.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LA NGỌC TUYỀN

SỰ THAY ĐỔI KÍCH THƯỚC MƠ MỀM MƠI MŨI
SAU PHẪU THUẬT DỊ TẬT KHE HỞ MƠI TỒN BỘ
MỘT BÊN Ở TRẺ ĐÃ ĐƯỢC CHỈNH HÌNH VỚI
KHÍ CỤ NẮN CHỈNH MŨI - XƯƠNG Ổ RĂNG
(KHÍ CỤ N.A.M.)

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG - HÀM - MẶT

.


.

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LA NGỌC TUYỀN

SỰ THAY ĐỔI KÍCH THƯỚC MƠ MỀM MƠI MŨI
SAU PHẪU THUẬT DỊ TẬT KHE HỞ MƠI TỒN BỘ
MỘT BÊN Ở TRẺ ĐÃ ĐƯỢC CHỈNH HÌNH VỚI
KHÍ CỤ NẮN CHỈNH MŨI - XƯƠNG Ổ RĂNG
(KHÍ CỤ N.A.M.)

NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT
MÃ SỐ: CH 8720501

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG - HÀM - MẶT

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS HỒ NGUYỄN THANH CHƠN
2. TS BS CKII NGUYỄN VĂN ĐẨU

.


.

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.



.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan danh dự đây là nghiên cứu khoa học của tôi. Các kết quả nghiên cứu
được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

La Ngọc Tuyền

.


.

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN.......................................................................................................i
MỤC LỤC.................................................................................................................ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT...................................................................................iv
MỘT SỐ THUẬT NGỮ ANH - VIỆT.....................................................................iv
DANH MỤC HÌNH...................................................................................................v
DANH MỤC BẢNG................................................................................................vi
MỞ ĐẦU...................................................................................................................1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................................3
1.1. Tổng quan về dị tật khe hở mơi - vịm miệng....................................................3
1.2. Khí cụ nắn chỉnh mũi - xương ổ răng...............................................................9
1.3. Quy trình phẫu thuật khe hở mơi tồn bộ một bên theo phương pháp Millard.10
1.4. Phương pháp đo lường.....................................................................................18
1.5. Một số nghiên cứu đánh giá sự thay đổi hình thái mơi mũi sau phẫu thuật khe
hở mơi tồn bộ một bên...........................................................................................21
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................25
2.3. Kiểm soát sai lệch............................................................................................34
2.4. Xử lý và phân tích số liệu................................................................................35
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu................................................................................35
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ..........................................................................................36
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu...............................................................................36
3.2. So sánh kích thước mô mềm môi mũi bên khe hở trước và ngay sau phẫu thuật,
ngay sau phẫu thuật và sau phẫu thuật 2 tháng........................................................38
3.3. So sánh kích thước mơ mềm mơi mũi giữa bên khe hở và bên lành ngay sau
phẫu thuật và sau phẫu thuật 2 tháng.......................................................................41
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN......................................................................................45

.


.

iii

4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu...............................................................................45
4.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................46

4.3. So sánh kích thước mơ mềm mơi mũi bên khe hở trước và ngay sau phẫu thuật,
ngay sau phẫu thuật và sau phẫu thuật 2 tháng........................................................47
4.4. So sánh kích thước mô mềm môi mũi giữa bên khe hở và bên lành ngay sau
phẫu thuật và sau phẫu thuật 2 tháng.......................................................................55
4.5. Ưu điểm của nghiên cứu..................................................................................60
4.6. Hạn chế của nghiên cứu...................................................................................61
KẾT LUẬN.............................................................................................................62

KIẾN NGHỊ.....................................................................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

iv

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

cs

Cộng sự

KHM - VM

Khe hở môi - vịm miệng

KHM


Khe hở mơi

KHVM

Khe hở vịm miệng

mm

milimet

N.A.M.

Naso - Alveolar Molding

PT

Phẫu thuật

PT KHM

Phẫu thuật khe hở môi

PTV

Phẫu thuật viên

3D

Three dimensions


2D

Two dimensions

ICC

Intraclass Correlation Coefficient

MỘT SỐ THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Naso - Aveolar Molding

Nắn chỉnh mũi - xương ổ răng

Three dimensions

Ba chiều

Two dimensions

Hai chiều

Back cut

Đường cắt ngược

Intraclass Correlation Coefficient

Hệ số tương quan nội lớp


.


