.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

CHÂU THỊ THÚY

TỈ LỆ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP TRONG
BA THÁNG ĐẦU THAI KỲ Ở THAI PHỤ NGUY CƠ CAO
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ
HỒ CHÍ MINH CƠ SỞ I

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

CHÂU THỊ THÚY

TỈ LỆ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP TRONG
BA THÁNG ĐẦU THAI KỲ Ở THAI PHỤ NGUY CƠ CAO
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ
HỒ CHÍ MINH CƠ SỞ I

Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa
Mã số: NT 62 72 13 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: TS. TRẦN NHẬT THĂNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan kết quả đạt được trong luận văn là sản phẩm của riêng cá nhân,
không sao chép lại của người khác. Trong toàn bộ nội dung của luận văn, những điều
được trình bày hoặc là của cá nhân hoặc là được tổng hợp từ nhiều nguồn tài liệu. Tất
cả các tài liệu tham khảo đều có xuất xứ rõ ràng và được trích dẫn hợp pháp.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm và chịu mọi hình thức kỷ luật theo quy định
cho lời cam đoan của mình.

TP. Hồ Chí Minh, ngày 22 tháng 11 năm 2022
Người viết báo cáo


Châu Thị Thúy

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i
MỤC LỤC ................................................................................................................. ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ..................................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT .................................................................... iii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................ vi
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. vii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................................................................3
MỤC TIÊU CHÍNH....................................................................................................3
MỤC TIÊU PHỤ ........................................................................................................3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN .........................................................................4
1.1. Sinh lý tuyến giáp trong thai kỳ ...........................................................................4
1.2. Tuyến giáp và sự phát triển của thai ..................................................................11
1.3. Rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ .....................................................12
1.4. Tầm soát rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ .......................................15
1.5. Đặc điểm dân số Việt Nam ................................................................................21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................25
2.1. Thiết kế nghiên cứu ...........................................................................................25
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................25
2.3. Ước lượng cỡ mẫu .............................................................................................26

2.4. Phương pháp thu thập số liệu .............................................................................26

.


.

2.5. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu .........................................................28
2.6. Biến số phân tích................................................................................................29
2.7. Vai trị của người nghiên cứu ............................................................................33
2.8. Vấn đề y đức ......................................................................................................35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................36
3.1. Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu ..........................................................36
3.2. Mối liên quan giữa rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ và các yếu tố .42
3.3. Mối liên quan giữa cường giáp lâm sàng trong thai kỳ và các yếu tố ...............46
3.4. Mối liên quan giữa suy giáp lâm sàng trong thai kỳ và các yếu tố ....................50
3.5. Mô tả những trường hợp rối loạn chức năng giáp có chỉ định điều trị theo chuyên
khoa nội tiết ..............................................................................................................55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................................58
4.1. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu ...............................................................58
4.2. Bàn luận về kết quả nghiên cứu .........................................................................60
4.3. Điểm mạnh, điểm yếu và tính ứng dụng của đề tài ...........................................70
KẾT LUẬN...............................................................................................................72
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................74
PHỤ LỤC .................................................................................................................84
- Phiếu thu thập số liệu và bản thông tin cho người tham gia nghiên cứu
- Quyết định công nhận tên đề tài và người hướng dẫn học viên Bác sĩ nội trú
- Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh
- Quyết định thành lập Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú

- Bản nhận xét của Phản biện 1, Phản biện 2
- Kết luận của Hội đồng chấm luận văn
- Giấy xác nhận đã hoàn thành sửa chữa luận văn

.


.

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng việt
BV ĐHYD TPHCM

Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

CHCS

Chuyển hóa cơ sở

RLCNG

Rối loạn chức năng giáp


TCN

Tam cá nguyệt

TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

Tiếng Anh
ACOG

American College of Obstetricians and Gynecologists

ATA

American Thyroid Association

BMR

Basal Metabolic Rate

DIT

Diiodotyrosine

FT3

Free triiodothyronine

TT3


Total triiodothyronine

FT4

Free thyoxine

TT4

Total thyoxine

GH

Growth Hormone

hCG

Human chorionic gonadotropin

.


.

ii

LH

Luteinizing hormone


MIT

Monoiodotyrosine

NICU

Neonatal intensive care unit

NIS

Sodium Iodtide Symporter

RAIU

Radioactive Iodtine Uptake

RNI

Recommended Nutrient Intake

T3

Triiodothyronine

T4

Thyroxine

TBG


Thyroxine Binding Globulin

TG

Thyroglobulin

TGAb

Thyroglobulin antibodies

TPOAb

Autoantibodies to thyroid peroxidase

TRH

Thyrotropin-releasing hormone

TSH

Thyroid-stimulating hormone

TTR

Transthyretin

UNICEF

The United Nations Children's Fund


WHO

World Health Organization

.


