.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*********

VŨ ĐÌNH HIẾU

HIỆU QUẢ KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ
BẰNG DINOPROSTONE DẠNG ĐẶT ÂM ĐẠO Ở THAI KỲ
≥ 37 TUẦN CÓ CHỈ ĐỊNH KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. NGÔ THỊ KIM PHỤNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2022

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Vũ Đình Hiếu

.


.

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................... iv
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ............................... vi
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... vii
DANH MỤC SƠ ĐỒ ....................................................................................... ix
DANH MỤC HÌNH .......................................................................................... x
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4
Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN.................................................................. 5

1.1 Tổng quan về khởi phát chuyển dạ .......................................................... 5
1.2 Các nghiên cứu đánh giá KPCD bằng Dinoprostone dạng đặt âm đạo. 23
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 30
2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 30
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 30
2.3. Cỡ mẫu .................................................................................................. 30
2.4. Phương pháp chọn mẫu......................................................................... 30
2.5. Nguồn lực .............................................................................................. 32
2.6. Phương pháp tiến hành thu thập số liệu ................................................ 32
2.7. Biến số nghiên cứu ................................................................................ 40
2.8. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................... 44
2.9. Vấn đề y đức ......................................................................................... 44
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 46
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 46

.


.

iii

3.2. Đặc điểm cổ tử cung trước khởi phát chuyển dạ bằng Dinoprostone. . 48
3.3. Đánh giá điểm Bishop trước khởi phát chuyển dạ. .............................. 50
3.4. Đánh giá điểm Bishop sau khởi phát chuyến dạ ................................... 50
3.5. Đánh giá hiệu quả ................................................................................. 51
3.6. Đặc điểm cuộc chuyển dạ ..................................................................... 52
3.7. Chỉ định Oxytocin ................................................................................. 55
3.8. Đánh giá sự an toàn ............................................................................... 56
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 58

4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................................ 58
4.2. Hiệu quả khởi phát chuyển dạ............................................................... 60
4.3. Đặc điểm cuộc chuyển dạ ..................................................................... 64
4.4. Tác dụng ngoại ý trên mẹ...................................................................... 68
4.5. Kết cục sau sinh của mẹ ........................................................................ 69
4.6. Kết cục sau sinh của con. ...................................................................... 70
4.7. Những ưu điểm của nghiên cứu ............................................................ 71
4.8. Những hạn chế của nghiên cứu ............................................................. 72
KẾT LUẬN .................................................................................................... 74
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT
AĐ

: Âm đạo

BVNDGĐ : Bệnh viện Nhân dân Gia Định
CD


: Chuyển dạ

CDHĐ

: Chuyển dạ hoạt động

CDTK

: Chấm dứt thai kỳ

CS

: Cộng sự

CTC

: Cổ tử cung

FHR

: Nhịp tim thai

KPCD

: Khởi phát chuyển dạ

KTC

: Khoảng tin cậy


MLT

: Mổ lấy thai

NC

: Nghiên cứu

OR

: Tỷ số chênh

NST

: Nonstress test

P

: P-value

PGE1

: Prostaglandin E1

PGE2

: Prostaglandin E2

PGs:


: Prostaglandins

PP

: Phương pháp

TC

: Tử cung

TP HCM

: Thành phố Hồ Chí Minh

.


.

v

TIẾNG ANH
ACOG

: American College of Obstetricians and Gynecologists

AFI

: Amniotic Fluid Index


CTG

: Cardio Tocography

FDA

: U.S Food and Drug Administration

fFN

: fetal Fibronectin

IUGR

: IntraUterine Growth Restriction

NST

: Non-Stress Test

OR

: Odds Ratio

P

: P-value

RCOG


: Royal College of Obstetricians and Gynecologists.

FHR

: Fetal Heart Rate

.


.

vi

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

TÊN TIẾNG ANH
American College of Obstetricians

NGHĨA TIẾNG VIỆT
: Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ

and Gynecologists
Amniotic Fluid Index

: Chỉ số ối

Cardio Toco Graphy

: Biểu đồ theo dõi tim thai, cơn co tử cung


Fetal Fibronectin

: Fibronectin thai

IntraUterine Growth Restriction

: Thai chậm tăng trưởng trong tử cung

Non-Stress Test

: Thử nghiệm đánh giá sức khỏe thai

P-value

: Giá trị P

Royal College of Obstetricians and

: Hiệp hội sản phụ khoa Hoàng Gia Anh

Gynecologists
U.S Food and Drug Administration

: Cơ quan quản lý thực phẩm và dược
phẩm Hoa Kỳ

.


