.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

PHAN TRUNG KIÊN

DIỄN BIẾN LÂM SÀNG VÀ KẾT CỤC ĐIỀU TRỊ
CỦA BỆNH NHÂN COVID-19 NGƯỜI LỚN NGUY KỊCH
ĐƯỢC THỰC HIỆN
OXY HĨA MÁU QUA MÀNG NGỒI CƠ THỂ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

PHAN TRUNG KIÊN

DIỄN BIẾN LÂM SÀNG VÀ KẾT CỤC ĐIỀU TRỊ
CỦA BỆNH NHÂN COVID-19 NGƯỜI LỚN NGUY KỊCH
ĐƯỢC THỰC HIỆN
OXY HĨA MÁU QUA MÀNG NGỒI CƠ THỂ

CHUYÊN NGÀNH: TRUYỀN NHIỄM
MÃ SỐ: NT 62 72 38 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN VĂN HẢO

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết
quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và
chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.


Tác giả luận văn

PHAN TRUNG KIÊN

.


.

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i
MỤC LỤC ........................................................................................................ ii
DANH MỤC HÌNH ........................................................................................ iv
DANH MỤC SƠ ĐỒ ....................................................................................... v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.................................................................................. vi
DANH MỤC BẢNG ...................................................................................... vii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT......................................................................... ix
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT ..................................................... xi
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1. Đại cương COVID-19 ................................................................................ 3
1.2. ECMO và phân loại các phương thức ECMO ......................................... 11
1.3. Chỉ định VV-ECMO ở bệnh nhân COVID-19 ........................................ 14
1.4. Đặc điểm dân số bệnh nhân COVID-19 được hỗ trợ ECMO .................. 17
1.5. Biến chứng liên quan đến kết cục bệnh nhân ECMO .............................. 21
1.6. Tóm tắt một số nghiên cứu trong và ngoài nước ..................................... 23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP .................................... 26
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 26

2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 26
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 26

.


.

iii

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ............................................................................ 26
2.5. Định nghĩa biến số dùng trong nghiên cứu .............................................. 27
2.6. Nguyên lý kỹ thuật oxy hóa máu qua màng ngồi cơ thể........................ 34
2.7. Quy trình nghiên cứu ............................................................................... 36
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ................................................................ 37
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 39
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .................................................................... 39
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ............................................................ 41
3.3. Đặc điểm kết cục điều trị ......................................................................... 48
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 55
4.1. Về đặc điểm dân số nghiên cứu ............................................................... 55
4.2. Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các biến chứng ......................... 60
4.3. Về đặc điểm kết cục điều trị..................................................................... 67
KẾT LUẬN .................................................................................................... 74
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1. Phiếu thu thập số liệu
2. Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu

3. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
4. Chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

.


.

iv

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Chu trình của SARS-CoV-2 trong tế bào vật chủ............................. 4
Hình 1.2. VV-ECMO thơng nối tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch cảnh. ............... 11
Hình 1.3. Phương thức VV-ECMO sử dụng cannula 02 nịng ....................... 12
Hình 1.4. Các thành phần của hệ thống ECMO .............................................. 13
Hình 1.5. Rối loạn đơng máu ở bệnh nhân COVID-19 có ECMO. ................ 22
Hình 2.1. Ngun lý trao đổi khí và nhiệt độ của màng ECMO .................... 35
Hình 3.1. Đặc điểm chủng ngừa vaccine (n =33) ........................................... 40
Hình 3.2. Chỉ định ECMO (n =33) ................................................................. 43

.


.

v

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Sơ đồ chỉ định ECMO cho bệnh nhân COVID-19 ........................ 16
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thực hiện nghiên cứu ........................................................... 36

Sơ đồ 2.2. Mô hình nghiên cứu ....................................................................... 37

.


.

vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm tác nhân viêm phổi và nhiễm trùng huyết (n =33) .... 46
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm tác nhân gây nhiễm trùng tiểu (n =33) ...................... 47
Biểu đồ 3.3. Các mốc thời gian nằm viện (n =33) ......................................... 48
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm về tuổi giữa nhóm sống và tử vong (n =33).............. 49
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm về BMI giữa nhóm sống và nhóm tử vong ................ 49
Biểu đồ 3.6. Đặc điểm về số ngày thở máy đến khi bắt đầu ECMO giữa hai
nhóm ................................................................................................................ 51

.


