BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ THU PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHỤ KHOA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ THU PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHỤ KHOA
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

9720105

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. PHẠM BÁ NHA
2. PGS.TS. ĐINH THỊ THU HƯƠNG

HÀ NỘI - 2023


Với những tình cảm chân thành và lịng biết ơn sâu sắc, cho phép tôi được gửi lời
cảm ơn trân trọng tới:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ Sản- Trường Đại học Y Hà
Nội; Ban Giám đốc, Phòng KHTH, Khoa Phụ Sản, Viện Tim Mạch Việt Nam và các khoa
phòng liên quan- Bệnh viện Bạch Mai đã quan tâm, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho
tơi trong suốt q trình học tập và tiến hành nghiên cứu để tơi có thể hồn thành luận án
này.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Bá Nha
và PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương - những người thầy đã tận tình hướng dẫn, dìu dắt tơi
trong q trình học tập, công tác chuyên môn nghề nghiệp và tận tâm chỉ bảo giúp tơi giải
quyết nhiều khó khăn, vướng mắc trong q trình thực hiện nghiên cứu, giúp tơi hồn thành
luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cơ trong hội đồng cơ sở, phản biện kín và hội đồng
cấp trường. Các thầy cô đã cho tôi nhiều ý kiến đóng góp q báu, nhiệt tình chỉ bảo, giúp
đỡ tơi trong q trình hồn thành luận án.
Tơi xin chân thành cảm ơn các thầy cô, các anh chị đi trước, bạn bè đồng nghiệp đã
nhiệt tình chỉ bảo, giúp đỡ tơi trong q trình nghiên cứu và hồn thành luận án; cám ơn các
bệnh nhân đã đồng thuận tham gia và hỗ trợ trong nghiên cứu.
Sau cùng, từ đáy lịng mình, tơi xin dành trọn vẹn tình u thương và lòng biết ơn
trân trọng nhất đến những người thân trong gia đình: cha mẹ cùng các anh chị em hai bên
gia đình, đặc biệt là chồng và hai con thân u; bạn bè thân tình, đã ln đồng hành, chia sẻ,
hỗ trợ, động viên, luôn là động lực và là chỗ dựa vững chắc để tôi thực hiện và hoàn thành

luận án này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2022
Tác giả luận án

Nguyễn Thị Thu Phương


Tơi là Nguyễn Thị Thu Phương nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS.
Phạm Bá Nha và PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại
Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và
khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 18 tháng 6 năm 2022
NGƯỜI VIẾT CAM ĐOAN

Nguyễn Thị Thu Phương


ACCP

American College of Chest Physicians
Hiệp hội các Th y thuốc l ng ngực Hoa Kỳ

APLs

Anti Phospho Lipid: kháng thể kháng phospholipid Hội


APS

chứng kháng thể kháng phospholipid

BMI

Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể

BN

Bệnh nhân

ĐMP

Động mạch phổi

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

HCTH

Hội chứng thận hư

HKTM

Huyết khối tĩnh mạch


HKTMS

Huyết khối tĩnh mạch sâu

HKTMSCD

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

LMWH

Low-Molecular Weight Heparin
Heparin trọng lượng phân tử thấp

NICE

National Institute for Health and Clinical Excellence
Viện nghiên cứu sức khoẻ và lâm sàng quốc gia

TC

Tử cung

TF (Tissue Factor)

Yếu tố mô

TM

Tĩnh mạch


TTHKTM (VTE)

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

UFH

Unfractioned Heparin
Heparin không phân đoạn

YTNC

Yếu tố nguy cơ


LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN NHỮNG
CHỮ VIẾT TẮT MỤC
LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC SƠ ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................................1
Chương 1: ỔNG QUAN ...............................................................................................................4
1.1. Khái quát về phẫu thuật phụ khoa .................................................................................... 4
1.1.1. Khái quát giải phẫu hệ sinh dục nữ và hệ mạch đi kèm ........................................ 4
1.1.2. Phân loại các phẫu thuật phụ khoa ........................................................................... 5
1.1.3. Phân loại các bệnh lý phụ khoa liên quan đến phẫu thuật ..................................... 6
1.2. Tổng quan về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch............................................................... 7
1.2.1. Giải phẫu học hệ tĩnh mạch chi dưới ....................................................................... 7

1.2.2. Các khái niệm cơ bản về huyết khối tĩnh mạch ...................................................... 8
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch......................................... 9
1.2.4. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch với phẫu thuật phụ khoa................................. 15
1.3. Chẩn đốn, điều trị và dự phịng thun tắc huyết khối tĩnh mạch ............................. 25
1.3.1. Chẩn đoán thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ......................................................... 25
1.3.2. Điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ........................................ 39
1.4. Một số nghiên cứu về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và một số yếu tố nguy cơ.... 42
1.4.1. Trên thế giới ............................................................................................................. 42
1.4.2. Tại Việt Nam............................................................................................................ 43
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................... 45
2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................ 45
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................................. 45
2.1.2. Thời gian nghiên cứu............................................................................................... 46