.


vii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Đánh giá tình trạng cổ tử cung trước chuyển dạ bằng chỉ số Bishop
................................................................................................................... 9
Bảng 2.1. Chỉ số Bishop .................................................................................. 36
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. ................................... 46
Bảng 3.2. Đặc điểm cổ tử cung trước khởi phát chuyển dạ bằng PGE2 ........ 48
Bảng 3.3. Chỉ định khởi phát chuyển dạ ......................................................... 49
Bảng 3.4. Điểm Bishop trước khởi phát chuyển dạ ........................................ 50
Bảng 3.5. Điểm Bishop sau khi khởi phát chuyển dạ ..................................... 50
Bảng 3.6. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công............................................ 51
Bảng 3.7. Đánh giá yếu tố liên quan đến khả năng KPCD thành công .......... 51
Bảng 3.8. Thời gian theo dõi cuộc chuyển dạ ................................................. 52
Bảng 3.9. Phương thức sinh sau KPCD với Dinoprostone ............................. 53
Bảng 3.10. Yếu tố liên quan đến phương thức sinh ........................................ 54
Bảng 3.11. Chỉ định mổ lấy thai ..................................................................... 55
Bảng 3.12. Các yếu tố không mong muốn trong khởi phát chuyển dạ ........... 56
Bảng 3.13. Kết cục sau sinh của mẹ ............................................................... 57
Bảng 3.14. Kết cục sau sinh của con............................................................... 57
Bảng 4.1. Tuổi trung bình của thai phụ qua các NC. ...................................... 58
Bảng 4.2. Đặc điểm về điểm số Bishop trước KPCD ..................................... 61
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công giữa các tác giả trong
nước ......................................................................................................... 62
Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công giữa các tác giả nước
ngoài ........................................................................................................ 62
Bảng 4.5. Thời gian từ KPCD - Bishop ≥ 7 điểm và thời gian từ KPCD đến lúc
sinh khi dùng Propess. ............................................................................ 64


.


.

viii

Bảng 4.6. Tỷ lệ sinh ngả âm đạo qua các nghiên cứu. .................................... 67
Bảng 4.7. Tỷ lệ băng huyết sau sinh khi KPCD với PGE2 ............................ 69
Bảng 4.8. Tỷ lệ Apgar 5 phút < 7 điểm qua các nghiên cứu .......................... 70

.


.

ix

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1. Lưu đồ thực hiện nghiên cứu ......................................................... 38
Sơ đồ 2.2. Theo dõi KPCD với Dinoprostone tại BV Nhân dân Gia Định .... 39

.


.

x


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình Dinoprostone gel 0,5mg bơm kênh CTC ............................... 15
Hình 1.2. Cervidil 10mg đặt âm đạo. .............................................................. 16
Hình 1.3. Propess 10mg đặt âm đạo................................................................ 16
Hình 2.1. Hướng dẫn cách đặt Propess ........................................................... 34

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng, cứ ba phụ nữ ở Hoa Kỳ thì có 1 trường
hợp sinh mổ và ở một số khu vực trên thế giới lên đến bốn trong số năm phụ
nữ. Bất chấp những nỗ lực khuyến khích sinh con qua đường âm đạo, tỷ lệ mổ
lấy thai tăng đều từ 5 đến 30–32% trong 10 năm qua, góp phần tăng chi phí
cũng như các biến chứng ở bà mẹ trong ngắn hạn và lâu dài, kể cả ở sơ sinh và
trẻ nhỏ. Các nỗ lực giảm tỷ lệ mổ lấy thai phần lớn khơng thành cơng vì các
nhận thức về sự an tồn của ca mổ, lợi ích ngắn hạn sau sinh, môi trường pháp
lý và yêu cầu của mẹ trong trường hợp khơng có chỉ định. Ở Hoa Kỳ, vì tỷ lệ
sinh mổ đã tăng lên, tỷ lệ tử vong mẹ và tỷ lệ mắc bệnh cũng tăng đều trong
thời gian qua ba thập kỉ.
Tại Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai năm 2007 – 2008 tại các bệnh viện phụ
sản lớn như Phụ sản Trung ương 35 – 40%, bệnh viện Từ Dũ 48%, bệnh viện
Hùng Vương 20 – 30%, các bệnh viện tỉnh 20 – 35%.
Tỷ lệ mổ lấy thai tại khoa sản bệnh viện Nhân dân Gia Định từ năm 20172021 là 42,8- 47,6%.
Xuất phát từ những lợi ích của việc sinh ngả âm đạo và những nguy cơ
của việc mổ lấy thai đối với sức khỏe và đặc biệt là tương lai sản khoa của

