.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

******

QCH HỒNG ÂN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
THIẾU MÁU THIẾU SẮT NHẸ VÀ TRUNG BÌNH
TRONG THỜI KỲ HẬU SẢN
Ở SẢN PHỤ CÓ THIẾU MÁU TRƯỚC SINH
TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

******

QCH HỒNG ÂN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
THIẾU MÁU THIẾU SẮT NHẸ VÀ TRUNG BÌNH
TRONG THỜI KỲ HẬU SẢN
Ở SẢN PHỤ CÓ THIẾU MÁU TRƯỚC SINH
TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS. TS. VÕ MINH TUẤN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2022

.


.

ii

LỜI CAM ĐOAN


Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và
chưa từng có ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

QUÁCH HOÀNG ÂN

.


.

iii

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................ii
MỤC LỤC .......................................................................................................... iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................vi
BẢNG ĐỐI CHIẾU VIỆT - ANH .....................................................................vii
DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................... viii
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH - BIỂU ĐỒ ......................................................ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................. 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 4
1.1. Khái niệm ...................................................................................................... 4
1.2. Đặc điểm thiếu máu thiếu sắt ........................................................................ 5
1.3. Sinh lý bệnh học thiếu máu thiếu sắt ............................................................. 8

1.4. Chuyển hóa sắt............................................................................................... 8
1.5. Nhu cầu sắt .................................................................................................... 9
1.6. Hấp thu sắt ..................................................................................................... 9
1.7. Vai trò của sắt .............................................................................................. 12
1.8. Thay đổi trị số huyết học trong thai kỳ........................................................ 13
1.9. Chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt trong thời kỳ hậu sản.................................. 14
1.10. Điều trị thiếu máu thiếu sắt ....................................................................... 22
1.11. Đặc điểm nơi tiến hành nghiên cứu ........................................................... 28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 29
2.1. Thiết kế nghiên cứu...................................................................................... 29
2.2. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 29
2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ................................................................................... 29

.


.

iv

2.4. Cỡ mẫu ......................................................................................................... 31
2.5. Phương pháp thu thập và quản lý số liệu ..................................................... 32
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................ 44
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 47
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .......................................................... 47
3.2. Đặc điểm huyết học trước sinh .................................................................... 57
3.3. Đặc điểm huyết học sau sinh ....................................................................... 59
3.4. Đặc điểm huyết học sau điều trị 01 tháng .................................................... 61
3.5. Hiệu quả điều trị thiếu máu thiếu sắt sau 01 tháng hậu sản ......................... 62
3.6. Mối liên quan giữa hiệu quả điều trị thiếu máu thiếu sắt với các yếu

tố…………………………. ..................................................................... 65
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 73
4.1. Bàn luận về nghiên cứu ................................................................................ 73
4.2. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ............................................................ 76
4.3. Các hình thái lâm sàng của thiếu máu thiếu sắt sau sinh ............................ 87
4.4. Hiệu quả điều trị thiếu máu thiếu sắt sau sinh ............................................. 89
4.5. Tác dụng không mong muốn khi uống thuốc sắt ......................................... 95
4.6. Mối liên quan giữa hiệu quả điều trị thiếu máu thiếu sắt với các yếu
tố…………............................................................................................. 97
4.7. Hạn chế của đề tài ...................................................................................... 100
4.8. Điểm mới và ứng dụng của đề tài .............................................................. 101
KẾT LUẬN ...................................................................................................... 103
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 104
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 01: Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu

.


.

v

PHỤ LỤC 02: Bảng thu thập số liệu ban đầu
PHỤ LỤC 03: Bảng thu thập sau điều trị 1 tháng
PHỤ LỤC 04: Phiếu nhật ký uống thuốc trong 30 ngày
PHỤ LỤC 05: Tờ rơi và hình ảnh tác giả thu thập số liệu
PHỤ LỤC 06: Danh sách người bệnh tham gia nghiên cứu
Quyết định về việc công nhận tên đề tài và người hướng dẫn học

viên chuyên khoa cấp II
Chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học
bệnh viện Hùng Vương TP. Hồ Chí Minh

.


.

vi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

VIẾT TẮT

VIẾT NGUYÊN

ACOG

American college of obstetricians and gynecologists

CDC

Centers for disease control and prevention

Hb

Hemoglobin

Hct


Hematocrit

HC

Hồng cầu

IOM

Institute of medicin

INACG

International nutritional anemia consultative group

MCH

Mean corpuscular hemoglobin

MCHC

Mean corpuscular hemoglobin concentration

MCV

Mean corpuscular volume

MSBN

Mã số bệnh nhân


NATA

Network for the Advancement of Patient Blood Management,
Haemostasis and Thrombosis

STT

Số thứ tự

TMTS

Thiếu máu thiếu sắt

TMTSTK

Thiếu máu thiếu sắt thai kỳ

TPTTB

Tổng phân tích tế bào

WHO

World health organization

XN

Xét nghiệm


.


.

vii

BẢNG ĐỐI CHIẾU VIỆT - ANH

TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

Dung tích hồng cầu

Hematocrit

Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ

American college of obstetricians and
gynecologists

Huyết sắc tố

Hemoglobin

Mạng lưới vì sự tiến bộ của quản lý Network for the Advancement of Patient
máu bệnh nhân, đông máu và huyết Blood Management, Haemostasis and
khối


Thrombosis

Nhóm tư vấn thiếu máu dinh dưỡng International nutritional anemia
quốc tế

consultative group

Nồng độ huyết sắc tố trung bình của Mean corpuscular hemoglobin
hồng cầu

concentration

Số lượng huyết sắc tố trung bình của Mean corpuscular hemoglobin
hồng cầu
Thể tích trung bình của hồng cầu

Mean corpuscular volume

Tổ chức y tế thế giới

World health organization

Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa Centers for disease control and
bệnh tật

prevention

Viện nghiên cứu y khoa

Institute of medicin


.


