.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN THỊ DIỄM

TÁC ĐỘNG CỦA MỊN NGĨT RĂNG DO ACID
LÊN CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG
CỦA BỆNH NHÂN TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN VÀ
HIỆU QUẢ CAN THIỆP PHỐI HỢP
GIỮA NHA KHOA VÀ NỘI KHOA

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

NGUYỄN THỊ DIỄM

TÁC ĐỘNG CỦA MỊN NGĨT RĂNG DO ACID
LÊN CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG
CỦA BỆNH NHÂN TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN VÀ
HIỆU QUẢ CAN THIỆP PHỐI HỢP
GIỮA NHA KHOA VÀ NỘI KHOA

CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT
MÃ SỐ: CK 62 72 28 15

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. TRẦN THU THỦY

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan danh dự đây là cơng trình nghiên cứu của riêng chúng tơi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả

Nguyễn Thị Diễm

.


.

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN.......................................................................................................i
MỤC LỤC................................................................................................................ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT...........................................................vii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH............................................................vii
DANH MỤC BẢNG..............................................................................................viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ............................................................................................x
DANH MỤC HÌNH.................................................................................................xi
MỞ ĐẦU..................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................4
1.1. Giải phẫu học và mô học của răng......................................................................4
1.1.1. Đặc điểm mô học của men răng.......................................................................4
1.1.2. Đặc điểm mô học của ngà răng........................................................................5
1.1.3. Tiếp xúc mặt nhai............................................................................................6
1.1.4. Những thay đổi khớp cắn của bộ răng vĩnh viễn.............................................6
1.2. Mòn răng............................................................................................................7
1.2.1. Định nghĩa phân dạng, tiêu chuẩn chẩn đốn lâm sàng của mịn răng và các

biểu hiện lâm sàng.....................................................................................................7
1.2.2. Phân biệt giữa mòn răng sinh lý và mòn răng bệnh lý.....................................9
1.2.3. Khám đánh giá tình trạng mịn răng do hóa học – mịn ngót răng.................10
1.2.4. Ngăn ngừa mịn ngót răng.............................................................................11
1.2.5. Tác động giữa acid nội sinh và nước bọt.......................................................12
1.2.6. Tác động fluoride, canxi và photphat trong ngăn ngừa mịn ngót răng…......13
1.3. Chỉ số chất lượng cuộc sống.............................................................................14
1.4. Bệnh trào ngược dạ dày thực quản....................................................................15
1.5. Mối liên quan giữa mịn ngót răng và bệnh trào ngược dạ dày thực quản.........18
1.6. Một số nghiên cứu về mịn ngót răng trên bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày
thực quản và tác động lên chất lượng cuộc sống......................................................18
CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................24

.


.

iii

2.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................................24
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.....................................................................24
2.3. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................24
2.3.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu.....................................................................................24
2.3.2. Tiêu chuẩn loại ra..........................................................................................24
2.3.3. Cỡ mẫu..........................................................................................................25
2.3.4. Phương pháp chọn mẫu.................................................................................26
2.4. Phương tiện nghiên cứu....................................................................................27
2.4.1. Chẩn đoán xác định bệnh bệnh trào ngược dạ dày thực quản........................27
2.4.2. Đánh giá tình trạng mịn ngót răng................................................................28

2.4.3. Đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng....................31
2.4.4. Phương tiện nghiên cứu khác.........................................................................33
2.5. Các phương pháp tiến hành nghiên cứu............................................................33
2.5.1. Các biến số nghiên cứu..................................................................................33
2.5.2. Quy trình nghiên cứu.....................................................................................34
2.5.3. Sai số, cách hạn chế sai số và nhiễu...............................................................36
2.5.4. Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu.....................................................37
2.6. Phương pháp xử lý số liệu................................................................................39
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ.......................................................................................41
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu..........................................................................41
3.1.1. Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu.................................................................41
3.1.2. Tình trạng bệnh nền.......................................................................................42
3.1.3. Các triệu chứng bệnh trào ngược dạ dày thực quản.......................................43
3.1.4. Thói quen có liên quan đến mịn ngót răng....................................................44
3.2. Tình trạng mịn ngót răng ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản...............46
3.2.1. Tỉ lệ và mức độ mịn ngót răng ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản…46
3.2.2. Mức độ nguy cơ mịn ngót răng theo điểm BEWE........................................46
3.2.3. Phân bố mức độ mịn ngót răng theo sextant.................................................47

.


.

iv

3.2.4. Phân bố mức độ mịn ngót răng theo từng răng và hàm.................................47
3.2.5. Phân bố mịn ngót răng theo từng mặt răng và loại răng ở từng hàm……….49
3.2.6. Các yếu tố liên quan đến mịn ngót răng do acid ở bệnh nhân trào ngược dạ