.

iii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
American College of Obstetricians and Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ
Gynecologists
American Thyroid Association

Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ

Hormone

Hóc-mơn

World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

.


.


iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Sinh lý thai kỳ ảnh hưởng tuyến giáp ....................................................4
Bảng 1.2. Phân nhóm mức độ i-ốt dựa trên sự bài tiết i-ốt qua nước tiểu ..............6
Bảng 1.3. Rối loạn chức năng tuyến giáp .............................................................12
Bảng 1.4. Một số nghiên cứu nồng độ hormone giáp trong ba tháng đầu thai kỳ 16
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của thai phụ tham gia nghiên cứu .............................36
Bảng 3.2. Đặc điểm thai phụ về sinh lý – xã hội ..................................................36
Bảng 3.3. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể ............................................................37
Bảng 3.4. Đặc điểm thai phụ về tiền căn sản khoa ...............................................38
Bảng 3.5. Đặc điểm thai phụ về tiền căn bản thân và gia đình ............................38
Bảng 3.6. Kết quả TSH và FT4 ............................................................................40
Bảng 3.7. Kết quả rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ ...........................40
Bảng 3.8. Mối liên quan RLCNG trong thai kỳ và các yếu tố kinh tế -xã hội ....42
Bảng 3.9. Mối liên quan RLCNG trong thai kỳ và tiền căn nội,ngoại khoa ........43
Bảng 3.10. Mối liên quan RLCNG trong thai kỳ và tiền căn sản khoa ................44
Bảng 3.11. Mối liên quan RLCNG trong thai kỳ và đặc điểm thai kỳ hiện tại ...45
Bảng 3.12. Hồi quy đa biến các yếu tố liên quan RLCNG trong thai kỳ .............45
Bảng 3.13. Mối liên quan cường giáp và các yếu tố kinh tế - xã hội ...................46
Bảng 3.14. Mối liên quan cường giáp và tiền căn nội, ngoại khoa ......................47
Bảng 3.15. Mối liên quan cường giáp và tiền căn sản phụ khoa ..........................48
Bảng 3.16. Mối liên quan cường giáp và đặc điểm thai kỳ hiện tại .....................49
Bảng 3.17. Hồi quy đa biến cường giáp và các yếu tố .........................................50
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa suy giáp và các yếu tố kinh tế - xã hội................51

.



.

v

Bảng 3.19. Mối liên quan suy giáp và các bệnh lý nội, ngoại khoa .....................51
Bảng 3.20. Mối liên quan suy giáp và tiền căn sản phụ khoa ..............................53
Bảng 3.21. Mối liên quan suy giáp và đặc điểm thai kỳ hiện tại..........................54
Bảng 3.22. Hồi quy đa biến suy giáp và các yếu tố..............................................54
Bảng 3.23. Hồi quy đơn biến các yếu tố liên quan RLCN giáp cần điều trị ........55
Bảng 3.24. Hồi quy đa biến các yếu tố liên quan RLCN giáp cần điều trị ..........57
Bảng 4.1. Đặc điểm tiền căn bệnh lý giữa các nghiên cứu...................................62

.


.

vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Rối loạn chức năng giáp được khám nội tiết ...................................42
Biểu đồ 4.1. Tỉ lệ phân bố RLCNG trong các nghiên cứu ...................................64

.


.

vii


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sự thay đổi của nồng độ TSH trong thai kỳ ...........................................7
Hình 1.2. Vận chuyển hormone giáp qua bánh nhau ...........................................10
Hình 1.3. Mức I-ốt niệu trung vị của phụ nữ độ tuổi sinh đẻ ...............................21
Hình 1.4. Mức i-ốt niệu trung vị của phụ nữ có thai ............................................22

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến giáp là một trong những tuyến nội tiết quan trọng nhất cơ thể, tác động lên
sự phát triển và trưởng thành của nhiều hệ cơ quan trong cơ thể như: não, xương, sinh
dục... 1,2. Rối loạn chức năng tuyến giáp là một trong những rối loạn nội tiết thường
gặp nhất ở phụ nữ độ tuổi sinh sản, đặc biệt là trong thai kỳ, bao gồm cường giáp, suy
giáp và các bệnh lý tự miễn tuyến giáp có thể tồn tại từ trước hoặc mới xuất hiện
trong thai kỳ3.
Thyroid - Stimulating Hormone (TSH) của thai nhi bắt đầu sản xuất từ tuần lễ thứ
10 – 12, đồng thời tuyến giáp cũng bắt đầu bắt giữ i-ốt và tổng hợp hormone giáp.
Tuy nhiên, nồng độ hormone đo được trong máu thai nhi rất thấp cho đến tuần lễ 20
4

