.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐÀO DUY TƯỜNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG , HÌNH ẢNH CT SCAN VIÊM XOANG TRÁN
TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM ĐA XOANG MẠN TÍNH
ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
CƠ SỞ I TỪ THÁNG 06/2020 ĐẾN THÁNG 08/2022

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐÀO DUY TƯỜNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG , HÌNH ẢNH CT SCAN VIÊM XOANG TRÁN
TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM ĐA XOANG MẠN TÍNH

ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
CƠ SỞ I TỪ THÁNG 06/2020 ĐẾN THÁNG 08/2022

CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG
MÃ SỐ: CK 62 72 53 05
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS .TS VÕ HIẾU BÌNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng
công bố trong bất kỳ cơng trình nào.

Ký tên

ĐÀO DUY TƯỜNG

.



.

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC HÌNH........................................................................................i
DANH MỤC CÁC BẢNG.....................................................................................iii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ..................................................................................v
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT....................................................................vi
MỞ ĐẦU..................................................................................................................1
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1 Giải phẫu xoang trán và ngách trán.............................................................3
1.2 Mối liên quan giữa khối xương sàng với ngách trán...................................11
1.3 Mối liên hệ giữa tế bào Agger nasi, mỏm móc, ngách trán.........................18
1.4 Phân loại theo Wormald ( Kuhn cải tiến )..................................................20
1.5 Phân loại tế bào quanh ngách trán theo IFAC...........................................22
1.6 Chức năng các xoang cạnh mũi và bệnh lý viêm mũi xoang.......................28
1.7 Vai trò của nội soi mũi xoang.....................................................................29
1.8 CT- scan trong khảo sát vùng mũi xoang....................................................30
1.9 Sơ lược lịch sử phát triển PTNS xoang trán................................................32
1.10 Phân loại và chỉ định PTNS ngách trán và xoang trán.............................33
1.11 Kỹ thuật Uncapping the Eggs...................................................................36
1.12 Biến chứng phẫu thuật nội soi xoang trán................................................37
1.13 Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước...............................................39
CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............42
2.1 Đối tượng nghiên cứu.................................................................................42
2.2 Phương pháp chọn mẫu..............................................................................43
2.3 Các bước thực hiện.....................................................................................43
2.4 Quản lý và phân tích số liệu........................................................................50
2.5 Y đức trong nghiên cứu...............................................................................50
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................52


.


.

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.........................................................52
3.2 Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan của mẫu nghiên cứu.........................54
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN.................................................................................76
4.1 Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu..................................................76
4.2 Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan, và tỉ lệ Agger nasi và tế bào ngách
trán...................................................................................................................77
CHƯƠNG 5 : KẾT LUẬN.................................................................................91
5.1 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu....................................................91
5.2 Đặc điểm nội soi.........................................................................................91
5.3 Đặc điểm CT scan.......................................................................................91
5.4 Tỷ lệ các tế bào quanh ngách trán..............................................................91
5.5 Kết quả phẫu thuật nội soi ngách trán........................................................92
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................93
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

i

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Kích thước xoang trán theo tuổi................................................................3

Hình 1.2: Hình ảnh ngách trán trên CT-Scan.............................................................5
Hình 1.3: Sự dẫn lưu niêm dịch trong xoang trán......................................................6
Hình 1.4: Hình ảnh gai mũi trán và đường dẫn lưu xoang.........................................7
Hình 1.5: Hình ảnh ngách trán và các cấu trúc lân cận..............................................8
Hình 1.6: Động mạch sàng trước, sàng sau...............................................................9
Hình 1.7: Động mạch sàng trước trên CT- SCAN...................................................10
Hình 1.8: Động mạch sàng trước.............................................................................10
Hình 1.9: Thành trong khối bên xương sàng...........................................................11
Hình 1.10: Các kiểu bám tận phần cao mỏm móc theo Stammberger.....................13
Hình 1.11: Các kiểu bám tận của phần cao mỏm móc theo Landsberg....................14
Hình 1.12: . Mặt trên khối bên xương sàng.............................................................16
Hình 1.13: Phân loại trần sàng theo Keros..............................................................17
Hình 1.14: Thành trước khối bên xương sàng.........................................................18
Hình 1.15: Tế bào Agger nasi trên CT-SCAN.........................................................19
Hình 1.16: Mỏm móc bám vào cuốn giữa...............................................................20
Hình 1.17: Các loại tế bào sàng trán theo Wormald................................................21
Hình 1.18: Tế bào Agger nasi..................................................................................23
Hình 1.19: Tế bào trên Agger nasi...........................................................................24
Hình 1.20: Tế bào trán trên Agger nasi....................................................................24
Hình 1.21: Tế bào trên bóng và bóng sàng..............................................................25
Hình 1.22: Tế bào bóng trán....................................................................................25
Hình 1.23 : Tế bào sàng trên ổ mắt (SOE)...............................................................26
Hình 1.24: Tế bào vách liên xoang trán...................................................................26
Hình 1.25: Hình ảnh máy CT- SCAN......................................................................31
Hình 1.26: Phạm vi phẫu thuật theo Draf................................................................34
Hình 1.27: Hình ảnh ly đựng trứng úp ngược..........................................................36
Hình 1.28:Kỹ thuật “bóc vỏ quả trứng” của Stammberger......................................37