dày thực quản…......................................................................................................52
3.3. Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở bệnh nhân trào ngược
dạ dày thực quản......................................................................................................56
3.3.1. Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở bệnh nhân trào ngược
dạ dày thực quản có mịn ngót răng so với bệnh nhân khơng mịn ngót răng…......56
3.3.2. Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở bệnh nhân trào ngược
dạ dày thực quản theo mức độ mịn ngót răng.........................................................57
3.4. Hiệu quả can thiệp lâm sàng trên nhóm bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản
có mịn ngót răng sau 1 tháng, 3 tháng can thiệp.....................................................60
3.4.1. Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng nhóm A trước và sau
can thiệp 1 tháng, 3 tháng........................................................................................60
3.4.2. Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng nhóm B trước và sau
can thiệp 1 tháng, 3 tháng........................................................................................62
3.5. Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở nhóm A so với nhóm B
ở thời điểm sau can thiệp 1 tháng............................................................................65
3.6. Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở nhóm A so với nhóm B
ở thời điểm sau can thiệp 3 tháng............................................................................66
3.7. Các yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trào ngược dạ
dày thực quản..........................................................................................................66
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.....................................................................................73
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu................................................................................73
4.1.1. Phân bố về tuổi, giới......................................................................................73
4.1.2. Tình trạng bệnh nền.......................................................................................74
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng của bệnh trào ngược dạ dày thực quản.......................75
4.1.4. Thói quen vệ sinh răng miệng........................................................................76
4.1.5. Thói quen ăn uống.........................................................................................77

.



.

v

4.2. Đặc điểm mịn ngót răng do acid ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực
quản………………………………………………………………………..……….77
4.2.1. Tỉ lệ mịn ngót răng do acid ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản……. 77
4.2.2. Mức độ mịn ngót răng do acid ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản…78
4.2.3. Phân bố mịn ngót răng theo sextant, theo từng răng và mặt răng..................82
4.3. Mối liên quan giữa tần suất xuất hiện triệu chứng và thời gian trào ngược dạ
dày thực quản với mịn ngót răng............................................................................83
4.4. Mịn ngót răng và các yếu tố liên quan.............................................................84
4.5. Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở bệnh nhân trào ngược
dạ dày thực quản......................................................................................................84
4.5.1. Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở bệnh nhân trào ngược
dạ dày thực quản có mịn ngót răng so với bệnh nhân khơng mịn ngót răng…......84
4.5.2. Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở bệnh nhân trào ngược
dạ dày thực quản theo các mức độ mịn ngót răng...................................................85
4.6. Hiệu quả can thiện lâm sàng trên nhóm bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản
có mịn ngót răng sau 1 tháng, 3 tháng can thiệp.....................................................86
4.6.1. Chất lượng cuộc sống trên nhóm A thời điểm T0, T1, T3.............................86
4.6.2. Chất lượng cuộc sống trên nhóm B thời điểm T0, T1, T3.............................86
4.6.3. Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở bệnh nhân trào ngược
dạ dày thực quản nhóm A so với nhóm B ở thời điểm T1, T3….............................87
4.7. Các yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân trào ngược dạ dày
thực quản…….........................................................................................................87
4.7.1. Nhóm tuổi và chất lượng cuộc sống..............................................................88
4.7.2. Nơi ở và chất lượng cuộc sống......................................................................88
4.7.3. Sử dụng nước ngọt có ga và chất lượng cuộc sống........................................88
4.7.4. Mịn ngót răng và chất lượng cuộc sống.......................................................89

KẾT LUẬN............................................................................................................90
HẠN CHẾ ĐỀ TÀI................................................................................................92
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................93

.


.

vi

TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................................................94
PHỤ LỤC.............................................................................................................102

.


.

vii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Viết tắt

Diễn giải

BN

Bệnh nhân


CLCS

Chất lượng cuộc sống

COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

CS

Cộng sự

TNDD-TQ
MNR

Trào ngược dạ dày - thực quản
Mịn ngót răng

MR

Mịn răng

n

Tổng số bệnh nhân

Tp. HCM

Thành phố Hồ Chí Minh


T0

Thời điểm trước can thiệp

T1

Thời điểm sau can thiệp 1 tháng

T3

Thời điểm sau can thiệp 3 tháng

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Viết tắt

Diễn giải

BEWE

Basic Erosion Wear Examination

CPP-ACP

Casein phosphopeptide amorphous calcium phosphate

GERD

Gastroesophageal Reflux Disease

GerdQ


Gastroesophageal Reflux Disease Questionaire

OHIP

Oral Health Impact Profile

.


.

viii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn cho điểm chỉ số BEWE.........................................................11
Bảng 1.2: Bảng câu hỏi GerdQ................................................................................16
Bảng 1.3: Công cụ xử trí GerdQ..............................................................................17
Bảng 2.1: Đánh giá MNR theo chỉ số BEWE..........................................................28
Bảng 2.2: Mức độ nguy cơ mịn ngót răng trên mỗi cá thể dựa trên điểm BEWE...31
Bảng 2.3. Bộ câu hỏi OHIP-14 gồm 14 câu hỏi chia làm 7 lĩnh vực.......................32
Bảng 2.4: Hướng xử lý dựa trên mức độ mịn ngót răng.........................................35
Bảng 3.1: Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu..........................................................41
Bảng 3.2: Các triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản.........................................43
Bảng 3.3: Thói quen vệ sinh răng miệng.................................................................44
Bảng 3.4: Thói quen ăn uống ..................................................................................45
Bảng 3.5: Nguy cơ mịn ngót răng theo điểm BEWE..............................................46
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa các đặc tính của mẫu với mịn ngót răng -phân tích
đơn biến................................................................................................................... 52
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa các triệu chứng, tần suất và thời gian mắc bệnh trào