.

vii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Nguyên tắc điều trị bệnh nhân COVID-19 có triệu chứng............. 10
Bảng 2.1. Bảng điểm Murray .......................................................................... 29
Bảng 2.2. Bảng điểm RESP ............................................................................ 30
Bảng 2.3. Ý nghĩa thang điểm RESP .............................................................. 31

Bảng 2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS ......................................................... 32
Bảng 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu (n =33).............................................. 39
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh nền và cơ địa mang thai (n =33) ............................ 40
Bảng 3.3. Các mốc thời gian đến lúc bắt đầu ECMO (n =33) ........................ 41
Bảng 3.4. Đặc điểm sinh hiệu tại thời điểm bắt đầu ECMO (n =33) ............. 41
Bảng 3.5. Đặc điểm cận lâm sàng thời điểm bắt đầu ECMO (n =33) ............ 42
Bảng 3.6. Đặc điểm Xquang và khí máu động mạch (n =33)......................... 43
Bảng 3.7. Đặc điểm cơ học phổi và các thang điểm tiên lượng độ nặng (n
=33) ................................................................................................................. 44
Bảng 3.8. Đặc điểm biến chứng trong quá trình nằm viện (n =33) ................ 45
Bảng 3.9. Trung bình số đợt nhiễm trùng có kết quả cấy bệnh phẩm dương
tính (n =33) ..................................................................................................... 46
Bảng 3.10. Đặc điểm kết cục điều trị (n =33) ................................................ 48
Bảng 3.11. Đặc điểm về đặc điểm dân số giữa nhóm sống và nhóm tử vong
(n =33) ............................................................................................................. 50
Bảng 3.12. Đặc điểm khác biệt về cận lâm sàng và thang điểm độ nặng giữa
nhóm sống và tử vong (n =33) ....................................................................... 52

.


.

viii

Bảng 3.13. Đặc điểm về điều trị trước khi ECMO giữa nhóm sống và tử vong
......................................................................................................................... 52
Bảng 3.14. Đặc điểm về các biến chứng trong quá trình nằm viện giữa hai
nhóm (n =33) ................................................................................................... 53
Bảng 3.15. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến tử vong ..................... 54

Bảng 4.1. So sánh với các nghiên cứu khác về tỷ lệ bệnh đồng mắc ............. 57
Bảng 4.2. Ưu và nhược điểm của các phương thức VV-ECMO .................... 66
Bảng 4.3. Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi với ELSO .............. 67
Bảng 4.4. So sánh nguyên nhân tử vong ......................................................... 68

.


.

ix

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Viết tắt

Viết đầy đủ

ACE2

Angiotensin converting enzyme 2

ALT

Alanine aminotransferase

ARDS

Acute respiratory distress syndrome

AST


Aspartate aminotransferase

BMI

Body mass index

CD3+

Cluster of differentiation 3

CD4+

Cluster of differentiation 4

CD8+

Cluster of differentiation 8

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

COVID-19

Corona virus disease of 2019

CRP

C-reactive protein


CT

Cycle threshold

ĐLC

Độ lệch chuẩn

ECMO

Extracorporeal membrane oxygenation

ELSO

Extracorporeal life support organization

FiO2

Fraction of inspired oxygen

HA

Huyết áp

H1N1

Haemagglutinin type 1 and neuraminidase type 1

HbA1C


Hemoglobin A1C

HC

Hồng cầu

HIV

Human immunodeficiency virus

HR

Hazard ratio

ICU

Intesive care unit

IFR

Infection fatality rate

.


