.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ BÌNH AN

KHẢO SÁT TIẾNG KÊU KHỚP
Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN THÁI DƯƠNG HÀM
BẰNG 3 PHƯƠNG PHÁP:
NGHE VÀ SỜ KHỚP BẰNG TAY,
NGHE BẰNG ỐNG NGHE
VÀ PHÂN TÍCH RUNG ĐỘNG KHỚP

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG HÀM MẶT

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ BÌNH AN

KHẢO SÁT TIẾNG KÊU KHỚP
Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN THÁI DƯƠNG HÀM
BẰNG 3 PHƯƠNG PHÁP:
NGHE VÀ SỜ KHỚP BẰNG TAY,
NGHE BẰNG ỐNG NGHE
VÀ PHÂN TÍCH RUNG ĐỘNG KHỚP

NGÀNH: RĂNG – HÀM – MẶT
MÃ SỐ: 8720501

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG HÀM MẶT

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. NGUYỄN THỊ KIM ANH
TS. HUỲNH CÔNG NHẬT NAM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là cơng trình nghiên cứu của tơi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được ai khác công
bố trong bất kỳ công trình nào.

Tác giả luận văn

Phạm Thị Bình An

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT....................................................................... i
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH ................................................................ ii
DANH MỤC CÁC BẢNG ........................................................................................v
DANH MỤC CÁC HÌNH ....................................................................................... vi
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4

Chương 1:

1.1 Rối loạn thái dương hàm ......................................................................................4
1.2 Tiếng kêu khớp và ứng dụng của nó trong chẩn đốn rối loạn nội khớp ...........13
1.3 Phương pháp phân tích rung động khớp TDH ...................................................24
1.4 Một số nghiên cứu khảo sát tiếng kêu khớp tdh sử dụng phương pháp sờ và
nghe khớp bằng tay, nghe bằng ống nghe y khoa và phân tích rung động khớp ......33

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................36

Chương 2:

2.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................36
2.2 Đối tượng nghiên cứu .........................................................................................36
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................................37
2.4 Phương tiện nghiên cứu ......................................................................................37
2.5 Phương pháp nghiên cứu ....................................................................................39
2.6 Các biến nghiên cứu ...........................................................................................45
2.7 Kiểm sốt sai lệch thơng tin ...............................................................................47
2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu ...........................................................................47
2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .......................................................................48
KẾT QUẢ .........................................................................................50

Chương 3:

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu (theo kết quả của Cao Quang Huy, 2022) ........51

.


.

3.2 Tỉ lệ bệnh nhân RLTDH có tiếng kêu khớp ở khớp TDH khi khám bằng nghe
và sờ khớp bằng tay, nghe bằng ống nghe y khoa, và so sánh với tỉ lệ bệnh nhân
RLTDH có rung động khớp theo phân tích rung động khớp – JVA.........................51
3.3 Sử dụng tiếng kêu khớp và rung đơng khớp TDH trong chẩn đốn RLTDH ....54
BÀN LUẬN ......................................................................................63


Chương 4:

4.1 Phương pháp nghiên cứu ....................................................................................63
4.2 Tỉ lệ có tiếng kêu khớp hoặc có rung động khớp ở bệnh nhân RLTDH ............68
4.3 Sử dụng tiếng kêu khớp và rung động khớp TDH trong chẩn đoán RLTDH ....72
4.4 Ý nghĩa của đề tài ...............................................................................................80
4.5 Hạn chế của đề tài ...............................................................................................80
KẾT LUẬN ..............................................................................................................82
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................85
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................86
PHỤ LỤC .................................................................................................................95

.


.

i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

- ADDR

: Anterior Disc Displacement with Reduction

- ANN

: Artificial Neural Network

- CBCT


: Cone Beam Computed Tomography

- CT

:

- DC/TMD

: Diagnostic Criteria/ Temporomandibular Disorders

- IAI

: International Aucoustic Incorporated

- JVA

: Joint Vibration Analysis

- MRI

: Magnetic Resonance Imaging

- RDC/TMD

: Research Diagnostic Criteria/ Temporomandibular Disorders

- RLNK

: Rối loạn nội khớp


- RLTDH

: Rối loạn thái dương hàm

- TDH

: Thái dương hàm

- TTĐH

: Trung tâm động học

.

Computed Tomography


.

ii

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH

- Bán trật khớp

:

Subluxation/Hypermobility


- Bộ tai nghe

:

Headset

- Cảm biến gia tốc

:

Accelerometer

- Chụp cản quang khớp

:

Arthography

- Chụp cắt lớp điện toán

:

Computed Tomography

- Chụp cộng hưởng từ

:

Magnetic Resonance Imaging


- Dính đĩa khớp tạm thời

:

Disc adherence

- Dính đĩa khớp mạn tính

:

Disc adhesion

- Dời đĩa bán phần có hồi phục

:

Partial disc displacement with
reduction

- Dời đĩa bán phần không hồi phục

:

Partial disc displacement without
reduction

- Dời đĩa tồn phần có hồi phục

:


Disc displacement with reduction

- Dời đĩa tồn phần khơng hồi phục

:

Disc displacement without reduction

- Độ há tối đa

:

Maximal opening

- Ghi âm thanh khớp

:

Sonography

- Ghi rung động khớp bằng thiết bị

:

Electrovibratography

điện tử

.