.

v

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các nụ mặt ở phơi người............................................................................4
Hình 1.2. Sự tạo vịm miệng......................................................................................5
Hình 1.3. Phơi thai học sự hình thành khe hở mơi một bên.......................................7
Hình 1.4. Thay đổi cơ vịng mơi ở khe hở mơi tồn bộ một bên................................8
Hình 1.5. Biến dạng mũi ở khe hở mơi tồn bộ một bên...........................................8
Hình 1.6. Khí cụ nắn chỉnh mũi - xương ổ răng........................................................9
Hình 1.7. Phương pháp Millard với đường back-cut ..............................................11
Hình 1.8. Phương pháp Millard với vạt da chữ Z ...................................................12
Hình 1.9. Các điểm mốc và đường vẽ phẫu thuật theo phương pháp Millard..........13
Hình 1.10. Đường cắt tạo vạt C và bờ trong khe hở................................................15
Hình 1.11. Khâu một phần vạt C kéo dài trụ mũi....................................................16
Hình 1.12. Khâu vạt L vào khoảng trống tạo nên từ đường back cut.......................16
Hình 1.13. Tạo vạt chữ Z ........................................................................................17
Hình 1.14. Khâu định hình sụn mũi.........................................................................17
Hình 1.15. Hồn tất đóng kín khe hở mũi - mơi......................................................18
Hình 1.16. Máy quét 3D Creality.............................................................................20
Hình 1.17. Chế độ quét cầm tay...............................................................................20
Hình 2.1. Thu nhận hình ảnh của bệnh nhân bằng máy quét ba chiều trước và ngay
sau phẫu thuật..........................................................................................................26
Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân trên ghế nha khoa khi thu nhận hình ảnh sau phẫu thuật
2 tháng..................................................................................................................... 27

Hình 2.3. Các điểm mốc môi mũi trên ảnh ba chiều trước phẫu thuật.....................28
Hình 2.4. Các điểm mốc mơi mũi trên ảnh ba chiều sau phẫu thuật.........................29

.


.

vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thông số máy quét 3D Creality...............................................................21
Bảng 2.1. Bảng tính cỡ mẫu.....................................................................................25
Bảng 2.2. Các điểm mốc trên ảnh ba chiều..............................................................30
Bảng 2.3. Các kích thước trên hình ảnh ba chiều.....................................................31
Bảng 2.4. Các biến số nghiên cứu............................................................................32
Bảng 2.5. Đánh giá độ kiên định của người đo........................................................34
Bảng 3.1. Tuổi phẫu thuật........................................................................................36
Bảng 3.2. Phân bố các đặc điểm của mẫu nghiên cứu ...........................................37
Bảng 3.3. Thời gian đeo khí cụ nắn chỉnh mũi - xương ổ răng................................37
Bảng 3.4. Các số đo mô mềm môi mũi trước phẫu thuật trên ảnh 3D.....................38
Bảng 3.5. So sánh kích thước mơ mềm mơi mũi bên khe hở trước phẫu thuật và
ngay sau phẫu thuật.................................................................................................39
Bảng 3.6. So sánh kích thước mơ mềm mơi mũi bên khe hở ngay sau phẫu thuật và
sau phẫu thuật 2 tháng ............................................................................................40
Bảng 3.7. So sánh kích thước mơ mềm mơi mũi giữa bên khe hở và bên lành ngay
sau phẫu thuật .........................................................................................................41
Bảng 3.8. So sánh kích thước mơ mềm mơi mũi giữa bên khe hở và bên lành sau
phẫu thuật 2 tháng....................................................................................................42
Bảng 3.9. So sánh tỉ số kích thước mơ mềm mơi mũi bên khe hở và bên lành giữa

các thời điểm...........................................................................................................43

.


.

1

MỞ ĐẦU
Khe hở mơi - vịm miệng (KHM - VM) là một dị tật bẩm sinh phổ biến ở vùng
sọ mặt với tỉ lệ mắc bệnh trên thế giới dao động từ 1/800 đến 1/600 ca sinh (trung
bình là 1,42/1000 ca sinh) 1. Tỷ lệ dị tật KHM - VM chịu ảnh hưởng bởi yếu tố địa
lý và chủng tộc, cao nhất ở người châu Á, tiếp theo là người da trắng và thấp nhất ở
người gốc Phi 2,3. Theo báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2015 tại Việt Nam,
tỉ lệ trẻ dị tật KHM - VM là khoảng 1/700 trẻ sinh ra 4. KHM - VM làm thay đổi về
cấu trúc giải phẫu tại chỗ như môi, mũi, cung hàm, không những ảnh hưởng lớn đến
chức năng ăn uống, phát âm mà cịn ảnh hưởng thẩm mỹ khn mặt, gây xáo trộn
sức khỏe và tâm lý của trẻ. Do đó, việc điều trị KHM - VM là một q trình điều trị
tồn diện lâu dài, cần có sự phối hợp đa chuyên khoa với các giai đoạn điều trị từ
lúc sơ sinh đến tuổi trưởng thành 5.
Ở giai đoạn sơ sinh trẻ được đeo khí cụ nắn chỉnh mũi - xương ổ răng, gọi tắt là
khí cụ N.A.M. (Naso - Alveolar Molding). Khí cụ này do Grayson và cs 6 đề xuất
năm 1999 sử dụng cho trẻ dị tật KHM - VM trước phẫu thuật (PT) để làm giảm
mức độ nghiêm trọng của khe hở, giúp tăng sự cân xứng của mũi trước PT 7. Kế tiếp
là một trong những bước ngoặc quan trọng trong quá trình điều trị, đó là cuộc phẫu
thuật đầu tiên đóng kín khe hở môi mũi, cải thiện chức năng và thẩm mỹ cho bệnh
nhân. Nhiều phương pháp phẫu thuật khe hở môi (PT KHM) đã ra đời và không
ngừng được bổ sung, cải tiến bởi nhiều tác giả 8. Theo kết quả của cuộc khảo sát
toàn cầu năm 2005 ở các trung tâm phẫu thuật tạo hình hàm mặt, cho thấy 84% các