người phụ nữ,việc chọn biện pháp khởi phát chuyển dạ hiệu quả và an tồn để
giúp thai phụ có thêm cơ hội sinh ngả âm đạo là cần thiết vì phần lớn những
thai phụ có chỉ định chấm dứt thai kỳ lại có tình trạng CTC chưa thuận lợi nên
khó có khả năng sinh ngả âm đạo thành công.
Trên thế giới KPCD là 1 can thiệp sản khoa được áp dụng khá phổ biến.
Theo Tổ chức Y tế thế giới năm 2011, khảo sát trên 300.000 trường hợp sinh ở
373 cơ sở chăm sóc sức khỏe ở 24 quốc gia, tỷ lệ khởi phát chuyển dạ (KPCD)
là 9,6%.2

.


.

2

Có rất nhiều phương pháp KPCD khác nhau, bằng thuốc hay cơ học. Mỗi
loại đều có ưu và nhược điểm riêng. Mục đích cuối cùng của KPCD là làm chín
muồi cổ tử cung và gây ra cơn gò tử cung giúp cổ tử cung xóa, mở. Thuốc được
dùng để KPCD gồm có thì gồm: Prostaglandin E1 (PGE1) và Prostaglandin E2
(PGE2). Prostaglandin E2 được coi là tác nhân hiệu quả với hiệu quả khởi phát
chuyển dạ thành công 83% - 96%.3 Theo Tổ chức Y tế thế giới năm 2011,
Prostaglandin E1 liều thấp (25μg đặt âm đạo mỗi 6 giờ) được khuyến cáo sử
dụng để khởi phát chuyển dạ. Với các ưu điểm hiệu quả thành công cao, tiện
lợi trong sử dụng, giá thành rẻ, Misoprostol đã từng là phương pháp KPCD tại
bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Tuy nhiên, từ tháng 2/2012 Bộ Y Tế đã không
cho phép sử dụng Misoprostol trong khởi phát chuyển dạ trên thai sống, trưởng
thành do lo ngại những biến chứng khi dùng thuốc. Do vậy PGE2 xem ra là
giải pháp hiệu quả và an tồn hơn. Hiện tại, thị trường Việt Nam đã có sản
phẩm Propess (Dinoprostone) dùng để KPCD ở thai trường thành. Propess là

Dinoprostone phóng thích có kiểm sốt, một loại PGE2 đặt ở cùng đồ sau có
thể thu hồi để khởi phát chuyển dạ, với hàm lượng 10mg, phóng thích
prostaglandin E2 ổn định 0,3mg/giờ, thời gian bán hủy 1-3 phút, đã được Bộ y
tế cho phép sử dụng tại Việt Nam từ 29/07/2016 theo hướng dẫn quốc gia về
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, 4128 /QĐ-BYT, 29/07/2016.
PGE2 (Dinoprostone, biệt dược Propess, Cerviprime): gây chuyển dạ
thuận lợi và an tồn hơn. Chỉ định với những trường hợp có thể sinh được
đường âm đạo, khơng có sẹo mổ cũ 4.
PGE2 (Propess) so với giả dược hay oxytocin làm tăng tỷ lệ sinh ngả âm
đạo trong vòng 24 giờ. Bên cạnh đó, PE2 so với PE1 ít gây cơn gị cường tính
và thay đổi nhịp tim nên được đánh giá là an toàn hơn cho mẹ và thai.
Tại Việt Nam, Propess được Bộ Y Tế cho phép sử dụng, đã có nhiều
nghiên cứu về tính an tồn và hiệu quả nhưng tại bệnh viện NDGD chưa có

.


.

3

nhiều dữ liệu được cơng bố. Do đó chúng tơi tiến hành nghiên cứu này với
mong muốn giúp bệnh viện có thêm lựa chọn mới trong khởi phát chuyển dạ ở
thai trưởng thành có chỉ định chấm dứt thai kỳ một cách an toàn và hiệu quả.
Câu hỏi nghiên cứu: “Tỷ lệ thành công của Dinoprostone dạng đặt âm
đạo trong khởi phát chuyển dạ ở thai phụ trên 37 tuần có chỉ định chấm dứt thai
kỳ tại bệnh viện Nhân dân Gia Định là bao nhiêu?”