ngược dạ dày thực quản với mịn ngót răng- phân tích đơn biến.............................53
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa vệ sinh răng miệng, thói quen ăn uống với mịn ngót
răng- phân tích đơn biến..........................................................................................54
Bảng 3.9: Mịn ngót răng và các yếu tố liên quan (phân tích đa biến -Mơ hình hồi
quy logistic)............................................................................................................. 55
Bảng 3.10: Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở bệnh nhân trào
ngược dạ dày thực quản có và khơng có biểu hiện mịn ngót răng trước can thiệp..56
Bảng 3.11: Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở bệnh nhân trào
ngược dạ dày thực quản theo các mức độ mịn ngót răng trước can thiệp...............58
Bảng 3.12: Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng nhóm A trước và
sau can thiệp 1 tháng, 3 tháng..................................................................................60

.


.

ix

Bảng 3.13: Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở nhóm A sau can
thiệp 1 tháng và 3 tháng (theo mức độ mòn )..........................................................61
Bảng 3.14: Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng nhóm B trước và
sau can thiệp 1 tháng, 3 tháng..................................................................................62
Bảng 3.15: Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở nhóm B sau can
thiệp 1 tháng và 3 tháng (theo mức độ mòn)...........................................................63
Bảng 3.16: Hiệu số điểm chất lượng cuộc sống ở nhóm A so với nhóm B ở thời
điểm sau can thiệp 1 tháng......................................................................................65
Bảng 3.17: Hiệu số điểm chất lượng cuộc sống ở nhóm A so với nhóm B ở thời
điểm sau can thiệp 3 tháng......................................................................................66
Bảng 3.18: Các yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trào

ngược dạ dày thực quản (phân tích đơn biến)..........................................................67
Bảng 3.19a: Các yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trào
ngược dạ dày thực quản (phân tích hồi quy tuyến tính đa biến)..............................70
Bảng 3.19b: Các yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống của bệnh (phân tích hồi
quy tuyến tính đa biến) (tiếp theo)...........................................................................71

.


.

x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Các bệnh lý kèm theo..........................................................................42
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ mịn ngót răng ở mẫu nghiên cứu................................................46
Biểu đồ 3.3: Mức độ mịn ngót răng ở mẫu nghiên cứu .........................................46
Biểu đồ 3.4: Phân bố mức độ mịn ngót răng theo sextant.......................................47
Biểu đồ 3.5: Phân bố và mức độ mịn ngót răng ở hàm trên....................................48
Biểu đồ 3.6: Phân bố và mức độ mịn ngót răng ở hàm dưới ..................................48
Biểu đồ 3.7. Phân bố mịn ngót răng theo từng mặt răng và loại răng ở hàm trên và
hàm dưới.................................................................................................................. 51
Biểu đồ 3.8: Mức độ ảnh hưởng của các lĩnh vực đến chất lượng cuộc sống ở bệnh
nhân trào ngược dạ dày thực quản có và khơng có biểu hiện mịn ngót răng...........57
Biểu đồ 3.9: Mức độ ảnh hưởng của các lĩnh vực đến chất lượng cuộc sống ở bệnh
nhân trào ngược dạ dày thực quản với các mức độ mịn ngót răng..........................59
Biểu đồ 3.10: Điểm các lĩnh vực chất lượng cuộc sống nhóm A trước và sau can
thiệp 1, 3 tháng........................................................................................................64
Biểu đồ 3.11: Điểm các lĩnh vực chất lượng cuộc sống nhóm B trước và sau can

thiệp 1, 3 tháng........................................................................................................64
DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu....................................................................................38

.


.

xi

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các răng cửa hàm trên bị mịn do tác động cơ học....................................7
Hình 1.2: Các răng cửa bị mịn do đối kháng nhau....................................................8
Hình 1.3: Mịn cổ răng do lực uốn.............................................................................8
Hình 1.4: Mịn ngót răng ở múi răng cối lớn.............................................................9
Hình 1.5: Mịn ngót răng ở mặt trong và mặt nhai các răng hàm trên........................9
Hình 1.6: Kết hợp giữa mịn răng hóa học, mài mịn và nhai mịn............................9
Hình 2.1: Men răng bình thường có sóng vịng quanh perikymata..........................29
Hình 2.2: Men răng mịn độ 1 mất sóng vịng quanh perikymata............................29
Hình 2.3: BEWE 1- bắt đầu mất kết cấu bề mặt men răng......................................30
Hình 2.4: BEWE 2 - sang thương mịn ngót răng dễ dàng nhìn thấy, dưới 50% diện
tích bề mặt răng.......................................................................................................30
Hình 2.5: BEWE 3 - mất trên 50% diện tích bề mặt răng, mất hình thái mặt nhai.. 30
Hình 2.6: BEWE 3- mất trên 50% diện tích bề mặt răng, mất hình thái mặt nhai và
mặt ngồi................................................................................................................. 31
Hình 2.7: BEWE 3- mất trên 50% diện tích bề mặt răng, mất hình thái mặt nhai.. .31

.



.