phẫu thuật viên (PTV) sử dụng phương pháp vạt xoay đẩy của Millard có hoặc
khơng có một số sửa đổi để PT KHM 9 do phương pháp này có nhiều ưu điểm, hợp
lý về mặt giải phẫu, dễ dàng thực hiện các cải tiến cá nhân nên có thể được điều
chỉnh cho phù hợp với từng dạng khe hở môi trên từng cá thể 10.
Mặc dù có nhiều cải tiến trong phương pháp PT KHM, những nỗ lực của phẫu
thuật (PT) mang lại thành cơng có giới hạn trong việc sửa chữa các biến dạng mũi
và sự cân xứng lâu dài vẫn là mục tiêu khó đạt được 11. Sự cân xứng trong hình thái

.


.

2

của môi mũi tạo ra sự hấp dẫn của khuôn mặt, là mục tiêu hàng đầu của việc điều trị
dị tật khe hở môi (KHM) và cũng là một tiêu chí quan trọng để đánh giá sự thành
cơng của PT KHM.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả sau PT KHM tuy nhiên
chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá thay đổi hình thái mơi mũi trên hình ảnh ba
chiều (3D) trước và sau PT KHM ở các bệnh nhân đã được chỉnh hình trước PT với
khí cụ N.A.M.

12,13,14,15

. Các nghiên cứu trong nước trước đây thường sử dụng thang

đo lường định tính dựa vào kết quả sau phẫu thuật, chủ yếu đánh giá trên hình ảnh
hai chiều, thiếu sự khách quan khi đánh gía về mặt hình thái


16,17,18

. Ngồi ra các

bệnh nhân dị tật KHM trong các nghiên cứu trong nước trước đây chưa được điều
trị chỉnh hình trước PT bằng khí cụ N.A.M., mà ngày nay việc điều trị này đã được
đưa vào quy trình điều trị toàn diện cho trẻ dị tật KHM - VM trên thế giới. Với
mong muốn góp phần vào việc đánh giá kết quả PT KHM một cách khách quan và
chi tiết hơn về mặt hình thái, nhằm giúp các PTV củng cố, cải tiến phương pháp PT
và đóng góp vào dữ liệu các số đo trên hình ảnh ba chiều của mơi mũi ở trẻ dị tật
KHM tồn bộ một bên trước và sau điều trị khí cụ N.A.M. và PT tạo hình KHM,
chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Sự thay đổi kích thước mơ mềm mơi mũi
sau PT dị tật KHM toàn bộ một bên ở trẻ đã được chỉnh hình với khí cụ nắn chỉnh
mũi - xương ổ răng (khí cụ N.A.M.)”, với câu hỏi nghiên cứu: “Kích thước mơ
mềm mơi mũi ở bệnh nhân dị tật KHM toàn bộ một bên đã được chỉnh hỉnh trước
PT với khí cụ N.A.M. thay đổi như thế nào sau PT KHM?”. Và các mục tiêu cụ thể
như sau:
1. So sánh kích thước mơ mềm mơi mũi bên khe hở trước PT và ngay sau PT,
ngay sau PT và sau PT 2 tháng.
2. So sánh kích thước mơ mềm môi mũi bên khe hở và bên lành ở thời điểm
ngay sau PT và sau PT 2 tháng.

.


.