2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................................... 46
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................................46
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................................46
2.2.2. Các bước tiến hành ..................................................................................................46
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu...................................................47
2.3. Biến số, chỉ số nghiên cứu ............................................................................................... 48
2.3.1. Xác định các yếu tố nhân khẩu học, tiền sử Sản Phụ khoa, đặc điểm bệnh lý
phụ khoa mắc phải..................................................................................................48
2.3.2. Xác định các yếu tố nguy cơ TTHKTM (dựa trên thang điểm Caprini dành cho
phẫu thuật ngoại khoa chung theo hướng dẫn của ACCP 2012) ......................49
2.3.3. Xác định các yếu tố liên quan tới các mục tiêu nghiên cứu ................................ 50
2.3.4. Các tiêu chí đánh giá các biến số, chỉ số nghiên cứu ...........................................51
2.3.5. Quy trình siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới và tiêu chí đánh giá kết quả......55
2.4. Phương tiện nghiên cứu và kỹ thuật thu thập số liệu ....................................................60
2.4.1. Phương tiện nghiên cứu .......................................................................................... 60

2.4.2. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu .....................................................................61
2.5. Sai số và khống chế sai số trong nghiên cứu .................................................................62
2.5.1. Sai số .........................................................................................................................62
2.5.2. Biện pháp khống chế sai số.....................................................................................62
2.6. Quản l , xử l và phân tích số liệu.............................................................................. 62
2.7. Đạo đức nghiên cứu .........................................................................................................63
Chương 3: 65KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................................. 65
3.1. Tỷ lệ mắc, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh huyết khối tĩnh
mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa ............................................................. 65
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................................... 65
3.1.2. Tỷ lệ mắc, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh huyết khối tĩnh
mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa ....................................................74
3.2. Một số yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật
phụ khoa tìm được trong nhóm nghiên cứu ..................................................................78
3.2.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu...............................................................................78
3.2.2. Địa dư (nơi ở) của đối tượng nghiên cứu .............................................................. 78


3.2.3. Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu.................................................................79
3.2.4. Chỉ số khối cơ thể của đối tượng nghiên cứu........................................................79
3.2.5. Cách thức phẫu thuật, đường phẫu thuật trên đối tượng nghiên cứu..................81
3.2.6. Tính chất kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh của đối tượng nghiên cứu ...........82
3.2.7. Kết quả xét nghiệm CRP của đối tượng nghiên cứu............................................83
3.2.8. Kết quả xét nghiệm D-Dimer của đối tượng nghiên cứu ....................................83
3.2.9. Phân t ng các yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu theo Caprini ...............85
3.2.10. Huyết áp của đối tượng nghiên cứu.....................................................................86
3.2.11. Bệnh đái tháo đường ............................................................................................. 86
3.2.12. Bệnh suy tim mạn..................................................................................................87
3.2.13. Tiền sử chấn thương của đối tượng nghiên cứu .................................................87
3.2.14. Tiền sử can thiệp chỉnh hình ở đối tượng nghiên cứu .......................................88

3.2.15. Bệnh ung thư..........................................................................................................88
3.2.16. Tiền sử phẫu thuật lớn........................................................................................... 89
3.2.17. Lượng máu bị mất trong quá trình phẫu thuật ....................................................90
3.2.18. Bệnh lý của đối tượng nghiên cứu .......................................................................91
3.2.19. Tạng sinh dục được phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu ............................... 93
3.2.20. Thời gian nằm bất động của đối tượng nghiên cứu ...........................................94
Chương 4: BÀN LUẬN.............................................................................................................. 95
4.1. Tỷ lệ mắc, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh huyết khối tĩnh
mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa ............................................................. 95
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................................... 95
4.1.2. Tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa ...................97
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ
khoa .......................................................................................................................... 99
4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng trên siêu âm Doppler mạch chẩn đoán huyết khối tĩnh
mạch sâu ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa ..................................................... 103
4.1.5. Giá trị chẩn đoán cận lâm sàng trong huyết khối tĩnh mạch ............................ 110
4.1.6. Biến chứng Thuyên tắc phổi................................................................................ 113
4.2. Một số yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân phẫu thuật phụ
khoa ................................................................................................................................ 121


4.2.1. Yếu tố tuổi và nghề nghiệp .................................................................................. 122
4.2.2. Yếu tố phẫu thuật phụ khoa ................................................................................. 124
4.2.3. Suy tim mạn .......................................................................................................... 131
4.2.4. Béo phì ................................................................................................................... 132
4.2.5. Tiền sử mắc huyết khối tĩnh mạch ...................................................................... 132
4.2.6. Tăng huyết áp, đái tháo đường và huyết khối tĩnh mạch .................................. 133
4.2.7. Phẫu thuật chỉnh hình, chấn thương, ung thư và huyết khối tĩnh mạch ........... 134
4.2.8. Liên quan giữa phân loại yếu tố nguy cơ theo thang điểm Caprini và huyết khối
tĩnh mạch sâu........................................................................................................ 136

4.3. Hạn chế của đề tài.......................................................................................................... 138
KẾT LUẬN.................................................................................................................................139
KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................................................140
CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở phụ nữ sau sinh............. 16

Bảng 1.2.

Thang điểm Caprini đánh giá yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân phẫu thuật ngoại
khoa ......................................................................................................................... 22

Bảng 1.3.

