.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--oOo--

NGUYỄN TẤN PHƯỚC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
MŨI XOANG CÓ SỬ DỤNG HỆ THỐNG
HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH ĐỊNH VỊ BA CHIỀU
TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG THÀNH PHỐ
HỒ CHÍ MINH TỪ NĂM 2018 - 2021

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--oOo--

NGUYỄN TẤN PHƯỚC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
MŨI XOANG CÓ SỬ DỤNG HỆ THỐNG
HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH ĐỊNH VỊ BA CHIỀU
TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG THÀNH PHỐ
HỒ CHÍ MINH TỪ NĂM 2018 - 2021
CHUYÊN KHOA: TAI MŨI HỌNG
Mã số: NT 62 72 53 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS.BS. LÊ TRẦN QUANG MINH

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu này do chính tơi thực hiện. Những số liệu,
kết quả trong đề tài đảm bảo trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác. Đề cương nghiên cứu đã được chấp thuận về mặt y đức trong nghiên
cứu từ Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược TP. Hồ Chí
Minh số 684/ĐHYD-HĐĐĐ kí ngày 24/11/2021.

TÁC GIẢ


Nguyễn Tấn Phước

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... i
DANH MỤC CÁC BẢNG ....................................................................................... ii
DANH MỤC CÁC HÌNH ....................................................................................... iv
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ...................................................................................v
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ .......................................................................................v
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1. Giải phẫu học ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang ..............................4
1.2. Chỉ định của phẫu thuật nội soi mũi xoang ........................................................13
1.3. Biến chứng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang ................................................13
1.4. Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều .................................................18
1.5. Ứng dụng IGS trong phẫu thuật mũi xoang .......................................................22
1.6. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ........................................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................25
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................25
2.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................25
2.3. Các biến số nghiên cứu ......................................................................................26
2.4. Phương tiện nghiên cứu .....................................................................................32
2.5. Các bước thu thập số liệu ...................................................................................33
2.6. Xử lý số liệu .......................................................................................................33
2.7. Vấn đề y đức ......................................................................................................33

2.8. Quy trình nghiên cứu .........................................................................................34

.


.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................35
3.1. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................................35
3.2. Kết quả phẫu thuật .............................................................................................41
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................58
4.1. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................................58
4.2. Kết quả phẫu thuật .............................................................................................63
4.3. Hạn chế của nghiên cứu .....................................................................................72
KẾT LUẬN ..............................................................................................................73
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................75

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ

Ý NGHĨA

Phẫu thuật nội soi mũi xoang


PTNSMX

Image – Guided System

IGS

Hệ thống hướng dẫn hình
ảnh định vị ba chiều

CT
MRI
TP.HCM

Computed Tomography

Chụp cắt lớp điện tốn

Magnetic Resonance Imaging

Chụp cộng hưởng từ

Thành phố Hồ Chí Minh

.


.

ii


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh lý của người bệnh .......................................................37
Bảng 3.2. Ví trí xoang được phẫu thuật ...............................................................38
Bảng 3.3. Các đặc điểm liên quan giải phẫu mũi xoang ......................................38
Bảng 3.4. Mức độ hoàn thành phẫu thuật bệnh lý viêm.......................................41
Bảng 3.5. Mối liên hệ giữa mức độ hoàn thành bệnh lý viêm và các đặc điểm dịch

tễ ................................................................................................................................42
Bảng 3.6. Mối liên hệ giữa mức độ hoàn thành bệnh lý viêm với thời gian phẫu
thuật và lượng máu mất .............................................................................................42
Bảng 3.7. Mối liên hệ giữa mức độ hoàn thành bệnh lý viêm và vị trí xoang được
phẫu thuật ..................................................................................................................43
Bảng 3.8. Mối liên hệ giữa mức độ hoàn thành bệnh lý viêm và các đặc điểm liên
quan đến giải phẫu ....................................................................................................44
Bảng 3.9. Mối liên hệ giữa mức độ hoàn thành bệnh lý viêm với biến chứng
nghiêm trọng .............................................................................................................45
Bảng 3.10. Mức độ hoàn thành phẫu thuật của các bệnh lý u tân sinh và sang
thương giống u ..........................................................................................................46
Bảng 3.11. Mối liên hệ giữa mức độ hoàn thành phẫu thuật bệnh lý u và các đặc
điểm dịch tễ ...............................................................................................................47
Bảng 3.12. Mối liên hệ giữa mức độ hoàn thành phẫu thuật bệnh lý u và vị trí
xoang được phẫu thuật ..............................................................................................48
Bảng 3.13. Mối liên hệ giữa mức độ hoàn thành phẫu thuật bệnh lý u và các đặc
điểm liên quan giải phẫu ...........................................................................................49
Bảng 3.14. Mối liên hệ giữa mức độ hoàn thành phẫu thuật bệnh lý u với thời gian
phẫu thuật và lượng máu mất ....................................................................................51

.



