BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TÔN THẤT KHA

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT THANH
Ở BỆNH NHÂN BASEDOW

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TÔN THẤT KHA

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT THANH
Ở BỆNH NHÂN BASEDOW
Ngành
Mã số

: Nội khoa
: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Hoàng Trung Vinh

HÀ NỘI - 2023


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi với sự hướng
dẫn của cán bộ khoa học chuyên ngành.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố ở bất cứ đâu.
Nếu có điều gì sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
TÁC GIẢ

Tơn Thất Kha


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân y,
Phòng Sau đại học - Học viện Quân y và các cơ quan chức năng đã tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và thực hiện luận án.
Tôi xin trân trọng cám ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Nội tiết
Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập và nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn PGS.TS. Hoàng Trung Vinh - Thầy đã tận
tụy dành thời gian quý báu hướng dẫn, giúp tôi trong quá trình thực hiện và
hồn chỉnh luận án.
Tơi xin cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Thị Phi Nga - Chủ nhiệm Bộ môn
Khớp - Nội Tiết, PGS.TS. Nguyễn Minh Núi cùng các giảng viên của Bộ môn

thuộc Học Viện Quân y đã tạo điều kiện thuận lợi, tận tình giúp đỡ tơi thực
hiện đề tài và hồn chỉnh luận án.
Tơi xin cám ơn sự giúp đỡ, tạo điều kiện để thu thập số liệu cho luận
án của các Khoa thuộc Bệnh viện Nội tiết Trung ương: Khoa Nội tiết, Khoa
bệnh lý tuyến giáp, Khoa khám bệnh, Khoa chẩn đốn hình ảnh, Khoa xét
nghiệm, Khoa điều trị tích cực.
Tơi xin cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp đã ủng hộ, động viên, giúp đỡ
tôi trong q trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin chân thành cảm ơn sự ủng hộ và tạo điều kiện của các bệnh
nhân đã tham gia trong đề tài nghiên cứu.
Tơi xin dành tình cảm biết ơn sâu sắc tới gia đình, bố mẹ và vợ con đã
ln động viên, giúp đỡ trong quá trình học tập, nghiên cứu để hồn thành
luận án.
Hà Nội, tháng

năm 2023

NCS. Tơn Thất Kha


MỤC LỤC
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3

1.1. BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN
BASEDOW............................................................................................3
1.1.1. Một số kiến thức cập nhật về bệnh Basedow.....................................3
1.1.2. Cơ chế tác động của hormon tuyến giáp lên tim mạch......................5
1.1.3. Biểu hiện tổn thương tim mạch ở bệnh nhân Basedow......................9
1.1.4. Một số phương pháp cận lâm sàng sử dụng chẩn đoán tổn thương tim
mạch ở bệnh nhân Basedow...........................................................19
1.2. BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT THANH Ở BỆNH
NHÂN BASEDOW.............................................................................21
1.2.1. Nguồn gốc, cấu trúc, chuyển hóa và giá trị của NT-proBNP...........21
1.2.2. Biến đổi nồng độ NT-proBNP và vai trị trong chẩn đốn bệnh tim mạch...24
1.2.3. Biến đổi nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân Basedow.....................28
1.3. NGHIÊN CỨU VỀ NỒNG ĐỘ NT-proBNP Ở BỆNH NHÂN
BASEDOW..........................................................................................31
1.3.1. Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài...........................................31
1.3.2. Nghiên cứu của các tác giả trong nước............................................36


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............38
2.1. ĐỐI TƯỢNG........................................................................................38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng........................................................38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng..........................................................39
2.2. PHƯƠNG PHÁP..................................................................................41
2.2.1. Nội dung nghiên cứu.......................................................................42
2.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu.............52
2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu...............................................................60
2.2.4. Đạo đức y học trong nghiên cứu.....................................................62
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................64
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..........................64
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân64