.

viii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Mức độ thiếu máu theo hemoglobin ở phụ nữ ......................................... 17
Bảng 1.2: Hướng dẫn sử dụng sắt trong thai kỳ của IOM ........................................ 22
Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu ................................................................................... 40
Bảng 3.1: Đặc điểm về dân số, xã hội ....................................................................... 47
Bảng 3.2: Đặc điểm sản phụ khoa ............................................................................. 48
Bảng 3.3: Đặc điểm trong lần sinh này ..................................................................... 49
Bảng 3.4: Đặc điểm về thể trạng và dinh dưỡng....................................................... 52
Bảng 3.5: Tác dụng phụ khi uống thuốc sắt trong quá trình mang thai .................... 55
Bảng 3.6: Tác dụng phụ khi uống sắt trong quá trình điều trị 01 tháng sau sinh ..... 56
Bảng 3.7: Các thông số huyết học trước sinh ........................................................... 57
Bảng 3.8: Mức độ thiếu máu trước sinh.................................................................... 58
Bảng 3.9: Các thông số huyết học sau sinh............................................................... 59
Bảng 3.10: Các thông số huyết học sau điều trị 01 tháng ......................................... 61
Bảng 3.11: Mức độ thiếu máu sau điều trị 01 tháng ................................................. 62
Bảng 3.12: Sự thay đổi các thông số huyết học sau điều trị 01 tháng ...................... 62
Bảng 3.13: Sự thay đổi nồng độ Hb sau điều trị 01 tháng theo mức độ thiếu máu .. 63
Bảng 3.14: Phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan giữa hiệu quả điều trị thiếu
máu thiếu sắt với các yếu tố ............................................................ 65
Bảng 3.15: Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa hiệu quả điều trị thiếu máu
thiếu sắt với các yếu tố .................................................................... 70
Bảng 4.1: Mức độ thiếu máu trước sinh so với trong vòng 48 giờ sau sinh ............. 89

Bảng 4.2: Các nghiên cứu điều trị thiếu máu thiếu sắt trong và ngoài nước ............ 90

.


.

ix

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH – BIỂU ĐỒ

Hình 1.1: Cấu trúc Hemoglobin .................................................................................. 7
Hình 1.2: Bản đồ thế giới về mức độ thiếu máu ở phụ nữ mang thai ....................... 18
Hình 2.1: Sơ đồ tiến hành nghiên cứu giai đoạn 1 .................................................... 38
Hình 2.2: Sơ đồ tiến hành nghiên cứu giai đoạn 2 .................................................... 39
Biểu đồ 3.1: Các loại tác dụng phụ khi điều trị bằng uống viên thuốc sắt phân bố
theo mức độ thiếu máu ở hậu sản ................................................... 57
Biểu đồ 3.2: Các hình thái lâm sàng của thiếu máu thiếu sắt ở hậu sản ................... 60
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ thành công trong điều trị thiếu máu thiếu sắt mức độ nhẹ và trung
bình trong thời kỳ hậu sản sau một tháng điều trị........................... 64

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu máu là tình trạng có q ít huyết sắc tố được vận chuyển bởi các tế bào

hồng cầu, do đó làm giảm khả năng vận chuyển oxy của máu để đáp ứng nhu cầu
sinh lý của cơ thể. Khi cơ thể khơng có đủ lượng sắt để tạo ra huyết sắc tố, làm cho
hồng cầu bị giảm cả về số lượng lẫn chất lượng dẫn đến tình trạng thiếu máu do
thiếu sắt 1.
Thiếu máu do thiếu sắt làm hỏng các cơ chế miễn dịch của cơ thể và có liên
quan đến việc tăng tỷ lệ mắc bệnh. Thiếu máu do thiếu sắt trong thai kỳ sẽ dẫn đến
thiếu máu trong thời kỳ hậu sản, là thời kỳ bắt đầu ngay sau khi sinh con cho đến 6
tuần sau sinh. Hậu quả của việc thiếu máu thiếu sắt trong thời kỳ hậu sản có thể
nghiêm trọng và ảnh hưởng lâu dài đến sức khỏe của bà mẹ và trẻ sơ sinh 2. Những
bà mẹ có lượng sắt dự trữ thấp vào thời điểm sinh và sau sinh có thể bị mệt mỏi, suy
giảm hệ miễn dịch, thay đổi nhận thức và có các triệu chứng trầm cảm 3. Những
thay đổi trong chức năng cảm xúc và nhận thức của người mẹ có thể ảnh hưởng đến
tương tác của người mẹ với trẻ sơ sinh; có thể tác động tiêu cực đến hành vi và sự
phát triển của trẻ sơ sinh. Ngồi ra tình trạng thiếu máu do thiếu sắt sau sinh cũng
làm sữa mẹ bị giảm cả về chất lượng và số lượng khiến việc tăng cân ở trẻ cũng bị
ảnh hưởng 4. Nếu kho dự trữ sắt không được phục hồi sớm sau khi sinh, hậu quả
tiêu cực của thiếu máu do thiếu sắt sau sinh có thể ảnh hưởng tiếp tục qua các giai
đoạn khác của chu kỳ sinh sản, đặc biệt là ở những nơi có tỷ lệ thiếu máu cao và ở
những phụ nữ có chế độ ăn khơng đủ chất và những phụ nữ có khoảng thời gian
mang thai ngắn (dưới 18 tháng); điều này có thể dẫn đến các kết cục bất lợi tiếp tục
cho bà mẹ và trẻ sơ sinh 5,6,7,8.
Trên thế giới, có khơng ít dữ liệu về tỷ lệ thiếu máu sau sinh. Các nghiên cứu
được thực hiện ở các nước có thu nhập cao đã báo cáo rằng 10–30% phụ nữ sau
sinh bị thiếu máu và tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ sau sinh có thể cao hơn ở các nước có
thu nhập thấp và trung bình 9,10,11,12,13.