.

iii

Bảng 3.15. Mối liên hệ giữa mức độ hoàn thành phẫu thuật bệnh lý u và biến chứng
nghiêm trọng .............................................................................................................51
Bảng 3.16. Biến chứng nghiêm trọng ..................................................................52
Bảng 3.17. Mối liên hệ giữa biến chứng nghiêm trọng với các đặc điểm dịch tễ ..52
Bảng 3.18. Mối liên hệ giữa biến chứng nghiêm trọng với đặc điểm bệnh lý .....53
Bảng 3.19. Mối liên hệ giữa biến chứng nghiêm trọng với vị trí xoang được phẫu
thuật ...........................................................................................................................54
Bảng 3.20. Mối liên hệ giữa biến chứng nghiêm trọng với các đặc điểm liên quan
đến giải phẫu ..............................................................................................................55

Bảng 3.21. Mối liên hệ giữa biến chứng nghiêm trọng với thời gian phẫu thuật và
lượng máu mất...........................................................................................................57
Bảng 4.1. Đặc điểm giới tính so với các nghiên cứu ...........................................58
Bảng 4.2. Đặc điểm độ tuổi so với các nghiên cứu ..............................................59
Bảng 4.3. Đặc điểm bệnh lý so với các nghiên cứu .............................................60
Bảng 4.4. Đặc điểm thời gian phẫu thuật so với các nghiên cứu .........................62
Bảng 4.5. Kết quả phẫu thuật u sợi sinh xương dưới IGS ở các nghiên cứu .......67
Bảng 4.6. Tỉ lệ biến chứng nghiêm trọng so với các nghiên cứu .........................70

.


.

iv


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Phức hợp lỗ thơng xoang trên nội soi ....................................................4
Hình 1.2. Phức hợp sàng ........................................................................................7
Hình 1.3. Hình ảnh lỗ thơng xoang hàm tự nhiên trên nội soi ...............................8
Hình 1.4. Hình ảnh lỗ thơng xoang bướm tự nhiên trên nội soi. ...........................9
Hình 1.5. Các tế bào sàng quanh ngách trán ........................................................10
Hình 1.6. Hình ảnh nội soi khe khứu ...................................................................12
Hình 1.7. Phẫu thuật nội soi lấy bỏ u dưới hướng dẫn định vị hình ảnh CT scan và
MRI phối hợp với nhau .............................................................................................21
Hình 2.1. Minh họa CT scan mũi xoang của bệnh tích liên quan ổ mắt ..............27
Hình 2.2. Minh họa CT scan mũi xoang của bệnh tích liên quan sàn sọ .............27
Hình 2.3. Minh họa CT scan bệnh tích liên quan động mạch lớn .......................28
Hình 2.4.Tế bào trên Agger nasi trán, tế bào bóng trán, tế bào vách liên xoang trán
theo Phân loại giải phẫu xoang trán quốc tế .............................................................29
Hình 2.5. Phần trước mỏm móc cịn sót lại..........................................................30
Hình 2.6. Tế bào sàng khơng được nạo hồn tồn ...............................................31
Hình 2.7. Ngách trán với vách tế bào sàng quanh ngách trán cịn sót .................32
Hình 4.1. IGS được dùng để khẳng định biên khối u sợi sinh xương ..................68

.


.

v

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính ..................................35
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi ..........................................36

Biểu đồ 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo lượng máu mất ........................39
Biểu đồ 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo lượng máu mất ........................40
Biểu đồ 3.5. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức độ hoàn thành phẫu thuật
bệnh lý viêm ..............................................................................................................41
Biểu đồ 3.6. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức độ hoàn thành phẫu thuật u
tân sinh và các sang thương giống u .........................................................................46

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2-1. Quy trình nghiên cứu ..........................................................................34

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi mũi xoang (PTNSMX) bắt đầu hình thành từ những năm cuối
của thập niên 70. Hiện nay, dưới sự tiến bộ về thực hành, dụng cụ, hiểu biết bệnh học,
PTNSMX ngày càng được sử dụng rộng rãi trong các bệnh lý viêm, cũng như các rối
loạn khơng viêm khác vùng mũi xoang như dị dịch não tủy, hẹp cửa mũi sau, u tân
sinh vùng mũi xoang, các bệnh lý vùng sàn sọ và ổ mắt1. Tuy nhiên, phẫu thuật có
thể gặp nhiều khó khăn trong các trường hợp bệnh lý lan rộng, các bệnh lý gần những
cấu trúc nhạy cảm như sàn sọ, ổ mắt, thần kinh thị, động mạch cảnh, mà chúng có thể
bị tổn thương nếu phẫu thuật viên khơng có kinh nghiệm 2,3.
Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều (IGS) ngày càng có nhiều vai trị
trong PTNSMX. Kể từ khi được ứng dụng trong lĩnh vực Tai Mũi Họng, hệ thống
này ngày càng được sử dụng phổ biến bởi các phẫu thuật viên, với các chỉ định ngày
càng mở rộng4. Hội Tai Mũi Họng và Phẫu Thuật đầu cổ Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng

IGS trong các trường hợp phức tạp như phẫu thuật lại, biến dạng giải phẫu mũi xoang
do bẩm sinh, phẫu thuật hay chấn thương, polyp mũi xoang lan rộng; bệnh tích liên
quan xoang trán, sàng sau và xoang bướm, bệnh lý cạnh sàn sọ, ổ mắt, thần kinh thị
giác hay động mạch cảnh trong, chảy dịch não tủy qua mũi hay có khiếm khuyết sàn
sọ, tân sinh mũi xoang lành hay ác tính nhằm hỗ trợ phẫu thuật viên ra quyết định
trong quá trình phẫu thuật5.
Hiệu quả của IGS trong PTNSMX được các nghiên cứu đánh giá dựa trên các kết
cục phẫu thuật như mức độ hoàn thành phẫu thuật, chất lượng cuộc sống, tỉ lệ phẫu
thuật lại, tỉ lệ tái phát u tân sinh và tỉ lệ biến chứng6. Đối với các trường hợp sử dụng
IGS thường quy trong PTNSMX chức năng, các tổng quan hệ thống của Dalgorf và
Ramakrishnan chưa cho thấy hiệu quả của IGS về mặt cải thiện chất lượng cuộc sống
và tỉ lệ phẫu thuật lại ở người bệnh viêm mũi xoang mạn tính. Bên cạnh đó, các nghiên
cứu này cho kết luận trái ngược nhau về mức độ giảm tỉ lệ biến chứng7,8. Tác giả
Vreugdenburg và cộng sự cho rằng IGS có thể có hiệu quả trên một số tình huống
phẫu thuật phức tạp như phẫu thuật lại, bệnh tích lan rộng, hay u nhú đảo ngược, và
phân tích gộp của nhóm nghiên cứu cho thấy IGS cho phép giảm tỉ lệ biến chứng

.


.

2

chung, tỉ lệ biến chứng nghiêm trọng, và biến chứng ổ mắt9. Tuy nhiên, các nghiên
cứu được đưa vào đều khơng được làm mù và ngẫu nhiên hóa, khiến chúng có nguy
cơ sai lệch. Đồng thời, hiện chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả IGS đối với
bệnh lý u tân sinh hay các sang thương giống u6.
Tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM, IGS được đưa vào sử dụng vào năm 2007.
Ở trung tâm phẫu thuật này, các tác giả Trần Viết Luân và Nguyễn Minh Hảo Hớn

đã lần lượt báo cáo ứng dụng của IGS trong phẫu thuật nội soi ngách trán và phẫu
thuật mucocele xoang xâm lấn hốc mắt3,10. Bên cạnh đó, IGS cũng đã được sử dụng
trong các bệnh lý khác, cũng như trong các tình huống phức tạp như khiếm khuyết
xương giấy và sàn sọ; tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu
quả của IGS trong các trường hợp này. Chính vì vậy, chúng tơi quyết định thực hiện
đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mũi xoang có sử dụng hệ thống hướng
dẫn hình ảnh định vị ba chiều tại bệnh viện Tai Mũi Họng Thành phố Hồ Chí
Minh từ năm 2018 - 2021” nhằm góp phần hiểu biết thêm về hiệu quả của IGS trong
PTNSMX.

.


.

3

Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát kết quả PTNSMX có sử dụng IGS tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM
Mục tiêu cụ thể
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng ở người bệnh được PTNSMX có sử dụng IGS tại
bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM từ năm 2018 - 2021.
2. Khảo sát kết quả của người bệnh được PTNSMX có sử dụng IGS tại bệnh viện
Tai Mũi Họng TP.HCM từ năm 2018 – 2021.

.


.


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang
1.1.1. Phức hợp lỗ thông xoang
Phức hợp lỗ thông xoang là một đơn vị chức năng hơn là một cấu trúc giải phẫu
với các giới hạn rõ ràng. Phức hợp này đại diện cho đường dẫn lưu và thơng khí chung
cho xoang sàng, hàm và trán. Dù các giới hạn không được định nghĩa rõ ràng, phức
hợp bao gồm các cấu trúc nằm giữa bờ trong ổ mắt và cuốn mũi giữa. Phức hợp bao
gồm mỏm móc, phễu sàng, khe bán nguyệt, các tế bào sàng trước và lỗ thông của
xoang sàng, hàm và trán.

Hình 1.1. Phức hợp lỗ thông xoang trên nội soi
“Nguồn: Lal (2020)1”
MT: Cuốn mũi giữa

M: Đường hàm trước

U: Mỏm móc

BE: Bóng sàng

HS: Khe bán nguyệt

.


.


