.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGƠ HỒNG HẢI ĐĂNG

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA PHƯƠNG PHÁP CẤY CHỈ
CATGUT KẾT HỢP BÀI THUỐC ĐỖ NGƯU BÁT VỊ
TRÊN NGƯỜI BỆNH THOÁI HOÁ KHỚP GỐI
CÓ HỘI CHỨNG CAN THẬN ÂM HƯ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGƠ HỒNG HẢI ĐĂNG

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA PHƯƠNG PHÁP CẤY CHỈ
CATGUT KẾT HỢP BÀI THUỐC ĐỖ NGƯU BÁT VỊ
TRÊN NGƯỜI BỆNH THOÁI HOÁ KHỚP GỐI
CÓ HỘI CHỨNG CAN THẬN ÂM HƯ
CHUYÊN NGÀNH: Y HỌC CỔ TRUYỀN
MÃ SỐ: CK 62 72 60 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. NGUYỄN THỊ BAY

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được
ai cơng bố trong bất kì cơng trình nào khác.
Số liệu đề tài được thu thập tại bệnh viện Y học cổ truyền thành phố Hồ Chí
Minh tuyệt đối khơng sao chép từ bất kì nguồn nào khác.
Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm trước Hội đồng về sự cam đoan này.


Tác giả luận văn

Ngô Hồng Hải Đăng

.


.

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................i
CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU .......................................................................iv
DANH MỤC SƠ ĐỒ .................................................................................................vi
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .............................................................................................ix
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
MỤC TIÊU ĐỀ TÀI....................................................................................................3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................4
1.1. Thoái hoá khớp gối theo y học hiện đại ............................................................... 4
1.2. Thoái hoá khớp gối theo y học cổ truyền ...........................................................19
1.3. Các cơng trình nghiên cứu có liên quan ............................................................. 28
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................37
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................37
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................40
2.3. Phân tích và xử lý số liệu ...................................................................................53
2.4. Y đức trong nghiên cứu ......................................................................................54
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ...........................................................................................57
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .........................................................................57

3.2. Kết quả can thiệp ................................................................................................ 63
3.3. Đánh giá tính an tồn .........................................................................................75
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................79
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .........................................................................79
4.2. Kết quả can thiệp ................................................................................................ 89
4.3. Tính an tồn ......................................................................................................109
4.4. Tính mới và tính ứng dụng ...............................................................................110

.


.

iii

4.5. Hạn chế.............................................................................................................111
KẾT LUẬN .............................................................................................................112
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................113
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3
PHỤ LỤC 4

.


.

iv


CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU
ACR

American College of

Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ

Rheumatology
ALT

Alanin Amino Transferase

AST

Aspartate Amino Transferase

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CT

Computed tomography

Chụp cắt lớp vi tính

ĐT

EULAR

Điều trị
European Alliance of Associations

Liên hiệp các hiệp hội Thấp khớp

for Rheumatology

học châu Âu

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

HC

Hội chứng

MRI

Magnetic resonance imaging

Hình ảnh cộng hưởng từ

NAU


Neural Acupuncture Unit

Đơn vị thần kinh châm cứu

NB

Người bệnh

NHANES National Health and Nutrition

Khảo sát kiểm tra sức khỏe và

NSAIDs

Examination Survey

dinh dưỡng quốc gia

Non-steroidal anti-inflammatory

Thuốc kháng viêm khơng steroid

drugs
NSK

Nội soi khớp

SÂ


Siêu âm

TB

Tế bào

TCCN

Triệu chứng cơ năng

THK

Thối hóa khớp

VAS

Visual Analog Scales

.

Thang điểm nhìn hình đồng dạng


.

v

WHO

World Health Organization


WOMAC Western Ontario and McMaster
Universities Osteoarthritis Index

Tổ chức Y tế thế giới
Chỉ số về thối hóa khớp của Đại
học Western Ontario và
McMaster

X-Q

X-Quang

YHCT

Y học cổ truyền

YHHĐ

Y học hiện đại

.


.

vi

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh trong bệnh THK gối ......................................................9

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu ......................................................56

.


.

vii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại khả năng vận động khớp gối theo tổng điểm WOMAC ............18
Bảng 1.2. Phân tích bài thuốc Đỗ ngưu bát vị ..........................................................23
Bảng 3.1. Đặc điểm về giới .......................................................................................57
Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi .......................................................................................57
Bảng 3.3. Đặc điểm về BMI......................................................................................59
Bảng 3.4. Đặc điểm về nghề nghiệp .........................................................................59
Bảng 3.5. Tiền sử dùng thuốc ...................................................................................60
Bảng 3.6. Đặc điểm về bệnh kèm theo .....................................................................60
Bảng 3.7. Đặc điểm về X-quang khớp gối ................................................................ 61
Bảng 3.8. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh .............................................................. 62
Bảng 3.9. Đặc điểm về đau và chức năng khớp gối ..................................................62
Bảng 3.10. Cải thiện VAS qua các thời điểm ...........................................................63
Bảng 3.11. Mức độ giảm VAS sau mỗi thời điểm ....................................................64
Bảng 3.12. Tỷ lệ đáp ứng hết đau theo VAS của hai nhóm nghiên cứu ...................65
Bảng 3.13. Cải thiện đau khớp gối theo WOMAC qua các thời điểm .....................65
Bảng 3.14. Mức độ giảm đau gối theo WOMAC sau mỗi thời điểm .......................66
Bảng 3.15. Cải thiện cứng khớp gối theo WOMAC qua các thời điểm ...................67
Bảng 3.16. Mức độ cải thiện cứng khớp gối theo WOMAC sau mỗi thời điểm ......68
Bảng 3.17. Cải thiện vận động khớp gối theo WOMAC qua các thời điểm ............69
Bảng 3.18. Mức độ cải thiện vận động khớp gối theo WOMAC sau mỗi thời điểm70

