.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒNG THỊ THỦY TIÊN

KIẾN THỨC VỀ BỆNH THẬN MẠN
VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN
CỦA BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒNG THỊ THỦY TIÊN

KIẾN THỨC VỀ BỆNH THẬN MẠN
VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN
CỦA BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
CHUYÊN NGÀNH: NỘI THẬN - TIẾT NIỆU
MÃ SỐ: CK 62 72 20 20

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS.TS.BS. TRẦN THỊ BÍCH HƯƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.
Chữ ký

Hồng Thị Thủy Tiên

.



.

i

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt tiếng Việt
BN

Bệnh nhân

BS

Bác sĩ

BSHVSĐH

Bác sĩ học viên sau đại học

BTM

Bệnh thận mạn

BTMGĐC

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

BV


Bệnh viện

CS

Cộng sự

ĐHYD TPHCM

Đại học Y Dược TPHCM

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐLCT

Độ lọc cầu thận

HT

Huyết thanh

KTC

Khoảng tin cậy

LMB

Lọc màng bụng


NC

Nghiên cứu

SV

Sinh viên

SVYK

Sinh viên Y khoa

STMGĐC

Suy thận mạn giai đoạn cuối

TM

Tĩnh mạch

TNT

Thận nhân tạo

TH

Trường hợp

.



.

ii

Chữ viết tắt tiếng Anh
Từ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

APD

Automated Peritoneal Dialysis

Lọc màng bụng tự động hóa

AVF

 Arteriovenous fistula

Đường dị động tĩnh mạch tự
thân

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể


CAPD

Continuous Ambulatory
Peritoneal Dialysis

Lọc màng bụng liên tục ngoại
trú

CKD

Chronic Kidney Disease

Bệnh thận mạn

DGF

Delayed Graft Function

Chức năng thận ghép chậm
hồi phục

DKD

Kidney Disease caused by
Diabetes

Bệnh thận do đái tháo đường

eGFR


Estimated Glomerular
Filtration Rate

Độ lọc cầu thận ước đoán

GFR

Glomerular Filtration Rate

Độ lọc cầu thận

KIDGO

Kidnesy Disease Improving
Global Outcomes

Hội đồng cải thiện kết quả
bệnh thận toàn cầu

National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative

Hội Đồng Lượng giá về hiệu
quả điều trị bệnh thận của Hội
thận Mỹ

NHANES

National Health and Nutrition

Evaluation Survey

Khảo sát dinh dưỡng và sức
khỏe quốc gia Mỹ

ISPD

International Society for
Peritoneal Dialysis

Hiệp Hội Lọc màng bụng
Thế giới

NKFKDOQI

.


.

iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc bệnh thận mạn trung bình chia theo khu vực địa lý……………7
Bảng 1.2 Bảng phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo Albumine/creatinine niệu... 9
Bảng 1.3 Chiến lược điều trị bệnh thận mạn ............................................................13
Bảng 1.4 So sánh đặc điểm chạy thận nhân tạo chu kỳ và lọc màng bụng...............28
Bảng 2.1 Bảng câu hỏi kiến thức về bệnh thận mạn và các phương pháp điều trị
thay thế thận.............................................................................................................44
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.....................................................54

Bảng 3.2 Đặc điểm BMI của nhóm nghiên cứu.......................................................56
Bảng 3.3 Đặc điểm về xã hội học và trình độ văn hóa của nhóm nghiên cứu..........56
Bảng 3.4 Đặc điểm về tiền căn bệnh tật và theo dõi BS Thận của nhóm nghiên cứu
................................................................................................................................. 58
Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm nhập viện..............................................59
Bảng 3.6 Kết quả sinh hóa tại thời điểm nhập viện của nhóm nghiên cứu...............60
Bảng 3.7 Tỷ lệ bất thường kết quả sinh hóa tại thời điểm nhập viện của nhóm
nghiên cứu................................................................................................................ 61
Bảng 3.8 Kết quả điểm khảo sát qua trả lời 29 câu hỏi của nhóm nghiên cứu.........63
Bảng 3.9 Kết quả điểm bảng câu hỏi chung theo các phân nhóm............................65
Bảng 3.10 Kết quả điểm bảng câu hỏi theo từng nhóm nội dung.............................66
Bảng 3.11 Tỉ lệ trả lời đúng theo từng nội dung câu hỏi của nhóm nghiên cứu.......74
Bảng 3.12 Tỉ lệ trả lời đúng theo nội dung từng câu của 147 BN chưa lọc máu đk 78
Bảng 3.13 Tỉ lệ câu trả lời đúng theo nội dung từng câu của 160 BN lọc máu định
kỳ............................................................................................................................. 82
Bảng 3.14 Nguồn kiến thức của nhóm nghiên cứu ..................................................86

.


