BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN ĐỨC THẮNG
N ĐỨC THẮNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT
QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍ QUẢN SAU
MỞ KHÍ QUẢN, ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN ĐỨC THẮNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT
QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍ QUẢN SAU
MỞ KHÍ QUẢN, ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số

: 972 01 04

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS. TS Nguyễn Trƣờng Giang
2.PGS. TS Trần Trọng Kiểm

HÀ NỘI – 2023


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi với sự hƣớng
dẫn khoa học của tập thể cán bộ hƣớng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và đƣợc công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chƣa từng đƣợc công bố.
Hà Nội, ngày 20 tháng 07 năm 2023
Ngƣời viết cam đoan

Nguyễn Đức Thắng


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................... 3
1.1. Giải phẫu khí quản ............................................................................... 3
1.1.1. Giải phẫu khí quản chung.........................................................................3
1.1.2. Giải phẫu liên quan...................................................................................5
1.1.3. Mạch máu ni dƣỡng khí quản ..............................................................7
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đốn hẹp khí quản................... 9
1.2.1. Lâm sàng ..................................................................................................9
1.2.2. Cận lâm sàng ..........................................................................................11
1.2.3. Nguyên nhân, phân loại, cơ chế gây hẹp khí quản.................................17
1.3. Các phƣơng pháp điều trị hẹp khí quản .............................................. 22
1.3.1. Điều trị bảo tồn .......................................................................................23
1.3.2. Nội soi can thiệp điều trị hẹp khí quản...................................................23
1.3.3. Điều trị phẫu thuật khí quản ...................................................................25
1.4. Tổng quan các nghiên cứu điều trị ngoại khoa di chứng hẹp khí
quản.............................................................................................. 32
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới...................................................................32
1.4.2. Tình hình phẫu thuật cắt nối khí quản tại Việt Nam ..............................35
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 37
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................ 37


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...............................................................................37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................37
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.................................................................... 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................37
2.2.2. Phƣơng tiện nghiên cứu .........................................................................38
2.2.3. Ch tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá ...........................................39

2.2.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ..............................................................56
2.3. Xử lý số liệu ...................................................................................... 64
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 65
2.5. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................... 66
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 67
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ...................................................... 67
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới ..........................................................67
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo BMI.................................................................68
3.1.3. Nguyên nhân hẹp khí quản.....................................................................69
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng trƣớc mổ .................................................................70
3.1.5. Tiền sử bệnh mãn tính kết hợp ...............................................................72
3.1.6. Đặc điểm cận lâm sàng trƣớc mổ...........................................................72
3.2. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan ........................................ 81
3.2.1. Thời gian phẫu thuật...............................................................................81
3.2.2. Đƣờng rạch da ........................................................................................82
3.2.3. Thủ thuật cắt xƣơng ức mở rộng vết mổ................................................82
3.2.4. Các kĩ thuật can thiệp trên khí quản trong phẫu thuật............................83
3.2.5. Độ dài đoạn khí quản cắt ........................................................................85
3.2.6. Thời gian lƣu ống nội khí quản sau mổ .................................................85
3.2.7. Biến chứng .............................................................................................86
3.2.8. Thời gian nằm viện.................................................................................88
3.2.9. Theo dõi kết quả phẫu thuật ...................................................................90


3.2.10 Mối liên quan giữa các kết quả trƣớc và sau mổ ..................................94
CHƢƠNG 4BÀN LUẬN ........................................................................... 104
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .................................................... 104
4.1.1. Tuổi và giới ......................................................................................... 104
4.1.2 Nguyên nhân dẫn đến hẹp khí quản ..................................................... 107
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................. 109

4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................... 115
4.2. Kết quả phẫu thuật ........................................................................... 122
4.2.1. Thời gian phẫu thuật............................................................................ 122
4.2.2. Đƣờng rạch da ..................................................................................... 123
4.2.3. Các kỹ thuật can thiệp trên khí quản trong phẫu thuật ........................ 124
4.2.4. Độ dài đoạn khí quản cắt bỏ ................................................................ 126
4.2.5. Thời gian lƣu ống nội khí quản sau mổ............................................... 127
4.2.6. Tai biến, biến chứng ............................................................................ 128
4.2.7. Thời gian nằm viện.............................................................................. 129
4.2.8. Theo dõi kết quả phẫu thuật. ............................................................... 130
4.2.9. Mối liên quan giữa ch số khối BMI và kết quả phẫu thuật ................ 133
4.2.10. Mối liên quan giữa độ dài đoạn hẹp trên cắt lớp vi tính và biến
chứng chung ....................................................................................... 133
4.2.11. Mối liên quan độ dài đoạn khí quản cắt bỏ và biến chứng chung .... 134
4.2.12. Mối liên quan giữa tình trạng mở khí quản và kết quả phẫu thuật ... 135
KẾT LUẬN................................................................................................ 137
KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 139
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN....................... Error! Bookmark not defined.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
BMI
Body Mass Index (Ch số khối cơ thể)
BN
Bệnh nhân

