.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH THANH HÙNG

TỶ LỆ BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN CHI DƯỚI
CHẨN ĐOÁN BẰNG CHỈ SỐ HUYẾT ÁP CỔ CHÂN - CÁNH
TAY GẮNG SỨC Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH THANH HÙNG

TỶ LỆ BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN CHI DƢỚI
CHẨN ĐOÁN BẰNG CHỈ SỐ HUYẾT ÁP CỔ CHÂN - CÁNH
TAY GẮNG SỨC Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÍP 2
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIẾT
MÃ SỐ: CK 62 72 20 15

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. TRẦN QUANG KHÁNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

.


.

LỜI CẢM ƠN
Em xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến thầy hướng dẫn, TS Trần Quang
Khánh đã tận tình chỉ bảo xuyên suốt quá trình thực hiện đề tài.
Xin chân thành cảm ơn Bộ môn Nội Tiết Đại học Y Dược TPHCM đã hỗ
trợ, góp ý giúp em hồn thành nghiên cứu.
Xin bày tỏ lịng cảm kích với các nhân viên y tế ở Bệnh viện Nguyễn Tri
Phương đã tạo điều kiện giúp em lấy mẫu nghiên cứu.
Xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã khuyến khích, giúp đỡ, động viên em
trong suốt thời gian qua.


Huỳnh Thanh Hùng

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Người làm nghiên cứu

Huỳnh Thanh Hùng

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BĐMNBCD

: Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới

BĐMNB


: Bệnh động mạch ngoại biên

ĐTĐ

: Đái tháo đường

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

TPHCM

: Thành phố Hồ Chí Minh

TIẾNG ANH
ABI

: Ankle Brachial Index

ACC/AHA

: American College of Cardiology / American Heart Association

ACR

: Albumin / Creatinine Ratio

ADA

: American Diabetes Association


AGEs

: Advanced Glycation End Products

BMI

: Body Mass Index

CTA

: Computed Tomographic Angiography

DCCT

: Diabetes Control and Complications Trial

eGFR

: Estimated Glomerular Filtration Rate

eNOS

: Endothelial Nitric Oxide Synthase

GLP-1 RA

: Glucagon-like peptide-1 receptor agonist

HbA1c


: Hemoglobin A1c

HDLc

: High Density Lipoprotein cholesterol

IDF

: International Diabetes Federation

LDLc

: Low Density Lipoprotein cholesterol

MRA

: Magnetic Resonance Angiography

NGSP

: National Glycohemoglobin Standardization Program

NHANES

: National Health and Nutrition Examination Survey

OR

: Odds Ratio


SGLT2i

: Sodium-Glucose Cotransporter 2 inhibitor

UKPDS

: United Kingdom Prospective Diabetes Study

WHO

: World Heath Organization

.


.

WHR

: Waist / Hip Ratio

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch trong bệnh đái tháo
đường...................................................................................................... 12
Hình 1.2. Cách tính và diễn giải chỉ số huyết áp cổ chân-cánh tay ............ 19
Hình 1.3. Máy MESI ABPI MD® sử dụng tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương
............................................................................................................. 23
Hình 1.4. Tiếp cận đánh giá BĐMNB ở những bệnh nhân có nguy cơ ...... 25
Hình 2.1. Đo ABI khi nghỉ và gắng sức bằng máy MESI ABPI MD®....... 34


.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tóm tắt các yếu tố nguy cơ của BĐMNBCD trên bệnh nhân đái
tháo đường ............................................................................................. 15
Bảng 3.1. Đặc điểm cơ bản của dân số nghiên cứu .................................... 38
Bảng 3.2. Kết quả đo ABI khi nghỉ và gắng sức ........................................ 41
Bảng 3.3. So sánh giá trị trung bình của ABI khi nghỉ và gắng sức ........... 43
Bảng 3.4. Đặc điểm của bệnh nhân có kết quả ABI khi nghỉ bình thường và
ABI gắng sức dương tính ....................................................................... 44
Bảng 3.5. So sánh nhóm có và khơng có kết quả đo ABI gắng sức dương
tính .......................................................................................................... 48
Bảng 3.6. Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố dự báo liên quan đến ABI
gắng sức dương tính ............................................................................... 51
Bảng 3.7. Phân tích hồi quy logistic hiệu chỉnh các biến dự báo là biến định
lượng....................................................................................................... 52
Bảng 3.8. Phân tích hồi quy đa biến các yếu dự báo liên quan đến ABI gắng
sức dương tính ........................................................................................ 53
Bảng 4.1. Tỷ lệ BĐMNBCD qua một số nghiên cứu ................................. 60
Bảng 4.2. Tỷ lệ BĐMNBCD chẩn đoán bằng ABI gắng sức qua một số
nghiên cứu .............................................................................................. 68

.