Bảng 3.19. Cải thiện tổng điểm WOMAC qua các thời điểm ..................................70
Bảng 3.20. Mức độ cải thiện tổng điểm WOMAC sau mỗi thời điểm .....................72
Bảng 3.21. So sánh tỷ lệ giảm 50% tổng điểm WOMAC ........................................72
Bảng 3.22. Cải thiện mức độ nặng triệu chứng Can Thận âm hư ............................. 72
Bảng 3.23. Mức độ hài lòng của người bệnh ............................................................ 74
Bảng 3.24. Sinh hiệu trước và sau can thiệp ở hai nhóm nghiên cứu .......................75
Bảng 3.25. Cơng thức máu trước và sau can thiệp ở hai nhóm nghiên cứu .............76
Bảng 3.26. Sinh hóa máu trước và sau can thiệp ở hai nhóm nghiên cứu ................77

.


.

viii

Bảng 3.27. So sánh tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn trên lâm sàng .......78
Bảng 4.1. Hiệu quả giảm đau theo VAS qua các nghiên cứu ...................................91
Bảng 4.2. Hiệu quả giảm đau theo WOMAC qua các nghiên cứu ...........................96
Bảng 4.3. Hiệu quả giảm cứng khớp theo WOMAC qua các nghiên cứu ................98
Bảng 4.4. Hiệu quả cải thiện vận động theo WOMAC qua các nghiên cứu ..........101
Bảng 4.5. Hiệu quả giảm đau theo WOMAC qua các nghiên cứu .........................105

.


.

ix


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố về tuổi của hai nhóm nghiên cứu ............................................58
Biểu đồ 3.2. Phân tán đồ theo tần số về tuổi của hai nhóm nghiên cứu ...................58
Biểu đồ 3.3. Điểm VAS qua các thời điểm ............................................................... 64
Biểu đồ 3.4. Điểm đau gối theo WOMAC qua các thời điểm ..................................66
Biểu đồ 3.5. Điểm cứng khớp gối theo WOMAC qua các thời điểm .......................68
Biểu đồ 3.6. Điểm vận động khớp gối theo WOMAC qua các thời điểm ................69
Biểu đồ 3.7. Tổng điểm WOMAC qua các thời điểm ..............................................71
Biểu đồ 3.8. So sánh mức độ hài lòng của hai nhóm nghiên cứu ............................. 75

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thối hóa khớp (THK) gối là bệnh lý thường gặp, theo NHANES III có
khoảng 35% phụ nữ và đàn ơng từ 60 tuổi trở lên có dấu hiệu THK gối trên X-Q 1,2.
Tỷ lệ người từ 65 tuổi trở lên ở Châu Á ước tính tăng gấp đơi trong hai thập kỷ tới
từ 6,8% năm 2008 lên 16,2% vào năm 2040 và tỷ lệ THK gối ở người Châu Á tăng
cao hơn so với người da trắng 3. Ở Việt Nam tỷ lệ đau khớp gối là 18% trong số
những người từ 16 tuổi trở lên 1,4.
Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị THK gối được áp dụng: thay đổi lối
sống, vật lý trị liệu, điều trị bằng thuốc và phẫu thuật…, mỗi phương pháp đều có
ưu điểm và khuyết điểm

5-9


. Hiện nay, điều trị bảo tồn thường được áp dụng cho

THK gối giai đoạn sớm và trung bình chưa có biến dạng khớp gối 10 và chưa có một
biện pháp điều trị bằng thuốc nào có thể làm ngừng sự tiến triển của tình trạng hủy
khớp do thối hóa, trong đó giảm đau được xem là mục tiêu hàng đầu. Y học cổ
truyền (YHCT) với các phương pháp điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc đã
được chứng minh có hiệu quả trong điều trị THK gối, nhằm khắc phục những
nhược điểm, tăng hiệu quả giảm đau, và theo hướng bảo tồn khớp một cách tự
nhiên.
Trong phương pháp dùng thuốc, bài thuốc Đỗ ngưu bát vị 11 đã được nghiên
cứu và chứng minh có hiệu quả trong điều trị THK gối trong hội chứng can thận âm
hư. Trong phương pháp không dùng thuốc, cấy chỉ được chứng minh ức chế đau tốt,
cải thiện chức năng khớp gối, tác dụng kéo dài nên người bệnh không cần đến điều
trị mỗi ngày 9,10,12-28. Nghiên cứu của Nguyễn Công Minh và cs (2019) cho thấy cấy
chỉ trên người bệnh THK gối làm giảm đau khớp 58,05%, giảm cứng khớp 53,8%;
chức năng vận động cải thiện 47,55%, và kết quả này cao hơn có ý nghĩa so với
phương pháp điện châm 12. Mặc dù các nghiên cứu trước đây chứng minh rằng hiệu
quả điều trị tăng lên khi cá thể hóa điều trị theo chẩn đốn hội chứng bệnh theo
YHCT. Tuy nhiên, trong các nghiên cứu về cấy chỉ trong điều trị THK gối vẫn chưa
đánh giá hiệu quả trong hội chứng bệnh YHCT cụ thể 29-36. Nghiên cứu của Nguyễn

.