1

MỞ ĐẦU
Mịn ngót răng (MNR) là tình trạng mất chất mơ răng khơng hồn ngun do acid
hay chất chelat mà không phải do sâu răng1,2,3. MNR khởi phát âm thầm, giai đoạn đầu
khơng có triệu chứng nên thường dễ bị bỏ qua và thường chỉ được chú ý khi mất chất
mô răng đã tiến triển đến mức gây ra các triệu chứng ảnh hưởng chức năng ăn nhai
hoặc thẩm mỹ của bệnh nhân. Những chất gây MNR gồm acid ngoại sinh (có trong chế
độ ăn, nước uống có ga, mơi trường làm việc, nước hồ bơi, một số loại thuốc gây ra sự
thay đổi nồng độ acid trong miệng và nước bọt) và acid nội sinh (có trong dịch nơn ói,
người có chứng cuồng ăn, chán ăn và bệnh trào ngược dịch dạ dày - thực quản (TNDDTQ)2,3,4.
Bệnh trào ngược dạ dày thực quản là tình trạng trào ngược mãn tính dịch dạ dày
lên thực quản, xoang miệng hay phổi. TNDD-TQ hiện trở nên phổ biến trên thế giới
với tỷ lệ tăng dần, ước tính ảnh hưởng tới 20% dân số tồn thế giới 5. Tuy khơng đe
doạ tính mạng nhưng TNDD-TQ ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống (liên quan đến
sức khoẻ) của người bệnh (CLCS)6. Một số nghiên cứu cho thấy người mắc bệnh
TNDD-TQ có nguy cơ MNR cao hơn người bình thường (OR=3,97; khoảng tin cậy
95% là 1,45 - 10,89)7. Vì vậy, khi quan sát thấy có tình trạng MNR thì bác sĩ răng hàm
mặt là người đầu tiên chẩn đốn có thể bệnh nhân mắc bệnh TNDD-TQ, đặc biệt trên
những bệnh nhân có triệu chứng trào ngược âm thầm 8. Việc chẩn đoán này rất quan
trọng bởi vì tỉ lệ bệnh TNDD-TQ đã và đang gia tăng trên nhiều quốc gia và có những
ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe con người nếu không được điều trị một cách đầy
đủ8,9.
MNR do bệnh TNDD-TQ chiếm 51%10 và thường ảnh hưởng đến tất cả các mặt
răng, răng nhạy cảm, răng bị ngắn lại, bị vỡ hoặc có thể bị mất 9. MNR hiếm khi được
nhận diện và chẩn đốn ở giai đoạn khởi phát và vì vậy việc can thiệp ít được thực hiện

ở giai đoạn sớm11. Cho đến khi thân răng bị mịn ngắn thì việc điều trị phục hồi sẽ phức
tạp và đắt tiền do phải làm phục hình cố định trên những bệnh nhân đã mất khoảng

.


.

2

phục hình12,13. Răng bị mịn nghiêm trọng sẽ gây tác động đến CLCS liên quan đến sức
khỏe răng miệng (SKRM) nhất là trên lĩnh vực thiểu năng về thể chất, thiểu năng về
tâm lý, giới hạn về chức năng, đau thực thể và tàn tật 14, ảnh hưởng trên lĩnh vực không
thoải mái về tâm lý (RR=1,15 khoảng tin cậy 95% là 1,06 -1,25) và thiểu năng về tâm
lý (RR=1,18 khoảng tin cậy 95% là 1,10 -1,30) hơn là so với những người khơng bị
MNR15. Do đó, việc phát hiện tình trạng MNR trên bệnh nhân được chẩn đốn bệnh
TNDD-TQ và có những biện pháp can thiệp nha khoa kết hợp nội khoa nhằm cải thiện
CLCS cho người bệnh là điều rất cần thiết.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa MNR và
bệnh TNDD-TQ như Warsi I và cộng sự (CS) (2017) 14, Li W và CS (2017)7, Alavi G
và CS (2014)4. Những nghiên cứu về MNR tác động đến CLCS như Li và CS (2016) 16,
Praveena và CS (2018)17, Warsi I và CS (2019)14.
Các báo cáo dịch tễ học cho thấy tỉ lệ TNDD-TQ ở châu Á thấp hơn so với châu
Âu và Mỹ, tuy nhiên tỉ lệ bệnh ở châu Á có xu hướng gia tăng do thay đổi lối sống và
chế độ ăn5. Nghiên cứu MNR nói chung và MNR ở bệnh nhân TNDD-TQ tại Việt Nam
cịn khá ít. Nguyễn Thu Thủy và CS (2014) với đề tài Nhận xét mòn răng ở bệnh nhân
TNDD-TQ độ tuổi từ 18 đến 30 tuổi 10. Trần Thị Thùy Trang với đề tài Ăn mòn răng và
một số yếu tố liên quan (khảo sát trên sinh viên Đại học Sư phạm thể dục thể thao
Tp.HCM (2014)18. Trần Thu Thủy và CS nghiên cứu Tỷ lệ và mức độ trầm trọng của
tình trạng MNR ở một nhóm người Việt Nam trưởng thành (2015) 11. Các tác giả chỉ

dừng lại ở báo cáo dịch tễ học mô tả tỉ lệ và mức độ trầm trọng của MNR, chưa có báo
cáo nào về CLCS của bệnh nhân MNR trên nền bệnh TNDD-TQ. Và cũng chưa có báo
cáo can thiệp lâm sàng nào về xử lý tình trạng MNR ở BN TNDD-TQ.
Vậy tình trạng MNR có thật sự là một vấn đề đáng quan ngại đối với CLCS khi
bệnh TNDD-TQ có xu hướng ngày càng gia tăng? Để góp phần làm rõ hơn vấn đề này,
chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Tác động của MNR do acid lên CLCS của bệnh nhân
TNDD-TQ và hiệu quả can thiệp phối hợp giữa nha khoa và nội khoa” ở bệnh nhân

.