.



.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU CHÍNH
Mơ tả kết quả khởi phát chuyển dạ bằng Dinoprostone dạng đặt âm đạo
ở thai kỳ ≥ 37 tuần có chỉ định khởi phát chuyển dạ tại Bệnh Viện Nhân dân
Gia Định.
MỤC TIÊU PHỤ
Mô tả tác dụng ngoại ý và kết cục sinh.

.


.

5

Chương 1
TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 Tổng quan về khởi phát chuyển dạ
Chuyển dạ là quá trình diễn tiến của diễn biến của nhiều hiện tượng, quan
trọng nhất là những cơn co tử cung làm cho CTC xóa mở, kết quả là thai và các
phần phụ của thai được sổ ra ngoài 5.
1.1.1 Khởi phát chuyển dạ: là chủ động gây ra cơn co tử cung trước khi vào
chuyển dạ tự nhiên, nhằm mục đích gây ra chuyển dạ sinh.

1.1.2 Cơ chế sinh lý khởi phát chuyển dạ 5,6.
Các thay đổi ở cổ tử cung xảy ra trước khi bắt đầu chuyển dạ bao gồm
sự mềm, ngắn dần đi và sự mở dần của lỗ trong cổ tử cung. Quá trình này được
gọi là sự chín muồi cổ tử cung.
Cơ chế sinh lý của sự chín muồi CTC chưa được biết rõ, nhưng có nhiều
giả thiết giải thích cho việc chín muồi CTC, trong đó tác động quan trọng là
Prostaglandins E2 (PGE2) và F2α (PGF2α).
Tác dụng của prostaglandin là tạo ra các phản ứng sinh hóa làm biến đổi
các sợi collagen ở cổ tử cung cũng như chất nền cổ tử cung. Các sợi collagen
trở nên tách rời nhau và không cịn gắn bó chặt chẽ với nhau bởi các
glycosaminoglycans khiến chúng dễ dàng chuyển động, ngồi ra cịn có sự gia
tăng của Cytokin, sự thấm nhập bạch cầu làm cổ tử cung mở ra và chuyển dạ.
In vitro, cả PGF2α và PGE2 đều gây ra cơn co tử cung. Tuy nhiên, in vivo,
PGF2α tác động chủ yếu là thúc đẩy cơn co tử cung, trong khi PGE2 có vẻ hiệu
quả hơn cho sự chín muồi CTC.
Sự chín muồi CTC tạo điều kiện thuận lợi cho khởi phát chuyển dạ thành
công đặc biệt ở người sinh con so.

.


.

6

Vào cuối thai kỳ, có sự tăng tổng hợp PGs thông qua các cơ chế:
- Giảm Progesteron giúp giảm tác dụng ức chế sản xuất PGs.
- Estrogen tăng gây tăng kích thích tổng hợp PGs.
- Sự gia tăng nồng độ Oxytocin cũng kích thích làm tăng PGs.
Sự chín muồi CTC có thể diễn ra trước khi bắt đầu vào chuyển dạ vài

ngày đến vài tuần.
1.1.3 Chỉ định KPCD7.
KPCD được chỉ định dựa trên việc mang lại các lợi ích đối với mẹ
và/hoặc đối với thai nhi nhiều hơn so với việc tiếp tục kéo dài thai kỳ.
Về phương diện sản khoa khi thai đã đủ ngày tháng hoặc nếu phổi thai
nhi đã trưởng thành thì chỉ định KPCD là khơng khó.
Nhưng nếu thai chưa đủ ngày tháng thì chỉ định KPCD khó hơn nhiều vì
cần phải cân nhắc đến lợi ích của trẻ sinh non tháng. Tuy nhiên trong những
trường hợp do tình trạng bệnh lý của mẹ có thể đe dọa tính mạng từ việc kéo
dài thai kỳ, có thể KPCD được cân nhắc thực hiện.
Chỉ định do mẹ:
Vỡ ối tự nhiên: nếu thai đủ trưởng thành hoặc có biểu hiện của nhiễm
trùng ối và chuyển dạ không bắt đầu sau 24 giờ thì việc KPCD nên được thực
hiện.
Tiền sản giật: khi điều trị nội khoa không thể kiểm soát được tình trạng
tiền sản giật hoặc đã xác nhận tiền sản giật nặng với các nguy cơ đang tiến triển
hoặc đã có sản giật.
Mẹ bị đái tháo đường: thai nhi có nguy cơ vào những tuần cuối của thai
kỳ nếu đường huyết không ổn định. Nếu các thử nghiệm đánh giá sức khỏe cho
thấy thai có thể chịu được cuộc chuyển dạ thì KPCD có thể được xem xét khi
thai 38-39 tuần.

