ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
----------***----------

PHẠM THANH HƯƠNG

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ PTH Ở BỆNH NHÂN
BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI THẬN NHÂN TẠO
CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN THẬN HÀ NỘI NĂM 2022

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC

Hà Nội - 2023


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
----------***----------

PHẠM THANH HƯƠNG

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ PTH Ở BỆNH NHÂN
BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI THẬN NHÂN TẠO
CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN THẬN HÀ NỘI NĂM 2022

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC
Khóa: QH.2019.Y
Người hướng dẫn: ThS. BSNT. Trần Tiến Đạt

Hà Nội - 2023


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành khóa luận này, em đã nhận
được nhiều sự chỉ dẫn, giúp đỡ của thầy cô và bạn bè.
Em xin được bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu và các thầy cô giảng viên
Trường Đại học Y Dược. Cảm ơn các thầy cơ đã truyền lửa, tình yêu nghề, trang bị
cho em kiến thức, kỹ năng trong suốt 4 năm học.
Em xin chân thành cảm ơn sâu sắc thầy cô giảng viên Bộ môn Y Dược học cơ
sở, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo mơi trường học tập tích
cực, tận tình giúp đỡ em trong q trình hiện khóa luận.
Em xin cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Thận Hà Nội, Ban lãnh đạo và toàn
thể cán bộ nhân viên của Phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Xét nghiệm – Bệnh viện
Thận Hà Nội đã hỗ trợ, tạo điều kiện để em hồn thành khóa luận.
Em xin chân thành cảm ơn ThS. BSNT. Trần Tiến Đạt đã hướng dẫn, chỉ
bảo nhiệt tình, đã cho em nhiều ý kiến nhận xét quý giá cũng như truyền đạt cho em
tinh thần làm việc khoa học hăng say, nghiêm túc trong quá trình thực hiện khóa luận
này.
Cuối cùng em xin bày tỏ lịng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình,
bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt q trình học tập và nghiên cứu, ln
khích lệ, ủng hộ em trên con đường học tập và nghiên cứu khoa học.
Trong suốt q trình làm khóa luận và nghiên cứu tại Bộ môn, em đã luôn cố
gắng nỗ lực hết sức mình để hồn thành khóa luận này. Tuy nhiên do kiến thức còn
khiêm tốn, nguồn tài liệu cịn hạn chế nên khóa luận của em khơng tránh khỏi thiếu
sót nên em rất mong nhận được sự góp ý của các thầy cơ để bản khóa luận của em
được hoàn thiện hơn.
Em xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 19 tháng 05 năm 2023

Sinh viên

Phạm Thanh Hương


LỜI CAM ĐOAN
Em xin cam đoan đề tài “Khảo sát nồng độ PTH ở bệnh nhân bệnh thận mạn
giai đoạn cuối thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viện Thận Hà Nội năm 2022” là
nghiên cứu do em tự thực hiện.
Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chưa được công bố ở trong bất
kỳ nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày 19 tháng 05 năm 2023
Sinh viên

Phạm Thanh Hương


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

Ca TP

Canxi tồn phần

Ca x P

Tích canxi hiệu chỉnh x phospho máu


CKD

Chronic kidney disease (Bệnh thận mạn)

CRIC

Chronic Renal Insufficiency Cohort (Nghiên cứu về Suy thận mạn)

eGFR

Glomerular Filtration Rate (Mức lọc cầu thận)

FGF-23

Fibroblast Growth Factor 23 (Yếu tố tăng trưởng nguyên bào xơ 23)

HDL - C

Cholesterol tỷ trọng cao (High-density lipoprotein cholesterol)

KDIGO

Kidney Disease Improve Global Outcome – (Tổ chức Nghiên cứu
Toàn cầu về các hiệu quả cải thiện lâm sàng trong điều trị bệnh Thận)

LDL - C

Low-density lipoprotein cholesterol – (Cholesterol tỷ trọng thấp)

Max


Giá trị lớn nhất

MDRD

Modification of Diet in Renal Disease Study – Điều chỉnh chế độ ăn
uống trong bệnh thận

Min

Giá trị nhỏ nhất

MLCT

Mức lọc cầu thận

NKF-K/DOQI

National Kidney Foundation - Kidney Disease Outcomes Quality
Initiatives - Hội Thận học quốc gia Hoa Kỳ

PTH

Parathyroid Hormone – Hormone tuyến cận giáp

SD

Standard Deviation - Độ lệch chuẩn

THA


Tăng huyết áp

TNTCK

Thận nhân tạo chu kỳ

X

Giá trị trung bình


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn
Bảng 2.1. Chẩn đoán tăng huyết áp theo huyết áp đo tại phòng khám theo khuyến cáo
của Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam.
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.2. Chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian thận nhân tạo chu kỳ
Bảng 3.4. Đặc điểm về tiền sử của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.5. Một số đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.6. Nồng độ trung bình của PTH, Phospho, Canxi TP và tích số Ca x P
Bảng 3.7. Nồng độ canxi, phospho và tích số Ca x P của bệnh nhân
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa nồng độ PTH máu và giới tính, tuổi, BMI
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa nồng độ PTH theo số năm thận nhân tạo chu kỳ
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa nồng độ PTH với đặc điểm tiền sử
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa nồng độ PTH với một số chỉ số cận lâm sàng
Bảng 3.12. Mối tương quan giữa nồng độ PTH với nồng độ canxi tồn phần, phospho
và tích Ca x P.



DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Tiên lượng cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn dựa trên cả Mức lọc cầu
thận và Albumin niệu
Hình 1.2. Sơ đồ kỹ thuật thận nhân tạo
Hình 1.3. Minh họa cấu trúc phân tử PTH
Hình 1.4. Vai trị của PTH trong điều hịa chuyển hóa canxi, phospho trong cơ thể
Hình 1.5. Sự bài tiết PTH và sự phụ thuộc của PTH vào Ca 2+ ion hóa huyết tương
Hình 1.6. Vai trị của thận trong chuyển hóa của vitamin D
Hình 1.7. Sơ đồ cơ chế hóa sinh của cường tuyến cận giáp thứ phát ở bệnh nhân suy
thận mạn
Hình 1.8. Sơ đồ nghiên cứu


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phâm bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu.
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu.
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ rối loạn PTH theo phân loại của KDIGO 2012.
Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa nồng độ PTH và Canxi TP.
Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa nồng độ PTH và Phospho huyết thanh.
Biểu đồ 3.6. Mối tương quan giữa nồng độ PTH và Ca x P.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ..................................................................................... 3
1.1 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối ........................................................................ 3
1.1.1. Dịch tễ bệnh thận mạn ................................................................................ 3
1.1.2 Định nghĩa, chẩn đoán ................................................................................. 3
1.1.3 Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn .............................................................. 4

1.1.4 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối ..................................................................... 6
1.1.5. Các biến chứng và các yếu tố tiên lượng tiến triển bệnh thận mạn ........... 7
1.2. Thận nhân tạo chu kỳ và một số biến chứng thường gặp ........................... 9
1.2.1. Chỉ định thận nhân tạo chu kỳ .................................................................... 9
1.2.2. Thận nhân tạo chu kỳ ................................................................................. 9
1.2.3. Biến chứng của thận nhân tạo chu kỳ....................................................... 11
1.3. Vai trò của PTH trong rối loạn chuyển hóa canxi, phospho ở bệnh nhân
CKD giai đoạn cuối thận nhân tạo chu kỳ ........................................................ 12
1.3.1. Nguồn gốc, cấu trúc của PTH .................................................................. 12
1.3.2. Chuyển hóa của PTH ................................................................................ 13
1.3.3. Tác dụng sinh học của PTH ..................................................................... 14
1.3.4. Điều hòa tổng hợp và bài tiết PTH ........................................................... 16
1.3.5. Rối loạn chuyển hóa chất khống và xương trong bệnh thận mạn .......... 17
1.4. Tình hình nghiên cứu về PTH trên bệnh nhân bệnh thận mạn thận nhân
tạo chu kỳ trong và ngoài nước. ......................................................................... 19
1.4.1. Các nghiên cứu ngoài nước ...................................................................... 19
1.4.2. Các nghiên cứu trong nước ...................................................................... 20
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 22
2.1 Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 22
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................. 22
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................... 22
2.2 Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 22
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 22
2.2.2. Sơ đồ nghiên cứu ...................................................................................... 23
2.2.3 Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu......................................................... 23
2.2.4. Thời gian nghiên cứu................................................................................ 26
2.2.5. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................ 26


2.2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................. 26

2.3. Vấn đề đạo đức y học .................................................................................... 27
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ......................................................................................... 29
3.1. Mô tả nồng độ PTH và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh
nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện Thận
Hà Nội năm 2022 .................................................................................................. 29
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi, giới tính và BMI ..................................... 29
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo thời gian chạy thận nhân tạo chu kỳ. .............. 31
3.1.3. Đặc điểm về tiền sử .................................................................................. 31
3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ................................... 32
3.1.5. Khảo sát nồng độ PTH, Canxi, Phospho huyết thanh ở bệnh nhân bệnh
thận mạn giai đoạn cuối thận nhân tạo chu kỳ ................................................... 32
3.2. Mối liên quan giữa nồng độ PTH với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm
sàng ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối thận nhân tạo chu kỳ. ....... 34
3.2.1. Mối liên quan giữa nồng độ PTH với một số chỉ số lâm sàng. ................ 34
3.2.2. Mối liên quan giữa nồng độ PTH với một số chỉ số cận lâm sàng. ......... 36
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 39
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. ............................................... 39
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới và BMI của bệnh nhân nghiên cứu ........... 39
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 40
4.1.3. Đặc điểm về một số chỉ số cận lâm sàng khác ......................................... 44
4.1.4. Sự thay đổi nồng độ PTH ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối,
thận nhân tạo chu kỳ. .......................................................................................... 45
4.2. Mối liên quan giữa nồng độ PTH với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm
sàng ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối thận nhân tạo chu kỳ. ....... 46
4.2.1. Mối liên quan giữa nồng độ PTH với một số yếu tố lâm sàng. ............... 46
4.2.2. Mối liên quan giữa nồng độ PTH với một số yếu tố cận lâm sàng. ......... 47
4.2.3. Mối tương quan giữa nồng độ PTH với nồng độ canxi toàn phần và
phospho............................................................................................................... 47
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 50
ĐỀ XUẤT ................................................................................................................. 51