. Do đó, trong tam cá nguyệt I (TCN I), thai nhi phụ thuộc hoàn toàn vào lượng

hormone giáp của mẹ cung cấp qua bánh nhau. Những rối loạn hormone giáp trong
giai đoạn này có thể gây sẩy thai, thai lưu, dị tật bẩm sinh, thai chậm tăng trưởng

trong tử cung, sinh non, thai nhẹ cân và ảnh hưởng lên sự phát triển thần kinh của trẻ.
Ngoài ra, rối loạn chức năng tuyến giáp còn tăng nguy cơ tiền sản giật có dấu hiệu
nặng, đái tháo đường thai kỳ, góp phần làm tăng bệnh suất và tử suất của trẻ. 5-8
Tầm soát nhằm phát hiện và điều trị hiệu quả các rối loạn chức năng tuyến giáp
trong thai kỳ giúp giảm bệnh suất và tử suất của cả mẹ và thai nhi, đồng thời giúp cải
thiện thể chất và trí tuệ cho trẻ. Do đó, đây là một vấn đề đang được chú trọng và đẩy
mạnh trong quản lý trước sinh.
Việc sử dụng chương trình tầm sốt thường quy hay chỉ tầm sốt trên nhóm đối
tượng nguy cơ cao vẫn cịn gây nhiều tranh cãi. Nhóm ủng hộ chương trình tầm soát
thường quy cho rằng nếu chỉ tầm soát những đối tượng nguy cơ cao sẽ làm “bỏ rơi”
những thai phụ có bệnh lý nằm trong nhóm nguy cơ thấp, do đó làm tăng chi phí quản
lý về y tế và xã hội sau này 9. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây vẫn cho nhiều kết
quả khác biệt về phương pháp và thời điểm can thiệp tối ưu để cải thiện các kết cục
xấu trong thai kỳ. Ngoài ra ngưỡng tham chiếu sử dụng trong tầm soát bệnh lý tuyến
giáp trong thai kỳ vẫn chưa đạt được sự thống nhất, do đó các hiệp hội sản phụ khoa

.


.

2

và nội tiết trên thế giới vẫn sử dụng chương trình tầm sốt bệnh lý tuyến giáp trên
nhóm thai phụ nguy cơ cao trước khi có những nghiên cứu tiếp theo cho thấy lợi ích
tốt hơn của chương trình tầm soát đại trà10,11. Năm 2017, hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ
(ATA) đã đưa ra khuyến cáo tầm soát chức năng tuyến giáp trên 13 nhóm đối tượng
nguy cơ cao 3.
Tỉ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ dao động rất rộng, phụ thuộc vào
nhóm đối tượng được tầm soát, ngưỡng cắt xét nghiệm, đặc điểm nhân chủng học và

tình trạng dinh dưỡng, đặc biệt là tình trạng thiếu I-ốt trong cộng đồng. Ngưỡng tham
chiếu tối ưu nên được thiết lập cho riêng từng nhóm quần thể vì những lý do nêu
trên3. Tại Việt Nam vào năm 2018, tác giả Lý Đại Lương và cộng sự đã báo cáo
ngưỡng cắt TSH bình thường trong thai kỳ trên nhóm thai phụ khơng có bệnh lý tuyến
giáp đến khám thai tại Bệnh viện Mỹ Đức, tuy nhiên cỡ mẫu nghiên cứu chưa đại
diện cho nhóm thai phụ sinh sống ở thành phố Hồ Chí Minh (TP.HCM).
Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã đưa quy trình đánh giá
chức năng tuyến giáp trên nhóm đối tượng nguy cơ cao vào chương trình tầm sốt
thai kỳ, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá tỉ lệ bệnh lý tuyến giáp trên nhóm
đối tượng này tại bệnh viện. Chính vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Tỉ lệ rối
loạn chức năng tuyến giáp trong ba tháng đầu thai kỳ ở thai phụ nguy cơ cao tại Bệnh
viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh cơ sở I” nhằm đánh giá thực trạng rối
loạn chức năng tuyến giáp của nhóm thai phụ nguy cơ cao đến khám thai tại tại Bệnh
viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, từ đó có hướng quản lý thích hợp
nhằm cải thiện kết cục thai kỳ.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU CHÍNH
Xác định tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp trong ba tháng đầu thai kỳ ở những
thai phụ thuộc nhóm nguy cơ cao rối loạn chức năng tuyến giáp tại tại BV ĐHYD
TP.HCM.

