BÁOCÁOSỰCỐ/TAINẠN
Nhàthầu:

Ngàylập:

Dựán

Lậptrongvịng24hkểtừkhixảyrasựcố
STT/mãsố
Ngàyxảyra

Giờxảyra

Vịtrí/khuvực

Hoạtđộng/tácvụ

Cácnhàthầucóliênquan

Tênnhânsựbịthương

Chứcvụ

Tuổi

SốID

Mơtảsựcố/tainạn

Ngunnhânchính

Cácchấnthương






[]Hìnhảnhđínhkèm
Quyđịnhantồnbịviphạm

Lậpbởi

Ghichú:

Mứcđộchấnthương
 Khámbácsĩ
Sơcứu
 Thươngvong
Nằmviện
 Khámbácsĩ
Sơcứu
 Thươngvong
Nằmviện
 Khámbácsĩ
Sơcứu
 Thươngvong
Nằmviện

[]Khác(ghirõ)
Hànhđộngkhắcphục


Xemxétbởi

Mọibáocáosựcố/tainạnphảiđượclậpvàbảngtổngkếtcácsựcố/tainạnnàyphảiđínhkèmtrongbáocáohằngtháng.


BÁOCÁOVIPHẠMANTỒN
Nhàthầu:
Dưán:

Ngàylập:

STT/mãsố

Ngày

Nhàthầu

Giờ

Khuvực/vịtrí

Hoạtđộng/tácvụ

Cácnhânsựcóliênquan

SốID

Mơtảviphạm


[]Hìnhảnhđínhkèm

[]Khác(ghirõ)

Hànhđộngkhắcphục

Hạn

Lậpbởi

Đọcvàxácnhậnbởi

Ngày:

Ngày:

Hànhđộngthựchiện

Ngày

Nhàthầu

Kiểmtravàxácnhậnbởi
APAVEChâ–TháiBìnhDương

Ngày:

Ngày:



BÁOCÁOANTỒNCƠNGTRƯỜNG
APAVECH–THÁIBÌNHDƯƠNG

Ngàylập:

Dựán:

Mãsốbáocáo.
Thờigianhiệulực
Tổngcộngcó
trongtháng

Ngàybáocáo:
sựviphạmcácquytắcantồnvà
.

Sốtrườnghợp
-

Viphạmnhỏ
Bịthươngnhẹ/sơcứu/khámbácsĩ
Bịthươngnghiêmtrọng/tàntật
Thươngvong
Hưhạitàisản

-

Tổngsốsựcố/tainạn

-


Tổngsốviphạmcácquytắcantồn

-

Lậpbởi
APAVECH–THÁIBÌNHDƯƠNG
Xemxétbởi

Kỹsưantồn

Giámđốcdựán

sựcố/tainạnđượcbáocáo


TỔNGHỢPBÁOCÁOVIPHẠMANTỒN
Nhàthầu
Dựán

Ngày

Mãsốbáocáo

Mãsốbáocáo

Thờigianbáocáo

Ngàybanhành


Mơtảviphạm

Hànhđộngthựchiện

Ngày

Ghichú
[]Mở
[]Đóng
[]Mở
[]Đóng
[]Mở
[]Đóng
[]Mở
[]Đóng
[]Mở
[]Đóng
[]Mở
[]Đóng
[]Mở
[]Đóng

Tổngkết:
Tổngsốbáocáoviphạmantồn
Tổngsốbáocáoviphạmantồnđãđóng
Tổngsốbáocáoviphạmantồncịnmở
Lậpbởi:

Kiểmtravàxácnhậnbởi:


Ngày:

Ngày:


APAVECH–THÁIBÌNHDƯƠNG
Dựán:

Ref.No.:

Lư:Checklistnàychỉmangtínhthamkhảo.Trongthựctế,tùyvàodựán,cáchạngmụcdướiđâycóthểthêmhoặcbớtđichophùhợp
Nhàthầu
:
Loạicơngviệc:
Hạngmục

STT

1.

2.

3.