5

1.1.1.1. Mỏm móc
Mỏm móc là cấu trúc đầu tiên nhìn thấy ở khe giữa khi đẩy cuốn mũi giữa vào
trong. Đây là một cấu trúc hình liềm đi từ phía trước trên đến phía sau dưới, bám vào
thành ngồi mũi bằng các cấu trúc sợi và xương. Mỏm móc nằm trên mặt phẳng đứng
dọc và tạo nên thành trong của phễu sàng.
Chỗ bám phía trên của mỏm móc có ảnh hưởng đến việc dẫn lưu xoang trán. Mỏm
móc có thể bám vào xương giấy, sàn sọ hay cuốn mũi giữa. Khi mỏm móc bám vào
sàn sọ hay cuốn mũi giữa, xoang trán dẫn lưu qua phía trên phễu sàng. Tuy nhiên,
thơng thường mỏm móc bám vào xương giấy bên ngồi. Trong trường hợp này, xoang
trán sẽ dẫn lưu vào phía trong mỏm móc vơ khe mũi giữa mà khơng đi vào phễu sàng.
Ngoài ba kiểu phổ biến nếu trên, mỏm móc cịn có thể có nhiều điểm bám vào ổ mắt,
cuốn mũi giữa và sàn sọ. Cắt mỏm móc là bước đầu tiên để tiếp cận vùng sàng trước,
xoang sàng và ngách trán. Bờ sau dưới che khuất lỗ thông tự nhiên xoang hàm và cần
được lấy bỏ để xác định.
1.1.1.2. Phễu sàng
Phễu sàng là một khoảng không gian ba chiều hình phễu giữa mỏm móc bên trong
và xương giấy bên ngồi, là nơi các xoang phía trước dẫn lưu vào. Xoang hàm dẫn
lưu vào phần dưới của phễu sàng với một góc 45o, và xoang trán dẫn lưu vào phần
trên phễu sàng.
1.1.1.3. Khe bán nguyệt
Khe bán nguyệt là một khe lõm hai chiều nằm giữa bờ tự do mỏm móc phía trước
và bóng sàng phía sau. Đây chính là nơi thông ra khe mũi giữa của phễu sàng. Phễu
sàng được tiếp cận theo đường nội soi bằng cách đưa một đầu dò đi qua khe bán
nguyệt.
1.1.1.4. Cuốn mũi giữa
Cuốn mũi giữa là một cấu trúc thuộc khối bên xương sàng. Mảnh nền cuốn giữa là
nơi duy nhất bám vào thành bên mũi và sàn sọ. Mảnh nền có thể được chia thành ba
phần từ trước ra sau. Đoạn nhìn thấy được đầu tiên trên nội soi là đoạn dọc, bám trên


.


.

6

khu vực agger nasi và nằm trên mặt phẳng đứng dọc. Đoạn thứ hai nằm chếch so với
mặt phẳng đứng ngang, bám vào thành trong ổ mắt. Đoạn thứ ba nằm trên mặt phẳng
ngang và bám vào xương giấy, xương hàm trên và mảnh đứng của xương khẩu cái.
Đoạn chếch thứ hai là đoạn duy nhất có thể bỏ đi. Nếu đoạn dọc và đoạn ngang bị tổn
thương, cuốn mũi sẽ lệch ra ngoài và ảnh hưởng đến khe mũi giữa và phức hợp sàng
sau.
1.1.1.5. Phức hợp sàng
Phức hợp sàng được phân chia bởi đoạn chếch của cuốn giữa thành tế bào sàng
trước và sàng sau. Tế bào sàng trước và sàng sau lần lượt dẫn lưu ra khe mũi giữa và
trên. Đơi khi, các tế bào sàng khí hóa lan rộng đến các xoang bên cạnh và ảnh hưởng
đến dẫn lưu của chúng.
Bóng sàng thuộc tế bào sàng trước và là tế bào lớn nhất của phức hợp sàng. Đây
là tế bào được nhìn thấy đầu tiên sau khi lấy bỏ mỏm móc. Thơng thường, bóng sàng
bám vào sàn sọ bằng một mảnh xương gọi là lá bóng. Thành ngồi bóng sàng là thành
trong ổ mắt, và nó dẫn lưu đến ngách trên bóng hay ngách sau bóng. Hai ngách này
có bờ trên là trần sàng, bờ ngồi là xương giấy, bờ dưới là trần bóng sàng và bờ sau
là mảnh nền.
Vùng agger nasi là một gờ xương trên xoang sàng tại nơi bám của cuốn mũi giữa
vào thành bên mũi. Khi được khí hóa, nó trở thành tế bào agger nasi. Đây là tế bào
nằm phía trước đầu tiên của các tế bào sàng và hằng định nhất, xuất hiện trên 98,5%
phim CT Scan. Tế bào agger nasi có liên quan đến hệ thống dẫn lưu lệ mũi, nó nằm
ngay phía sau của bờ trên ống lệ tị và túi lệ. Trên nội soi, tế bào biểu hiện dưới một

phần nhơ ra của thành bên mũi nằm phía trước hay tại chỗ bám của cuốn mũi giữa.
Tế bào sàng dưới ổ mắt (tế bào Haller) là một tế bào sàng trước khi hóa vào trong
sàn ổ mắt ở phía trên lỗ tự nhiên xoang hàm và có thể ảnh hưởng đến dẫn lưu của nó.
Bờ ngồi của tế bào có thể bám vào ống thần kinh dưới ổ mắt và cần được lấy bỏ cẩn
thận.
Phức hợp sàng sau bao gồm một đến năm tế bào đổ vào khe mũi trên. Khi mức độ
khí hóa cao, tế bào sàng sau có thể mở rộng lên phía trên ổ mắt (tế bào sàng trên ở

.


.

7

mắt) hay lên trên xoang bướm. Tế bào bướm sàng (tế bào Onodi) là một tế bào sàng
khí hóa lên trên và ra ngoài xoang bướm. Động mạch cảnh trong và thần kinh thị giác
có thể bị bộc lộ bên trong tế bào sàng này.