MỤC TIÊU PHỤ

1. Xác định các yếu tố liên quan đến tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp trong ba
tháng đầu thai kỳ ở những thai phụ thuộc nhóm nguy cơ cao rối loạn chức năng
tuyến giáp tại BV ĐHYD TP.HCM.
2. Xác định các yếu tố liên quan của những thai phụ được chẩn đốn rối loạn chức
năng giáp có chỉ định điều trị trong thai kỳ bởi bác sĩ nội tiết.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Sinh lý tuyến giáp trong thai kỳ
Sự thay đổi về nội tiết tố và chuyển hóa các chất trong thai kỳ ảnh hưởng sâu sắc
và phức tạp đến hoạt động tuyến giáp:
Bảng 1.1. Sinh lý thai kỳ ảnh hưởng tuyến giáp
Nguồn: Endotext 2016
Thay đổi sinh lý

Ảnh hưởng chức năng tuyến giáp

Tăng độ thanh thải i-ốt qua thận

Tăng hấp thu i-ốt (tăng RAIU)

Giảm nồng độ i-ốt trong huyết
tương, vận chuyển i-ốt cho thai nhi
qua bánh nhau


Ở nhóm phụ nữ thiếu i-ốt: T4 giảm,
TSH tăng, hình thành bướu giáp

Tăng tiêu thụ oxy bởi bánh nhau,
thai nhi, thai phụ

Tăng tỉ số trao đổi chất cơ bản (BMR)

Tăng hCG trong TCN I

Tăng FT3, FT4, giảm TSH (ảnh hưởng
một phần bởi trục yên – tuyến giáp)

Tăng nồng độ TBG trong huyết
tương

Tăng TT3, TT4

Tăng thể tích huyết tương

Tăng TT3 và TT4

Sự khử i-ốt của T3 và T4 bởi bánh
nhau

Tăng tốc độ phân hủy và sản xuất của
T3 và T4

1.1.1. I-ốt và thai kỳ

Tùy vào tình trạng i-ốt của cơ thể mà tuyến giáp có đáp ứng khác nhau với sự thay
đổi trong thai kỳ: chỉ một tình trạng thiếu i-ốt nhẹ cũng có thể tăng nguy cơ rối loạn
hoạt động tuyến giáp. Chúng ta có thể xem sự thay đổi hoạt động tuyến giáp như một
phân số với tử số là nhu cầu hormone giáp trong thai kỳ và mẫu số là dự trữ i-ốt sẵn
có của thai phụ. Khi nhu cầu hormone giáp thay đổi trong thai kỳ, nó tạo ra một thách
thức với tuyến giáp của mẹ.

.


.

5

Sự tăng lọc của cầu thận do sự gia tăng lưu lượng máu đến thận ở giai đoạn sớm
của thai kỳ dẫn đến tăng tốc độ thanh thải i-ốt ra khỏi cơ thể. Điều này làm giảm nồng
độ i-ốt trong cơ thể, do đó làm tăng nhu cầu i-ốt trong chế độ ăn. Ở những khu vực
dân cư đủ i-ốt, sự tăng thải i-ốt không ảnh hưởng nhiều lên chức năng tuyến giáp
trong thai kỳ vì dự trữ i-ốt trong cơ thể thai phụ có đủ khả năng đáp ứng ngay tại thời
điểm thụ thai và ổn định trong suốt thai kỳ. Tuy nhiên ở những địa phương thiếu i-ốt,
ảnh hưởng của sự thay đổi này có thể tác động đáng kể lên chuyển hóa: một số nghiên
cứu cho thấy có sự tăng hấp thu i-ốt đáng kể ở những khu vực này. Thêm vào đó,
lượng i-ốt cần thiết để vận chuyển qua bánh nhau nhằm cung cấp nguyên liệu cho
hoạt động của tuyến giáp thai nhi (sau tam cá nguyệt I) có thể làm tăng nặng thêm
tình trạng thiếu i-ốt của những thai phụ này. Nếu nhu cầu này không được đáp ứng,
các tế bào tuyến giáp của cả mẹ và thai nhi sẽ bị kích thích tăng trưởng liên tục dẫn
đến bướu giáp.
Trong thai kỳ, những thay đổi sinh lý trong cơ thể tác động khiến cho hoạt động
tuyến giáp tăng hơn 50% so với trước khi mang thai. Điều này cũng làm tăng nhu cầu
i-ốt, đặc biệt trong giai đoạn sớm của thai kỳ.

