.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
_____________

NGUYỄN P

N T ỦY T

N

ỆU QUẢ GIẢM Đ U S U MỔ CỦ
YT
P Ố

NC
ỢP DE

ẬC T
MET

N

VỚ ROP V C

SONE TĨN

MẠCH TRONG

PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP VAI

UẬN VĂN

C SĨ NỘ TR

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022
.

NE


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
_____________

N UYỄN P

ỆU QUẢ
YT
P Ố

NC

ỢP DE

N T ỦY T

N

ẢM Đ U S U MỔ CỦ
ẬC T

MET

N

VỚ ROP V C

SONE TĨN

NE

MẠCH TRONG

PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP VAI

CHUYÊN N ÀN : GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: NT 62 72 33 01

UẬN VĂN

N ƯỜ


C SĨ NỘ TR

ƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. S.

VĂN C UN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022
.


.

LỜ C M ĐO N
Tôi xin cam đoan danh dự đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng
tơi, các kết quả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận văn là trung thực, khách
quan và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Phan Thủy Tiên

.


.

MỤC LỤC
Danh mục từ viết tắt ................................................................................................i
Danh mục đối chiếu anh việt ................................................................................. ii
Danh mục bảng..................................................................................................... iii

Danh mục sơ đồ.....................................................................................................iv
Danh mục hình ....................................................................................................... v
MỞ ĐẦU ............................................................................................................... 1
C Ư N

1: TỔNG QUAN................................................................................ 4

1.1. Giảm đau trong phẫu thuật nội soi khớp vai ................................................... 4
1.2. Thuốc gây tê vùng và thuốc bổ trợ.................................................................. 9
1.3. Nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới .....................................................15
C Ư N

2: ĐỐ TƯỢN

VÀ P Ư N

P

PN

N CỨU..............22

2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................22
2 2 Đối tƣợng nghi n cứu....................................................................................22
2 3 Phƣơng pháp nghi n cứu ...............................................................................23
C Ư N

3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................36

3 1 Đặc điểm dân số nghiên cứu .........................................................................36

3.2. Thời gian giảm đau và mức độ giảm đau theo thang điểm VAS của gây t
gian cơ ậc thang với ropivacaine c và h ng c dexamethasone t nh mạch ...38
3 3 Lƣợng morphine tiêu thụ sau mổ 24 giờ và các tác dụng phụ của morphine ở
bệnh nhân đƣợc gây t gian cơ ậc thang với ropicavaine có và khơng có
dexamethasone t nh mạch ....................................................................................41
C Ư N

4: BÀN LUẬN .................................................................................43

4 1 Đặc điểm dân số nghiên cứu .........................................................................43

.


.

4.2. Thời gian giảm đau và mức độ giảm đau theo thang điểm V

của gây t

gian cơ ậc thang với ropivacaine c và h ng c dexamethasone t nh mạch ...45
4 3 Lƣợng morphine tiêu thụ sau mổ 24 giờ và các tác dụng phụ của morphine ở
bệnh nhân đƣợc gây t gian cơ ậc thang với ropicavaine có và khơng có
dexamethasone t nh mạch ....................................................................................56
4 4 Điểm mạnh của đề tài nghiên cứu .................................................................58
4.5. Hạn chế của đề tài nghiên cứu ......................................................................59
KẾT LUẬN .........................................................................................................62
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tên đầy đủ

Từ viết tắt
KTC

Khoảng tin cậy

PTNS

Phẫu thuật nội soi

STT

Số thứ tự

TB ± ĐLC

Trung bình ± Độ lệch chuẩn

TPV


Tứ phân vị

TK

Thần kinh

TM

T nh mạch

.


.

ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Tên tiếng Anh

Từ viết tắt

American Society of
ASA

Anesthesiologists

BMI


Body mass index

PCA

Patient-controlled analgesia

VAS

Visual analog scale

.

Tên tiếng Việt

Hiệp hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ

Chỉ số khối cơ thể
Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát
Thang điểm thị giác


.

iii

DANH MỤC BẢNG
ảng 3 1 Đặc điểm dân số nghiên cứu ................................................................36
ảng 3 2 Mức độ phong bế và thời gian phong bế vận động .............................39
ảng 3 3 Thời gian hồi phục vận động và các tác dụng phụ của thuốc giảm đau
..............................................................................................................................42

ảng 4 1

o sánh đặc điểm dân số giữa các nghiên cứu ....................................44

ảng 4 2 So sánh thời gian giảm đau giữa các nghiên cứu ................................47
ảng 4 3

o sánh thời gian phong bế vận động giữa các nghiên cứu.................53

ảng 4 4

o sánh lƣợng opioids tiêu thụ 24 giờ đầu giữa các nghiên cứu .........56

.


.

iv

DANH MỤC S

ĐỒ

ơ đồ 2 1 Lƣu đồ nghiên cứu ..............................................................................33

.


.


v

DANH MỤC HÌNH
nh 1 1 Đám rối cánh tay dƣới siêu âm (mặt cắt qua mỏm ngang C6) .............. 6
nh 1 2 Cấu trúc phân tử của ropivacaine ........................................................... 9
nh 1 3 Cấu trúc phân tử của dexamethasone ...................................................12
nh 2 1 Vị trí im hi gây t đám rối cánh tay gian cơ ậc thang dƣới siêu âm
..............................................................................................................................30

.


.