Carina
Cựa phế quản, điểm giữa thấp nhất của khí quản tách ra hai
phế quản gốc
CHT
Cộng hƣởng từ (MRI – Magnetic Resonance Imaging)
CLVT
Cắt lớp vi tính (CT scan – Computed Tomography Scan)
COPD
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc
nghẽn mãn tính)
CRE
The controlled radial expansion (CRE) balloon (Bóng giãn
nở đối xứng có kiểm sốt)
CS
Cộng sự
CTSN
Chấn thƣơng sọ não (Traumatic brain injury)
ECMO
Extra Corporeal Membrane Oxygenation (Trao đổi oxy qua
màng ngồi cơ thể)
HKQ
Hẹp khí quản (Tracheal Stenosis)
KQ
Khí quản (Trachea)
MGH
Massachusetts General Hospital (Bệnh viện đa khoa
Massachusett)
MKQ
Mở khí quản (Tracheotomy)
MPR

Multiplanar Reformation (or reconstruction)
Tái tạo hình ảnh đa mặt phẳng
MRC
The Medical Research Council (MRC) Hội đồng nghiên
cứu y học
Nd-YAG
The Neodymium–Yttrium-AluminumGarnet lase
Một loại tia laser dùng đốt màng hẹp trong lịng khí quản.
NKQ
Nội khí quản (Endotracheal)
NSKQ
Nội soi khí quản
NSPQ
Nội soi phế quản (Bronchoscopy)
TV(NN-LN) Trung vị (Nhỏ nhất – Lớn nhất)


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1: Bảng phân loại theo Freitag ............................................................... 21
3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính .................................. 68
3.2:

Nguyên nhân bệnh nhân phải đặt nội khí quản hoặc mở khí quản............ 69


3.3: Thời gian lƣu ống nội khí quản hoặc mở khí quản ................................ 70
3.4: Tình trạng nhập viện và tình trạng mở khí quản .................................. 70
3.5: Các triệu chứng lâm sàng ................................................................... 71
3.6: Số lƣợng bạch cầu .............................................................................. 72
3.7: Số lƣợng bạch cầu và tình trạng mở khí quản khi nhập viện ................ 73
3.8: Kết quả khí máu ................................................................................. 74
3.9: Kết quả oxy khí máu động mạch và tình trạng lúc vào viện ................ 75
3.10: Điện tim và tiền sử bệnh mãn tính ...................................................... 76
3.11: Liệt dây thanh và tình trạng mở khí quản khi nhập viện ...................... 77
3.12: Tổn thƣơng khí quản thơng qua nội soi khí quản ống mềm ................ 78
3.13: Phân độ Myer – Cotton trên cắt lớp vi tính và tình trạng mở khí quản
nhập viện............................................................................................. 79
3.14: Vị trí tổn thƣơng trên cắt lớp vi tính ................................................... 80
3.15: Phẫu thuật cắt xƣơng ức ..................................................................... 82
3.16: Liên quan giữa kỹ thuật mổ và biến chứng sau mổ. ............................ 84
3.17: Độ dài đoạn khí quản cắt .................................................................... 85
3.18. Biến chứng ngay sau mổ..................................................................... 86
3.19: Biến chứng sớm.................................................................................. 86
3.20: Xử trí biến chứng muộn...................................................................... 88
3.21: Thời gian nằm viện (ngày).................................................................. 88
3.22: Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) ..................................................... 89
3.23: Thời gian nằm viện sau mổ và tình trạng nhập viện ............................ 89


Bảng

Tên bảng

Trang


3.24: Theo dõi mức độ hẹp khí quản sau mổ theo Myer-Cotton trên cắt lớp
vi tính và nội soi khí quản ống mềm ................................................... 90
3.25: So sánh triệu chứng lâm sàng trƣớc và sau mổ tháng thứ 1................. 91
3.26: So sánh đặc điểm cận lâm sàng trƣớc mổ và sau mổ 1 tháng .............. 92
3.27: So sánh triệu chứng cận lâm sàng trƣớc mổ và sau mổ 6 tháng .......... 93
3.28: Mối liên quan giữa ch số khối BMI và kết quả phẫu thuật. ................ 94
3.29: Mối liên quan giữa độ dài đoạn hẹp và biến chứng sau phẫu thuật ......... 95
3.30: Mối liên quan giữa độ dài đoạn khí quản cắt và biến chứng phẫu
thuật chung ......................................................................................... 96
3.31: Mối liên quan giữa tình trạng mở khí quản trƣớc mổ và kết quả phẫu thuật.. 97
3.32. Mối liên quan giữa thời gian lƣu ống trong lịng khí quản trƣớc mổ
và kết quả phẫu thuật .......................................................................... 97
3.33: Mối liên quan giữa thời gian nằm viện sau mổ và kết quả phẫu thuật . 98
3.34: Chênh lệch giữa độ dài đoạn khí quản cắt và độ dài trên cắt lớp vi tính...... 99
3.35: Độ dài đoạn khí quản cắt trong mổ và tỷ lệ biến chứng sớm ............. 100
3.36: Độ dài đoạn khí quản cắt trong mổ và tỷ lệ biến chứng chung .......... 100
3.37: Thời gian phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng sớm .................................. 101
3.38: Thời gian phẫu thuật và tỷ lệ các biến chứng sau phẫu thuật ............ 101
3.39: Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và điểm Grillo sau mổ ........ 102
3.40: Mối liên quan giữa nguyên nhân HKQ và biến chứng sau mổ .......... 102
3.41: Mối liên quan giữa nguyên nhân hẹp khí quản và điểm Grillo sau mổ103