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn (Chronic kidney disease - CKD là bệnh lí suy giảm dần và
khơng hồi phục chức năng của thận do nhiều nguyên nhân khác nhau, ảnh hưởng đến
chất lượng sống của bệnh nhân và làm tiêu tốn ngân sách y tế của bất kì quốc gia nào.
Tại Hoa Kì, có khoảng 26 triệu người mắc bệnh thận mạn; phần lớn là do đái tháo
đường, tăng huyết áp và bệnh lí tim mạch. Ngồi ra, chi phí điều trị cho nhóm này
tăng đáng kể với 5,8% ngân sách cho y tế năm 2000, lên đến 16% năm 2009 [1]. Ở
Việt Nam, hiện tại chưa có thống kê một cách đầy đủ, tuy nhiên, số bệnh nhân bệnh
thận mạn nhập viện hằng năm tăng cao, chủ yếu là bệnh thận mạn giai đoạn cuối với
các biến chứng của nó. Tác giả Võ Phụng, Võ Tam và cộng sự khi nghiên cứu tại
cộng đồng cho thấy tỉ lệ bệnh thận mạn trong dân là 0,92% [2].
Điều trị CKD giai đoạn cuối cho đến nay đã có nhiều tiến bộ, các phương pháp
điều trị thay thế thận như thận nhân tạo chu kỳ, thẩm phân phúc mạc, ghép thận ngày
càng được triển khai rộng rãi, trong đó thận nhân tạo vẫn là phương pháp phổ biến
nhất. Nhờ đó thời gian sống cũng như chất lượng sống của những bệnh nhân mắc
CKD giai đoạn cuối đã được cải thiện rõ rệt so với trước đây [3]. Tuy nhiên, điều này
tồn tại một số vấn đề đó là theo thời gian những biến chứng của CKD nhưng khơng
kiểm sốt được bằng phương pháp thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc sẽ trở nên xuất
hiện nhiều hơn trên lâm sàng. Một trong số đó là các biến chứng liên quan đến suy
giảm chức năng thận, vai trị của thận đối với chuyển hóa xương.
Trong nhóm bệnh nhân mắc CKD giai đoạn cuối thận nhân tạo chu kỳ rất hay
gặp tình trạng cường cận giáp thứ phát, đặc trưng bởi tình trạng tăng hoạt động chức
năng của tuyến cận giáp làm tăng nồng độ PTH (Parathyroid Hormone), nhằm đáp
ứng việc chức năng thận bị suy giảm gây mất cân bằng canxi - phospho trong cơ thể.
Hậu quả của tình trạng này là loạn dưỡng xương, nguy cơ gãy xương cao do nhuyễn

xương, viêm xương xơ nang và loãng xương. Cường cận giáp trạng thứ phát cịn dẫn
đến lắng đọng canxi ngồi xương, đặc biệt canxi hóa ở mạch máu như mạch vành gây
hẹp mạch vành dẫn đến suy vành, nhồi máu cơ tim gây các biến chứng tim mạch,
điều này làm cho tiên lượng của bệnh nhân bệnh thận mạn trở nên xấu hơn.
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về cường cận giáp trạng thứ phát thông
qua việc đánh giá các chỉ số canxi, phospho, PTH, đặc biệt là trên đối tượng bệnh
nhân điều trị thay thế thận. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về tình trạng cường cận
giáp của nhóm bệnh nhân này chưa nhiều. Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Khảo
sát nồng độ PTH ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối thận nhân tạo chu
1


kỳ tại bệnh viện Thận Hà Nội năm 2022” với hai mục tiêu:
Mục tiêu 1: Mô tả nồng độ PTH và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở
bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối thận nhân tạo chu kỳ.
Mục tiêu 2: Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ PTH với một số yếu tố lâm
sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối thận nhân tạo chu
kỳ.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
1.1.1. Dịch tễ bệnh thận mạn
Bệnh thận mạn là một tình trạng bệnh lý tiến triển ảnh hưởng đến trên 1 phần
10 dân số trên tồn cầu và có xu hướng gia tăng, ước tính khoảng 843,6 triệu người
vào năm 2017. Nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu (The Global Burden of
Disease Study) đã chỉ ra rằng CKD nổi lên như một nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu trên tồn thế giới, ước tính tỷ lệ tử vong tăng 41,5% từ năm 1990 đến 2017, đây

là một trong số ít các bệnh khơng lây có tỷ lệ tử vong liên tục gia tăng trong 2 thập
kỷ qua. CKD được dự đoán sẽ đứng thứ 5 trong bảng xếp hạng các nguyên nhân gây
tử vong trên toàn cầu vào năm 2040 [3]