1

MỞ ĐẦU
Đau cấp tính sau phẫu thuật nói chung và phẫu thuật nội soi khớp vai nói
ri ng là nguy n nhân hàng đầu gây rối loạn chức năng các cơ quan trong cơ thể,
nhất là hệ tim mạch và hơ hấp. Ngồi ra, sự ức chế miễn dịch do đau sẽ làm
chậm lành vết mổ, chậm bình phục và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ, sự
kích hoạt giao cảm có thể làm cho bệnh nhân dễ gặp các biến cố bất lợi nhƣ
thiếu máu cục bộ cơ tim, và các tác động tâm lý có thể dẫn đến lo âu và trầm
cảm, làm tăng thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị1. Nếu đau cấp tính sau
mổ không đƣợc điều trị tốt, nguy cơ trở thành đau mạn tính mà ngƣời bệnh phải
chịu đựng suốt đời.
Ngày nay giảm đau đa mô thức sau mổ với gây tê vùng đƣợc khuyên dùng
cho nhiều phẫu thuật chấn thƣơng chỉnh hình, trong đ có phẫu thuật nội soi
khớp vai là loại phẫu thuật có mức độ đau sau mổ từ trung bình đến nặng, nhằm

làm giảm tác dụng phụ và biến chứng của thuốc giảm đau toàn thân, đặc biệt là
opioids.
Gây t gian cơ ậc thang là

thuật gây tê vùng giảm đau ti u chuẩn, hiệu

quả cao, gi p giảm liều opioids, đƣợc khuyến cáo sử dụng trong giảm đau đa m
thức ở bệnh nhân phẫu thuật hớp vai2,3. Có nhiều phƣơng pháp giảm đau can
thiệp sau mổ nội soi khớp vai, trong đ truyền thuốc tê liên tục vào hoang đám
rối thần kinh cánh tay giúp giảm đau hiệu quả và kéo dài tác dụng nhƣng c
nhiều nguy cơ nguy hiểm nhƣ đặt nhầm đƣờng truyền thuốc tê vào trong lịng
mạch, khoang ngồi màng cứng, hoang dƣới nhện hay trong dây thần kinh, mặc
dù các tai biến này ít gặp do k thuật đƣợc thực hiện dƣới siêu âm. Ngồi ra,
đƣờng truyền thuốc tê có thể bị di lệch khỏi vị trí an đầu, bị tắc nghẽn, viêm tại
chỗ và nhiễm trùng là những biến chứng đáng quan tâm4.

.


.

2

Dexamethasone là một glucocorticoid tác dụng chống viêm mạnh, kéo dài
và đã đƣợc chứng minh giúp giảm đau khi nghỉ cũng nhƣ khi vận động và giảm
tiêu thụ opioids sau phẫu thuật5. Gần đây c

nhiều nghiên cứu cho thấy

dexamethasone ti m t nh mạch kết hợp phong bế thần kinh ngoại vi tiêm một

liều ở bệnh nhân phẫu thuật chi trên giúp kéo dài thời gian phong bế cảm giác,
có hiệu quả giảm cƣờng độ đau và giảm sử dụng opioids sau mổ mà h ng làm
tăng iến chứng so với nhóm chứng6,7,8,9,10. Các nghiên cứu hiện nay về giảm
đau sau mổ nội soi khớp vai phối hợp gây t gian cơ

ậc thang sử dụng

ropivacaine với liều 100 – 150 mg và dexamethasone t nh mạch với liều 1,25 –
10 mg. Các nghiên cứu ở Việt Nam hiện nay trên bệnh nhân phẫu thuật vùng
cánh tay và cẳng tay cũng cho thấy phối hợp dexamethasone t nh mạch và gây tê
đám rối cánh tay với 15 mL ropivacaine 0,375 – 0,5% giúp kéo dài thời gian
giảm đau khoảng 5 – 7 giờ nhƣng hác iệt về lƣợng morphine sử dụng sau mổ
giữa hai nh m c hay h ng dùng dexamethasone còn chƣa nhất quán11,12.
Ch ng t i thực hiện nghi n cứu

iệu quả giảm đau sau mổ của gây t gian

cơ ậc thang với ropivacaine phối hợp dexamethasone t nh mạch trong phẫu
thuật nội soi khớp vai”, nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu: gây tê gian cơ ậc
thang với ropivacaine 0,25% dƣới hƣớng dẫn siêu âm phối hợp dexamethasone 4
mg t nh mạch có kéo dài thời gian giảm đau sau mổ nội soi khớp vai so với gây
t gian cơ ậc thang với ropivacaine 0,25% đơn thuần hay không? Với giả thuyết
nghiên cứu là sử dụng 10 mL ropivacaine 0,25% để gây t gian cơ bậc thang kết
hợp ti m t nh mạch 4 mg dexamethasone sẽ kéo dài 25% thời gian giảm đau và
giảm 50% lƣợng morphine tiêu thụ 24 giờ đầu sau mổ so với sử dụng đơn thuần
ropivacaine 0,25% 10 mL ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp vai chƣơng tr nh
với gây mê tồn thân c đặt ống nội khí quản. Mục tiêu nghiên cứu:
1.

o sánh thời gian giảm đau và mức độ giảm đau theo thang điểm VAS

giữa hai nhóm bệnh nhân đƣợc gây t gian cơ ậc thang với ropivacaine
c và khơng có dexamethasone t nh mạch.

.


.