Tình trạng thiếu i-ốt trong thai kỳ và thời niên thiếu có thể là nguyên nhân dẫn đến
suy giảm sự phát triển của não bộ và chức năng tâm thần 14.Thiếu i-ốt trên toàn thế
giới là ngun nhân chính gây tình trạng thiểu năng trí tuệ. Mặc dù có nhiều phương
pháp để điều chỉnh tình trạng thiếu i-ốt, nhưng phương pháp được chấp nhận và áp
dụng phổ biến nhất là i-ốt hóa muối (USI), tức là bổ sung một lượng thích hợp kali
iodua (hoặc iodat) vào tất cả muối ăn cho người và gia súc.WHO đã khuyến nghị
lượng i-ốt thích hợp cho phụ nữ có thai và cho con bú trong khoảng từ 200-250 μg/d15.
Thai phụ có bệnh lý tuyến giáp tự miễn (đã biết hoặc tiềm ẩn) có thể bị tác dụng
phụ nếu tiêu thụ quá nhiều i-ốt. Các nghiên cứu cho thấy khơng có lợi ích trong việc
cung cấp cho thai phụ nhiều hơn hai lần lượng i-ốt đã được khuyến nghị (RNI).
Trong thời gian cho con bú, việc sản xuất hormone tuyến giáp và bài tiết i-ốt qua
nước tiểu trở lại bình thường, tuy nhiên sữa mẹ cung cấp khoảng 100 µg i-ốt/ngày
cho trẻ sơ sinh, phụ nữ cho con bú nên tiếp tục bổ sung 250 µg i-ốt mỗi ngày.

.


.

6

Bảng 1.2. Phân nhóm mức độ i-ốt dựa trên sự bài tiết i-ốt qua nước tiểu
Nguồn: WHO 2013
Nhóm dân số

Nồng độ i-ốt niệu trung bình

Phân nhóm liên quan i-ốt

Phụ nữ có thai


< 150 μg/L

Thiếu

150 – 249 μg/L

Trung bình

250 – 499 μg/L

Nhiều hơn mức trung bình

> 500 μg/L

Dư

< 100 μg/L

Thiếu

> 100 μg/L

Trung bình

Phụ nữ cho con bú

Mặc dù đã đạt được những tiến bộ đáng kể trong việc cải thiện tình trạng thiếu iốt trên tồn thế giới thơng qua biện pháp phổ cập muối i-ốt, thời gian gần đây đã có
nhiều nghiên cứu và báo cáo từ các khu vực khác nhau trên thế giới chứng minh tình
trạng thiếu i-ốt ở phụ nữ có thai trở lại bất chấp các chiến lược y tế cơng cộng đã

thành cơng trước đó. Vì vậy tình trạng thiếu i-ốt cần được theo dõi liên tục ở các địa
phương, kể cả sau khi thực hiện bổ sung i-ốt cho phụ nữ có thai. Gần đây, tình trạng
thiếu i-ốt đã bùng phát trở lại ở Úc và Vương quốc Anh và ngay cả ở Hoa Kỳ cũng
có những nhóm dân số có mức i-ốt dưới mức tối ưu 16,17. Ảnh hưởng của sự thiếu hụt
i-ốt trong thai kỳ đối với chỉ số IQ của trẻ đã được chứng minh và ngày càng có nhiều
bằng chứng về tác dụng có lợi của việc bổ sung i-ốt trước và trong khi mang thai
trong việc cải thiện vấn đề này.

1.1.2. hCG
Human chorionic gonadotropin (hCG) là một thành viên của họ hormone
glycoprotein bao gồm 2 tiểu đơn vị: tiểu đơn vị α tương tự với tiểu đơn vị của các
hormone glycoprotein khác như TSH, FSH, LH và tiểu đơn vị β đặc hiệu cho từng
loại hormone. Tiểu đơn vị α của hCG bao gồm một chuỗi polypeptit gồm 92 axit amin
và hai chuỗi bên oligosaccharide chứa liên kết N. Tiểu đơn vị β của hCG bao gồm

.


.

7

145 axit amin, hai chuỗi bên oligosaccharide chứa liên kết N và bốn chuỗi bên chứa
liên kết O.
TSH là một phân tử glycoprotein dị hợp, có trọng lượng phân tử khoảng 28000 –
30000 dalton (sự khác nhau tùy thuộc vào các oligosaccharid được gắn vào), được
cấu tạo bởi 2 phần a và β kết hợp chặt chẽ với nhau 1,2. Tiểu đơn vị β của TSH bao
gồm 112 axit amin và một chuỗi bên oligosaccharide chứa liên kết N. Các tiểu đơn
vị β của cả hai phân tử đều sở hữu 12 gốc nửa cysteine ở các vị trí được bảo tồn cao.
Ba liên kết disulfide tạo thành cấu trúc nút cystine, cấu trúc này giống hệt nhau ở cả