.

3

tuổi từ đủ 18 đến 70 tại bệnh viện Nguyễn Trãi Tp. HCM với mục tiêu nghiên cứu như
sau:

Mục tiêu tổng quát
Thiết lập một quy trình điều trị phối hợp liên chuyên khoa Nội Tiêu hóa và Răng
Hàm Mặt để xử trí và phịng ngừa mịn ngót răng do acid ở bệnh nhân trào ngược dạ
dày thực quản.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỉ lệ và mức độ trầm trọng của mịn ngót răng do acid ở bệnh nhân
trào ngược dạ dày thực quản tại bệnh viện Nguyễn Trãi Thành phố Hồ Chí Minh.
2. Đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng ở bệnh nhân
trào ngược dạ dày thực quản có biểu hiện mịn ngót răng do acid.

3. Đánh giá hiệu quả can thiệp lâm sàng phối hợp giữa nha khoa và nội khoa trên
bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản sau 1 tháng và 3 tháng can thiệp.


.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học và mô học của răng
1.1.1. Đặc điểm mô học của men răng
Men răng trưởng thành là sản phẩm tế bào có độ khống hóa cao nhất và cứng
nhất trong cơ thể. Men răng có nguồn gốc ngoại bì bắt nguồn từ nguyên bào men do sự
biệt hóa của các tế bào biểu mô men lớp trong.
Lớp men phủ thân răng giải phẫu có độ dày thay đổi. Ở răng vĩnh viễn, lớp men
có độ dày từ vài micron ở vùng cổ đến 2,5mm ở vùng rìa cắn và đỉnh múi, ở các răng
cửa giữa và cửa bên hàm dưới chiều dày men ở mặt ngồi là 0,8mm, mặt trong là
0,55mm.
 Tính chất vật lý của men răng: men răng là một bộ phận cứng nhất và giòn
nhất trong cơ thể (Độ cứng Mohs 5-8; Độ cứng Knoop: 260-360; Độ cứng Vickers:
300-430). Ứng với mức độ khống hóa, men răng bề mặt cứng hơn men răng lớp trong.
Màu của men trong, hơi có ánh xanh xám – vàng nhạt. Màu răng được quyết định bởi
chiều dày lớp men, màu vàng nhạt của ngà, mức độ trong và tính đồng nhất của men
răng19.
 Tính chất hóa học: men răng được tạo bởi canxi và phospho với một lượng nhỏ
sodium, magnesium, chlorine và potassium nhưng chủ yếu là hydroxyapatite
Ca10(PO4)6(OH)2 chiếm 95%, ngoài ra men răng còn chứa các yếu tố vi lượng
vanadium, manganese, selenium, molybdenum và strontium. Fluoride thường có mặt
trong men răng với một lượng thay đổi. Hàm lượng cao nhất luôn là ở 50µm của lớp
men bề mặt ngồi cùng, khoảng 300 đến 1200ppm hoặc cao hơn. Hàm lượng fluoride

phụ thuộc vào hàm lượng trong nước uống, thức ăn, kem đánh răng, tuổi, bề mặt răng,
sự hiện diện của các diện mòn, vật liệu đã sử dụng.
Vi thể:

.


.

5

- Giải Hunter – Schreger phản ánh đường đi hình lượn sóng của các trụ men
theo ba chiều trong khơng gian và là một thích ứng chức năng của cấu trúc để các trụ
men không bị vỡ dưới lực nhai.
- Đường tăng trưởng Retzius có màu nâu nhạt dưới kính hiển vi ánh sáng xuyên
thấu trên tiêu bản mài, chạy từ đường nối men ngà chếch nghiêng đến bề mặt men
răng.
- Đường tân tạo: là những đường Retzius rộng hơn và thường kém khống hóa,
rất hiếm khi khống hóa q mức, chiều dày từ 10 đến 20µm, trong vùng đó các trụ
men hoàn toàn đổi hướng.
- Lớp men răng ngoài cùng: là lớp men không trụ nhưng chứa nhiều lá men, bao
gồm những tiểu tinh thể được nén chặt, với tồn bộ trục dài chạy theo hướng vng
góc với bề mặt của men răng. Ở răng vĩnh viễn, lớp này có độ dày tăng dần từ răng
trước đến răng sau. Thỉnh thoảng men khơng trụ dày 100 đến 150µm có thể được thấy
nằm sâu trong bề dày lớp men.
- Các sóng vịng quanh (perikymata) hay đường ngói lợp: quan sát bề mặt của
một răng mới mọc, khơng bị sâu, có thể thấy một số đường bằng mắt thường, đó là
những đường có dạng những giải hình sóng, phân cách nhau bởi các rãnh; do sự sắp
xếp như những đợt sóng nối tiếp nhau, chúng gọi là sóng vịng quanh “perikymata” hay
gọi là đường ngói lợp. Có 90% các răng có perikymata vào thời điểm ngay trước khi

mọc hoặc khi mọc; Ở người từ 40 đến 50 tuổi, tỉ lệ này là 50%; ở 50 tuổi chỉ cịn 10
đến 15% có perikymata19.