3

2.

o sánh lƣợng morphine ti u thụ sau mổ 24 giờ và các tác dụng phụ của
morphine giữa hai nhóm bệnh nhân đƣợc gây t gian cơ ậc thang với
ropivacaine c và h ng c dexamethasone t nh mạch.

.


.

4

C Ư N

1: TỔNG QUAN

1.1. Giảm đau trong phẫu thuật nội soi khớp vai
1.1.1. Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật nội soi khớp vai
Cùng với sự tiến bộ của các dụng cụ phẫu thuật và k thuật trong phẫu

thuật khớp vai, số bệnh nhân trải qua phẫu thuật khớp vai ngày càng tăng Phẫu
thuật tạo hình khớp vai có thể bao gồm từ sửa chữa mở rộng, thời gian hàng giờ,
đến thủ thuật nội soi khớp vai đơn giản trong thời gian ngắn. Các loại phẫu thuật
nội soi khớp vai thƣờng gặp là phẫu thuật giải ép, sửa chữa tái tạo và làm vững.
Trong đ sửa chóp xoay là loại can thiệp phẫu thuật thƣờng gặp và đau nhất
trong giai đoạn chu phẫu Đau sau phẫu thuật nội soi khớp vai nhiều nhất vào hai
ngày đầu, sau đ giảm dần13.
Các k thuật gây mê có thể bao gồm từ gây m toàn thân đến an thần hoặc
theo dõi chăm s c gây m với gây tê vùng. Gây tê vùng giúp giảm đau sau phẫu
thuật và giảm tiêu thụ opioids, thời gian ở đơn vị chăm s c sau gây m ngắn hơn,
bệnh nhân hài lòng hơn và ít iến chứng hơn Trong đ , gây tê gian cơ ậc thang
là k thuật tiêu chuẩn, phổ biến trong phẫu thuật vai, đƣợc khuyến cáo nhƣ chọn
lựa hàng đầu trong số các k thuật giảm đau ằng gây tê vùng3. Các biện pháp
thay thế cho gây t gian cơ ậc thang bao gồm phong bế chọn lọc TK trên vai,
giảm đau nội khớp và thuốc giảm đau ằng đƣờng uống. Phong bế TK trên vai
đƣợc thực hiện ở tƣ thế ngồi, và thuốc t đƣợc tiêm ở hố trên vai, tránh các mạch
máu đi ngang dây TK K thuật này phong bế một phần vai, không phong bế da.
Gây tê nội khớp là một phƣơng pháp thay thế hác đã đƣợc chứng minh làm
giảm đáng ể tiêu thụ opioids sau phẫu thuật. Gần đây, một dạng tác dụng kéo
dài của bupivacaine là bupivacaine liposome đã đƣợc thử nghiệm để phong bế
dây TK ngoại vi chu phẫu. Một nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên so sánh
bupivacaine liposome tê thấm cục bộ với gây tê gian cơ ậc thang th ng thƣờng

.


.

5


đã kết luận rằng bupivacaine liposome về tổng thể có tác dụng giảm đau tƣơng
đƣơng với gây tê gian cơ ậc thang, nhƣng c thể giúp giảm tổng lƣợng opioids
tiêu thụ. Các nghiên cứu lớn hơn đang đƣợc tiến hành để điều tra thêm vai trò
của bupivacaine liposome trong phẫu thuật vai14.
Phong bế đám rối thần kinh cánh tay là phong bế dây TK lớn (sự phong bế
hai hoặc nhiều dây TK riêng biệt hoặc một đám rối TK hoặc sự phong bế của các
dây TK rất lớn nhƣ TK đùi và TK tọa). Gây tê gian cơ ậc thang có thể là
phƣơng pháp vơ cảm duy nhất cho phẫu thuật vai và cần lƣu ý đến tác động lên
chức năng phổi của gây tê gian cơ ậc thang, thứ phát do yếu liệt TK hoành cùng
bên. Nếu cần giảm đau éo dài (hơn 24 giờ), có thể cân nhắc đặt đƣờng truyền
gian cơ ậc thang14. Theo một tổng quan, các phẫu thuật ở vai có chỉ định đặt
đƣờng truyền gian cơ ậc thang gồm các phẫu thuật liên quan tạo hình khớp vai,
sửa chóp xoay, sửa Bankart, và cố định trong hoặc nắn chỉnh ngồi xƣơng cánh
tay15. Lợi ích của truyền thuốc liên tục gian cơ ậc thang trong phẫu thuật tạo
hình khớp vai và sửa ch p xoay đã đƣợc ghi nhận rõ ràng, nhƣng đối với các
phẫu thuật ít xâm lấn hơn (ví dụ nhƣ phẫu thuật làm vững vai, cắt đầu xa xƣơng
địn hoặc tạo hình mỏm cùng vai, giải ép dƣới mỏm cùng vai, đính gân hoặc
phẫu thuật gân hay cắt lọc trong khớp ổ chảo cánh tay), truyền thuốc tê liên tục
có ít bằng chứng hiệu quả nhƣ là gây tê một liều và giảm đau đƣờng uống đa m
thức chu phẫu4. Các biến chứng hi đặt đƣờng truyền thuốc tê tƣơng tự gây tê
một liều, ngồi ra đƣờng truyền có thể bị đặt nhầm vào trong lịng mạch, khoang
ngồi màng cứng, hoang dƣới nhện hay trong dây thần inh và đƣờng truyền
cũng c thể bị di lệch khỏi vị trí an đầu hay bị tắc nghẽn, ngoài ra viêm tại chỗ
và nhiễm trùng li n quan đƣờng truyền cũng là những bất lợi đáng quan tâm
1.1.2. Gây tê gian cơ bậc thang dưới hướng dẫn siêu âm
Cách tiếp cận để gây tê gian cơ ậc thang bao gồm dị cảm hoặc k thuật
kích thích dây TK ngoại vi. Tuy nhiên, siêu âm hƣớng dẫn ngày càng đƣợc sử

.



