.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


LÊ THỊ KIM LÝ

GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM ABC DỰ ĐOÁN
XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TỬ VONG TRONG 6 TUẦN
Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN
DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan danh dự đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của
riêng tơi. Các số liệu và kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là

hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng công bố trong bất kỳ nghiên
cứu nào.
Tác giả luận văn

LÊ THỊ KIM LÝ

.


.

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
DANH MỤC VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH ‒ VIỆT ..... iv
DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................. vii
DANH MỤC CÁC BIỂU................................................................................. ix
DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................. x
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ .............................................................................. xi
MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1
Chương 1.

TỔNG QUAN Y VĂN ............................................................... 4

Tăng áp tĩnh mạch cửa.......................................................................... 4
Xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp tĩnh mạch cửa .............................. 7
Các thang điểm dự đoán nguy cơ tái xuất huyết và tử vong .............. 21
Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam .......................... 30


Chương 2.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 34

Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 34
Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................... 34
Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 34
Cỡ mẫu của nghiên cứu ...................................................................... 35
Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ........................................ 35
Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu .......................... 44
Quy trình nghiên cứu .......................................................................... 47
Phương pháp phân tích dữ liệu ........................................................... 48

.


.

iii

Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 48
Chương 3.
3.1.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 50

Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ........................................................... 51
Kết cục lâm sàng trong 6 tuần ............................................................ 59
Giá trị của thang điểm ABC trong dự đoán kết cục lâm sàng ............ 62
So sánh giá trị của thang điểm ABC với các thang điểm khác .......... 67


Chương 4.

BÀN LUẬN .............................................................................. 70

Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ........................................................... 70
Kết cục lâm sàng trong 6 tuần ............................................................ 88
Giá trị của thang điểm ABC trong dự đoán kết cục lâm sàng ............ 95
So sánh giá trị của thang điểm ABC với các thang điểm khác ........ 105

KẾT LUẬN ................................................................................................... 108
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 110
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

iv

DANH MỤC VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH ‒ VIỆT

TIẾNG VIỆT
Chữ viết tắt Chữ đầy đủ
BN

Bệnh nhân


cs

Cộng sự

ĐLC

Độ lệch chuẩn

KTC95%

Khoảng tin cậy 95%

TATMC

Tăng áp tĩnh mạch cửa

TM

Tĩnh mạch

TMC

Tĩnh mạch cửa

TMDD

Tĩnh mạch dạ dày

TMTQ


Tĩnh mạch thực quản

VGVR

Viêm gan vi rút

XHTH

Xuất huyết tiêu hóa

XHTHT

Xuất huyết tiêu hố trên

.


.

v

TIẾNG ANH

Chữ viết tắt Tiếng Anh

Tiếng Việt

ABC

A: Age


A: Tuổi

B: Blood tests

B: Xét nghiệm máu

C: Comorbidities

C: Bệnh đi kèm

A: Albumin

Albumin < 30 g/L

I: International normalized

Chỉ số bình thường hóa

ratio

quốc tế

M: Mental

Rối loạn tri giác

S: Systolic blood pressure

Huyết áp tâm thu ≤ 90mmHg


65: Age ≥ 65

Tuổi ≥ 65

American Society of

Hiệp hội Bác sĩ Gây mê

Anesthesiologists

Hoa Kỳ

AUC

Area under curve

Diện tích dưới đường cong

BRTO

Balloon-Occluded

Nút tắc tĩnh mạch ngược

Retrograde Transvenous

dịng bằng bóng chèn

AIMS65


ASA

Obliteration
COPD

Chronic Obstructive

Bệnh phổi tắc nghẽn

Pulmonary Disease

mạn tính

CT scan

Computed Tomography Scan Chụp cắt lớp vi tính

CTP

Child-Turcotte-Pugh

Thang điểm CTP

GBS

Glasgow Blatchford score

Thang điểm GBS


GOV 1

Gastro-oesophageal varices 1 Giãn tĩnh mạch dạ dày-thực
quản loại 1

.


.