.

2

Thị Kim Yến báo cáo cho thấy trên các người bệnh THK gối, tỷ lệ có hội chứng can
thận âm hư chiếm tỷ lệ 48% nhiều hơn so với các hội chứng khác 37.

Do đó, chúng tơi thực hiện nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau của
phương pháp cấy chỉ catgut phối hợp bài thuốc Đỗ ngưu bát vị trên người bệnh
THK gối có hội chứng can thận âm hư. Câu hỏi nghiên cứu được đưa ra là dùng
phương pháp cấy chỉ catgut phối hợp bài thuốc Đỗ ngưu bát vị trên người bệnh
THK gối có hội chứng can thận âm hư thì tác dụng giảm đau có tốt hơn điện châm
phối hợp với bài thuốc Đỗ ngưu bát vị không?

.


.

3

MỤC TIÊU ĐỀ TÀI
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá hiệu quả điều trị giảm đau của phương pháp cấy chỉ catgut phối hợp
đỗ ngưu bát vị trên người bệnh thoái hoá khớp gối có hội chứng can thận âm hư.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. So sánh tỷ lệ người bệnh cải thiện thang điểm đau WOMAC từ trên 50% của
phương pháp cấy chỉ catgut phối hợp Đỗ ngưu bát vị với điện châm phối hợp
Đỗ ngưu bát vị sau 4 tuần điều trị.
2. So sánh tỷ lệ người bệnh cải thiện đạt mức hết đau theo thang điểm VAS của
phương pháp cấy chỉ catgut phối hợp Đỗ ngưu bát vị với điện châm phối hợp
Đỗ ngưu bát vị sau 4 tuần điều trị.
3. So sánh mức độ cải thiện triệu chứng của hội chứng Can Thận âm hư của
phương pháp cấy chỉ catgut phối hợp Đỗ ngưu bát vị so với điện châm phối
hợp Đỗ ngưu bát vị sau 4 tuần điều trị.
4. So sánh mức độ hài lòng của người bệnh đối với phương pháp cấy chỉ catgut
phối hợp Đỗ ngưu bát vị hoặc với điện châm phối hợp Đỗ ngưu bát vị sau 4

tuần điều trị.
5. Khảo sát tác dụng khơng mong muốn (nếu có) của phương pháp cấy chỉ
catgut và phương pháp điện châm.

.


.

4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Thoái hoá khớp gối theo y học hiện đại
Thoái hoá khớp (THK) gối là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm
mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn và xương dưới sụn, dây chằng, các
cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch, trong đó tế bào sụn khớp là tế bào quan trọng nhất
đáp ứng với sự thay đổi trong quá trình THK

5,38,39

. Sự mất cân bằng này được bắt

đầu bởi nhiều yếu tố như: gen, phát triển, chuyển hóa, sinh hóa, phân tử và cơ sinh
học của tế bào và chất cơ bản của sụn kèm theo các quá trình viêm xảy ra thứ phát,
chấn thương. Biểu hiện cuối cùng của THK gối là tổn thương tiến triển chậm tại sụn
kèm theo các biến đổi hình thái dẫn đến hiện tượng hẹp khe khớp, tân tạo xương và
xơ xương dưới sụn 5,7,40,41.
1.1.1. Dịch tễ học
Thoái hoá khớp là rối loạn khớp mạn tính phổ biến nhất, chủ yếu xảy ra trong
cuộc sống sau này, tiến triển chậm và là nguyên nhân hàng đầu gây đau và tàn phế ở

hầu hết các nước trên thế giới 3,41-45. Thoái hoá khớp được đánh giá là nguyên nhân
đứng hàng thứ 4 gây tàn tật ở người cao tuổi và phần lớn tổn thương ở các khớp
chịu lực như khớp gối hoặc khớp háng 3, là một trong những nguyên nhân chính gây
giảm, mất khả năng vận động, làm suy giảm chất lượng sống, ngày càng có xu
hướng gia tăng, khoảng 85% phải thay khớp gối và khớp háng do THK 3,46,47. Tỷ lệ
mắc THK dao động từ 12,3% đến 21,6%, thường gặp ở phụ nữ 48,49. Thoái hoá khớp
là nguyên nhân chính gây đau cơ xương khớp, ở Châu Âu tỷ lệ đau cơ xương khớp
khoảng 30-80% 50. Tình trạng lão hoá dân số nhanh ở Châu Á sẽ gây ra một gánh
nặng đáng kể cho bệnh lý cơ xương khớp trong tương lai. Tỷ lệ người từ 65 tuổi trở
lên ở Châu Á ước tính tăng gấp đơi trong hai thập kỷ tới từ 6,8% năm 2008 lên
16,2% vào năm 2040 và tỷ lệ THK gối ở người Châu Á tăng cao hơn so với người
da trắng 3.
Tỷ lệ mắc phải THK ở khớp bàn tay, khớp háng, khớp gối tăng dần theo tuổi,
và phụ nữ chiếm tỷ lệ cao hơn nam giới, đặc biệt là sau 50 tuổi 41. Ở Mỹ, THK gối
ảnh hưởng đến 28% người trưởng thành trên 45 tuổi và 37% người trưởng thành

.