.

x


Viết tắt

Viết đầy đủ

IL

Interleukin

LDH

Lactate dehydrogenase

OR

Odd ratio

PaCO2

Partial pressure of arterial carbon dioxide

PaO2

Partial pressure of oxygen

PEEP

Positive end-expiratory pressure

RAA system


Renin-angiotensin-aldosterone system

RNA

Ribonucleic acid

RT-PCR

Real time polymerase chain reaction

SARS

Severe acute respiratory syndrome

SARS-CoV-2

Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2

TM

Tĩnh mạch

TMPRSS2

Transmembrane serine protease 2

TNFα

Tumor necrosis fator alpha


TPV

Tứ phân vị

VA-ECMO

Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation

VV-ECMO

Venovenous extracorporeal membrane oxygenation

WHO

World health organization

.


.

xi

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
Tiếng Anh

Tiếng Việt

Acute respiratory distress


Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp

syndrome
Angiotensin converting enzyme 2

Men chuyển angiotensin 2

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

Centers for Disease Control and

Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa

Prevention

dịch bệnh

Corona virus disease of 2019

Bệnh do virus Corona năm 2019

C-reactive protein

Protein phản ứng C

Cycle threshold

Chu kỳ ngưỡng


Cytokin storm

Cơn bão cytokine

Extracorporeal membrane

Oxy hóa máu qua màng ngồi cơ thể

oxygenation
Fraction of inspired oxygen

Phân áp oxy khí hít vào

Infection fatality rate

Tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng

Intesive care unit

Đơn vị chăm sóc tích cực

Major bleeding

Xuất huyết quan trọng

Odd ratio

Tỷ số chênh


Partial pressure of oxygen

Phân áp riêng phần oxy

Positive end-expiratory pressure

áp lực dương cuối kì thở ra

Real time polymerase chain

Phản ứng khuếch đại chuỗi polymerase

reaction

theo thời gian thực

Severe acute respiratory syndrome Hội chứng suy hô hấp cấp nặng
Transmembrane Serine Protease 2

Protein xuyên màng serine 2

Tumor necrosis fator alpha

Yếu tố hoại tử mô alpha

.


.


xii

Tiếng Anh

Tiếng Việt

Venoarterial extracorporeal

Oxy hóa máu qua màng ngồi cơ thể

membrane oxygenation

theo phương thức động mạch-tĩnh
mạch

Venovenous extracorporeal

Oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể

membrane oxygenation

theo phương thức tĩnh mạch-tĩnh mạch

World health organization

Tổ chức Y tế thế giới

.



.

1

MỞ ĐẦU
COVID-19 (Coronavirus disease 2019) là bệnh nhiễm trùng mới xuất
hiện, do virus SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus
2), thuộc họ Coronavirus, bản chất di truyền là RNA gây ra. Những trường
hợp bệnh đầu tiên được ghi nhận vào tháng 12 năm 2019 tại thành phố Vũ
Hán, tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc. Chỉ trong vịng 04 tháng sau đó, bệnh nhanh
chóng lan rộng trở thành đại dịch, gây quá tải cho hầu hết các hệ thống y tế
trên toàn thế giới.1 Bệnh nhân COVID-19 mức độ nặng có biểu hiện đặc trưng
là tình trạng viêm phổi, suy hơ hấp, dẫn đến hội chứng nguy kịch hô hấp cấp
(ARDS-Acute Respiratory Distress Sydrome).
Hỗ trợ hô hấp là một trong những điều trị quan trọng của bệnh, các biện
pháp đi từ đơn giản đến phức tạp, gồm có thở oxy lưu lượng thấp qua mũi,
thở oxy lưu lượng cao, thở máy không xâm lấn, thở máy xâm lấn và hỗ trợ
oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO - Extracorporeal membrane
oxygenation).2 Ở các trường hợp COVID-19 nguy kịch, không đáp ứng với
chiến lược điều trị thơng khí xâm lấn bảo vệ phổi; sử dụng thuốc an thần, dãn
cơ, thơng khí nằm sấp và huy động phế nang; ECMO được cân nhắc chỉ định
như một điều trị cứu vãn cuối cùng.3,4 Thống kê ở những bệnh nhân COVID19 nguy kịch nhập khoa hồi sức tích cực (ICU - Intesive care unit), tỷ lệ
ARDS lên đến 94% và 14% có chỉ định hỗ trợ ECMO.5
Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân COVID-19 được hỗ trợ ECMO vào giai
đoạn đầu 2020 tại Đức lên đến 71% và có xu hướng cải thiện, các báo cáo gần
đây ghi nhận khoảng 39-47%. Trong quá trình nằm viện, bệnh nhân ECMO
xuất hiện rất nhiều biến chứng, đặc biệt là nhiễm trùng, xuất huyết và tổn

.