.

iii

- Ghi sự chuyển động của hàm dưới

:

3D electronathography

- Hệ thống ghi vận động hàm dưới

:

Jaw tracker

- Hình ảnh gương

:

Mirror image

- Khoảng cách nội khớp

:

intra – articular distance

- Khớp thái dương hàm


:

Temporomandibular joint

- Mạng nơ-ron nhân tạo

:

Artificial Neural Network

- Máy ghi kí âm

:

Mingograph recorder

- Năng lượng sóng dưới 300Hz

:

Integral<300Hz

- Năng lượng sóng trên 300Hz

:

Integral>300Hz

- Năng lượng tồn phần


:

Total Integral

- Nghe bằng ống nghe y khoa

:

Auscultation

trên 3 mặt phẳng

- Nghe và sờ khớp với đầu ngón tay út :

Digital palpation

đặt trong ống tai ngồi
- Nghe và sờ khớp với đầu ngón tay

:

Surface palpation

- Phản xạ đau thụ thể

:

Nociceptive reflex


- Phân tích rung động khớp

:

Joint vibration analysis (JVA)

- Phim chụp khớp

:

Arthrograms

- Rối loạn nội khớp

:

Internal derangement

- Rối loạn thái dương hàm

:

Temporomandibular disorder

đặt trên bề mặt da phủ lồi cầu

.


.


iv

- Sơ đồ chẩn đoán theo JVA

:

JVA Flowchart

- Tỉ số năng lượng sóng trên 300Hz

:

>300Hz/<300Hz ratio

- Tiếng lạo xạo cứng

:

Hard crepitation

- Tiếng lạo xạo mềm

:

Soft crepitation

- Tiếng lạo xạo

:


Crepitus

- Tiếng lụp cụp

:

Click

- Tiếng lụp cụp trong bán trật khớp

:

Eminence click

- Trật khớp

:

Luxation/Joint dislocation

- Trung tâm động học

:

Kinematic centre

và sóng dưới 300Hz

.



.

v

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Định nghĩa các tình trạng rối loạn nội khớp TDH. .....................................9
Bảng 2.1. Bảng liệt kê các biến nghiên cứu ..............................................................45
Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố theo tuổi và giới tính mẫu nghiên cứu ........................51
Bảng 3.2. Tỉ lệ bệnh nhân có tiếng kêu khớp hoặc có rung động khớp theo từng
phương pháp khám (nghe và sờ khớp bằng tay, nghe bằng ống nghe y khoa
và phân tích rung động khớp – JVA) .............................................................52
Bảng 3.3. Tỉ lệ bệnh nhân có tiếng kêu khớp hoặc có rung động theo từng bên khớp
khi khám bằng ba phương pháp (nghe và sờ khớp bằng tay, nghe bằng ống
nghe y khoa và phân tích rung động khớp – JVA) ........................................53
Bảng 3.4. Tỉ lệ các tình trạng khớp theo từng phương pháp khám (nghe và sờ khớp
bằng tay, nghe bằng ống nghe y khoa và phân tích rung động khớp – JVA) 55
Bảng 3.5. Tỉ lệ tình trạng bệnh nhân RLTDH theo từng phương pháp khám (nghe
và sờ khớp bằng tay, nghe bằng ống nghe y khoa và phân tích rung động
khớp – JVA) ...................................................................................................57
Bảng 3.6. Số lượng khớp TDH trong từng loại chẩn đoán đưa ra bởi 2 phương pháp
nghe và sờ khớp bằng tay khớp bằng tay và nghe bằng ống nghe y khoa. ....60
Bảng 3.7. Số lượng khớp TDH trong từng loại chẩn đoán đưa ra bởi 2 phương pháp
nghe và sờ khớp bằng tay và phân tích rung động khớp. ...............................61
Bảng 3.8. Số lượng khớp TDH trong từng loại chẩn đoán đưa ra bởi 2 phương pháp
nghe khớp bằng ống nghe y khoa và phân tích rung động khớp. ..................62

.