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang


3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. .................................................... 67
3.2: Phân bố bệnh nhân theo BMI ............................................................. 68
3.3: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân hẹp khí quản ............................ 69
3.4: Phân bố bệnh nhân theo tiền sử bệnh mãn tính kết hợp ...................... 72
3.5: Tỷ lệ bạch cầu trung tính .................................................................... 73
3.6: Độ bão hòa oxy SpO2......................................................................... 74
3.7: Điện tim ............................................................................................. 75
3.8: X-quang ngực thẳng ........................................................................... 76
3.9: Liệt dây thanh khi nội soi khí quản ống mềm ..................................... 77
3.10: Phân độ Myer – Cotton trên cắt lớp vi tính ......................................... 79
3.11: Độ dài đoạn hẹp trên cắt lớp vi tính. ................................................... 80
3.12: So sánh độ hẹp Myer – Cotton giữa cắt lớp vi tính và nội soi khí quản .. 81
3.13: Thời gian phẫu thuật ........................................................................... 81
3.14: Đƣờng rạch da .................................................................................... 82
3.15: Kĩ thuật can thiệp trên khí quản trong phẫu thuật ............................... 83
3.16: Thời gian lƣu ống nội khí quản ........................................................... 85
3.17: Tỷ lệ biến chứng muộn ....................................................................... 87
3.18: Thời gian xuất hiện biến chứng .......................................................... 87
3.19: Đánh giá kết quả phẫu thuật qua ƣớc lƣợng của Grillo ....................... 94
3.21: Mối liên quan giữa độ dài đoạn hẹp trên cắt lớp vi tính và độ dài khí
quản cắt trong phẫu thuật.................................................................... 99


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang


1.1: Hình ảnh khí quản và thiết đồ cắt ngang ............................................... 3
1.2: Vị trí tƣơng đối của khí quản trong các tƣ thế ....................................... 4
1.3: Liên quan của khí quản đoạn cổ ........................................................... 6
1.4: Lối thốt lồng ngực .............................................................................. 6
1.5: Liên quan của khí quản đoạn ngực ....................................................... 7
1.6: Mơ hình cấp máu khí quản ................................................................... 8
1.7: Vịng nối dọc thành bên khí quản ......................................................... 9
1.8: Hình ảnh vị trí hẹp khí quản trên cắt lớp vi tính .................................. 13
1.9: Hình ảnh cộng hƣởng từ qua vị trí hẹp khí quản ................................. 14
1.10: Nội soi thanh quản ống mềm đánh giá tổn thƣơng .............................. 15
1.11: Bảng phân loại theo McCaffrey .......................................................... 20
1.12: Đặt ống T tube Montgomery giữ khung khí quản ............................... 29
2.1: Máy chụp cắt lớp vi tính thế hệ mới ................................................... 38
2.2: Máy nội soi phế quản ống mềm Olympus CV 170 ............................. 38
2.3: Máy nội soi thanh quản ống mềm Olympus OTV SI .......................... 38
2.4: Ống nội khí quản xoắn thơng khí trong mổ......................................... 39
2.5: Phân loại hẹp của Myer – Cotton có bổ sung hình nội soi................... 53
2.6: Dựng hình 3D (A) và Nội soi ảo (B) tổn thƣơng hẹp khí quản trên cắt
lớp vi tính ........................................................................................... 57
2.7: Bệnh nhân chuẩn bị mổ hẹp khí quản do mở khí quản ........................ 60
2.8: Đƣờng rạch da vùng cổ thấp bộc lộ eo tuyến giáp và khí quản ........... 40
2.9: Đƣờng rạch cổ trung thất chữ T .......................................................... 40
2.10: Đƣờng rạch da vùng cổ cắt lỗ mở khí quản trƣớc đó. ......................... 41
2.11: Cắt dƣới tổn thƣơng, thơng khí bằng nội khí quản xoắn đầu trung tâm ...42
2.12: Khâu mũi rời thành trƣớc – bên 2 mỏm cụt khí quản .......................... 43


Hình

Tên hình


Trang

2.13: Thơng khí dạng tia, cao tần, áp lực cao ............................................... 44
2.14: Kỹ thuật sửa chữa hẹp hạ thanh mơn - khí quản. ................................ 45
2.15: Miệng nối khí quản – sụn giáp hoàn thành ......................................... 46
2.16: Khâu cố định cằm – trƣớc xƣơng ức ................................................... 49
2.17: Tƣ thế bệnh nhân sau mổ, đầu kê cao, cằm hƣớng tới xƣơng ức. ............. 61