3.1.2. Một số đặc điểm phát hiện trên siêu âm tuyến giáp và siêu âm tim..70
3.1.3. Đặc điểm nồng độ hormon tuyến giáp, TSH, TRAb ở BN..............73
3.2. NỒNG ĐỘ NT-proBNP VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ
THÔNG SỐ Ở BỆNH NHÂN BASEDOW........................................74
3.2.1. Nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân..................................................74
3.2.2. Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số thông số ở bệnh nhân.....77
3.3. BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT THANH Ở BỆNH
NHÂN BASEDOW SAU ĐIỀU TRỊ..................................................93
3.3.1. Một số đặc điểm chung ở bệnh nhân sau điều trị.............................93
3.3.2. Biến đổi nồng độ NT-proBNP sau điều trị......................................97
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................102
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............102
4.1.1. Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu..........................................102
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân................................................103
4.1.3. Đặc điểm tuyến giáp của bệnh nhân..............................................105
4.1.4. Đặc điểm chỉ số siêu âm tim ở bệnh nhân.....................................106


4.1.5. Đặc điểm nồng độ hormon tuyến giáp, TSH, TRAb......................110
4.2. NỒNG ĐỘ NT-proBNP VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ
THÔNG SỐ Ở BỆNH NHÂN BASEDOW NHIỄM ĐỘC HORMON
TUYẾN GIÁP....................................................................................112
4.2.1. Nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân Basedow................................112
4.2.2. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số thông số lâm
sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow....................................118
4.3. BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ NT-proBNP TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ..133
4.3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân sau điều trị.........................................133
4.3.2. Biến đổi nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân Basedow sau điều trị. 137
MỘT SỐ ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI...................................................143
KẾT LUẬN...................................................................................................144

KIẾN NGHỊ..................................................................................................146
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
T
Phần viết
T
tắt
1 ANP

Phần viết đầy đủ
(Tiếng Việt)
Peptid lợi niệu nhĩ

2

Phần viết đầy đủ
(Tiếng Anh)
Atrial Natriuretic Peptide

3
4
5

BN

BNP
BCTNĐG

Áp lực động mạch phổi tâm
thu
Bệnh nhân
Peptid lợi niệu não
Bệnh cơ tim nhiễm độc giáp

6

CCNTG

Cường chức năng tuyến giáp

7
8

CO

Cardiac output
Chemiluminesscent
Microparticle
Immunoassay

13 EF%
14 FT3

Cung lượng tim
Xét nghiệm miễn dịch 2 bước

với cơng nghệ vi hạt hóa phát
quang
Cộng sự
Viêm tuyến giáp phá hủy
Động mạch vành
Miễn dịch điện hóa phát
quang
Phân suất tống máu thất trái
T3 tự do

15 FT4

T4 tự do

Free thyroxine

16

high sensitivity C-reactive
proteine

17 HMTG

Proteine phản ứng C độ nhạy
cao
Hormon tuyến giáp

18 HATT

Huyết áp tâm thu


19 HATTr

Huyết áp tâm trương

20 KGTH

Thuốc kháng giáp tổng hợp

21 NĐHMTG

Nhiễm độc hormon tuyến giáp

22 NT-proBNP

Peptid lợi niệu não gốc N

23 NYHA

Hội tim Nữu ước

ALĐMPTT

CMI
9 CS
10 DT
11 ĐMV
12
ECLIA


hs CRP

Brain Natriuretic Peptide

Destructive thyroiditis
Electrochemiluminescence
immunoassay
Ejection fraction
Free triiodothyronine

N-terminal proBrain
Natriuretic Peptide
New York Heart


T
T

Phần viết
tắt

Phần viết đầy đủ
(Tiếng Việt)

24 %D

Chỉ số co cơ thất trái

25 LVMI


Chỉ số khối lượng cơ thất trái

26 RLCNTT
27
RLCNTTr

Rối loạn chức năng tâm thu
Rối loạn chức năng tâm
trương
Sức bóp cơ tim
Tuyến giáp
Hormon kích thích tuyến
giáp
Tự kháng thể thụ thể
thyrotropin
Tăng huyết áp
Hormon T3
Hormon T4
Tế bào cơ tim

28 SBCT
29 TG
30 TSH
31 TRAb
32
33
34
35
36
35

36
37
38
39

THA
T3
T4
TBCT
TCT
TKGC
TAP
TNTCK
Vs TG
Vd TG

Phần viết đầy đủ
(Tiếng Anh)
association
Left ventricular fraction
shortening
Left ventricular mass index

Thyroid Stimmulating
Hormone
Thyrotropin Receptor
autoantibodies
Triiodothyronine
Thyroxine
Receptor


Thần kinh giao cảm
Tăng áp phổi
Thận nhân tạo chu kỳ
Vận tốc đỉnh tâm thu động
mạch tuyến giáp
Vận tốc đỉnh tâm trương
động mạch tuyến giáp


DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
1.1.