.



.

ii

Hình 3.1: Hình ảnh dịch tiết trong mũi qua nội soi..................................................57
Hình 3.2: Hình ảnh polyp mũi trước mổ qua nội soi...............................................58
Hình 3.3: Hình ảnh sẹo xơ dính trước mổ................................................................59
Hình 3.4: Các kiểu bám của mỏm móc trong nghiên cứu........................................60
Hình 3.5: Hình ảnh dịch nhầy đục ở khe giữa sau mổ.............................................68
Hình 3.6: Hình ảnh polyp sau mổ............................................................................69
Hình 3.7: Một số hình ảnh ngách trán sau phẫu thuật..............................................73
Hình 3.8: Hình ảnh tế bào trán trên Agger nasi ( màu đỏ).......................................74
Hình 3.9: Hình ảnh tế bào trên Agger nasi ( màu đỏ ).............................................74
Hình 3.10: Hình ảnh tế bào trán trên bóng ( màu đỏ ).............................................74
Hình 3.11: Hình ảnh tế bào trên bóng ( màu đỏ )....................................................74
Hình 3.12: Hình ảnh tế bào liên vách ngăn xoang trán ( màu đỏ )...........................75
Hình 3.13: Hình ảnh tế bào trên ổ mắt ( màu đỏ )...................................................75
Hình 3.14: Hình ảnh tế bào Agger nasi ( màu đỏ )..................................................75

.


.

iii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại các tế bào quanh ngách trán theo IFAC...................................22
Bảng 1.2: Bảng so sánh phân loại tế bào trán..........................................................27

Bảng 1.3: Triệu chứng lâm sàng viêm mũi xoang mạn............................................29
Bảng 1.4: Bảng đánh giá mức độ theo Lund và Mackay.........................................32
Bảng 3.1: Số ngách trán trong mẫu nghiên cứu.......................................................52
Bảng 3.2: Phân bố độ tuổi của mẫu nghiên cứu.......................................................53
Bảng 3.3: Phân loại cơ địa dị ứng............................................................................53
Bảng 3.4: Tiền căn phẫu thuật.................................................................................54
Bảng 3.5: Tỷ lệ triệu chứng cơ năng trước mổ........................................................54
Bảng 3.6: Mức độ nhức đầu/ nhức trán trước mổ....................................................55
Bảng 3.7: Mức độ nghẹt mũi trước mổ....................................................................55
Bảng 3.8: Tính chất chảy dịch mũi trước mổ...........................................................56
Bảng 3.9: Mức độ giảm khứu/ mất khứu trước mổ..................................................56
Bảng 3.10: Tính chất dịch tiết trước mổ qua nội soi................................................57
Bảng 3.11: Mức độ phù nề niêm mạc trước mổ qua nội soi....................................57
Bảng 3.12: Mức độ polyp mũi trước mổ qua nội soi...............................................58
Bảng 3.13: Mức độ sẹo xơ dính trước mổ...............................................................59
Bảng 3.14: Tỷ lệ vị trí bám của mỏm móc..............................................................60
Bảng 3.15: Tỷ lệ xuất hiện tế bào quanh ngách trán................................................61
Bảng 3.16: Đặc điểm CT scan xoang trán của mẫu nghiên cứu...............................62
Bảng 3.17: Đặc điểm các xoang cùng bên của xoang trán nghiên cứu trên CT scan
................................................................................................................................. 63
Bảng 3.18: Bảng viêm xoang trán phối hợp............................................................64
Bảng 3.19: Trung bình Lund- Mackay hệ thống xoang cùng bên mổ......................65
Bảng 3.20: Tỷ lệ các loại phẫu thuật của mẫu nghiên cứu.......................................65
Bảng 3.21: Bảng so sánh triệu chứng cơ năng trước và sau mổ...............................67
Bảng 3.22: Đặc điểm dịch tiết sau mổ qua nội soi...................................................68

.