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp khí quản (HKQ) là tình trạng khẩu kính khí quản bị hẹp lại do
nhiều nguyên nhân, làm giảm lƣu lƣợng khí lƣu thơng, khi đƣờng kính khí
quản giảm 50% so với đoạn khí quản lành sẽ xuất hiện triệu chứng khó thở
[1]. Hẹp khí quản có thể tiến triển, gây tắc đờm dãi, nhiễm trùng, suy hô hấp,
đe dọa tử vong phải xử trí cấp cứu.
HKQ do di chứng đặt nội khí quản (NKQ), mở khí quản (MKQ) kéo
dài là tổn thƣơng lành tính thƣờng gặp nhất trong thực hành lâm sàng. Theo
một số nghiên cứu nƣớc ngoài, t lệ bệnh nhân (BN) mắc HKQ sau MKQ từ
0,6-21%, sau đặt ống NKQ từ 6-21% và t lệ chung trong cộng đồng là 4,9
trƣờng hợp/1 triệu dân/1 năm [2-7].
HKQ đã đƣợc mô tả trong nhiều tài liệu từ những thế kỷ trƣớc. Tuy
nhiên phƣơng pháp điều trị HKQ đƣợc đề cập chủ yếu là mở khí quản
(MKQ). Cuối thế k IX đến giữa thế k XX, lĩnh vực phẫu thuật khí quản mới
thực sự phát triển cùng với sự tiến bộ của gây mê trong phẫu thuật phổi [8, 9].
Cuối thế kỷ XX và đầu XXI, tác giả Hermes C. Grillo đã có nhiều nghiên
cứu, sáng tạo trong phẫu thuật khí quản đặt nền móng cho sự phát triển phẫu
thuật khí quản hiện nay [10].
Các nhà nghiên cứu đã tìm hiểu nguyên nhân HKQ và thống nhất cơ chế

tổn thƣơng HKQ sau đặt ống NKQ và MKQ do tác động của bóng chèn
(Cuff) áp lực cao đè vào niêm mạc khí quản, gây thiểu dƣỡng hệ mao mạch
tại chỗ, tiến triển viêm loét tại chỗ, phát triển sẹo và dẫn tới hệ quả hẹp lịng
khí quản [11].
Hiện nay, Việt Nam cũng nhƣ nhiều nƣớc trên thế giới đã và đang áp
dụng các biện pháp điều trị HKQ nhƣ: bảo tồn, can thiệp nội soi, nong bóng,
đặt stent, laser, phẫu thuật, ghép khí quản tự thân, đồng loại, thay thế bằng vật


2
liệu tổng hợp … Mỗi biện pháp có ƣu điểm và nhƣợc điểm áp dụng phù hợp
đối với đặc điểm tổn thƣơng cụ thể.
Trong đó, phẫu thuật khí quản giúp tái tạo các mô, mạch và tổ chức liên
kết của khí quản gần nhƣ ban đầu với tỷ lệ thành công cao [12, 13]. Nhiều
trƣờng hợp, phẫu thuật tái tạo khí quản (KQ) giúp bệnh nhân (BN) tránh bị
tàn phế hô hấp (đeo canuyn MKQ suốt đời) và bảo tồn chức năng thanh quản
(phát âm, giao tiếp bằng ngôn ngữ). Tuy nhiên, phẫu thuật khí quản địi hỏi
ch định chính xác, áp dụng linh hoạt các kỹ thuật phù hợp cho từng hình thái
tổn thƣơng khác nhau, chủ yếu thực hiện tại các đơn vị chuyên sâu.
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu điều trị HKQ đã đƣợc tiến hành nhƣ:
nong bóng nội soi can thiệp, stent khí quản ... tuy nhiên chƣa có nghiên cứu
cụ thể về kết quả phẫu thuật tạo hình di chứng HKQ do đặt ống NKQ và
MKQ [14-18]. Do đó, với mong muốn tìm hiểu những yếu tố ảnh hƣởng và
hiệu quả của phẫu thuật tạo hình điều trị di chứng HKQ sau đặt ống NKQ
hoặc MKQ tại bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 và Bệnh viện Chợ Rẫy,
chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân hẹp khí
quản do mở khí quản, đặt ống nội khí quản được điều trị bằng phẫu
thuật tạo hình khí quản.
2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn phẫu thuật tạo hình khí quản điều

trị hẹp khí quản sau mở khí quản, đặt ống nội khí quản.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu khí quản
1.1.1. Giải phẫu khí quản chung
Khí quản là một ống hình trụ, dẹt ở phía sau, phồng trịn ở phía trƣớc,
nằm giữa thanh quản ở trên và cựa khí quản (carina) ở dƣới (Hình 1.1)

Hình 1.1: Hình ảnh khí quản và thiết đồ cắt ngang
*Nguồn: theo Silva P. (2017) [19]

Khí quản có độ cứng tƣơng đối đảm bảo hình dáng ổn định đáp ứng
nhiệm vụ dẫn khí, có độ giãn tƣơng đối linh hoạt để phù hợp theo chuyển
động của cổ, di chuyển giữa các loại mô tạng khác nhau vùng cổ ngực, chịu
áp lực từ bên ngồi của lồng ngực, chuyển động phía sau của thực quản khi có
phản xạ nuốt, xoắn vặn và kéo giãn nhƣng không đƣợc phép hẹp hay tắc
nghẽn. Hình dáng của khí quản vì thế cũng thay đổi thƣờng xuyên nhƣ hình