Mức độ nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật
phụ khoa.................................................................................................................. 23

Bảng 1.4.

Các xét nghiệm chẩn đoán rối loạn tăng đông bẩm sinh/mắc phải .................. 33

Bảng 1.5.

Các thang điểm (Wells và Geneva) đánh giá nguy cơ thuyên tắc động mạch

phổi trên lâm sàng .................................................................................................. 34

Bảng 1.6.

Chiến lược chung trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch................ 39

Bảng 1.7.

Phân t ng nguy cơ và chiến lược dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật
ngoại khoa............................................................................................................... 40

Bảng 2.1.

Biến số và chỉ số trong nghiên cứu liên quan đến đặc điểm chung và tình trạng
phụ khoa.................................................................................................................. 48

Bảng 2.2.

Biến số và chỉ số trong nghiên cứu liên quan yếu tố nguy cơ TTHKTM........ 49

Bảng 2.3.

Biến số và chỉ số liên quan tới các mục tiêu nghiên cứu.................................... 50

Bảng 2.4.

Tiêu chuẩn đánh giá BMI theo chuẩn dành riêng cho người châu Á............... 52

Bảng 3.1.


Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi ................................................... 65

Bảng 3.2.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ............................................... 66

Bảng 3.3.

Đặc điểm chỉ số khối cơ thể BMI của đối tượng nghiên cứu............................ 67

Bảng 3.4.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử phụ khoa ........................................ 67

Bảng 3.5.

Đặc điểm về bệnh phụ khoa được chẩn đoán ban đ u........................................ 68

Bảng 3.6.

Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo tạng sinh dục được phẫu thuật phụ
khoa ......................................................................................................................... 68

Bảng 3.7.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo loại, kỹ thuật và tính chất của phẫu thuật
phụ khoa.................................................................................................................. 69

Bảng 3.8.


Đặc điểm thời gian liên quan phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu ................ 69

Bảng 3.9.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo yếu tố nguy cơ ........................................... 70

Bảng 3.10. Phân t ng yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật
phụ khoa tính theo thang điểm Caprini................................................................ 71


Bảng 3.11. Kết quả xét nghiệm huyết học ................................................................................ 72
Bảng 3.12. Kết quả xét nghiệm hóa sinh - CRP ....................................................................... 73
Bảng 3.13. Kết quả xét nghiệm yếu tố đông máu .................................................................... 73
Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm D-Dimer ................................................................................. 74
Bảng 3.15. Đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới .............. 75
Bảng 3.16. Tỷ lệ thuyên tắc phổi trên bệnh nhân mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi
dưới.......................................................................................................................... 77
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa nhóm tuổi và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ................ 78
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa địa dư và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ....................... 78
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nghề nghiệp và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới............... 79
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể và huyết khối tĩnh mạch sâu chi
dưới.......................................................................................................................... 79
Bảng 3.21. Mơ hình h i quy đa biến về mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học và
huyết khối tĩnh mạch sâu....................................................................................... 80
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa cách thức phẫu thuật, đường phẫu thuật và huyết khối tĩnh
mạch sâu chi dưới .................................................................................................. 81
Bảng 3.23. Mối tương quan giữa tính chất giải phẫu bệnh và huyết khối tĩnh mạch
sâu chi dưới............................................................................................................. 82
Bảng 3.24. Mơ hình h i quy đơn biến và đa biến về mối liên quan giữa tính chất phẫu thuật
phụ khoa và tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ

khoa ......................................................................................................................... 82
Bảng 3.25. Mối tương quan giữa kết quả xét nghiệm CRP và huyết khối tĩnh mạch
sâu chi dưới............................................................................................................. 83
Bảng 3.26. Phân bố giữa kết quả xét nghiệm D-Dimer và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
.................................................................................................................................. 83
Bảng 3.27. Mơ hình h i quy về mối liên quan giữa các kết quả cận lâm sàng trước mổ và tỷ lệ
mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa ................ 84
Bảng 3.28. Mơ hình h i quy về mối liên quan giữa các kết quả cận lâm sàng sau mổ và tỷ lệ
mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa ................ 85


Bảng 3.29. Mối tương quan giữa phân t ng yếu tố nguy cơ theo thang điểm Caprini và
huyết khối tĩnh mạch sâu....................................................................................... 85
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa tăng huyết áp và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ............ 86
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa đái tháo đường và huyết khối tĩnh mạch sâu chi
dưới.......................................................................................................................... 86
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa suy tim mạn và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.............. 87
Bảng 3.33. Phân bố giữa tiền sử bị mắc chấn thương và huyết khối tĩnh mạch sâu
chi dưới.................................................................................................................... 87
Bảng 3.34. Phân bố giữa tiền sử phẫu thuật chỉnh hình và tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh
mạch sâu chi dưới .................................................................................................. 88
Bảng 3.35. Phân bố giữa tiền sử ung thư và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 88
Bảng 3.36. Phân bố giữa tiền sử phẫu thuật lớn và tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi
dưới.......................................................................................................................... 89
Bảng 3.37. Mơ hình h i quy về mối liên quan giữa các tiền sử bệnh và tỷ lệ mắc huyết khối
tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa............................................ 90
Bảng 3.38. Mối liên quan giữa lượng máu mất trong phẫu thuật và huyết khối tĩnh mạch sâu
chi dưới.................................................................................................................... 90
Bảng 3.39. Mối liên quan giữa bệnh l được chẩn đoán và tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch
.................................................................................................................................. 91