.

5

trên 65 tuổi 42,51. Ở Trung Quốc người trên 60 tuổi, có tỷ lệ mắc THK gối là 22% ở
đàn ông và 43% ở phụ nữ, và tỷ lệ mắc này cao hơn 45% so với người Mỹ da trắng
1,52

. Người dân ở vùng nơng thơn Nhật Bản, có tỷ lệ mắc THK gối là 30% ở phụ nữ

và 11% ở nam giới


. Ở Việt Nam, một quốc gia có hơn 90 triệu dân, tỷ lệ THK

1,53

chưa được nghiên cứu nhiều, nhưng tỷ lệ đau khớp gối là 18% trong số những
người từ 16 tuổi trở lên 1,4. Nghiên cứu của Đinh Thị Diệu Hằng về thực trạng bệnh
THK gối ở tỉnh Hải Dương cho thấy: hơn 2153 người dân trên 40 tuổi có 27,1% đủ
tiêu chuẩn chẩn đốn THK gối theo ACR 1991. Các đặc điểm trên X-Q có 78,0%
hẹp khe khớp, tỷ lệ gai xương là 65%

54

. Nguyễn Thị Ngọc Lan và cs nghiên cứu

đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 116 NB THK gối cho kết quả: đau khớp khi
hoạt động 80,2%, lạo xạo khớp khi cử động 85,3%, dấu hiệu bào gỗ 74,1%, phì đại
xương 51,7%, dị dạng trục chân 37,1%; đặc điểm X-Q khớp gối: 73,3% ở giai đoạn
3, 4 theo Kellgren và Lawrence, gai xương khe đùi chày chiếm 82,7%, gai xương
khe đùi chè 74,4%, hẹp khe khớp 73,3% 55. Tỷ lệ THK gối tăng dần theo tuổi, 30%
ở người từ 50-59 tuổi và 61,1% ở người từ 60 tuổi trở lên và thường gặp ở phụ nữ
1,5,41,49

.
Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm: tuổi, giới tính, dân tộc và chủng tộc,

bệnh béo phì, di truyền học, dinh dưỡng, lỗng xương, hút thuốc lá, chấn thương
khớp gối, tiền căn phẫu thuật khớp gối, rối loạn chuyển hoá và rối loạn nội tiết,
bệnh khớp gối có viêm, hoạt động nghề nghiệp và hoạt động thể thao 7,41,44,56-58.
Phác đồ điều trị THK gối đang được sử dụng gồm kết hợp các phương pháp

không dùng thuốc và điều trị dùng thuốc như: giảm đau, thuốc kháng viêm không
steroid, tiêm acid hyalorunic, tiêm corticoid tại khớp gối có hiệu quả nhanh chóng
nhưng dùng kéo dài có thể gây tổn thương thối hóa sụn khớp hoặc gây biến chứng
59,60

. Nếu điều trị nội khoa không đạt hiệu quả hoặc có biến chứng thì thường kết

hợp ngoại khoa trong giải phẫu khớp và thường gây tốn kém nhiều cho NB 7,8.
1.1.2. Tổn thương giải phẫu bệnh khớp gối
Khi bị tổn thương thối hố, sụn khớp có màu vàng nhạt, mờ đục, khơ, mềm,
mất tính đàn hồi, mỏng và nứt rạn, có thể xuất hiện những vết loét, tổ chức sụn mất

.


.

6

đi để lộ cả phần xương dưới sụn, nhân nhày của đĩa đệm mất tính chất căng phồng
(khi cắt ngang) mà trở nên mềm xẹp 61.
Về mặt vi thể thấy tế bào sụn thưa thớt, các sợi collagen gãy, đứt nhiều chỗ,
cấu trúc lộn xộn, có những phần xương dưới sụn dầy, xơ hố lên và có một số hốc
nhỏ (do đứt gãy của bè xương) trong chứa chất hoạt dịch, phần rìa xương và sụn
mọc gai xương. Những thay đổi giải phẫu bệnh này được thể hiện trên hình ảnh XQ của THK gối 61.
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.1.3.1. Nguyên nhân
Sự lão hoá 61: các tế bào sụn với thời gian tích tuổi lâu dần sẽ già, khả năng
tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và mucopolysaccharide sẽ giảm sút và rối
loạn, chất lượng sụn sẽ kém dần, tính đàn hồi và chịu lực giảm.

Yếu tố cơ giới 61: là yếu tố thúc đẩy nhanh q trình thối hố. Yếu tố cơ giới
thể hiện ở sự tăng bất thường lực nén trên một đơn vị diện tích của mặt khớp hoặc
đĩa đệm, là yếu tố chủ yếu trong thoái hoá khớp thứ phát, gồm:
+ Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tích tì nén bình thường của
khớp và cột sống.
+ Các biến dạng thứ phát sau chấn thương, viêm, khối u, loạn sản hay
làm thay đổi hình thái, tương quan của khớp và cột sống.
+ Sự tăng trọng quá tải: tăng cân quá mức do béo phì, do nghề nghiệp.
Các yếu tố khác: di truyền, nội tiết, chuyển hố.
Theo ngun nhân, có thể phân biệt hai loại thoái hoá khớp

5,61

. Nguyên

phát: nguyên nhân chính là do sự lão hố, xuất hiện muộn, thường ở người sau 60
tuổi, có thể một hoặc nhiều khớp, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi, mức độ không
nặng. Thứ phát: phần lớn là do nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa tuổi (thường trẻ
dưới 40 tuổi) khu trú ở một số vị trí, mức độ nặng và tiến triển nhanh.
1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
Đặc trưng của bệnh là q trình mất sụn khớp dần dần. Có hai cơ chế chính
được cho là khởi phát q trình THK

.