vi

Chữ viết tắt Tiếng Anh
GOV 2

Tiếng Việt

Gastro-oesophageal varices 2 Giãn tĩnh mạch dạ dày-thực
quản loại 2

Hb

hemoglobin

HCC

Hepatocellular carcinoma

Ung thư biểu mô tế bào gan


HVPG

Hepatic venous pressure

Độ chênh áp lực

gradient

tĩnh mạch gan

Isolated gastric varices 1

Giãn tĩnh mạch dạ dày

IGV 1

đơn độc loại 1
IGV 2

Isolated gastric varices 2

Giãn tĩnh mạch dạ dày
đơn độc loại 2

INR

MELD

International Normalized


Chỉ số bình thường hóa

Ratio

quốc tế

Model for End-stage Liver

Mơ hình bệnh gan

Disease

giai đoạn cuối

Magnetic Resonance

Chụp cộng hưởng từ

MRI

Imaging
OR

Odd ratio

Tỉ số chênh

PARTO

Plug Assisted retrograde


Nút tắc tĩnh mạch ngược

Transvenous Obliteration

dòng bằng dù kim loại

Percutaneous Transhepatic

Nút tắc tĩnh mạch xuyên gan

Obliteration

qua da

RR

Risk ratio

Tỉ số nguy cơ

TIPS

Transjugular intrahepatic

Thông nối cửa-chủ trong gan

portosystemic shunt

qua tĩnh mạch cảnh


PTO

.


.

vii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo Sarin ................................... 11
Bảng 1.2: Thang điểm ABC............................................................................. 23
Bảng 1.3: Thang điểm Child-Turcotte-Pugh .................................................. 24
Bảng 1.4: Thang điểm Glasgow-Blatchford ................................................... 27
Bảng 1.5: Thang điểm AIMS65 ...................................................................... 29
Bảng 2.1: Thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow .......................................... 39
Bảng 2.2: Phân loại các biến số ...................................................................... 42
Bảng 3.1: Các nguyên nhân xơ gan ................................................................ 53
Bảng 3.2: Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện ..................................................... 54
Bảng 3.3: Xét nghiệm máu 24 giờ đầu nhập viện........................................... 55
Bảng 3.4: Đặc điểm nội soi tiêu hóa trên ........................................................ 56
Bảng 3.5: Các phương pháp can thiệp cầm máu ............................................. 57
Bảng 3.6: Diễn tiến bệnh theo thời gian ......................................................... 58
Bảng 3.7: Phân bố nguyên nhân tử vong ........................................................ 61
Bảng 3.8: Điểm cắt tối ưu của thang điểm ABC trong dự đoán tử vong ....... 64
Bảng 3.9: Phân tầng nguy cơ tử vong theo điểm cắt ABC tối ưu................... 64
Bảng 3.10: Mối liên quan AIMS65, CTP, GBS và MELD với tái xuất huyết 65
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa AIMS65, CTP, GBS và MELD với tử vong. 66

Bảng 3.12: AUC của các thang điểm AIMS65, CTP, GBS và MELD trong dự
đoán tái xuất huyết 6 tuần ............................................................................... 66
Bảng 3.13: AUC của các thang điểm AIMS65, CTP, GBS và MELD trong dự
đoán tử vong 6 tuần ......................................................................................... 67
Bảng 3.14: So sánh AUC trong dự đoán tái xuất huyết giữa các thang điểm 67
Bảng 3.15: So sánh AUC trong dự đoán tử vong giữa các thang điểm .......... 68
Bảng 4.1: Độ tuổi trung bình giữa các nghiên cứu ......................................... 70

.


.

viii

Bảng 4.2: Tỉ lệ phân bố giới tính giữa các nghiên cứu ................................... 72
Bảng 4.3: Các nguyên nhân xơ gan thường gặp giữa các nghiên cứu ........... 75
Bảng 4.4: Tỉ lệ bệnh đồng mắc giữa các nghiên cứu ...................................... 78
Bảng 4.5: So sánh tỉ lệ tử vong trong 6 tuần ................................................... 90
Bảng 4.6: Giá trị của thang điểm ABC trong dự đoán kết cục lâm sàng ở bệnh
nhân xuất huyết tiêu hóa trên .......................................................................... 99

.


.

ix

DANH MỤC CÁC BIỂU


Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 51
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính................................................................. 51
Biểu đồ 3.3: Tiền căn xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp tĩnh mạch cửa ...... 52
Biểu đồ 3.4: Phân bố theo nguyên nhân tăng áp tĩnh mạch cửa ..................... 52
Biểu đồ 3.5: Phân bố theo bệnh đồng mắc ...................................................... 53
Biểu đồ 3.6: Biểu hiện của xuất huyết tiêu hóa trên ....................................... 54
Biểu đồ 3.7: Đặc điểm siêu âm bụng và CT scan bụng .................................. 55
Biểu đồ 3.8: Phân bố truyền hồng cầu lắng .................................................... 58
Biểu đồ 3.9: Phân bố thời điểm khởi phát và nội soi chẩn đoán .................... 59
Biểu đồ 3.10: Phân bố thời điểm tái xuất huyết .............................................. 60
Biểu đồ 3.11: Tỉ lệ tử vong chung trong 6 tuần .............................................. 60
Biểu đồ 3.12: Phân bố tỉ lệ tử vong................................................................. 61
Biểu đồ 3.13: Mối liên quan giữa thang điểm ABC với tái xuất huyết .......... 62
Biểu đồ 3.14: Mối liên quan giữa thang điểm ABC với tử vong .................... 63
Biểu đồ 3.15: Đường cong ROC của ABC trong dự đoán tử vong ................ 63
Biểu đồ 3.16: So sánh các AUC trong dự đoán tái xuất huyết 6 tuần ............ 68
Biểu đồ 3.17: So sánh các AUC trong dự đoán tử vong 6 tuần ...................... 69

.