4
nón hay hình phễu tùy theo các hoạt động liên quan [20]. Khí quản bắt đầu từ
phần cổ ngay tại dây chằng sụn nhẫn khí quản ở ngang mức cột sống cổ C6
hoặc khe cổ C6-C7 ở ngƣời lớn, tƣ thế cổ trung bình. Khí quản kết thúc trong
lồng ngực ở ngay tại cựa khí quản (carina) thƣờng ngang mức D5. Tỷ lệ độ
dài của khí quản đoạn cổ và ngực phụ thuộc vào lứa tuổi, hình dáng của cổ và
độ rộng của đƣờng ra lồng ngực [21]. Có một quy ƣớc tƣơng đối của một số

tác giả khi thực hành lâm sàng: 3/5 khí quản của trẻ em, ch khoảng ½ khí
quản ngƣời trƣởng thành trẻ và 1/3 hoặc ít hơn 1/3 khí quản của ngƣời già là
trên gờ xƣơng cán ức (Hình 1.2).

Hình 1.2: Vị trí tương đối của khí quản trong các tư thế
*Nguồn: theo Grillo H.C. (2004)[22].

Kích thƣớc của khí quản thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ độ tuổi,
cân nặng, chiều cao. Ngƣời lớn, khí quản có chiều dài từ 8,5 tới 15cm và đƣờng
kính ngang 15-20mm [23]. Khí quản của nam giới trƣởng thành dài trung bình
11,8±2cm từ bờ dƣới của sụn nhẫn tới đ nh của carina và thay đổi tùy theo cá thể
[24]. Cơ khí quản co thì đƣờng kính ngang giảm cịn 10 – 12mm, do đó khi có dị
vật nằm trong khí quản, kết hợp với phản xạ ho thì dị vật sẽ đƣợc đẩy lên tới
thanh mơn. Perelman I.M. (1984) khí quản theo các nhóm “Nam; Nữ; Trẻ em;
Sơ sinh” có đƣờng kính (mm) tƣơng ứng là 15-22;13-18; 8-11; 6-7 và độ dài từ


5
cung răng – carina (cm) tƣơng ứng là 26; 23; 17; 12 [25].
Khí quản bao gồm từ 18 - 22 vịng sụn hình chữ C, một vịng sụn khí
quản của ngƣời trƣởng thành có chiều cao khoảng 4mm (tƣơng ứng khoảng 2
vịng sụn trên 1cm khí quản). Các vịng sụn có thể khơng hồn tồn hoặc tách
đơi. Khí quản đƣợc cấu tạo bởi hai lớp: lớp ngoài gồm các nửa vòng sụn đƣợc
nối với nhau bởi các thớ sợi chun và ở phía sau có các cơ trơn khí quản. Lớp
trong là niêm mạc. Phẫu thuật viên buộc phải nắm vững các đặc điểm cơ bản
trên của khí quản để đo lƣờng và xác định khoảng cắt bỏ trong mổ.
1.1.2. Giải phẫu liên quan
a. Liên quan đoạn cổ
- Khí quản đoạn cổ nằm trên đƣờng giữa, dƣới thanh quản và tƣơng đối sát da:
Phía trước: gồm da, tổ chức dƣới da, cơ bám da cổ, cân cổ nơng, cân

trƣớc khí quản. Eo tuyến giáp che phủ các vòng sụn 2, 3 và 4. Thấp hơn là
tĩnh mạch giáp dƣới, động mạch giáp dƣới và tuyến ức ở trẻ em.
Phía sau: có thực quản và thần kinh thanh quản quặt ngƣợc từ nền cổ đi
lên trong rãnh giữa khí - thực quản, sát dần khí quản, vào thành sau bên của
sụn nhẫn, khi phẫu tích khí quản đoạn cổ cao phải lƣu ý đặc điểm này.
Hai bên: có bao cảnh và các thành phần của nó, thuỳ bên tuyến giáp.
- Thanh quản là phần đầu của đƣờng hô hấp trên, liên tiếp với khí quản. Các
tổn thƣơng thanh quản, khí quản thƣờng xuất hiện đồng thời trong bệnh lý
HKQ do di chứng. Sụn nhẫn là giới hạn dƣới của hạ thanh mơn – thanh quản,
giới hạn trên của khí quản, vịng sụn hồn ch nh duy nhất, tƣơng đối chắc (vị
trí lịng sụn nhẫn có đƣờng kính nhỏ nhất của đƣờng hô hấp trên). Đoạn hạ
thanh môn - thanh quản dài khoảng 1,5cm đo từ giữa dây thanh âm tới rìa
thấp nhất của sụn nhẫn. Đây là đặc điểm cần lƣu ý khi xác định tổn thƣơng
khí quản đơn thuần hoặc thanh – khí quản kết hợp.


6

Hình 1.3: Liên quan của khí quản đoạn cổ
*Nguồn: theo Minnich D. J. và Mathisen D. J. (2007) [21].

Mặt phẳng lối thoát lồng ngực (hoặc lối ra – thoracic outlet) là ranh
giới chia khí quản đoạn cổ và ngực. Giải phẫu lối ra lồng ngực đƣợc xác
định bởi vòng tròn xƣơng gồm: bờ trên cán xƣơng ức phía trƣớc, bờ trên
xƣơng sƣờn 1 hai bên và tiếp nối với cột sống ngực phía sau. Xƣơng địn
gắn vào xƣơng sƣờn 1 và xƣơng ức ở phía trƣớc (hình 1.4) [26].