.

6

dụng rộng rãi trong gây tê vùng, giúp giảm liều và thể tích thuốc tê và giảm biến
chứng của gây t gian cơ ậc thang. Đƣờng bên-giữa thƣờng đƣợc chọn để ngừa
tổn thƣơng TK hoành4. Các dây TK vai sau, TK ngực dài đi xuy n qua cơ ậc
thang giữa, chi phối vận động quanh khớp vai, sử dụng k thuật đi im trong mặt
phẳng si u âm đi phía sau c thể có bất lợi là khi di chuyển kim vng góc với
he gian cơ ậc thang có thể tổn thƣơng các TK này hi đi xuy n qua cơ ậc
thang giữa16.

nh 1.1. Đám rối cánh tay dưới siêu âm (mặt cắt qua mỏm ngang C6)
Nguồn: Hadzic Admir17
• Mũi t n trắng: đám rối cổ nơng
• Mũi t n vàng: Đám rối cánh tay
• V (Verte ral artery): Động mạch đốt sống
• C (Carotid artery): Động mạch cảnh
Đầu kim có thể đƣợc đặt giữa cơ ậc thang trƣớc và các rễ TK C5, C6, C7,
hoặc giữa các rễ TK và cơ ậc thang giữa. Về lý thuyết, để ngừa liệt dây TK
hoành (dây TK hoành chạy dọc theo bậc thang trƣớc), vị trí kim ở khoảng giữa
rễ TK và cơ ậc thang giữa có thể có ích18

.

au hi h t ngƣợc âm tính, ơm một


.


7

liều thử nhỏ, vị trí thích hợp của im đƣợc xác nhận bởi thuốc tê lan xung quanh
đám rối TK cánh tay. Thể tích nhỏ khoảng 5 mL có thể phong bế thành cơng và
giảm tần suất liệt cơ hồnh14. Tất cả các cấu trúc giảm âm không thể xác định rõ
ràng là dây TK, n n dùng Doppler để xác định xem đ c phải là mạch máu hay
không. Nh n chung sau hi gây t gian cơ ậc thang, mất cảm giác ở các đoạn
C5 – C7 (thân trên và giữa), trong hi các đoạn C8 và T1 thƣờng không bị mất
cảm giác. Nếu rạch da trong các ca mổ vai ở đƣờng nách trƣớc, có thể cần phong
bế thêm dây TK tr n đòn (thuộc đám rối cổ) bởi tê thấm dƣới da dƣới xƣơng đòn
nếu ca mổ chỉ đƣợc vô cảm với gây tê vùng. Bằng chứng cho thấy phong bế
thích hợp cho phẫu thuật hi c

dấu delta”, h ng thể dang cánh tay (TK nách)

và dấu đếm tiền”, ng n cái và ngón giữa khơng thể cọ xát với nhau18.
Theo Renes S.H. (2009), để ngừa phong bế dây TK hồnh, khơng nên
phong bế ngang mức sụn nhẫn mà nên thấp xuống phía dƣới19. Nghiên cứu của
Kessler J. (2008) cho thấy dây TK hoành nằm gần rễ C5 ở mức sụn nhẫn, nhƣng
nằm xa đám rối thần kinh cánh tay hơn ở mức mỏm ngang C720 Khi đâm im ở
mức sụn nhẫn, việc giảm thể tích từ 20 mL xuống 10 mL không mang lại lợi ích
g đối với việc ngăn ngừa phong bế TK hoành theo nghiên cứu của Sinha S.K.
(2011)21. Theo Renes S.H. (2009), đối với phong bế ở mức rễ C7, 10mL thuốc tê
là đủ để phong bế trong khi vẫn bảo tồn đƣợc chức năng cơ hoành ở 93% bệnh
nhân19.
Ở mức gây tê gian cơ ậc thang truyền thống (C6), phong bế TK hoành
cùng bên và liệt cơ hoành là h ng thể tránh khỏi và có thể gây khó thở. Ảnh
hƣởng TK phế vị, TK quặt ngƣợc thanh quản và TK giao cảm cổ hiếm hi đáng
n, nhƣng c thể cần trấn an bệnh nhân có các triệu chứng liên


kể nếu bị một

quan đến các tác dụng phụ này. Hội chứng Claude Bernard Horners do ức chế
hạch giao cảm cổ, biểu hiện sụp mi mắt, hẹp khe mắt, co đồng tử, sung huyết
mắt và đỏ mặt một

n Nguy cơ tràn hí màng phổi thấp hi im đƣợc đặt chính

xác ở mức C5 hoặc C6. Hạ huyết áp nặng và nhịp tim chậm (phản xạ Bezold-

.


.