CP-:
Kiểmtrabởi:

Tổchứcphịngngừatainạna.
Đàotạonhânviênsơcứub.
Dụngcụsơcứu

c.
Sốđiệnthoạikhẩncấp
Vệsinh
a. Khuvựclàmviệcngănnắp
b. Thườngxundọndẹprácthải,xà
bần
c.
Lốiđikhơngbịngăncản
d. Đủánhsáng
e. Khơngcóđinhnhọnchìarangồi
f.
Dầuvàmỡbịloạibỏ
g. Vậtchứarácđượcsửdụng
h. Cơngtrìnhvệsinhcóđủvàsạch
i.
Đủnướcsinhhoạt
Phịngchốngcháy
a. Bìnhchữacháycóđủ,ởnơidễtìm
b.
Họngchờsạch,sẵnsàngkếtnốivớihệth
ốngchung
c.
Biễncấmhútthuốcđượcbốtrítạinơicầnthiết

4.

5.

Thiếtbịbảohộcánhân
a. Mũcứngb.

Bảovệtaic.
Bảovệmắt
d. Dâyđai,dâybảohộantồn
e. Giàybảohộ
f.
Mặtnạchốngbụi
g. Máytrợthở
Lắpđặtđiện
a. Dâycáchđiệntốt

Phù
hợp

Khơng
phùhợp

Khơng
hiệnhữu

Khơng
áp
dụng

Ghichú/hànhđộngkhắcphục

Hạn

Mở

Đóng



CHECKLISTKIỂMTRAANTỒN
APAVECH–THÁIBÌNHDƯƠNG
Ref.No.

Dựán::

Lư:Checklistnàychỉmangtínhthamkhảo.Trongthựctế,tùyvàodựán,cáchạngmụcdướiđâycóthểthêmhoặcbớtđichophùhợp
STT

Hạngmục

b.CócầuchìvàGFI
c.Cócảnhbáohiểmhọacháy
d.Cócảnhbáođiệngiật
6.
Dụngcụcầmtayvàdụngcụđiện
a.Dụngcụvàdâytrongtìnhtrạngtốt
b.Nốiđấtđúngcách
c.Dụngcụxếpngănnắpkhikhơngsử
dụng
d.Sửdụngđúngdụngcụcầmtay
e.Nốidâyđúngquycách
f.Đủnhâncơngthaotácvớivậtliệu
7.
Thiếtbịkhởiđộngbằngđiện
a.Tnthủluật,quyđịnhsởtại
b.Ngườivậnhànhđãđượcqualify
c.Ngănchặnmọisựsửdụngtráiphépd.Dụngc

ụđượckiểmtratìnhtrạngvậnhành
e. Dụngcụthaotácphùhợpvớiloạivậtliệu
f.Códụngcụbảovệmắtvàmặt
8.
Thang
a.Thangtrongtìnhtrạngsửdụngtốt
b.Thangkhơngcónốighép
c.

9.

Phầntrêncùngcủathangphảicaohơnn
ơicầnleo
d. Bậcthangmởrahồntồnkhidùnge.
Thangkimloạikhơngđượcdùngở
nơicórủirovềđiện
f.Bảotrìvàcấtgiữđúngcách
Giàngiáo
a.Đầyđủcáccơcấuchốngđỡ
b.Đầyđủcáccơcấunối
c.Gắnkếtantồnvàocấutrúc
d.
Thangvànơilàmviệckhơngcóxàbần,mỡ,nư
ớc…
e.Ngănchặnvậtrơitừtrêncao
f.Cóđầyđủguardrailvàvánđỡchân

Phù
hợp


Khơng
phùhợp

Khơng
hiệnhữu

Khơng
áp
dụng

Ghichú/hànhđộngkhắcphục

Hạn

Mở

Đóng


Hạngmục

STT

g.

10.

Dâythừngvàcáptrongtìnhtrạngsửdụngtốt
Xecộvàthiếtbịnặng
a.