.


.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ BĐMNBCD chẩn đoán bằng ABI khi nghỉ .................. 42
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ BĐMNBCD chẩn đoán bằng ABI gắng sức ................. 42
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ BĐMNBCD chẩn đoán bằng ABI gắng sức ở nhóm bệnh
nhân có ABI khi nghỉ bình thường ........................................................ 43
Biểu đồ 3.4. Phân bố của tỷ lệ BĐMNBCD chẩn đốn bằng ABI gắng sức
theo nhóm tuổi........................................................................................ 45
Biểu đồ 3.5. Phân bố của tỷ lệ BĐMNBCD chẩn đoán bằng ABI gắng sức
theo tình trạng hút thuốc lá .................................................................... 46
Biểu đồ 3.6. Phân bố của tỷ lệ BĐMNBCD chẩn đoán bằng ABI gắng sức
theo tiền căn bệnh tim mạch .................................................................. 46
Biểu đồ 3.7. Phân bố của tỷ lệ BĐMNBCD chẩn đoán bằng ABI gắng sức
theo thời gian bị ĐTĐ ............................................................................ 47
Biểu đồ 3.8. Phân bố của tỷ lệ BĐMNBCD chẩn đoán bằng ABI gắng sức
theo HbA1C............................................................................................ 47

.


.

MỤC LỤC
Trang bìa
Lời cảm ơn

Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các hình, bảng, biểu đồ
MỤC LỤC
MỞ ĐẦU ...................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 4
1.1. Tổng quan về đái tháo đường............................................................. 4
1.2. Biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân đái tháo đường ................... 5
1.3. Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường .. 7
1.3.1. Dịch tễ học .................................................................................. 7
1.3.2. Sinh bệnh học của biến chứng mạch máu do đái tháo đường .... 9
1.3.3. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh động mạch ngoại biên chi
dưới trên bệnh nhân đái tháo đường .............................................. 13
1.3.4. Lâm sàng của bệnh động mạch ngoại biên chi dưới................. 15
1.3.5. Các kỹ thuật chẩn đoán bệnh động mạch ngoại biên chi dưới . 18
1.3.6. Đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay bằng máy đo tự động ... 21
1.3.7. Đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay gắng sức ....................... 24
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 28
2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 28
2.2. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 28

.


.

2.3. Tiêu chuẩn nhận vào ........................................................................ 28
2.4. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 28
2.5. Phương pháp chọn mẫu .................................................................... 29
2.6. Cỡ mẫu ............................................................................................. 29

2.7. Định nghĩa biến số ........................................................................... 29
2.8. Phương pháp tiến hành..................................................................... 32
2.9. Phân tích thống kê ............................................................................ 35
2.10. Thời gian biểu thực hiện ................................................................ 35
2.11. Vấn đề y đức .................................................................................. 36
2.12. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................ 37
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 38
3.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu ..................................................... 38
3.2. Tỷ lệ bệnh động mạch ngoại biên chi dưới chẩn đoán bằng đo ABI
khi nghỉ và gắng sức .......................................................................... 40
3.3. So sánh giá trị trung bình ABI khi nghỉ và gắng sức ....................... 43
3.4. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân có kết quả đo ABI khi nghỉ bình
thường và ABI gắng sức dương tính ................................................... 44
3.5. Phân bố tỷ lệ bệnh động mạch ngoại biên chi dưới chẩn đoán bằng ABI
gắng sức............................................................................................... 45
3.6. So sánh sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân có và khơng có kết quả
đo ABI gắng sức dương tính .............................................................. 48
3.7. Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố dự báo liên quan đến đo
ABI gắng sức dương tính .................................................................... 50
3.8. Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố dự báo liên quan đến đo

.


.