.

vi

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Phân loại rối loạn nội khớp theo Piper ......................................................12
Hình 1.2. Thành phần cấu tạo của một ống nghe tiêu chuẩn. ...................................16
Hình 1.3. Ví dụ về đường đi của TTĐH chiếu trên mặt phẳng dọc giữa khi hàm
dưới thực hiện các động tác ...........................................................................21
Hình 1.4. Hình vẽ mô tả tương quan của khoảng cách nội khớp và sự khác nhau
trong đường há và đường đóng của TTĐH trong vận động há và đóng tự do
(hình A) và trong vận động há tự do và đóng có tải (hình B) ........................21
Hình 1.5. Cảm biến gia tốc và bộ phận khuếch đại tín hiệu. ....................................26
Hình 1.6. Giao diện Record Mode trong quá trình ghi nhận rung động khớp ..........27
Hình 1.7. Giao diện Review Mode hiển thị kết quả thu được với 5 cửa sổ. .............28
Hình 1.8. Sơ đồ chẩn đốn JVA Flowchart ..............................................................30
Hình 1.9. Cách đọc JVA Flowchart. .........................................................................31
Hình 2.1. Ống nghe Spirit dịng CK-S601PF được sử dụng để nghe tiếng kêu khớp.
........................................................................................................................38
Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt quy trình nghiên cứu ............................................................39
Hình 2.3. Tiến hành nghe khớp bằng phương pháp sờ và nghe khớp bằng tay và
phương pháp nghe bằng ống nghe y khoa trong lúc đối tượng vận động hàm
dưới.................................................................................................................42
Hình 2.4. Cách xác định thời điểm rung động. .........................................................44
Hình 4.1. Rung động từ khớp phải truyền năng lượng qua khớp trái trên biểu đồ
sóng JVA ........................................................................................................71


.


.

1

MỞ ĐẦU

Rối loạn thái dương hàm (RLTDH) là một tình trạng khá phổ biến, bao gồm các
rối loạn liên quan đến khớp thái dương hàm (TDH), các cơ nhai và các cấu trúc
liên quan khác 1. Tình trạng này được phát hiện trên 40-60% dân số (Okeson, 2019) 2,
gây ảnh hưởng đến các hoạt động chức năng (nhai, nuốt, nói) cũng như có
tác động khơng nhỏ lên sức khỏe của của hệ thống nhai. RLTDH biểu hiện qua các
dấu chứng chính là đau và loạn năng (tiếng kêu khớp, giới hạn vận động hàm...).
Trong đó, tiếng kêu khớp là dấu hiệu và triệu chứng phổ biến nhất, xuất hiện trên
66,6% bệnh nhân RLTDH 3. Vì thế từ lâu, việc đánh giá và khảo sát tiếng kêu khớp
trở thành một phần khơng thể thiếu trong quy trình khám lâm sàng hệ thống nhai.
Có nhiều phương pháp khác nhau để tiếp cận tiếng kêu khớp như: nghe và sờ
khớp bằng tay, nghe bằng ống nghe y khoa, sử dụng các thiết bị thu âm
(microphone, Doppler,...), các thiết bị thu rung động khớp. Trên lâm sàng,
phương pháp thường dùng để khám phát hiện âm thanh từ khớp TDH là nghe và sờ
khớp bằng tay, hoặc đôi khi với sự trợ giúp của ống nghe y khoa. Bên cạnh đó,
đã có nhiều nỗ lực được thực hiện nhằm tìm hiểu sâu hơn về tiếng kêu khớp và
ý nghĩa của nó trong nhận biết các tình trạng khớp TDH khác nhau

4-6

. Thuật ngữ


“sonography” (ghi âm thanh khớp) được dùng để chỉ những kỹ thuật thu âm và
diễn giải âm thanh từ khớp TDH 7. Sonography có thể được thực hiện bởi nhiều loại
thiết bị khác nhau. Ví dụ, trong nghiên cứu của T. Gay và cộng sự (1987) 8, nhóm
tác giả sử dụng microphone để ghi nhận tiếng kêu khớp và phân tích thơng tin
thu được bằng phần mềm máy tính. Kết quả cho thấy: các thông tin như tần số,
cường độ âm thanh của tiếng kêu phản ánh đặc tính vật lý của bề mặt khớp. Từ đó
có thể ứng dụng những thơng tin này vào chẩn đoán phân biệt RLTDH. Tương tự,
thiết bị Doppler cũng được sử dụng để khảo sát tiếng kêu khớp trong nghiên cứu
của Motoyoshi và cộng sự (1995)

9

hay của Puri và cộng sự (2006)

10

. Cùng với

sự phát triển của cơng nghệ, những thiết bị thu âm trước đây (khó chính xác vì chịu
nhiều tác động của tạp âm trong khơng khí hay tín hiệu giả từ dịng máu

.


.

2

động mạch) dần được thay thế bởi những cảm biến mới hiện đại hơn, nhạy hơn với
rung động xuất phát từ khớp TDH – nguồn gốc tạo ra tiếng kêu khớp 11-13. Từ đây,