.


.


2

Bổ sung sắt đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc tăng nồng độ
hemoglobin và bổ sung sắt đã được khuyến nghị như một phương pháp tiếp cận sức
khỏe cộng đồng để cải thiện kết quả sức khỏe của bà mẹ và trẻ sơ sinh ở các nhóm
tuổi khác nhau 14. Ngăn ngừa thiếu máu do thiếu sắt cho phụ nữ nói chung, phụ nữ
trong giai đoạn hậu sản nói riêng, vẫn cịn nhiều khoảng trống. Hiện tại việc bổ
sung sắt để phòng ngừa và điều trị thiếu máu do thiếu sắt chủ yếu chỉ tập trung lúc
mang thai, còn việc phát hiện và điều trị thiếu máu do thiếu sắt trong thời kỳ hậu
sản còn bỏ ngõ hoặc chưa được đánh giá điều trị đúng, dẫn đến việc bổ sung sắt với
liều không phù hợp, không cải thiện được tình trạng thiếu máu thiếu sắt sau sinh.
Bệnh viện Hùng Vương là bệnh viện chuyên khoa phụ sản hạng I tuyến trung
ương tại thành phố Hồ Chí Minh. Hàng năm tổng số sinh tại đây là khoảng 40.000
lượt sinh. Tình trạng sản phụ thiếu máu thiếu sắt đến sinh vẫn còn phổ biến. Theo
thống kê sơ bộ tại khoa Hậu Sản B của bệnh viện Hùng Vương trong quý I năm
2021 thì tỷ lệ thiếu máu thời điểm trước sinh của các sản phụ nằm tại khoa Hậu Sản
B vào khoảng 23%, trong đó có 13% sản phụ sinh mổ và 10% là sản phụ sinh
thường. Tuy nhiên trong giai đoạn hậu sản hậu phẫu, các sản phụ này không được
đánh giá xét nghiệm kiểm tra lại mức độ thiếu máu nên chưa được điều trị bổ sung
sắt phù hợp theo khuyến nghị của Bộ Y Tế. Thực sự, đối với các sản phụ đã có
thiếu máu trước sinh, sau khi trải qua cuộc chuyển dạ sinh với lượng máu mất đáng
kể, thì liệu tình trạng thiếu máu thiếu sắt của các sản phụ này sẽ tiến triển trầm trọng
thêm như thế nào? Việc bổ sung sắt phù hợp theo mức độ thiếu máu ở hậu sản giúp
sản phụ cải thiện tình trạng thiếu máu sau sinh như thế nào? Các câu hỏi này vẫn
chưa có lời đáp.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả điều trị thiếu máu
thiếu sắt nhẹ và trung bình trong thời kỳ hậu sản ở sản phụ có thiếu máu trước
sinh tại bệnh viện Hùng Vương”, với câu hỏi nghiên cứu: Tỷ lệ thành công trong
điều trị thiếu máu thiếu sắt mức độ nhẹ và trung bình trong thời kỳ hậu sản sau một

tháng điều trị là bao nhiêu?

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU CHÍNH:
Xác định tỷ lệ thành công trong điều trị thiếu máu thiếu sắt mức độ nhẹ và
trung bình trong thời kỳ hậu sản sau một tháng điều trị tại bệnh viện Hùng Vương
từ tháng 01/2022 – 06/2022.
MỤC TIÊU PHỤ:
1. Phân tích các hình thái lâm sàng của thiếu máu thiếu sắt trong thời kỳ hậu
sản ở các sản phụ có thiếu máu trước sinh tại bệnh viện Hùng Vương từ tháng
01/2022 – 06/2022.
2. Phân tích các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công trong điều trị thiếu máu
do thiếu sắt trong thời kỳ hậu sản sau một tháng điều trị tại bệnh viện Hùng Vương
từ tháng 01/2022 – 06/2022.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. KHÁI NIỆM
1.1.1. Thiếu máu
Thiếu máu là tình trạng số lượng hồng cầu hoặc nồng độ hemoglobin bên trong
hồng cầu thấp hơn bình thường. Hemoglobin là chất cần thiết để vận chuyển oxy
đến các mô của cơ thể. Khi có q ít hoặc bất thường tế bào hồng cầu, hoặc khơng
đủ lượng hemoglobin, nó sẽ dẫn tới tình trạng giảm khả năng vận chuyển oxy đến
các mô của cơ thể.
Thiếu máu, được định nghĩa khi nồng độ hemoglobin trong máu thấp. Theo Tổ
chức Y tế Thế giới, thiếu máu xảy ra khi mức độ huyết sắc tố lưu hành của một
người nào đó thấp hơn so với một người khỏe mạnh cùng giới, cùng tuổi, cùng một
môi trường sống. Thực chất thiếu máu là sự thiếu hụt lượng huyết sắc tố trong máu
lưu hành 15.
Có một số nguyên nhân gây thiếu máu, bao gồm mất máu, thiếu sắt và thiếu vi
chất dinh dưỡng khác (ví dụ như vitamin A, folate, vitamin B12 và riboflavin), rối
loạn hemoglobin di truyền (ví dụ như bệnh hồng cầu hình liềm và bệnh
thalassaemia), nhiễm ký sinh trùng và các bệnh cấp tính khác và nhiễm trùng mãn
tính gây viêm 1.
1.1.2. Thiếu máu thiếu sắt
Thiếu máu thiếu sắt được coi là một trong những dạng thiếu máu dinh dưỡng
phổ biến nhất. Thiếu máu thiếu sắt là một quá trình diễn tiến, trong đó thiếu sắt
thường xảy ra trước khi thiếu máu. Khi cơ thể khơng có đủ lượng sắt để tạo ra
hemoglobin, làm cho hồng cầu bị giảm cả về số lượng lẫn chất lượng dẫn đến tình
trạng thiếu máu do thiếu sắt 1. Trước khi tình trạng thiếu máu xảy ra, thiếu sắt đã
làm ảnh hưởng đến các chức năng khác, như hệ thống miễn dịch, hệ thống thần
kinh, làm giảm khả năng miễn dịch, giảm hoạt động thể chất và suy giảm nhận thức.
Thiếu sắt thường đáp ứng nhanh khi bổ sung và tăng cường sắt nên đánh giá tình

.