.

iv

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 BN lọc máu tại bệnh viện..........................................................................18
Hình 1.2 Các giai đoạn trao đổi dịch........................................................................22
Hình 1.3 BN lọc màng bụng tự động bằng máy.......................................................23
Hình 2.1 Lưu đồ nghiên cứu....................................................................................42
Hình 3.1. Lưu đồ cụ thể của mẫu nghiên cứu...........................................................53


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân phối tuổi trong nhóm nghiên cứu....................................55
Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân phối điểm theo các phân nhóm trong mẫu nghiên cứu....65
Biểu đồ 3.3 Phân bố tỉ lệ kiến thức đạt hoặc không đạt theo các phân nhóm...........67
Biểu đồ 3.4 Phân bố tỉ lệ BN đạt hoặc không đạt kiến thức thức về BTM theo các
phân nhóm ............................................................................................................... 68
Biểu đồ 3.5 Phân bố tỷ lệ BN đạt hoặc không đạt kiến thức về bệnh thận giai đoạn
tiến triển nặng theo các phân nhóm..........................................................................69
Biểu đồ 3.6 Phân bố tỷ lệ BN đạt hoặc không đạt kiến thức về thận nhân tạo theo
các phân nhóm. .......................................................................................................70
Biểu đồ 3.7 Phân bố tỷ lệ BN đạt hay không đạt kiến thức về lọc màng bụng theo
các phân nhóm ........................................................................................................71
Biểu đồ 3.8 Phân bố tỷ lệ BN đạt hay không đạt kiến thức về ghép thận theo các
phân nhóm................................................................................................................ 72
Biểu đồ 3.9. Phân tầng kiến thức về BTM và các phương pháp điều trị thay thế thận
theo mức độ tốt, khá, trung bình, kém của nhóm nghiên cứu...................................73

.


.

MỤC LỤC
MỞ ĐẦU...................................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU......................................................................................4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................................5
1.1. Bệnh thận mạn....................................................................................................5
1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................................5
1.1.2. Nguyên nhân....................................................................................................5

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh..............................................................................................6
1.1.4. Dịch tễ học BTM.............................................................................................7
1.1.5. Chẩn đốn........................................................................................................8
1.1.6. Phịng ngừa BTM và Tám nguyên tắc vàng bảo vệ thận................................11
1.1.7. Phương pháp điều trị......................................................................................14
1.1.8. Suy thận mạn giai đoạn cuối..........................................................................16
1.2. Ghép thận.......................................................................................................... 30
1.3. Các nghiên cứu kiến thức về BTM và các phương pháp điều trị thay thế thận. 35
1.3.1. Bộ câu hỏi kiến thức về bệnh thận mạn và các phương pháp điều trị thay thế
thận của Trần Thị Bích Hương và cộng sự năm 2022..............................................35
1.3.2. Nghiên cứu của Banladesh.............................................................................35
1.3.4. Nghiên cứu của tác giả: Okoro Roland Nnaemeka và cộng sự ở Nigeria......37
1.3.5. Nghiên cứu của tác giả Al Rahbi F, Al Salmi I và cộng sự............................37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................39
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................39
2.1.1. Dân số mục tiêu.............................................................................................39
2.1.2. Dân số chọn mẫu...........................................................................................39
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu..................................................................39
2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................39
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả..........................................39
2.2.2. Mẫu nghiên cứu.............................................................................................39
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu..................................................................................41
2.2.4. Thu thập số liệu.............................................................................................43
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu..............................................................................51

.


.


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................54
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN......................................................................................86
4.1. Đặc điểm nhân khẩu học, lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu.........86
4.1.1. Các đặc điểm nhân khẩu học.........................................................................86
4.1.2. Giới tính.........................................................................................................87
4.1.3. Nghề nghiệp và thu nhập...............................................................................88
4.1.4. Trình độ học vấn............................................................................................90
4.1.5. Tình trạng hơn nhân.......................................................................................91
4.1.6. BMI...............................................................................................................91
4.2. Các đặc điểm lâm sàng.....................................................................................92
4.2.1. Tiền căn tăng huyết áp...................................................................................92
4.2.2. Tiền căn đái tháo đường.................................................................................94
4.2.3. Tiền căn bệnh khớp........................................................................................96
4.3. Về tư vấn điều trị thay thế thận.........................................................................97
4.3. Kết quả phân tầng điểm của nhóm nghiên cứu...............................................108
4.3.1. Phân tầng điểm theo đạt và không đạt..........................................................108
KẾT LUẬN...........................................................................................................119
HẠN CHẾ.............................................................................................................122
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................123

.


.

1

MỞ ĐẦU
Bệnh thận mạn là vấn đề sức khỏe toàn cầu, số BN bị bệnh thận mạn (BTM)
ngày càng gia tăng. Hiện nay, BTM là mối quan tâm hàng đầu trong các chương

trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Tỉ lệ mới mắc BTM giai đoạn cuối gia tăng
trên toàn thế giới và trở thành gánh nặng rất lớn về kinh tế xã hội. BTMGĐC là giai
đoạn nặng nhất của BTM với độ lọc cầu thận < 15 ml/p/1,73 m 2 da và BN sẽ tử
vong nếu không được điều trị thay thế thận. Hiện nay có 3 phương pháp điều trị
thay thế thận là chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng, ghép thận. BTM diễn biến âm
thầm, hầu hết BN và các đối tượng nguy cơ cao BTM ở nước ta ít có điều kiện tiếp
cận y tế, BN chỉ đi khám khi đã có triệu chứng rõ rệt nên khi phát hiện thường đã ở
giai đoạn trễ của bệnh, việc điều trị trở nên khó khăn. Hiệu quả của điều trị BTM
tùy thuộc vào việc phát hiện sớm và kiểm soát được tốc độ mất của GFR, nhận thức
và giáo dục bệnh nhân BTM ảnh hưởng tốt tới chăm sóc y tế và giảm đáng kể gánh
nặng kinh tế đối với sức khỏe cộng đồng. Do vậy cần có những biện pháp thích hợp
cho từng giai đoạn nhằm hạn chế sự tiến triển và các biến chứng ở giai đoạn sớm
của bệnh. Khi độ lọc cầu thận giảm dưới 30ml/ph/1,73m 2 da hoặc chức năng thận
giảm nhanh cần phải chuyển đến BS chuyên khoa thận. Từ giai đoạn này (giai đoạn
4 của BTM) các BS chuyên khoa thận sẽ đóng vai trị chính trong kiểm sốt tốc độ
mất của GFR (độ lọc cầu thận) và cùng phối hợp với các BS chuyên khoa khác để
kiểm soát các biến chứng toàn thân của BTM, ngoài ra vào giai đoạn cuối thì BN
cần có kiến thức về các phương pháp điều trị thay thế thận để lựa chọn cho phù hợp
với điều kiện hồn cảnh của mỗi người, từ đó có sự chuẩn bị cho điều trị thay thế
thận phù hợp. BS chuyên khoa thận phải lên chương trình tư vấn cho BN các
phương pháp điều trị thay thế thận như BN chọn TNT sẽ được mổ FAV, BN chọn
LMB sẽ được dạy phương pháp làm tại nhà, BN ghép thận có sự chuẩn bị nguồn
thận ghép...
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về kiến thức, hành vi thái độ của BN về
BTM và các phương pháp điều trị thay thế thận, kết quả nghiên cứu cho thấy đa