nhiều tác giả ưa chuộng sử dụng thuật ngữ “electrovibratography” (ghi rung động
khớp bằng thiết bị điện tử) thay cho sonography 11. Để đo lường electrovibratography,
nổi bật nhất có thể kể đến hệ thống BioJVA của tập đồn Bioresearch (1990), hay
cịn gọi là phương pháp phân tích rung động khớp (JVA – Joint Vibration Analysis).
Thiết bị này sử dụng cảm biến có cấu tạo đặc biệt và phần mềm phân tích BioPAK
chuyên dụng để đo lường các rung động trong khớp TDH, đồng thời ghi nhận kết
quả dưới dạng hình ảnh sóng và các thơng số như cường độ, tần số, năng lượng…,
từ đó, đưa ra những gợi ý chẩn đốn một số tình trạng RLTDH trên lâm sàng.
Ở Việt Nam hiện nay, phương pháp khám tiếng kêu khớp phổ biến đang được
sử dụng trong thực hành lâm sàng là nghe và sờ khớp bằng tay. Có rất ít trường hợp
sử dụng ống nghe y khoa và hầu như không áp dụng các thiết bị như microphone
hay doppler. Gần đây, kỹ thuật phân tích rung động khớp TDH (JVA) ra đời giúp
đánh giá tiếng kêu khớp một cách khách quan hơn, với những số liệu cụ thể.
Với mong muốn tìm hiểu sâu hơn về các phương pháp khám tiếng kêu khớp trên
lâm sàng, nhằm góp phần giúp chẩn đốn các tình trạng RLTDH khác nhau,
đặc biệt là rối loạn nội khớp, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Khảo sát tiếng kêu
khớp thái dương hàm ở bệnh nhân rối loạn thái dương hàm bằng 3 phương pháp:
nghe và sờ khớp bằng tay, nghe bằng ống nghe và phân tích rung động khớp”.
Câu hỏi nghiên cứu
Có hay khơng có sự khác biệt khi khảo sát và đánh giá tiếng kêu khớp ở
bệnh nhân RLTDH, cũng như khi chẩn đoán các tình trạng RLTDH bằng 3 phương
pháp: nghe và sờ khớp bằng tay, nghe bằng ống nghe và phân tích rung động khớp
(JVA)?
Mục tiêu nghiên cứu tổng quát
Khảo sát tiếng kêu khớp TDH ở bệnh nhân RLTDH bằng 3 phương pháp: nghe
và sờ khớp bằng tay, nghe bằng ống nghe và phân tích rung động khớp.

.



.

3

Mục tiêu nghiên cứu chuyên biệt
1. Xác định tỉ lệ có tiếng kêu khớp TDH ở bệnh nhân RLTDH bằng hai
phương pháp: nghe và sờ khớp bằng tay, nghe bằng ống nghe y khoa.
2. So sánh tỉ lệ có tiếng kêu khớp TDH ở bệnh nhân RLTDH bằng hai
phương pháp nghe và sờ khớp bằng tay, nghe bằng ống nghe y khoa với tỉ lệ
có rung động khớp TDH ở bệnh nhân RLTDH thông qua hệ thống BioJVA*.
3. Xác định tỉ lệ dời đĩa ra trước có hồi phục và bán trật khớp TDH của
bệnh nhân RLTDH bằng 3 phương pháp (nghe và sờ khớp bằng tay,
nghe khớp bằng ống nghe y khoa và phân tích rung động khớp TDH – JVA).
4. Đánh giá sự đồng thuận giữa 3 phương pháp (nghe và sờ khớp bằng tay,
nghe bằng ống nghe y khoa và phân tích rung động khớp TDH – JVA) trong
chẩn đốn dời đĩa ra trước có hồi phục và bán trật khớp.

*

Dữ liệu về tỉ lệ rung động khớp được lấy từ nghiên cứu “Khảo sát rung động khớp
thái dương hàm bằng hệ thống BioJVA trên người trưởng thành có rối loạn thái dương
hàm” của tác giả Cao Quang Huy (2022), được thực hiện song song và cùng mẫu với
nghiên cứu này.

.


.

4


Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Rối loạn thái dương hàm
Rối loạn thái dương (RLTDH) hàm là một thuật ngữ chung, chỉ các rối loạn liên
quan đến khớp TDH, các cơ nhai và các cấu trúc liên quan khác (theo AAOP – Tổ
chức đau miệng mặt Mỹ) 1. RLTDH được xếp vào phân nhóm rối loạn cơ – xương
(thuộc phân loại đau miệng mặt của Bell) 14.
RLTDH là bệnh đa nguyên nhân, sự xuất hiện của bệnh thường được qui về các
yếu tố nguy cơ chính: chấn thương, stress cảm xúc, khớp cắn không ổn định, các
nguồn đau sâu và thói quen cận chức năng.
1.1.1 Dịch tễ
Trong các bệnh lý vùng đầu mặt cổ, RLTDH khá phổ biến. Trên thế giới, tỉ lệ
người có triệu chứng hoặc dấu chứng RLTDH khoảng 40-60% theo Okeson (2019) 2.
Tỉ lệ này tại Việt Nam là 64,87% đối với người lớn từ 18-24 tuổi