ABI gắng sức dương tính .................................................................... 52
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 55
4.1. Đặc điểm cơ bản của dân số nghiên cứu .......................................... 55
4.2. Tỷ lệ bệnh động mạch ngoại biên chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường

típ 2 chẩn đoán bằng đo ABI khi nghỉ ............................................... 56
4.3. Tỷ lệ bệnh động mạch ngoại biên chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường
típ 2 chẩn đốn bằng đo ABI gắng sức .............................................. 64
4.4. Các yếu tố dự báo liên quan đến ABI gắng sức ............................... 73
4.5. Hạn chế của nghiên cứu ................................................................... 77
KẾT LUẬN ................................................................................................ 79
KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

.


.

1

MỞ ĐẦU
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý gặp ngày càng nhiều trên thế giới.
Theo ước tính của IDF năm 2019, trên thế giới có 9,3% người trưởng thành,
khoảng 463 triệu người, bị ĐTĐ, đến năm 2030 sẽ tăng lên thành 578 triệu
người và 700 triệu người vào năm 2045. Ước tính có 4,2 triệu người tử vong
vì ĐTĐ và biến chứng của bệnh trong năm 2019 3.
ĐTĐ típ 2 là một bệnh lý trong đó các biến chứng do xơ vữa động mạch
gây ra hầu hết bệnh suất và tử suất cho bệnh nhân 2. Các dạng lâm sàng chính

của bệnh tim mạch xơ vữa bao gồm bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu
não và bệnh động mạch ngoại biên. Các dạng lâm sàng này có thể khơng có
triệu chứng. Việc phát hiện bệnh động mạch vành và bệnh mạch máu não giai
đoạn dưới lâm sàng thường cần các phương pháp xâm lấn như chụp mạch
vành hay mạch máu não, trong khi đó BĐMNBCD có thể phát hiện bằng
phương pháp không xâm lấn là đo chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (ABI).
Có nhiều phương pháp giúp phát hiện BĐMNBCD, trong đó kỹ thuật đo
ABI có nhiều ưu điểm như khơng xâm lấn, đơn giản, có tính định lượng, rẻ
tiền, có thể thực hiện tại giường nên ngày càng được áp dụng phổ biến trên
lâm sàng. Tuy nhiên đo ABI khi nghỉ có hạn chế trong việc khảo sát bệnh
động mạch ở những bệnh nhân hẹp nhẹ hoặc vơi hóa thành mạch 4. Một
nghiên cứu cho thấy 31% bệnh nhân có chỉ số ABI khi nghỉ bình thường có
thay đổi có ý nghĩa chỉ số này sau khi gắng sức, từ đó cho thấy kỹ thuật đo
ABI gắng sức (post-excerise ABI) giúp tăng độ nhạy trong việc phát hiện
bệnh động mạch ngoại biên 5. Một số nghiên cứu khác cho thấy ABI gắng sức
là một yếu tố tiên đoán độc lập quan trọng của tử vong do mọi nguyên nhân 6,

.


.

2

giúp phân tầng nguy cơ trong can thiệp tái tưới máu và tiên lượng về lâu dài,
đặc biệt là những bệnh nhân có ABI khi nghỉ bình thường 7,8.
Nghiên cứu về BĐMNBCD sử dụng ABI gắng sức đã được tiến hành
nhiều nơi trên thế giới, tuy nhiên đa số khảo sát ở bệnh nhân có nguy cơ tim
mạch nói chung, ít chuyên biệt cho bệnh nhân ĐTĐ. Phần lớn các hiệp hội
như ACC/AHA, ADA, hội Tim mạch Canada đều chỉ khuyến cáo đo ABI

gắng sức ở những bệnh nhân có triệu chứng và kết quả đo ABI khi nghỉ bình
thường mà khơng nhấn mạnh rõ vai trị của các yếu tố nguy cơ khác

9-11

.

Trong khi đó như ở nghiên cứu Limburg PAD, với điểm cắt ABI < 0,95 thì
78% bệnh nhân được chẩn đốn BĐMNBCD khơng có triệu chứng