.


iv

Bảng 3.23: Đặc điểm polyp sau mổ qua nội soi.......................................................69
Bảng 3.24: Đặc điểm phù nề niêm mạc sau mổ qua nội soi.....................................70
Bảng 3.25: Đặc điểm sẹo xơ dính hố mổ sau phẫu thuật.........................................70
Bảng 3.26: Đặc điểm sẹo xơ dính vùng ngách trán sau mổ qua nội soi...................71
Bảng 3.27: Số bệnh nhân có polyp , sẹo xơ dính sau mổ.........................................71
Bảng 3.28: Tỷ lệ hẹp ngách trán sau mổ..................................................................72
Bảng 3.29: So sánh kết quả phẫu thuật qua nội soi..................................................72
Bảng 4.1: So sánh kết quả kiểu bám mỏm móc.......................................................79
Bảng 4.2: So sánh nghiên cứu của các tác giả khác trong và ngoài nước................81

.


.

v

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu................................................52
Biểu đồ 3.2: Biểu đồ phân bố tế bào quanh ngách trán............................................61
Biểu đồ 3.3: Biểu đồ đặc điểm các xoang của mẫu nghiên cứu trên CT-scan..........62

\

.



.

vi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AN (Agger nasi)

:

Tế bào Agger nasi (đê mũi)

AEA ( Anterior ethmoid artery)

:

Động mạch sàng trước

CT -SCAN

:

Chụp cắt lớp điện tốn

EB ( Ethmoid Bulla )

:

Bóng sàng


FS ( Frontal sinus)

:

Xoang trán

FSO ( Frontal sinus ostium)

:

Lỗ thông xoang trán

FSR ( Frontal sinus recess)

:

Ngách trán

FB ( Frontal beak)

:

Gai mũi trán

FC ( Frontal cell)

:

Tế bào trán


SBE (Supra bulla cell)

:

Tế bào trên bóng

K1

:

Tế bào sàng trán Kuhn loại 1

K2

:

Tế bào sàng trán Kuhn loại 2

K3

:

Tế bào sàng trán Kuhn loại 3

K4

:

Tế bào sàng trán Kuhn loại 4


PT

:

Phẫu thuật

PTNSMX

:

Phẫu thuật nội soi mũi xoang

SB ( skull base)

:

Sàn sọ

PTNS

:

Phẫu thuật nội soi

TB

:

Tế bào


.


.

vii

MỞ ĐẦU
Viêm mũi xoang là một trong những bệnh hay gặp nhất trong chuyên khoa
Tai Mũi Họng, bệnh có thể xuất hiện ở cả người lớn và trẻ em, tiến triển kéo dài,
ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe và khả năng học tập, lao động. VMX cịn có thể dẫn
đến những biến chứng nặng nề, gây nguy hiểm cho tính mạng người bệnh.
Viêm xoang mạn tính là một trong những than phiền về sức khỏe phổ biến
nhất khi bệnh nhân đến khám bác sĩ . Theo Hastan , tại Châu Âu, khi nghiên cứu
trên 57.128 người ( năm 2011) thì kết quả khảo sát cho thấy số người có bệnh lý
viêm xoang mạn tính chiếm 10,9% 1. Theo Epos nghiên cứu dịch tễ học năm 2018
có khoảng 12,8% dân số có bệnh lý viêm mũi xoang mạn tính 2. Điều đó cho thấy tỷ
lệ người bị viêm xoang mạn tính trong dân số tương đối cao nên việc điều trị bệnh
lý này rất cần thiết để đảm bảo chất lượng sống cho bệnh nhân
Theo các hướng dẫn điều trị hiện nay, viêm mũi xoang mạn tính khi đã điều
trị nội khoa khơng kết quả thì có chỉ định mổ nội soi mũi xoang (NSMX). Để thực
hiện các phẫu thuật này, điểm mấu chốt là cần có hiểu biết cặn kẽ về giải phẫu các
xoang và các khối xương mặt. Trong các cấu trúc này, phức tạp nhất và khó tiếp
cận nhất là ngách trán và xoang trán. Do vị trí của ngách trán và xoang trán nằm ở
phần cao của hốc mũi nên rất khó quan sát tồn diện khi cần phẫu thuật nội soi mũi
xoang để can thiệp vào ngách trán trong bệnh lý viêm mũi xoang mạn tính không
đáp ứng điều trị nội khoa . Các bất thường về giải phẫu quanh ngách trán như sự
quá phát của nhóm các tế bào mỏm móc, các tế bào quanh ngách trán, tế bào Agger
nasi, …, gây ảnh hưởng đến quá trình dẫn lưu dịch xoang là một trong các nguyên
nhân quan trọng dẫn đến viêm xoang trán 3. Các tế bào xoang cạnh ngách trán này