7,62-64

. Cơ chế thứ nhất với đa số trường hợp,



.

7

là do tổn thương thối hóa thường khu trú ở các vị trí chịu lực của sụn hay ở các vị
trí sau chấn thương cho nên các chấn thương lặp đi lặp lại được cho là những yếu tố
quan trọng dẫn đến khởi phát và gây ra THK

38,61,63

. Các tế bào sụn sẽ phản ứng lại

với các tác động trên bằng cách giải phóng ra các enzyme gây thối hóa
metelloproteinase (MMPs) và tạo ra các đáp ứng sửa chữa không đầy đủ. Cơ chế
thứ hai xảy ra ở một số ít trường hợp, chính các khiếm khuyết của sụn khớp. Ví dụ
sự thiếu hụt các gen tạo nên collagen type 2 sẽ làm cho sụn khớp kém chịu lực hơn
so với khớp bình thường, từ đó khởi phát q trình THK 38,63.
Một khi quá trình THK được khởi phát, tiếp sau đó sẽ có một loạt các bất
thường khác xảy ra, chúng bao gồm các dẫn truyền cơ học, sự tương tác qua lại giữa
một loạt các protease, các yếu tố ức chế protease và các cytokine trên sụn khớp bị
thối hóa, dưới tác động của các yếu tố nguy cơ như béo phì, tuổi tác, các hormon
dẫn đến quá trình thối hóa ở sụn, chất nền sụn khớp và các tổ chức ngoài sụn như
xương dưới sụn, màng hoạt dịch.
Điều hòa sinh tổng hợp chất căn bản của sụn khớp là các polypeptid trung
gian, ví dụ như yếu tố tăng trưởng giống insulin 1 (IGF-1: insulin-like growth factor
1) và yếu tố tăng trưởng chuyển dạng  (TGF-: transforming growth factor ). Các
yếu tố tăng trưởng này cùng với các protein tạo hình thái xương (BMPs - bone
morphogenetics) được xếp vào nhóm tăng đồng hóa sụn (anabolic cartilage). Chúng
có tác dụng kích thích sự tổng hợp và tái tạo chất căn bản sụn (ECM) gồm chất kết
dính và chất tạo keo. TGF- điều hoà sự tổng hợp các ECM khác như fibronectin,

collagens, và các glycoproteins khác. TGF cũng kiểm soát sự tổng hợp protease
khác như các enzym gây thoái hoá (MMPs) và các chất ức chế những enzym này
(TIMPs) 64. Sự thiếu hụt TGF- góp phần gây thối hóa, ngược lại TGF- ức chế
các cytokin dị hóa và do đó tham gia ức chế quá trình THK. Vì vậy, người ta đã
nghiên cứu sử dụng TGF- để chống THK và ngăn chặn hủy hoại sụn khớp 65. IGF1 có tác dụng làm giảm thối hóa và kích thích sinh tổng hợp proteoglycan của chất
nền sụn khớp 66.

.


.

8

Q trình dị hóa sụn: liên quan tới sự giáng hóa của các proteoglycan đều
được xúc tiến qua trung gian của các enzym tự tiêu, chúng có nguồn gốc chủ yếu từ
các tiêu thể (lysosome), bao gồm các protease acid, các glycosidase và các
sulfatase. Quá trình các tế bào sụn giải phóng ra các enzym collagenase và protease
giáng hố proteoglycan có thể được xúc tiến qua trung gian bởi IL-1 (là cytokinprotein trọng lượng phân tử thấp do các tế bào một nhân chế tiết ra, kể cả các tế bào
một nhân ở trong bao hoạt dịch, và bởi chính cả các tế bào sụn). IL-1 kích thích
tổng hợp prostromelysin (tiền stromelysin) và procollagenase (tiền collagenase).
Khi có mặt một yếu tố làm giải phóng ra metalloproteinase, có thể là một
aggrecanase, thì các chất tiền stromelysin và tiền collagenase sẽ chuyển đổi sang
dạng hoạt động là stromelysin và collagenase, và dạng này cộng thêm với plasmin
(hoặc được sản xuất ra tại chỗ hoặc từ nguồn toàn thân) sẽ gây phá huỷ mơ sụn. Yếu
tố hoại tử u (TNF) cũng có tác dụng tương tự với IL-1 nhưng hiệu quả của yếu tố
này trên các tế bào sụn yếu hơn nhiều so với hiệu quả của IL-1. Các nghiên cứu in
vitro và in vivo đã chứng minh rằng, IL-1 và TNF-α là các cytokine dị hố nổi trội
tham gia vào q trình phá huỷ sụn khớp trong bệnh THK. Ngoài hiệu quả cảm ứng
các tế bào sụn tăng tổng hợp các enzym proteinase khác ra, IL-1 và TNF-α cịn làm