.


.


2

phần BN chưa có kiến thức về bệnh thận mạn và thiếu nhận thức về các phương
pháp điều trị thay thế thận . Việc chọn lựa phương pháp điều trị thay thế thận chủ
yếu phụ thuộc vào tư vấn của BS điều trị và điều kiện sẵn có của cơ sở lọc máu tại
địa phương, các nghiên cứu cũng cho thấy thời gian được chăm sóc bởi BS thận
càng lâu, thời gian được tiếp xúc với BS thận để được giáo dục càng nhiều thì mức
độ hiểu biết của BN về BTM và các phương pháp điều trị thay thế thận càng cao.
Kết quả nghiên cứu cũng kết luận khi có kiến thức đầy đủ sẽ làm trì hỗn khởi phát
điều trị thay thế thận cũng như tăng tỷ lệ lựa chọn phương pháp lọc màng bụng tại
nhà ít tốn kém hơn, và cũng cải thiện chất lượng điều trị sau lọc máu. Năm 2016
Hội Thận Học Quốc Tế công bố kết quả của nghiên cứu International Society of
Nephrology - Kidney Disease Data Center (ISN - KDDC) về hiểu biết của BN BTM
về bệnh thận trên 75.058 người của 12 quốc gia tại các nước thu nhập thấp và trung
bình chỉ có 6% dân số chung và 10% dân số nguy cơ cao BTM biết về BTM. Mặc
dù các nước đang phát triển khơng khuyến cáo việc tầm sốt BTM trong cộng đồng
nhưng từ nghiên cứu này, tác giả nhận thấy ở các nước thu nhập thấp và trung bình
nên sàng lọc bằng xét nghiệm để phát hiện BTM sớm để có thể phịng ngừa theo dõi
và điều trị thích hợp .
Ở Việt Nam các nghiên cứu về BTM ở BN STMGĐC chủ yếu tập trung vào
các lĩnh vực như điều trị thay thế thận ở người cao tuổi của Nguyễn Thanh Vy [9]
khảo sát chức năng thận tồn lưu của Bùi Thị Ngọc Yến, trong các nghiên cứu này tỉ
lệ BN STMGĐC được điều trị thay thế thận còn ít. Năm 2021 Trần Thị Bích Hương
có xây dựng bộ câu hỏi khảo sát kiến thức BTM và các phương pháp điều trị thay
thế thận ở các đối tượng SV Y khoa và BSHVSĐH của ĐHYD TPHCM [6]. Bộ câu
hỏi gồm 29 câu trong đó 12 câu khảo sát kiến thức về BTM, 17 câu khảo sát kiến
thức về các phương pháp điều trị thay thế thận, kết quả của khảo sát đa số đều có
kiến thức tốt, tuy nhiên về câu hỏi thời điểm chuyển đến BS chuyên khoa thận chỉ
8,5% SV Y4, 49,5% SV Y6 và 75% BSHVSĐH trả lời đúng, còn về điều trị thay

thế thận các SV Y4, Y6 có kiến thức tốt về TNT hơn là LMB. Nghiên cứu của
chúng tôi cũng sử dụng bộ câu hỏi này tuy nhiên sử dụng trên các đối tượng là BN

.


.

3

BTM, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Kiến thức về bệnh thận mạn và các phương
pháp điều trị thay thế thận ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối” để trả lời câu hỏi
liệu BN STMGĐC đã và chưa điều trị thay thế thận có đủ kiến thức về bệnh thận
mạn và các phương pháp điều trị thay thế thận?

.


.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
 Mục tiêu tổng quát
Khảo sát kiến thức về bệnh thận mạn và các phương pháp điều trị thay thế
thận ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối tại Khoa Nội Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP.
Hồ Chí Minh năm 2022.
 Mục tiêu cụ thể
1. Khảo sát kiến thức về bệnh thận mạn và các phương pháp điều trị thay thế thận ở
BN suy thận mạn giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế thận định kỳ.

2. Khảo sát kiến thức về bệnh thận mạn và các phương pháp điều trị thay thế thận
của BN suy thận mạn giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo hoặc lọc màng
bụng định kỳ.
3. So sánh mức độ hiểu biết về bệnh thận mạn và các phương pháp điều trị thay thế
thận ở nhóm BN chưa và đã điều trị thay thế thận định kỳ.

.


.