TSH và hCG và cần thiết để liên kết với thụ thể của chúng (LH và hCG liên kết với
cùng một thụ thể, thụ thể LHCG). Tiểu đơn vị α được mã hóa bởi một gen trên nhiễm
sắc thể số 6, trong khi tiểu đơn vị β-HCG được mã hóa bởi bảy gen (nhưng chỉ có ba
gen được phiên mã tích cực), các gen này nằm trên nhiễm sắc thể 19.
Nồng độ hCG bắt đầu xuất hiện từ khi quá trình làm tổ thành công, tăng dần và đạt
đỉnh tại tuần lễ thứ 10-12. Tại thời điểm này, nồng độ T3 và T4 toàn phần tăng, TSH
giảm nhẹ, FT3, FT4 vẫn duy trì ở giới hạn bình thường. Tuy nhiên trong một số
trường hợp nồng độ hCG quá cao, TSH có thể bị ức chế rất mạnh. Trên những thai
phụ có nồng độ hCG > 400000, TSH thường giảm rất thấp 19.

Hình 1.1. Sự thay đổi của nồng độ TSH trong thai kỳ
Nguồn: William Obsstetrics 25th

.


.

8

Sự tương đồng về cấu trúc giữa hCG và TSH cho thấy hCG sở hữu khả năng kích
thích tuyến giáp nội tại (đặc tính thyrotropic agonist) và thậm chí có thể trực tiếp thúc
đẩy tăng trưởng tuyến giáp mặc dù kích thích này tương đối yếu ở điều kiện bình
thường. Trong thai kỳ bình thường, tác động kích thích trực tiếp của hCG lên tế bào
tuyến giáp gây ra sự gia tăng thoáng qua nồng độ thyroxine tự do gần cuối tam cá
nguyệt thứ nhất (thời điểm hCG tuần hoàn cao nhất) và đến lượt nó, ức chế TSH một
phần. Trong các thử nghiệm sinh học, tác động lên tuyến giáp của hCG chỉ bằng
khoảng 1/104 so với TSH trong thai kỳ bình thường. Đặc tính thyrotropic yếu này
giải thích tại sao trong điều kiện bình thường, ảnh hưởng của hCG gần như không
được chú ý và các xét nghiệm chức năng tuyến giáp hầu như không thay đổi.


1.1.3. TBG
Một nguyên nhân làm gia tăng tổng số T4 và T3 trong thai kỳ là do sự tăng nồng
độ globulin gắn kết thyroxine (TBG) trong huyết thanh. TBG là một globulin liên kết
với hormone tuyến giáp, nồng độ TBG trong huyết thanh bị ảnh hưởng bởi nồng độ
Estrogen, nồng độ Corticoid và chức năng gan. Nồng độ TBG tăng cao trong thai kỳ
dẫn đến việc tăng tương đối liên kết với T3 và T4 trong huyết tương, do đó làm giảm
nồng độ T4 tự do và T3 tự do (FT4, FT3). Sự kiện này tạo ra một phản hồi dương lên
vùng hạ đồi và tuyến yên, tăng sản xuất TRH, TSH do đó kích thích tuyến giáp sản
xuất nhiều hormone giáp hơn 21. Những thay đổi về TBG xảy ra sớm và đạt đỉnh khi
thai được 16-20 tuần (tại thời điểm này, nồng độ TBG đã tăng gấp đơi).
Tình trạng tăng TBG huyết thanh được tác động bởi nhiều nhân tố. Thứ nhất,
estrogen tác động làm tăng quá trình sinh tổng hợp TBG, điều này đã chứng minh
trong một nghiên cứu thực hiện trên khỉ Rhesus: sau khi bị kích thích bởi estradiol,
các tế bào gan nuôi cấy sơ cấp tăng tổng hợp TBG 22. Thứ hai, estrogen làm thay đổi
cấu trúc glycosyl hóa của TBG, gia tăng rõ rệt các phần TBG được sialyl hóa. Sự gia
tăng hàm lượng axit sialic của TBG ức chế sự hấp thu protein của các thụ thể asialyloglycoprotein trên tế bào gan do đó làm giảm độ thanh thải của nó. Ảnh hưởng của
estrogen lên q trình sinh tổng hợp và chuyển hóa của TBG chỉ xảy ra trong điều
kiện cường estrogen tương đối: ở những phụ nữ mang thai và đang điều trị estrogen.
Dưới ảnh hưởng thai kỳ, estrogen trong tế bào HEP-G2 bị giảm liên kết với các

.


.

9

protein liên kết như CBG và SHBG, do đó làm tăng khả năng tác động lên các yếu tố
khác, trong trường hợp này là TBG23. Những thay đổi trong quá trình sialyl hóa khơng

được tìm thấy trong TBG được phân lập từ những bệnh nhân tăng TBG bẩm sinh,
nguyên nhân ở đây là do sự sản xuất quá mức của protein 24. Sau khi sinh, sự biến đổi
này được hồi phục nhanh chóng, nồng độ TBG trong huyết thanh trở lại bình thường
trong vịng 4-6 tuần. Ngồi sự gia tăng TBG huyết thanh từ hai đến ba lần, sự giảm
nhẹ cả transthyretin huyết thanh (TTR) và albumin thường được tìm thấy trong thai
kỳ, nhưng tác động sinh lý của những thay đổi này, nếu có, vẫn chưa được biết rõ.