15

và 22,8% đối

với trẻ 12 tuổi 16, hầu hết các rối loạn đều ghi nhận ở mức độ nhẹ 15,16.
Phân bố theo tuổi của bệnh lý này, tập trung nhiều ở nhóm tuổi thanh niên và
trung niên, cụ thể xuất hiện nhiều nhất ở nhóm tuổi từ 18-24 tuổi (43,78%) và 25-44
tuổi (38,78%) 3. Tương tự, theo Okeson (2019) 2, RLTDH cũng xảy ra ở nhóm tuổi
20-40 hơn các nhóm tuổi khác.
Cũng theo nghiên cứu của Đoàn Hồng Phượng (2015) 15, khơng có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm về mức kinh tế, trình độ văn hố hay
nghề nghiệp. Về giới tính, nhiều nghiên cứu chỉ ra RLTDH phổ biến ở nữ giới hơn 17.
1.1.2 Hệ thống phân loại rối loạn thái dương hàm
Năm 1992, tiêu chuẩn chẩn đoán trong nghiên cứu RLTDH (RDC/TMD) ra đời

và được xem là hệ thống phân loại RLTDH chuẩn hóa đầu tiên 18, RDC/TMD được
dịch ra hơn 20 thứ tiếng và là một trong những tài liệu được trích dẫn nhiều nhất

.


.

5

trong y văn nha khoa

19

. Gần đây, phân loại này được đổi tên thành DC/TMD và

vẫn đang không ngừng cập nhật để phù hợp hơn với mục đích chẩn đốn trên lâm
sàng. Qúa trình hình thành và phát triển của DC/TMD được mô tả khá đầy đủ trong
tổng quan của Schiffman (2014)

20

. Dựa theo tiêu chuẩn này, chẩn đoán RLTDH

gồm 2 trục song hành: trục 1 gồm các rối loạn về mặt thể chất, trục 2 gồm các rối
loạn về mặt tâm lý và việc mất chức năng liên quan đến đau

20

. Trục 1 gồm các


nhóm chính như sau 20, trong đó, nhóm rối loạn đĩa khớp chiếm tỉ lệ cao 41,1% theo
Manfredini (2011) 21:
I.

CÁC RỐI LOẠN KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM
1) Đau khớp
A. Đau khớp
B. Viêm khớp
2) Rối loạn ở khớp:
A. Rối loạn đĩa khớp
1. Dời đĩa có hồi phục
2. Dời đĩa có hồi phục đơi lúc kẹt hàm
3. Dời đĩa không hồi phục kèm há hạn chế
4. Dời đĩa không hồi phục không kèm há hạn chế
B. Các rối loạn kém di động khác ngoài rối loạn đĩa khớp
1. Dính khớp
2. Cứng khớp:
a. Xơ hóa
b. Cốt hóa
C. Các rối loạn tăng di động
1. Dời vị trí khớp
a. Bán trật khớp
b. Trật khớp
3) Bệnh của khớp
A. Bệnh thối hóa khớp

.



.

6

B. Viêm khớp hệ thống
C. Thối hóa lồi cầu/tiêu lồi cầu vơ căn
D. Viêm xương sụn bóc tách
E. Hoại tử xương
F. Tân sinh
G. U sụn màng hoạt dịch
4) Nứt gãy
5) Rối loạn bẩm sinh/phát triển
A. Bất sản
B. Thiểu sản
C. Quá sản
II.

CÁC RỐI LOẠN Ở CƠ HÀM
1) Đau cơ
A. Đau cơ
1. Đau cơ khu trú
2. Đau cân cơ
3. Đau cân cơ có chuyển vị
B. Viêm dây chằng
C. Viêm cơ
D. Co thắt cơ
2) Cứng khít cơ
3) Phì đại
4) Tân sinh
5) Rối loạn di chuyển

A. Rối loạn vận động miệng mặt
B. Rối loạn trương lực mặt hàm dưới
6) Đau cơ hàm do rối loạn đau toàn thân/trung ương
A. Đau cơ/đau lan tỏa

.


.

7

III.

ĐAU ĐẦU
1) Đau đầu do RLTDH

IV.

CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN
1) Quá triển mỏm vẹt

1.1.3 Dấu hiệu và triệu chứng của rối loạn thái dương hàm
RLTDH bao gồm các rối loạn cơ và rối loạn khớp TDH, với dấu hiệu và
triệu chứng chủ yếu là đau và loạn năng (như tiếng kêu khớp, há miệng hạn chế, ...),
thường biểu hiện ở mức độ nhẹ

15

. Mặc dù đau là nguyên nhân hàng đầu khiến


59,69% bệnh nhân RLTDH đến khám 3, tiếng kêu khớp mới là triệu chứng thường
gặp nhất (chiếm 66,6%) 3. Dấu hiệu chiếm tỉ lệ cao nhất cũng là tiếng kêu khớp
(25% ở người lớn 15 và 5,9% ở trẻ 12 tuổi 16).
1.1.3.1 Đau
Xuất phát từ cơ hoặc khớp hoặc cả hai. Theo Đoàn Hồng Phượng (2005) 15, đau
do cơ (13,85%) thường gặp hơn đau do khớp (8,85%).
Đau do cơ