3

CHƯƠNG 1. TỒNG QUAN TÀI LIỆU


1.1. Tổng quan về dị tật khe hở mơi - vịm miệng
1.1.1. Dịch tễ học
Theo kết quả nghiên cứu dịch tễ học của dị tật KHM - VM năm 2011 từ Trung
tâm Cơ sở dữ liệu chu sinh quốc tế về khe hở hàm mặt, tỷ lệ dị tật KHM - VM là
9,92/10.000 ca sinh, trong đó KHM là 3,28/10.000 ca sinh và KHM có kèm khe hở
vòm miệng (KHVM) là 6,64/10.000 ca sinh

19

. Trong một nghiên cứu khác của

Vyas và cs (2020) cho thấy trong số trẻ dị tật KHM - VM có khoảng 15% trẻ chỉ có
KHM, 40% trẻ chỉ có KHVM, 45% trẻ có cả KHM và KHVM 1.
Dữ liệu được cơng bố về tỷ lệ KHM - VM khác nhau từ các khu vực trên thế
giới. Các nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất là ở Châu Phi
(0,4/1000 ca sinh), trung bình ở Châu Âu (1/1000 ca sinh), Châu Á và Nam Mỹ có
tỷ lệ mắc bệnh tương đối cao khoảng 2/1000 ca sinh 20.
Về phân bố giới tính, KHM hết hợp với KHVM thường gặp ở nam giới, với tỉ
số nam: nữ là 1,81. Trong khi đó KHVM đơn thuần thì phổ biến hơn ở nữ giới với tỉ
số nam: nữ là 0,93 2,21.
Về phân bố vị trí, khe hở một bên phổ biến hơn khe hở hai bên với tỷ số 4:1, và
đối với khe hở một bên, khoảng 70% xảy ra ở bên trái của khuôn mặt. Tỷ số khe hở
trái: phải: hai bên là 6: 3: 1 2,21.
Ở Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu của Trương Mạnh Dũng và Trần Thanh
Hòa (2007) về thực trạng trẻ sơ sinh mắc dị tật KHM - VM tại Cần Thơ, tỉ lệ trẻ
mắc KHM - VM là 1,1/1000, trong đó tỉ lệ mắc dị tật ở nam nhiều hơn nữ 22.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Bạch Dương và Trần Thư Trung về tình hình
KHM - VM tại 32 tỉnh thành phía Nam từ năm 2007 - 2010, kết quả cho thấy trẻ bị
dị tật KHM - VM ở vùng Tây Nam Bộ nhiều hơn các vùng khác (chiếm 51,9%) và

tỉ lệ dị tật KHM - VM ở nam cao hơn nữ (1,19:1), KHM bên trái nhiều hơn KHM
bên phải và KHM hai bên 23.

.


.

4

1. 1.2. Phơi thai học về sự hình thành các nụ mặt, vịm miệng và cơ chế hình
thành khe hở mơi - vịm miệng
1.1.2.1. Sự hình thành các nụ mặt
Trong phôi thai, ở tuần lễ thứ tư, sau khi màng miệng họng vỡ ra thì trung mơ
bên dưới tăng sinh và sẽ đội lên khi có các tế bào thần kinh di chuyển vào. Kết quả
là hình thành năm nụ mặt quanh miệng phôi, gồm một nụ trán mũi, hai nụ hàm trên,
hai nụ hàm dưới. Các nụ mặt phải di chuyển đến để tiếp xúc nhau, sát nhập với
nhau vào đúng thời điểm thích hợp để tạo thành cấu trúc mặt bình thường 24.

Hình 1.1. Các nụ mặt ở phôi người
Nguồn: Carlson Bruce (2013) 24

.


.

5

1.1.2.2. Sự hình thành vịm miệng ngun phát

Vịm miệng ngun phát hay nụ khẩu cái trong xuất hiện vào cuối tuần lễ thứ
năm có nguồn gốc từ đoạn gian hàm trên (do các nụ mũi trong sát nhập lại). Vòm
miệng nguyên phát tạo đoạn hàm trên trước (hay đoạn hàm trên có các răng cửa) và
một phần nhỏ của vịm khẩu cái cứng (đoạn ở phía trước lỗ răng cửa) 24.

Hình 1.2. Sự tạo vịm miệng
Nguồn: Carlson Bruce (2013) 24
1.1.2.3. Sự hình thành vịm miệng thứ phát
Vịm miệng thứ phát là mầm tạo nên khẩu cái cứng phía sau lỗ răng cửa và
khẩu cái mềm. Vịm miệng thứ phát có nguồn gốc từ hai khối trung mô dẹt, dạng lá,
phát sinh từ các nụ hàm trên, các mầm này là các nụ khẩu cái ngoài. Lúc đầu, hai nụ
khẩu cái ngoài tiến vào giữa và hướng xuống dưới lưỡi. Từ tuần lễ thứ bảy do hàm
và vùng cổ phát triển mạnh khiến cho lưỡi có tương quan nhỏ hơn và hạ xuống
thấp, các nụ khẩu cái ngoài tiến vào giữa theo hướng mặt phẳng ngang và ở phía
trên lưỡi.
Về sau các nụ khẩu cái ngồi dính lại với nhau ở đường giữa, sát nhập vào vịm
miệng ngun phát (hình tam giác ở phía trước) và vào vách ngăn mũi. Ở nữ muộn

.


.