Hình 1.4: Lối thoát lồng ngực
*Nguồn: theo Urschel H. C. (2007)[26]


b. Liên quan đoạn ngực


7
Khí quản phần ngực nằm trong trung thất trên, đoạn dƣới hơi lệch sang phải
vì có cung động mạch chủ tựa vào bên trái (hình 1.5).

Hình1.5: Liên quan của khí quản đoạn ngực
*Nguồn: theo Minnich D. J., Mathisen D. J. (2007)[21].

Phía sau: thực quản nằm hơi lệch sang trái và liên quan đám rối thần
kinh thực quản (có dây thần kinh lang thang – dây X).
Phía trước: có cung động mạch chủ, động mạch cảnh chung trái, thân
động mạch cánh tay đầu, rồi đến tĩnh mạch cánh tay đầu trái, tuyến ức.
Bên phải: có thần kinh X, cung tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên.
Bên trái: phần trái cung động mạch chủ, động mạch cảnh chung trái và
thần kinh quặt ngƣợc thanh quản trái. Dƣới chỗ phân chia 2 phế quản gốc là
nhóm các bạch huyết khí - phế quản và tim.
1.1.3. Mạch máu ni dưỡng khí quản
Salassa J R và cs (1977) xác định có từ 3 tới 7 nhánh động mạch khí
quản chính đi tới hệ thống vịng nối mạch máu dọc khí quản hai bên [27].
Động mạch cấp máu cho khí quản ch ở thành bên đi tới rãnh khí – thực quản,


8
các mạch máu nguyên ủy chia nhánh cho khí quản – thực quản riêng.

Bên trái

Bên phải


Hình 1.6: Mơ hình cấp máu khí quản
*Nguồn: theo Minnich D. J., Mathisen D. J. (2007)[21].

Nửa trên của khí quản hầu hết đƣợc cấp máu bởi 3 nhánh khí – thực
quản của động mạch giáp dƣới. Nguồn cấp máu cho khí quản đoạn giữa và
dƣới đƣợc bắt nguồn từ hệ thống động mạch cánh tay đầu, động mạch dƣới
đòn bằng các nguồn đa dạng nhƣ: từ động mạch liên sƣờn cao nhất, từ động
mạch dƣới đòn, từ động mạch ngực trong bên phải hoặc trực tiếp từ động
mạch cánh tay đầu.
Động mạch phế quản cung cấp máu chia đều tới carina và đoạn khí
quản thấp nhất. Động mạch phế quản xuất phát từ mặt bên phải động mạch
chủ ngực có thể có 2 hoặc 3 nhánh. Thƣờng chia 3 nhánh động mạch phế
quản: trên, giữa và dƣới (Hình 1.6).
Có 3 mạng lƣới động mạch kết nối nhau tạo thành vịng nối phủ khắp
thành khí quản (Hình 1.7). Đầu tiên, mạng lƣới ngồi cùng, gồm các nhánh tới
khí quản tạo vịng nối dọc khí quản hai bên sau đó đi xuyên qua màng liên sụn


9
chia nhánh vịng ra trƣớc và sau thành khí quản. Mạng lƣới vịng nối thứ 2 trong
thành khí quản (dƣới niêm mạc) của các nhánh trƣớc và sau trong khoảng liên
sụn và mạng lƣới thứ 3 do các nhánh từ vòng mạch liên sụn đi vào hạ niêm và
niêm mạc tạo thành đám rối mao mạch hạ niêm mạc. Phần màng và khoảng giữa
các vịng sụn khí quản giàu mạch máu hơn phần vịng sụn.

Hình 1.7: Vịng nối dọc thành bên khí quản
*Nguồn: theo Minnich D. J., Mathisen D. J. (2007) [21].

Đặc điểm cần lƣu ý: sụn khí quản đƣợc nuôi dƣỡng chủ yếu bởi hệ thống

mạng lƣới mạch hạ niêm mạc, do đó trong q trình phẫu tích khí quản cắt bỏ
tổn thƣơng hoặc bộc lộ mỏm cụt khí quản, phẫu thuật viên phải bảo tồn các
vòng nối cấp máu. Nhiều tác giả khuyến cáo, nếu phẫu tích tồn bộ chu vi khí
quản quá dài ở trên hoặc dƣới đƣờng cắt hoặc xa phân đoạn mạch khí quản
chi phối, thiếu máu tại chỗ sẽ dẫn tới hoại tử đoạn khí quản thứ phát.
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đốn hẹp khí quản.
1.2.1. Lâm sàng
Hẹp khí quản giai đoạn sớm, đƣờng kính hẹp ít, BN thƣờng khơng có
biểu hiện lâm sàng. Hầu hết BN khơng có triệu chứng khó thở khi ngh cho
tới khi hẹp trên 50% đƣờng kính khí quản, khó thở ngay cả khi ngh ngơi xuất
hiện khi hẹp trên 75% đƣờng kính khí quản [28]. Tuy nhiên, các triệu chứng