Phân biệt suy tim do nhiễm độc hormon tuyến giáp với suy tim
không do nhiễm độc hormon tuyến giáp.............................................15

1.2.

Giá trị cut-off của NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim....................25

Y2.1. Phân chia độ lớn tuyến giáp theo WHO..............................................54
2.2.

Đánh giá tổn thương mắt theo phân loại NO SPECS..........................55

2.3.

Phân loại nồng độ NT-proBNP huyết thanh theo ESC năm 2019 để

đánh giá suy tim mạn tính...................................................................56

2.4.

Phân loại nhóm tuổi để xử lý số liệu dành riêng cho nồng độ NTproBNP huyết thanh............................................................................56

2.5.

Phân chia mức độ tăng áp động mạch phổi ........................................57

2.6.

Phân loại BMI dựa theo tiêu chuẩn Châu Á - TBD............................57

2.7.

Xác định thể loại suy tim dựa vào EF %.............................................58

2.8.

Phân loại chỉ số huyết áp theo JNC 6..................................................58

2.9.

Giá trị tham chiếu bình thường các chỉ số siêu âm tim.......................59

2.10. Giá trị tham chiếu bình thường của các chỉ số huyết động tại động
mạch tuyến giáp..................................................................................59
2.11. Giá trị tham chiếu bình thường một số chỉ số xét nghiệm máu của
Bệnh viện Nội tiết trung ương.............................................................60

Y3.1. So sánh tuổi, giới giữa hai nhóm và đặc điểm mắc bệnh của BN.......64
3.2.

Tỷ lệ một số triệu chứng lâm sàng kinh điển của bệnh nhân..............65

3.3.

Đặc điểm huyết áp của bệnh nhân.......................................................65

3.4.

Một số đặc điểm tần số tim trên điện tâm đồ theo phân loại của
Wartofsky............................................................................................67

3.5.

Tỷ lệ BN dựa vào độ to và một số đặc điểm của TG khi khám..........69

3.6.

Một số đặc điểm phát hiện trên siêu âm tuyến giáp............................70


3.7.

Tỷ lệ biến đổi một số chỉ số hình thái tim trên siêu âm......................71

3.8.

Đặc điểm chỉ số EF, CO, ALĐMPTT và tỷ số E/A ở BN..................72


3.9.

Đặc điểm nồng độ hormon tuyến giáp, TRAb, TSH của BN..............73

3.10. Đặc điểm tỷ số FT3/FT4 của BN và nhóm chứng................................74
3.11. So sánh nồng độ NT-proBNP giữa nhóm bệnh và nhóm chứng.........74
3.12. So sánh tỷ lệ bệnh nhân giữa 2 nhóm tuổi thuộc các mức đồng độ
NT-proBNP ........................................................................................75
3.13. So sánh nồng độ NT-proBNP giữa BN nam và nữ.............................75
3.14. So sánh nồng độ NT-proBNP giữa BN mắc bệnh lần đầu và tái phát.......76
3.15. Liên quan nồng độ NT-proBNP với độ to TG....................................77
3.16. Liên quan nồng độ NT-proBNP với TST trên điện tim......................77
3.17. Liên quan nồng độ NT-proBNP với rối loạn nhịp trên điện tim, thể
tích TG.................................................................................................78
3.18. Liên quan nồng độ NT-proBNP với RI tại động mạch TG...................79
3.19. Liên quan nồng độ NT-proBNP với Vs, Vd tại thùy phải TG ...........79
3.20. Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với đường kính nhĩ trái, đường
kính thất trái cuối tâm trương, đường kính thất phải...........................80
3.21. Liên quan nồng độ NT-proBNP với thể tích thất trái cuối tâm thu ....81
3.22. Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với cung lượng tim..................82
3.23. Liên quan nồng độ NT-proBNP với IVSs và LVWd..........................82
3.24. Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với phân suất tống máu ..........83
3.25. Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với ALĐMPTT........................83
3.26. Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với tỷ số E/A............................84
3.27. Liên quan nồng độ NT-proBNP với T3, FT3.......................................84
3.28. Liên quan nồng độ NT-proBNP với FT4, tỷ số FT3/FT4.....................85
3.29. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số chỉ số ở BN............87
3.30. Hồi quy logistic về mối liên quan gây tăng nồng độ NT-proBNP với
một số biểu hiện lâm sàng...................................................................90