Hình 1.2. Phức hợp sàng
“Nguồn: Ogle (2012)11”

1.1.2. Xoang hàm
Lỗ thơng tự nhiên của xoang hàm có hình oval, dẫn lưu vào phần dưới của phễu
sàng ở một góc 45o, nằm ngay phía dưới sàn ổ mắt tại thành trong xoang. Tỉ lệ lỗ
thông nằm ở 1/3 trên, 1/3 giữa, và 1/3 dưới phễu sàng lần lượt là 10%, 25%, và 65%.
Lỗ thơng phụ có hình trịn, hiện diện trong khoảng 10% các trường hợp, nằm ở vị trí
các thóp. Thành ngồi mũi có hai vùng khơng cốt hóa giữa các lớp niêm mạc, được
gọi là thóp (fontanelle). Thóp trước và thóp sau lần lượt nằm ở phía trước và sau mỏm
móc. Lỗ thơng phụ thường nằm ở các điểm yếu này và không được nhầm lẫn với lỗ

thơng tự nhiên, bởi vì sự dẫn lưu xoang hàm ln hướng đến lỗ thơng này. Do vị trí
mở vào phần dưới phễu sàng, lỗ thông tự nhiên chỉ có thể được nhìn thấy trên nội soi
mũi xoang mỏm móc đã được lấy bỏ. Lỗ thơng nhìn thấy được khi mỏm móc cịn tồn
tại thường là lỗ thơng phụ mở qua thóp trước hay thóp sau. Việc khơng xác định được
lỗ thông tự nhiên khi mở xoang hàm là nguyên nhân thất bại thường gặp nhất.

.


.

8

Hình 1.3. Hình ảnh lỗ thơng xoang hàm tự nhiên trên nội soi
“Nguồn: Lal, 2020” 1
MO: Lỗ thông xoang hàm tự nhiên

AO: Lỗ thông phụ

IOC: Tế bào Haller

1.1.3. Xoang bướm
Xoang bướm là xoang nằm phía sau cùng của hệ thống xoang. Lỗ thông tự nhiên
mở vào ngách bướm sàng. Ngách này nằm phía sau trong của cuốn mũi trên, phía
trước thành trước xoang bướm, và phía ngồi vách mũi. Do đó, lỗ thơng tự nhiên ln
nằm phía trong cuốn mũi trên. Lỗ thông thường nằm khoảng 1/2 đến 2/3 trên thành
trước xoang, và luôn nằm thấp hơn trần xoang hàm. Một khi bám sát các mốc giải
phẫu, sàn sọ có thể không bị tổn thương. Lỗ thông cách gai mũi trước khoảng 6,2 – 8
cm (trung bình 7,1 cm), tạo góc 30o – 34o với sàn mũi. Tuy nhiên, các số đo này có
thể thay đổi tùy người bệnh, và phẫu thuật viên phải xác định được nó trên hình ảnh

nội soi để đi vào trong xoang bướm. Nhìn thấy 1/2 dưới cuốn mũi trên, đi phía dưới
trần xoang hàm và sát phía trên phần ngang mảnh nền là các mốc giải phẫu xác định
lỗ thông này.
Xoang bướm nằm gần các cấu trúc quan trọng như động mạch cảnh trong, thần
kinh thị giác và sàn sọ. Vách liên xoang bướm thường bám vào động mạch cảnh
trong, và khi cần, các vách này cần được loại bỏ cẩn thận tránh tổn thương động
mạch.

.


.

9

Hình 1.4. Hình ảnh lỗ thơng xoang bướm tự nhiên trên nội soi.
“Nguồn: Lal, 2020” 1
ST: Cuốn mũi trên

LP: Xương giấy

SER: Ngách bướm sàng

SO: Lỗ thông xoang bướm

MT,h: Cuốn mũi giữa phần ngang

Septum: Vách ngăn mũi

1.1.4. Xoang trán

Xoang trán có nguồn gốc phôi thai học là tế bào sàng trước. Xoang trán liên tục
với xoang sàng qua một rãnh có hình đồng hồ cát. Phần hẹp nhất của rãnh được gọi
là “lỗ thông xoang trán”, dù cho đây không phải thực sự là một cấu trúc lỗ. Thuật ngữ
“ngách trán” được đề xuất để thay thế “lỗ thông xoang trán” để mơ tả chính xác hơn
khoảng khơng gian ba chiều này. Xoang trán dẫn lưu qua ngách trán đi vào khe giữa
(thường gặp) hay đi vào phần trên phễu sàng (ít gặp hơn). Theo Messerklinger, dịng
dẫn lưu xoang trán bắt đầu từ vách liên xoang đi ra ngoài, lên trần xoang trán, sau đó
đi vào trong dọc theo sàn xoang, và đi xuống ngách trán. 40 – 60% dịch dẫn lưu sẽ đi
ngược trở lại thành trong ngách, trở lại vách liên xoang và tiếp tục lên trần xoang. Do
đó, khoan một lỗ hay lấy bỏ phần dưới vách liên xoang khơng phải lúc nào cũng có
giá trị.

.


.