.

5

trạng sắt rất quan trọng trong đánh giá tình trạng thiếu máu. Thiếu máu do thiếu sắt
là một bệnh rất phổ biến tác động đến hàng tỷ người trên thế giới, đặc biệt là phụ nữ
tuổi sinh đẻ, phụ nữ mang thai và trẻ nhỏ.
Thiếu sắt thường là do thiếu sắt có giá trị sinh học cao cung cấp từ khẩu phần,
hoặc do tăng nhu cầu sắt trong giai đoạn cơ thể phát triển nhanh (thời kỳ có thai,
trẻ em), hoặc do bị chảy máu đường tiêu hóa (vì giun móc) hay đường tiết niệu.
Thiếu sắt là hậu quả của tình trạng cân bằng sắt âm tính kéo dài. Thiếu máu sẽ xuất
hiện khi thiếu sắt ảnh hưởng tới việc tổng hợp hemoglobin. Trong thực tế, thiếu
máu do thiếu sắt chỉ là phần nổi của một tảng băng mà phần chìm là thiếu sắt. Điều
đó có nghĩa, thiếu máu chỉ xuất hiện ở giai đoạn cuối cùng của một quá trình thiếu
sắt tương đối dài với nhiều ảnh hưởng bất lợi với sức khỏe và thể lực. Như đã đề
cập ở trên, số người bị thiếu sắt nhưng chưa có biểu hiện thiếu máu cao hơn rất
nhiều so với số người thiếu máu thực sự. Kết quả của một số nghiên cứu cho thấy
tỷ lệ thiếu sắt cao gấp đôi tỷ lệ thiếu máu do thiếu sắt, vì vậy ở cộng đồng nào mà tỷ
lệ thiếu máu do thiếu sắt trên 50% coi như tồn bộ cộng đồng đó bị thiếu sắt 16.
1.2. ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU THIẾU SẮT
Thiếu máu thiếu sắt phát triển qua 3 giai đoạn 17 :
 Giai đoạn đầu tiên: Nồng độ sắt trong tủy xương bắt đầu cạn kiệt, làm
giảm tổng lượng sắt trong máu và khơng có triệu chứng cụ thể nào xuất
hiện trong giai đoạn này.
 Giai đoạn hai: các tác dụng phụ của tình trạng thiếu máu bắt đầu xuất
hiện. Cơ thể bắt đầu cảm thấy mệt mỏi hơn và xuất hiện tình trạng đau
đầu. Sự thiếu hụt này có thể được phát hiện thông qua các xét nghiệm
máu. Cũng trong giai đoạn này, việc sản xuất huyết sắc tố bắt đầu bị ảnh
hưởng.


.


.

6

 Giai đoạn ba: Nồng độ huyết sắc tố giảm mạnh hơn nữa gây nên tình
trạng thiếu máu nghiêm trọng. Các triệu chứng cũng xuất hiện rõ ràng
hơn như mệt mỏi, kiệt sức cực độ…
Thiếu máu thiếu sắt là tình trạng thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản,
nhất là trong thời kỳ mang thai và cho con bú; biểu hiện là thiếu máu nhược sắc
hồng cầu nhỏ. Hồng cầu là một tế bào sống không nhân. Đời sống hồng cầu trong
máu là 100 – 120 ngày. Hồng cầu được dự trữ ở tủy và bị thực bào ở lách. Thành
phần hóa học chính trong tế bào chất của hồng cầu chứa nước và huyết sắc tố. Tế
bào chất của một hồng cầu chứa 33% hemoglobin, xấp xỉ 280 triệu phân tử, đây là
sắc tố đỏ tạo nên màu sắc và tên gọi của hồng cầu.
Huyết sắc tố là thành phần cơ bản chiếm 1/3 trọng lượng hồng cầu. Huyết sắc
tố (hemoglobin) cấu tạo bởi globin và heme. Globin bao gồm các chuỗi polypeptid
do các acid amin cấu tạo nên, trong đó gồm chuỗi α, β, γ, δ. Heme là một chất
protoporphyrin kết hợp với nguyên tử sắt có hóa trị 2 (Fe++). Dạng hemoglobin phổ
biến nhất là Hb A bao gồm hai chuỗi α và hai chuỗi β (α2β2). Trong suốt thời kỳ
bào thai, hemoglobin chiếm ưu thế nhất là hemoglobin bào thai (Hb F), chứa hai
chuỗi α và hai chuỗi γ (α2γ2), nhưng mức độ của nó giảm mạnh sau khi sinh và đến
6 tháng tuổi, nó chỉ chiếm 1% tổng số hemoglobin. Máu người trưởng thành cũng
chứa Hb A2, bao gồm hai chuỗi α và hai chuỗi δ (α2δ2), chiếm ít hơn 3,5% tổng
lượng hemoglobin. Nồng độ hemoglobin trong máu ở nữ thấp hơn nam và ở người
lớn cũng thấp hơn trẻ sơ sinh. Chức năng chính của hemoglobin là vận chuyển oxy
trao đổi từ phổi vào tuần hồn và từ tuần hồn vào mơ, ngược lại vận chuyển carbon
dioxit từ mô đến phổi 18.


.


.