.

x

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu học của hệ tĩnh mạch cửa ................................................. 4
Hình 1.2: Cơ chế xuất huyết tĩnh mạch giãn..................................................... 8

Hình 1.3: Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản .................................................. 10
Hình 1.4: Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo Sarin cải tiến ....................... 12
Hình 2.1: Máy nội soi tiêu hóa trên Olympus CV 180 ................................... 46

.


.

xi

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ....... 17
Sơ đồ 2.1: Quy trình tiến hành nghiên cứu ..................................................... 47
Sơ đồ 3.1: Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu .......................................................... 50

.


.

1

MỞ ĐẦU
Xuất huyết tiêu hóa trên (XHTHT) do tăng áp tĩnh mạch cửa (TATMC)
là một cấp cứu nội khoa thường gặp và nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân
(BN) xơ gan. Hơn một nửa trường hợp xơ gan có biến chứng XHTHT lần đầu
tiên trong 2 năm theo dõi1. Mặc dù có nhiều tiến bộ về điều trị nhưng nguy cơ
tử vong trong 6 tuần sau một đợt xuất huyết tiêu hóa (XHTH) cấp tính vẫn cịn

khá cao, khoảng 15 – 25%2,3. Do đó, vấn đề dự đốn những trường hợp nào có
nguy cơ tử vong cao là yếu tố then chốt giúp cho bác sĩ có thể lập kế hoạch điều
trị thích hợp.
Các đồng thuận quốc tế đề xuất nên sử dụng sớm các thang điểm phân
tầng nguy cơ đã được thẩm định ở bệnh nhân XHTHT không do TATMC4,5.
Điều này đồng nghĩa với việc sử dụng sớm các thang điểm lâm sàng mà không
cần chờ kết quả nội soi. Đặc biệt, XHTHT do TATMC là một tình trạng cấp
cứu và thường có nguy cơ đe dọa tính mạng nhiều hơn so với XHTHT khơng
do TATMC. Vì vậy, vai trò các thang điểm trên đối tượng này cũng rất cần
thiết. Cho đến nay, một số thang điểm đã được phát triển và thẩm định dành
cho đối tượng XHTHT do TATMC như Rockall, Glasgow-Blatchford (GBS),
AIMS65, Child-Turcotte-Pugh (CTP) và MELD6–10.
Trên thực tế, hiệu quả ứng dụng lâm sàng của các thang điểm này trên
bệnh nhân XHTHT do TATMC vẫn chưa thống nhất. Một số nghiên cứu cho
thấy rằng các thang điểm này khơng hữu ích để phân tầng nguy cơ11,12. Ngược
lại, cũng có nghiên cứu cho thấy rằng các thang điểm này là hữu ích13–15. Wang
và cộng sự (cs) tiến hành nghiên cứu so sánh giá trị dự đoán tử vong trong 6
tuần của 6 thang điểm AIMS65, GBS, Rockall, MELD, MELD-Na và CTP trên
202 BN xơ gan có XHTHT do TATMC13. Kết quả cho thấy cả 6 thang điểm
đều có khả năng dự đoán tử vong ở mức khá (AUC = 0,7 – 0,8) nhưng AIMS65

.


.

2

dự đốn tốt hơn 5 thang điểm cịn lại. Các thang điểm này cũng đã được nghiên
cứu tại Việt Nam. Năm 2015, Võ Phạm Phương Uyên nghiên cứu giá trị của