Cácbộphậnchuyểnđộngđượcbơitrơnđầyđủ
b.
Đèn,thắngvàbộphậncảnhbáohoạtđộngtốt
c.
Cácbánhxeđượckiểmtrathường
xun
d.
Đườnggiaothơngcủathiếtbịthơngthống,dọ
ndẹpsạchsẽ
e.

11.

Trọnglượngtảivàkíchcỡhànghóaphùhợp
Ràochắn
a. Cácsànmởcóràochắn
b.
Đườngđicủangườivàxecộđượcbảovệ
hiệuquả
Đủánhsáng
Tìnhtrạnggiaothơngđượckiểm

12.

c.
d.
sốt
e. Cácbảngcảnhbáođượcbốtríđầy
đủ
Thaotácvàlưutrữvậttư

a.

Khuvựclưutrữgọngàngngănnắp,đườngđith
ơngthống
b.
Xếpchồngtrênmặtđếvữngchắc,khơngchồn
gchấtqcao

Phù
hợp

Khơng
phùhợp

Khơng
hiệnhữu

Khơng
áp
dụng

Ghichú/hànhđộngkhắcphục

Hạn

Mở

Đóng



c.
d.

13.

Thaotáclấyhàngphảichuẩnxác

Vậttưđượcbảovệkhỏinguồnnhiệtvàđộẩm
e. Chốngrớtđổvậttư
f.
Việcchốngbụiđượckiểmsốt
Tháodỡ
a.
Cácthaotáctháodỡphảiđượclênkếhoạchtừt
rước
b. Chốngđỡcáckếtcấulâncận
c.
Cócầutrượtchovậtliệutháodỡ


Hạngmục

STT

d.
e.

Lốiđiđượcbảovệ

Khơnggianthaotácchoxetảivàcácphư

ơngtiệnkhácphảithơngthống
14.

15.

16.

Đóngcọc
a. Quytrìnhlưutrữhợplý
b.
Thiếtbịthaotáctrongđiềukiệnvậnhànhtốt
c.
Giànđóngcọccóhệchốngđỡtốt
d. Thangleocólồngbảovệ
Nồihơi
a.
Cáctiêuchuẫn,quyđịnhđượckiểmsốt
việctnthủ
b. Cácđồnghồđốpphảihoạtđộng
chínhxác
c.
Đầyđủthiêtbị,hoạtđộngtốt
Lắtđặtkếtcấuthép
a. Cólướiantồn
b. Cógiàybảohộ,mũcứng,găngtay
c.
Códâygiữđầyđủ
d. Cócảnhbáocháytạinơicóhoạtđộnghàn
e. Sànmởcóchephủvàràochắn
f.

Cóđầyđủthangleovàcácphươngtiệntiếpcận
khác
g.

17.

Cácmáynângđượckiểmtrathườngxun
Sảnxuấtbêtơng
a.
Khnđượclắpvàchốngchuẩnxácđúngquyt
rình
b.

Phù
hợp

Khơng
phùhợp

Khơng
hiệnhữu

Khơng
áp
dụng

Ghichú/hànhđộngkhắcphục

Hạn


Mở

Đóng


Sựchốngvẫnduytrìchođếnkhiđạtcườnglực
bêtơngmongmuốn
c.
Quytrìnhvàthờigianhóacứngchuẩnxác
d. Thiếtbịnhiệtđượckiểmtra
e. Đủđườngcầutrục


STT

18.

19.

Hạngmục
f.Chốngbụiximăng
g.Cógiàybảohộ,mũcứng,áoche
phủbảovệda
Cơngtáctrátvữa
a.Giàngiáođúngquycách
b. Cóđầyđủphươngtiệnbảohộ,chốngbụi
c.Phươngtiệnnângvậnhànhantồn
Giaothơngtrêncơngtrường
a. Đủcáccảnhbáo,biểnbáohiệu,đèncịi…
b.

Thiếtbị,dụngcụkhơngnằmtrênlốiđicủaxecộ
c.
Kiểmsốtgiaothơngxunsuốttrêntồncơng
trường
d.Đủsốlượngcácvănphịngkiểm
sốtgiaothơng
e.