6

hơn một tuần so với nam. Các nụ khẩu cái dính vào nhau và vào vách ngăn mũi theo
hướng trước - sau và kết thúc ở vị trí có lưỡi gà từ tuần thứ 9 đến tuần thứ 12 (hình
1.2.). Khi xương hình thành bên trong vịm miệng ngun phát sẽ tạo nên đoạn hàm
trên trước có các răng cửa. Sự cốt hóa này cũng lan đến các nụ khẩu cái ngoài, tạo
nên khẩu cái cứng. Phần sau của các nụ khẩu cái ngồi khơng có cốt hóa sát nhập

lai với nhau tạo nên khẩu cái mềm và lưỡi gà. Đường giữa khẩu cái mềm là nơi dính
lại của các nụ khẩu cái ngồi 24.
1.1.2.4. Cơ chế hình thành khe hở mơi - vịm miệng
Sự hình thành KHM - VM thường được giải thích theo thuyết kết dính các nụ.
Thuyết này cho rằng các nụ riêng lẻ dính với nhau để hình thành phần trung tâm của
khối mặt 25. Theo thuyết này tất cả các nụ có hướng phát triển về phía trước như sự
tỏa ra của các ngón tay và kết dính từng phần với nhau để hình thành mặt bình
thường vào khoảng giữa tuần lễ thứ 5 và tuần thứ 8. Nụ trán mũi chia thành 3 nụ: nụ
trán, nụ mũi bên phải, nụ mũi bên trái. Mỗi nụ mũi bao gồm nụ mũi trong và nụ mũi
ngoài cách nhau bởi rãnh khướu. Sự kết dính giữa nụ hàm trên và nụ mũi ngồi hình
thành mơi trên phần bên và má. Nụ mũi ngoài cũng tạo thành cánh mũi. Hai nụ mũi
trong kết dính ngay đường giữa tạo phần giữa mũi và dính với nụ hàm trên tạo
thành phần giữa mơi có nhân trung và phần xương ổ răng phía trước lỗ cửa. Hai nụ
hàm dưới gặp nhau hình thành xương hàm dưới, cằm, mơi dưới. Nụ hàm trên gắn
với nụ hàm dưới và hốc miệng hoàn thành. Như vậy, sự thất bại trong việc kết dính
các nụ nêu trên giúp giải thích q trình hình thành khe hở một bên và khe hở hai
bên với các mức độ khác nhau
+ KHM một bên: do có một nụ hàm trên khơng dính vào nụ mũi trong
+ KHM hai bên: do có hai nụ hàm trên khơng dính vào nụ mũi trong
+ Khe hở vòm miệng: do nụ khẩu cái trong (nụ ngang trước) và nụ khẩu cái
ngoài (nụ ngang sau) bên phải hay bên trái khơng dính vào nhau, có thể một
phần hoặc tồn bộ.

.


.

7


Hình 1.3. Phơi thai học sự hình thành khe hở mơi một bên
Nguồn: Merritt (2005) 26
1.1.3. Những biến đổi hình thái mơi mũi ở khe hở mơi tồn bộ một bên
1.1.3.1. Những biến đổi của môi
- Da và niêm mạc môi mất liên tục, co kéo vùng da môi hai bên bờ khe hở. Da
môi ở bờ trong và bờ ngồi khe hở đều giảm về kích thước và độ cao.
- Độ cao nhân trung phía bờ trong khe hở ngắn.
- Cung V môi bị gián đoạn sau khi vượt qua điểm giữa nhân trung. Ở bờ trong
khe hở, cung V mơi cịn khoảng 1/3 độ dài, cịn lại một trụ nhân trung và điểm thấp
nhất của V môi.
- Độ dày môi đỏ bờ trong khe hở bị giảm, ở bờ ngồi khe hở bình thường hoặc
tăng nhẹ so với bên lành.
- Thay đổi vị trí bám tận của cơ vịng mơi. Ở bờ trong khe hở các bó cơ vịng
mơi bám ngược lên trên vào chân trụ mũi và gai mũi trước. Ở bờ ngồi khe hở các
bó cơ vịng mơi trên bám vào chân cánh mũi.
- Cơ ngang mũi chạy từ trên xuống dưới, vắt qua chân cánh mũi bên khe hở và
bám lạc chỗ vào chân cánh mũi. Sự phát triển của cơ ngang mũi sẽ kéo cánh mũi

.


.

8

làm cánh mũi bị xẹp. Sự bám lạc chỗ của cơ vịng mơi và cơ ngang mũi cùng với
hoạt động của các cơ xung quanh trên nền xương hàm trên bất cân xứng sẽ tạo nên
những biến đổi hình thái của mơi mũi.

Hình 1.4. Thay đổi cơ vịng mơi ở khe hở mơi tồn bộ một bên

Nguồn: Swan Marc (2022) 27
1.1.3.2. Những biến đổi của mũi
-

Đỉnh mũi lệch về phía khe hở.

-

Trụ mũi bị xiên, chân trụ mũi lệch về phía bên lành.