8

Jarisch) có thể xảy ra ở những bệnh nhân tỉnh, tƣ thế ngồi để phẫu thuật vai dƣới
phong bế gian cơ

ậc thang. Tần suất này giảm khi dùng thuốc chẹn β-

adrenergic dự phòng và truyền dịch t nh mạch. Tổn thƣơng mạch máu thƣờng do
chọc trúng vào mạch máu gây tụ máu. Xử trí bằng cách ăng ép, nếu khối máu
tụ lớn phải phẫu thuật lấy máu tụ. Tiêm vào khoang ngồi màng cứng hoặc
hoang dƣới nhện có thể xảy ra hi gây t gian cơ ậc thang. Các cấu trúc TK
gần nhau làm tăng nguy cơ iến chứng TK nghiêm trọng hi gây t gian cơ ậc
thang ở bệnh nhân an thần sâu hoặc gây m , do đ , gây t gian cơ ậc thang luôn
thực hiện với an thần nhẹ ở ngƣời lớn. Dị ứng với thuốc tê có thể xảy ra sớm

hoặc muộn, phản ứng có thể nhẹ nhƣ nổi mề đay, ngứa, phù Quink hoặc nặng
hơn nhƣ sốc phản vệ. Phản ứng phản vệ thƣờng xảy ra với thuốc tê nhóm amino
ester hơn là thuốc tê nhóm amino amide, cần xử trí ngay bằng cách ngừng ơm
thuốc tê, kiểm soát đƣờng thở với oxy 100%, ngƣng tất cả các phƣơng pháp gây
m , đảm bảo khối lƣợng tuần hoàn, sử dụng epinephrine, kháng histamin, dãn
phế quản, corticosteroid và điều trị toan chuyển hóa và theo dõi sát. Ngộ độc xảy
ra khi dùng một lƣợng thuốc tê quá nhiều vƣợt quá liều tối đa hoặc do nồng độ
thuốc t trong máu tăng cao Ti m vào động mạch đốt sống có thể gây ngộ độc
hệ TK trung ƣơng nhanh ch ng Ngộ độc thuốc tê có thể xuất hiện sau tiêm
thuốc một thời gian, cần xử trí ngay tức thì, ngừng tiêm thuốc t , đảm bảo hơ hấp
tuần hồn, điều trị rối loạn nhịp, kiểm soát co giật, sử dụng nhũ dịch lipid 20%,
hồi sức tim phổi và tuần hoàn ngoài cơ thể nếu cần. Hồi phục có thể xảy ra sau
hơn một giờ hồi sức với ngừng tim do ngộ độc thuốc tê. Phòng ngừa ngộ độc
thuốc tê bằng cách lu n h t ngƣợc ơm ti m trƣớc hi ơm thuốc tê, tôn trọng
liều tối đa, sử dụng liều test trƣớc hi ơm thuốc và theo dõi sát bệnh nhân trong
và sau hi ơm thuốc tê14,22.

.


.

9

1.2. Thuốc gây tê vùng và thuốc bổ trợ
1.2.1. Thuốc tê ropivacaine
Ropivacaine là thuốc tê nhóm amide có cấu trúc gần giống bupivacaine
đƣợc bào chế với những thay đổi trong cấu trúc phân tử (khác biệt về nhóm thế
propyl- và butyl-N-piperidin) và tính chọn lọc lập thể đồng phân quang học (S)với hy vọng ropivacaine an toàn hơn so với bupivacaine14. Ropivacaine có tác
dụng kéo dài với pKa cao (pKa 8,0), độ hòa tan trong mỡ thấp và tỉ lệ gắn

protein là 95% tƣơng đƣơng với bupivacaine. Ropivacaine chuyển hóa ở gan bởi
men P450 và thải qua nƣớc tiểu23.

nh 1.2. Cấu trúc phân tử của ropivacaine
Nguồn: National Center for Biotechnology Information
(Trung tâm thơng tin cơng nghệ sinh quốc gia)24
Ropivacaine cịn có tác dụng co mạch nội sinh nên có thể khơng cần cho
thêm epinephrine. Ropivacaine ít gây ức chế vận động hơn do ít tan trong mỡ
hơn, giảm thấm vào sợi TK Aβ, tuy nhiên khi truyền liên tục thì sự phong bế sợi
Aβ và sợi C tƣơng tự nhau23,25.
Ropivacaine ở nồng độ 0,5% thì thể tích tối thiểu cần cho vô cảm để phẫu
thuật của gây tê gian cơ ậc thang là 9 mL26 và ở nồng độ 0,75% thì cần tối thiểu
5 – 7 mL27,28.
Ở cùng một thể tích, nồng độ thuốc t cao hơn c thời gian phong bế dài
hơn và ít ti u thụ opioids hơn nhƣng tác dụng phụ hô hấp nhiều hơn so với nồng

.


.

10

độ thấp29. Ở cùng một nồng độ và với các thể tích thuốc tê khác nhau của
ropivacaine, các nghiên cứu cho thấy thể tích cao giảm đau tƣơng đƣơng thể tích
thấp nhƣng liệt cơ hồnh nhiều hơn21,30,31.
Ở một liều cố định với các thể tích và nồng độ khác nhau, tác dụng giảm
đau và tác dụng phụ liệt cơ hoành tƣơng đƣơng nhau nhƣng ở nồng độ cao hơn
có thời gian khởi phát tác dụng nhanh hơn32,33. Ngoài ra, ở cùng một liều
ropivacaine, có nghiên cứu cho thấy thể tích lớn hơn lại có hiệu quả giảm nhu