Bảng 3.40. Mơ hình h i quy về mối liên quan giữa bệnh l được chẩn đoán và tỷ lệ mắc
huyết khối tĩnh mạch........................................................................................ 92
Bảng 3.41. Mối liên quan giữa tạng sinh dục được phẫu thuật phụ khoa và tỷ lệ mắc huyết
khối tĩnh mạch ........................................................................................................ 93
Bảng 3.42. Mơ hình h i quy về mối liên quan giữa tạng sinh dục được phẫu thuật phụ khoa
và tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa... 94
Bảng 3.43. Mối liên quan giữa thời gian nằm bất động và huyết khối tĩnh mạch ................ 94
Bảng 4.1.

Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch của các nghiên cứu khác......................................... 97

Bảng 4.2.

Tổng hợp thời gian xuất hiện huyết khối của các nghiên cứu .........................104

Bảng 4.3.

Một số nghiên cứu nước ngoài về các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc
huyết khối tĩnh mạch ...........................................................................................122


Biểu đ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi sinh sống..............................................66
Biểu đ 3.2. Tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu ở đối tượng nghiên cứu............................ 74
Biểu đ 3.3. Thời điểm xuất hiện huyết khối sau phẫu thuật phụ khoa .................................76
Biểu đ 3.4. Phân bố vị trí huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới trên bệnh nhân phẫu thuật phụ
khoa mắc huyết khối............................................................................................ 76
Biểu đ 3.5. Phân bố tên tĩnh mạch bị huyết khối trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa.........77


Sơ đ 1.1.


Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch.................................................................9

Sơ đ 1.2.

Sơ đ tiến triển huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ............................................. 10

Sơ đ 1.3.

Sơ đ chẩn đoán xác định huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ........................... 30

Sơ đ 1.4.

Lược đ chẩn đoán và điều trị tắc động mạch phổi (TTP) cấp .......................... 39

Sơ đ 1.5.

Tóm tắt quá trình điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch................................ 41

Sơ đ 2.1.

Sơ đ nghiên cứu ..................................................................................................... 64


Hình 1.1.

Giải phẫu hệ sinh dục nữ ........................................................................................... 4

Hình 1.2. Sơ đ tĩnh mạch chi dưới bên phải ....................................................................... 8
Hình 1.3. Huyết khối trong l ng tĩnh mạch sâu ........................................................................ 9

Hình 1.4. Loét và rối loạn sắc tố da sau huyết khối ............................................................... 14
Hình 1.5.
Hình 1.6.

Giãn tĩnh mạch hiển sau huyết khối ....................................................................... 14
Các yếu tố nguy cơ của TTHKTM ở người bệnh ung thư .................................. 24

Hình 2.1.
Hình 2.2.

Các tư thế, vị trí khảo sát tĩnh mạch chi dưới (Chi dưới bên phải ....................... 56
Các lớp siêu âm cắt ngang khơng ép và có ép ở các tĩnh mạch bình thường và
tĩnh mạch có huyết khối........................................................................................... 57

Hình 2.3. Máy siêu âm Philip envisor ..................................................................................... 61
Hình 2.4. Đ u d Linear (L12-3) ......................................................................................... 61
Hình 4.1.
Hình 4.2.

Hình ảnh huyết khối tại tĩnh mạch cơ dép và tại tĩnh mạch mác.......................108
Hình ảnh huyết khối xuất hiện tại tĩnh mạch đùi chung.....................................109


ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là các rối loạn trong tu n
hồn tĩnh mạch do có sự hiện diện của huyết khối bao g m huyết khối tĩnh mạch
sâu (HKTMS) và thuyên tắc phổi (TTP)1. HKTMS là hiện tượng huyết khối làm
tắc ngh n một ph n hay toàn bộ tĩnh mạch sâu (ph n lớn là các huyết khối tĩnh
mạch sâu chi dưới), là một vấn đề sức kh e nghiêm trọng do các biến chứng mà
bệnh l này mang lại: cấp tính như TTP và lâu dài như suy tĩnh mạch sâu dẫn tới