Thường đau ở một bên. Trong đó cơ cắn bó nơng và bó sâu, cơ

thái dương trước và giữa là những cơ thường bị đau nhất 15. Tuy cơ chế gây đau
còn đang tranh cãi, bên cạnh việc vận động quá mức và mỏi cơ (có xảy ra
nhưng thường ít liên quan đến hầu hết các RLTDH), đau do cơ còn chịu ảnh
hưởng bởi cơ chế thần kinh trung ương. Loại đau này thuộc kiểu đau sâu, nếu
kéo dài, sẽ gây ra các kích thích trung ương. Các rối loạn hoạt động chức năng
kèm theo như khó nhai, khó nói thường là hậu quả, thay vì là nguyên nhân gây
đau do cơ. Do đó, việc điều trị nhắm vào hoạt động chức năng thường khơng
đạt hiệu quả. Thay vào đó, điều trị hợp lý hơn nên tập trung vào việc giảm
tác động của thần kinh trung ương 2.
Đau do khớp Cũng thường đau ở một bên 15. Cơn đau thường không bắt nguồn
từ bề mặt khớp mà từ các thụ thể của mô mềm bao quanh khớp.
Ba loại mô chứa các thụ thể này là: dây chằng đĩa, dây chằng bao khớp (đều

.


.

8


gây đau khi bị kéo căng) và mô sau đĩa (gây đau khi bị chèn ép). Kích thích các
thụ thể này góp phần ức chế các cơ vận động hàm. Hậu quả là khi khớp
đột ngột bị đau thì hàm dưới lập tức ngưng vận động (phản xạ đau thụ thể). Khi
đau lâu ngày, vận động hàm bị hạn chế và trở nên thận trọng hơn (đồng co cơ
bảo vệ). Khi cấu trúc khớp còn lành mạnh, một cơn đau nhói, mạnh, đột ngột
xảy ra khi hàm dưới vận động những sẽ giảm nhanh khi nghỉ. Nếu cấu trúc
khớp bị huỷ hoại, hiện tượng viêm gây đau âm ỉ kéo dài và đau tăng khi sờ hoặc
vận động hàm 2. Theo Lương Thảo Nguyên (2012) 3, tỉ lệ đau khi vận động hàm
(50,28%) lớn hơn khi sờ (34,32%).
1.1.3.2 Loạn năng
Loạn năng là dấu hiệu thường gặp nhất khi khám ở bệnh nhân RLTDH,
bao gồm tiếng kêu khớp, há hạn chế, há miệng zigzag, há lệch sang bên.... Những
dấu hiệu trên không gây đau nên bệnh nhân thường không đến khám. Theo
Đoàn Hồng Phượng (2005) 15, tiếng kêu khớp là thường gặp nhất, kế đến là hạn chế
vận động hàm và lệch đường há ngậm. Mức độ há hạn chế hầu hết là nhẹ, chủ yếu
ra trước và sang bên (4-6mm).
1.1.4 Rối loạn nội khớp – định nghĩa và phân loại
Trong các RLTDH, rối loạn nội khớp (RLNK) chiếm phần lớn

21,22

và được

định nghĩa là một tình trạng bất thường của khớp TDH, bao gồm các biến dạng
đĩa khớp, sự sai vị trí thật sự của đĩa khớp và mối liên hệ sai của phúc hợp lồi cầu –
đĩa khớp so với lồi khớp và hõm khớp 23.
De Leeuw (2008)

24


cũng nêu rõ RLNK là bất kỳ tình trạng rối loạn nào gây

cản trở vận động chức năng trơn tru của khớp. Khi nói đến khớp TDH, thuật ngữ
này thường được sử dụng thay thế cho thuật ngữ “dời đĩa khớp”. Tuy nhiên, bên
cạnh những rối loạn thông thường ở khớp TDH, RLNK cịn có các loại khác:
dính khớp, dính đĩa, bán trật khớp, trật khớp của phức hợp lồi cầu – đĩa khớp;
các tình trạng này được định nghĩa chi tiết trong Bảng 1.124. Như vậy, ngoài rối loạn

.


.

9

sắp xếp đĩa khớp, thì dính đĩa, bán trật khớp hay trật khớp,… đều được xếp vào
tình trạng RLNK 18.
Bảng 1.1. Định nghĩa các tình trạng rối loạn nội khớp TDH 24.
Tình trạng RLNK

Định nghĩa

Rối loạn sắp xếp đĩa khớp

Vị trí bất thường của đĩa khớp so với
lồi cầu và lồi khớp

 Có hồi phục


Đĩa khớp quay về được vị trí bình
thường của nó trên đầu lồi cầu trong pha
há

 Khơng hồi phục

Đĩa khớp khơng quay về được vị trí bình
thường của nó trên đầu lồi cầu trong pha
há gây há miệng hạn chế ở những
trường hợp cấp tính