hầu như đều xuất phát từ xoang sàng từ thời kỳ phơi thai. Chính sự đa dạng trong
các loại cấu trúc của các xoang cạnh ngách trán cũng gây khó khăn cho các phẫu
thuật viên khi can thiệp vào vùng này.
Từ những thế kỷ II sau CN., Gallen đã có những ghi chép về những cấu trúc
rỗng xung quanh nền sọ. Năm 1978, Messerklinger đã chứng minh rằng việc giải

.


.

viii

phóng bít tắc ở quanh lỗ thơng xoang sẽ giúp cho niêm mạc xoang bị bệnh có thể tự
phục hồi 4.
Xoang trán và ngách trán còn liên quan mật thiết với các cấu trúc quan trọng
như sàn sọ, ổ mắt , động mạch sàng trước ,… nên trong khi phẫu thuật quanh vùng
có liên quan đến xoang trán chúng ta cần phải thận trọng, cần phải đánh giá trước
mổ qua các cận lâm sàng hình ảnh học như nội soi , CT- scans và xác định các giới
hạn và các vùng nguy hiểm để không gây biến chứng. Việc đánh giá lâm sàng , cận
lâm sàng hình ảnh học trước và sau mổ rất quan trọng vì nó có thể giúp các bác sĩ
lâm sàng có kế hoạch phẫu thuật cụ thể, an toàn và theo dõi hiệu quả trên mỗi bệnh
nhân để có thể làm giảm triệu chứng tối đa cho bệnh nhân sau mổ
Chính vì vậy, chúng tơi thực hiện luận án nghiên cứu: Đặc điểm lâm sàng ,
hình ảnh ct scan viêm xoang trán trên bệnh nhân viêm đa xoang mạn tính được phẫu
thuật nội soi mũi xoang tại Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh cơ
sở I từ tháng 06/2020 đến tháng 08/2022
Mục tiêu:
•


Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ các tế bào cạnh ngách trán
theo phân loại IFAC của bệnh nhân viêm đa xoang mạn tính kết hợp viêm
xoang trán

• So sánh lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau phẫu thuật của bệnh nhân viêm
đa xoang mạn tính có viêm xoang trán

•

.


.

9

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu xoang trán và ngách trán
1.1.1 Xoang trán
Xoang trán có nguồn gốc phôi thai phát triển từ một tế bào sàng trước, bắt đầu
phát triển vào tuần thứ tư hoặc thứ năm của thai nhi khi có sự hình thành của vùng
mũi trán. Đây là xoang mũi phát triển chậm nhất. Sự thông thương giữa xoang trán
và phức hợp sàng trước không phải là một ống hình trụ mà là một khoảng khơng
gian hình đồng hồ cát và đây cũng là nơi hẹp nhất của ngách trán. Ở trẻ sơ sinh,
xoang trán cịn rất nhỏ và thường khơng phân biệt được với các tế bào sàng trước.
Từ 1 đến 4 tuổi, xoang trán bắt đầu khí hóa . Sau 4 tuổi, xoang trán có thể thấy được
trên CT-scans nhưng vẫn chưa hình thành khoang. Khi đến 8 tuổi, xoang trán của
trẻ được khí hóa nhiều hơn tạo thành khoang và tiếp tục lớn lên mỗi năm cho đến
năm 18 tuổi. Xoang trán kết thúc phát triển và đạt kích thước tối đa vào năm 20
tuổi.


Hình 1.1: Kích thước xoang trán theo tuổi
“Nguồn: Carlos S. Duque, Roy R. Casiano (2016)” 5
Xoang trán là hốc rỗng nằm trong xương trán ngay trên hốc mũi, có vách
xương ngăn đơi thành hai xoang trán gọi là vách liên xoang trán . Xoang trán phải

.


.