5

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh thận mạn
1.1.1. Định nghĩa
Theo KDIGO 2012 bệnh thận mạn là bất thường về cấu trúc và chức năng
thận kéo dài trên 3 tháng và hoặc giảm độ lọc cầu thận < 60ml/p/1,73m 2 da kéo dài
trên 3 tháng, ảnh hưởng đến sức khỏe BN. Bất thường về cấu trúc và chức năng
thận được xác định bằng: Dấu chứng tổn thương thận: ≥ 1 dấu chứng.
- Bất thường nước tiểu kéo dài (Albumin niệu ≥ 30mg/24 giờ hoặc tỷ lệ
albumin/creatinin > 30mg/g, tiểu máu, cặn lắng nước tiểu bất thường).
- Bất thường sinh hóa máu (Ion đồ trong hội chứng ống thận).
- Bất thường về hình ảnh học (siêu âm).
- Bất thường về bệnh học mơ thận (sinh thiết thận)
- Tiền căn có ghép thận
1.1.2. Nguyên nhân
Việc chẩn đoán nguyên nhân BTM dựa vào tiền sử, bệnh sử, cận lâm sàng.
Phân loại nguyên nhân BTM theo KDOQI 2002 BTM chia làm ba nhóm nguyên
nhân chính:

+ Bệnh thận do đái tháo đường.
+ Bệnh thận khơng do đái tháo đường.
- Bệnh cầu thận: (nguyên phát, thứ phát do bệnh tự miễn, thuốc, hóa chất,
ung thư...).
- Bệnh mạch máu (tăng huyết áp, bệnh mạch máu lớn, bệnh vi mạch thận...).
- Bệnh ống thận mô kẽ (nhiễm trùng tiểu, sỏi niệu, bệnh thận tắc nghẽn, bệnh
thận do ngộ độc thuốc...).
- Bệnh nang thận (thận đa nang, hội chứng Alport).
+ Bệnh thận ghép: Thải ghép mạn, ngộ độc thuốc (ức chế calcineruine), bệnh
thận tái phát trên thận ghép.
Nguyên nhân gây BTM khác nhau tùy từng quốc gia. Theo Li, tại Trung
Quốc trong 10 năm từ 1984 đến 1993, nguyên nhân hàng đầu gây suy thận là do

.


.

6

viêm cầu thận (48,1%), trong khi ĐTĐ chỉ chiếm 4,7%. Bệnh cầu thận cũng chiếm
vị trí hàng đầu gây suy thận tại Úc và vùng New Zealand (35%). Trong khi bệnh
cầu thận gây suy thận chỉ chiếm vị trí thứ ba tại Châu Âu (12,4%) cũng như tại Mỹ
(15,5%). Riêng người Châu Á sống tại Mỹ thì có tỷ lệ bệnh cầu thận trong 4 năm
1994 - 1998 là 14,8% cao hơn các chủng tộc khác. Bệnh gây suy thận nhiều nhất tại
Mỹ là ĐTĐ (31,8%) và sau đó là tăng huyết áp (28,1%). Tại Ai Cập, một nghiên
cứu năm 2016 cho thấy tăng huyết và đái tháo đường là nguyên nhân chính của
STMGĐC (31,8% và 15,5%) .
Nguyên nhân gây BTM ở Việt Nam bao gồm bệnh viêm cầu thận, hội chứng
thận hư ở các BN Lupus ban đỏ, đái tháo đường, Scholein Henoch. Tỷ lệ chung của

nhóm bệnh cầu thận này khoảng 40%, bệnh viêm thận bể thận chiếm tỷ lệ 30%.
Còn lại 30% bao gồm bệnh viêm thận mô kẽ do thuốc giảm đau kéo dài, do tăng
acid uric, tăng can xi máu, Bệnh mạch máu thận do xơ vữa mạch thận lành tính
hoặc ác tính, huyết khối vi mạch thận, viêm động mạch dạng nút, tắc tĩnh mạch
thận, bệnh thận bẩm sinh, di truyền hoặc không di truyền, loạn sản thận, hội chứng
Alport, bệnh thận chuyển hóa... .
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của BTM bao gồm 2 cơ chế chính. Một là thận bị tổn
thương trực tiếp do bệnh căn nguyên, hai là do cơ chế đáp ứng của thận khi bị giảm
số lượng nephron qua việc tăng sinh phì đại các nephron cịn lại (giả thuyết nephron
toàn vẹn của Bricker). Mặc dù việc hoạt động bù trừ trong giai đoạn đầu là có lợi
tuy nhiên lâu dần việc tăng lọc tại cầu thận sẽ làm mất chức năng thận còn lại (giả
thuyết tăng lọc của Brenner) những nephron tăng lọc này sẽ gây tổn thương cầu
thận, tổn thương tế bào nội mô, bong tróc tế bào ngoại bì, kích thích xơ hóa tế bào
trung mơ gây xơ hóa cầu thận khu trú từng vùng. Ngoài ra sự tăng áp lực lọc tại cầu
thận, tăng sản xuất NH3 tại các nephron còn lại dẫn đến hoạt hóa bổ thể và tăng tổn
thương ống thận gây xơ hóa ống thận và mơ kẽ. Hậu quả khởi phát vòng xoắn bệnh
lý làm mất thêm nephron và làm bệnh thận dần tiến triển đến giai đoạn cuối .

.


.