tăng q trình tổng hợp các cytokin tiền viêm khác nữa. Ví dụ: cytokin IL-17 và IL18, và đến lượt mình các cytokin này lại tham gia vào quá trình tăng THK 67,68.
IL-1 là một cytokin giữ vai trò chủ yếu trong hiện tượng tàn phá sụn xương,
viêm nhiễm bao hoạt dịch và giữ vai trò sinh bệnh chủ chốt trong THK. Ức chế
được IL-1 không những cải thiện đau và hoạt động của khớp mà cịn hạn chế những
tổn thương thối hố hỗ trợ cho sự sửa chữa và tái tạo sụn khớp 62. Trong THK, tìm
thấy một lượng cao các gốc tự do nitric oxid (NO) hơn gấp nhiều lần ở khớp bình
thường. Có thể NO xuất hiện sau khi các cytokine kích hoạt các tế bào chondrocyte.
Sau khi được thành lập, NO cùng với IL-1 tham gia vào quá trình dị hoá sụn khớp,
chủ yếu qua cơ chế giảm tổng hợp chất căn bản sụn (ECM).
Tóm lại, khớp trong THK bao gồm tập hợp của nhiều tổn thương trong đó tổn
thương chính là ở phần sụn khớp với sự tham gia của nhiều yếu tố như quá tải khớp,

.


.

9

vi chấn thương khớp... và các chất trung gian hóa học gây viêm: IL-1, TNF-, IL17, IL-18... Các yếu tố tăng trưởng IGF-1, TGF-β và BMPs tham gia vào quá trình
tổng hợp chất căn bản của sụn khớp. Các cytokin như IL-4, IL-10, IL-13 và IL-1a
có vai trị ức chế sản xuất hay hoạt tính của các cytokin tiền viêm trong khi các
cytokin khác như IL-4, IL-6 điều hòa quá trình này

5,61,64,67,69,70

. Như vậy, các

phương pháp điều trị hoặc các thuốc tác dụng ức chế q trình thối hóa hoặc tăng
tổng hợp chất nền sẽ có tác dụng điều trị bệnh THK.

Tóm tắt cơ chế bệnh sinh trong bệnh lý THK gối theo sơ đồ 1.1 63.
Yếu tố sinh cơ học

Tế bào sụn
Thối hóa sụn (tăng):

Điều hịa: IL-6, IL-8

IL-1α/β, TNF-α,

Tổng

hợp

chất

nền

(giảm):

IL-17, IL-18

Ức chế cytokin tiền

IGF-1, TGF-β, BMPs

viêm: IL-4, IL-10,
IL-13, IL-1a

Mất tính tồn vẹn chất nền


Thối hóa khớp
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh trong bệnh THK gối
Tóm tắt q trình THK gối: Đầu tiên là tăng sản sụn để sửa chữa, tế bào sụn
tăng hoạt động nên sụn trở nên phì đại. Xương dưới sụn tăng tái tạo nhưng không
hợp lý nên tạo ra gai xương. Sụn khớp dần dần trở nên xơ hoá, kém đàn hồi, các vết
nứt loét xuất hiện từ bề mặt và tiến sâu dần theo bề dày, hướng từ ngoài vào trong.
Các đợt ly giải sụn xuất hiện liên tiếp góp phần làm mơ sụn ngày càng mỏng và dễ
tổn thương hơn. Cuối cùng sụn bị phá huỷ hồn tồn, cịn trơ lại phần xương dưới
sụn. Các tổ chức lân cận (dây chằng, gân cơ) và xương dưới sụn bị xơ hoá, kém đàn

.


.

10

hồi lại tiếp tục làm tổn thương khớp gối. Vòng xoắn này làm khớp gối hư hại ngày
càng nặng nề, với tốc độ ngày càng nhanh hơn 5,40.
1.1.4. Cơ chế gây đau trong thối hóa khớp gối
1.1.4.1. Cảm giác đau
Đau được xem như một loại cảm giác khó chịu, bao gồm những thành phần
cảm giác, tình cảm, nhận thức và hành vi ứng xử thay đổi tuỳ từng cá thể 71,72.
- Thành phần cảm giác giúp nhận ra vị trí, thời gian và cường độ của kích thích
đau.
- Thành phần tình cảm tạo cho cảm giác đau có tính chất khó chịu, lo âu và biến
đổi nó thành sự than thở.
- Thành phần nhận thức giúp giải thích được ý nghĩa của đau, phân tích và bày tỏ
biểu hiện đau.