10

và trái có kích thước khơng đều nhau. Có khoảng 3 – 5% người bình thường có thể
khơng có xoang trán ở một hoặc hai bên. Kích thước trung bình của xoang trán:
chiều cao 24,3mm, chiều rộng 29,0mm và sâu 20,5mm 6. Có 4 hình thái xoang trán:
khơng có xoang trán, xoang trán nhỏ, xoang trán vừa, và xoang trán lớn rất phát
triển, có thể chiếm gần tồn bộ xương trán 6
Xoang trán có 3 mặt:


Mặt trước phần xương dày nằm ở vùng giới hạn cung mày - gốc mũi.



Mặt sau là vách xương mỏng , đây chính là một phần của sàn sọ trước và có
liên quan phía sau với màng não và thùy trán của não.




Mặt dưới hay đáy xoang trán gồm 2 phần: phần ổ mắt ở phía ngồi, liên quan
phía dưới của phần này là ổ mắt ; phần sàng nằm thấp hơn, liên quan với các tế
bào quanh ngách trán ( thuộc tế bào sàng) hình thành nên đường dẫn lưu vào
khe giữa, có hình dạng giống cái phễu nên trước kia được gọi là phễu trán
Vách liên xoang trán có hình tam giác ngăn cách xoang trán làm 2 xoang có

đường dẫn lưu riêng biệt. Trong vách liên xoang trán có thể có các tế bào liên xoang
trán do tình trạng khí hóa vách liên xoang trán tạo ra. Các tế bào liên xoang trán có
đường dẫn lưu riêng đổ vào ngách trán một bên 7.
1.1.2 Đường dẫn lưu xoang trán
Trước kia, danh từ được sử dụng là “ frontal sinus outflow tract”, bao gồm cả
phễu trán (frontal sinus infudibulum), lỗ thông tự nhiên xoang trán (frontal sinus
ostium) và ngách trán (frontal recess) . Năm 1995, Hội nghị quốc tế về “Bệnh mũi
xoang” đã thống nhất đưa ra mô tả về phễu trán và ngách trán và được sử dụng cho
đến nay 8

.


.

11

Lỗ thông xoang trán (mũi tên), ngách trán (dấu *), tế bào Agger nasi (AN)
Hình 1.2: Hình ảnh ngách trán trên CT-Scan
“Nguồn: Duque CS , Casiano RR (2005)” 9
Cấu tạo của đường dẫn lưu xoang trán (frontal sinus drainage pathway) bao
gồm 3 phần hợp lại có dạng đồng hồ cát. Phần trên của đồng hồ cát là phễu trán, là
phần thấp nhất của xoang trán và càng xuống dưới càng hẹp dần. Phần eo của đồng
hồ cát chính là lỗ thông tự nhiên của xoang trán liên tục với phần thấp nhất của

phễu trán. Phần dưới của đồng hồ cát là ngách trán, có hình cái phễu úp ngược, tiếp
nối từ lỗ thông tự nhiên của xoang trán.
1.1.3 Ngách trán và các cấu trúc lân cận
Killian là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ “ ngách trán” vào năm 1903.
Năm 1916 , Schaeffer nhận thấy được sự phức tạp và thú vị về giải phẫu của vùng
này và đặt tên nó là vùng mũi trán (nasal frontal region). Năm 1941, Van Alyea đã
phát hiện ra 41% mẫu có xuất hiện tế bào quanh ngách trán và mô tả chi tiết về
những tế bào quanh vùng này khi ơng phẫu tích 247 mẫu trên xác và nhận thấy
vùng này có nhiều tế bào có thể gây hẹp ngách trán, tắc nghẽn đường dẫn lưu của
xoang trán làm ứ đọng dịch trong xoang trán gây ra viêm xoang trán mạn tính. Ơng
đã sử dụng thuật ngữ “ngách trán” thay cho “ ống mũi trán”. Đồng thời Van Alyea
cũng sử dụng tên “tế bào trán” với nghĩa rộng hơn để chỉ các tế bào sàng đã được

.


.

12

khí hóa quanh vùng ngách trán. Ơng cũng khuyến cáo rằng cần phải lấy hết các tế
bào gây tắc nghẽn ở ngách, nếu không sẽ gây ra viêm xoang trán mạn tính sau phẫu
thuật. Tuy nhiên vào thời đó người ta vẫn chưa nhận thức được tầm quan trọng của
các tế bào quanh ngách trán trong bệnh lý viêm xoang nên cơng trình nghiên cứu
của Van Alyea khơng được coi trọng và lãng quên cho đến thời kỳ phát triển của
phẫu thuật nội soi mũi xoang sau này. Năm 1967, Messerklinger đã mô tả hướng
dẫn lưu chất nhầy trong xoang trán. Đầu tiên dịch đi từ lỗ thông xoang trán đi vào
xoang trán lên phần vách liên xoang trán, sau đó băng qua trần xoang trán đi ra phía
ngồi , đi xuống sàn xoang trán hướng về phía trong đến lỗ thông xoang trán và ra
khỏi xoang trán , khoảng 60% lượng dịch đi trở ngược lại xoang trán theo con