.

2

thương thận cấp. Nhìn chung, kết cục bệnh nhân COVID-19 được hỗ trợ
ECMO còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thời điểm chỉ định, tình hình dịch
bệnh, sự quá tải của chăm sóc y tế và nguồn lực của từng trung tâm ECMO.6-8
Tại Việt Nam, với hơn 11 triệu ca bệnh và hơn 43 nghìn trường hợp tử
vong đã được ghi nhận qua 2 năm, COVID-19 thực sự là một gánh nặng cho
nền y tế.9 Đợt dịch lần thứ 4 kéo dài và gây hậu quả nặng nề nhất, đặc biệt là
tại Thành phố Hồ Chí Minh. Trong làn sóng đại dịch này, Bệnh viện Bệnh
Nhiệt đới với vai trò là một trong những bệnh viện tầng 3 trong hệ thống
mạng lưới y tế, kỹ thuật ECMO đã được triển khai trong điều trị nhiều ca
bệnh COVID-19 nguy kịch. Nhận thấy ECMO trên bệnh nhân COVID-19 là
vấn đề mới, chưa được nghiên cứu và phân tích nhiều, chúng tơi tiến hành
nghiên cứu này nhằm mô tả những trường hợp COVID-19 nguy kịch được hỗ
trợ ECMO, góp phần làm rõ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các biến
chứng và kết cục điều trị; với hy vọng sẽ đóng góp thêm vào sự hiểu biết và
kinh nghiệm điều trị những trường hợp bệnh nhân COVID -19 nguy kịch.
Nghiên cứu được tiến hành với hai mục tiêu cụ thể sau:
1. Mô tả đặc điểm dân số, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
COVID-19 nguy kịch được can thiệp oxy hóa máu qua màng ngồi
cơ thể.
2. Mơ tả kết cục điều trị của bệnh nhân COVID-19 được can thiệp oxy
hóa máu qua màng ngoài cơ thể.

.



.

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đại cương COVID-19
COVID-19 là bệnh nhiễm trùng mới xuất hiện từ tháng 12/2019, lần
đầu được ghi nhận tại thành phố Vũ Hán, tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc. Sau
khoảng thời gian ngắn, bệnh nhanh chóng lan rộng ra toàn thế giới, được Tổ
chức Y tế thế giới (WHO - World Health Organization) cơng bố là đại dịch
tồn cầu vào tháng 03/2020.
Trải qua nhiều đợt dịch, đến tháng 10/2022, ghi nhận hơn 626 triệu ca
mắc bệnh, hơn 6,5 triệu ca tử vong trên toàn thế giới. Cơ chế bệnh sinh phức
tạp, bệnh cảnh diễn tiến nặng và lây lan nhanh chóng thành dịch đã gây thiệt
hại nặng nề trong nhiều lĩnh vực khác nhau, đặc biệt quá tải hệ thống y tế toàn
cầu, ảnh hưởng nghiêm trọng đến kinh tế, chính trị, xã hội. Tại Việt Nam, tính
đến tháng 10 năm 2022, trải qua 04 đợt dịch lớn trên toàn quốc, đã ghi nhận
hơn 11,4 triệu ca bệnh và hơn 43 nghìn trường hợp tử vong.9,10
1.1.1. Đặc điểm siêu vi và sinh lý bệnh

Là một thành viên của họ Coronavirus, kích thước bộ gen của SARSCoV-2 được giải trình tự gần đây là khoảng 29,9 kb. SARS-CoV-2 bao gồm
bốn protein cấu trúc (S, E, M và N) và mười sáu protein phi cấu trúc (nsp1 –
16). Sự xâm nhập của SARS-CoV-2 vào tế bào chủ được thực hiện qua trung
gian là glycoprotein gai (protein S). Để xâm nhập vào tế bào vật chủ, chúng
nhận diện thụ thể men chuyển angiotensin 2 (ACE2 - Angiotensin converting
enzyme 2).