cầu opioids sau phẫu thuật 24 giờ dù có thể khơng kéo dài thời gian giảm đau
(tính từ khi kết th c gây t đến khi sử dụng liều giảm đau cứu hộ lần đầu tiên)32.
Trong một nghiên cứu về thể tích và nồng độ trong phong bế gian cơ ậc
thang bằng ropivacaine để giảm đau ở phòng hồi tỉnh và giảm thiểu phong bế
vận động sau phẫu thuật vai, tác giả khuyến nghị dùng ropivacaine 0,375% 20
mL (75 mg) sẽ phòng ngừa đau ở hồi tỉnh khoảng 95% bệnh nhân34.
1.2.2. Thuốc bổ trợ trong gây tê thần kinh ngoại vi
Clonidine là chất đồng vận α-2 làm kéo dài tác dụng của thuốc tê, mức độ
tăng thời gian giảm đau thay đổi giữa các nghiên cứu, khoảng 2 giờ và các cơ
chế tác dụng đƣợc phỏng đốn của nó bao gồm tác động lên thụ thể α-2 và dòng
điện cảm ứng tăng phân cực. Tuy nhiên, có một số lƣợng lớn của các nghiên cứu
cho ý kiến trái chiều và các tác dụng ngoại ý toàn thân đƣợc quan tâm, bao gồm
hạ huyết áp, nhịp tim chậm và an thần, do đ giới hạn liều clonidine từ 0,5 đến 1
μg/kg cân nặng lý tƣởng. Dexmedetomidine là chất đồng vận α-2 đặc hiệu hơn,
kéo dài cả thời gian phong bế vận động và cảm giác của thuốc tê khoảng 4 giờ.
Tƣơng tự nhƣ clonidine, dexmedetomidine cũng đã đƣợc chứng minh có thể
ngăn dịng điện cảm ứng tăng phân cực. Tuy nhi n, nguy cơ tác dụng phụ toàn
thân vẫn cao và chƣa xác định đƣợc liều tối ƣu14. Buprenorphine là chất đồng
vận một phần thụ thể μ-opioid, tăng phong ế theo hai cơ chế, cụ thể là phong
tỏa các thụ thể κ- và δ-opioid, và phong tỏa các đặc tính chẹn kênh natri phân áp.

.


.

11

Sự phong bế kéo dài khoảng 6 giờ, nhƣng tỷ lệ buồn n n và n n cao, do đ việc
sử dụng buprenorphine phần lớn đã ị loại bỏ14.

Trong các loại thuốc bổ trợ đã đƣợc chứng minh, dexamethasone hiệu quả
nhất để kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê với tác dụng phụ tối thiểu, có thể
kéo dài tác dụng của các thuốc tê thời gian có tác dụng trung bình từ 2 đến 3 giờ
và các thuốc tê thời gian tác dụng dài l n đến 10 giờ, có thể tiêm dexamethasone
vào TM hoặc quanh TK14.
1.2.3. Dexamethasone
Dexamethasone là một glucocorticoid tổng hợp tác dụng kéo dài với hoạt
tính mineralocorticoid tối thiểu, có tác dụng chống viêm mạnh, chống nôn sau
phẫu thuật, chống tăng sinh, ức chế miễn dịch. Thuốc đƣợc chuyển hóa bởi men
CYP3A4 ở gan, bài tiết qua nƣớc tiểu dƣới 10%35. Thời gian bán thải của
dexamethasone là 3,5 – 5 giờ, thời gian tác dụng là 36 – 54 giờ36, thời gian bán
thải giai đoạn chu phẫu khoảng 36 – 54 giờ4.

àm lƣợng của dexamethasone

natri phosphat 4 mg tƣơng ứng với 3,33 mg dexamethasone.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh dexamethasone tiêm TM làm giảm cƣờng
độ đau sau phẫu thuật và giảm nhu cầu opioids. Thời điểm sử dụng để c đƣợc
lợi ích chống vi m dƣờng nhƣ c hiệu quả nhất nếu steroid đƣợc sử dụng trƣớc
phẫu thuật4. Hoạt tính kháng viêm nhờ giảm sản xuất nhiều chất trung gian gây
vi m đ ng vai trị quan trọng trong khuếch đại và duy trì sự nhận cảm đau Cơ
chế khác do ức chế phospholipase

2 cũng nhƣ thay đổi chức năng tế bào bởi

hoạt hóa thụ thể glucocorticoid36. Liều tối ƣu trong tác dụng giảm đau sau mổ
cịn chƣa rõ Trong một phân tích tổng hợp cho thấy dexamethasone tiêm TM
một lần duy nhất cho thấy giảm đau sau mổ và lƣợng morphine tiêu thụ có ý
ngh a ở liều trung bình (0,11 – 0,2 mg/kg) và liều cao (trên 0,2 mg/kg), khơng có
ý ngh a với liều thấp (dƣới 0,1 mg/kg)5. Các nghiên cứu về dexamethasone tiêm

TM bổ trợ gây t gian cơ ậc thang cho thấy liều thấp hơn 0,1 mg/ g c thể giảm

.


.