Hình 1: Dịch tễ học bệnh thận mạn tính cập nhật năm 2022 [3]
Nhiều nghiên cứu tại Mỹ, châu Âu, châu Á cho thấy có khoảng 9 -13% dân số
thế giới mắc bệnh thận mạn. Hầu hết những bệnh nhân này sớm hay muộn cũng tiến
triển đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối và cần phải điều trị thay thế bằng ghép thận
hoặc lọc máu (thận nhân tạo và lọc màng bụng). Tại Việt Nam chưa có số liệu thống
kê chính thức song ước tính có khoảng 5 - 7 triệu người đang sống chung với CKD ở
các giai đoạn khác nhau [4].
1.1.2 Định nghĩa, chẩn đoán
Theo hướng dẫn của KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome Tổ chức Nghiên cứu toàn cầu về các hiệu quả cải thiện lâm sàng trong điều trị bệnh

3


thận) Bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài
trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh [5–7].
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn: Khi thỏa mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
a. Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều)
- Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu > 30mg/g hoặc
albumine nước tiểu 24 giờ >30mg/24giờ)
- Bất thường nước tiểu
- Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối loạn chức năng ống
thận
- Bất thường về mô bệnh học thận
- Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường
b. Giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60ml/phút/1,73
m (xếp loại G3a-G5)

2

Mức lọc cầu thận được đánh giá dựa vào độ thanh lọc creatinine ước tính theo
cơng thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ lọc cầu thận ước tính (estimated GFR,
eGFR) theo cơng thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) từ
creatinin huyết thanh [5].
1.1.3 Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn
Năm 2002, NKF-K/DOQI (National Kidney Foundation - Kidney Disease
Outcomes Quality Initiatives) phân loại bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựa vào
mức lọc cầu thận GFR.

4


Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn [5].
Mức lọc cầu thận

Giai đoạn

Mô tả

G1

Tổn thương thận với mức lọc
cầu thận bình thường hoặc tăng

G2

(mL/phút/1,73m2 da)


Tổn thương thận với mức lọc
cầu thận giảm nhẹ

≥ 90
60 – 89

G3

Giảm trung bình

30 – 59

G4

Giảm nặng

15 – 29

G5

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

< 15 hoặc phải điều trị
thận nhân tạo

*Tương đối ở lứa tuổi thanh niên; Trong trường hợp khơng có bằng chứng
của tổn thương thận, cả G1 và G2 đều không đáp ứng để phân loại
bệnh thận mạn;
Năm 2012, theo phân loại của Hội Thận học Quốc Tế KDIGO năm 2012, giai
đoạn 3 được tách thành 3a và 3b, kèm theo bổ sung albumine niệu vào trong bảng

phân giai đoạn (Hình 2) hỗ trợ cho việc đánh giá tiên lượng và tiến triển của bệnh
thận mạn.

5


Hình 1.1. Tiên lượng cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn dựa trên cả Mức
lọc cầu thận và Albumin niệu [8]
1.1.4 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối là bệnh thận mạn giai đoạn 5 theo phân loại của
KDIGO, đây là giai đoạn nặng nhất của với GFR < 15mL/phút/1,73 m2. Biểu hiện
của bệnh là tình trạng tăng ure máu và tình trạng này có thể gây tử vong nếu không
được điều trị kịp thời bằng các phương pháp thay thế thận. Hội chứng tăng ure máu
là một hội chứng lâm sàng và cận lâm sàng gây ra do sự gia tăng của ure huyết thanh.
Khi người bệnh bị suy giảm chức năng thận (cấp hoặc mạn) cịn tăng hơn 100 sản
phẩm có nguồn gốc từ nitơ khác trong máu như peptide, aminoaxit, creatinin,… vì
vậy, có một thuật ngữ chính xác hơn là “hội chứng tăng azote máu”. Do khơng phải
tất cả các sản phẩm có nguồn gốc nitơ đều đo đạc được cho nên sự tăng ure và
creatinin đồng nghĩa với việc tăng các sản phẩm azote khác [5].
Thận có chức năng điều hịa nội môi và cân bằng nội tiết, cho nên khi chức
năng thận bị suy giảm sẽ gây ra các hậu quả sau:
- Rối loạn gây ra do sự tích tụ các chất thải và độc chất trong cơ thể, quan trọng