12

, điều

này có thể khiến cho việc áp dụng đo ABI gắng sức bị hạn chế.
Hiện nay những bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có bệnh tim mạch xơ vữa là đối
tượng được chỉ định các nhóm thuốc như GLP-1 RA hoặc SGLT2i với những
lợi ích đã được chứng minh 13, do đó việc xác định bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có
những yếu tố nào sẽ là đối tượng nên được đánh giá bằng ABI gắng sức có ý
nghĩa đối với thực hành lâm sàng, để phát hiện sớm, tránh bỏ sót BĐMNBCD
đồng thời tránh lãng phí nguồn lực.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về ABI gắng sức trên bệnh nhân ĐTĐ
chưa có nhiều cũng như việc sử dụng kỹ thuật này trong thực hành lâm sàng
còn rất hạn chế. Các nghiên cứu đều chỉ sử dụng kỹ thuật đo ABI khi nghỉ,
như những nghiên cứu thực hiện tại TPHCM của Lê Hoàng Bảo năm 2012 tại
bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM và nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Đào
năm 2014 tại bệnh viện Chợ Rẫy sử dụng ABI khi nghỉ để xác định tỷ lệ
BĐMNBCD và các yếu tố liên quan đến bệnh trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 14,15.
Trong những nghiên cứu trên có một tỷ lệ khơng nhỏ các bệnh nhân có biểu
hiện đau cách hồi, bất thường khi bắt mạch nhưng kết quả đo ABI khi nghỉ

bình thường. Từ đó gợi mở thêm hướng tiếp cận đánh giá BĐMNBCD bằng

.


.

3

kỹ thuật đo ABI gắng sức nhằm chẩn đoán sớm góp phần hạn chế nguy cơ
đoạn chi cho bệnh nhân so với chỉ đo ABI khi nghỉ đơn thuần.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “VAI TRÒ
CỦA CHỈ SỐ CỔ CHÂN – CÁNH TAY GẮNG SỨC TRONG CHẨN
ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2” với 2 mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ bệnh động mạch ngoại biên chi dưới ở bệnh nhân đái
tháo đường típ 2 bằng đo ABI gắng sức.
2. Phân tích các yếu tố liên quan đến ABI gắng sức.

.


.

4

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG

1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: (1)
tăng glucose máu, (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hoá
carbohydrat, lipid và protein, bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các
bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ
vữa động mạch.
1.1.2. Dịch tễ học
Theo ước tính của IDF năm 2013, trên thế giới có khoảng 382 triệu
người bị ĐTĐ, đến năm 2035 sẽ tăng lên thành 592 triệu người. ĐTĐ gây ra
5,1 triệu trường hợp tử vong và làm tiêu tốn 548 tỉ đơ la Mỹ chi phí chăm sóc
y tế, cao hơn nhiều ước tính năm 2002 3.
Khu vực châu Á, với dân số khổng lồ và sự tăng trưởng nhanh về kinh
tế, đã trở thành trung tâm của bệnh ĐTĐ. Người châu Á có xu hướng bị ĐTĐ
ở lứa tuổi trẻ hơn và chỉ số khối cơ thể (BMI) thấp hơn người da trắng

16

.

Theo dự đoán của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), đến năm 2025, Ấn Độ sẽ có
30 triệu người ĐTĐ, Trung quốc có 50 triệu người ĐTĐ, chiếm 30% dân số
ĐTĐ toàn thế giới 17.
Nằm trong bối cảnh chung đó, Việt Nam cũng là nước có số người ĐTĐ
ngày càng tăng. Thống kê năm 1990 tại Hà Nội và ngoại thành cho thấy tỷ lệ
ĐTĐ là 1,4%, ở Huế là 0,9%, trong khi nghiên cứu tại 05 quận nội thành
TPHCM năm 1992, tỷ lệ này là 2,5% 17. Năm 2001, tác giả Lê Nguyễn Trung

.



.

5

Đức Sơn và cộng sự tiến hành một nghiên cứu cắt ngang tầm soát ĐTĐ ở dân
số từ 15 tuổi trở lên tại TPHCM. Kết quả là trong 2932 đối tượng nghiên cứu,
tỷ lệ hiện mắc thô của ĐTĐ và rối loạn đường huyết đói lần lượt là 6,6% và
3,2%. Sau khi hiệu chỉnh cho tuổi, giới theo điều tra dân số Việt Nam, tỷ lệ
hiện mắc lần lượt là 3,8% và 2,5%. Khoảng 40% các trường hợp ĐTĐ là mới
chẩn đoán 18.