- Thành phần thái độ gồm những biểu hiện tạo ra bởi đau: vận động (thối lui,
chạy trốn), ngơn ngữ (la, rên), thực vật (dãn đồng tử, mạch nhanh, rối loạn vận
mạch).
Tín hiệu đau khởi đầu từ cảm thụ quan ngoại biên về đến sừng sau tuỷ sống.
Tại đây, tín hiệu đau được chuyển lên các cấu trúc dưới vỏ và vỏ não.
Cảm thụ quan đau: đó là các cảm thụ quan “trần” của các sợi C và Aδ. Có
hai loại cảm thụ quan cảm giác đau

71,72

. Cảm thụ đau cơ học: thường nối với các

sợi Aδ và duy nhất được kích hoạt bởi các lực đè, ấn lớn. Cảm thụ quan đau kiểu
nối với các sợi C và được kích hoạt bởi các kích thích cơ học, nhiệt độ và hố học.
Những cảm thụ quan này được tìm thấy nhiều ở ngoài da hơn trong các cơ, khớp.
Các sợi hướng tâm: nối với cảm thụ quan cảm giác đau là các sợi Aδ và sợi
C. Sợi Aδ có bao myelin mỏng, tốc độ dẫn truyền chậm 2 - 6 m/s, nhiệm vụ truyền
dẫn các tín hiệu đau sớm, định vị rõ. Sợi C khơng có bao myelin, tốc độ dẫn truyền
rất chậm 0,5 - 2 m/s, nhiệm vụ truyền dẫn các tín hiệu đau khó xác định vị trí, có
tính chất khó chịu, đến muộn. Trong các sợi thần kinh da, các sợi này chạy chung
với các sợi Aβ (có bao myelin dày, dẫn truyền nhanh 3 - 100 m/s), đây là sợi dẫn
truyền cảm giác sờ và cảm giác xúc giác và cảm giác về vận động. Khi tăng dần

.


.

11


lượng kích thích điện, người ta nhận thấy các sợi Aβ bị kích thích trước, kế đến là
các sợi Aδ, cuối cùng là các sợi C. Các sợi trên đi vào rễ sau, rễ cảm giác để đến
sừng sau tuỷ sống, chạy theo bó gai đồi thị và chạy lên đồi thị làm phát sinh tín hiệu
đi đến các nhân vận động và thực vật, làm xuất hiện phản ứng đối với đau. Sau đó
tín hiệu tiếp tục được dẫn lên vỏ não giúp phân tích, nhận biết đau cũng như tình
cảm gây nên do đau ấy.
Tổng quát, về mặt giải phẫu sinh lý học của các đường dẫn truyền đau, chúng
ta có thể sơ đồ hố thành một tổ chức thần kinh kép và hai tầng ghi nhận cảm giác
đau:
 Đường sống - thị - đính: đi trong lem, đơn synap, chuyển vận nhanh thơng tin
giúp phân tích vị trí và thời gian.
 Đường sống - lưới - thị - trán: đi ngoài lem, đa synap, lan toả, chuyển vận chậm
thông tin và là cấu trúc chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau.
 Hai tầng nhận thức cảm giác đau, theo Mamo gồm hai tầng vỏ não và dưới vỏ.
Tầng dưới vỏ gồm chất lưới, đồi thị, khứu não và hạ khâu não. Tại đây, khi tín
hiệu đau đi đến sẽ làm xuất hiện các phản ứng phản xạ về hành vi và thực vật.
 Tầng vỏ não: tại đây cảm giác đau biến thành sự đau khổ, sự than thở và được
biểu hiện ra ngồi bằng ngơn ngữ.
1.1.4.2. Phân loại đau
Gồm hai loại đau: Đau thực thể và đau chức năng

71,72

. Đau chức năng: cịn

gọi là đau có căn nguyên tâm lý. Ở loại đau này, tình trạng rối loạn về tâm lý hoặc
tâm thần đóng vai trị quan trọng, trong khi những thương tổn thực thể hầu như
không đáng kể. Đau thực thể gồm hai loại là đau do thụ quan cảm giác và đau do
tổn thương thần kinh. Đau cảm thụ có 2 loại: đau thân thể là đau do tổn thương mô
da, cơ, khớp… và đau nội tạng là đau do tổn thương nội tạng. Đau do thương tổn hệ

thần kinh: là chứng đau do những thương tổn nguyên phát hoặc những rối loạn chức
năng trong hệ thần kinh gây nên. Đau thần kinh chia 2 loại: đau thần kinh ngoại vi
do tổn thương các dây hoặc rễ thần kinh và đau thần kinh trung ương do tổn thương
ở não hoặc tủy sống.

.


.

12

 Phân loại đau theo thời gian
Đau cấp tính (acute pain): là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, được
coi là một dấu hiệu báo động hữu ích, thường là kết quả của một nguyên nhân rõ
ràng (chấn thương, phẫu thuật, bệnh lý cấp). Thời gian đau không kéo dài quá 3 - 6
tháng.
Đau mạn tính (chronic pain): là đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần. Kéo dài
trên 6 tháng, có thể kèm theo thương tổn thần kinh và thường có rối loạn tâm lý
kèm theo.
 Đau của hệ vận động
Đau thực thể: mặc cho các tổn thương hiện diện, người bệnh vẫn tiếp tục làm
việc, hành vi và thái độ đối với gia đình, xã hội khơng thay đổi.
Đau chức năng mạn tính: người bệnh hay than thở, thường đi khám và làm
nhiều xét nghiệm, thường ngưng việc sớm.
 Đau do viêm
Do rất nhiều chất trung gian hoá học được sinh ra, hiện đã xác định hơn 20
chất và chính nó lại duy trì q trình viêm 71,72.
- Tế bào máu và các mơ bị tổn thương giải phóng histamin, serotonin, ion
H+, các prostaglandin, bradykinin, các cytokin, yếu tố phát triển thần kinh.