6


nhất là sản phẩm thối hóa của protein.
- Rối loạn là hậu quả của sự mất dần các chức năng khác của thận như điều
hịa thăng bằng nội mơi, nước, điện giải, nội tiết tố.
- Rối loạn bài tiết hormon: renin (gây tăng huyết áp), erythropoietin (gây thiếu

máu), 1,25-dihydroxy cholecanxiferol (gây cường cận giáp, loãng xương)....
Mục tiêu điều trị CKD giai đoạn cuối:
- Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi thận suy nặng.
- Điều chỉnh liều thuốc ở người bệnh suy thận.
- Điều trị các biến chứng của hội chứng ure huyết cao như thiếu máu, suy dinh
dưỡng, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa canxi - phospho, rối loạn nước điện giải.
- Điều trị các biến chứng tim mạch và các yếu tố nguy cơ [5].
1.1.5. Các biến chứng và các yếu tố tiên lượng tiến triển bệnh thận mạn
1.1.5.1. Thiếu máu
Thiếu máu là một biến chứng phổ biến trong bệnh thận mạn. Theo khuyến cáo
KDIGO 2012 thì thiếu máu được xác định khi hemoglobin dưới 130 g/L ở nam và
dưới 120 g/L ở nữ. Tỷ lệ thiếu máu liên quan tới bệnh thận mạn xấp xỉ 50% khi mức
lọc cầu thận dưới 30 mL/phút/1,73 m2 và thường là thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu
bình thường đi kèm với CKD tiến triển [7].
Thiếu máu trong CKD có nhiều cơ chế phối hợp (thiếu sắt, folate hay vitamin
B12; chảy máu tiêu hóa, cường cận giáp nặng, viêm hệ thống, đời sống hồng cầu
ngắn), tuy nhiên thiếu tổng hợp erythropoietin là cơ chế quan trọng và đặc hiệu nhất
gây thiếu máu liên quan CKD.
1.1.5.2. Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu là biến chứng phổ biến của CKD. Sự thay đổi chuyển hóa
lipoprotein liên quan tới sự suy giảm của GFR, do đó chức năng thận và mức độ
protein niệu sẽ ảnh hưởng tới bilan lipid. Sự hoạt động không thích hợp của các
enzyme quan trọng và các con đường chuyển hóa phát triển trong giai đoạn sớm của
suy giảm chức năng thận sẽ gây ra sự bất thường trong chuyển hóa lipoprotein, làm
tăng nguy cơ gây xơ vữa động mạch [5].
1.1.5.3. Tăng huyết áp

7



Tăng huyết áp (THA) và CKD có liên quan mật thiết với nhau trong mối quan
hệ nhân quả. Huyết áp tăng lên với sự suy giảm chức năng thận và THA liên tục đẩy
nhanh tiến triển của bệnh thận. Dữ liệu trong nghiên cứu CRIC (Chronic Renal
Insufficiency Cohort – Nghiên cứu về Suy thận mạn) với 3939 bệnh nhân là người
trưởng thành bị CKD cho thấy tỷ lệ THA là 86,1% so với tỷ lệ là 29% trong quần thể
nói chung [9]. Cơ chế của THA trong CKD phức tạp và nhiều cơ chế đan xen nhau:
(1) sự giữ muối và nước, (2) sự tăng hoạt hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron, (3) sự
tăng hoạt hệ giao cảm, (4) suy chức năng nội mạc mạch máu [8] [9] [10].
1.1.5.5. Biến chứng tim mạch
Các biến chứng tim mạch liên quan tới CKD giai đoạn cuối đã được xác định
rõ, tỷ lệ tử vong do tim mạch ở các bệnh nhân điều trị thay thế thận cao gấp 10 – 100
lần các cá nhân trong quần thể chung. Các biến cố bao gồm các bệnh lý tim mạch do
xơ vữa như bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh mạch máu não
và các bệnh tim không do xơ vữa như phì đại thất trái, suy tim sung huyết và đột tử.
Trong đó bệnh tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhân chính của quần thể bệnh nhân bị
CKD.
Ngồi các nguy cơ tim mạch được xác định trong thang điểm Framingham
như THA, tuổi, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, hút thuốc lá, béo phì, tiền sử gia
đình,… xuất hiện phổ biến ở bệnh nhân mắc CKD thì những bệnh nhân này còn gặp
các nguy cơ khác như hội chứng tăng ure máu, suy chức năng nội mạch, viêm, cường
cận giáp, rối loạn chuyển hóa xương, suy dinh dưỡng,… [13].
1.1.5.6. Cường cận giáp thứ phát.
Cường cận giáp trạng thứ phát là bệnh lý tăng hoạt động của tuyến cận giáp
xảy ra thứ phát sau những rối loạn nguyên phát khác chủ yếu là do suy thận mạn, dẫn
đến tình trạng tuyến cận giáp bài tiết quá nhiều hormon PTH gây mất cân bằng Calci
– Phospho trong cơ thể.