1.1.2. Đặc điểm mô học của ngà răng
- Ngà răng là một mơ cứng khống hóa, chiếm phần lớn thể tích của răng và
mang lại hình dạng đặc trưng cho răng. Nó được che phủ ở thân răng bởi men răng và
ở chân răng bởi xê măng. Ngà răng bao bọc và bảo vệ cho tủy răng.
- Ngà răng “mềm” hơn hẳn so với men răng nhưng cứng hơn xương và xê măng.
Ngà răng cứng nhất được thấy là ở khoảng cách tủy 0,4 đến 0,6mm cho tới khoảng

.


.

6

giữa lớp ngà (trung bình VH dưới lực 25g = 82,5kg/mm2; ở gần tủy ngà răng mềm hơn
khoảng 30% (50-60kg/mm2), vùng ngà răng ngoại vi (độ dày khoảng 100 µm) tương
đối mềm. Ngà xơ hóa cứng hơn hẳn so với ngà bình thường.
- Thành phần hữu cơ: khn hữu cơ của ngà răng chứa 91% đến 92% collagen,
8% đến 9% khuôn hữu cơ không collagen.
- Thành phần vô cơ: là những tinh thể phosphat calci dạng apatite, các tinh thể
này chiếm khoảng 90% ngà quanh ống và 50% ngà gian ống. Các tinh thể ngà răng nhỏ
hơn các tinh thể ở men răng. Trong thành phần ngà răng có một lượng nhỏ carbon,
magnesium, và fluoride; ở vùng gần tủy fluoride, chì và kẽm có nồng độ cao hơn so
với vùng gần men răng, lượng magnesium giảm dần theo tuổi.

1.1.3. Tiếp xúc mặt nhai
Mặt nhai các răng sau được đặc trưng bởi các gờ, múi, trũng, rãnh và khe. Khi

chưa mòn, chúng là những chi tiết cong hơn là thẳng hoặc phẳng. Do đó, khi mặt nhai
các răng trên và dưới gặp nhau, chúng tạo nên sự tiếp xúc ở rất nhiều điểm hoặc những
vùng tiếp xúc nhỏ. Đặc điểm của những tiếp xúc nhai ở một bộ răng chưa mòn là các
tiếp xúc điểm-điểm, điểm-diện, bờ-bờ, bờ-diện, nhưng khơng có tiếp xúc diện-diện.
Ngay trên bộ răng có sự mịn răng (MR) bình thường (MR sinh lý) cũng khơng
đưa đến tiếp xúc diện-diện, do độ mòn khác nhau giữa men và ngà mà nguyên nhân là
độ cứng khác nhau của chúng. Vì vậy, chỉ có những tiếp xúc điểm hoặc bờ. Tuy nhiên
ở những người nghiến răng, hoặc MR bất thường vì những lý do khác, có khuynh
hướng đưa đến những diện mịn và các tiếp xúc diện-diện khơng sinh lý20.

1.1.4. Những thay đổi khớp cắn của bộ răng vĩnh viễn
Những thay đổi khớp cắn ở bộ răng vĩnh viễn bao gồm: chen chúc của các răng
cửa dưới theo thời gian, MR và hiện tượng trồi mặt nhai, di gần của các răng, trục răng
nghiêng dần làm thay đổi mặt phẳng nhai. MR là dấu hiệu phổ biến nhất, MR do
nghiến răng sẽ nặng nề thêm nếu kết hợp với ăn mịn hóa học (erosion) và mài mịn cơ
học (abrasion)21.

.


.

7

1.2. Mòn răng
1.2.1. Định nghĩa phân dạng, tiêu chuẩn chẩn đốn lâm sàng của mịn răng và các
biểu hiện lâm sàng
MR gồm nhiều phân dạng khác nhau do tác động cơ học hay hóa chất lên bề mặt
răng. Phân loại MR dựa theo Addy và Shellis (2006), Bartlett và Smith (2000), Ganss
(2006), Imfeld (1996), Mair (2000), Pickles (2006) gồm có 4 loại:

 Mài mòn (abrasion) gọi là MR do tác nhân cơ học, là kết quả của quá trình tác
động cơ học của những chất hoặc những vật thể ngoại lai. Dạng mài mịn này có thể
làm thay đổi hình thái của răng, làm mịn đỉnh múi đơi khi làm mòn cạnh cắn các răng
cửa, khi mòn đến lớp ngà sẽ có dạng hố ngà, hình dạng MR phụ thuộc vào tác nhân tác
động thường xuyên và độ cứng ngà răng. Đối với mặt nhai sự mài mòn này thường khó
phân biệt với sự mịn ngót do hóa chất.

Hình 1.1: Các răng cửa hàm trên bị mòn do tác động cơ học
(Nguồn: “ /> Nhai mòn (attrition) gọi là MR do tác nhân cơ học, là kết quả của hoạt động
đối kháng của răng lại với nhau mà không do sự can thiệp của tác nhân ngoại lai. Dạng
mòn răng này được đặc trưng bởi mặt răng phẳng bóng láng với bờ viền sắc bén mà chỉ
có ở mặt nhai với mức độ mòn giống nhau trên hai cung răng. Quá trình làm mịn này
xảy ra khi hai hàm siết chặt khi nhai, nuốt hay nghiến răng.