Dính đĩa khớp tạm thời

Sự dính tạm thời của đĩa khớp vào hõm
khớp hoặc vào lồi cầu

Dính đĩa khớp mạn tính

Có bám dính sợi giữa đĩa khớp và lồi
cầu hoặc giữa đĩa khớp và hõm khớp

Bán trật khớp

Phức hợp lồi cầu – đĩa khớp vượt quá lồi
khớp

Trật khớp

Cả phức hợp lồi cầu – đĩa khớp vượt ra
trước quá lồi khớp nhưng không thể

quay về hõm khớp một cách thụ động
được

Trong số các RLNK, dời đĩa ra trước có hồi phục và bán trật khớp TDH là hai
tình trạng chiếm đa số nhưng khó phân biệt trên lâm sàng

25

. Dời đĩa ra trước có

hồi phục được định nghĩa là khi đĩa khớp nằm ở vị trí ra trước so với lồi cầu
khi hàm đóng và các răng lồng múi tối đa. Ở pha há, lồi cầu đẩy băng sau đĩa cho
đến khi lồi cầu trượt được hoặc bật được đến vị trí dưới băng sau đĩa khớp, đĩa khớp
lúc này trở về tương quan vị trí đúng trên đầu lồi cầu. Việc đĩa khớp vượt qua
băng sau đĩa được cho là nguyên nhân gây ra tiếng click hay tiếng pop ở pha há.

.


.

10

Ở pha đóng, đĩa khớp ở lại phía trước, trượt khỏi đầu lồi cầu, có thể đi kèm
tiếng click. Thơng thường, tiếng click pha há thường có thể xảy ra ở bất kỳ
thời điểm nào của pha há, còn tiếng click pha đóng thường xuất hiện gần với
thời điểm các răng lồng múi tối đa. Khác với dời đĩa ra trước có hồi phục, bán trật
khớp được định nghĩa là sự di chuyển quá mức của phức hợp lồi cầu – đĩa khớp ở
pha há. Ở pha há, phức hợp lồi cầu – đĩa khớp vượt qua lồi khớp. Tình trạng này
thường đi kèm với một âm thanh đục, âm thanh này có thể xuất hiện ở cả hai pha há

và đóng, thường xảy ra ở cuối pha há và đầu pha đóng (gần vị trí há tối đa). Bán trật
khớp có thể xảy ra thường xuyên như một thói quen, nghĩa là phức hợp lồi cầu – đĩa
khớp có thể vượt tới trước và ra sau lồi khớp mà khơng gây đau, khó chịu hay
loạn năng

24

. Phân biệt hai tình trạng RLNK kể trên thơng qua tiếng kêu khớp sẽ

được mơ tả chi tiết hơn trong mục 1.2.
RLNK có nhiều hệ thống phân loại khác nhau, phần lớn tập trung vào vị trí của
đĩa khớp so với lồi cầu và hõm khớp (chú trọng bệnh lý di dời đĩa khớp), mà bỏ qua
sự thay đổi tương quan giữa phức hợp lồi cầu – đĩa khớp với lồi khớp cũng như
những thay đổi giải phẫu khác. Đơn cử là phân loại của Wilkes và phân loại của Piper.
Phân loại RLNK theo Wilkes

Phân loại này chia rối loạn nội khớp thành

năm giai đoạn 18:
-

Giai đoạn I (sớm): Có tiếng click, khơng đau, dời đĩa ra trước có hồi phục

-

Giai đoạn II (sớm/trung gian): Có tiếng click, thỉnh thoảng đau và kẹt hàm,
dời đĩa ra trước có hồi phục

-


Giai đoạn III (trung gian): Đau, khớp nhạy cảm với sờ, kẹt hàm thường
xuyên và kéo dài, giới hạn vận động, dời đĩa ra trước có hoặc khơng
hồi phục, khơng có thay đổi thối hóa.

-

Giai đoạn IV (trung gian/muộn): Đau mạn tính, giới hạn vận động hàm,
khơng có tiếng kêu khớp, dời đĩa ra trước khơng hồi phục, có những thay đổi
thối hóa xương, dính khớp.

.


.

11

-

Giai đoạn V (muộn): Cơn đau đa dạng, đau/hạn chế vận động chức năng,
tiếng kêu lạo xạo, dời đĩa ra trước khơng hồi phục, thay đổi thối hóa xương
tiến triển, biến dạng đĩa khớp và/hoặc thủng đĩa, dính khớp tiến triển.

Vì phân loại của Wilkes tập trung vào mức độ tổn thương của mơ khớp, do đó
thích hợp cho bác sĩ phẫu thuật hàm mặt trong việc lên kế hoạch trước mổ.
Tuy nhiên, phân loại này không cung cấp nhiều thơng tin cho việc chẩn đốn
ngun nhân trên lâm sàng 18.
Phân loại RLNK theo Piper

Phân loại này cũng chia rối loạn nội khớp


thành năm giai đoạn được minh họa trong Hình 1.1:
-

Giai đoạn 1: Khớp TDH bình thường

-

Giai đoạn 2: Lỏng dây chằng

-

Giai đoạn 3: Dời đĩa bán phần (dời đĩa cực ngồi):
 3a: có hồi phục (tiếng kêu khớp xuất hiện)
 3b: không hồi phục (tiếng kêu khớp mất đi)

-

Giai đoạn 4: Dời đĩa toàn phần (cả cực ngoài và cực trong của đĩa khớp đều
bị thay đổi vị trí)
 4a: có hồi phục (tiếng kêu khớp xuất hiện trở lại)
 4b: không hồi phục (tiếng kêu khớp lại mất đi)

-

Giai đoạn 5: Thủng đĩa khớp và bệnh lý thối hóa khớp
 5a: cấp tính
 5b: mạn tính

.