.


.

7

Xuất huyết trước khi sinh: các trường hợp nhau bám thấp ra huyết chưa

ảnh hưởng sinh hiệu (nhau bám thấp hay bám mép).
Ung thư: chấm dứt thai kỳ là nhằm mục đích chuẩn bị thực hiện phẫu
thuật, xạ trị, hoặc hóa trị.
Các chỉ định về tâm lý-xã hội: hoang thai, ngoại tình, thai kỳ do loạn
luân…
Chỉ định do thai:
Thai quá ngày (> 42 tuần): có sự suy giảm chức năng bánh nhau và nồng
độ oxy trong máu thai nhi khi thai quá ngày, thai nhi có nhiều nguy cơ: thai
chết lưu, thai suy trường diễn, thai suy trong chuyển dạ.
Thai chậm tăng trưởng trong tử cung(IUGR).
Thai chết lưu trong tử cung.
Tiền căn thai chết lưu trong tử cung liên tiếp, có thể do bất đồng nhóm
máu Rhesus hoặc các bệnh lý kháng thể kháng phospholipid, thrombophilia…
cần chủ động chấm dứt thai kỳ khi thai ≥ 38 tuần.
Thai có biểu hiện không đáp ứng với các test đánh giá sức khỏe trước
sinh (Nonstress test nghi ngờ).
Thai nhi có dị tật bẩm sinh nghiêm trọng. Các xét nghiệm chẩn đoán tiền
sản phát hiện thai nhi bất thường với tình huống đó việc tiếp tục duy trì thai kỳ
có thể sẽ nguy hiểm cho thai nhi.
Chỉ định do phần phụ của thai:
Vỡ ối non: nếu thai đủ trưởng thành không chuyển dạ tự nhiên sau 12 giờ
nên khởi phát chuyển dạ. Theo khuyến cáo ACOG (2009), với thai ≥ 37 tuần
có thể KPCD ngay không chờ chuyển dạ tự nhiên sau 12 giờ 8.
Thiểu ối: vào cuối thai kỳ khi lượng ối giảm thai nhi dễ có nguy cơ bị
chèn ép dây rốn. Hơn nữa thiểu ối thường là hậu quả của những bất thường của
mẹ như tiền sản giật, bất thường mạch máu …dẫn tới giảm tưới máu tử cung –

.



.

8

nhau hoặc những bất thường của thai như thai suy dinh dưỡng …Vì vậy khi chỉ
số ối (AFI) ≤ 5 nên cân nhắc KPCD.
Đa ối nặng ảnh hưởng nhiều đến mẹ, làm mẹ khó thở, mệt mỏi nhiều
khơng thể tiếp tục kéo dài thai kỳ.
Nhiễm trùng ối.
1.1.4 Chống chỉ định của KPCD
Khi tử cung có sẹo mổ cũ ảnh hưởng đến chất lượng cơ tử cung (sẹo do
mổ dọc thân tử cung lấy thai, sẹo bóc u xơ tử cung có rách nội mạc tử cung…)
Tình trạng bất xứng giữa kích thước đầu thai nhi và khung chậu tuyệt
đối.
Ngơi bất thường: ngôi ngang, ngôi trán.
Herpes sinh dục đang tiến triển.
Ung thư cổ tử cung với tổn thương tiến triển.
Một số tình trạng: sa dây rốn, mạch máu tiền đạo, nhau tiền đạo trung
tâm, mẹ đang có bệnh lý nội khoa trầm trọng (suy tim nặng, bệnh lý tăng áp lực
nội sọ…) hoặc vùng chậu bị tổn thương nặng (do tai nạn, chấn thương…).
Chống chỉ định tương đối:
Đa sản.
Tử cung quá căng: đa thai, đa ối…
Thai to (>3800 gram).
Ngôi mông.
Vết mổ cũ ngang đoạn dưới tử cung.
1.1.5 Các yếu tố liên quan đến khả năng thành cơng của KPCD
Tình trạng CTC là yếu tố quan trọng để tiên đoán khả năng thành cơng
của KPCD, vì vậy cần khám và đánh giá được tình trạng CTC trước khi KPCD.