7

Hình 1.1: Cấu trúc Hemoglobin
Nguồn: />Một người nặng 60kg có khoảng 4g sắt hay nói cách khác sắt chiếm khoảng
0,005% trọng lượng của cơ thể và được phân chia 75% trong huyết sắc tố còn lại sắt
được dự trữ ở tủy xương. Cứ 1g hemoglobin thì có 3,4mg sắt và 1 lít máu có 0,5g
sắt.
Sắt được sử dụng theo chu kỳ khép kín: q trình tạo hồng cầu cần tiêu thụ sắt
từ 3 nguồn sắt được phóng thích từ q trình tan máu sinh lý (nguồn chính); sử
dụng sắt dự trữ và sắt được hấp thu từ ruột non do bên ngoài đưa vào.
Tủy xương sử dụng khoảng 30mg sắt/ngày để tạo hồng cầu, chỉ cần độ 1 – 2mg
từ thức ăn đưa vào, còn lại từ các kho dự trữ của cơ thể. Sự mất sắt ở nữ là 2 –
4mg/ngày. Nhu cầu hàng ngày về sắt ở nữ là 15mg/ngày. Nhu cầu này tăng khi phụ
nữ có thai 19.
Chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ chủ yếu dựa vào yếu tố nồng độ
hemoglobin và nồng độ ferritin trong huyết thanh. Theo hướng dẫn mới nhất của

.


.

8


Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) năm 2021, chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt
trong thai kỳ khi nồng độ hemoglobin dưới 11 g/dl ở ba tháng đầu và cuối thai kỳ,
nồng độ này dưới 10,5 g/dl ở ba tháng giữa thai kỳ và nồng độ ferritin huyết thanh
dưới 30 ng/ml 20.
1.3. SINH LÝ BỆNH HỌC THIẾU MÁU THIẾU SẮT
Thiếu máu thiếu sắt là tình trạng thiếu sắt để tạo nên huyết sắc tố. Thiếu máu
thiếu sắt biểu hiện đầu tiên, sớm nhất là ferritin huyết thanh giảm, dẫn đến giảm sắt
dự trữ, tỷ lệ transferin tăng biểu thị bằng tăng khả năng toàn phần cố định
transferin. Sau nữa là sắt huyết thanh giảm: hệ số bảo hòa siderophylin giảm. Nếu
nhuộm Perls (nhuộm sắt) ở tủy xương sẽ thấy mất các nguyên bào sắt (sideroblast).
Sau một thời gian dài thiếu sắt, thiếu máu sẽ xuất hiện với hồng cầu nhỏ rồi
hồng cầu nhược sắc là thành phần chủ yếu của heme nên khi thiếu sẽ dẫn đến giảm
tổng hợp hemoglobin và làm tăng số lượng phân bào hồng cầu non. Kết quả là sản
sinh ra các hồng cầu nhỏ với lúc đầu là số lượng hồng cầu đếm được bình thường.
Sau cùng là một thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc. Như vậy thiếu máu hồng cầu
nhỏ nhược sắc là một thiếu máu do hiện tượng suy tủy về chất lượng 19.
1.4. CHUYỂN HĨA SẮT
Sắt đóng vai trị quan trọng trong việc sản xuất hồng cầu. Sắt được đưa vào
huyết tương nhờ glycoprotein và transferin có gắn nguyên tử sắt. Apoferritin là
protein gắn với các ion sắt tự do và dự trữ dưới dạng ion ferric
(sắt + apoferritin → ferritin → hệ thống võng nội mơ → thối biến → hemosiderin).
Ferritin trong máu tuần hồn thì cân bằng với ferritin trong mô. Dự trữ sắt ở nữ
là 15 – 50 ng/ml. Khi dự trữ sắt giảm thì ferritin huyết thanh giảm dưới 15 ng/ml.
Sắt trong ferritin có thể được lấy ra tổng hợp heme. Mức dự trữ sắt trong hệ võng
nội mơ phản ánh sự qn bình giữa sắt ăn vào và sắt mất đi. Nguy cơ thiếu sắt ở phụ
nữ có thai do chế độ dinh dưỡng kém vì khẩu phần ăn người lớn hằng ngày trung
bình là 10 – 12 mg sắt, trong khi đó phụ nữ có thai cần 30 mg/ngày 18.

.



.

9

1.5. NHU CẦU SẮT
Nhu cầu sắt thay đổi theo tuổi, lượng sắt mất theo chu kỳ kinh nguyệt, sự phát
triển cơ thể trong cả thai kỳ. Do đó lượng sắt bù vào trong các bữa ăn rất quan trọng
trong việc bổ sung lượng sắt mất 21.
Đối với phụ nữ mang thai nhu cầu sắt và folate tăng gấp 6 lần so với phụ nữ
không mang thai. Do vậy lượng sắt cần thiết ở phụ nữ mang thai không thể đáp ứng
đủ qua các bữa ăn hàng ngày mà chủ yếu dựa vào lượng sắt dự trữ trong cơ thể
trước đó 22,23. Ước tính tổng lượng sắt cần trong thai kỳ là 1.240 mg 24, trong đó nhu
cầu cho thai là 270 mg, nhau là 90 mg, phát triển tế bào máu là 450 mg và lượng sắt
mất là 230 mg 25.
Trong thời kỳ hậu sản, nhu cầu về sắt của người phụ nữ thường giảm hơn so
với trong thời kỳ mang thai 13. Tuy nhiên, giai đoạn này có thể là thời gian để phục
hồi lượng sắt bị mất trong quá trình mang thai và sinh nở. Dự trữ sắt của người mẹ
không được sử dụng để sản xuất sữa mẹ, vì rất ít sắt được bài tiết qua sữa mẹ. Tuy
nhiên, một trong những yếu tố dự báo mạnh nhất của thiếu máu sau sinh là thiếu
máu khi mang thai, vì lượng sắt dự trữ có xu hướng duy trì ở mức thấp trong vài
tháng sau khi sinh con, đặc biệt nếu mất máu đáng kể trong khi sinh và lượng sắt bổ
sung không được tiêu thụ đủ 2.
1.6. HẤP THU SẮT
1.6.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu chất sắt
Sắt hấp thu ở ruột non sẽ kết hợp với β globulin tạo thành chất phức hợp
transferrin. Sắt bài tiết 0,6 mg/ngày, ở phụ nữ thời kỳ kinh nguyệt mất 2,1 mg sắt
mỗi ngày.
Dạng sắt có nguồn gốc động vật như thịt cá được hấp thu tốt. Sắt có nguồn gốc
thực vật như rau, đậu, trái cây không được hấp thu dễ dàng.