- Các sợi thần kinh hướng tâm tiết chất P, neurokin A, glutamate, CGRP.
- Các sợi thần kinh giao cảm giải phóng noradrenalin.
Đau có tính chất thường xun, ngay tại nơi tổn thương. Loại đau này
thường nhạy cảm với các thuốc kháng viêm không steroid.
1.1.4.3. Cơ chế gây đau khớp trong bệnh THK gối
Trong bệnh THK gối đau là nguyên nhân đầu tiên khiến NB đi khám. Do sụn
khớp khơng có hệ thần kinh nên đau có thể do các cơ chế sau 40:
- Viêm màng hoạt dịch
- Xương dưới sụn tổn thương các vết rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng
đau

.


.

13

- Gai xương tại các vị trí tì đè gây kéo căng các đầu mút thần kinh ở màng
xương
- Sự co kéo của dây chằng do trục khớp bị tổn thương
- Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp
- Các cơ bị co thắt
1.1.5. Chẩn đoán bệnh thoái hoá khớp gối
1.1.5.1. Các đặc điểm lâm sàng
Đau khớp gối kiểu cơ học: tăng khi vận động và đỡ đau khi nghỉ ngơi.
Hạn chế vận động khớp: đi lại khó khăn, đặc biệt khi ngồi xổm, leo cầu thang.
Dấu hiệu "phá rỉ khớp": là cứng khớp buổi sáng kéo dài từ 15-30 phút. Cứng
khớp sau khi nghỉ ngơi cũng thường gặp, NB vận động một lúc mới trở lại bình
thường.

1.1.5.2. Triệu chứng tại khớp
Có thể sờ thấy các “ụ xương” ở quanh khớp gối. Ụ xương chính là các gai
xương trên X-Q.
Khám khớp trong đợt tiến triển thường thấy sưng: do tràn dịch hay chồi xương.
Có thể thấy nóng tại khớp trong các đợt tiến triển, song triệu chứng viêm tại
chỗ thường khơng rầm rộ. Có thể thấy biến dạng khớp.
Tiếng lục khục khớp: các diện khớp cọ vào nhau khi cử động khớp gây ra
tiếng lạo xạo, lục khục nghe thấy được hoặc cảm nhận được khi khám.
Khi cử động xương bánh chè khớp gối gây cọ sát các diện khớp với nhau có
thể cảm thấy tiếng lạo xạo, đơi khi có thể nghe được (dấu hiệu “bào gỗ”) 5,40,61.
1.1.5.3. Xét nghiệm
Xét nghiệm máu của NB THK gối ít thay đổi, khơng có hội chứng viêm (tốc
độ máu lắng, protein C phản ứng - CRP có giá trị bình thường).
Xét nghiệm dịch khớp: khơng có hội chứng viêm, dịch khớp nghèo tế bào.

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

14

1.1.5.4. Các phương pháp thăm dị hình ảnh
Chụp X-Q khớp gối: Hình ảnh X-Q điển hình của THK bao gồm 5 đặc điểm
73

. Hẹp khe khớp: biểu hiện bằng chiều cao của khe khớp bị giảm so với độ cao

trung bình của khe khớp người bình thường trừ đi 2 độ lệch chuẩn. Gai xương: mọc
thêm xương thường ở rìa khe đùi chày hoặc ở xương bánh chè. Tổn thương bề mặt

xương ở khoang đùi-chày làm diện khớp gồ ghề mất tính trơn nhẵn. Kết đặc (xơ)
xương dưới sụn: bình thường bản xương dưới sụn tạo thành đường liên tục có độ
cong đều dày khoảng 1mm. Khi có đặc xương dưới sụn, bản xương dày thêm và
tăng cản quang. Nang xương dưới sụn: trong phần xương đặc thấy có các kén nhỏ
và sáng hơn xung quanh hay gặp trong THK gối tiến triển nhanh.
Tiêu chuẩn chẩn đốn mức độ THK gối trên X-Q của Kellgren-Lawrence

74

trong đó đánh giá các mức độ tổn thương dựa vào Atlas về hình ảnh X-Q 75:
+ Giai đoạn 0: khơng có bất thường về khớp.
+ Giai đoạn 1: có gai xương nhỏ, khơng hẹp khe khớp.
+ Giai đoạn 2: có gai xương rõ và nghi ngờ có hẹp khe khớp.
+ Giai đoạn 3: có nhiều gai xương kích thước vừa, có hẹp khe khớp, có
xơ xương dưới sụn và nghi ngờ có biến dạng bề mặt diện khớp.
+ Giai đoạn 4: có gai xương lớn, hẹp nhiều khe khớp, có xơ xương dưới
sụn rõ và có biến dạng bề mặt diện khớp rõ.
Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác 5,61:
- Cộng hưởng từ khớp gối (MRI): cần chẩn đoán sớm hay chẩn đoán phân
biệt với các bệnh lý khác. MRI không chỉ đánh giá tốt các tổn thương sụn vốn là tổn
thương cơ bản trong THK mà còn đánh giá tốt các tổn thương khác như màng hoạt
dịch, xương dưới sụn, sụn chêm, dây chằng… Hiện nay, MRI còn được sử dụng để
theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị bệnh của một phương pháp điều trị.
- Siêu âm khớp: đánh giá được bề dày sụn, tình trạng viêm màng hoạt dịch,
tràn dịch khớp, kén khoeo chân… có thể dùng để theo dõi tình trạng THK ở nhiều
thời điểm khác nhau.

.