1.2. BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƢỜNG
Bệnh lý mạch máu lớn tiến triển sớm và thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ,
nguyên nhân chính là xơ vữa mạch. Biểu hiện lâm sàng của xơ vữa mạch xảy
ra ở 3 hệ mạch máu: động mạch vành, động mạch ngoại biên và mạch máu
não. ĐTĐ làm gia tăng tỷ lệ mắc và làm tăng nhanh quá trình diễn biến lâm
sàng của mỗi nhóm. 2/3 bệnh nhân ĐTĐ tử vong do bệnh lý tim mạch 2.
1.2.1. Bệnh mạch vành
Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bệnh mạch vành tăng gấp 2 - 4 lần 19, bệnh
mạch vành gây bệnh tật nghiêm trọng và tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ.
Trong 1 nghiên cứu dịch tễ học, tỷ lệ mắc phải trong 7 năm của nhồi máu cơ
tim (NMCT) hoặc tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ là 20% nhưng ở bệnh nhân
không ĐTĐ chỉ 3,5% 20. Bệnh sử của NMCT, tỷ lệ NMCT tái phát hoặc tử
vong do biến cố tim mạch gia tăng ở cả 2 nhóm (18,8% ở bệnh nhân không
ĐTĐ và 45% ở bệnh nhân ĐTĐ). Như vậy, bệnh nhân ĐTĐ khơng có tiền sử
NMCT có nguy cơ với biến cố mạch vành cấp xảy ra như ở bệnh nhân khơng
ĐTĐ có tiền sử NMCT 20. Trong số biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân
ĐTĐ, bệnh mạch vành có liên quan với ĐTĐ trong nhiều nghiên cứu, bắt đầu
từ nghiên cứu Framingham 21. Nhiều nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng nguy cơ


.


.

6

NMCT ở bệnh nhân ĐTĐ tương đương với bệnh nhân khơng bị ĐTĐ có tiền
sử NMCT. Theo khuyến cáo của ADA và ACC/AHA, ĐTĐ được xem như là
một yếu tố nguy cơ tương đương bệnh mạch vành.
1.2.2. Bệnh động mạch ngoại biên
Bằng chứng dịch tễ học xác định ĐTĐ làm gia tăng bệnh động mạch
ngoại biên. bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bệnh động mạch ngoại biên tăng gấp
2 - 4 lần

22

, thường biểu hiện có tiếng thổi động mạch đùi và mất mạch ở

chân, và có tỷ lệ huyết áp cổ chân - cánh tay bất thường từ 11,9% - 16% 23.
Thời gian và độ nặng của ĐTĐ tương quan với tỷ lệ mới mắc và phạm vi tổn
thương của bệnh động mạch ngoại biên

24

. ĐTĐ làm thay đổi bản chất của

bệnh động mạch ngoại biên. bệnh nhân ĐTĐ bị tắc bên dưới động mạch
khoeo và vơi hóa thành mạch phổ biến hơn so với bệnh nhân không ĐTĐ 24.

Bệnh nhân ĐTĐ thường có biểu hiện bệnh động mạch ngoại biên với triệu
chứng đau cách hồi và cắt cụt chi. Trong nghiên cứu Framingham, bệnh nhân
ĐTĐ nguy cơ đau cách hồi tăng 3,5 lần ở nam và 8,6 lần ở nữ 25.
1.2.3. Bệnh mạch máu não
ĐTĐ đồng thời là 1 yếu tố nguy cơ cao độc lập của đột qụy và bệnh lý
mạch máu não như bệnh mạch vành. ĐTĐ gây ảnh hưởng bất lợi hệ thống
tuần hòan động mạch não, giống như ảnh hưởng trên mạch vành và mạch chi.
Bệnh nhân ĐTĐ xơ vữa mạch ngòai sọ nhiều hơn 26. Bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ
calci hóa động mạch cảnh gấp 5 lần 27. Trong số bệnh nhân bị đột qụy tần số
xuất hiện ĐTĐ gấp 3 lần nhiều hơn so với nhóm chứng. Nguy cơ đột qụy ở
bệnh nhân ĐTĐ tăng 150% đến 400%, và kiểm soát đường huyết kém có liên
quan trực tiếp đến nguy cơ đột qụy 28. ĐTĐ đặc biệt làm ảnh hưởng nguy cơ
đột qụy trong số bệnh nhân trẻ tuổi. Ở bệnh nhân < 55 tuổi, ĐTĐ làm tăng
nguy cơ đột qụy hơn 10 lần. Nguy cơ của sa sút trí tuệ liên quan đến đột qụy
và tái phát, cũng như tỷ lệ tử vong liên quan đến đột qụy đều gia tăng ở bệnh

.


.

7

nhân ĐTĐ. Nhiều nghiên cứu theo dõi chỉ ra rằng, tỷ lệ tử vong do bệnh lý
mạch máu não gia tăng tất cả các lứa tuổi bệnh nhân ĐTĐ típ 1 2.