8



1.2. Thận nhân tạo chu kỳ và một số biến chứng thường gặp
Hầu hết bệnh nhân mắc CKD tiến triển đến CKD giai đoạn cuối sẽ cần điều
trị thay thế thận bằng lọc máu (thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc) hay ghép
thận. Việc xác định sớm những bệnh nhân cần điều trị thay thế là vô cùng quan trọng
vì sẽ giúp cho bệnh nhân và người gia đình chuẩn bị tâm lý tốt cũng như làm giảm tỷ
lệ bệnh tật. Chỉ định điều trị thay thế thận khi GFR < 15ml/phút. Lựa chọn biện pháp
điều trị thay thế thận nào: lọc máu (thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc) hoặc
ghép thận sẽ dựa vào các tiêu chí như nguyên nhân gây bệnh, các bệnh đi kèm, tình
trạng tim mạch, điều kiện kinh tế xã hội,…. Thận nhân tạo hay còn được gọi là lọc
máu chu kỳ, là 1 trong 3 phương pháp điều trị bệnh thận mạn gian đoạn cuối. So với
thẩm phân phúc mạc, ghép thận thì thận nhân tạo chu kỳ là phương pháp được sử
dụng nhiều nhất ở Việt Nam các nước trên thế giới [1] [6].
1.2.1. Chỉ định thận nhân tạo chu kỳ
Chỉ khi người bệnh từ chối, mọi bệnh nhân CKD giai đoạn cuối với lâm sàng
của hội chứng ure huyết cao (xảy ra khi độ thanh thải creatinin dưới 15 mL/phút/
1,73m2 da, hoặc sớm hơn ở người bệnh đái tháo đường) đều có chỉ định điều trị thay
thế thận, trong đó có thận nhân tạo chu kỳ được xem là một lựa chọn đầu tiên [6].
Mặt khác, các chỉ định của thận nhân tạo chu kỳ ngoài hội chứng tăng ure
máu trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối còn gồm:
- Tăng kali máu không đáp ứng với điều trị nội khoa
- Toan chuyển hóa nặng (khi việc dùng HCO3- có thể sẽ gây q tải tuần
hồn).
- Q tải tuần hồn, phù phổi cấp khơng đáp ứng với điều trị lợi tiểu.
- Suy dinh dưỡng tiến triển không đáp ứng với can thiệp khẩu phần.
- Mức lọc cầu thận từ 5-10mL/phút/1,73m2 da (hoặc BUN > 100mg/dL,
creatinine huyết thanh > 10mg/dL).
1.2.2. Thận nhân tạo chu kỳ
Thận nhân tạo chu kỳ (còn gọi là lọc máu ngồi cơ thể) là q trình lọc máu
diễn ra bên ngoài cơ thể bằng máy lọc máu nhằm lấy các sản phẩm cặn bã và nước
dư thừa ra khỏi máu. Để tiến hành lọc máu ngoài cơ thể, người ta phải thiết lập hệ

thống tuần hoàn gồm đường dẫn máu ra khỏi cơ thể đến bộ lọc (đường động mạch),
máu qua bộ lọc nhân tạo, đường dẫn máu từ bộ lọc về lại cơ thể (đường tĩnh mạch).

9


Các lỗ lọc của màng bán thấm cho phép nước và các chất có trọng lượng phân
tử nhỏ đi từ khoang máu sang khoang dịch lọc, những chất có trọng lượng phân tử
lớn hơn như protein và các tế bào máu được giữ lại trong máu. Vận chuyển nước và
các chất hòa tan qua màng tế bào dựa vào hai cơ chế cơ bản là khuếch tán và siêu lọc
[6].

Hình 1.2. Sơ đồ kỹ thuật thận nhân tạo [14]
- Sự khuếch tán: là q trình chuyển dịch các chất hịa tan qua lại hai phía
màng bán thấm dưới ảnh hưởng của chênh lệch nồng độ. Mức độ trao đổi một chất
hoà tan phụ thuộc vào hệ số khuếch tán của chất đó qua màng và trở kháng của máu,
màng lọc và dịch lọc. Màng lọc có sức đề kháng cao nếu màng dày và lỗ lọc có kích
thước nhỏ. Tốc độ trao đổi của một chất phụ thuộc vào trọng lượng phân tử của chất
đó, trọng lượng phân tử càng nhỏ sự trao đổi xảy ra càng nhanh.
- Siêu lọc: người ta dùng biện pháp làm tăng áp lực thuỷ tĩnh ở khoang máu
cao hơn áp lực thuỷ tĩnh trong khoang dịch nên nước được vận chuyển từ khoang
máu qua màng lọc ra dịch lọc (dịch thẩm phân) kéo theo các chất hịa tan để loại ra
ngồi .
Các chất hồ tan có thể được lấy đi khơng chỉ nhờ khuếch tán hay siêu lọc mà
còn qua cơ chế hấp phụ của chính màng lọc hoặc bằng các chất hấp phụ:
- Hấp phụ bằng màng lọc: là hiện tượng các chất hịa tan bám dính vào màng