thang điểm MELD trên 68 BN xơ gan có XHTHT do TATMC14. Năm 2021,
Huỳnh Nguyễn Đăng Trọng tiến hành nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy nhằm
so sánh giá trị của thang điểm AIMS65 với CTP và MELD trong tiên lượng
nguy cơ tử vong trong 6 tuần trên 80 BN xơ gan có XHTHT do TATMC15. Kết
quả các nghiên cứu trong nước đều cho thấy hiệu quả dự đoán tử vong của các
thang điểm tương đương nghiên cứu của Wang.
Năm 2020, Laursen và cs phát triển và thẩm định thang điểm ABC nhằm
mục đích dự đốn nguy cơ tử vong cho cả bệnh nhân XHTH trên và dưới.
Thang điểm ABC bao gồm các biến số là tuổi, xét nghiệm máu và bệnh đi kèm.
Đối với bệnh nhân XHTHT, tác giả nhận thấy thang điểm ABC có khả năng dự
đốn nguy cơ tử vong trong 30 ngày ở mức tốt hơn so với các thang điểm khác.
Khi điểm số ABC ≤ 3, tỉ lệ tử vong thấp < 1% và khi điểm số ≥ 8 có tỉ lệ tử
vong cao là 25%16.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu đánh giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân
XHTHT do TATMC chủ yếu dựa vào các thang điểm CTP, MELD và AIMS65.
Hiện tại, vẫn chưa có nghiên cứu trong nước nào chứng minh lợi ích lâm sàng
của thang điểm ABC trên đối tượng này. Trong khi ưu điểm của thang điểm
ABC là không cần dựa vào kết quả nội soi và các biến số sẵn có lúc nhập viện.
Điều này rất phù hợp trong hồn cảnh thực tế ở Việt Nam vẫn cịn nhiều cơ sở
y tế tiếp nhận BN ban đầu chưa thể thực hiện được nội soi. Vì vậy, chúng tơi
tiến hành đề tài nghiên cứu “Giá trị của thang điểm ABC dự đoán xuất huyết
tái phát và tử vong trong 6 tuần ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do tăng
áp tĩnh mạch cửa” với 3 mục tiêu sau đây.

.


.

3


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Xác định tỉ lệ tái xuất huyết và tử vong trong 6 tuần ở bệnh nhân XHTHT
do TATMC.
2. Đánh giá giá trị thang điểm ABC dự đoán tái xuất huyết và tử vong trong
6 tuần ở bệnh nhân XHTHT do TATMC.
3. So sánh giá trị thang điểm ABC với AIMS65, GBS, CTP và MELD dự
đoán tái xuất huyết và tử vong trong 6 tuần ở bệnh nhân XHTHT do
TATMC.

.


.

4

Chương 1. TỔNG QUAN Y VĂN

Tăng áp tĩnh mạch cửa
Giải phẫu học hệ tĩnh mạch cửa

Hình 1.1: Giải phẫu học của hệ tĩnh mạch cửa
“Nguồn: Vijay H.S. et al, Elsevier. 2021”17
Tĩnh mạch cửa (TMC) là nơi hội lưu của 3 tĩnh mạch gồm tĩnh mạch
lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. TMC có
chiều dài khoảng 7,5 cm nhưng đoạn 5 cm trên cùng không nhận dẫn lưu từ bất
cứ nhánh tĩnh mạch phụ nào. TMC cùng với động mạch gan và ống mật đi vào
rốn gan. Tại đây, TMC chia thành 2 nhánh phải và trái để cung cấp máu nuôi

tương ứng cho gan phải và trái. Kế đến, các tiểu tĩnh mạch của TMC đổ vào
các xoang gan và sau đó theo các tĩnh mạch gan để đổ về tĩnh mạch chủ dưới17.
Định nghĩa
Áp lực TMC bình thường có giá trị từ 0 – 5 mmHg. Định nghĩa là
TATMC khi độ chênh áp lực giữa TMC và tĩnh mạch gan > 5 mmHg18. Phương
pháp tốt nhất để đo áp lực TMC là đo độ chênh áp lực tĩnh mạch gan (HVPG)

.


.

5

bằng cách luồn một catheter có bóng chèn vào trong tĩnh mạch gan. HVPG
chính là hiệu số độ chênh lệch áp lực giữa tĩnh mạch gan bít và tĩnh mạch gan
tự do. Trị số HVPG bình thường là 3 – 5 mmHg và khi HVPG > 5 mmHg giúp
chẩn đoán xác định có TATMC tại xoang18.
TATMC được chia thành 2 mức độ: nhẹ và có ý nghĩa lâm sàng18.
TATMC nhẹ khi HVPG từ 5 – 10 mmHg và TATMC có ý nghĩa lâm sàng khi
HVPG > 10 mmHg. Khi có tình trạng TATMC có ý nghĩa lâm sàng, nhiều khả
năng xuất hiện các biến chứng như giãn tĩnh mạch ống tiêu hóa và các biến
chứng mất bù khác. Đối với những BN có giãn tĩnh mạch thực quản và HVPG
>12 mmHg thì nguy cơ xảy ra biến chứng XHTH vì có bằng chứng cho thấy
rằng khi HVPG ≤ 12 mmHg giúp làm giảm nguy cơ vỡ búi giãn tĩnh mạch thực
quản, khi HVPG >16 mmHg có nguy cơ tử vong cao hơn và khi HVPG ≥ 20
mmHg giúp dự đoán cầm máu thất bại, tái xuất huyết sớm trong 5 ngày và nguy
cơ tử vong cao trong đợt XHTH cấp tính18.
Cơ chế bệnh sinh
Trong xơ gan cũng như trong hầu hết các nguyên nhân không do xơ gan,