1.1.4. Tăng thể tích huyết tương
Nồng độ TBG trong huyết tương và thể tích huyết tương tăng lên trong thai kỳ dẫn
đến sự gia tăng tổng lượng T4 tương ứng. Trong khi những thay đổi TBG xảy ra chủ
yếu trong tam cá nguyệt I, sự gia tăng thể tích huyết tương vẫn tiếp tục diễn ra trong
suốt quá trình mang thai. Do đó để giữ nồng độ T4 tự do ổn định trong huyết tương,
cơ thể phải tăng tốc độ sản xuất hoặc giảm tốc độ thanh thải của T4 nhờ sự ức chế
một phần enzym phân hủy hormone giáp.

1.1.5. Tăng sản xuất Thyroxine
Để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa tăng lên trong thời kỳ mang thai, sự điều hòa chế
tiết hormone giáp có sự thay đổi đáng kể. Nồng độ T4 phải tăng từ 20-50% để đảm
bảo cơ thể trong trạng thái bình giáp. Điều này chỉ có thể xảy ra với điều kiện I-ốt
đầy đủ, chức năng tuyến giáp tồn vẹn và khơng có bệnh lý làm phá hủy chức năng
tuyến giáp 25.

1.1.6. Bánh nhau
Bánh nhau có vai trị trao đổi chất giữa thai nhi và cơ thể mẹ. Trong tam cá nguyệt
I, các tế bào thuộc lớp hội bào nuôi của gai nhau liên kết chặt chẽ với nhau, ngăn cản
sự khuếch tán tự do của các hormone tuyến giáp qua nó. Bánh nhau kiểm sốt lượng
hormone tuyến giáp truyền từ mẹ sang thai nhi thông qua sự biểu hiện của chất vận
chuyển hormone tuyến giáp qua nhau thai, TBG, iodothyronine deiotinase,
sulfotransferase và sulfatases 26. Oxytocin và hCG cũng thúc đẩy sự hấp thu i-ốt ở
bánh nhau, làm giảm nguy cơ thiếu hụt i-ốt ở thai nhi 27. Thêm vào đó, người ta tìm


.


.

10

thấy sự tương quan giữa nồng độ protein NIS (kênh vận chuyển natri – I-ốt) của nhau
thai với tuổi thai trong tam cá nguyệt I: khi lưu lượng máu qua bánh nhau tăng, nồng

Hình 1.2. Vận chuyển hormone giáp qua bánh nhau
Nguồn: Endotext 2016
độ protein NIS cũng tăng. Điều này cũng làm tăng nhu cầu I-ốt cung cấp cho thai
phụ.
Nồng độ T3 toàn phần trong máu thai nhi thấp hơn nồng độ T4 tồn phần ít nhất
10 lần và tỉ lệ T4 tự do/ T4 kết hợp cũng cao hơn so với người trưởng thành ở giai
đoạn đầu của thai kỳ. Nồng độ T4 tự do được xác định bởi nồng độ các protein liên
kết hormone tuyến giáp trong tuần hoàn, khoang phúc mạc của thai và lượng T4 của
mẹ qua nhau thai. Trong tam cá nguyệt I, nồng độ T4 tự do trong dịch khoang phúc
mạc của thai có giá trị khoảng 50% nồng độ T4 được tìm thấy trong tuần hồn của
mẹ, do đó có thể gây ra các tác dụng sinh học trong các mô của thai nhi.
Men Iodothyronine deiodinases biểu hiện trên bánh nhau theo hai dạng hoạt động:
loại II (D2) (kích hoạt T4 thành T3) và loại III (D3) (bất hoạt T4 và T3) với D3 có
hoạt tính gấp 200 lần D2. D3 chuyển hóa hiệu quả hầu hết hormone T4 của mẹ đi qua

.


.