Sự hấp thu sắt bị ảnh hưởng bởi loại sắt trong chế độ ăn uống. Sắt non-heme là
dạng sắt chính trong chế độ ăn uống và có trong nhiều loại rau. Sự hấp thu của nó bị

.


.

10

ảnh hưởng bởi tình trạng sắt của một cá nhân và bởi một số yếu tố trong chế độ ăn
uống, bao gồm phytates, các hợp chất phenolic liên kết với sắt và canxi làm giảm
hấp thu và axit ascorbic tạo điều kiện hấp thu. Ngược lại, sự hấp thu của sắt heme,
chỉ có trong thịt, gia cầm và cá, ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố chế độ ăn uống và
được điều chỉnh bởi tình trạng sắt của một cá nhân và tổng lượng sắt heme trong
chế độ ăn uống. Bổ sung sắt đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc tăng
nồng độ hemoglobin ở phụ nữ mang thai và không mang thai, và bổ sung sắt đã
được khuyến nghị như một phương pháp tiếp cận sức khỏe cộng đồng để cải thiện
kết quả sức khỏe của bà mẹ và trẻ sơ sinh ở các nhóm tuổi khác nhau 2.
Ở một số phụ nữ, việc uống bổ sung sắt có liên quan đến các tác dụng phụ ảnh
hưởng đến hệ tiêu hóa, chẳng hạn như tiêu chảy, táo bón, buồn nơn và nơn 1. Các
triệu chứng này thường tăng mức độ nghiêm trọng khi lượng sắt nguyên tố ngày
càng tăng và khi thực phẩm bổ sung được uống lúc đói. Đã có báo cáo về tỷ lệ tác
dụng phụ trên đường tiêu hóa ở người lớn nhận 25–222 mg sắt nguyên tố mỗi ngày
dưới dạng sắt sulfat, hợp chất sắt phổ biến nhất được kê đơn, so với những người
dùng giả dược, đã được báo cáo, nhưng mối liên hệ giữa các tác dụng phụ trên
đường tiêu hóa của bổ sung và liều lượng sắt vẫn chưa rõ ràng 2.
1.6.2. Các yếu tố làm tăng hấp thu sắt
Các chất làm tăng sự hấp thu sắt khi đi kèm như: axit ascorbic, thịt, cá, trứng,
các loại thức ăn biển, vài loại rau, đậu. Vì vậy khi điều trị thiếu máu thiếu sắt các

yếu tố trên cần được quan tâm nhằm giúp gia tăng nồng độ hấp thu sắt 19.
Sắt từ thịt, cá và gia cầm được hấp thu dễ dàng hơn gấp 2 đến 3 lần so với sắt
khơng có huyết từ thực vật. Thịt cũng chứa các hợp chất hữu cơ giúp thúc đẩy sự
hấp thu sắt từ các nguồn sắt khơng heme ít khả dụng sinh học khác. Tuy nhiên,
khoảng 95% lượng sắt cung cấp trong chế độ ăn uống là từ các nguồn sắt không
chứa heme. Vitamin C (axit ascorbic) tăng cường đáng kể chất sắt hấp thu từ thức
ăn khơng có huyết. Chất sắt được hấp thu tăng lên cùng với lượng vitamin C trong
bữa ăn. Sự nảy mầm và lên men của ngũ cốc và các loại đậu cải thiện sinh khả dụng

.


.

11

của sắt không heme bằng cách giảm hàm lượng phytate, một chất thực phẩm ức chế
sự hấp thu sắt 26.
Bổ sung sắt bằng đường uống nên được thực hiện khi bụng đói, vì sự hấp thu bị
giảm hoặc bị ảnh hưởng bởi các yếu tố tương tự ảnh hưởng đến sự hấp thu của sắt
không phải heme trong chế độ ăn. Viên sắt có thể được uống với nước hoặc một
nguồn vitamin C để tăng cường hấp thu 26.
1.6.3. Các yếu tố ức chế hấp thu sắt
Một số thuốc và các chất làm hạn chế sự hấp thu sắt như: tetracycline,
cimetidine, phytate có trong cà phê và các inositol phosphate, tannins có trong trà,
sắt kết gắn với phenolic, hiện diện canxi. Chất tannin trong trà và cà phê ức chế sự
hấp thụ sắt khi uống trong bữa ăn hoặc ngay sau đó 26.
Sắt được hấp thu ở ruột non, phần lớn ở tá tràng và hỗng tràng, nồng độ đỉnh
hấp thu cao nhất sau uống 2 giờ, tùy thuộc vào liều dùng, tùy mức độ thiếu máu mà
lượng sắt được hấp thu có sự thay đổi từ 10 – 30% và sự hấp thu này có thể tăng 80