12

c ý ngh a mức độ đau và morphine sau mổ, các nghiên cứu này gợi ý liều 2,5 –
10 mg8,37. Tổng quan dữ liệu Cochrane về sử dụng dexamethasone nhƣ thuốc bổ
trợ gây tê TK ngoại vi cho thấy thời gian phong bế cảm giác éo dài hơn đáng kể
ở nhóm tiêm TM so với giả dƣợc, khác biệt trung bình 6,21 giờ (KTC 95% 3,53
– 8,88) và giảm cƣờng độ đau sau mổ 12 và 24 giờ nhƣng h ng hác iệt có ý
ngh a thời điểm 48 giờ so với giả dƣợc, mức độ bằng chứng vừa. Tiêu thụ
opioids 24 giờ sau phẫu thuật thấp hơn đáng ể ở nhóm dexamethasone TM so
với giả dƣợc, khác biệt trung bình -6,58 mg (KTC 95% -10,56 đến -2,6). Thời
gian phong bế vận động dài hơn đáng kể ở nhóm dexamethasone TM so với giả
dƣợc, khác biệt trung bình 5,04 giờ (KTC 95% 3,07 – 7)38. Dexamethasone TM
đã đƣợc khuyến cáo sử dụng để giảm đau trong phẫu thuật khớp vai, vì khả năng
tăng thời gian giảm đau hi gây t gian cơ ậc thang, giảm nhu cầu của thuốc
giảm đau hác và c đặc tính chống nơn3. Khuyến cáo đƣợc dựa trên các nghiên
cứu với liều dexamethasone 8 – 10 mg.
Cơ chế chống nôn của dexamethasone chƣa rõ, nghi n cứu tr n động vật
gợi ý rằng dexamethasone tác dụng tr n vùng nhân

đơn độc hai bên, nơi giàu

thụ thể glucocorticoid (ví dụ nhƣ trung tâm n n) chứ khơng phải vùng postrema
(vùng kích thích thụ thể hóa học) Các hƣớng dẫn khuyến cáo liều 4 – 5 mg để

phịng ngừa nơn ói sau mổ, dùng lúc bắt đầu hơn là l c ết thúc cuộc mổ vì có sự
khởi phát tác dụng chậm khoảng 2 giờ39,40.

nh 1.3. Cấu trúc phân tử của dexamethasone

.


.

13

Nguồn: National Center for Biotechnology Information
(Trung tâm thông tin công nghệ sinh quốc gia)35
Các tác dụng phụ của dexamethasone bao gồm các biến chứng về đƣờng
tiêu hóa, chậm lành vết thƣơng, tăng đƣờng huyết và ức chế trục hạ đồi – tuyến
yên – tuyến thƣợng thận. Liều đơn dexamethasone để giảm đau cấp tính là an
tồn với các tác dụng phụ có thể xảy ra tối thiểu. Mặc dù có sự gia tăng nồng độ
đƣờng huyết, nhƣng c vẻ ít c ý ngh a lâm sàng và h ng c sự khác biệt nào
về khả năng lành vết thƣơng hoặc tỷ lệ nhiễm trùng vết thƣơng so với nhóm
chứng5,41. Trong một nghiên cứu so sánh mức độ tăng đƣờng huyết của dùng
dexamethasone 4 mg và 8 mg ti m t nh mạch trƣớc PT, đáp ứng tăng đƣờng
huyết ở cả bệnh nhân tiểu đƣờng và không bị tiểu đƣờng không đƣợc dùng
dexamethasone nằm trong khoảng 10 – 15 mg/dL. Tuy nhiên, những bệnh nhân
đƣợc dùng dexamethasone có sự gia tăng đáng ể đƣờng huyết trong khoảng 40
– 43 mg/dL, tăng đƣờng huyết bắt đầu 3 giờ sau khi dùng dexamethasone, đạt
mức cao nhất trong khoảng từ 4 đến 6 giờ và éo dài sau đ

42


. Khơng có sự khác

biệt về mức độ tăng đƣờng huyết giữa bệnh nhân c đái tháo đƣờng và khơng có
đái tháo đƣờng khi dùng dexamethasone42,43. Trong một phân tích tổng hợp gồm
45 nghiên cứu với 5796 bệnh nhân đƣợc dùng dexamethasone 1,25 – 20 mg cho
thấy mức đƣờng huyết 24 giờ cao hơn hoảng 0,39 mmol/L (KTC 95% 0,04 –
0,74) và khơng có sự gia tăng nhiễm trùng hay chậm lành vết thƣơng41.
Cơ chế hoạt động chính xác của dexamethasone quanh TK chƣa đƣợc hiểu
rõ và khả năng gây các tác dụng phụ độc TK chƣa đƣợc nghiên cứu đầy đủ Cơ
chế hoạt động của nó sau khi tiêm quanh TK có thể thứ phát do kích thích các
thụ thể glucocorticoid nằm trên màng tế bào của neuron, làm tăng sự biểu hiện
của các kênh K+ ức chế và do đ làm giảm sự hƣng phấn và dẫn truyền của tế
bào TK ở các sợi C khơng có myelin44. Có thể tác dụng của nó trung gian qua co
mạch cục bộ hoặc tác dụng chống viêm toàn thân sau khi hấp thu qua mạch máu.
Dexamethasone phải đƣợc sử dụng dƣới dạng chế phẩm khơng có chất bảo quản

.


.