20.

21.

22.

Đầyđủcácbáohiệu,bảotrìthườngxunđườ
ngdựphịng,đườngvịng
f.Ánhsángđầyđủ
Khivàchấtlỏngdễcháy
a.Tấtcảvậtchứaphảiđịnhdạngrõ
ràng
b.Giámsátcơngtáclưutrữ
c.Hiểmtrahiểmhọacháynổ
d.Nhiệtđộvàphươngthứclưutrữ
đúng
Hànvàcắt
a.Phươngtiệnbảohộđầyđủ,cókính,dụngcục
hekhithaotác,gặng,quầnáodàibảovệda
b.Dụngcụđiệnđượcnốiđất
c.
Dâydẫnđiệnbọccáchđiệnđầyđủvàđúngquy

cách
Khác

Phù
hợp

Khơng
phùhợp

Khơng
hiệnhữu

Khơng
áp
dụng

Ghichú/hànhđộngkhắcphục

Hạn

Mở

Đóng


a.
b.


Phù

hợp

Hạngmục

STT

Khơng
phùhợp

Khơng
hiệnhữu

Khơng
áp
dụng

Ghichú/hànhđộngkhắcphục

Hạn

c.
d.
Giámsátantồn–nhậnxétvàkhuyếncáo

Giámđốcdựán-nhậnxétvàkhuyếncáo

Kiểmtrabởi

Kiểmtrabởi


Giámsátantồncủanhàthầu

&

Giámsátantồn

Xácnhậnbởi:

Xácnhậnbởi:

GiámđốcdựáncủaAPAVE
Ghichú:

Đạidiệnnhàthầu

&

Giámsátantồn

Đạidiệnchủđầutư

Báocáovịphạmantồn(APV-SNR)phảiđượcbanhànhchotừngđiểmkhơngphùhợpbịpháthiệnvànêutrongChecklistkiểmtraantồn

Mở

Đóng


BÁOCÁOTỔNTHƯƠNG/THƯƠNGTẬT
CHỦĐẦUTƯ:


ĐƠNVỊTHICƠNG:

…………………………………………….DỰÁN:

………………………………..ĐỊAĐIỂM:

…………………………………………………….HẠNGMỤC:

……………………………………………

………………………………………………VỊTRÍ:

TÊNCƠNGViỆC:………………………………….

………………………………………………………
KhoảnA-Báocáothươngtật
Tên:
Ngày:_/_/_

Thờigian:_

Tuổi:

Đươngsự:_

Chứcvụ
0

001LĐphổthơng

002ThợMộc
003ThợHàn
004ThợĐiện
005Thợốngnước

Cơthể
1

ĐẦU

ThờigianBáoCáo:_

006ThợSắt
007Thợcốtpha
008ThợBêtơng
009Phụcẩu
010ThủKho

THÂN

NgàyBáoCáo:_/_/

011LáiCẩu
012TàixếKhoan
013TàiXếxenâng
014TàiXếXeCuốc
015TàixếLu

TAY


016TàiXếxeủi
017TàiXếXeTải
099Khác

CHÂN

110Sọ
111Mắt
112Tai
113Miệng
114Mũi
115Mặt
116Cổ

117Ngực
118Lưng
119Bụng
120Xươngchậu

130Vai
131BắpTay
132Khuỷtay
133CẳngTay
134CổTay
135BànTay
136Ngóntay

140Hơng
141BắpĐùi
142ĐầuGối

143CẳngChân
144Mắtcáchân
145BànChân(trên)
146BànChân(dưới)
147NgónChân

TìnhTrạngbanđầu
2

210GãyXương
211Trậtkhớp
212Bonggân

213Chấnđộng
214VếtRách
215Trầyda

216Vếtbầm
217Vếtbỏng
218Căngthảng

219Ngồicơthể
220Bịcụt
299ThầnKinh

Loạitainạn
3

310Laođộngtaychân
311Sựvađập

312Vậtvăng/đụngtrúng

313Thiếtbịcơgiới316Cácloạithang
314Cơngcụ
317Cácloạikhố/chốt
315Thiếtbịnâng
318Điện