– 95% ở người bị thiếu máu 27. Sắt hấp thu sẽ kết hợp với β-globulin tạo thành phức
hợp transferrin. Sắt nguồn gốc từ động vật được hấp thu tốt hơn nguồn gốc từ thực
vật. Sự hấp thu sắt trong thực phẩm có thể tăng từ 5 -15%, do vậy hàm lượng sắt
chứa trong thức ăn phải lớn hơn gấp 10 lần nhu cầu sắt của cơ thể. Khi có thai tình
trạng thiếu máu thiếu sắt dễ xảy ra do tăng nhu cầu cho mẹ và thai. Thông thường
số lượng sắt được hấp thu phụ thuộc vào lượng sắt dự trữ trong cơ thể bị thiếu hụt
và nồng độ ferritin trong huyết thanh, khi nồng độ ferritin dưới 10 ng/ml làm tăng
hấp thu sắt 40% so với 10% khi nồng độ ferritin trong huyết thanh cao 28,29.
Sự hấp thu sắt khi mang thai thường thay đổi theo tuổi thai, theo giai đoạn phát
triển của thai. Nhu cầu sắt khi có thai trong giai đoạn 3 tháng đầu là 0,7%, khi thai
được khoảng 24 tuần là 4,5%, khoảng 36 tuần là 13,5% 25. Trung bình lượng sắt cần
cho thai kỳ ở thời điểm 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ khoảng 4,6 mg/ngày và
nhu cầu này có thể tăng lên đến 6,7 mg/ngày 30.

.


.

12

1.7. VAI TRÒ CỦA SẮT
Sắt là yếu tố cần thiết để tạo hemoglobin, tổng lượng sắt trong cơ thể chiếm
khoảng 4,5 g. Chu kỳ chuyển hóa sắt xem như khép kín, lượng sắt hấp thu hằng
ngày tương đương lượng sắt thải trừ khoảng 1 mg, sắt trong cơ thể tồn tại dưới hai
dạng là sắt heme và sắt không heme 19.
1.7.1. Sắt heme
Nồng độ sắt heme được chứa trong hemoglobin chiếm khoảng 65% trọng lượng
sắt của cơ thể, trong thành phần myoglobin chứa khoảng 4% và lượng sắt trong các
enzyme chiếm khoảng 0,3%, lượng sắt này có vai trị quan trọng trong q trình

sinh lý tế bào 19.
1.7.2. Sắt khơng heme
Là sắt vận chuyển hay sắt huyết thanh, gắn kết với protein như: siderophilin
hay transferrin được sản xuất từ gan, bình thường chỉ một số protein có gắn chất sắt,
chỉ số bảo hòa của siderophilin khoảng 30%.
Transferrin chứa hàm lượng sắt không heme từ 3 – 4 mg, chiếm khoảng 0,1%
lượng sắt trong cơ thể, có vai trị vận chuyển sắt tới cơ quan sử dụng, nhất là cơ
quan tạo hồng cầu và thu hồi lượng sắt giải phóng từ các hồng cầu bị phá hủy, cuối
cùng transferrin tham gia vào việc điều hòa hấp thu sắt của cơ thể 19,31.
1.7.3. Sắt dự trữ
Lượng sắt dự trữ chiếm khoảng 30% trong tổng lượng sắt của cơ thể, sắt được
dự trữ ở gan, lách và tủy xương. Sắt được dự trữ dưới hai dạng là ferritin và
hemosiderin: hemosiderin khơng hịa tan, hầu như cố định, mất đi theo thời gian còn
ferritin hòa tan trong nước, dễ huy động. Tuy lượng ferritin trong huyết thanh rất ít,
nhưng phản ánh tốt kho dự trữ sắt của cơ thể, nên được dùng để tầm sốt và chẩn
đốn tình trạng thiếu máu thiếu sắt. Khi lượng sắt trong cơ thể giảm dưới 200 mg
thì tương ứng nồng độ ferritin trong huyết thanh giảm dưới 25 ng/ml 19,28,32 .

.


.

13

1.8. THAY ĐỔI TRỊ SỐ HUYẾT HỌC TRONG THAI KỲ
1.8.1. Thay đổi sinh lý về thể tích máu
Trong thai kỳ lượng dịch nội bào không thay đổi, nhưng lượng nước trong thể
tích tuần hồn và dịch kẽ tăng. Khối lượng huyết tương gia tăng từ 40 – 50% dẫn
đến giảm độ nhớt của máu, làm thay đổi nồng độ huyết sắc tố và dung tích hồng cầu

trong máu 33.
1.8.2. Thay đổi thể tích và số lượng hồng cầu
Ở phụ nữ có thai do tăng tồn bộ chuyển hóa trong thời kỳ mang thai nhằm đáp
ứng cho sự phát triển của thai, cho nên gia tăng thể tích hồng cầu khoảng 18%
nhưng thể tích huyết tương gia tăng đến 40 – 50%. Vì vậy số lượng hồng cầu/mm3
giảm khoảng 0,7 triệu. Khi thai gần đủ tháng, thể tích huyết tương giảm, số lượng
hồng cầu tăng lên nhẹ 33,34,35.
1.8.3. Thay đổi dung tích hồng cầu
Khi mang thai, dung tích hồng cầu trung bình thay đổi từ 40 – 42%, khi thai
khoảng 20 tuần thì dung tích hồng cầu khoảng 39%, thai gần 30 tuần khoảng 38%
và thai 40 tuần dung tích hồng cầu tăng lên 40% vì có sự ảnh hưởng trong sự thay
đổi số lượng hồng cầu. Dung tích hồng cầu giảm trong lúc có thai và hơi tăng lên
khi thai đủ tháng 33.
1.8.4. Thay đổi nồng độ hemoglobin
Thay đổi nồng độ hemoglobin song song với sự thay đổi của số lượng hồng
cầu. Nồng độ hemoglobin khi không mang thai trung bình khoảng 13,4 g/dl. Trong
suốt thai kỳ lượng hemoglobin tăng thêm khoảng 85 g. Do thể tích huyết tương tăng
lên tạo nên sự giảm sút về nồng độ hemoglobin. Nồng độ hemoglobin có xu hướng
giảm xuống trong thời kỳ mang thai và thấp nhất lúc thai khoảng 32 tuần, khi đó
nồng độ hemoglobin khoảng 10,5 g/dl và sau đó có xu hướng tăng lên ở những tuần
cuối của thai kỳ với nồng độ hemoglobin thay đổi từ 11 – 12,2 g/dl 31,36.