10
hoặc dấu hiệu lâm sàng sẽ phát triển cùng với q trình hẹp dần đƣờng thở.
Chức năng hơ hấp của khí quản bình thƣờng đạt 100% khi đƣờng kính ngang
khí quản 20mm và giảm ch cịn 30% khi đƣờng kính khí quản 5mm [29]. T
lệ mắc HKQ sau đặt ống NKQ hoặc MKQ từ 10-22% nhƣng ch có 1-2 %
những BN đó có triệu chứng hoặc biểu hiện hẹp nặng [30].
Ho là dấu hiệu sớm của HKQ, lúc đầu ho khan, sau đó ho có đờm. Đỗ
Quyết và cộng sự (2015) có 90% tổn thƣơng HKQ có ho khan [31]. Những
cơn ho dữ dội có thể làm gián đoạn các hoạt động hàng ngày. Cơn ho kèm
theo tiếng rít thanh khí quản (Stridor) có thể gặp ở một số BN bị ngƣng thở
từng đợt, nhiễm trùng phổi tái phát nhiều lần (sốt kèm theo), hoặc ngất khi cố
thở ra hoặc ho. Các động tác đơi khi có thể giúp làm lộ ra các dấu hiệu của
HKQ, bao gồm: thở ra gắng sức, ho khan chủ động, nghiệm pháp Valsalva và
một số tƣ thế nhất định (ví dụ: nằm nghiêng).
Khi tình trạng HKQ tiến triển, xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng
tắc nghẽn đƣờng hơ hấp trên nhƣ: khó thở khi gắng sức, thở khị khè
(Wheezing), tiếng rít thanh khí quản (Stridor), khó thở khi hít vào hoặc thở

ra (thƣờng gặp thì hít vào) hoặc cả 2 thì, phải vận động các cơ hô hấp phụ,
thở nhanh.
Đối với trƣờng hợp HKQ sau đặt ống NKQ triệu chứng khó thở tiến
triển chậm, khi các triệu chứng xuất hiện thì khơng mất đi, xuất hiện thƣờng
xun, thậm chí BN khơng thể nằm ngửa ngủ đƣợc buộc phải ngồi dậy để
thở, ln có cảm giác ngạt thở nhƣ ai đó chẹn cổ làm cho BN khơng thể hít
vào đƣợc. Những trƣờng hợp triệu chứng khó thở xuất hiện đột ngột sau rút
ống NKQ hoặc canuyn MKQ, khó thở tiến triển nhanh, lng phải gắng sức
khi hít vào nhƣng thở ra dễ dàng hơn, có tiếng rít thanh khí quản Stridor rõ
ràng, phải sử dụng cơ hô hấp phụ, tần số thở nhanh trên 20 chu kỳ/phút. Đây
là dấu hiệu của tổn thƣơng nhuyễn sụn (mất vững thành) khí quản. Nếu BN
khơng đƣợc xử trí phục hồi lại lƣu thơng đƣờng thở sẽ dẫn tới suy hô hấp


11

thậm chí tử vong.
Tuy nhiên, các dấu hiệu trên thƣờng không đặc hiệu dễ bị hiểu nhầm
thành triệu chứng hen phế quản. Vì vậy, BN thƣờng đƣợc điều trị với
corticoid nhiều tháng trƣớc khi đƣợc chẩn đốn đúng. Do đó, khi BN có dấu
hiệu tắc nghẽn đƣờng thở và có tiền sử can thiệp vào đƣờng thở phải đƣợc
chẩn đoán phân biệt với hẹp đƣờng thở bệnh lý cho đến khi đủ tiêu chuẩn để
loại trừ.
Ngồi ra, có một số triệu chứng ít gặp nhƣ: tăng tiết dịch trong khí
quản, thức ăn trong đƣờng thở (gặp trong rị khí quản – thực quản) hoặc ho ra
máu, chảy máu qua nội khí quản (rị khí quản – động/tĩnh mạch vơ danh).
Ngồi các dấu hiệu lâm sàng trên, BN phải đƣợc khai thác t m tiền sử
liên quan đến bệnh hệ thống hơ hấp nhƣ: bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
COPD, đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản sau chấn thƣơng sọ não, hôn
mê, hoặc đã can thiệp nội soi phế quản (nong, đặt stent, laser …), thậm chí đã

phẫu thuật trên khí quản trƣớc đó.
1.2.2. Cận lâm sàng
Bên cạnh các dấu hiệu lâm sàng và yếu tố tiền sử điều trị hoặc can thiệp
trƣớc đó tới khí quản, cận lâm sàng đóng vai trị quan trọng đánh giá chính
xác các đặc điểm tổn thƣơng từ đó xây dựng chiến lƣợc điều trị. Các xét
nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán hiện nay đều có ƣu và nhƣợc điểm riêng do
đó cần lựa chọn kỹ thuật phù hợp.
1.2.2.1. Xquang quy ước
Xquang khí quản quy ƣớc là xét nghiệm nhanh đơn giản, cho hình
ảnh gợi ý bệnh lý đƣờng thở (khí- phế quản) và bệnh lý phổi, cột sống kết
hợp. Trong nhiều trƣờng hợp Xquang quy ƣớc không thể xác định đƣợc tổn
thƣơng hẹp phần trên khí quản sát thanh quản, khơng thể khảo sát hết độ
dài đoạn hẹp. Tuy nhiên Xquang quy ƣớc cung cấp hình ảnh tổng thể và
liên quan quanh khí quản, dấu hiệu bị đè đẩy, thay đổi hƣớng đi, có bóng