.


.

9

CTC càng chín muồi thì khả năng thành cơng càng cao. Cổ tử cung chỉ là điều
kiện cần, bên cạnh đó cịn phải có điều kiện đủ để sinh ngã âm đạo: sự lọt của
ngơi thai, tình trạng sức khỏe của mẹ và thai. Một vài nghiên cứu cho thấy sự
thành công của KPCD liên quan đến 1 số yếu tố như: sinh nhiều lần, khung
chậu rộng, thai trưởng thành, mẹ khơng béo phì và trọng lượng thai < 3500
gram.
Các hệ thống đánh giá CTC trước KPCD
Để đánh giá CTC: người ta sử dụng nhiều hệ thống tính điểm (Calkin, Cocks,
Bishop, Field, Calder, Lange) trong đó chỉ số Bishop là thông dụng nhất 5.
Chỉ số Bishop
Năm 1964, Bishop E.H đã đưa ra hệ thống cho điểm để dự đoán khả năng
thành công của KPCD ở thai trưởng thành9. Hệ thống này cho điểm theo 4 yếu
tố của CTC (độ xóa, độ mở, mật độ, vị trí CTC) và độ lọt ngơi thai.
Bảng 1.1: Đánh giá tình trạng cổ tử cung trước chuyển dạ bằng chỉ
số Bishop 9
Điểm số

Tham số
0

1

2


3

Độ mở CTC (cm)

Đóng

1-2

3-4

≥5

Độ xóa CTC (%)

< 30

40-50

60-70

≥ 80

Mật độ CTC

Chắc

Trung bình

Mềm


Vị trí CTC trong âm đạo

Sau

Trung gian

Trước

-3

-2

-1 hoặc 0

Độ lọt ngơi thai

+1 hoặc +2

Cristina và cộng sự năm 2012 đã thực hiện một phân tích tổng hợp để
đánh giá mối liên quan giữa chỉ số Bishop và KPCD thành công. Khi so sánh
thai phụ có điểm số Bishop cao và thai phụ có điểm số thấp thì thấy rằng nhóm

.


.

10


có điểm số Bishop cao có xu hướng sinh ngả AĐ nhiều hơn. Như vậy, chỉ số
Bishop có thể là một yếu tố dự báo khả năng sinh ngả AĐ và có liên quan đến
thời gian từ KPCD đến lúc sinh 10.
Hiện nay, trong nhiều nghiên cứu, tiêu chuẩn KPCD thành cơng dựa trên
điểm Bishop vẫn chưa đồng thuận. Có tác giả chọn điểm cắt Bishop 7 điểm để
xác định tiêu chuẩn thành cơng11, có tác giả thì chọn tiêu chuẩn thành công là
điểm Bishop tăng ≥ 3 điểm sau KPCD12,13.
Khi điểm số Bishop ≥ 7 điểm, khả năng sinh ngả âm đạo sau KPCD
tương đương như khi để chuyển dạ tự nhiên. Bishop ≤ 4 điểm được xem như
tình trạng CTC chưa thuận lợi, cần thực hiện các biện pháp gây chín muồi
CTC14.
Fetal Fibronectin (fFN).
Nồng độ fFN tăng trong dịch tiết AĐ, CTC cũng là một yếu tố tiên đoán
sự sẵn sàng của TC cho KPCD. Khi fFN ≥ 50 ng/ml qua phết dịch âm đạo (được
xem là thử nghiệm dương tính), khả năng KPCD thành cơng cao hơn nhóm có
fFN < 50 ng/ml kể cả khi chỉ số Bishop thấp < 5 điểm. Trong một số NC, những
thai phụ dương tính với fFN có thời gian chuyển dạ ngắn hơn và tỷ lệ MLT
thấp hơn so với những trường hợp âm tính. Tuy nhiên, vấn đề này cịn nhiều
tranh luận, thông thường fFN chỉ được dùng trong dự báo chuyển dạ sinh
non15,16.
Siêu âm đo độ dài CTC.
Ở thai phụ có chiều dài CTC ngắn thì tăng nguy cơ sinh non. Thai quá
ngày thì chiều dài CTC cũng là yếu tố dự đoán KPCD tự nhiên.
Siêu âm đo chiều dài CTC tiên đoán kết quả KPCD được thực hiện qua
nhiều nghiên cứu. Nhìn lại qua 20 nghiên cứu tiến cứu thấy rằng chiều dài CTC
tiên đoán sự thành công của KPCD14, thậm chí cịn vượt trội hơn chỉ số

.