1.3. BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN CHI DƢỚI Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
1.3.1. Dịch tễ học
Tỷ lệ thật sự của BĐMNBCD rất khó xác định và việc ước tính có thể

mắc sai sót do nhiều nguyên nhân khác nhau. Khá nhiều bệnh nhân mắc
BĐMNBCD khơng có triệu chứng đau cách hồi do đồng thời mắc cả bệnh
thần kinh ngoại biên làm che lấp triệu chứng 29. Hơn nữa, phương pháp dùng
để chẩn đoán BĐMNBCD (dựa trên triệu chứng đau cách hồi, bắt mạch ngoại
biên hoặc ABI) cũng có thể khiến cho số liệu thống kê khác nhau.
1.3.1.1. Tỷ lệ hiện mắc
Các nghiên cứu lớn trong cộng đồng cho thấy tỷ lệ hiện mắc của
BĐMNBCD ở người ĐTĐ cao hơn người không ĐTĐ. Nghiên cứu
Framingham cho thấy ĐTĐ làm tăng nguy cơ BĐMNBCD lên 3,5 lần ở nam
và 8,6 lần ở nữ 25. Trong nghiên cứu Rochester, tỷ lệ hiện mắc BĐMNBCD
tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ là 8% (từ năm 1945 đến 1969), 10,5% vào năm
1970 30. Theo nghiên cứu Hoorn, tỷ lệ hiện mắc của ABI <0,9 ở người dung
nạp glucose bình thường là 7% và lên đến 20,9% ở người được chẩn đoán
ĐTĐ

31

, trong khi một nghiên cứu pilot khác tìm thấy tỷ lệ BĐMNBCD

khơng triệu chứng là 33% 32.
Trong nghiên cứu của tác giả Trần Bảo Nghi khảo sát trên nhóm bệnh
nhân ĐTĐ típ 2 tại bệnh viện Thống Nhất, tỷ lệ hiện mắc của BĐMNBCD là
22,8% 33. Con số này là 23,5% trong nghiên cứu của Lê Hoàng Bảo thực hiện

.


.

8


tại bệnh viện Đại học y dược TPHCM và 19,2% trong nghiên cứu tại bệnh
viện Chợ Rẫy của tác giả Nguyễn Thị Bích Đào 14,15.
1.3.1.2. Tỷ lệ mới mắc
Theo nghiên cứu Rochester, tỷ lệ mới mắc tích lũy của BĐMNBCD ở
người ĐTĐ là 21,3/1000 người – năm đối với nam và 17,6/1000 người – năm
đối với nữ. Cũng theo nghiên cứu này, tỷ lệ mới mắc tích lũy của
BĐMNBCD là 15% sau 10 năm chẩn đoán ĐTĐ và tăng lên 45% 20 năm sau
đó 30. Nghiên cứu Framingham cho thấy tỷ lệ mới mắc của BĐMNBCD trong
dân số ĐTĐ là 12,6/1000 người – năm đối với nam và 8,4/1000 người – năm
đối với nữ, trong khi ở người không ĐTĐ lần lượt là 3,3 và 1,1/1000 người –
năm 25.
1.3.1.3. Đoạn chi
Bệnh nhân ĐTĐ bị tăng nguy cơ đoạn chi dưới so với người khơng ĐTĐ
và khơng có bằng chứng thuyết phục rằng tái thơng mạch máu có hiệu quả
phịng ngừa đoạn chi 24. Hơn nữa, mức độ nặng của BĐMNBCD đánh giá qua
hình chụp mạch máu có liên quan đến tỷ lệ đoạn chi 34.
1.3.1.4. Tử vong
Các nghiên cứu lớn trong cộng đồng cho thấy bệnh nhân ĐTĐ mắc
BĐMNBCD sẽ tăng 3 đến 4 lần nguy cơ tử vong so với người khỏe mạnh 31,
và bệnh nhân ĐTĐ thiếu máu chi nặng sẽ sớm bị đoạn chi hơn người thiếu
máu chi nặng nhưng không kèm ĐTĐ

35

. Tỷ lệ tử vong sau 5 năm ở bệnh

nhân ĐTĐ bị thiếu máu chi nặng là 30% 36.
1.3.2. Sinh bệnh học của biến chứng mạch máu do đái tháo đƣờng
Tình trạng bất thường chuyển hóa trong ĐTĐ gây ra rối loạn chức năng

thành mạch. Các bất thường có liên quan bao gồm tăng đường huyết mạn
tính, rối loạn chuyển hóa lipid, đề kháng insulin, biến đổi chức năng nhiều

.