7

1.1.4. Dịch tễ học BTM
Tỷ lệ mắc BTM rất khác nhau giữa các nghiên cứu do sự khác biệt về dân số
nghiên cứu và định nghĩa về BTM. Tỷ lệ BTM trên thế giới ước tính dao động
khoảng 8-16%. Tỷ lệ mới mắc của BTM đang có xu hướng tăng lên không chỉ ở

trong nước mà cả trên thế giới. Ở Mỹ, theo kết quả - Khảo sát y tế và dinh dưỡng
quốc gia (National Health and Nutrition Evaluation Survey: NHANES) từ năm
1988 - 1994 có 7,6 triệu BN BTM, đến năm 2003 thì có khoảng 11% dân số Mỹ
(tương đương 19,2 triệu người) có độ lọc cầu thận dưới 60 ml/phút/1,73m 2 da,
nhưng đến năm 2004 có đến khoảng 30 triệu người mắc BTM . Tại Anh Quốc tỷ lệ
mắc BTM giai đoạn 3 - 5 năm 2007 là 8,5%. Trong khi đó Úc có tỷ lệ mắc BTM
năm 2003 là 16%. Tại Trung Quốc, dựa vào tầm soát về dịch tễ học trên 2 triệu
người sống quanh vùng Nanjing, thì suất mắc tồn bộ của BTM giai đoạn cuối
khoảng 568 người/ 1 triệu dân. Có sự khác biệt về tỷ lệ mắc BTM trong và giữa
các nước, điều này phản ánh sự đa dạng về chủng tộc và sắc tộc của các quốc gia,
bị ảnh hưởng bởi tần suất của tăng huyết áp, đái tháo đường và sự già hóa dân số ở
các quốc gia và cộng đồng khác nhau.
Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh thận mạn trung bình chia theo khu vực địa lý
BTM giai đoạn 1 đến 5
n*
S Afri, Senegal,
Congo
India,

5497

1000

Bangladesh
Iran

17911

Chile


0

.

%
8,66
(1,31;16,01)
13,1
(11,01;15,19)
17,95
(7,37;28,53)
None

BTM giai đoạn 3 đến 5

n
1202

12752

20867

27894

%
7,60
(6,10;9,10)
6,76
(3,68;9,85)
11,68

(4,51;18,84)
12,10
(11,72;12,48)


.

8

BTM giai đoạn 1 đến 5
n*
China, Taiwai,
Mongolia
Japan, S Korea,
Oceania

570187

654832

Australia

12107

USA, Canada

20352

Europe


821902

%
13,18
(12,07;14,30)
13,74
(10,75;16,72)
14,71
(11,71;17,71)
15,45
(11,71;19,20)
18,38
(11,57;25,20)

BTM giai đoạn 3 đến 5

n
62062

298000

896941

1319003

2169183

%
10,06
(6,63;13,49)

11,73
(5,36;18,10)
8,14
(4,48;11,79)
14,44
(4,48;11,79)
11,86
(9,93;13,79)

Như vậy tỷ lệ mắc BTM tại Mỹ đã tăng gấp 4 lần trong vòng 15 năm, đe dọa
sức khỏe người dân nói chung và tổn thất về mặt kinh tế bởi việc điều trị tốn kém và
lâu dài . Theo kết quả báo cáo của Sherry L và cộng sự, BTM là nguyên nhân gây tử
vong đứng hàng thứ 9 tại Mỹ. Tại Việt Nam theo báo cáo của Hội lọc máu Việt
Nam tại Đại hội đại biểu Hội lọc máu lần thứ I ngày 20 tháng 10 năm 2020 Việt
Nam hiện có khoảng 30.000 người suy thận mạn giai đoạn cuối cần lọc máu nhưng
các trung tâm lọc máu trên cả nước hiện chỉ đáp ứng 30% nhu cầu.
1.1.5. Chẩn đoán
1.1.5.1. Chẩn đoán xác định dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau
+ Tổn thương thận kèm hoặc không kèm giảm GFR kéo dài trên 3 tháng.
- Bất thường mô bệnh học thận (sinh thiết thận).
- Bất thường nước tiểu kéo dài (tiểu máu, tiểu protein).
- Bất thường sinh hóa máu (ion đồ trong hội chứng ống thận).
- Bất thường hình ảnh học thận (siêu âm).

.


.

9


+ Giảm GFR < 60ml/p/1,73m2 da kéo dài trên 3 tháng kèm hoặc khơng kèm
tổn thương thận.
+ Ngồi ra KDIGO 2003 bổ sung BN ghép thận cũng thuộc nhóm BTM.
1.1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn
Theo Tổ chức Thận học quốc gia Hoa Kỳ (NKF- KDOQI): BTM được chia
thành 5 giai đoạn dựa trên độ lọc cầu thận trong đó độ lọc cầu thận bình thường
hoặc tăng trong giai đoạn đầu nhưng đã có tổn thương thận.
Năm 2012, với các chứng cứ liên quan đến khác biệt về tử vong, “Hội Thận
học Quốc Tế” (Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO), giai đoạn 3
của BTM được tách thành 3a và 3b, kèm theo bổ sung albumine niệu vào trong
bảng phân giai đoạn hỗ trợ cho việc đánh giá tiên lượng và diễn tiến của BTM .
Bảng 1.2: Bảng phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo Albumine/creatinine
niệu theo KDIGO 2012
Tỷ lệ Albumin/creatinine niệu
A1
Giai

GFR

đoạn

ml/phút/1,37m

2

Bình thường Tăng trung
- tăng nhẹ
bình


< 30mg/g

G1

≥ 90

Bình thường hoặc
Tăng

NC thấp

G2

60 - 89

Giảm nhẹ

NC thấp

G3a

45 - 59

Giảm nhẹ - Trung
bình

NC trung

G3b


30 - 44

Giảm trung bình –
nặng

.

A2

bình
NC cao

30 300mg/g
NC trung
bình
NC trung
bình

A3
Tăng nhiều

> 300mg/g

NC cao

NC cao

NC cao

NC rất cao


NC rất cao

NC rất cao


.