12
mờ bất thƣờng của u, mạch máu lớn ảnh hƣởng tới khí quản [32, 33].
Xquang quy ƣớc giúp phát hiện bệnh kết hợp nhƣ: viêm phổi, tràn khí dịch
màng phổi, khí phế thũng, biến dạng xƣơng cổ - lồng ngực, viêm cột sống
dính khớp vùng cổ - ngực.
1.2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính cổ - ngực
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) (CT scanner) là kỹ thuật có giá trị để đánh
giá tổn thƣơng của thanh quản, khí quản, và phế quản gốc. CLVT xoắn ốc tốc
độ nhanh, thời gian quét thông tin ngắn đã cải thiện đáng kể chất lƣợng hình
ảnh CLVT đƣờng thở, thu tồn bộ dữ liệu thể tích ch trong 1 lần nín thở, loại
trừ các yếu tố nhiễu của đƣờng thở ngay cả những BN hợp tác kém. Tái tạo
hình ảnh 2D và 3D dựa trên dữ liệu ảnh mặt cắt ngang ban đầu có thể giúp
khắc phục đƣợc những nhƣợc điểm của ảnh quét cắt ngang (Hình 1.8). Hơn
thế nữa, kỹ thuật dựng 3D lợi dụng sự tƣơng phản tự nhiên khí và mơ của

khí quản (có thể tiêm thuốc cản quang) phân rõ ranh giới các lớp, xây dựng
mơ hình NSPQ ảo. Nội soi ảo cho phép di chuyển bên trong cây khí phế
quản, mô phỏng ảnh tƣơng tự nhƣ khảo sát nội soi dựng ảnh thực trong
lịng ống khí quản. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán HKQ đã đƣợc khẳng
định trong một số nghiên cứu trong nƣớc [34, 35].
Hình ảnh CLVT xoắn ốc có tiêm cản quang có hiệu quả hơn trong
trƣờng hợp nghi ngờ có quai mạch máu đè đẩy khí quản, giúp ch rõ hình
dáng, đƣờng đi và vị trí mạch máu đè vào khí quản [36, 37].
Hình ảnh CLVT xoắn ốc đƣợc ch định để khảo sát trực tiếp cho cả hai
trƣờng hợp ngƣng thở và đang thở. Do ƣu điểm tốc độ máy quét nhanh có thể
thấy sự khác biệt hình ảnh khí quản ở cuối thì thở ra và cuối thì hít vào, trên
50% trƣờng hợp hình ảnh khí quản bị sập xuống hoặc bị nhăn lại cuối thì hít
vào là dấu hiệu gợi ý chẩn đốn nhuyễn khí quản. Để chẩn đốn xác định phải
kết hợp với triệu chứng lâm sàng, nội soi khí quản (khơng gây mê) [38].


13

Mặt phẳng cắt ngang

Mặt phẳng đứng dọc

Dựng 3D

Hình 1.8: Hình ảnh vị trí hẹp khí quản trên cắt lớp vi tính
*Nguồn: BN Trần Thị N. 1990 -Bệnh viện TƯQĐ108 – MHS 16527

Ƣu điểm: kỹ thuật chẩn đốn khơng xâm lấn khí quản, cho phép xác
định chính xác tổn thƣơng hẹp, vị trí hẹp, độ dài đoạn hẹp, độ dày hoặc các lớp
của sẹo hẹp. Ngồi ra cịn cung cấp hình ảnh cơ quan lân cận và các tác động

tới khí quản. Dựng nội soi ảo trong lịng đƣờng thở chính (thanh quản, khí quản
và phế quản) và dựng hệ thống mạch ni khí quản.
Nhƣợc điểm: khơng đánh giá đƣợc tình trạng mô học tại chỗ, không
đánh giá đặc điểm bệnh học của tổn thƣơng nhƣ: viêm tiến triển hay ổn định,
u sùi loét hay nhẵn, tình trạng niêm mạc tại chỗ và xung quanh. Khả năng
phát hiện tổn thƣơng HKQ mỏng trên CLVT bị hạn chế, đánh giá kém chính
xác tổn thƣơng cổ cao sát nền sọ, khó khảo sát bề mặt phẳng ngồi khí quản
hoặc khoảng trung gian cạnh khí quản. Để chi tiết hơn CLVT phải tạo ra
một số lƣợng lớn hình ảnh để quan sát.
1.2.2.3. Cộng hưởng từ
Cộng hƣởng từ (CHT) cung cấp độ phân giải tƣơng phản tốt để đánh
giá tổn thƣơng mô mềm. Trên phim CHT có thể nhìn thấy chi tiết các cấu trúc
của thanh quản, khí quản ở mặt phẳng ngang, đứng dọc và đứng ngang đồng
thời cho phép đánh giá chi tiết tổ chức mơ hẹp trong lịng khí quản sau mở khí
quản [39]. CHT ƣu tiên sử dụng đánh giá bất thƣờng đƣờng thở trẻ em vì