10

Khái niệm “ngách trán” và “đường dẫn lưu xoang trán” chỉ hai cấu trúc giải phẫu
khác nhau. Ngách trán là phần thấp của đường dẫn lưu xoang trán và nằm phía dưới
lỗ thơng xoang trán. Thành trong ngách trán là phần trước của cuốn mũi giữa, thành
ngoài là xương giấy. Ở các dạng khí hóa đơn giản, thành trước ngách trán là thành
sau tế bào agger nasi, và thành sau ngách trán là bóng sàng và lá bóng. Đường dẫn
lưu xoang trán thường được các tế bào sàng trước bao quanh và làm hẹp, được gọi là
các tế bào quanh ngách trán.

Hình 1.5. Các tế bào sàng quanh ngách trán
“Nguồn: Lal, 2020” 1


1.1.5. Sàn sọ trước
Vùng sàn sọ trước có giới hạn phía trước là thành sau xoang trán và giới hạn phía
sau là khớp sàng bướm. Vùng sàn sọ trước có thể được chia thành đoạn giữa và hai
đoạn bên đối xứng với nhau. Đoạn giữa và hai đoạn bên phân chia hố sọ trước tương
ứng với phức hợp mũi sàng và ổ mắt. Bề dày xương thường hằng định xuyên suốt sàn
sọ trước, ngoại trừ đoạn giữa, nơi mảnh sàng mỏng hơn đáng kể so với các cấu trúc
xương xung quanh.
1.1.5.1. Mảnh sàng
Mảnh sàng, một cấu trúc phức tạp của xương sàng cấu thành nên đoạn giữa của
sàn sọ trước, được các nhánh tận của thần kinh khứu giác và một số nhánh tận của

.


.

11

động mạch thần kinh sàng đi xuyên qua. Mảnh sàng được cấu thành bởi hai tiểu đơn
vị đối xứng, được phân chia bởi mào sàng.
Trên thiết đồ đứng ngang, mỗi tiểu đơn vị được tạo nên bởi một lá ngang và lá
ngoài. Lá ngang được các nhánh tận của thần kinh khứu giác đi xun qua và lá ngồi
được bó mạch sàng đi qua. Đoạn nối giữa lá ngang và lá ngoài tương ứng với khu
vực bám vào sàn sọ của cuốn mũi trên và giữa. Đây là một cấu trúc tinh vi vì nhiều
lý do. Thứ nhất, xương vùng này mỏng và được các bó mạch thần kinh đi xuyên qua.
Thứ hai, chúng tạo góc với nhau và các cấu trúc giải phẫu xung quanh rất phức tạp
và có nhiều biến thể, làm cho nó trở thành nơi có nguy cơ cao dò dịch não tủy trong
phẫu thuật nội soi mũi xoang. Ngoài ra, độ nghiêng của lá đứng cũng thay đổi nhiều
giữa từng cá thể và khác nhau giữa mỗi bên trên cùng một người. Dưới góc nhìn nội
soi, người bệnh có hố khứu giác sâu và độ nghiêng nhiều của lá đứng có nguy cơ tổn

thương sàn sọ trong các thủ thuật nội soi. Tương tự xương, màng cứng của hố sọ
trước mỏng dần khi đến rãnh khứu.
1.1.5.2. Mào sàng
Mào sàng là một mỏm hình tháp của xương sàng, nơi mà liềm đại não bám vào
phía sau và phía dưới. Mào sàng thường được cấu tạo bởi xương đặc, tuy nhiên nó có
thể bị khí hóa bởi trong 13% trường hợp. Lỗ tịt nằm phía trước mào sàng và có một
tĩnh mạch đổ về xoang tĩnh mạch dọc trên đi qua. Tại đây, một số sang thương bẩm
sinh như dị rễ mũi, thốt vị não màng não có thể tồn tại.
1.1.5.3. Trần sàng
Phía ngồi mảnh sàng là trần sàng, một phần của xương trán khớp với xương sàng.
Mảnh nền của cuốn mũi giữa và trên bám vào trần sàng, phân chia tế bào sàng trước
với tế bào sàng sau và tế bào sàng sau với ngách bướm sàng. Tại nơi xương giấy khớp
với trần sàng, sàn sọ xoay lên trên do sự lồi ra của ổ mắt. Góc nhị diện nơi sàn sọ đi
từ ngang (trần sàng) sang lồi lên (trần ổ mắt) được gọi là mỏm ổ mắt, và nó có thể
được khí hóa bởi sự phát triển lên trên ra ngoài của một tế bào sàng trên ổ mắt hay sự
phát triển ra sau của xoang trán. Các động mạch sàng là các nhánh bên của động mạch
mắt và đi vào các lỗ sàng nằm dọc theo khớp giữa xương giấy và trần sàng. Trong đa

.


.

12

số trường hợp thường có một động mạch sàng trước và một động mạch sàng sau.
Ngoài ra, động mạch sàng giữa cũng được báo cáo trong 29 – 38% trường hợp. Động
mạch sàng trước thường đi lên phía trên so với trần sàng, trong khi động mạch sàng
giữa và sàng sau thường đi vào sàn sọ. Các ống xương bó mạch sàng có thể bị khiếm
khuyết. Các động mạch sàng phân chia thành nhiều động mạch bên cung cấp máu

cho vách ngăn mũi, cuốn mũi giữa, trên và mũi ngoài, trong khi nhánh tận đi xuyên
qua lá ngoài mảnh sàng, hình thành nên một khuyết xương gọi là rãnh sàng, góp phần
cung cấp máu cho màng cứng hố sọ trước12.