.

11

Bishop14. Một số tác giả khác lại đồng ý điểm số Bishop tiên đoán KPCD thành
công tốt hơn đo độ dài CTC qua siêu âm7,16. Cũng như với fFN, vai trị của siêu
âm như một cơng cụ dùng để tiên lượng khả năng KPCD thành cơng vẫn cịn
nhiều bàn cãi.
Nhìn chung, đa số tác giả cho rằng chỉ số Bishop là cơng cụ có giá trị
nhất trong việc tiên lượng KPCD có cho kết quả sinh ngả âm AĐ hay không
(giá trị hơn fFN và siêu âm đo chiều dài CTC) và độ mở CTC là yếu tố quan
trọng nhất trong chỉ số Bishop.
Số lần sinh và thời gian theo dõi CD.
Sự thành công của KPCD và tỷ lệ MLT sau KPCD chịu ảnh hưởng, rất
nhiều bởi độ dài thời gian theo dõi, sự kiên nhẫn chờ đợi kết quả KPCD đặc
biệt là trong những trường hợp CTC chưa thuận lợi. Những trường hợp con rạ,
CTC đã từng được thử thách sẽ trở nên thuận lợi hơn so với trường hợp con so.
Rouse và Cs (2011) báo cáo về đặc điểm thất bại KPCD qua một NC tiền
cứu được thực hiện trên 509 thai phụ, trong đó có 360 trường hợp con so . Tỷ
lệ MLT chỉ có 9 %ở những trường hợp con rạ, trong khi tới 25 % ở những
trường hợp con so. Tác giả kết luận: cần ít nhất 12 giờ kích thích TC bằng
oxytocin sau khi vỡ ối, rất nhiều thai phụ con so dừng lại ở pha CD tiềm thời 6
đến 9 giờ mới bước sang chuyển dạ hoạt động và đã sinh ngả âm đạo an tồn
17

.
Theo báo cáo Simon và Grobman có 2 % trường hợp con so chưa đạt tới

pha CD hoạt động trước khi MLT. Các tác giả kết luận pha tiềm thời trong
KPCD có thể kéo dài tới 18 giờ vẫn cho phép hầu hết thai phụ sinh ngả âm đạo

mà không làm tăng đáng kể nguy cơ cho mẹ và bệnh suất sơ sinh
Các tham số cần khảo sát trước KPCD.
Về phía mẹ:
Xem xét lại chỉ định và chống chỉ định KPCD.

.

18

.


.

12

Đánh giá tình trạng CTC dựa vào điểm số Bishop.
Đánh giá khung chậu dựa vào khám lâm sàng .
Cân nhắc nguy cơ và lợi ích của KPCD đối với từng thai phụ.
Về phía thai:
Xác định tuổi thai tốt nhất dựa vào siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ và ngày
kinh cuối nếu chu kỳ đều 28- 30 ngày.
Ước tính trọng lượng thai dựa vào khám lâm sàng và siêu âm.
Xác định ngơi thai.
Đánh giá tình trạng sức khỏe thai
Đánh giá sự trưởng thành của thai. Trong trường hợp buộc phải chấm dứt
thai kỳ khi thai chưa trưởng thành cần điều trị hỗ trợ phổi bằng corticoid.
Đánh giá kết quả khởi phát chuyển dạ.
Hiện vẫn chưa có tiêu chuẩn thống nhất để đánh giá kết quả của KPCD.
Một số tác giả định nghĩa KPCD thành công khi chỉ số Bishop tăng thêm ≥ 3

điểm sau 12 giờ. Một số khác thì cho rằng KPCD được coi là thành công khi
đưa được chuyển dạ đến giai đoạn hoạt động, CTC mở ≥ 3- 4 cm, xóa 70 –
80%. Khởi phát chuyển dạ được xem là thất bại nếu không tạo được chuyển dạ
sau 6 tiếng từ liều thuốc cuối cùng của một phác đồ 19.
1.1.6 Các phương pháp làm chín muồi CTC và khởi phát chuyển dạ
Hai phương pháp chính là phương pháp không dùng thuốc và phương
pháp dùng thuốc
Các phương pháp khơng dùng thuốc
Lóc ối 20
Lóc ối là thủ thuật dùng ngón tay tách màng ối ra khỏi thành cổ tử cung
và đoạn dưới tử cung. Thủ thuật này được dùng lần đầu tiên để khởi phát chuyển
dạ vào năm 1810. Lóc ối nhằm mục đích gây phóng thích Prostaglandin nội

.