10

Tỷ lệ Albumin/creatinine niệu
A1
Giai

GFR

đoạn

ml/phút/1,37m2

A2

Bình thường Tăng trung
- tăng nhẹ
bình

< 30mg/g

30 300mg/g


A3
Tăng nhiều

> 300mg/g

G4

15 - 29

Giảm nặng

NC rất cao

NC rất cao

NC rất cao

G5

< 15

Suy thận

NC rất cao

NC rất cao

NC rất cao

NC: nguy cơ

1.1.5.3. Chẩn đoán các yếu tố nguy cơ thúc đẩy bệnh thận tiến triển
+ Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: Tăng huyết áp, đái tháo đường, giảm
albumin máu, hút thuốc lá, sự tắc nghẽn đường tiểu, dùng quá liều thuốc giảm đau,
phản ứng dị ứng với kháng sinh (pennicilline, vancomycin), quá liều thuốc (heroin,
cocain...), sự viêm nhiễm.
+ Yếu tố nguy cơ không thay đổi được: Tiền sử gia đình có bệnh thận, sinh
non (< 32 tuần), cân nặng lúc sinh thấp, tuổi, nam giới, bệnh lupus, ung thư, AIDS,
viêm gan siêu vi C, suy tim...
1.1.5.4. Chẩn đoán biến chứng[3]
Tần xuất biến chứng gia tăng từ giai đoạn 3 đến giai đoạn 5, giai đoạn 4, 5 sẽ
xuất hiện các biến chứng sau:
- Hội chứng urê huyết cao: Rối loạn tri giác, ngủ gà, co giật, buồn nơn, nơn,
hơi thở có mùi urê, xuất huyết tiêu hóa, giảm tiểu cầu...
- Rối loạn nước điện giải thăng bằng kiềm toan.
+ Rối loạn bài tiết nước: Phù do thận giảm bài tiết nước tiểu hoặc khô do
thận giảm khả năng cô đặc nước tiểu hoặc sử dụng thuốc lợi tiểu.

.


.

11

+ Natri: Tăng hoặc giảm natri máu (giảm natri thường do thận giảm tái hấp
thu natri ở quai henle và ống lượn xa làm tăng bài tiết natri trong nước tiểu).
+ Kali: Tăng kali máu là nguyên nhân thường gặp khiến BN BTMGĐC phải
nhập viện, tăng kali máu là do thận giảm bài tiết kali, tăng kali máu gây nguy hiểm
đến tính mạn BN vì gây rối loạn nhịp tim, hạ kali hiếm gặp hơn.
+ Toan chuyển hóa: Do lượng H+ bị hạn chế bài tiết trong khoảng 30 - 40

mmol/ngày nên dư H+ trong máu gây toan chuyển hóa và dễ bị nhiễm trùng.
+ Calci - phospho: Do thận giảm khả năng bài tiết phospho. Để duy trì tích
số calci và phospho trong máu ổn định nên calci máu giảm. Calci máu giảm sẽ kích
thích tuyến cận giáp tăng tiết PTH để huy động calci từ xương vào máu. Vì vậy
bệnh gây ra: Giảm calci máu, cường cận giáp thứ phát, rối loạn chuyển hóa xương.
- Rối loạn về tim mạch: Tăng huyết áp, dày thất trái, suy tim sung huyết,
bệnh mạch máu, bệnh màng ngoài tim.
- Rối loạn về huyết học: Thiếu máu, rối loạn đông máu, giảm chức năng bạch
cầu.
- Rối loạn tiêu hóa và dinh dưỡng: Giảm cảm giác thèm ăn, chán ăn, buồn
nôn, nôn, viêm - xuất huyết dạ dày, suy dinh dưỡng.
- Rối loạn thần kinh cơ, giảm trí nhớ, kém tập trung, rối loạn giấc ngủ, tổn
thương thần kinh cảm giác, hội chứng chân khơng n.
- Rối loạn nội tiết chuyển hóa.
- Tổn thương da.
1.1.6. Phòng ngừa BTM và Tám nguyên tắc vàng bảo vệ thận
Hàng năm vào thứ 5 tuần thứ 2 của tháng 3 được Hội thận học Quốc tế chọn
làm ngày Thận Quốc Tế (World Kidney Day, những
thông điệp trong ngày Thận Quốc Tế là (1) Bệnh thận thường gặp trong cộng đồng
với tần xuất khoảng 10%, (2) Bệnh thận có thể điều trị được nếu được phát hiện
sớm, (3) Bệnh thận có thể tử vong nếu BN đến giai đoạn trễ của suy thận. Tám
nguyên tắc vàng là một trong những nội dung tuyên truyền bảo vệ thận trong ngày

.


.