3.31. Hồi quy logistic về mối liên quan gây tăng nồng độ NT-proBNP với
nồng độ hormon, TRAb......................................................................90
3.32. Hồi quy logistic về mối liên quan gây tăng nồng độ NT-proBNP với
một số chỉ số tim mạch và thể tích TG................................................91
3.33. Đặc điểm tuổi, giới, thuốc KGTH đã sử dụng....................................93
3.34. So sánh tần số tim trên điện tim, thể tích TG trên siêu âm trước và
sau điều trị...........................................................................................94
3.35. So sánh một số chỉ số siêu âm tim trước và sau điều trị.....................95
3.36. So sánh chỉ số EF, CO, ALĐMPTT, tỉ số E/A trước và sau điều trị
.............................................................................................................96
3.37. So sánh nồng độ FT3, FT4, TSH, tỷ số FT3/FT4 trước và sau điều trị.....97
3.38. So sánh nồng độ NT-proBNP trước và sau điều trị.............................97
3.39. So sánh nồng độ NT-proBNP sau điều trị giữa nam và nữ, giữa các
lứa tuổi và so với nhóm chứng............................................................98
3.40. Liên quan nồng độ NT-proBNP với tần số tim trên điện tim sau điều
trị, với thời gian điều trị......................................................................99
3.41. Liên quan nồng độ NT-proBNP với thể tích TG trên siêu âm sau
điều trị.................................................................................................99
3.42. Liên quan nồng độ NT-proBNP sau điều trị với một số chỉ số siêu
âm tim................................................................................................100
3.43. Liên quan nồng độNT-proBNP sau điều trị với CO, ALĐMPTT.....101
3.44. Tương quan giữa NT-proBNP sau điều trị với các chỉ số hormon
........................................................................................................101Y
4.1. Nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở nhóm chứng của một số tác giả.......112
4.2. Nồng độ NT-proBNP ở BN Basedow của một số tác giả....................114
4.3. Biến đổi nồng độ NT-proBNP ở BN Basedow trước và sau điều trị
của một số tác giả..............................................................................138



DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào BMI..................................................................66
3.2. Tỷ lệ biểu hiện mắt dựa vào phân độ NO SPECS ...................................68
3.3. Tỷ lệ BN tăng TRAb theo các mức của NT-proBNP...............................86
DANH MỤC ĐỒ THỊ

3.1. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với kích thước nhĩ trái...............88
3.2. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với EF%.....................................88
3.3. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với kích thước thất phải.............89
3.4. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với áp lực động mạch phổi
tâm thu.....................................................................................................89
3.5. Đường cong ROC xác định giá trị chẩn đoán rung nhĩ dựa vào nồng
độ NT-proBNP........................................................................................92
3.6. Đường cong ROC xác định giá trị chẩn đoán ALĐMPTT > 40 mmHg
dựa vào nồng độ NT-proBNP.................................................................92
DANH MỤC SƠ ĐỒ

1.1. Cơ chế tác động của T3 lên tế bào cơ tim...................................................7
1.2. Tương tác giữa hormon tuyến giáp với hệ tim mạch...............................12
1.3. Cấu trúc hóa học của NT-proBNP...........................................................22