Biệnphápsauđó
4

410Làmviệclại
411ĐấnBácSỹTư
Thờigian(Y/N)

412ĐưađiBệnhViện
413BácsỹtạiCty

Tênbv:
Tênbs:

NgunNhâncủaSựCố:

KhoảnB-HướngKhắcPhục
BằngCách:

TênGiámSátAT:_

Ngườichứngkiến:_


Kýtên:_

Ngày:_

319Vật/chấtgâynguyhiểm
320TéNgã
399khác


BIÊNBẢNKIỂMTRAANTỒNHẰNGNGÀY

DỰÁN:

Nhàthầu:
Kiểmtralúc:_

Hạngmụcthicông:
h_

Ngày

/

Giaiđoạnthicơng:
Trangthiếtbịbảovệcánhân

/

Khuvựclàmviệc:
Ngầm


ThânHồnthiện

Tốt

Tbình

kém

không

ghichúchung

Tốt

Tbình

kém

không

ghichúchung

(a)MũAnToàn
(b)KínhAnToàn
(c)Đồđồngphục
(d)Găngtay
(e)Chốngrơi:DâyATtoànthân

Khuvựclàmviệcchung

(a)Vệsinhrác
(b)Vệsinhlốiđilại
(c)Bìnhchữacháydiđộng
(d)Bảngbáohiệu
(e)Nhàvệsinh
Côngtácđào-lấpđất
(a)Cóbiệnphápthicơngantồn
(b)BáohiệuATtạikhuvực
(c)RàochắnAT
(d)LốiđiAT
(e)Cócầuthanglênxuốnghốđào
Khobãi-nhàxưởng
(a)LốiđiAnToàn
(b)Bìnhchữacháy
(c)Sựxắpxếp
(d)Tủcứuthương
(e)Vệsinh
(f)Thựchành
CôngtácHàn-Cắt
(a)Cơngtáclưutrữbìnhkhíaxetilen
(b)Sắpxếp
(c)BảoVệ
(d)Đồnghồ,ống,mỏhàn
(e)Khoáchốngcháyngược
(f)Máyhàn
(g)Dâyhàn
(h)Mànchebảovệ
(i)Cácchấtdậpcháy
(j)Bìnhcứuhỏa
(k)Vệsinhrác

(l)Nốimátmáyhànđiện
Giàngiáo
(a)Đượcgiằngvàocơngtrình
(b)LốiđiAT
(c)Lốiđibộ
(d)Sànthaotác
(e)Hệthốnglướihứngvậtrơi
(f)Lắplancanbảovệ(trên2m)
Trang1/2


BIÊNBẢNKIỂMTRAANTỒNHẰNGNGÀY

(g)Bảnyêucầu
(h)Vánchốngvậtrơi,dâybuộc
(i)Lướibaochegiàngiáo
Antồnđiện
(a)Kiểmtranộibộantồnthiếtbịđiệnhằngtuần
(b)ELCBchốngdòngrò
(c)Máyphátđiện
(d)Cácđườngdâycápđiện
(e)Nhãnkiểmtrathiếtbị,máymóc
(f)Ổnốiđiện
(g)Bảnphânphốiđiện
(h)Phíchcắmthiếtbị
Thiếtbịnâng
(a)Tìnhtrạngcần
(b)Tìnhtrạngcáp
(c)Móckhoá
(d)Bulymóc