đường trên và 40% dịch thốt ra ngồi xoang trán 10

Hình 1.3: Sự dẫn lưu niêm dịch trong xoang trán
“Nguồn: Duque CS , Casiano RR (2005)” 9
Năm 1995 tại Hội nghị quốc tế về “Bệnh mũi xoang” đã thống nhất về tên
gọi “ngách trán = frontal recess” 11
Lỗ thông xoang trán nằm ở phần phía sau trong của sàn xoang trán. Xoang
trán được dẫn lưu theo một đường có dạng hình đồng hồ cát mà điểm hẹp nhất của
đường dẫn lưu này tương ứng với gai mũi trán.

.


.

13

FS: xoang trán, FSO: lỗ thông xoang trán, AN: Agger nasi , EB: bóng sàng
Hình 1.4: Hình ảnh gai mũi trán và đường dẫn lưu xoang
“Nguồn: Abdulmalik S. Alsaied (2017) “12
Phía trên gai mũi trán là xoang trán và phía dưới gai mũi trán là ngách trán.
Phần dày nhất của gai mũi trán sẽ quyết định kích thước và sự thơng thống của lỗ
thơng xoang trán13. Ngách trán có dạng hình phễu lộn ngược và đỉnh của nó là phần
lỗ thơng xoang trán. Ngách trán khơng có thành xương riêng của nó mà thực sự nó
đi len lỏi giữa các cấu trúc để xuống mũi như một cái ngách vì vậy sự dẫn lưu của
ngách trán bị ảnh hưởng bởi các tế bào quanh ngách trán ( tế bào Agger nasi, tế bào
sàng trán, tế bào sàng trên ổ mắt, tế bào bóng sàng). Giới hạn trước của ngách trán
là tế bào Agger nasi và gai mũi trước, phía sau ngách trán là bóng sàng, phía trên là

.



.

14

nền sọ trước, phía ngồi là xương giấy và phía sau trên là mảnh sàng ( nơi có các
sợi thần kinh khứu giác đi qua) . Phần cao của mỏm móc tùy vào vị trí bám của nó
mà có thể là một phần của thành trong hay thành ngoài của ngách trán. Khi tế bào
Agger nasi nhỏ, gai mũi trán sẽ nhô lên và làm hẹp lỗ thông xoang trán. Ngược lại,
khi tế bào Agger nasi lớn, gai mũi trán sẽ nhỏ và lỗ thông xoang trán sẽ rộng hơn.
Tuy nhiên khi tế bào Agger nasi lớn có thể làm cản trở đường dẫn lưu xoang trán ở
phần ngách trán. Để mô tả các tế bào quanh ngách trán và xác định được đường ra
của xoang trán, nhiều phân loại về các tế bào này đã được đưa ra.
Đa số ngách trán dẫn lưu ra phía trên và phía trong của phễu sàng, một số
trường hợp thì dẫn lưu trực tiếp vào phễu sàng, một số ít trường hợp dẫn lưu vào
ngách trên bóng sàng 14

Hình 1.5: Hình ảnh ngách trán và các cấu trúc lân cận
“Nguồn: Paul Flint, Bruce Haughey, Valerie Lund et al (2020) “10
1.1.4 Động mạch sàng trước
Động mạch cảnh trong là một trong hai nhánh tận của động mạch cảnh chung,
bắt đầu từ bờ trên sụn giáp đi phía trên vùng cổ, chui vào lỗ động mạch cảnh ở phía
dưới xương đá rồi vào ống động mạch cảnh ở trong xương đá và ra khỏi xương đá ở

.


.


15

đỉnh xương để đi vào trong hộp sọ. Khi chui qua nền sọ để tiếp nối với các động
mạch trong sọ để tạo thành đa giác Willis , từ đây, động mạch cảnh trong cho nhánh
động mạch mắt đi qua lỗ ống thị giác vào ổ mắt và cho nhánh động mạch sàng trước
, động mạch sàng sau cung cấp máu cho hốc mũi.
Động mạch sàng trước từ ổ mắt chui vào khối bên xương sàng, đi qua trần
xoang sàng trong một ống xương mỏng, nhưng trong 20% trường hợp không tồn tại
ống xương mà treo lơ lửng dưới trần xoang sàng 15. Động mạch sàng trước thường
có thể nằm ngay sau tế bào trên ổ mắt. Động mạch sàng trước cho các nhánh đến
vách ngăn mũi, thành ngoài hốc mũi và nhánh vào nội sọ.