1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Basedow cịn có tên gọi khác thường dùng là bệnh Grave - một
bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh tuyến giáp (TG) có cường chức năng.
Đây là bệnh hệ thống tự miễn gây ra bởi sự xuất hiện của kháng thể kháng thụ
thể TSH - Thyrotropin Receptor autoantibodies (TRAb) dẫn đến tăng tổng
hợp và giải phóng hormon tuyến giáp (HMTG) vào máu, tăng sinh tế bào và
nhu mô tuyến giáp. TRAb là dấu ấn sinh học đặc hiệu của bệnh Basedow.
Mặc dù được coi là bệnh của một tuyến nội tiết có cường chức năng song
bệnh Basedow lại có biểu hiện lâm sàng như một bệnh hệ thống với biểu hiện
tổn thương nhiều cơ quan, tổ chức. Tuyến giáp của bệnh nhân (BN) Basedow
có tăng sinh nhu mơ gây bướu phì đại lan tỏa cùng với tăng sinh hệ thống
mạch máu tại tuyến khi có cường chức năng, xuất hiện nhiều mạch máu tân
tạo, biến tuyến giáp trở thành bướu mạch đi kèm với sự gia tăng tình trạng
huyết động tại chỗ [1].
Trong số nhiều hệ cơ quan bị ảnh hưởng bởi tăng nồng độ hormon tuyến
giáp nhận thấy ở bệnh nhân Basedow thì hệ tim mạch được coi là cơ quan có
tổn thương rõ nét nhất, xuất hiện sớm với nhiều biểu hiện phong phú. Nồng
độ hormon giáp tăng tác động lên tim và mạch máu dẫn đến sự xuất hiện
nhiều biến chứng tim mạch được gọi dưới một tên chung là bệnh tim do
nhiễm độc hormon giáp - Thyrotoxic heart disease. Những biểu hiện tổn
thương tim mạch hay gặp bao gồm nhịp tim nhanh, cơn nhịp nhanh kịch phát
trên thất, ngoại tâm thu trên thất, rung nhĩ, phì đại cơ tim, tăng huyết áp
(THA), bệnh cơ tim nhiễm độc giáp (BCTNĐ), suy tim. Những tổn thương
tim mạch của bệnh có thể là nguyên nhân dẫn đến tàn phế hoặc tử vong. Vì
vậy xác định các biểu hiện tổn thương tim mạch ở bệnh nhân Basedow là hết
sức cần thiết, làm cơ sở cho các biện pháp dự phịng, điều trị thích hợp [2].
Để xác định biểu hiện tổn thương tim mạch ở bệnh nhân Basedow cần áp
dụng đồng thời nhiều phương pháp chẩn đoán khác nhau. Tuy vậy khi bệnh
đang ở giai đoạn nhiễm độc hormon tuyến giáp (NĐHMTG) lại có nhiều biểu

hiện tổn thương các cơ quan khác nhau, tạo ra sự đan xen triệu chứng gây khó


2
khăn cho chẩn đoán bệnh tim mạch. Các phương pháp chẩn đoán thường
được sử dụng trong đánh giá tổn thương tim mạch ở bệnh nhân Basedow như
điện tâm đồ, siêu âm tim đã cung cấp nhiều chỉ số có giá trị song nếu bệnh
đang ở giai đoạn nhiễm độc giáp thường có tình trạng tim tăng động gây tăng
cung lượng tim (CO), suy tim có tăng hoặc bảo tồn phân suất tống máu. Khi
đó các phương pháp chẩn đốn tim mạch kinh điển sẽ gặp những hạn chế nhất
định, có thể gây sai lệch kết quả. Trong trường hợp này có một chỉ số giúp
chẩn đốn tổn thương tim mạch bao gồm biến đổi cả hình thái và chức năng ở
bệnh nhân Basedow mang tính khách quan, khơng bị ảnh hưởng bởi tình trạng
tim tăng động đó là NT-proBNP - N-terminal proBrain Natriuretic Peptide.
NT-proBNP có hàm lượng lớn trong cơ tim. Khi có biểu hiện tăng sức nén
huyết động tại tim như tình trạng tim tăng động ở bệnh nhân Basedow sẽ gia
tăng sự phóng thích nồng độ vào máu nhất là khi có suy tim. Các tác giả nhận
định: Nếu như trong tim mạch thì nồng độ NT-proBNP được quan niệm như
tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán suy tim thì NT-proBNP được coi như dấu ấn
sinh học mới giúp đánh giá chức năng tim dưới tác dụng của hormon tuyến
giáp. Ở bệnh nhân Basedow nhiễm độc hormon giáp thì nồng độ NT-proBNP
tăng cao, liên quan với nhiều biểu hiện khác của bệnh đặc biệt là biểu hiện
tim mạch. Khi tình trạng cường chức năng giáp thuyên giảm dưới tác dụng
của các biện pháp điều trị thì nồng độ NT-proBNP cũng giảm theo. Như vậy
nồng độ NT-proBNP huyết thanh được coi là dấu ấn sinh học rất có giá trị
trong đánh giá tổn thương tim mạch ở bệnh nhân Basedow kể cả trước và sau
điều trị [3], [4]. Trong nước chưa có nghiên cứu nào đề cập đến nồng độ NTproBNP ở bệnh nhân Basedow trước và sau điều trị. Đề tài thực hiện nhằm
mục tiêu:
1. Khảo sát nồng độ NT-proBNP huyết thanh và mối liên quan với một
số biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow giai đoạn nhiễm