10



lọc khi máu đi qua màng. Chỉ có các loại màng lọc tổng hợp mới có khả năng hấp
phụ. Khi màng lọc đã bị bão hòa bởi các phân tử “độc chất” thì cần thiết phải thay
mới vì khơng cịn tác dụng.
- Hấp phụ bằng các chất hấp phụ (than hoạt và/hoặc resin): xảy ra nhờ việc
dẫn dòng máu hoặc dịch thể (huyết tương, albumin) tưới vào các cột chất hấp phụ,
khi đó các chất độc (nội sinh hoặc ngoại sinh) loại gắn kết với protein hoặc tan trong
mỡ mà bình thường khơng thể lọc bỏ bằng các cơ chế khác sẽ được hấp phụ bằng lực
hút tĩnh điện và phản ứng hoá học [15].
Trong thận nhân tạo, heparin là chất chống đông được dùng thường quy để
ngăn ngừa và hạn chế sự hình thành cục máu đơng ở vịng tuần hoàn ngoài cơ thể.
Khi máu của bệnh nhân đã được chống đông bằng heparin sẽ được bơm vào bộ lọc
với vận tốc từ 200 – 400 mL/phút, dịch lọc ở nhiệt độ 37oC và bơm vào khoang đối
diện với máu theo chiều ngược lại với vận tốc 500 – 800 mL/phút để có hệ số thanh
lọc ure từ 200 – 350 mL/phút, β2 - microglobulin từ 20 – 25 mL/phút.
Với các bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ, mỗi tuần cần lọc 12 giờ, thường chia
làm 3 buổi, mỗi buổi 4 giờ lọc. Tốc độ máu, dịch lọc qua bộ lọc và đặc tính của bộ
lọc là các yếu tố quyết định hiệu quả của việc lọc. Đánh giá hiệu quả lọc máu của
thận nhân tạo dựa vào hai phương pháp: tỷ lệ phần trăm giảm ure máu và chỉ số Kt/V
(K: Clearance; t: Time; V: Volume) là chỉ số so sánh giữa lượng máu được lọc sạch
Ure và thể tích phân bố của Ure trong cơ thể [16].
1.2.3. Biến chứng của thận nhân tạo chu kỳ
- Biến chứng của mỗi buổi lọc:
+ Hạ huyết áp/tăng huyết áp.
+ Co rút cơ.
+ Chảy máu.
+ Hội chứng rối loạn cân bằng khi lọc máu.
+ Rối loạn nhịp tim và đau ngực hoặc ngừng tim.
+ Hội chứng lần lọc đầu tiên (first-use syndrome) khi máu của bệnh nhân tiếp
xúc với màng cuprophane hoặc màng cellulose trong quả lọc.
+ Các biến chứng liên quan đến thành phần nước, dịch lọc, tuần hoàn ngoài cơ

thể.

11


+ Nhiễm độc các độc chất trong xử lý dịch lọc gồm: chloramine (tan máu),
đồng (thiếu máu), nhôm, fluoride.
+ Biến chứng nhiễm trùng: Endotoxin (gây sốt) trong dịch lọc bị nhiễm bẩn,
lây nhiễm chéo (viêm gan B, viêm gan C, HIV…).
- Biến chứng lâu dài:
+ Bệnh tim mạch.
+ Suy dinh dưỡng protein – năng lượng.
+ Dị hóa do lọc máu.
+ Thay đổi hormone (PTH, insulin, GH, prolactin, hormone giáp trạng, trục
hạ đồi – tuyến yên – thượng thận).
+ Nhiễm trùng và miễn dịch.
+ Loạn dưỡng xương do thận, canxi hóa mạch máu và mô mềm
Phương pháp lọc chỉ thay thế được một phần chức năng đào thải các sản phẩm
cặn của q trình chuyển hóa, nước dư thừa đồng thời lập lại cân bằng điện giải, cân
bằng kiềm toan, không thay thế được cho các chức năng nội tiết của thận. Do đó vẫn
phải kết hợp với các phương pháp điều trị bảo tồn [5].
1.3. Vai trò của PTH trong rối loạn chuyển hóa canxi, phospho ở bệnh
nhân CKD giai đoạn cuối thận nhân tạo chu kỳ
1.3.1. Nguồn gốc, cấu trúc của PTH
Hormon tuyến cận giáp (PTH - Parathyroid hormone) được tổng hợp tại tế bào
chính của tuyến cận giáp. Tuyến cận giáp gồm 4 tuyến dài 6 – 7 mm, nặng khoảng
140 mg, trong đó 2 tuyến trên và 2 tuyến dưới nằm ở 2 bên hoặc gần với vỏ tuyến
giáp. Cấu trúc mô học của tuyến cận giáp gồm tế bào chính và tế bào ưa axit, trong
đó tế bào chính có vai trị tổng hợp, dự trữ và bài tiết PTH