12


Thận Quốc Tế. Các nguyên tắc này được phổ biến tồn cầu nhằm mục tiêu phịng
ngừa BTM. Tám ngun tắc vàng bao gồm:
1.1.6.1. Tập thể dục và rèn luyện sức khỏe thường xuyên
Tập thể dục thường xuyên có nhiều tác dụng tốt:
- Giảm cân trên BN béo phì.
- Giảm bệnh tim mạch, bệnh mạch vành, giảm huyết áp.
- Phòng ngừa đái đường typ 2 và giúp kiểm soát đường huyết nếu BN đái
tháo đường.
- Phịng ngừa lỗng xương.
- Giảm tử vong do mọi nguyên nhân gây bệnh.
- Cải thiện sự dẻo dai, sức bền và nâng cao chất lượng cuộc sống, hoạt động
thể lực 20 phút mỗi ngày 7 ngày trong tuần, hoặc 150 phút trong 1 tuần.
1.1.6.2. Uống nước đầy đủ
Uống nhiều nước hay uống ít nước đều tác động khơng tốt đến thận. Do đó,
người bị thận nên uống đủ nước theo khuyến cáo để thận được khỏe hơn. Nó khơng
chỉ giúp bù nước mà cịn giúp cho việc lọc, đào thải chất cặn bã, độc tố trong cơ thể
ra ngồi tốt hơn.
Thơng thường lượng nước nhập trung bình của người khỏe mạnh trong điều
kiện khí hậu dễ chịu là khoảng 2 lít/ngày. Và lượng nước uống hàng ngày cần được
điều chỉnh đối với người bệnh thận, tim, gan hoặc cần uống nhiều hơn trong những
ngày nắng nóng, tập luyện ngồi trời, có thể nhờ sự tư vấn với bác sĩ để biết được
lượng nước tối ưu và cũng như cách uống nước sao cho phù hợp với cơ thể của
mình.
1.1.6.3. Thường xun kiểm tra và kiểm sốt đường huyết
Khoảng 50% BN đái tháo đường không biết bản thân họ mắc bệnh này. Do
đó, cần phải kiểm tra đường huyết mỗi khi đi khám sức khỏe tổng quát, điều này
đặc biệt quan trọng cho những ai đang ở tuổi trung niên hoặc tuổi già.

.



.

13

Khoảng một nửa số BN mắc đái tháo đường đều diễn tiến đến tổn thương
thận; những việc này có thể được phòng ngừa hoặc hạn chế nếu như đường huyết
được kiểm sốt tốt.
Đường huyết đói cần duy trì ổn định ở mức 90 - 120 mg/dl, theo dõi đường
máu bằng máy kiểm soát đường máu mao mạch tại nhà. Tuy nhiên mục tiêu cần đạt
khơng chỉ đường huyết đói mà quan trọng là đường huyết sau ăn, BN đái tháo
đường nên được kiểm tra định kỳ HbA1C mỗi 3 tháng, kiểm soát đường huyết tốt
giúp bảo vệ thận, tim, não thần kinh, tay và chân của BN đái tháo đường.
1.1.6.4. Thường xuyên kiểm tra và kiểm soát huyết áp
Khoảng 50% số BN có huyết áp cao khơng biết họ bị tăng huyết áp. Do đó,
chúng ta cần kiểm tra huyết áp mỗi khi đi khám sức khỏe tổng quát. Điều này rất
quan trọng cho những người thuộc tuổi trung niên hoặc tuổi già. Xác suất BTM
càng cao khi tăng huyết áp đi kèm với những tác nhân khác như đái tháo đường,
tăng cholesterol máu và các bệnh tim mạch.
Huyết áp được theo dõi bằng cách đo huyết áp với máy đo mức huyết áp cần
đạt là 120/70 đến 130/80 mmhg, tăng huyết áp kéo dài dẫn đến bệnh thận, làm tăng
nhanh tốc độ diễn tiến của bệnh thận đến suy thận mạn giai đoạn cuối, ngoài ra tăng
bệnh lý tại mắt, tim, não và các cơ quan khác của cơ thể.
1.1.6.5. Tránh dư cân hoặc béo phì
Dư cân dẫn đến bệnh thận, đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng mỡ máu,
bệnh tim mạch...
Giảm cân sao cho đạt cân nặng lý tưởng giúp tránh được bệnh thận do dư
cân, tránh được tăng huyết áp, không làm tăng mỡ máu, ổn định đường máu và
giảm bệnh lý tim mạch.
Chế độ ăn giảm béo giảm ngọt kết hợp chế độ tập luyện sẽ giúp kiểm soát

cân nặng.
1.1.6.6. Bỏ hút thuốc lá
Hút thuốc lá thúc đẩy bệnh thận tiến triển, làm tăng khả năng ung thư cũng
như các bệnh phổi và tim mạch mãn tính.

.


.

14

Bỏ hút thuốc lá làm chậm tốc độ bệnh thận tiến triển đến suy thận giai đoạn
cuối, giúp kiểm soát huyết áp, bảo vệ tim, mạch máu.
1.1.6.7. Không tự ý dùng kéo dài các thuốc ngoài sự chỉ định của bác sỹ
Mỗi loại thuốc đều có những phản ứng phụ có hại cho người dùng.
Việc dùng kéo dài một số thuốc khơng rõ nguồn gốc, thuốc ngồi chỉ định
của bác sỹ nhất là các thuốc giảm đau, kháng viêm, làm tăng nguy cơ bệnh thận do
thuốc và dẫn đến suy thận.
1.1.6.8. Kiểm tra chức năng thận định kỳ một khi là đối tượng nguy cơ cao
mắc bệnh thận
Kiểm tra chức năng thận bằng cách đo creatinin huyết thanh, siêu âm bụng,
xét nghiệm nước tiểu.
Cần đo creatinin huyết thanh ở những đối tượng có nguy cơ cao bị bệnh thận
như đái tháo đường, tăng huyết áp, trong gia đình có người bị bệnh thận hoặc suy
thận.
1.1.7. Phương pháp điều trị
Mục tiêu của điều trị BTM là: Điều trị bệnh thận căn nguyên, điều trị các
nguyên nhân làm giảm độ lọc cầu thận cấp tính có thể hồi phục được trên BN BTM,
điều trị làm chậm tiến triển đến suy thận mạn giai đoạn cuối, điều trị các biến chứng

của hội chứng urê huyết cao như thiếu máu, suy dinh dưỡng, tăng huyết áp, rối loạn
chuyển hóa calci phospho, rối loạn điện giải, điều trị các biến chứng tim mạch, các
yếu tố nguy cơ, chuẩn bị điều trị thay thế thận khi thận suy nặng .