độc hormon tuyến giáp.
2 Đánh giá biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân
Basedow được điều trị khi đạt tình trạng bình giáp.
CHƯƠNG 1


3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW
1.1.1. Một số kiến thức cập nhật về bệnh Basedow
Bệnh cường chức năng tuyến giáp (CCNTG) với bướu lan tỏa được tác
giả Grave phân lập từ năm 1839 nhưng đến năm 1843 mới cơng bố, cịn tác
giả Basedow cũng công bố bệnh cùng thời điểm vào năm 1840, do đó bệnh
thường có tên gọi là bệnh Basedow (Von Basedow) hoặc bệnh Grave (Robert
Graves). Mặc dù đã được công bố gần 200 năm nay song theo thời gian bệnh
không ngừng được bổ sung, cập nhập mới, tạo ra một bệnh khá hồn chỉnh
theo nhiều khía cạnh tính đến ngày nay. Bệnh vẫn không ngừng được cập
nhật đối với tất cả các khía cạnh giúp cho thực hành lâm sàng được thuận tiện
hơn. Có lẽ phải kể đến các nội dung của bệnh được nghiên cứu và cập nhật
nhiều nhất trong thời gian gần đây thuộc về cơ chế bệnh sinh, các biện pháp
điều trị. Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện và điều trị tổn thương tim mạch, mắt
cũng đã có nhiều điểm mới. Các tác giả khuyến cáo nếu nghi ngờ mắc bệnh
Basedow thì ngồi việc xét nghiệm các hormon xác định tình trạng CCNTG
cần định lượng TRAb huyết thanh sẽ giúp chẩn đoán xác định bệnh do chỉ số
này có độ nhạy, độ đặc hiệu rất cao. Đây là lựa chọn hàng đầu chứ không phải
là siêu âm TG [5]. Đặc biệt trong một số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt
bệnh Basedow với bệnh viêm TG phá hủy - Destructive thyroiditis (DT) cũng
có cường chức năng cần dựa vào tỷ số T3/T4 hoặc FT3/FT4. Trong bệnh
Basedow giá trị cut-off của tỷ số FT 3/FT4 tăng trên 2,96 có độ nhạy chẩn đốn
71,7%; độ đặc hiệu 88,6%. Nếu giá trị cut -off của FT 3/FT4 trên 3,63 sẽ có độ

nhạy 99,3%; độ đặc hiệu: 36,5%, cịn trong bệnh DT thì giá trị của tỷ số này
lại giảm dưới 2 [6], [7]. Một trong những thông tin cập nhật dựa vào kết quả
quan sát của các tác giả cho rằng bệnh Basedow có thể dẫn đến carcinoma thể
nhú hoặc sự kết hợp của hai bệnh trên một đối tượng. Sự kết hợp này làm
phức tạp về tiến triển, khó khăn trong điều trị bệnh. Nếu ung thư TG phát hiện