.

12

Hình 1.1. Phân loại rối loạn nội khớp theo Piper 26.
Phân loại RLNK theo Pertes và Attanasi

Theo Nguyễn Phúc Diên Thảo

(2002)23, một phân loại rõ ràng nhất và tổng hợp tương đối đầy đủ các
tình trạng RLNK được Pertes và Attanasi đề nghị năm 1991 (không bao gồm
những loại hiếm xảy ra là dời đĩa khớp ra sau và ra ngồi):
1. Lệch lạc về hình thể: gồm 3 loại là mất phối hợp đĩa khớp do ma sát,
khiếm khuyết ở bề mặt khớp, mỏng và thủng đĩa khớp
2. Sai vị trí đĩa khớp: gồm 5 loại sai vị trí trước trong:
-

Nhẹ

-

Có hồi phục: một phần, hồn tồn

-

Khóa khớp từng lúc

-


Khơng hồi phục: cấp tính, mạn tính

-

Kèm với thủng mơ sau đĩa

3. Giảm vận động đĩa khớp do dính
4. Sai vị trí phức hợp lồi cầu – đĩa khớp so với hõm khớp và lồi khớp: gồm
bán trật khớp và trật khớp

.


.

13

1.2 Tiếng kêu khớp và ứng dụng của nó trong chẩn đoán rối loạn nội khớp
1.2.1 Tiếng kêu khớp
Thường được phân làm hai loại chính, tùy vào kiểu âm thanh phát ra: có thể là
một tiếng đơn trong thời gian ngắn như tiếng lụp cụp (click) – nếu tiếng click lớn
thì được gọi là tiếng pop; hoặc là một chuỗi các âm thanh thơ và chói, gọi là
tiếng lạo xạo 2. Yatani (1998) 23 định nghĩa một cách chi tiết hơn như sau: lụp cụp là
âm thanh đơn lẻ, diễn ra trong thời gian ngắn, giống như tiếng bật tách của ngón tay
hay tiếng nổ bốp của nút chai bật ra (pop) hay tiếng bẻ đốt tay; lạo xạo là âm thanh
diễn ra trong thời gian dài, giống tiếng kêu răng rắc hay tiếng nghiến kèn kẹt.
Việc ghi lại tính chất của tiếng kêu khớp ngoài loại âm thanh nghe được (lụp cụp
hay lạo xạo), còn ghi nhận thời điểm xuất hiện của nó trong chu kì há ngậm.
Cũng có những tác giả phân loại tiếng kêu khớp một cách chi tiết hơn. David M.

Watt (1980) 27 đề nghị chia tiếng kêu khớp thành 24 kiểu, tùy vào 4 đặc tính sau: tính
chất tiếng kêu (lụp cụp hay lạo xạo), chất lượng âm thanh phát ra (cứng hay mềm), vị
trí xảy ra tiếng kêu trong quá trình vận động hàm dưới (gần, giữa hay xa vị trí tiếp
xúc răng) và tiếng kêu xảy ra vào lúc há hay ngậm. Tác giả cho rằng chất lượng
âm thanh “cứng” liên quan đến bệnh lý khớp, trong khi đó, âm thanh “mềm” thì
xảy ra ở những khớp TDH bình thường. Về vị trí xảy ra tiếng kêu, tác giả cũng đề
nghị phân loại theo “gần, giữa, xa” so với ví trí lồng múi tối đa, hơn là phân loại
theo “sớm, giữa, muộn” của một pha há/đóng vì phân loại này dễ gây nhầm lẫn
(ví dụ như vị trí “sớm” trong pha há – khi hai hàm gần nhau, sẽ khác với “sớm”
trong pha đóng – lúc này hai hàm ở xa nhau, và các yếu tố gây nên bệnh lý ở hai
loại “sớm” này cũng khác nhau). Trong phân loại này, định nghĩa trong từng loại
cũng mang tính chủ quan và phụ thuộc vào cảm nhận cá nhân của nhà lâm sàng, ví dụ
như tiếng lạo xạo mềm được mô tả là tương tự âm thanh phát ra khi cọ các đốt ngón
tay vào nhau, hay tiếng lạo xạo cứng – được liên hệ với tiếng bước chân trên sỏi.
Cần lưu ý rằng, tiếng click tuy đa số xuất hiện do rối loạn sắp xếp đĩa (dời đĩa
có hồi phục), cịn có thể do nhiều nguyên nhân khác, như thay đổi hình thái bề mặt

.