.



.

4

Hình 1.1. Chu trình của SARS-CoV-2 trong tế bào vật chủ
“Nguồn: Yang, 2021”11
SARS-CoV-2 chủ yếu xâm nhập vào các tế bào biểu mô bạch huyết và
tế bào phổi loại II. Tương tác giữa protein S và ACE2 dẫn đến sự phân cắt
protein ở ranh giới S1 – S2 và vị trí S2ʹ qua trung gian bởi protease serine
xuyên màng 2 (TMPRSS2), tiếp tục tạo ra sự hoà màng của virus và tế bào
chủ. RNA sợi đơn trong bộ gen của virus được bộ máy tế bào chủ dịch mã để
tạo ra các polypeptide, các polypeptide này trải qua quá trình phân cắt để tạo
ra các protein không cấu trúc. Phức hợp phiên mã sao chép liên tục sao chép

.


.

5

và tạo ra một loạt RNA thông tin gen con mã hóa các protein cấu trúc và
protein phụ. RNA và protein bộ gen của virus được lắp ráp để tạo thành các
hạt virus trong ngăn trung gian lưới nội chất – Golgi. Các túi chứa virus sau
đó hợp nhất với màng sinh chất của vật chủ, giải phóng các hạt virus ra khỏi
tế bào (hình 1.1).11
Ở giai đoạn đầu, SARS-CoV-2 xâm nhập tế bào niêm mạc mũi, phế
quản và phổi. TMPRSS2 có trong tế bào vật chủ, thúc đẩy sự xâm nhập của
virus bằng cách phân tách ACE2 và kích hoạt protein S của SARS-CoV-2,
trung gian cho sự xâm nhập của virus vào tế bào vật chủ. ACE2 và TMPRSS2

được biểu hiện trong các tế bào đích của vật chủ, đặc biệt là tế bào biểu mô
phế nang loại II. Tương tự như các bệnh do virus đường hô hấp khác, giảm
bạch cầu lympho nghiêm trọng có thể xảy ra ở những người mắc COVID-19
khi SARS-CoV-2 lây nhiễm và giết chết tế bào lympho T. Ngoài ra, phản ứng
viêm do virus, bao gồm cả đáp ứng miễn dịch bẩm sinh và thích ứng (miễn
dịch dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào), làm suy yếu quá trình sinh
tế bào lympho và tăng chết theo chương trình của tế bào lympho. Mặc dù việc
điều chỉnh lại các thụ thể ACE2 từ thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế
thụ thể angiotensin đã được cho rằng làm tăng tính nhạy cảm với nhiễm
SARS-CoV-2, khơng tìm thấy mối liên quan giữa các loại thuốc này và nguy
cơ nhiễm trùng hoặc tử vong tại bệnh viện do COVID-19.
Trong giai đoạn sau, khi q trình nhân lên của virus tăng tốc, tính tồn
vẹn của hàng rào biểu mơ – nội mơ bị tổn hại. Ngồi các tế bào biểu mơ,
SARS-CoV-2 cịn lây nhiễm các tế bào nội mô mao mạch phổi, làm tăng phản
ứng viêm và kích hoạt dịng bạch cầu đơn nhân và bạch cầu trung tính. Giải
phẫu tử thi đã cho thấy sự dày lên lan tỏa của thành phế nang với sự xâm nhập
các tế bào đơn nhân và đại thực bào bên cạnh viêm nội mô. Phản ứng viêm
đơn nhân thâm nhiễm mô kẽ và phù nề phát triển, xuất hiện dưới dạng kính

.


.