(e)Tìnhtrạngbánh
(f)Kiểmđịnh,đăngkísửdụng
Sơcấpcứu

Tốt

Tbình

kém

không

ghichúchung

(a)Trangthiếtbịđầủ
(b)Điểmtậptrungcấpcứu
(c)Biếtvịtríbệnhviệngầnnhất
(d)Biếtsốđtcấpcứugầnnhất
(e)Cánbộđượctậphuấnsơcấpcứu
(f)Cósơđồlốiđichoxecấpcứu
Làmviệctrongkhơnggianhẹp
(a)Cóbiệnphápthicơngantồn
(b)Kiểmtrakhơngkhítrướckhilàmviệc
(c)Cungcấpđủánhsáng
(d)Cóngườicảnhgiới
(e)Cóthiếtbịcấpkhíkhicầnthiết
Hồsơcơngnhântạicơngtrường
(a)Danhsáchcơngnhânlàmviệctạicơngtrường
(b)Bảohiểmtainạncơngnhânkèmdanhsách
(c)Danhsáchcơngnhânđượchọcantồnlaođộng

(d)Chứngchỉthợđiện,hàn,láicẩu,máyđào,máyủi

NHẬNXÉTCHUNG

HƯỚNGKHẮCPHỤC

NGÀYKPHỤC

NGÀYHOÀNTẤT

Trang2/2
ĐơnvịTVGS

Đơnvịkiểmtra/nhàthầu


BÁOCÁOANTỒNHẰNGNGÀY
Dựán:……………………………………………………………Ngày:…………………………………………………………………….
Ngườikiểmtra:…………………………………………………Chứcvụ:…………………………………………………………………………
No
1

Cơngviệcthựchiện
Kiểmtrakhuvựcthicơng:baoche,cáchly,biển
báo,ràochắn,lancanxungquanhcáchốsâu…

2

Kiểmtradụngcụthiếtbị-máythicơng;kiểmtrahệ
thốngđiệntạmthicơng…


3

Kiểmtraphươngtiệnbảovệcánhân(sốlượng,chất
lương)đảmbảoantồn…

4

Lậpbiệnphápthicơng,đánhgiárủirovàtriểnkhaihướngdẫ
ncácbiệnphápthicơngtớinhânviêntrực
tiếpthicơng.
Kiểmtraviệcthựchiện…

5

Chấmvàquansáthànhviantồn(BOS)

6

Kiểmtrakhuvựcthicơng-vệsinhcơngtrường

Tìnhtrạng

Biệnpháp

Ngườibáocáo:

Tráchnhiệm

Hồnthành



GIẤYPHÉPLÀMVIỆC
Số:……..Ngày:………………..
Dựán:
1.1.CƠNGVIỆCLIÊNQUANHĨACHẤTNGUYHIỂM

1.6.

1.2.NÂNGNGƯỜIBẰNGTHIẾTBỊCƠGIỚI

1.7.

LÀMVIỆCTRONGKHƠNGGIANKÍN/HẠNCHẾ
CƠNGTÁCĐÀOĐẤTỞĐỘSÂUHƠN1.5M
1.8. THÁODỠCỐPPHA
1.9. LÀMVIỆCTRONGHỐTHANGMÁY

1.3.CƠNGVIỆCNHIỆTĐỘCAOỞNHỮNGNƠI

NGUYHIỂM(HÀN,CẮT)

1.4.CẨUVẬTNẶNG(từ05tấntrởlên)/PHỨCTẠP

1.10.LẮPĐẶT/THÁOGIÀNGIÁOBAOCHE

1.5.LẮPĐẶT/THÁODỠ/BẢOTRÌTHIẾTBỊMÁY

2.CƠNGVIỆCĐẶCBIỆT(Đơnxinphépbởingườigiámsátcơngviệc/Đạidiệncủanhàthầuphụ)
MơtảcơngviệcĐịađiể

:
:
ĐínhkèmBảnvẽvịtrí
mthicơngThờigiant
:
ĐínhkèmBiệnphápthicơngvàJSA
hicơng
Sốcơngnhânthamgia
:
ĐínhkèmbiênbảnhọpAT&Danhsáchcơngnhân
Tênngườilàmđơn
:
Kýtên :
Cơngty
:
:
Chứcvụ
:
Ngày
3.NHẬNDIỆNMỐINGUY–THỰCHIỆNBỞINGƯỜILÀMGIẤYPHÉP:
3.1.Chấtlỏng/khíáplực