.


.

14

1.9. CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU THIẾU SẮT TRONG THỜI KỲ HẬU SẢN

1.9.1. Chẩn đoán thiếu sắt:
Thiếu sắt là một quá trình tiến triển, trong đó lượng sắt dự trữ giảm dần, dẫn
đến tình trạng thiếu máu do thiếu sắt. Khi thiếu sắt, lượng sắt dự trữ của cơ thể bị
giảm và các cá nhân có nguy cơ bị thiếu máu cao hơn khi nhu cầu tăng lên. Việc sử
dụng sắt được tăng lên trong thời kỳ mang thai, vì sắt cần thiết cho sự phát triển và
tăng trưởng của thai nhi, cũng như để tăng tạo hồng cầu cho thai nhi. Nếu không
được bổ sung sắt đầy đủ trong thai kỳ thì tình trạng thiếu sắt sẽ tiến triển nặng nề
thêm ở giai đoạn hậu sản và vấn đề thiếu máu thiếu sắt trong thời kỳ hậu sản tất yếu
sẽ xảy ra 26.
Sự thiếu hụt sắt trong cơ thể có thể được đo bằng nhiều loại dấu ấn sinh học,
trong đó nồng độ ferritin huyết thanh thấp thường được dùng để chẩn đoán thiếu
sắt. Xét nghiệm nồng độ ferritin huyết thanh có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất để
chẩn đoán thiếu sắt ở bệnh nhân thiếu máu. Nồng độ ferritin huyết thanh < 30 ng/ml
được sử dụng làm ngưỡng để chẩn đoán thiếu sắt 20,26,37.
1.9.2. Chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt trong thời kỳ hậu sản
Trong thai kỳ, chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt khi nồng độ hemoglobin thấp hơn
11 g/dl và ferritin huyết thanh dưới 30 ng/ml. Ferritin < 30 ng/ml là chỉ điểm đơn
tốt nhất để tầm soát thiếu máu thiếu sắt, nhạy 90%, đặc hiệu 85% 20,26,37.
Tương tự như thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ, thiếu máu thiếu sắt trong thời
kỳ hậu sản là tình trạng thiếu sắt mãn tính, khi nồng độ hemoglobin dưới 11 g/dl sau
một tuần sau sinh và dưới 12 g/dl sau khi hết thời kỳ hậu sản, kèm theo đó là nồng
độ ferritin huyết thanh dưới 30 ng/ml 17,20.
1.9.3. Nguyên nhân thiếu máu trong thai kỳ
 Thiếu máu do thiếu cung cấp sắt:
Do nhu cầu sắt tăng trong thời kỳ mang thai, khi chế độ ăn không thay đổi, tình
trạng kiêng ăn theo thói quen, nghén khi mang thai và chế độ ăn không đầy đủ các

.



.

15

nhóm thực phẩm, nguồn sắt trong thức ăn khơng đủ cung cấp trong khi nhu cầu cho
sự phát triển thai và bánh nhau gia tăng dẫn đến tình trạng thiếu máu thiếu sắt trong
thai kỳ do thiếu cung cấp. Chế độ ăn uống thiếu thực phẩm giàu chất sắt, chẳng hạn
như nghêu, sị, gan, thịt bị, tơm, gà tây, ngũ cốc ăn sáng giàu dinh dưỡng, các loại
hạt, đậu và đậu lăng; một chế độ ăn uống nghèo chất tăng cường hấp thụ sắt, chẳng
hạn như nước cam, bưởi, dâu tây, bông cải xanh và ớt 20,36.
 Giảm hấp thu sắt:
Do một số nguyên nhân như dùng thuốc có chất gây kết tủa, ức chế hấp thu sắt;
các bệnh lý đường tiêu hóa ảnh hưởng đến hấp thu sắt, suy dinh dưỡng làm giảm
protein vận chuyển sắt. Một chế độ ăn uống nhiều thực phẩm làm giảm hấp thu sắt,
chẳng hạn như các sản phẩm từ sữa, các sản phẩm từ đậu nành, rau bina, cà phê và
trà 20,25.
 Thiếu sắt do nguyên nhân khác:
Thiếu máu thiếu sắt do rối loạn tổng hợp globin gặp trong bệnh thalassemia.
Thiếu máu thiếu sắt do rối loạn heme như trong ngộ độc chì gây độc men tổng hợp
heme. Thuốc isoniazide gây ức chế hoạt động của pyridoxin, chloramphenicol gây
ức chế pyridoxin 39.
Phụ nữ có tình trạng rong kinh cường kinh trước mang thai dẫn đến tình trạng
thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ hoặc khoảng thời gian giữa các lần mang thai
ngắn, đa sản cũng là nguyên nhân của thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ 20.
1.9.4. Nguyên nhân thiếu máu sau sinh
Thiếu máu là tình trạng phổ biến ở các phụ nữ sau khi sinh. Nguyên nhân chủ
yếu của thiếu máu sau sinh là do thiếu máu trước sinh kết hợp với thiếu máu cấp
tính do mất máu khi sinh; trong đó có các nguyên nhân 17 :
 Chế độ ăn uống không bổ sung đủ chất sắt: Nhu cầu bổ sung sắt trong thời kỳ
mang thai là 4,4 mg/ngày. Không bổ sung đủ chất sắt trước hoặc trong thời

kỳ mang thai có thể dẫn đến tình trạng thiếu máu sau sinh.

.