hội chứng hậu huyết khối (HCHHK). Vì các triệu chứng lâm sàng thường khơng
có hoặc kín đáo, khiến các nhà chun mơn ít lưu tâm tới, nên nhiều trường hợp
bệnh nhân bị HKTMS nhưng khơng được chẩn đốn và điều trị, dẫn đến huyết
khối có thể âm th m lan rộng gây tắc mạch hoặc gây biến chứng TTP mà khơng
có dấu hiệu báo trước. TTP là biến chứng cấp tính nguy hiểm nhất của HKTMS,
là nguyên nhân phổ biến gây tử vong đột ngột cho người bệnh nếu không được
phát hiện sớm và xử trí kịp thời2-4. Triệu chứng lâm sàng TTP thường khơng điển
hình, c ng có thể khơng có triệu chứng do bị che lấp, dễ nh m với các bệnh khác,
do đó nhiều trường hợp tử vong do TTP mà khơng được chẩn đốn hoặc chẩn
đốn tử vong do các nguyên nhân khác, nhất là đối với các bệnh nhân phẫu thuật,
nguyên nhân tử vong vì TTHKTM có thể bị b sót và đổ lỗi cho việc can thiệp
phẫu thuật gây nên, gây bất lợi cho các nhà lâm sàng5.
TTHKTM là một trong những vấn đề y khoa thường gặp ở nhiều chuyên khoa
không loại trừ các bệnh nhân phụ khoa với tử suất, bệnh suất c ng như chi phí y tế rất
lớn nhưng thường bị xem nhẹ và không được chú cho đến khi xảy ra các biến cố
quan trọng6. Các phẫu thuật vùng tiểu khung (như phụ khoa, sản khoa, chấn thương
khớp háng, tiết niệu) thuộc nhóm nguy cơ mắc TTHKTM cao theo khuyến cáo của
Hội Tim mạch học Việt nam 20166. Bệnh


không hiếm gặp ở nhiều quốc gia và ở Việt Nam7-14 với số ca mắc mới c ng như t
n suất mới mắc khơng hề nh , trong đó nguy cơ mắc ở bệnh nhân nằm viện
khơng được phịng ngừa dao động từ 10-80%6,15,16. Đây được coi là kẻ sát nhân
th m lặng do có g n 80% trường hợp khơng có triệu chứng và trên 70% tử vong
do TTP chỉ được xác định sau khi tử thiết theo nghiên cứu tại Mỹ của Stein Paul
D và cộng sự7,17,18. Theo ACCP 2008 (American College of Chest Physicians) tại
Mỹ và Châu Âu, nguy cơ mắc TTHKTM trong đó tỷ lệ mắc HKTMS ước tính
lên đến 15 - 40% và TTP là 0,2 - 0,9% ở các bệnh nhân có phẫu thuật phụ khoa
nhưng khơng được dự phịng huyết khối15. Theo nghiên cứu của Clarke Pearson, có khoảng 40% trường hợp tử vong vì TTP sau phẫu thuật phụ khoa;
2/3 tử vong trong 30 phút đ u của TTP16,19.

Đối với những bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa, có rất nhiều yếu tố nguy cơ làm
gia tăng tỷ lệ mắc TTHKTM như: tuổi, béo phì, tiền sử TTHKTM, bệnh l tăng đơng,
loại hình và mức độ phẫu thuật hoặc thương tổn, thời gian gây mê/ nằm viện, bất
động sau phẫu thuật, tình trạng mang thai hay hậu sản, sử dụng nội tiết nhất là
oestrogen, khối u hoặc ung thư, bệnh l đi kèm: bệnh tim, đột quỵ - viêm - các nhiễm
trùng g n đây... Theo các nghiên cứu h i cứu tại Mỹ, TTHKTM là nguyên nhân gây
tử vong nhiều nhất trong bệnh viện, tỷ lệ tăng theo độ phức tạp của ca phẫu thuật và
giảm khi bệnh nhân được điều trị dự phòng7,18,20,21. Theo Cơ quan nghiên cứu y tế và
chất lượng Mỹ, đứng đ u trong những chiến lược để cải thiện an toàn bệnh nhân bao
g m bệnh nhân phẫu thuật trong bệnh viện là cơng tác dự phịng TTHKTM, được
khuyến cáo là rất c n thiết và được dựa trên phân t ng nguy cơ nhằm giảm thiểu tỷ lệ
mắc bệnh và các biến chứng có thể xảy ra22. Tuy nhiên, dựa trên nhiều bằng chứng đã
được công bố, dù các biện pháp dự phòng hiệu quả và an tồn hiện nay đã có sẵn
nhưng trên thực tế nó đã chưa được thực hiện tốt23-28.


Trên thế giới và ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về TTHKTM liên
quan tới các yếu tố nguy cơ, chẩn đoán, điều trị và dự ph ng nhưng chủ yếu ở
trên bệnh nhân ngoại khoa- chấn thương chỉnh hình, nội khoa, h i sức, tim mạch
... Tại Việt Nam, dù tỷ lệ bệnh tật và phẫu thuật phụ khoa ngày một gia tăng
nhưng các nghiên cứu về TTHKTM trên bệnh nhân phụ khoa nhất là nhóm bệnh
nhân phẫu thuật cịn rất ít, g n như chưa có thơng tin. Tình trạng mắc TTHKTM
c n chưa được nắm bắt, các dấu hiệu của bệnh không phải lúc nào c ng r , các yếu
tố nguy cơ của nhóm bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa còn chưa được hệ thống,
các nhà lâm sàng phụ khoa c n chưa có nhiều kinh nghiệm và thực sự lưu tâm tới
bệnh, chưa có số liệu thực trạng bệnh nên c ng chưa có quy trình khuyến cáo
chính thức của riêng chun ngành trong chẩn đốn, điều trị và dự phịng...
TTHKTM với nguy cơ g n có thể gây tử vong đột ngột do TTP và nguy cơ xa
HCHHK có thể làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, sinh hoạt, lao động
của người bệnh phẫu thuật phụ khoa đang d n đặt ra sự quan tâm và chú ý nhiều

hơn29. Với mong muốn có thêm các bằng chứng khoa học để hiểu r hơn thực
trạng và yếu tố nguy cơ của bệnh lý này, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu
thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân phẫu
thuật phụ khoa” với các mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thuyên tắc huyết
khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa.
2. Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên
bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa.