12


Hình 1.3. Minh họa cấu trúc phân tử PTH [17]
PTH là hormon có bản chất là polypeptide, ban đầu được tổng hợp ở ribosom
dưới dạng tiền chất là prepro-PTH gồm 115 axit amin. Đoạn pre N-tận (ưa nước)
chứa trình tự tín hiệu (signal sequence) gồm 25 axit amin được phân cắt sau khi đi
vào trong lưới nội chất có hạt, tạo ra pro-PTH gồm 90 axit amin. Trong quá trình vận
chuyển qua con đường bài tiết ra khỏi tế bào, các enzym trong bộ Golgi phân cắt trình
tự pro N-tận, tạo ra PTH trưởng thành gồm 84 axit amin, còn được gọi là PTH hoàn
chỉnh (iPTH - intact PTH), được lưu trữ trong các hạt tiết.
1.3.2. Chuyển hóa của PTH
PTH được chứa trong các hạt dự trữ tại bào tương của tế bào tuyến cận giáp
để chờ giải phóng vào máu [9]. PTH sẽ được giải phóng để đáp ứng nhanh chóng với
tình trạng hạ canxi máu, tăng phospho máu hoặc giảm 1,25-(OH)2D máu, trong khi
sự tăng nồng độ canxi, 1,25-(OH)2D hoặc FGF-23 trong máu ngăn chặn sự bài tiết
PTH. Nồng độ của ion canxi ngoại bào là yếu tố quyết định thiết yếu nhất tới sự giải
phóng PTH, có xu hướng giảm dần ở bệnh nhân mắc CKD [18].
Sau khi được tiết ra, PTH lưu thông tự do trong huyết tương và được chuyển
hóa nhanh chóng, thời gian bán hủy của PTH hoàn chỉnh là xấp xỉ 4 phút. Bắt đầu từ
các hạt tiết bên trong tế bào chính tuyến cận giáp và tiếp tục trong tuần hoàn, chủ yếu

13


ở gan PTH được phân cắt thành hai đoạn, một peptid đầu N có chiều dài 33 hoặc 36
axit amin và một peptid đầu C lớn hơn. Hầu như tất cả các hoạt tính sinh học đã biết
của PTH đều nằm trong đoạn peptid đầu N, đoạn này bị thủy phân nhanh chóng, đặc
biệt là ở thận.
Tuy nhiên, chu kỳ bán rã của đoạn peptid đầu C dài hơn nhiều so với chu kỳ

bán rã của peptid đầu N hoặc của phân tử PTH 84 axit amin nguyên vẹn. Ước tính
khoảng 70% đến 80% peptid có nguồn gốc từ PTH trong vịng tuần hồn được thể
hiện bằng đoạn peptid đầu C không hoạt động về mặt sinh học, được đào thải chậm
qua thận [19].
Sự hiện diện của một lượng đáng kể các mảnh đầu C được công nhận về mặt
kháng nguyên nhưng không hoạt động về mặt sinh học trong tuần hồn đã gây khó
khăn trong việc sử dụng kỹ thuật miễn dịch phóng xạ (radioimmunoassay) để định
lượng PTH trên lâm sàng và trong thực nghiệm trước đây. Vấn đề này đã được giải
quyết nhờ sự phát triển của kỹ thuật xét nghiệm miễn dịch hấp thụ liên kết với enzyme
(ELISAs – Enzyme – linked immunosorbent assay), trong đó sử dụng 2 kháng thể
phản ứng gắn với 2 vị trí trình diện kháng ngun khác nhau có mặt chỉ trên phân tử
PTH hoàn chỉnh (84 axit amin). Những xét nghiệm này rất có giá trị trong việc chẩn
đốn các rối loạn bài tiết PTH, đặc biệt trong trường hợp chức năng thận bị suy giảm
(làm kéo dài hơn nữa thời gian bán hủy của peptid đầu C).
1.3.3. Tác dụng sinh học của PTH
PTH có vai trị điều hịa nồng độ canxi và phospho máu. Dưới tác dụng của
PTH làm cho nồng độ canxi máu tăng lên nhưng ngược lại phospho máu giảm.

14


Hình 1.4: Vai trị của PTH trong điều hịa chuyển hóa canxi, phospho
trong cơ thể [17]
Tác dụng của PTH lên xương: Làm tăng giải phóng canxi từ xương vào máu
bằng cách tác động lên sự biệt hóa và hoạt động của các tế bào xương, tế bào tạo
xương, hủy cốt bào dẫn đến tăng nồng độ canxi và phospho trong máu. Nếu PTH tiết
ngắn hạn và ngắt quãng (<2 giờ/ngày) sẽ có tác dụng tạo xương [10]. Trên màng tế
bào hủy xương khơng có receptor tiếp nhận PTH nên tế bào hủy xương khơng chịu
tác dụng kích thích trực tiếp của PTH mà thơng qua các “tín hiệu” chuyển từ tế bào
xương và tế bào tạo xương. Do vậy, tác dụng trên tế bào hủy xương của PTH thường

xảy ra chậm hơn. Hoạt hóa ngay tế bào hủy xương sẵn có do đó làm tăng q trình
hủy xương để giải phóng canxi vào dịch xương, hình thành nên các tế bào hủy xương
mới, tác dụng này xuất hiện sau vài ngày, lúc này tế bào xương mới tăng lên. Chính
sự hủy xương mạnh mẽ làm xương bị rỗ và yếu hơn sẽ kích thích tế bào xương và tế
bào tại xương sửa chữa tổn thương. Do vậy, giai đoạn sau xương có sự tăng của ba
loại tế bào nhưng dưới tác dụng của PTH thì quá trình hủy xương diễn ra mạnh hơn
quá trình tạo xương.
Tác động trên thận: PTH làm tăng tổng hợp 1,25 dihydroxyl cholecanxiferol

15