3.4.Điện

3.7.Vậtliệuđộchại

3.10.Khơnggianbịhạnchế

3.2.Vậtliệudễcháy,nổ


3.5.Vachạmvớimáymóc

3.8.Nguyhiểmtắtmáy

3.11.Lốiđiđếnvịtrílàmviệc

3.3.Gâyratialửa

3.6.Vậnhànhthiếtbịnâng

3.9.Trượt/Vấp/Ngã

3.12.Khác:

4.BIỆNPHÁPPHỊNGNGỪA-THỰCHIỆNBỞINGƯỜILÀMGIẤYPHÉP
4.1.ucầukiểmtrakhígas
4.7. Khuvựcdễcháy/Ngunvậtliệudễcháy
4.2.Cungcấpquạtthơnggió
4.8. Tạolốiđivàđườngđi/sànlàmviệcphùhợp
4.3.Xemxétcáccơngviệclâncận
4.9. Kiểmtrathiếtbịtrướckhikhởiđộng
4.4.ucầuhàngràobảovệ
4.10.Chiếusángđầyđủ
4.5.Đặtbìnhchữacháytạichỗ
4.11.Thiếtbịphảiđượctắtkhikhơngcóngườigiámsát
4.6.Đấunốidâydẫnkhí/gasđảmbảoantồn
4.12.Thiếtbịđiệnđượcđấunốiphùhợp
5.TRANGBỊBẢOVỆCÁNHÂNVÀTHIẾTBỊANTỒN
5.1.Găngtay
5.4.Mặtnạchốngbụi

5.7.DâyBHantồn
5.10.Thiếtbịthở
5.2.Kínhbảovệmắt
5.5.Núttaichốngồn
5.8.Bộđàm
5.11.NVGiámsátlửa
5.3.Kínhbảovệmặt
5.6.Thiếtbịchốngrơi
5.9.Dâycứusinh
5.12.Nhânviêntrựckhẩncấp
6.XÁCMINHBỞICHỈHUYTRƯỞNG/NHÂNVIÊNANTỒN
CHT

:

Nhânviênantồn

:

Kýtên:

Ngày

Kýtên:

Ngày

:
:


7.KÝTÊNBANHÀNH
Ngườilàmgiấyphép:Tơiđãđọcvàhiểucácucầuvàbiệnphịngngừanhưtrên.Tơicamkếtchấpnhậnchịutráchnhiệmthựchiệncáccơngviệcđã
mơtảcụthểtrêngiấyphépnày,bảnthântơivàcácnhânviêndướiquyềnkhơngđượclàmtrái.
Họvàtên:
Kýtên:
Ngày:
8.GIẤYPHÉPLÀMVIỆCĐƯỢCDUYỆTBỞIQUẢNLÝDỰÁN
QLDA/TVGS

:

Kýtên:

Ngày:

9.HỒNTHÀNH/HỦYBỎ
Giấyphépnàybịhủybỏngaylậptứcvìnhữnglýdosau:

Trangthiếtantồnchưaphùhợp/khơnghiệuquả/khơngantồn/Cơngviệcbịgiánđoạntừ1ngàytrởlên

Cơngviệcđượccấpphépđãhồnthành.
Ngày:
Phânphối:

Thờigian:
Ngườilàmgiấyphép

Tên:
QLDA


Kýtên:
NVgiámsát

NVantồn(bảnchính)


GIẤYPHÉPLÀMVIỆC
Số:……..Ngày:………………..
Dựán:
DANHSÁCHĐĂNGKÝCƠNGNHÂN
STT

HỌVÀTÊN

TỔ/ĐỘI

KHUVỰCLÀMVIỆC

GHICHÚ

TỔTRƯỞNG
(Kýtênxácnhận)
Lư:
1.Nhữngcơngnhânkhơngcótêntrongdanhsáchkhơngđượcvàokhuvựcđangcấpphéplàmviệc.
2.Nếucósựthayđổicơngnhânlàmviệcthìphảigửidanhsáchmớikèmtheogiấyphéplàmviệc