TATMC là hậu quả của những thay đổi về sức cản của TMC kết hợp với những
thay đổi về dòng máu chảy vào TMC17. Trong đó, sự gia tăng sức cản mạch
máu trong gan liên quan đến yếu tố cơ học (mô xơ, nốt tái tạo) phối hợp với sự
co mạch chức năng qua trung gian của giảm sản xuất nitric oxit và tăng sản
xuất endothelin-1. Trong khi, hiện tượng tăng lưu lượng máu chảy vào TMC
do tác dụng giãn mạch tạng qua trung gian của tăng sản xuất nitric oxit. Hậu
quả làm phát triển các tuần hoàn bàng hệ ở thực quản để tạo thông nối giữa hệ
TMC tăng áp với hệ thống tĩnh mạch toàn thân. Tuy nhiên, chỉ riêng tuần hồn
bàng hệ ở thực quản thì khơng đủ để giải áp hoàn toàn hệ TMC tăng áp, dẫn
đến sự phát triển thêm các tuần hoàn bàng hệ khác qua trung gian sự giãn nở
các mạch máu phụ trước đây và sự phát sinh các mạch máu mới. Trên cơ sở đó,

.


.

6

các biện pháp điều trị cầm máu tạm thời và triệt để đối với TATMC sẽ nhắm
vào các vị trí khác nhau của tình trạng rối loạn huyết động học này.
Nguyên nhân
Thông thường, phân loại nguyên nhân TATMC dựa vào vị trí giải phẫu
học của tăng sức cản mạch máu đối với TMC là trước gan, tại gan và sau gan.
Tăng sức cản mạch máu tại gan có thể là trước xoang, tại xoang và sau xoang.
Tuy nhiên, nhiều nguyên nhân TATMC có thể làm gia tăng sức cản ở nhiều vị
trí, do đó hệ thống phân loại này có thể không áp dụng với tất cả các nguyên
nhân của TATMC. Một phân loại mới, hữu ích hơn dựa trên lâm sàng và chia
thành 2 nhóm nguyên nhân bao gồm thường gặp và ít gặp17:
 Thường gặp: xơ gan do mọi ngun nhân, sán máng, huyết khối TMC ngồi

gan, vơ căn và xơ hóa tim17.
 Ít gặp: tăng sinh tái tạo dạng nốt, biến đổi dạng nốt một phần của gan, bệnh
gan đa nang, sarcoidosis, bệnh ác tính, dị động – tĩnh mạch và hội chứng
giãn mạch máu xuất huyết di truyền17.
Biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng thường gặp của TATMC là giãn tĩnh mạch ở thực
quản và dạ dày. Tuy nhiên, biểu hiện giãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày thường
khó phát hiện trực tiếp khi thăm khám mà chủ yếu do nội soi tầm soát ống tiêu
hóa trên ở tại thời điểm BN được chẩn đốn xơ gan. Ngồi ra, giãn tĩnh mạch
ống tiêu hóa cịn có thể xuất hiện ở tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng, đại tràng,
trực tràng…19.
XHTHT là một biến chứng nguy hiểm của TATMC với biểu hiện lâm
sàng là ói máu, tiêu phân đen hoặc tiêu máu đỏ. Do đó, nên nghi ngờ XHTHT
do TATMC ở bệnh nhân có hai hội chứng suy tế bào gan (vàng da, sao mạch,
lòng bàn tay son, phì đại tuyến mang tai, báng bụng và bệnh não gan…) và tăng
áp tĩnh mạch cửa17.

.


.

7

Báng bụng cũng là lí do khiến BN đi khám bởi tình trạng TATMC làm
gia tăng áp lực đổ đầy các mao mạch, gây tích tụ dịch trong ổ bụng nên báng
bụng thường thành lập chậm và tăng dần. Tuy nhiên, trường hợp TATMC do
huyết khối cấp tính thì báng bụng thường xuất hiện sớm và thoáng qua. Tuy
nhiên, báng bụng khơng chỉ do TATMC gây ra mà cịn do giảm áp lực keo
trong hội chứng suy tế bào gan19.

