hẹp <20mm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tổn
thương khí quản càng dài thì nguy cơ xảy ra tai biến và biến chứng càng
cao. Tỷ lệ biến chứng ở nhóm cắt đoạn khí quản càng dài thì càng lớn, ở
nhóm cắt đoạn khí quản dài ≥ 4 cm tỷ lệ này là 66,7% cao hơn hẳn tỷ
lệ biến chứng ở các nhóm khác, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
< 0,05. Nhiều tác giả khuyến cáo khơng nên cắt q 50% khí quản.
Phẫu thuật cắt đoạn khí quản dài ≥ 4 cm làm tăng khả năng gặp biến
chứng sau phẫu thuật gấp 8,8 lần so với nhóm cắt đoạn ngắn hơn. Độ
dài đoạn khí quản cắt trung bình ở nhóm có Biến chứng dài hơn nhóm
Khơng có biến chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Wright
C. D và cs trong nghiên cứu của ơng đã chỉ ra bằng chứng có mối liên
hệ giữa tăng độ dài đoạn hẹp cắt bỏ thì tăng khả năng thất bại liền
miệng nối.
Có mối tương quan thuận chiều giữa độ dài đoạn hẹp trên hình ảnh
CLVT với độ dài khí quản cắt trong phẫu thuật (hệ số tương quan
r=0,331) độ tin cậy 95%. Bên cạnh đó, độ dài của đoạn khí quản cắt đi
trong mổ dài hơn độ dài tổn thương khí quản hẹp đo trên CLVT, trung
bình mỗi bệnh nhân sẽ cắt thêm 9,6±9,8mm. Đây là yếu tố phẫu thuật
viên phải cân nhắc khi quyết định phẫu thuật, dự kiến thực tế đoạn khí
quản cắt bỏ, lựa chọn kỹ thuật phù hợp.
4.2.11. Mối liên quan giữa ngun nhân HKQ, tình trạng MKQ và kết
quả phẫu thuật
Khơng có mối liên quan giữa nguyên nhân HKQ và kết quả điều trị



23
chung sau mổ. Điều này cho thấy, các nguyên nhân khác nhau sẽ hình
thành tổn thương khác nhau: vị trí, mức độ hẹp, tiến triển ... nhưng khi
phẫu thuật sử dụng kỹ thuật tương tự sẽ cho kết quả tương tự.
Khơng có sự khác biệt về kết quả phẫu thuật ở hai nhóm MKQ và
chưa MKQ. Tuy nhiên cần khảo sát, BN HKQ nên MKQ sớm trong mọi
trường hợp hay nên trì hỗn MKQ trong điều kiện cho phép để bảo tồn
tối đa khí quản lành và hiệu quả khi can thiệp ngoại khoa.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu
thuật tạo hình di chứng HKQ sau đặt ống NKQ hoặc MKQ của 72 BN,
chúng tôi xin đưa ra kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở HKQ do MKQ, đặt ống NKQ
- HHKQ do đặt NKQ 54,2%, cao hơn MKQ 45,8%. CTSN là nguyên
nhân chính dẫn đến BN phải đặt NKQ hoặc MKQ 52,8%. BN nhập viện
trong tình trạng cấp cứu chưa MKQ 71,4%, đã MKQ 20,5%.
- Triệu chứng lâm sàng của HKQ: Ho khan và ho đờm 86,1%, thở rít
thanh quản 30,6%, tần số thở nhanh ≥19ck/p 72,2%, khơng nói được
56,9% (do MKQ), sốt 2,8%.
- Cận lâm sàng của HKQ: Có sự tương quan về mức độ HKQ trên
NSKQ ống mềm và CLVT theo Myer Cotton chủ yếu độ III và độ IV,
tổn thương khí quản đoạn trên và đoạn giữa chiếm tỷ lệ chủ yếu. Độ dài
đoạn hẹp trên phim CLVT trung bình 15,6 ± 6,6mm (dao động từ 532,7mm), nhóm 10- 20mm chủ yếu 50%. - Độ bão hoà oxy máu SpO2
≥95% chiếm chủ yếu 80,6%.
2. Kết quả sớm và trung hạn phẫu thuật tạo hình khí quản điều trị
hẹp khí quản sau MKQ, đặt ống NKQ
- Đường rạch da nền cổ được sử dụng chủ yếu (93,1%). Kỹ thuật nối tận
tận 86,1%. Các kỹ thuật như: ghép tự thân 8,3%, tạo hình tại chỗ 9,7%
thường phối hợp với kỹ thuật khác đặt ống T sau mổ 9,7%, MKQ 1,4%,
đặt stent silicon 1,4%.

- Độ dài đoạn KQ cắt bỏ trung bình 25,4±9,7mm, độ dài đoạn KQ cắt
phổ biến 1 -2 cm (40,3%) và 2 – 3cm (36,1%). Độ dài đoạn KQ cắt bỏ
thường dài hơn 9,6±9,8mm so với độ dài đo được trên CLVT.Nhóm cắt
đoạn KQ dài ≥ 4 cm làm tăng khả năng gặp biến chứng cao gấp 8,8 lần
so với Nhóm cắt đoạn ngắn hơn.
- Biến chứng ngay sau mổ: có tỷ lệ thấp với 7% gồm: tràn khí dưới da,
chảy máu vết mổ và phù nề miệng nối. Biến chứng sớm: gặp11 BN