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Kháiqtvềphẫuthuậtphụkhoa
1.1.1. Kháiqtgiảiphẫuhệsinhdụcnữ vàhệmạchđikèm
Hệsinh dụcnữ nằmsâutrongchậuhơng,gmcó: bungtrứng,vitử cung,tử cung,âmđạo,âmhộ,chưakểc
ncócáctuyếnphụthuộcvàtuyếnvú30.

Hình1.1.Giảiphẫuhệsinhdụcnữ
- Buồng trứng: Có 2 bu ng trứng, nằm áp sát vào thành bên chậu hông ở hai bên tử cung, sau dây chằng
rộng, dưới eo trên 1 cm. Tĩnh mạch bu ng trứng đi kèm theo động mạch; động mạch là 1 nhánh tách từ động mạch
chủ bụng, sau khi bắt chéo động mạch chậu ngoài đi theo dây chằng thắt lưng bu ng trứng, tới đ u trên bu ng trứng
thì chia thành 2 ngành động mạch v i tử cung ngoài và bu ng trứng ngoài, để cấp máu cho v i tử cung và bu ng
trứng30.
- V i tử cung: là đườngdẫntrứng đitừ bu ngtrứng tớitử cung, một đ u mở vào ổ bụng, mộtđ uthông với tử
cung.Tĩnhmạchvòitử cungđikèmtheođộngmạchcủabungtrứng.Độngmạchvòitử cung:gmhainhánh được
táchratừ2độngmạchbungtrứngvàtửcungvàtiếpnốivớinhauởmạctreovòitửcung30.


- Tử cung: Là một khối cơ trơn g m 03 ph n: thân, eo và cổ tử cung, rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo
gọilàbungtửcung,đượcthơngvớicổtửcungbởi lỗtrong,cnlỗngồicổtửcungthơngvớiâmđạo.Cáctĩnhmạch

tử cung đều chạy theo động mạch, có 2 hệ đều đổ vào tĩnh mạch chậu trong: hệ nông (đi cùng với động mạch tử
cung, bắt chéo mặt trước niệu quản và hệ sâu (đi sau niệu quản, hệ này c n nhận máu của bàng quang, âm đạo và
đámrốitĩnhmạchSantorimi)30.
- Âm o: Là 1 ống đi từ cổ tử cung tới âm hộ, dài 8 cm, nằm sau bàng quang, niệu đạo, nằm trước trực tràng.
Tĩnh mạch âm đạo rất nhiều, tụ họp thành những đám rối ở phía trên chỗ bám của cơ nâng hậu môn và liên hệ với
cáctĩnhmạchlâncậnriquahaitĩnhmạchtửcungnôngvàsâuđểđổvàotĩnhmạchhạvị30.
- Âm hộ, âm vật: Là ph n ngoài của bộ máysinh dục nữ, có tĩnh mạch âm hộ chạytheo động mạch; động
mạchâm hộở trước tách từ động mạch thẹn ngoài, ở sau tách từ động mạchthẹn trong (động mạch: đáychậu nông
vàmuâmvật)30.
1.1.2. Phânloạicácphẫuthuậtphụkhoa
-Theoườngphẫuthuật31
+Phẫuthuậtđườngmởbụng.
+Phẫuthuậtđườngdướiquangảâmđạo(phẫuthuậtvùngtngsinhmôn-âmhộ-đườngâmđạo).
+Phẫuthuậtnộisoi.
-Theocáccơquanphẫuthuật31
+ Phẫu thuật ở bu ng trứng: Bóc/cắt nang hay khối u bu ng trứng, cắt một ph n bu ng trứng, cắt b khối lạc
nội mạc tử cung ở bu ng trứng, liên quan tới vơ sinh: cắt góc, đốt điểm bu ng trứng, cắm bu ng trứng vào bu ng tử
cung.
+Phẫuthuật ởvịitử cung:bảotnvịitử cung(thắt,gỡdínhvàgiảiphóng,nối,mở thơng,tạohìnhloavịi,kết
hợp giữa các chỉ định trên...); cắt b vịi tử cung: một ph n/ tồn bộ, kết hợp cắt bu ng trứng (cắt ph n phụ) hoặc cắt tử
cung.
+ Phẫu thuật ở tử cung: cắt polyp bu ng tử cung, bóc nhân xơ tử cung, cắt b một ph n tử cung có khối u, cắt
một ph n thân tử cung (cắt đáy tử cung, cắt tử cung trên ph n eo, cắt tử cung bán ph n cổ điển - cải tiến), cắt tử cung
hoàntoàn(cổ


điển-cảitiến),cắttử cungrộngtrongđiềutrịungthư,điềuchỉnhtưthếtửcungvàphẫuthuậtdịdạngtửcung.
+ Phẫuthuật ở cổ tử cung: mang tính chất thủ thuật(nong cổtử cung, sinh thiết cổ tử cung, xoắn/cắt polyp cổ
tử cung, khâu lại cổ tử cung bị rách) hoặc phẫu thuật cắt b cổ tử cung (cắt cụt cổ tử cung, kht chóp cổ tử cung, tăng
cườngcơvịngeovàcổtửcung).