4
khi phẫu thuật để điều trị bệnh Basedow thì thường có tiên lượng tốt hơn, cịn
khi phát hiện khối u có triệu chứng ở BN Basedow thì tiên lượng phụ thuộc
vào kích thước và sự xâm lấn [8]. Bệnh Basedow cũng thường có biểu hiện
viêm TG bán cấp kèm theo. Nếu có phối hợp hai bệnh cần được chẩn đốn và
điều trị. Để xác định có viêm TG bán cấp thường dựa vào biểu hiện đặc trưng
như sờ TG có cảm giác đau, mật độ chắc và tăng nồng độ CRP huyết thanh.
Hiện nay xạ hình TG bằng

131

I đa số trường hợp không cần thiết trừ trường

hợp bệnh không rõ biểu hiện dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm
máu. Các tác giả nhận thấy có khoảng 25% trường hợp bệnh Basedow hồi
phục khơng hồn tồn sau điều trị bởi hiện tượng kháng với thuốc [9]. Nhiều
hiệp hội TG của các quốc gia, châu lục thường xuyên cập nhập một số nội
dung trong khuyến cáo chủ yếu liên quan đến điều trị bệnh Basedow. Hội TG
Châu Âu năm 2018 trong khuyến cáo của mình có nêu sự cần thiết phải xét
nghiệm TRAb để chẩn đoán xác định hoặc chẩn đoán phân biệt bệnh
Basedow, trước và sau điều trị bệnh bằng thuốc kháng giáp tổng hợp (KGTH)
và trong quá trình BN nữ mang thai. Thời gian điều trị bằng thuốc KGTH ở
BN Basedow chẩn đoán lần đầu rút xuống 12-18 tháng nhưng ở trẻ em lại cần

kéo dài đến 24-36 tháng. Nếu sau khi đủ thời gian quy định mà nồng độ
TRAb vẫn cao thì cần tiếp tục kéo dài thêm liệu trình 12-18 tháng [10].
Khuyến cáo của Hội TG Châu Âu năm 2019 lại đề cập đến tình huống BN
Basedow kèm theo các bệnh suy giảm miễn dịch khác như HIV, ghép tạng thì
TRAb của bệnh sẽ có khoảng 20% với tác dụng kích thích TG gây cường
chức năng, cịn lại 70-80% TRAb sẽ có tác dụng ức chế gây suy chức năng.
Đối với những BN này cần dùng các thuốc để khơi phục tình trạng suy giảm
miễn dịch ngoài việc sử dụng thuốc KGTH [11]. Trong khuyến cáo năm 2022
của Hội TG Châu Âu chỉ đề cập đến biện pháp điều trị BN Basedow là trẻ
em, theo đó hội khuyến cáo nếu trẻ em mắc bệnh Basedow cần được xét
nghiệm TRAb ở tất cả các trường hợp. Thời gian điều trị bằng thuốc KGTH
cần được kéo dài tới 36 tháng thậm chí có thể hơn, chỉ sử dụng nhóm


5
methimazole mà khơng dùng nhóm propylthiouracil. Khơng sử dụng điều trị
trẻ em dưới 10 tuổi mắc Basedow bằng iod phóng xạ [12]. Cơn bão giáp mặc
dù chỉ gặp ở 0,2% trong toàn bộ BN NĐHMTG song là một biến chứng rất
nặng, có thể dẫn đến tử vong ở 40% trường hợp. Bệnh nhân với cơn bão giáp
cần được điều trị tại trung tâm hồi sức tích cực và quan niệm như một BN suy
đa tạng hoặc là biểu hiện sớm của sốc tim. Điều trị BN có cơn bão giáp ngồi
dùng nhiều loại thuốc thì cân nhắc chỉ định lọc huyết tương hoặc kỹ thuật trao
đổi oxi qua màng ngoài cơ thể - ECMO [13], [14]. Hội Nội tiết - Đái tháo
đường Việt Nam cũng định kỳ cập nhật kiến thức cơ bản liên quan đến bệnh
Basedow. Trong khuyến cáo của hội công bố năm 2019 đã chỉ ra cách lựa
chọn điều trị dựa vào tình huống lâm sàng cụ thể để có chỉ định thích hợp.
Với 15 tình huống được nêu ra sẽ giúp cho các bác sĩ thực hành lâm sàng dễ
dàng lựa chọn được biện pháp điều trị phù hợp [15].
1.1.2. Cơ chế tác động của hormon tuyến giáp lên tim mạch
Hormon TG có tác dụng kích thích sự phát triển của tế bào và tổ chức,