Lách to là triệu chứng quan trọng để nhận biết có sự hiện diện của
TATMC. Lách to thường diễn tiến từ từ, mật độ chắc và kích thước lách to có
thể không tương ứng với mức độ nặng của TATMC. Lách to thường gặp ở
người trẻ tuổi kèm theo xơ gan nốt lớn. Lách to có thể dẫn đến cường lách thứ
phát làm da xanh xao, mệt mỏi, giảm các dòng tế bào máu…19.
Bệnh lý dạ dày do TATMC ít gặp hơn với những thay đổi trên niêm mạc
dạ dày. Mức độ nhẹ có hình ảnh khảm như da rắn và mức độ nặng khi có các
chấm đỏ nổi gồ lên trên bề mặt niêm mạc. Tổn thương niêm mạc dạ dày thường
xảy ra ở phình vị và thân vị17. Ngồi ra, bệnh lý ruột do TATMC cũng có tổn
thương tương tự và thiếu máu thiếu sắt là một biểu hiện thường thấy do bệnh
dạ dày hoặc bệnh ruột do TATMC nhưng hiếm khi gây XHTH cấp tính17.
Xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp tĩnh mạch cửa
Sinh bệnh học
Cơ chế sinh bệnh học của XHTHT do TATMC liên quan đến sự gia tăng
quá mức sức căng thành mạch, dẫn đến hậu quả làm vỡ tĩnh mạch giãn. Theo
định luật Laplace cải tiến, sức căng thành mạch là một đặc tính nội tại nhằm
chống lại lực giãn nở của thành mạch và được xác định bởi áp lực xuyên thành
và bán kính tĩnh mạch giãn, trong đó áp lực xun thành phụ thuộc chủ yếu vào
áp lực TMC. Đồng thời, cấu trúc mơ đệm xung quanh tĩnh mạch giãn cũng có
vai trị trung hịa sự gia tăng về kích thước và áp lực trong tĩnh mạch giãn để
bảo vệ thành mạch khỏi vỡ (Hình 1.2). Một khi vỡ, lượng máu chảy ra liên

.


.

8

quan đến áp lực xuyên thành, diện tích vỡ thành mạch, độ nhớt máu hoặc q

trình đơng cầm máu20.
Định luật Laplace cải tiến: T= (P x R) / WT, trong đó:
 T: sức căng thành mạch.
 P: áp lực xuyên thành là hiệu số áp lực tĩnh mạch giãn và lịng mạch.
 R: bán kính tĩnh mạch giãn.
 WT: độ dày thành tĩnh mạch giãn.

Hình 1.2: Cơ chế xuất huyết tĩnh mạch giãn
“Nguồn: Boregowda U, et al. WJ Gastrointest Phar Ther. 2019”21
Tất cả các yếu tố này có thể bị ảnh hưởng bởi điều trị. Thuốc và các thủ
thuật tác động lên hệ tuần hoàn cửa – chủ giúp làm giảm áp lực TMC và bán
kính tĩnh mạch giãn. Các biện pháp nội soi can thiệp và cơ học như bóng chèn
hoặc stent thực quản tự bung có tác dụng làm gián đoạn dòng máu chảy vào
tĩnh mạch giãn. Áp lực TMC là yếu tố chính quyết định hiện tượng vỡ thành
tĩnh mạch giãn và mức độ xuất huyết. Trong đợt xuất huyết cấp tính, áp lực
TMC có thể tăng do truyền máu quá nhiều hoặc hấp thụ máu từ ruột, có thể góp
phần vào việc khơng kiểm sốt được xuất huyết hoặc tái xuất huyết sớm20.
Yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ của XHTHT do TATMC bao gồm:

.


.

9

 HVPG ≥ 12 mmHg: khi áp lực TMC tăng làm gia tăng dòng máu chảy qua
các tĩnh mạch giãn dẫn đến tăng áp lực trong khoang búi giãn. Một thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy những BN có trị số