+ Phẫu thuật sa trực tràng và són tiểu (niệu dục); phục h i các thành âm đạo. Phẫu thuật ở t ng sinh môn và
thànhâmđạo:Phẫuthuậtcácthươngtổntạit ng sinhmônvàthànhâmđạo.
+ Phẫu thuật ở âm đạo: Điều trị hẹp âm đạo/đau khi giao hợp, chấn thương vùng âm đạo, mở thành âm đạo
(mởcáctúicùng)vàoổbụng,phẫuthuậtcáckhốiuởâmđạo(lànhtínhvàáctính),dịdạng/tạohìnhâmđạo
+ Phẫu thuật ở âm hộ: cắt b nang; cắt b vết trắng; điều trị ung thư (kèm hoặc không kèm lấyhạch, cắt b rộng
âm hộ); phẫu thuật các tuyến vùng âm hộ. Phẫu thuật ở âm vật: cắt âm vật phì đại; cắt âm vật ung thư; tạo hình âm
vật.
-

Theomứcộphẫuthuật31
+ Các phẫu thuật có tính chất tiểu phẫu: bóc nang âm hộ, âm đạo, t ng sinh môn; xoắn/cắt polyp cổ tử cung;

khtchópcổtửcung;thắtvịitửcungtriệtsản.
+ Các phẫu thuật mang tính trung phẫu: cắt cụt cổ tử cung; thắt/cắt vòi tử cung đơn thu n; cắt ph n phụ/bóc
nangbu ngtrứnglànhtính;phẫuthuậtchửa ngồitửcung.
+Cácphẫuthuậtmangtính đạiphẫu:cắttử cungbánphn/tồnbộ,cókèmhaykhơngcắtphnphụ;cácphẫu
thuậtsasinhdụcnặng;ungthưsinhdục.
1.1.3. Phânloạicácbệnhlýphụkhoaliênquanđếnphẫuthuật
-

Theotngsinhdụcmắcbệnh31
+ Bệnh lý vùng âm hộ, âm đạo, t ng sinh môn: khối u, nang; khối viêm, khối lạc nội mạc tử cung; các tổn

thương:loét,nghingờungthư;ungthưâmhộ,âmđạo,…
+Bệnhlýcủatửcungthuộccổtửcung,thântử cung:polypcổtửcung;tổn
thươngnghingờhayungthưcổtử cung;uxơtửcung(uxơdướiniêmmạc,dưới


thanh mạc hay trong cơ tử cung); lạc nội mạc tử cung; polyp bu ng tử cung; thai trứng, u ngun bào ni; sa sinh
dục;ungthư:thântửcung,niêmmạctửcung…

+Bệnhlýcủaphnphụthuộcvềbu ngtrứng,vịitử cung,tổchứcliênkết củaphnphụ (dâychằngrộng,…:
viêm ph n phụ, chửa ngoài tử cung, u nang- u xơ bu ng trứng, u nang cạnh vòi tử cung hay trong dây chằng rộng,
ungthưvi tử cung,ungthưbungtrứng…
-

Theotínhchấtgiảiphẫubệnh31
+Bệnhlýtạngsinhdụclànhtính
+Bệnhlýtạngsinhdụcáctính

1.2. Tổngquanvềthuyêntắchuyếtkhốitĩnhmch
1.2.1. Giảiphẫuhọchệtĩnhmạchchidưới
Hệthốngtĩnhmạchchidướiđượcchialàm3hệtĩnhmạchchính:
- Tĩnh mạch sâu: nằm sâu bên trong các lớp cơ ở chân; đi cùng với động mạch và mang tên của
động mạch; bao g m tĩnh mạch mác, tĩnh mạch chày trước, tĩnh mạch chày sau, tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch
đùi nông, tĩnh mạch đùi sâu, tĩnh mạch đùi chung. Mạng lưới tĩnh mạch sâu vận chuyển 90% lượng máu
tĩnh mạch chi dưới trởvề tim.
- Tĩnh mạch nông: mạng lưới tĩnh mạch nông nằm ngay dưới da, vận chuyển khoảng 10% lượng máu
tĩnh mạch chi dưới trở về tim. Mạng lưới tĩnh mạch nàybao g m tĩnh mạch hiển lớn (hiển trong , tĩnh mạch hiển bé
(hiểnngoài)vàcácnhánhphụ.
- Tĩnh mạch xuyên: gắn kết với các tĩnh mạch nông và các tĩnh mạch sâu. Các tĩnh mạch nơng và tĩnh
mạch xun nh có hệ thống van một chiều giúp cho máu lưu thông từ tĩnh mạch nông qua các tĩnh mạch xuyên nh
vào tĩnh mạch sâu và trở về tim. Van tĩnh mạch tạo nên do sự xếp nếp của lớp nội bì thường có hai lá, bờ tự do của
van hướng về tim, có từ 100 đến200van ở mỗichân. Van tập trungnhiều ởhợp lưu của các tĩnh mạch và ởph nxa
củachidưới,giảmdnởđoạnđùivàchậu32.