6

mờ trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính. Phù phổi làm đầy các khoảng phế nang
với sự hình thành màng hyaline sau đó, tương thích với hội chứng ARDS giai
đoạn đầu. Phù mạch phổi phụ thuộc bradykinin có thể góp phần gây bệnh.
Nói chung, sự phá vỡ hàng rào nội mô, rối loạn chức năng truyền oxy phế

nang – mao mạch, và khả năng khuếch tán oxy bị suy giảm là những đặc điểm
đặc trưng của COVID-19.
Trong trường hợp COVID-19 nặng và nguy kịch, xảy ra sự kích hoạt
tối đa q trình đơng máu và tiêu thụ các yếu tố đông máu. Một báo cáo từ Vũ
Hán, Trung Quốc, chỉ ra rằng 71% trong số 183 bệnh nhân tử vong vì
COVID-19 đáp ứng các tiêu chí về đơng máu nội mạch lan tỏa. Phản ứng
viêm nhu mô phổi và tế bào nội mơ phổi có thể dẫn đến hình thành vi huyết
khối và góp phần làm tăng tỷ lệ biến chứng huyết khối, chẳng hạn như huyết
khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi và biến chứng huyết khối động mạch ở
bệnh nhân nặng. Sự phát triển của nhiễm trùng huyết do virus có thể góp phần
gây ra suy đa cơ quan.12
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng

COVID-19 có biểu hiện lâm sàng đa dạng, từ nhiễm bệnh không triệu
chứng (33%); biểu hiện triệu chứng qua từng giai đoạn từ nhẹ như sốt, ho, sổ
mũi, đau mỏi cơ đến những biểu hiện bệnh lý nặng như viêm phổi nặng, suy
hô hấp, hội chứng ARDS, nhiễm khuẩn huyết, suy chức năng đa cơ quan và
dẫn đến tử vong.13
Giai đoạn khởi phát:
Thời gian ủ bệnh: từ 2-14 ngày, trung bình từ 5-7 ngày. Triệu chứng
khởi phát thường gặp: sốt, ho khan, mệt mỏi, đau họng, đau đầu. Một số
trường hợp bị nghẹt mũi, chảy nước mũi, mất vị giác và khứu giác, buồn nôn,
tiêu chảy, đau bụng.

.


.

7


Giai đoạn toàn phát:
Sau 4-5 ngày, biểu hiện giai đoạn nặng của bệnh là suy hô hấp, tổn
thương đa cơ quan. Bệnh nhân thường biểu hiện ho nhiều hơn, đau ngực, thở
nhanh, khó thở, tụt SpO2. Thể nặng của bệnh có biểu hiện đặc trưng là tình
trạng viêm phổi, suy hô hấp, tiến triển đến hội chứng ARDS. ARDS kèm theo
tăng tỷ lệ tử vong do tổn thương phổi có thể trực tiếp hoặc gián tiếp gây rối
loạn chức năng đa cơ quan.
Giai đoạn hồi phục:
Đối với trường hợp nhẹ và trung bình, thường sau 7-10 ngày, bệnh
nhân hết sốt, tổng trạng khá lên, tổn thương phổi tự hồi phục. Trường hợp
bệnh nặng, thời gian hồi phục có thể xuất hiện muộn hơn, khoảng 2-3 tuần.
Một số trường hợp sau nhiễm SARS-CoV-2, gặp các rối loạn kéo dài như các
bệnh lý tự miễn, hội chứng thực bào máu, mệt mỏi, rụng tóc, khó thở khi gắng
sức, mất ngủ, sa sút trí tuệ và trầm cảm.
1.1.3. Cận lâm sàng

Số lượng tế bào lympho thường giảm trong giai đoạn đầu của bệnh. Tác
giả Shang khi nghiên cứu thang điểm độ nặng bệnh nhân COVID-19, nhận
thấy ba yếu tố liên quan nhất đến tỷ lệ nhập viện và tử vong của bệnh nhân
nhập ICU là nồng độ lactate dehydrogenase (LDH > 389 U/L với OR = 3,34,
KTC 95%: 1,89 – 5,88), procalcitonin tăng (> 0,22 ng/ml với OR = 2,77,
KTC 95%: 1,57 – 4,89) và giảm SpO2. LDH tăng cao cho thấy tế bào bị tổn
thương và phá hủy, đồng thời có liên quan đến phản ứng miễn dịch của cơ
thể, dẫn đến khả năng bị nhiễm virus nặng cao hơn. Procalcitonin là một chỉ
dấu được sử dụng để tầm soát nhiễm trùng trong một số trường hợp nhất
định.14 Tải lượng virus SARS-CoV-2 không liên quan đến mức độ nặng của
bệnh. Giá trị chu kỳ ngưỡng (CT value) khi sử dụng phương pháp RT-PCR

.