HVPG < 12 mmHg thì khơng bị vỡ giãn tĩnh mạch22 nhưng khi HVPG ≥ 12
mmHg có liên quan đến nguy cơ xuất huyết và khi HVPG > 20 mmHg có
nguy cơ cao về thất bại điều trị và tử vong23. Trong khi đó, việc áp dụng các
biện pháp điều trị làm giảm HVPG > 20% giá trị nền giúp làm giảm đáng
kể tỉ lệ các biến chứng như XHTH, báng bụng, bệnh não gan và tử vong24.
 Kích thước búi giãn: những BN có tĩnh mạch giãn kích thước lớn ≥ 5 mm
thì nguy cơ xảy ra biến chứng XHTH cao hơn do sự gia tăng về sức căng
thành mạch như đã trình bày (Hình 1.2).
 Dấu son: chính là sự giãn các mao mạch trên thành búi tĩnh mạch và cũng
là một dấu hiệu chỉ điểm của nguy cơ cao bị XHTH21.
 Các yếu tố khác như sự hiện diện của rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn và
xơ gan mất bù cũng góp phần làm tăng nguy cơ XHTHT do TATMC21.
Vị trí giãn tĩnh mạch đường tiêu hóa
Một trong những biến chứng thường gặp và nguy hiểm nhất của TATMC
là XHTHT do vỡ giãn tĩnh mạch. Trong đó, vị trí căn ngun chủ yếu là tĩnh
mạch thực quản (TMTQ), kế đến là tĩnh mạch dạ dày (TMDD). Hiếm khi vỡ
giãn tĩnh mạch ở tá tràng hoặc đại – trực tràng cũng như do bệnh lý dạ dày hoặc
bệnh lý ruột do TATMC18.
1.2.3.1 Giãn tĩnh mạch thực quản
Giãn TMTQ hiện diện trong hơn 50% trường hợp xơ gan mới chẩn đốn
nhưng có thể thay đổi tùy theo giai đoạn lâm sàng. Tỉ lệ mắc bệnh giãn TMTQ
trong xơ gan Child A, B và C lần lượt là 42,7%, 70,7% và 75,5%25. Giãn TMTQ
được chia thành 3 mức độ26:

.


.

10


 Độ I: búi giãn nhỏ (< 5 mm), thẳng, giới hạn ở thực quản đoạn xa.
 Độ II: búi giãn vừa (5 – 10 mm), ngoằn ngoèo lan đến thực quản đoạn giữa
và chiếm ít hơn 1/3 lịng thực quản.
 Độ III: búi giãn lớn (> 10 mm), chiếm nhiều hơn 1/3 lịng thực quản và liên
tục với nhau.

Hình 1.3: Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản
A. Độ I

B. Độ II

C. Độ III

“Nguồn: Tripathi D, et al. Gut. 2015”1
Tỉ lệ xuất hiện búi giãn TMTQ khoảng 7 – 8% mỗi năm nhưng tỉ lệ này
có thể cao hơn khi chức năng gan xấu đi. Tỉ lệ tiến triển từ búi giãn nhỏ đến lớn
lên đến 22% sau 1 năm và 51% sau 3 năm ở những BN xơ gan Child B/C, đặc
biệt khi có nguyên nhân do rượu và hoặc khi có dấu son ở lần nội soi đầu tiên
so với 2% và 16% ở những BN xơ gan cịn bù và khơng có các yếu tố nguy cơ
đó27. Nguy cơ vỡ búi giãn TMTQ khoảng 5 – 15% mỗi năm và liên quan đến
kích thước búi giãn, dấu son hoặc mức độ nặng của xơ gan. Mặc dù có tiến bộ
về điều trị nhưng tỉ lệ tử vong trong 6 tuần sau đợt xuất huyết vẫn còn cao,
chiếm 15 – 25%2,3. Nguy cơ này tăng cao khi kèm theo biến chứng tổn thương
thận cấp và/hoặc nhiễm khuẩn2. Những BN đã hồi phục sau đợt xuất huyết cấp
tính, nguy cơ tái xuất huyết 60 – 70% trong 1 năm theo dõi.

.



.

11

1.2.3.2 Giãn tĩnh mạch dạ dày
Tỉ lệ mắc bệnh giãn TMDD ít gặp hơn giãn TMTQ, ước tính khoảng
20% trường hợp TATMC28. Giãn TMDD được chia làm 4 loại theo Sarin trong
hướng dẫn chẩn đoán và điều trị. Phân loại này dựa vào vị trí búi giãn trong dạ
dày gồm giãn tĩnh mạch dạ dày – thực quản loại 1 (GOV1), giãn tĩnh mạch dạ
dày – thực quản loại 2 (GOV2), giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc loại 1 (IGV1)
và giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc loại 2 (IGV2). Trong đó, GOV1 thường gặp
nhất chiếm tỉ lệ (74%) nhưng IGV1 bị xuất huyết cao nhất (78%) (Bảng 1.1)28.
Bảng 1.1: Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo Sarin

GOV1 Giãn TMTQ kéo dài dọc theo bờ cong nhỏ

Tỉ lệ (%)
Mắc
Xuất
bệnh
huyết
74,0
11,8

GOV2 Giãn TMTQ kéo dài dọc theo bờ cong lớn

21,0

55,0


Định nghĩa

Loại

IGV1

Giãn tĩnh mạch ở phình vị

1,6

78,0

IGV2

Giãn tĩnh mạch ở thân vị, hang vị
4,2
“Nguồn: Sarin SK, et al. Hepatology.1992”28

9,0

Tuy nhiên, nguồn cung cấp máu nuôi cho dạ dày khá phức tạp nên một
phân loại hợp nhất như Sarin có thể gặp khó khăn khi lập kế hoạch điều trị triệt
để đối với vỡ giãn TMDD. Vì vậy, gần đây Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (AGAAmerican Gastrointestinal Association) đề xuất phân loại mới Sarin cải tiến.
Phân loại này không chỉ dựa trên vị trí búi giãn trong dạ dày mà cịn có sự tương
quan với hình ảnh mạch máu trong dạ dày29 (Hình 1.4).