.


.

8

Hình 1.2: Các răng cửa bị mịn do đối kháng nhau
(Nguồn: “ /> Mòn cổ răng do lực uốn (abfraction) gọi là MR do tác nhân cơ học, là kết quả
của tác động lực căng và nén vùng cổ răng, do lực uốn của răng dưới áp lực khớp cắn
làm nứt vi kẻ trên men và ngà răng. Dạng khiếm khuyết cổ răng này thường nằm vị trí
đường nối men xê măng. Sang thương là những khiếm khuyết hình chêm có bờ viền
sắc nằm khuyết vào trong men răng. Ngược lại với MR hóa học độ sâu của những tổn
thương này thường vượt q độ rộng.

Hình 1.3: Mịn cổ răng do lực uốn

(Nguồn: “ /> Mịn ngót răng (erosion) gọi là MR hóa học, là kết quả hoạt động của acid nội
sinh hay acid ngoại sinh hoặc chất chelat trên bề mặt răng không mảng bám, không liên
quan đến nhiễm khuẩn. Sang thương ở giai đoạn đầu là sự mất bóng láng sinh lý trên
bề mặt răng, giai đoạn kế tiếp là thay đổi hình thái học của răng. Trên bề mặt nhẵn
bóng của răng có những vùng phẳng dẹt và lõm xuống với chiều rộng vượt quá chiều
sâu. Ở mặt nhai các răng sau thấy múi răng trịn, có những chỗ lõm trên múi răng và
mòn cạnh cắn răng cửa, những miếng trám cũ nhô cao hơn mức men răng kế cận.

.


.

9

Trong những trường hợp MNR nghiêm trọng làm mất hình thái học mặt nhai của
răng22.

Hình 1.4: Mịn ngót răng ở múi răng cối lớn
(Nguồn: “ />
Hình 1.5: Mịn ngót răng ở mặt trong và mặt nhai các răng hàm trên
(Nguồn: “ />
1.2.2. Phân biệt giữa MR sinh lý và MR bệnh lý
MR có thể được xem là bệnh lý khi răng quá mịn đến nổi khơng thực hiện được
chức năng một cách hiệu quả hoặc hư hỏng nghiêm trọng trước khi răng bị mất 22.

Hình 1.6: Kết hợp giữa mịn răng hóa học, mài mòn và nhai mòn
(Nguồn: “ />
.



.

10

1.2.3. Khám đánh giá tình trạng MR do hóa học – mịn ngót răng
Răng bị mịn do tác nhân hóa học là hiện tượng bề mặt, xảy ra ở những vùng có
thể nhìn thấy bằng mắt thường. Vì thế q trình khám và chẩn đốn bằng cách nhìn
khơng cần phương tiện hỗ trợ.
MNR ở giai đoạn sớm khó chẩn đốn vì thường rất ít có dấu hiệu và triệu chứng
như đau hay răng nhạy cảm. Vì thế hình ảnh lâm sàng là đặc tính quan trọng nhất để
chẩn đốn. Hình ảnh đặc trưng ở giai đoạn đầu của MNR là bề mặt men răng có hình
ảnh nhẵn bóng, sáng lóng lánh như lụa. Mịn ngót tiến triển hơn nữa thường thấy trên
mặt nhai có múi răng bị bào mịn, miếng trám nhô lên cao hơn mô răng xung quanh.
Những trường hợp nặng tồn bộ hình thái mặt nhai biến mất. Sang thương tiến triển
hơn nữa sẽ làm lộ ngà và tủy răng ở những trường hợp trầm trọng. Bề mặt răng trở nên
nhạy cảm với thức ăn nóng, lạnh và khi đụng chạm23.
Có nhiều chỉ số đánh giá tình trạng MR do tác nhân hóa học trên lâm sàng như
chỉ số Eccle (1979), Smith và Knight (1984), Lussi (1996), … Tất cả các chỉ số gồm
các tiêu chuẩn để chẩn đốn phân biệt MR do hóa học với các loại MR khác, và các
tiêu chuẩn để định lượng mô cứng bị mất.
Chỉ số Basic Erosion Wear Examination (BEWE) là chỉ số đánh giá cơ bản tình
trạng MR do Bartlett, Ganss và Lussi đề xuất 2008 (Bartlett, 2008). Chỉ số BEWE giúp
đánh giá nhanh chóng mức độ tổn hại của răng, dễ áp dụng và cịn thích hợp cho việc
định lượng nguy cơ MNR. Chỉ số này có thể áp dụng được với các tiêu chuẩn chẩn
đoán của đa số các chỉ số hiện hành, và cho phép tái phân tích và tích hợp kết quả từ
các nghiên cứu trước. Khám từng mặt của tất cả các răng trừ răng cối lớn thứ 3.
Cung hàm được chia thành 6 sextant như khám nha chu (17-14, 13-23, 24-27,
37-34, 33-43, 44-47). Điểm số gồm 4 mức độ, điểm của sextant là điểm mặt răng nặng
nhất. Điểm BEWE là tổng điểm của 6 sextant, giúp xác định mức độ trầm trọng của

tình trạng MR và giúp hướng tới đề xuất các giải pháp can thiệp23.