Hình 1.2. ơ đ tĩnh mạch chi dưới bên phải
1.2.2. Cáckháiniệmcơbảnvềhuyếtkhốitĩnhmạch
1.2.2.1.


Huyếtkhối
Huyết khối là tình trạng bệnh l do sự phát động và lan rộng bất hợp l của phản ứng đơng c m máu của

cơthể, dẫn đến hình thành cục máu đông trong l ng mạch (bán tắc hay tắc mạch hồn tồn l ng mạch 33,34.
Huyếtkhốitĩnh mạch nơngchidưới

1.2.2.2.

Là huyết khối xảy ra ở hệ tĩnh mạch nông, liên quan đến tĩnh mạch hiển lớn (Tĩnh mạch hiển trong , tĩnh
mạchhiểnnh(Tĩnhmạchhiểnngồi33,34.
Huyếtkhốitĩnh mạch sâu

1.2.2.3.

Là tình trạng hình thành cục máu đơng gây tắc một ph n hoặc hoàn toàn một hoặc nhiều tĩnh mạch hệ tĩnh
mạch sâu33,34, thuộc những tĩnh mạch sâu của chân (thường là tĩnh mạch bắp chân, tĩnh mạch đùi . Huyết khối ở tĩnh
mạchsâuchidướigọilàhuyếtkhốitĩnhmạchsâuchidưới.
Thuyêntắchuyếtkhốitĩnh mạch

1.2.2.4.

Là thuật ngữ chung của hai thể lâm sàng của cùng một bệnh là HKTMS và TTP (Thun tắc phổi hay
chínhxáchơnnữalàthuntắcđộngmạchphổi.VìHKTMShìnhthànhtrước,trongcáctĩnhmạchsâuởchân,sau
đó các ph n tử từ huyết khối bong ra, đi theo tĩnh mạch chủ dưới vào bu ng tim phải và làm tắc nhánh động mạch
phổi33,34.


1.2.3. Cơchếbệnhsinhcủathuyêntắchuyếtkhốitĩnhmạch
1.2.3.1.


CơchếbệnhsinhcủahuyếtkhốitĩnhmạchsâutrongTTHKTM
Năm 1856, Virchow đã giới thiệu thuật ngữ huyết khối và đưa ra “tam giác Virchow” với 3 cơ chế đến nay

vẫn c n được cơng nhận, đó là ứ trệ tu n hoàn tĩnh mạch, tổn thương nội mơ thành mạch và trạng thái rối loạn q
trình đơng máu gây tăng đơng35. Đây là 3 yếu tố chính gây nên sự thành lập huyết khối trong l ng tĩnh mạch sâu, có
thểgâytắcnghnmộtphnhaytồnbộtĩnhmạch.
ơ đ 1.1. Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch35
Hình 1.3. uyết khối trong l ng tĩnh mạch sâu
Nguồn:TheoDauzatM.199736.
1.2.3.2.

Cơchếbệnhsinhcủahuyếtkhốitĩnhmạchsâuchidưới
Điểm khởi phát thường ở mặt trong lá van hoặc xoang tĩnh mạch cơ dép. Đ u tiên, tiểu c u kết tụ thành mạch

tạo nên cục huyết khối trắng. Sau khi bám mạch, tiểu c u giải phóng ra nhiều sản phẩm từ các hạt của chúng như
Fibrinogen,ADP,


ion canxi…có tác dụng làm cho tiểu c u dính với nhau và bản thân tiểu c u c ng biến dạng. Dưới tác dụng của
thrombin, tiểu c u bị phân hủy nhanh, giải phóng ra phospholipid tiểu c u, một yếu tố c n thiết cho việc đông máu
huyết tương. Các sợi tơ huyết bề mặt g ghề làm móc dính chặt các tiểu c u với nhau, tạo thành cục huyết khối hỗn
hợp tiểu cu -fibrin. Cuốicùng là huyết khốiđ , cóthể tíchlớn nhất, g mcác thành phn hữuhìnhcủa máu,được bao
bọcbởilớplướiFibrin34,37.
Tùythuộcvàosựliênquangiữahuyếtkhốivớithànhmạch,ngườitachiatiếntriểnbệnhlàm2giaiđoạn
riêngbiệt:
+GiaiđoạnPhlebo-Thrombite:Đáyhuyếtkhốiítlanrộng,đuhuyếtkhốidi
độngtựdotronglngtĩnhmạchvàcóthểvỡragâytắcmạchphổi.
+GiaiđoạnThrombo-Phlebite:Huyếtkhốiđượctổchứchóavàgắnchặtvàothànhmạch,gâycảntrởmáu
tĩnhmạchvề,nguycơgâyhộichứnghậuhuyếtkhối34,37.
1.2.3.3.


Tiếntriểnhuyếtkhốitĩnhmạch

ơ đ 1.2. ơ đ tiến triển huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới38-40