Hình 1.6: Động mạch sàng trước, sàng sau
“Nguồn: Casiano R.R. (2012)” 16
Trong phần lớn trường hợp, động mạch sàng trước sẽ được bao phủ bởi một
lớp xương mỏng .Mức độ bộc lộ của động mạch sàng trước tùy thuộc vào mức độ
khí hóa của các xoang, và tùy thuộc vào mảnh sàng xuống thấp bao nhiêu. Nếu mức
độ khí hóa của các xoang thấp và mảnh sàng nằm ngang với trần sàng, thì nó có
khuynh hướng bi xương che khuất hay chạy bên trong một gờ xương; nếu xoang
thơng khí nhiều và có một tế bào trên ổ mắt lớn, động mạch sàng trước dễ bị bộc lộ,

.


.

16

treo lơ lửng, khơng có gờ xương bao phủ sẽ tổn thương khi phẫu thuật.
Động mạc sàng trước sau khi vào hốc mũi sẽ băng ngang qua trần xoang

sàng vào chui vào trong sọ qua mảnh bên của mảnh sàng , đây là nơi yếu nhất của
trần sàng, dễ bị tổn thương gây chảy dịch não tủy trong phẫu thuật nội soi mũi
xoang 17. Nhận ra động mạch sàng trước khi tiến hành phẫu thuật nội soi mũi xoang
là điều cực kỳ quan trọng giúp tránh được tai biến chảy máu, tụ máu ổ mắt và giảm
nguy cơ tổn thương sàn sọ gây chảy dịch não tủy 18.l

Động mạch sàng được treo tự do (mũi tên chỉ) đối với hệ xoang khí hóa cao

Hình 1.7: Động mạch sàng trước trên CT- SCAN
“Nguồn: Simmen D. ,Jones N. (2005)”17

Động mạch sàng trước (mũi tên chỉ)
Hình 1.8: Động mạch sàng trước
“Nguồn: Simmen D. ,Jones N. (2005)”17

.


.

17

1.2 Mối liên quan giữa khối xương sàng với ngách trán
1.2.1 Thành trong

1.Xoang trán; 2. Động mạch sàng trước; 3. Mảnh nền bóng sàng; 4. Mảnh
nền cuốn giữa;5. Mái trán-sàng; 6. Mảnh nền cuốn trên; 7. Xoang bướm;
8.Mỏm móc; 9. Cuốn giữa; 10. Lỗ thông xoang hàm; 11. Lỗ bướm-Khẩu cái.
Hình 1.9: Thành trong khối bên xương sàng
“Nguồn: Đào Đình Thi (2018)”19

1.2.1.1 Cuốn mũi giữa
Là một phần của khối bên xương sàng, cuốn giữa có chiều dài khoảng 4 cm.
Cuốn giữa gồm 3 phần: phần đứng dọc , phần đứng ngang và phần ngang. Phần
đứng dọc của cuốn giữa là phần chúng ta có thể thấy ngay khi khám bằng đèn Clar
hoặc qua nội soi, phần ngang là phần đuôi cuối giữa gắn vào vách mũi xoang và
phần đứng ngang là phần nằm sau bóng sàng, có thể cách bóng sàng bởi một ngách
gọi là ngách sau bóng, phần đứng ngang còn được gọi là mảnh nền. Mảnh nền là
vách phân chia các xoang sàng trước và sau. Đây là mốc quan trọng trong phẫu
thuật nội soi mũi xoang 20. Nếu cuốn mũi giữa phì đại hoặc hơi nhơ ra phía trước có
thể làm tắc ngách trán.
1.2.1.2 Ngách mũi giữa (middle nasal meatus)
Có 3 cấu trúc giải phẫu nằm trong ngách giữa đóng vai trị rất quan trọng

.


.