.


.


12

Hình 1.4: Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo Sarin cải tiến
“Nguồn: Henry Z, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021”29
Ngồi ra, Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ cũng khuyến cáo nên sử dụng phân
loại Saad-Caldwell nhằm lập bản đồ giải phẫu mạch máu trước khi chọn điều
trị triệt để. Phân loại này chia thành 3 loại là 1, 2 và 3 tùy vị trí búi giãn TM ở
bờ cong nhỏ hoặc phình vị hoặc cả hai. Mỗi loại được chia thành 2 phân nhóm
nhỏ là a và b tùy theo có hay khơng có hiện diện thơng nối vị – thận. Tương
ứng với mỗi phân nhóm sẽ phù hợp với biện pháp điều trị triệt để khác nhau29.
Giãn TMDD ít biến chứng xuất huyết hơn so với giãn TMTQ (25% so
với 64%) và yếu tố nguy cơ gây XHTH cũng thấp hơn (2,0 ± 0,5 so với 4,3 ±
0,4)28. Tuy nhiên, mức độ XHTH của giãn TMDD nặng hơn tương ứng với số
đơn vị máu truyền cho mỗi BN cao hơn (4,8 ± 0,6 so với 2,9 ± 0,3) và tỉ lệ tử
vong cao hơn (45% so với 20%) so với giãn TMTQ. Nguy cơ XHTH lần đầu
tiên của giãn TMDD thấp hơn so với giãn TMTQ, ước tính khoảng 4% sau 1
năm và 9% sau 3 năm30. Do đó, các khuyến cáo về điều trị phịng ngừa thứ phát
sau đợt XHTHT cấp tính do giãn TMDD vẫn chưa thống nhất.

.


.

13

1.2.3.3 Giãn tĩnh mạch lạc chỗ
Giãn tĩnh mạch ống tiêu hóa có thể xuất hiện ở tá tràng, ruột non, đại
tràng, trực tràng, túi mật và vùng sau phúc mạc hay còn gọi là giãn tĩnh mạch

lạc chỗ. Tỉ lệ mắc bệnh của giãn tĩnh mạch lạc chỗ chưa biết rõ. Ước tính trong
số những BN xơ gan có XHTH được tiến hành chụp mạch máu thì giãn tĩnh
mạch tá tràng chiếm 40%. Hiểu được cấu trúc giải phẫu phức tạp của giãn tĩnh
mạch lạc chỗ và sự thông nối với các tĩnh mạch mạc treo là cần thiết trong điều
trị bệnh lý này21. Tuy nhiên, các hướng dẫn thực hành chưa có đồng thuận.
Chẩn đốn
XHTHT do TATMC thường do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày.
Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày chiếm khoảng 70% các nguyên nhân gây
XHTHT ở BN xơ gan20. Do đó, cần nghi ngờ sớm XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản – dạ dày ở bất kỳ BN xơ gan nào có biểu hiện XHTHT cho đến khi
có kết quả nội soi khẳng định. Biểu hiện lâm sàng của XHTHT do TATMC
thường đột ngột ói ra máu đỏ lượng nhiều hoặc tiêu phân đen hoặc tiêu máu đỏ
bầm và có thể ngất. Đơi khi BN có thể tử vong trước khi được cấp cứu vì diễn
tiến xuất huyết diễn tiến nhanh và ồ ạt31.
Nội soi tiêu hóa trên là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định XHTHT
do TATMC. Chẩn đốn xác định khi có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây: (1) dấu
hiệu xuất huyết tiến triển (phun máu hoặc rỉ máu từ búi giãn), (2) dấu hiệu mới
xuất huyết gần đây (cục máu đông hoặc nút tiểu cầu tại búi giãn) và (3) khi búi
giãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày là tổn thương duy nhất quan sát được và có
thể giải thích cho tình trạng XHTH.
Điều trị đợt xuất huyết cấp tính
1.2.5.1 Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
Mục tiêu điều trị: kiểm soát xuất huyết cũng như ngăn ngừa tái xuất
huyết sớm và ngăn ngừa tử vong trong 6 tuần là kết cục điều trị chính theo các

.