.

9

loại tế bào như tế bào nội mô, tế bào cơ trơn và tiểu cầu, yếu tố viêm và tình
trạng tăng đông. Các yếu tố này khiến cho động mạch rất nhạy cảm với tình
trạng xơ vữa (Hình 1.1).
Cơ chế bệnh học chính của bệnh lý mạch máu lớn là q trình xơ vữa,
dẫn đến hẹp lịng động mạch đi khắp cơ thể. Xơ vữa mạch là do viêm mạn
tính và tổn thương thành động mạch ở hệ thống mạch ngoại vi và mạch vành.
Oxy hóa lipid từ tích lũy các phân tử LDLc trong thành nội mạch của động
mạch dẫn đến tổn thương nội mạch và viêm. Angiotensin II có thể xúc tiến
q trình oxy hóa các phân tử này. Sau đó monocytes thâm nhiễm vào thành
động mạch và trở thành đại thực bào, nó tích lũy lipid bị oxy hóa thành dạng
những tế bào bọt. Các tế bào bọt này kích thích sự tăng nhanh đại thực bào và
thu hút tế bào lympho T. Tế bào lympho T, đến lượt nó làm tăng nhanh cơ
trơn ở thành động mạch và tích tụ collagen. Kết quả của q trình là tạo nên
tổn thương xơ vữa giàu lipid. Khi làm vỡ tổn thương này dẫn đến nhồi máu
cấp. Thêm vào đó ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có tình trạng tăng kết dính tiểu cầu
và tăng đơng. Giảm sinh ra nitric oxide và tăng hình thành gốc tự do trong
tiểu cầu, như thay đổi sự điều chỉnh calci, có thể đẩy mạnh kết tập tiểu cầu.
Gia tăng nồng độ của chất ức chế họat hóa plasminogen típ 1 đồng thời có thể
giảm phân hủy fibrin ở bệnh nhân ĐTĐ. Sự kết hợp giữa tình trạng tăng đơng
và giảm phân hủy fibrin sẽ làm tăng nguy cơ tắc mạch và biến cố tim mạch ở

bệnh nhân ĐTĐ típ 2.
1.3.2.1. Rối loạn chức năng tế bào nội mô mạch máu
Lớp tế bào nội mơ lót ở mặt trong tất cả thành mạch máu, tạo ra bề mặt
hoạt động chuyển hóa giữa máu và mơ, điều hịa lưu lượng máu, vận chuyển
các chất dinh dưỡng, tham gia vào cơ chế đơng máu, hình thành huyết khối và
chức năng tiểu cầu. Tế bào nội mô tổng hợp nên các hợp chất sinh học quan

.


.

10

trọng như nitric oxide, prostaglandins, endothelin, angiotensin II ...cũng góp
phần điều hòa cấu trúc và chức năng mạch máu 37.
Nitric oxide là trung gian để tế bào nội mô kiểm sốt tình trạng dãn
mạch, ức chế hoạt hóa tiểu cầu, kháng viêm do giảm kết dính bạch cầu với
lớp nội mô, giảm tăng sinh và di chuyển của các tế bào cơ trơn thành mạch, từ
đó ức chế q trình sinh xơ vữa và bảo vệ thành mạch máu 38. ĐTĐ làm tổn
thương cơ chế dãn mạch qua trung gian nitric oxide trước khi hình thành
mảng xơ vữa. Tình trạng tăng đường huyết ức chế sự sản xuất nitric oxide do
ngăn cản sự hoạt hóa men eNOS synthase và tăng sản xuất các gốc oxygen
phản ứng, đặc biệt là anion superoxide (O2-) trong tế bào nội mô và tế bào cơ
trơn mạch máu. Đến lượt nó, anion superoxide tạo thành ion peroxynitrite gây
độc có tác dụng oxide hóa đồng yếu tố với eNOS là tetrahydrobiopterin, từ đó
gây cản trở trực tiếp hoạt động của nitric oxide

39,40


. Mặt khác, tình trạng đề

kháng insulin dẫn đến phóng thích q mức acid béo tự do từ mơ mỡ, góp
phần hoạt hóa Protein kinase C, ức chế phosphatidylinositol-3 (PI-3) kinase
(một đồng vận eNOS) và cũng tăng sản xuất các gốc oxygen hoạt hóa. Bản
thân peroxynitrite cũng làm giảm sự tổng hợp prostacylin, vốn có tác dụng
dãn mạch và kháng kết tập tiểu cầu, khiến cho tình trạng xơ vữa thêm nặng nề
41