14

nhƣ enzyl alcohol và propylene, cả hai đều có thể gây ra tác dụng hủy TK45.
Liều từ 4 đến 10 mg thƣờng đƣợc sử dụng ở ngƣời lớn. Liều tối ƣu của
dexamethasone vẫn chƣa rõ ràng, trong phong bế đám rối thần kinh cánh tay,
tăng liều dexamethasone quanh TK kéo dài thời gian giảm đau phụ thuộc vào
liều cho đến hi đạt đến liều trần là 4 – 5 mg46,47,48. Tổng quan dữ liệu Cochrane
về sử dụng dexamethasone nhƣ thuốc bổ trợ gây tê thần kinh ngoại vi cho thấy
thời gian phong bế cảm giác éo dài hơn đáng kể ở nhóm tiêm quanh thần kinh

so với tiêm TM, khác biệt trung bình 3,13 giờ (KTC 95% 1,68 – 4,58) và thời
gian phong bế vận động ở nhóm dexamethasone quanh TK cũng éo dài hơn
đáng ể, khác biệt trung bình 3,13 giờ (KTC 95% 0,99 – 5,27) nhƣng khơng có
sự khác biệt c ý ngh a về lƣợng opioids 24 giờ sau mổ cũng nhƣ sự hài lòng của
bệnh38. Trong một phân tích tổng hợp gần đây nhằm mục đích so sánh thời gian
giảm đau sau mổ của dexamethasone quanh TK và ti m t nh mạch bổ trợ gây tê
gian cơ ậc thang ở bệnh nhân đƣợc PTNS khớp vai cho rằng dexamethasone
quanh TK và đƣờng t nh mạch có thời gian phong bế tƣơng tự49. Mặc dù các thử
nghiệm ngẫu nhi n c đối chứng đã c hiện nay cho thấy lợi ích lâm sàng, nhƣng
khơng giống nhƣ bupivacaine và lidocaine, ropivacaine tiếp xúc với độ kiềm của
dexamethasone có thể gây kết tinh trong ống nghiệm gây lo ngại về tính an tồn
khi pha chung hai dung dịch thuốc này để phong bế TK ngoại vi50,51,52. Trong
thử nghiệm đánh giá sự chết tế bào TK cảm giác khi tiếp xúc thuốc tê và
dexamethasone phân lập từ chuột Sprague-Dawley đực trƣởng thành, sự chết tế
bào TK khi phối hợp dexamethasone không lớn hơn c ý ngh a so với một mình
ropivacaine53. Nghiên cứu phong bế TK tọa với ropivacaine có hoặc khơng thêm
dexamethasone trên chuột, mơ giải phẫu bệnh TK tọa sau 14 và 28 ngày cho kết
quả không có khác biệt về sự thối h a cũng nhƣ vi m dây TK54. Tuy nhiên cho
đến nay, dexamethasone phối hợp với thuốc tê cho gây tê TK ngoại i n chƣa
đƣợc bất kỳ cơ quan quản lý nào cho phép sử dụng đƣờng quanh TK.

.


.

15

1.3. Nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới
1.3.1. Nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu của L Văn Chung (2018)55 trên 60 bệnh nhân có phân loại
ASA I – II gây tê đám rối thần kinh cánh tay đƣờng gian cơ ậc thang với
ropivacaine 0,375% 7 mL để vô cảm phẫu thuật xƣơng đòn, thời gian phục hồi
cảm giác hoàn toàn là 305 ± 146,23 phút và thời gian phục hồi vận động hoàn
toàn là 198 ± 256,33 phút. Liệt cơ hoành gặp ở 1 bệnh nhân, tác giả khuyến cáo
sử dụng máy si u âm để gây tê vùng và giảm thể tích thuốc tê thấp hơn nữa
trong k thuật gây t gian cơ ậc thang nhằm giảm thiểu biến chứng.
Nghiên cứu của Võ Thị Cẩm Hiền (2019)11 trên 59 bệnh nhân có phân loại
ASA I – II đuợc gây t để vô cảm phẫu thuật kết hợp xƣơng cẳng tay,
dexamethasone 8 mg TM liều duy nhất kết hợp gây tê đám rối thần kinh cánh tay
đƣờng nách với ropivacaine 0,375% 15 mL có thời gian giảm đau trung vị (và
TPV) là 760 phút (585 – 970) so với nhóm chứng là 330 phút (180 – 520), p <
0,0001. Về tổng liều morphine trung bình dùng sau mổ, khơng có sự khác biệt có
ý ngh a thống kê giữa nhóm dùng dexamethasone 8 mg TM so với nhóm chứng
(8,7 ± 2,5 mg so với 11,4 ± 3,1 mg), p = 0,1. Tỉ lệ bệnh nhân đau sau mổ 24 giờ
(điểm V

≥ 1) chiếm 76,7% ở nh m h ng đƣợc dùng dexamethasone 8 mg

TM, cao hơn c ý ngh a thống kê so với nh m h ng đƣợc dùng dexamethasone
là 10,3%, p < 0,0001. Đƣờng huyết sau mổ ngày đầu khơng có sự khác biệt có ý
ngh a thống kê. Vì thời gian theo dõi ngắn và chỉ thực hiện trên bệnh nhân khơng
có bệnh nội khoa nặng, tác giả cho rằng cần có nghiên cứu với độ mạnh và cỡ
mẫu lớn hơn hay các phân tích gộp đánh giá hiệu quả cũng nhƣ tác dụng phụ,
biến chứng của việc dùng dexamethasone tiêm TM phối hợp gây tê TK ngoại vi.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Liêm (2020)12 trên 60 bệnh nhân có
phân loại ASA I – II đƣợc gây tê đám rối thần kinh cánh tay đƣờng tr n địn với
ropivacaine 0,5% 15 mL để vơ cảm phẫu thuật chi trên từ 1/3 dƣới cánh tay trở

.