.

8

(Real Time Polymerase Chain Reaction) đã được sử dụng để đo độ khuếch
đại cần thiết để gen virus đích vượt qua ngưỡng, và giá trị này có tương quan
nghịch với tải lượng virus. Khi tải tượng virus càng cao, giá trị chu kỳ ngưỡng
càng thấp và mức độ lây nhiễm của virus càng cao. Bệnh nhân có kết quả giá
trị chu kỳ ngưỡng từ 31 trở lên có nhiều khả năng có kết quả RT-PCR âm tính
trong 02 tuần tiếp theo.15
1.1.4. Chẩn đoán

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định COVID-19 khi có kết quả xét
nghiệm dương tính với virus SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật RT-PCR mẫu phết
mũi họng.16
1.1.5. Phân mức độ nặng

Mức độ nhẹ: Bệnh nhân tỉnh táo, có các triệu chứng lâm sàng không
đặc hiệu như sốt, ho khan, đau họng, nghẹt mũi, mệt mỏi, đau đầu, đau mỏi
cơ, mất vị giác, khứu giác, tiêu chảy…Nhịp thở <20 lần/phút, SpO2 >96% khi
thở khí trời. X-quang phổi bình thường hoặc có nhưng tổn thương ít.
Mức độ trung bình: Bệnh nhân tỉnh táo, triệu chứng lâm sàng không
đặc hiệu như mức độ nhẹ. Bệnh nhân có triệu chứng viêm phổi như thở nhanh
20-25 lần/phút, mạch nhanh, phổi có ran nổ, khó thở khi gắng sức và khơng
có dấu hiệu suy hơ hấp nặng, SpO2 94-96% khi thở khí trời. Cận lâm sàng:
hình ảnh Xquang ngực và chụp cắt lớp vi tính có tổn thương <50%; siêu âm
phổi ghi nhận hình ảnh sóng B; khí máu động mạch: tỷ lệ PaO2/FiO2 >300.
Mức độ nặng: Bệnh nhân có thể bứt rứt hoặc đừ, mệt nhiều kèm theo

biểu hiện viêm phổi, suy hô hấp nặng: nhịp thở > 25 lần/phút; khó thở, thở co
kéo cơ hơ hấp phụ; SpO2 < 94% khi thở khí trời, nhịp tim nhanh hoặc có thể
nhịp tim chậm, huyết áp bình thường hoặc tăng. Cận lâm sàng: hình ảnh
Xquang ngực và chụp cắt lớp vi tính ngực: tổn thương >50%; siêu âm phổi

.


.

9

ghi nhận hình ảnh sóng B nhiều; khí máu động mạch: tỷ lệ PaO2/FiO2: 200 –
300.
Mức độ nguy kịch: Bệnh nhân giảm ý thức hoặc hôn mê. Biểu hiện
suy hô hấp nặng: thở nhanh >30 lần/phút hoặc <10 lần/phút, thở gắng sức
nhiều, có con ngưng thở, nhịp tim có thể nhanh hoặc chậm, huyết áp tụt. Cận
lâm sàng: hình ảnh Xquang ngực và chụp cắt lớp vi tính ngực: tổn thương
>50%; siêu âm phổi ghi nhận hình ảnh sóng B nhiều; tỷ lệ PaO2/FiO2 <200,
toan hô hấp, lactat máu >2 mmol/L.
1.1.6. Cơn bão cytonkin ở bệnh nhân COVID-19