.


.

11

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn cho điểm chỉ số BEWE
Điểm số
Tiêu chí
0

Khơng có mịn răng

1

Bắt đầu mất kết cấu bề mặt men

2*

Tổn thương dễ dàng nhận thấy, liên quan dưới
50% diện tích bề mặt

3*

Mơ cứng mất trên 50% diện tích bề mặt
* sang thương tiến triển đến ngà răng


Chỉ số BEWE đã được cộng đồng quốc tế chấp nhận vì chỉ số này phản ánh được
tầm quan trọng của MR và chỉ ra những tác động gây nên tình trạng này. Trong thực
hành lâm sàng khó phân biệt giữa điểm 0 và 1, lúc răng vừa mọc lên chưa bị mòn nên
mức điểm 0 nhưng sau đó răng bị mịn cingulum hoặc mamellon thì mức điểm 1. Sự
khác biệt giữa mức độ 0 và 1 rất ít mà nhiều nhất là khác biệt ở mức 2 và 3. Việc đánh
giá dựa trên mòn mặt nhai của răng cối lớn và mòn toàn bộ cạnh cắn của răng cửa
nhưng chưa mất phần cổ răng hàm trên và răng cửa hàm dưới được đánh giá mức điểm
324.
Xác định mức độ nguy cơ MNR theo điểm số BEWE như sau: 0-2: khơng có
MNR; 3-8: MNR mức độ nhẹ; 9-13: MNR mức độ vừa; >13 MNR mức độ nặng25,26.

1.2.4. Ngăn ngừa mịn ngót răng
Hầu hết các nghiên cứu cho thấy rằng fluoride là ion quan trọng để ngăn ngừa
MNR, thành phần fluoride khác nhau có thể có kết quả phịng ngừa khác nhau trên men
răng24,27. Tuy nhiên, những năm gần đây nhiều nghiên cứu cho thấy sự hiện diện những
ion kim loại khác như sodium fluoride, stannuos fluoride có trong cơng thức kem đánh
răng hay nước súc miệng cũng có thể chống lại sự tấn cơng của acid nên có hiệu quả
hơn trong việc ngăn ngừa MNR24.
Những người bị MNR trầm trọng do nôn mửa thường xuyên hay do trào ngược
dịch dạ dày lên thực quản và tiếp xúc mô răng. Dịch dạ dày chứa enzym proteolytic và

.


.

12

HCl phá vỡ màng sinh học của nước bọt làm cho HCl tiếp xúc trực tiếp men răng 24.
Mất mô răng thường được quan sát sau một thời gian dài tiếp xúc với acid nội sinh do

đó những biểu hiện sớm của MNR có thể được giám sát một cách dễ dàng 28. Để bảo vệ
mô răng cần loại trừ nguyên nhân chính gây MNR cùng với việc thiết lập lại hàng rào
sinh lý giữa bề mặt răng và acid nội sinh. Nhiều ion fluoride có trong SnF 2, AgF, TiF4
và FeF3 có tác dụng bảo vệ mơ răng hiệu quả. Những sản phẩm bảo vệ răng khác cũng
được sử dụng làm hàng rào sinh lý tạm thời chống lại sự tấn cơng của acid đó là resin,
verni có tính nhớt, các chất bám dính ngà răng và phủ lớp mỏng bằng resin hoặc glassionomer cemment (GIC)9.
Đối với BN có nguy cơ cao bị MNR thì phịng ngừa quan trọng hơn điều trị, giảm
thiểu hoặc ngăn ngừa mất mô răng, giảm nhạy cảm ngà bằng cách áp dụng phương
pháp bôi verni chứa flouride bảo vệ mơ răng, chất đánh bóng có fluoride, giảm tiếp xúc
với yếu tố nguy cơ và vệ sinh răng miệng đầy đủ25.
Điều trị MNR phụ thuộc vào giai đoạn của thương tổn, điều trị sẽ đơn giản khi
MNR ở giai đoạn sớm (BEWE 3-8), điều trị xâm lấn tối thiểu bằng vật liệu Composite
với thuốc đánh bóng có chứa fluoride. Khi MNR ở mức độ trầm trọng thì việc điều trị
sẽ phức tạp hơn.

1.2.5. Tác động giữa acid nội sinh và nước bọt
Nước bọt đóng vai trò bảo vệ chủ yếu trong khoang miệng, cung cấp những thành
phần sống cần thiết để tái khoáng sửa chữa mô cứng cho răng, đặc biệt là độ đệm nước
bọt giữ vai trò quan trọng nhất.
Chức năng của nước bọt đóng vai trị bảo vệ niêm mạc miệng chống lại acid nội
sinh và acid ngoại sinh. Acid nội sinh có pH xấp xỉ 1,2 thấp hơn pH tiêu chuẩn ở vùng
miệng, có thể làm tan rã tinh thể hydroxyapatite và tinh thể fluorapatite. Acid tác động
lên mô răng phụ thuộc vào chất lượng và số lượng nước bọt. Khi pH của mơi trường
miệng thấp gây mất khống nhanh chóng bề mặt mơ răng. Có một quy luật chung là

.