Hình 1.6. Hình ảnh nội soi khe khứu
“Nguồn: Ferrari, 2020”12
DMST: Động mạch sàng trước

TS: Trần sàng

XG: Xương giấy

CMG: Cuốn mũi giữa

VN: Vách ngăn

KK: Khe khứu

1.1.6. Động mạch sàng trước và sàng sau
Động mạch sàng trước nằm phía sau ngách trán, thường phía sau tế bào sàng trước
trên nhất. Trong đa số các trường hợp, động mạch được sàn sọ che phủ và khơng nhìn
thấy được, nhưng đơi khi động mạch có thể nằm bộc lộ trong xoang sàng. Đánh giá
CT scan trước mổ có thể giúp nhận diện động mạch sàng trước nằm thấp. Động mạch

.


.

13


sàng sau nằm phía trước xoang bướm. Lưu ý khơng cắt ngang các động mạch này để
tránh việc chúng co rút vào ổ mắt, gây tụ máu ổ mắt cấp, dẫn đến khiếm thị.

1.2. Chỉ định của phẫu thuật nội soi mũi xoang
Khơng có chỉ định tuyệt đối nào của PTNSMX trong các bệnh viêm mũi xoang
không biến chứng. Mặt khác, phẫu thuật cần thiết trong một số bệnh lý như dọa biến
chứng mắt hay nội sọ, viêm mũi xoang do nấm xâm lấn, dò dịch não tủy qua mũi, tân
sinh mũi xoang, và mucocele hay polyp gây hủy ổ mắt hoặc sàn sọ. Bên cạnh đó,
khơng có chống chỉ định tuyệt đối của đường tiếp cận nội soi, mặc dù quyết định sử
dụng cách tiếp cận nào phụ thuộc vào phẫu trường, dụng cụ hiện có, cũng như kinh
nghiệm của phẫu thuật viên. Hiện nay, hầu như tất cả phẫu thuật mũi xoang đều tiếp
cận qua ngả nội soi. PTNSMX có thể được sử dụng trong các bệnh lý viêm như viêm
mũi xoang mạn tính có hay khơng có polyp, viêm mũi xoang cấp tái phát, biến chứng
viêm mũi xoang, polyp Killian, viêm mũi xoang do nấm, mucocele, hội chứng xoang
im lặng, các bệnh lý mũi xoang khác như chảy máu mũi kháng trị, dị dịch não tủy,
thốt vị não màng não, dị vật mũi, hẹp cửa mũi sau, tân sinh mũi xoang 1.

1.3. Biến chứng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang
Biến chứng liên quan đến phẫu thuật nội soi mũi xoang có thể được chia thành
nhóm biến chứng không nghiêm trọng và nghiêm trọng với tỉ lệ mắc phải tương ứng
là 6,6% và 0,4%. Đa phần các biến chứng khơng nghiêm trọng có thể được điều trị
với di chứng tối thiểu. Biến chứng không nghiêm trọng thường gặp nhất là hình thành
dính. Các biến chứng nghiêm trọng hiếm gặp hơn và có thể được điều trị một cách an
toàn nếu được phát hiện sớm. Chúng bao gồm chảy máu động mạch lớn, khiếm thị
và tổn thương nội sọ. Tỉ lệ biến chứng liên quan đến mức độ lan rộng của bệnh tích
(chất lượng cuộc sống, độ lan rộng polyp, độ mờ trên CT scan, bệnh đồng mắc) nhưng
không liên quan đến các đặc điểm phẫu thuật (mức độ phẫu thuật, sử dụng máy bào
mô, kinh nghiệm phẫu thuật viên,...).


1.3.1. Chảy máu
Chảy máu có thể là biến chứng nghiêm trọng hay khơng nghiêm trọng. Chảy máu
ít trong hay sau phẫu thuật thường gặp và chỉ cần can thiệp tối thiểu. Bóc tách tỉ mỉ

.


.

14

giúp giảm mất máu. Trong phẫu thuật, sử dụng bông gòn tẩm epinephrine và thỉnh
thoảng đốt cầm máu sẽ kiểm sốt được chảy máu. Chảy máu sau phẫu thuật có thể sử
dụng thuốc co mạch tại chỗ, nhét bấc mũi, và đốt cầm máu. Chảy máu lượng lớn hậu
phẫu là một chỉ định cho thám sát ngay trong phòng mổ. Động mạch vách sau, phía
dưới lỗ thơng xoang bướm là nguyên nhân thường gặp. Các nhánh khác của động
mạch hàm đi vào cuốn mũi giữa cũng có thể gây chảy máu, chúng có thể kiểm sốt
qua nội soi trong phần lớn các trường hợp. Tổn thương động mạch cảnh trong cần
kiểm soát chảy máu ngay lập tức và chụp mạch máu để tiến hành điều trị can thiệp.