.


.

15

Bảng 1.3: Chiến lược điều trị bệnh thận mạn
theo phân nhóm eGFR (KDOQI 2002)
Phân
nhóm

eGFR

Mơ tả

Xử trí

Tổn thương thận với độ lọc Chẩn đốn, điều trị bệnh đi
cầu thận bình thường hoặc kèm, làm chậm tiến triển, giảm
tăng
nguy cơ tim mạch

1

≥ 90


2

60 - 89

Độ lọc cầu thận giảm nhẹ

3

30 - 59

Độ lọc cầu thận giảm trung
Đánh giá và điều trị biến chứng
bình

4

15 - 29

Độ lọc cầu thận giảm nặng

Chuẩn bị điều trị thay thế thận

5

< 15

Suy thận mạn giai đoạn cuối

Điều trị thay thế thận


Ước đoán độ tiến triển

Giai đoạn sau vẫn tiếp tục làm công việc của giai đoạn trước
* Điều trị nội khoa
+ Thay đổi lối sống: Áp dụng cho mọi BN BTM.
- Giảm cân về mức lý tưởng, hoạt động thể lực từ trung bình đến nặng tùy
tình trạng tim mạch và thể chất của BN.
- Bỏ hút thuốc lá: Thuốc lá thúc đẩy bệnh thận tiến triển, hút thuốc lá làm
tăng tổn thương mạch máu, gây tăng huyết áp tăng biến chứng tim mạch. Do vậy bỏ
hút thuốc lá là điều cần thiết ở BN BTM.
- Giảm uống rượu.
- Tiết chế muối trong khẩu phần ăn < 5g NaCl/ngày (lượng natri ăn vào < 2g)
- Giảm nhập kali trên BN BTM giai đoạn 4, 5.
+ Điều trị hạ áp: Mục tiêu: BTM giai đoạn 1 - 4:
- BN protein niệu > 1g/24h huyết áp mục tiêu ≥ 125/75 mmHg.
- BN không tiểu protein hoặc protein ≤ 1g/24h huyết áp mục tiêu ≤
130/80mmHg. BTM giai đoạn 5 huyết áp mục tiêu 140/90mmHg.
- Ưu tiên ức chế men chuyển, ức chế thụ thể nhất là các BN có tiểu protein,
cần lưu ý khi dùng 2 nhóm này cho BN có độ lọc cầu thận dưới 30ml/p/1,73m 2+ da

.


.

16

và khi BN vào giai đoạn 5 của BTM thì không dùng cho đến khi BN được điều trị
thay thế thận.

+ Ổn định đường huyết ở BN đái tháo đường: Mục tiêu HbA1c < 7%.
+ Điều trị thiếu máu với EPO: Mục tiêu Hb 11 - 12 g/dl. Liều khởi đầu tiêm
tĩnh mạch 120 - 180 UI/kg/tuần điển hình 9000 UI/tuần chia 3 lần, tiêm dưới da 80 120 UI/kg/tuần điển hình 6000 UI/kg/tuần chia 2, 3 lần. Cần bù đủ sắt trước, trong
khi dùng EPO với feritin > 200mg/ml.
+ Điều trị rối loạn chuyển hóa calci phospho và cường tuyến phó giáp thứ
phát.
+ Điều trị hội chứng urê huyết cao: Tiết chế đạm 0,6 - 0,8 g/kg/ngày. Tổng
năng lượng 30 - 35 kcal/kg/ngày, tiết chế protein trên cơ cở tránh suy dinh dưỡng.
Với BN tiểu nhiều protein: Lượng protein nhập = protein niệu 24h + protein
cơ bản trong đó 50% protein có giá trị sinh học cao [3]
1.1.8. Thời điểm chuyển đến BS chuyên khoa thận
Theo khuyến cáo của KDIGO năm 2012 cần chuyển BN đến BS chuyên
khoa thận khi ĐLCT < 30ml/p/1,73m2 da , việc BN được BS thận theo dõi trước khi
tiến hành điều trị thay thế thận là cần thiết, giai đoạn này BS thận đóng vai trị chủ
chốt trong kiểm sốt tốc độ mất GFR và cùng với các BS chuyên khoa khác kiểm
soát các biến chứng toàn thân của hội chứng ure huyết, ngoài ra BS thận sẽ bắt đầu
chương trình tư vấn điều trị thay thế thận phù hợp nhất và chuẩn bị đường mạch
máu từ đó giảm được tỉ lệ tử vong khi BN bắt đầu điều trị thay thế thận .
1.1.9. Suy thận mạn giai đoạn cuối
Khi số lượng nephron còn lại khoảng từ 5% đến 10% BN sẽ rơi vào STM
giai đoạn cuối lúc này thận khơng cịn khả năng thực hiện đầy đủ những chức năng
của mình như duy trì thể tích, thăng bằng điện giải kiềm toan, đào thải các sản phẩm
chuyển hóa của cơ thể, cũng như các chức năng về chuyển hóa, tạo máu và nội tiết,
đây là giai đoạn nặng nhất của BTM, biểu hiệu lâm sàng do tình trạng tích tụ các
độc chất, nước và điện giải gây nên hội chứng urê huyết cao, tình trạng này sẽ gây
tử vong trừ khi BN được tiếp cận với các phương pháp điều trị thay thế thận[3]

.