18

trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, đó là mỏm móc, bóng sàng và khe bán nguyệt.
Mỏm móc là một cấu trúc quan trọng của phức hợp khe giữa giúp ngăn cản
khơng khí trực tiếp đi vào xoang hàm, giúp bảo vệ các xoang trước.. Bản chất của
mỏm móc là một mỏm của xương sàng, có cấu trúc xương hình liềm, mỏng, có
chiều dài thay đổi tùy cơ địa, được bao phủ bởi niêm mạc, mỏm móc bắt nguồn từ
trước ra sau và từ trên xuống dưới, nó nằm trước ngách trán và dính vào vách mũi
xoang, phần cao của mỏm móc có liên quan chặt chẽ với ngách trán.. Mỏm móc có
thể có các dạng giải phẫu đặc biệt (q phát to, khí hóa hoặc đảo chiều), làm hẹp
đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt .Theo Võ Thanh Quang, tỷ lệ
mỏm móc quá phát là 13% 21.

Mỏm móc nằm ở mặt phẳng đứng dọc và tạo nên phần trong của phễu sàng.
Phễu sàng (ethmoidal infundibulum) là một cấu trúc hình phễu trong khơng gian ba
chiều ,liên quan phía trong với mỏm móc , phía ngồi với xương giấy và phía sau
với bóng sàng. Phễu sàng dẫn lưu theo hướng vào trong và đổ vào khe giữa qua khe
bán nguyệt dưới (hiatus semilunaris ethmoidalis), là một khe nằm giữa bờ tự do của
mỏm móc và mặt trước của bóng sàng . Đây là nơi dẫn lưu của nhóm xoang trước
bao gồm xoang trán, xoang hàm, xoang sàng trước.
Trước đây, phần trên của mỏm móc được xem là mốc quan trọng nhất để tiếp
cận ngách trán khi phẫu thuật nội soi xoang trán nhưng gần đây, các nhà phẫu thuật
nội soi mũi xoang cho rằng tế bào Agger nasi mới là mốc giải phẫu chính yếu và
quan trọng để tiếp cận ngách trán. Vì vậy chúng ta cần phải hiểu rõ vị trí bám của
phần cao mỏm móc và sự liên quan của phần cao mỏm móc đối với tế bào Agger
nasi
Các kiểu bám của phần cao mỏm móc:
Theo Stammberger, phần cao của mỏm móc bám tận theo ba kiểu: bám vào
xương giấy (chiếm đa số trường hợp: 85%), bám vào sàn sọ (14%), và cuốn mũi
giữa (1%) 4.
Khi phần trên của mỏm móc bám vào sàn sọ hoặc cuốn giữa thì ngách trán sẽ dẫn
lưu vào phần tận cùng phía trên của phễu sàng. Nếu phần cao mỏm móc bám vào

.


.

19

xương giấy thì tế bào Agger nasi hoặc thành ngồi hốc mũi sẽ không nằm trong
đường dẫn lưu của ngách trán, ngách trán dẫn lưu trực tiếp vào phần trên của khe
giữa, nơi mỏm móc đi ra phía ngồi để bám vào xương giấy có dạng một đường

hầm bịt kín gọi là ngách tận (terminal recess).

Hình 1.10: Các kiểu bám tận phần cao mỏm móc theo Stammberger
A. Mỏm móc bám vào xương giấy (85%), B. Mỏm móc bám vào sàn sọ (14%),C.
Mỏm móc bám vào cuốn giữa(1%)
“Nguồn: Stammberger H. R., Kennedy D. W. (1995)”22
Landsberg và Friedman khảo sát trên 144 phim CT SCAN cho thấy có 6 kiểu bám
tận phần cao của mỏm móc với hình dáng và tỉ lệ như hình 1.4. 23

.


.

20

1. 52% bám vào xương giấy
2.

18,5% bám vào thành sau trong của tế bào ager nasi

3.

17,5% bám vào xương giấy và chỗ nối của cuốn giữa và mảnh sàng

4.

7% bám và chỗ nối của cuốn giữa và mảnh sàng

5.


3,6% bám vào trần sàng

6.

1,4% bám vào cuốn giữa

Hình 1.11: Các kiểu bám tận của phần cao mỏm móc theo Landsberg
“Nguồn: Landsberg 2001, Laryngoscope”23
Trên thực tế lâm sàng, phân loại của Stammberger thường được các phẫu
thuật viên sử dụng do tính đơn giản và ứng dụng trong phẫu thuật tốt hơn.
Bóng sàng là một trong những mốc phẫu thuật thường được sử dụng trong
phẫu thuật nội soi mũi xoang. Phía trên của thành trước của bóng sàng bám vào trần
sàng ở nền sọ, có liên quan mật thiết với động mạch sàng trước, phía sau bóng sàng
là mảnh nền cuốn giữa. Ở phía trước, phần dưới của bóng sàng cùng mỏm móc giới

.