-

Sụn cánh mũi bị xoắn vặn, thiểu sản.

-

Độ dài trụ mũi bên khe hở ngắn hơn.

-

Lỗ mũi bên khe hở dẹt theo chiều ngang và cánh mũi phẳng.

-

Chân cánh mũi bên khe hở bị kéo lệch sang bên, xuống thấp và lùi sau.

Hình 1.5. Biến dạng mũi ở khe hở mơi mũi tồn bộ một bên
Nguồn: Salyer Kenneth (2016) 28

.



.

9

1.2. Khí cụ nắn chỉnh mũi - xương ổ răng (khí cụ N.A.M.)
1.2.1. Giới thiệu khí cụ N.A.M.
Vào những năm 1950, McNeil đã mơ tả khí cụ chỉnh hình trong miệng trước PT
đầu tiên để kích thích sự tăng trưởng và thu hẹp khe hở cho bệnh nhân KHM - VM
29

. Kể từ đó một số tác giả khác cũng đề xuất các cải tiển cho khí cụ chỉnh hình

trước PT KHM. Đến năm 1999 dựa trên phát hiện của Matsuo (1989) về độ mềm
dẻo của sụn mũi ở trẻ sơ sinh, Grayson và cs

6

đã đề xuất khí cụ N.A.M. để nắn

chỉnh mũi - xương ổ răng cho trẻ KHM - VM trước PT. Cho đến nay khí cụ này đã
có thiết kế nhỏ gọn hơn so với ban đầu bao gồm 2 thành phần chính:
+ Một nền hàm làm bằng nhựa từ mẫu hàm trên, được điều chỉnh để hướng
dẫn tạo dạng và thu hẹp khe hở xương ổ răng, được giữ dính trong miệng với sự hổ
trợ của keo dán hàm.
+ Một thanh nâng mũi được bẻ với dây thép khơng gỉ có khối nhựa mềm ở
đầu dây, giúp tạo dạng tròn cân xứng cho lỗ mũi, nâng đỡ cánh mũi, đầu mũi và tạo
sự cân xứng các sụn mũi.
Khí cụ N.A.M. được gắn cho trẻ cùng với băng keo dán ngồi mặt, có thể tháo

ra để làm vệ sinh mỗi ngày.

Hình 1.6. Khí cụ nắn chỉnh mũi - xương ổ răng
Nguồn: Bệnh nhân nghiên cứu
Theo nghiên cứu Matsuo và cs (1989)

30

cho thấy rằng sụn mũi ở trẻ sơ sinh

mềm dẻo có thể định hình khơng phẫu thuật trong giai đoạn đầu sơ sinh. Nồng độ

.


.

10

estrogen của mẹ tăng trong tuần hoàn thai kỳ vẫn cịn trong giai đoạn đầu sau sinh
sẽ kích thích tạo ra acid hyaluronic ức chế sự liên kết các khuôn gian bào của sụn.
Sau đó nồng độ estrogen bắt đầu giảm xuống làm cho độ mềm dẻo dễ uốn của sụn
cũng giảm dần và mất đi khi trẻ được 3 hoặc 4 tháng tuổi. Grayson đã dựa vào đặc
tính này để phát triển phương pháp nắn chỉnh mũi - xương ổ trước PT. Vì vậy khí
cụ N.A.M. nên được thực hiện càng sớm càng tốt trong giai đoạn sơ sinh.
1.2.2. Tác dụng của khí cụ N.A.M.
- Che khe hở, giúp việc bú sữa dễ dàng hơn, cải thiện sự tăng trưởng của trẻ 7,31.
- Tăng độ cao cánh mũi bên khe hở, làm giảm độ lệch của trụ mũi, giảm biến
dạng mũi và tăng sự cân xứng của mũi 31.
- Thu hẹp kích thước khe hở xương, hướng dẫn sự tăng trưởng và phát triển của

vùng khẩu cái 32.
- Tạo thuận lợi cho phẫu thuật tạo hình mơi mũi thì đầu, làm giảm số lần PT,
giảm nhu cầu ghép xương 33.
Theo kết quả nghiên cứu của Dinh T. và cs (2022) 32, khí cụ N.A.M. giúp cải
thiện sự biến dạng mũi thể hiện qua sự gia tăng độ cao cánh mũi, giảm độ rộng lỗ
mũi và độ lệch trụ mũi, do đó làm gia tăng sự đối xứng của mũi trước PT.
1.3. Quy trình phẫu thuật khe hở mơi một bên theo phương pháp Millard
1.3.1. Lịch sử ra đời phương pháp Millard
Phương pháp PT KHM đã hình thành từ rất sớm, không ngừng phát triển và tạo
ra các dấu ấn trong lịch sử như phương pháp (PP) đường thẳng Rose-Thompson
(1879), PP vạt tam giác của Tennison (1952), PP vạt tứ giác Le Mesurier (1944), PP
vạt xoay đẩy của Millard (1957). Tiếp nối các thành tựu trên, nhiều tác giả như
Noordhoff, Mohler, Fisher, Onizuka…đã phát huy và cải tiến hơn nữa để ngày càng
hoàn thiện PP KHM. Tuy nhiên cho đến nay PP vạt xoay đẩy vẫn là PP được sử
dụng phổ biến nhất để PT KHM 9.