.

13

sinh từ màng rụng. Nồng độ chất chuyển hóa sơ cấp của F2α màng rụng tăng
rõ rệt trong máu mẹ một thời gian sau lóc ối hoặc bấm ối. Thủ thuật này chỉ
thực hiện được khi CTC giãn rộng để có thể đút lọt ngón tay. Hơn nữa, thăm
khám cổ tử cung bằng tay có thể gây ra một phản xạ thần kinh tự trị, thúc đẩy
sự phóng thích Oxytocin từ thùy sau tuyến yên. Việc tồn tại một phản xạ như
vậy vẫn còn đang tranh cãi.
Bấm ối 20.
Bấm ối là gây vỡ ối nhân tạo khi CTC đã có một độ mở thích hợp. Sau
khi dùng dụng cụ đục thủng màng ối, dùng ngón tay qua lỗ thủng màng ối để
xé rộng màng ối, ghi nhận số lượng và tính chất nước ối chảy ra, thủ thuật này

có khả năng tăng nguy cơ nhiễm trùng.
Nong cơ học 20
Tất cả các phương pháp nong cơ học đều dựa trên sự phóng thích
Prostaglandins nội sinh từ màng rụng đáy và màng rụng thành để thúc đẩy sự
chín muồi cổ tử cung và khởi phát chuyển dạ.
Các tác nhân nong bằng cách hút ẩm.
Bao gồm Laminaria (rong biển đã được sấy khô), Dilapan
(Polyacrilonitrile) và Lamicel (magnesium sulphate trong polyvinyl alcohol)
dựa trên cơ sở khi ngấm nước chúng sẽ phồng to dần và làm dãn nở cổ tử cung.
Phương pháp Kovac's.
Dùng ống thông Nelaton có bao cao su bao đầu ống, đặt qua kênh cổ tử
cung vào buồng tử cung ngoài khoang màng ối. Một thể tích dung dịch muối
sinh lý được truyền vào túi (100 - 300ml) sẽ gây bóc tách màng ối, kích thích
tiết Prostaglandin nội sinh gây chuyển dạ. Đây là phương pháp KPCD phổ biến
trước đây và một số trường hợp chọn lọc hiện nay tại Việt Nam. Tuy nhiên

.


.

14

nguy cơ được ghi nhận làm thay đổi vị trí ngơi thai có thể tạo điều kiện cho sa
dây rốn, gây rách màng ối.
Ống thông Foley.
Việc sử dụng ống thông Foley đạt hiệu quả trong KPCD được mô tả lần
đầu tiên bởi Embrey và Mollison năm 1967. Đến nay, phương pháp này có xu
hướng thay thế Kovac’s do có cùng cơ chế nhưng đơn giản, thuận tiện hơn21.
Ưu điểm: đơn giản, rẻ tiền, khơng tác dụng tồn thân, ít tác dụng phụ

nghiêm trọng, dễ thay đổi lại hiệu quả làm chín muồi cổ tử cung.
Khuyết điểm: Nếu CTC đóng kín, chúc sau hoặc sâu trong âm đạo sẽ
khó thao tác kỹ thuật. Một số thai phụ nhạy cảm sẽ khó chịu khi đặt ống thơng,
nhất là các thai phụ có tổng trạng béo phì. Tránh đặt trong những trường hợp
như ối vỡ sớm, nhiễm trùng ối, xuất huyết âm đạo khơng rõ ngun nhân, có
thể đưa đến nhiễm trùng và nhau bong non. Người thực hiện thủ thuật phải
được tập huấn về kỹ thuật.
Các phương pháp dùng thuốc
Các thuốc được sử dụng để KPCD rất phong phú, bao gồm:
- Prostaglandins: E1 (Misoprostol), E2 (Dinoprostone)
- Oxytocin
- Relaxin
- Ru-486 (Mifepristone)
Prostaglandins (PGs)
Prostaglandin E1 (PGE1):
Năm 2000, ACOG khuyến cáo sử dụng Misoprostol trong KPCD và phá
thai 14.

.