.
ĐTĐ cịn làm tăng sản xuất các yếu tố co mạch như prostanoids,

angiotensin II...trong đó quan trọng nhất là endothelin-1, hoạt hóa thụ thể
endothelin-A trên tế bào cơ trơn mạch máu gây co mạch. Ngồi ra,
endothelin-1 cịn làm thận tăng giữ muối nước, kích thích hệ thống reninangiotensin và gây phì đại cơ trơn mạch máu. Hoạt động của endothelin-1 có
thể làm tăng thêm đáp ứng với tình trạng biểu lộ gen và tạo thành thụ thể qua
trung gian insulin, kích thích thụ thể của AGE, tăng phiên mã gen do oxide
hóa lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp (LDLc) 42.

.


.

11

Sự di cư của các tế bào lympho T và tế bào đơn nhân vào lớp nội mơ
cũng góp phần quan trọng trong sinh bệnh học của xơ vữa động mạch. Tế bào
lympho T tiết ra các cytokines điều hòa sự hình thành các sang thương. Tế
bào đơn nhân thực bào các LDLc và trở thành tế bào bọt. Sự tích tụ khu trú

các tế bào bọt tạo nên vệt mỡ, dấu ấn đầu tiên của sang thương xơ vữa động
mạch. Tình trạng tăng đường huyết, rối loạn chuyển hóa lipid cùng tạo ra
stress oxide hóa, tăng hoạt hóa thụ thể của AGE, yếu tố phiên mã nhân tế bào
kappa-B cùng chất kích hoạt protein-1. Những yếu tố này điều hịa sự biểu lộ
các gen mã hóa một số chất trung gian của quá trình sinh xơ vữa động mạch
43,44

.
Bên cạnh việc tạo ra mảng xơ vữa, ĐTĐ còn làm các mảng xơ vữa này

kém ổn định thông qua chế tiết các cytokines làm giảm tổng hợp collagen, tạo
nên chất nền metalloproteinases làm phá hủy collagen. Khi collagen bị giảm
sút, mảng xơ vữa dễ vỡ ra, hình thành huyết khối. Ở người ĐTĐ, tế bào nội
mơ cịn tăng sản xuất yếu tố mô là yếu tố tiền đông máu quan trọng góp phần
tạo ra huyết khối lấp mạch 45.
1.3.2.2. Rối loạn chức năng tế bào cơ trơn mạch máu
Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ ở thời điểm chẩn đoán đều bị tổn thương tự
động tính của thành mạch. Cơ chế rối loạn chức năng tế bào cơ trơn mạch
máu và tăng huyết áp trong ĐTĐ vẫn còn nhiều điều chưa rõ. Có lẽ tăng
đường huyết cà tăng LDLc góp phần làm tăng sự di trú vào mảng xơ vữa
cũng như chết theo chương trình của các tế bào cơ trơn mạch máu 46.
1.3.2.3. Rối loạn chức năng tiểu cầu
Ở bệnh nhân ĐTĐ, tiểu cầu bị rối loạn chuyển hóa calci, làm thay đổi
hình dạng, sự chế tiết, sự kết tập và tạo thành thromboxane từ tiểu cầu. Hơn
nữa, ĐTĐ còn gây tăng biểu lộ glycoprotein Ib trên bề mặt tiểu cầu, gắn với

.


.


12

yếu tố von Willerbrand và glycoprotein IIb/IIIa, trung gian của tương tác tiểu
cầu - fibrin 47.
1.3.2.4. Tình trạng tăng đơng
Bệnh nhân ĐTĐ bị rối loạn chức năng tiêu sợi huyết vì tăng nồng độ
chất ức chế hoạt hóa plasminogen típ 1 ở sang thương xơ vữa và những động
mạch không xơ vữa

48

. ĐTĐ làm tăng biểu lộ yếu tố mô, yếu tố đông máu

huyết tương như yếu tố VII, giảm nồng độ các chất kháng đông nội sinh như
antithrombin III và prothrombin C. Các bất thường này tương quan với mức
độ tăng đường huyết và nồng độ các sản phẩm ly giải của proinsulin.

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch trong bệnh đái tháo đường 2

.