.


.

11

Millard D. R. đã hình thành ý tưởng về kỹ thuật vạt xoay đẩy và xuất bản lần
đầu vào năm 1957. Dựa trên cơ sở vạt chữ Z, Millard đã tạo đường rạch cong từ
đỉnh V môi bờ trong khe hở đi đến chân trụ mũi để có thể xoay phần môi giữa
xuống dưới và tạo vạt L ở bở ngồi khe hở để đẩy vào phía bờ trong, chèn vào
khoảng trống do sự xoay của phần môi giữa. Kỹ thuật vạt xoay đẩy có nhiều ưu
điểm so với các kỹ thuật trước đó: bảo tồn các điểm mốc giải phẫu quan trọng như
V môi và gờ nhân trung, dễ thu gọn cánh mũi bên khe hở, bộc lộ và phục hồi tốt cơ

vịng mơi, sẹo được tạo lẫn vào gờ nhân trung, cho phép PTV linh hoạt sửa đổi và
thao tác trong khi vẫn duy trì các mục tiêu chính của PT 34.
Tuy nhiên phương pháp này vẫn cịn nhược điểm là khó tạo đủ chiều cao mơi
bên khe hở và sẹo co rút kéo hếch bờ đỏ. Tiếp theo đó Millard đã cải tiến phương
pháp với đường cắt ngược, hay thường gọi là “back cut” ở chân trụ mũi với mục
đích hạ thấp thêm đỉnh V mơi của bên khe hở và khâu kéo dài trụ mũi 35.

Hình 1.7. Phương pháp Millard với đường back cut
Nguồn: Patel Pravin (2022) 36
Đến năm 1964 tác giả tiếp tục đưa ra nhiều cải tiến, trong đó đáng chú ý là việc tạo
vạt da nhỏ hình tam giác ở phía ngồi khe hở chêm vào sát gờ da niêm phía trong khe
hở theo kiểu chữ Z. Cải tiến này nhằm giúp tăng độ dài môi và cắt ngang hướng co kéo
của sẹo 35.

.


.

12

Hình 1.8. Phương pháp Millard với vạt da chữ Z
Nguồn: Patel Pravin (2022) 36
Các bác sĩ và PTV ở Việt Nam sớm tiếp thu và phát huy các thành tựu y học
trên thế giới, đặc biệt trong lĩnh vực phẫu thuật tạo hình hàm mặt. Tại khoa Răng
Hàm Mặt, Bệnh viện Nhi Đồng 1, PP Millard đã được áp dụng từ năm 1990 cho các
bệnh nhân dị tật KHM toàn bộ một bên.
1.3.2. Quy trình phẫu thuật khe hở mơi tồn bộ một bên theo phương pháp
Millard
Quy trình PT KHM toàn bộ một bên theo phương pháp Millard dựa theo Phác

đồ Điều trị Nhi Khoa năm 2020 của Bệnh viện Nhi Đồng 1 37, gồm 7 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: chuẩn bị bệnh nhân
• Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm, đầu bệnh nhân gần về phía đầu bàn mổ.
• Bệnh nhân được gây mê nội khí quản bằng đường miệng, ống nội khí quản
được cố định ngay đường giữa, môi trên ở tư thế tự nhiên không bị biến dạng hay
xoắn vặn.
• Đặt gối kê vai để mặt bệnh nhân dễ hướng về phía PTV, có thể hạ thấp đầu
bàn mổ đến vị trí phù hợp.
• Sát khuẩn vùng mổ bằng Betadin.
• Phủ khăn mổ nửa thân người từ cổ xuống chân.
• Phủ đầu bằng khăn có lỗ, chừa trống tồn bộ vùng mơi - mũi.

.


.

13

• PTV chính ngồi về phía đầu bệnh nhân, trợ thủ 1 phía tay phải, trợ thủ 2 phía
tay trái của PTV.
- Giai đoạn 2: Đánh dấu, đo và vẽ đường mổ
+ Đánh dấu các điểm mốc giải phẫu:
• Đánh dấu điểm chân cánh mũi phía bên lành (điểm 1).
• Đánh dấu đỉnh của V mơi bên lành (điểm 2).
• Xác định trũng của V môi bằng cách từ 2 đo khoảng cách đến đường giữa
mơi (cũng là vị trí của nhú mơi).
• Xác định đỉnh V mơi bên khe hở (điểm 4).
• Đánh dấu điểm giữa trụ mũi (điểm 8 và 9).
• Đánh dấu điểm chân mũi ở bờ ngồi khe hở (điểm 5 và 7).