11

bánh nhau, tuy nhiên vẫn còn một lượng T4 hoạt động được chuyển đến thai. Hoạt
động của cả D2 và D3 đều giảm khi thai lớn dần 29. Quá trình màng rụng hóa góp
phần tác động mạnh mẽ lên sự biểu hiện của D3 để điều chỉnh nồng độ T3 tại chỗ.
Hàng loạt các protein vận chuyển hormone tuyến giáp như MCT, LAT1,
LAT2,OATP,… nằm trên màng đỉnh và màng đáy của các hội bào nuôi tạo điều kiện
thuận lợi cho việc vận chuyển hormone tuyến giáp từ mẹ qua thai 30. Ngồi ra bánh
nhau cịn tiết ra TTR (Transthyretin) vào hệ tuần hoàn của mẹ và thai. TTR được hấp
thu dễ dàng bởi hội bào ni, có vai trị như một con thoi vận chuyển hormone giáp
từ mẹ sang thai. Bằng việc kiểm soát số lượng và dạng hoạt động của các hormone
giáp, các hội bào ni giữ vai trị điều hòa hoạt động cung cấp hormone tuyến giáp
giữa mẹ và thai.
Sự phát triển của bánh nhau ở giai đoạn sớm của thai kỳ cũng chịu sự tác động của
hormone tuyến giáp: T3 đã được chứng minh là thúc đẩy quá trình tăng sinh, xâm
nhập và biểu hiện EGF của khối nguyên bào nuôi trong TCN I, giảm biểu hiện của
Fas và Fas-ligand do đó ức chế hoạt động chết tế bào tự nhiên (apoptosis),.. 31. Những
điều này cũng giải thích được sự rối loạn hormone giáp ba tháng đầu thai kỳ có thể
liên quan đến các kết cục sản khoa bất lợi.

1.2. Tuyến giáp và sự phát triển của thai
TSH của thai nhi bắt đầu sản xuất từ tuần lễ thứ 10 – 12, đồng thời tuyến giáp cũng
bắt đầu bắt giữ I-ốt và tổng hợp hormone giáp. Tuy nhiên, nồng độ hormone đo được
trong máu thai nhi rất ít cho đến tuần lễ 20. Sau thời điểm này, quá trình tổng hợp
hormone giáp và TBG tăng dần theo tuổi thai. 4
Cách thức di chuyển của hormone giáp qua bánh nhau còn nhiều tranh cãi, nhưng
ảnh hưởng của nồng độ hormone giáp của mẹ đến sự phát triển của thai nhi, đặc biệt
là khi tuyến giáp của thai nhi chưa có chức năng trong giai đoạn tam cá nguyệt I
(TCNI) là điều không phải bàn cãi. Ở những trẻ sơ sinh khơng có tuyến giáp bẩm

sinh, nồng độ hormone giáp vẫn ở mức 20-50% so với trẻ bình thường.
Các hormone tuyến giáp, thyroxine (T4) và triiodothyronine (T3), rất cần thiết cho
sự phát triển và tăng trưởng bình thường của thai nhi. Trong thời kì bào thai, hoạt tính

.


.

12

sinh học của hormone tuyến giáp phụ thuộc vào sự phát triển của trục hạ đồi - tuyến
yên - tuyến giáp của thai nhi, quá trình vận chuyển hormone tuyến giáp qua bánh
nhau và quá trình khử i-ốt của các hormone. Nồng độ T4 và T3 của thai nhi cũng bị
ảnh hưởng bởi tuổi thai, điều kiện dinh dưỡng và nội tiết trong tử cung, tính thấm của
nhau thai đối với hormone tuyến giáp của mẹ. Hormone tuyến giáp không những cần
thiết cho sự tăng trưởng về khối lượng của thai nhi, nó cịn góp phần kích hoạt các sự
kiện phát triển riêng biệt trong não và các tế bào sinh dưỡng ngay từ giai đoạn đầu
thai kỳ, thúc đẩy sự biệt hóa của các tế bào ở giai đoạn cuối thai kỳ và có vai trị quan
trọng trong việc điều chỉnh ảnh hưởng của glucocorticoid nhằm mục đích cải thiện
tình trạng suy hơ hấp sơ sinh. Hormone tuyến giáp hoạt động trực tiếp thơng qua các
tác động kích thích sự trao đổi chất và tiêu thụ oxy của thai nhi. Chúng cũng hoạt
động gián tiếp bằng cách kiểm soát tính sinh khả dụng và hiệu quả của các hormone
và yếu tố tăng trưởng khác ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi như
catecholamine và các yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF). Bằng cách điều chỉnh
quá trình tổng hợp và biệt hóa của mơ, hormone tuyến giáp đảm bảo kích hoạt các
q trình sinh lý cần thiết cho sự sống cịn sau sinh như trao đổi khí ở phổi, sinh nhiệt,
tạo glucose ở gan và thích nghi với mơi trường ngồi bào thai của tim.

1.3. Rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ

Bảng 1.3. Rối loạn chức năng tuyến giáp
Nguồn: ATA 2017
TSH

FT4

Cường giáp

Giảm

Tăng

Cường giáp dưới lâm sàng

Giảm

Bình thường

Suy giáp

Tăng

Giảm

Suy giáp dưới lâm sàng

Tăng

Bình thường


.