1.3.2. Biến chứng mắt
Việc sử dụng máy bào mô tỏ ra hiệu quả trong PTNSMX, nhưng chúng cũng có
thể gây các biến chứng mắt nghiêm trọng, nhanh, và không phục hồi được. Biến
chứng xảy ra trong 0,12% trường hợp, bao gồm chảy máu ổ mắt, lõm mắt, tràn khí ổ
mắt, hình thành mơ hạt mỡ, và dị vật trong ổ mắt. Chảy máu ổ mắt là biến chứng mắt
thường gặp nhất, có thể gây khiếm thị nếu khơng được chẩn đốn và xử trí kịp thời.
Phịng ngừa biến chứng mắt bắt đầu với việc lên kế hoạch trước phẫu thuật, bao gồm
xem lại giải phẫu mắt. Mắt nên nằm trong phẫu trường để có thể được đánh giá trong
phẫu thuật. Nhìn thành ngồi qua nội soi chung với ấn mắt giúp phát hiện khuyết
xương giấy kín đáo là một biện pháp có ích. Đối với bất kỳ biến chứng mắt nào, cần

hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa mắt ngay lập tức, và đo áp lực trong ổ mắt nên được
thực hiện. Bất kỳ biến chứng mắt nào nên được phát hiện ngay lập tức và giải quyết
trong và sau phẫu thuật. Xuất huyết ổ mắt, lồi mắt, thay đổi đồng tử, và thay đổi thị
lực là các dấu hiệu xấu.
Xuất huyết ổ mắt do nguồn gốc động mạch hay tĩnh mạch. Chảy máu từ động mạch
sàng trước hay sàng sau có thể hình thành khối máu tụ lớn, gây tăng áp lực nhãn cầu,
và cần can thiệp tích cực. Cần đồng thời làm giảm áp lực nhãn cầu cũng như cầm
máu. Phẫu thuật mở mi mắt ngoài hay hủy mi mắt ngoài có thể được dùng để giảm
áp lực nhãn cầu. Nếu động mạch rút vào trong nhãn cầu, việc giải áp ổ mắt nội soi
với đốt điện và kẹp là cần thiết. Nếu thất bại, phẫu thuật nạo sàng qua đường ngồi
có thể được thực hiện để bộc lộ mạch máu và giải áp ổ mắt. Xuất huyết tĩnh mạch, ví
dụ như các tĩnh mạch dọc theo xương giấy, gây tụ máu ổ mắt tiến triển từ từ. Chúng

.


.

15

có thể khó nhận biết cho đến khi người bệnh ở phòng hồi tỉnh hay đã về nhà. Điều trị
tương tự tụ máu động mạch.
Khiếm thị do PTNSMX là một biến chứng nghiêm trọng và có thể có nhiều nguyên
nhân. Tăng áp lực nhãn cầu gây khiếm thị sau 60 – 90 phút hay có thể sớm hơn với
xuất huyết động mạch. Khiếm thị cũng có thể do tổn thương thần kinh thị giác trong
ổ mắt, trong xoang bướm, hay tế bào Onodi. Các trường hợp này có tiên lượng xấu.
Giải áp ổ mắt, bao gồm giải áp thần kinh thị giác, có thể cần thiết; sử dụng steroid
cũng có giá trị. Bệnh viêm thần kinh thị giác có thể gây khiếm thị sau PTNSMX.
Song thị xảy ra do tổn thương cơ nhãn cầu, thường gặp nhất là cơ trực trong và cơ
chéo trên. Song thị xuất hiện khi tổn thương xương giấy, đi vào trong ổ mắt, hay do

kéo các thành phần trong ổ mắt qua một khuyết xương đi vào trong tế bào sàng do
máy bào mô; do đó ln cầm dụng cụ này song song với xương giấy. Song thị do tổn
thương cơ cần phải được bác sĩ nhãn khoa điều trị, và thường có tiên lượng xấu.
Túi lệ và lệ đạo nằm gần lỗ thông xoang hàm tự nhiên, cũng như là tế bào sàng
trước. Để tránh tổn thương, khơng bao giờ bóc tách phía trước bờ trước cuốn mũi
giữa. Mở lỗ thông xoang hàm nền cách ít nhất 1cm phía sau bờ trước cuốn mũi giữa
để tránh tổn thương lệ đạo. Khi có triệu chứng, có thể thực hiện phẫu thuật mở thơng
túi lệ mũi qua đường nội soi.
Tràn khí dưới da có thể do gãy nhỏ xương giấy. Nếu người bệnh chịu áp lực dương
lớn sau rút ống nội khí quản, hay nếu người bệnh ho, nơn, hay xì mũi, khí có thể bị
kẹt vào mô dưới da ổ mắt. Trong trường hợp này, cần đánh giá các biến chứng khác
của mắt. Không cần can thiệp, tràn khí có thể tự thối lui sau 7 – 10 ngày.

1.3.3. Biến chứng tổn thương nội sọ
1.3.3.1. Dò dịch não tủy
Dò dịch não tủy sau phẫu thuật nội soi mũi xoang là hệ quả của sự thông thương
trực tiếp giữa khoang dưới nhện chứa dịch não tủy và khoang của vùng mũi xoang.
Sự thông thương tạo đường vào cho các tác nhân vi khuẩn và các vi sinh vật khác,
dẫn đến viêm màng não và nhiễm trùng nội sọ, gây tử vong cao. Ngoài ra, khiếm
khuyết sàn sọ khởi đầu cho sự hình thành tụ khí nội sọ và chèn ép não thứ phát.13

.