• Đánh dấu để phân biệt rõ phần ướt và phần khơ của mơi đỏ.

Hình 1.9. Các điểm mốc và đường vẽ phẫu thuật theo phương pháp Millard
Nguồn: Millard DR (1971) 38
+ Đo: Dùng thước compa hoặc kim để đo độ dài môi bên lành (1- 2). Đây là độ
dài chuẩn để xác định độ dài của đường vẽ bờ ngoài khe hở.
+ Vẽ đường mổ:
• Vẽ đường giới hạn vạt “C”: đường vẽ đi từ 4 đến 8 giữa chân trụ mũi, hơi
cong nhẹ

.


.

14

• Vẽ đường “back cut”: đi từ điểm giữa chân trụ mũi kéo xuống dưới và
hướng về phía bờ nhân trung phía đối diện, tận cùng đường vẽ là điểm 3, độ dài của
đoạn 8 - 3 còn là ẩn số, sẽ được xác định sau. Chú ý “back cut” khơng vượt q bờ
nhân trung phía đối diện.
• Vẽ đường giới hạn vạt “L”: vẽ đường viền môi trắng bờ trong khe hở,
đường vẽ sẽ đi từ điểm chân mũi đến một điểm nằm trên bờ khe hở sao cho có độ
dài bằng độ dài mơi bên lành (5 - 6 bằng 1 - 2).
• Vẽ đường nếp gấp của chân mũi bên khe hở.
• Vẽ đường cắt mơi đỏ ở bờ trong khe hở, là đường gấp khúc lõm.
• Vẽ đường cắt mơi đỏ ở bờ ngồi khe hở, là đường gấp khúc lồi, giới hạn vạt
tam giác môi đỏ sau này.
• Đánh dấu giới hạn vùng da mơi sẽ được tách bóc ở hai bờ khe hở.
- Giai đoạn 3: Tiêm thấm. Sử dụng dung dịch Lidocain + Adrenalin để tiêm vào tất

cả những vùng sẽ được cắt rạch và tách bóc.
- Giai đoạn 4: Rạch cắt và tách bóc
+ Tạo vạt xoay ở bờ trong khe hở:
• Dùng dao 15 rạch đường tạo vạt C, khởi đầu ở điểm 4, rạch dọc lên trên và
uốn cong ngay dưới chân trụ mũi và mở rộng vượt qua vị trí đường giữa, sau đó
chuyển hướng dao xuống về phía bờ mơi để tạo đường back cut.
• Rạch cắt đường dọc bờ môi, đi từ điểm 4 rạch dài lên đến điểm chân mũi,
kéo dài vào vùng niêm mạc mũi.
• Tách bóc vạt “C”, bộc lộ phần cơ vịng mơi bên dưới vạt.
• Dùng kéo thẳng tách bóc ngược về phía gai mũi để bộc lộ toàn bộ vùng gai
mũi. Việc bộc lộ gai mũi tạo thuận lợi cho việc cố định cơ vịng mơi vào gai mũi
sau này.

.


.

15

• Rạch cắt vùng niêm mạc mơi đỏ. Tách bóc cơ ở dưới đường viền môi trắng,
niêm mạc môi đỏ và đáy hành lang. Bảo tồn các điểm mốc, bảo tồn V mơi và nhân
trung.
• Dùng móc kéo củ mơi xuống phía dưới, đồng thời móc kéo cánh mũi bên
khe hở lên trên, tiếp tục cắt kéo dài “back cut” cho đến khi đỉnh V môi tương lai
(điểm 4) ở ngang mức với đỉnh V môi bên lành (điểm 4) trong trạng thái tự do.

Hình 1.10. Đường cắt tạo vạt C và bờ trong khe hở
Nguồn: Millard DR (1971) 38
+ Tạo vạt trượt “L” ở bờ ngồi khe hở:

• Từ giữa điểm 5 và 7, rạch đường vòng quanh nếp nhăn chân mũi.
• Rạch đường dọc theo đường bờ viền môi từ điểm 5 đến 6. Rạch cắt niêm
mạc môi đỏ
• Dùng kéo thẳng, tách bóc vạt “L” ra khỏi cơ vịng mơi, tách rộng tới vùng
khóe mép.
• Tách bóc đầu cơ vịng mơi bám vào xương hàm, tách bóc kéo dài đến vùng
răng hàm.
• Tách bóc da và niêm mạc chân mũi, sụn cánh mũi, đầu mũi và vách mũi.
• Tách bóc vạt tam giác ở niêm mạc mơi khơ để bộc lộ đầu cơ vịng mơi.
- Giai đoạn 5: khâu đóng

.