tham gia vào q trình chuyển hóa, giải phóng năng lượng. Hormon TG tác
dụng tương tự như catecholamin do đó hệ tim mạch bị ảnh hưởng rõ nét nhất
khi có tình trạng tăng nồng độ HMTG ở BN Basedow.
1.1.2.1. Tác động của hormon tuyến giáp lên tế bào cơ tim
Hormon TG tác động lên tế bào cơ tim (TBCT) thông qua hai con đường
đó là con đường thuộc hệ gen - genomic và con đường ngoài hệ gen - non
genomic [16].
* Tác động của hormon tuyến giáp lên tế bào cơ tim thông qua con
đường thuộc hệ gen
Hormon TG tác động lên TBCT thông qua sự gắn kết với các thụ cảm
thể (Receptor) của nhân tế bào. Có hai gen chứa các Receptor nhân bao gồm
α và β với 4 đồng phân gồm α1, α2, β1, β2. Hormon TG tương tác với 2
Receptor nằm ở nhân của tế bào được sao chép bởi các gen tạo ra các tác
dụng sinh học như phát sinh, phát triển và chuyển hóa. Kết quả của các tác


6
dụng trên làm cho TBCT phì đại, biến đổi về cấu trúc và kích thước. Sự gắn
kết của triiodothyronine (T3) với các Receptor dẫn đến tăng tổng hợp axid
amin của acetyl, đồng thời gia tăng sự phiên mã của gen T 3 dẫn đến tăng số
lượng RNA thông tin và cuối cùng là tăng sản xuất và chuyển hóa protein đặc
trưng. RNA thơng tin được trình diện trên 2 đồng phân myosin của TBCT
chuỗi nặng là gen α và β với tác dụng chủ yếu điều hịa co bóp cơ tim [17],
[18]. T3 là hormon chính của TG có hoạt tính sinh học xâm nhập vào TBCT
thơng qua chất vận chuyển đặc hiệu nằm trên màng tế bào. Hormon TG ảnh
hưởng đến sự co bóp cơ tim (CBCT) cịn được thể hiện thông qua mối liên
quan với phospholamban. Đây là chất điều hòa sự dịch chuyển Ca ++ trong tế
bào cơ tim. Gen trình diện phospholamban lại phụ thuộc vào điều hòa của T 3.
Khi tăng nồng độ HMTG sẽ làm gia tăng nồng độ phospholamban lên 2540% so với bình thường, khi đó sẽ làm tăng dịch chuyển Ca ++ tại TBCT và
dẫn đến tăng sức có bóp của cơ tim [19], [20].

* Tác động của hormon tuyến giáp lên tế bào cơ tim thơng qua con
đường ngồi hệ gen
Theo con đường này thì HMTG tác động lên các cấu trúc ngoài nhân
TBCT như màng tế bào, tương bào và mitochondri. Cơ chế tác động này thể
hiện bởi sự điều hịa q trình vận chuyển các ion tại màng tế bào. Đây là tác
động không phụ thuộc gen, xảy ra nhanh và mạnh. Hormon T 3 gián tiếp gây
ra những thay đổi các kênh ion tại màng tế bào đối với Na +, K+, Ca++, ảnh
hưởng lên quá trình trùng hợp actin và dịch chuyển adenin. Tác động của
HMTG theo con đường này cũng làm tăng sức bóp của TBCT bằng cách tăng
canxi-ATPase của lưới nội cơ tương, giảm sự trình diện của phospholamban
nhưng lại tăng khả năng phosphoryl hóa của phospholamban. Hormon TG có
tác dụng làm gia tăng số lượng mitochondri của TBCT dẫn đến tăng giải
phóng ATP, tích lũy nhiều oxi, phát sinh nhiều năng lượng cung cấp cho hoạt
động của tim. Nồng độ HMTG tăng cao sẽ gây tăng tiết peptid lợi niệu nhĩ Atrial Natriuretic Peptide (ANP). ANP tác động lên TBCT bằng cách thay đổi