Cơn bão cytokin là tình trạng đáp ứng viêm tồn thân xảy ra mạnh mẽ
do tăng nồng độ cytokin trong máu, dẫn đến tổn thương đa cơ quan và tử
vong ở bệnh nhân COVID-19. Biểu hiện rối loạn điều hòa miễn dịch được
đặc trưng bởi các triệu chứng toàn thân, phản ứng viêm hệ thống và rối loạn
chức năng đa cơ quan có thể dẫn đến suy đa cơ quan nếu điều trị khơng thích
hợp.17,18 Interleukin-6 (IL-6) là một trong những cytokine phức tạp, vì nó
được sản xuất và tác động lên các tế bào miễn dịch và không miễn dịch trên
nhiều hệ cơ quan khác nhau. Thụ thể của IL-6 gắn màng khơng sở hữu các

miền tín hiệu nội bào mà thay vào đó truyền tín hiệu thơng qua tương tác với
glyco-protein 130 (gp130) gắn màng. Trong tín hiệu cis, phân tử IL-6 liên kết
với thụ thể gắn màng, tạo thành phức hợp liên kết với gp130, sau đó bắt đầu
truyền tín hiệu qua miền nội bào của nó. Nồng độ IL-6 tăng cao qua các rối
loạn bệnh lý miễn dịch cơ bản khác nhau và trong các mơ hình chuột của cơn
bão cytokine. Cả tocilizumab, một kháng thể đơn dòng hướng thụ thể IL-6 và
siltuximab, kháng thể trực tiếp trung hòa IL-6, đã được chứng minh là có hiệu
quả trong một số rối loạn bão cytokine, bao gồm HLH, bệnh Castleman đa
nhân vô căn và cơn bão cytokine do tế bào T gây ra.18

.


.

10

1.1.7. Tóm tắt điều trị

Bảng 1.1. Nguyên tắc điều trị bệnh nhân COVID-19 có triệu chứng
Mức độ

Mức độ suy
hơ hấp

Favipiravir
Remdesivir
Corticoid
Tocillizumab


Nhẹ
SpO2 >
96%
Nhịp thở <
20 lần/phút
Có
Khơng
Khơng
Khơng

Dự phịng
Thuốc chống nếu có nguy
đơng
cơ: béo phì,
bệnh lý nền

Trung bình
-SpO2 94-96%
- Nhịp thở 2025 lần/phút
- Tổn thương
Xquang < 50%
- Mức độ nhẹ
có bệnh nền
Có
Có
Có
Xem xét

Liều dự phòng


Nặng

Nguy kịch

-SpO2 < 94%
- Nhịp thở > 25
lần/phút
- Tổn thương
Xquang > 50%

- Suy hơ cần đặt
nội khí quản,
thở máy hoặc
-Suy đa tạng
hoặc sốc

Khơng
Có
Có
Có

Khơng
Khơng
Có
Khơng
- Dự phịng nếu
kèm
theo giảm đơng
- Điều trị nếu
khơng có giảm

đơng

Liều điều trị

Xử trí hơ
hấp

Khơng

Oxy mũi, mask

Kháng sinh

Khơng

Cân nhắc

Lọc máu

Khơng

Khơng

ECMO
Dinh dưỡng

Khơng
Có

Khơng

Có

Thở mask có
túi dự trữ hoặc
thở máy khơng
xâm lấn
Có
Lọc hấp phụ
cytokin
3-5
ngày
Chưa
Có

Vật lý trị
liệu

Có

Có

Có

Có

Tâm lý liệu
pháp

Có


Có

Có

Có

Thở máy xâm
lấn
Có
Tổn thương thận
cấp, ECMO, suy
đa tạng
Khi có chỉ định
Có

Điều trị COVID-19 tùy theo mức độ và diễn tiến của bệnh. Các phương
pháp điều trị nền tảng bao gồm thuốc kháng virus, kháng đông, corticosteroid

.


.

11

và các phương pháp hỗ trợ hô hấp khi cần. Bệnh nhân COVID-19 khơng triệu
chứng hoặc mức độ nhẹ có thể tự điều trị và theo dõi sức khỏe tại nhà. Đối
với bệnh nhân COVID-19 mức độ nguy kịch, tổn thương đa cơ quan, cần hỗ
trợ hồi sức chuyên sâu như thở máy xâm lấn, lọc máu và ECMO (bảng 1.1).16
1.2. ECMO và phân loại các phương thức ECMO

ECMO là kỹ thuật oxy hóa máu qua màng ngồi cơ thể, được sử dụng
để hỗ trợ điều trị trong các trường hợp suy hô hấp cấp hoặc suy tim cấp (hoặc
cả hai) đe dọa tính mạng, khi khơng thể hoặc đã sử dụng các biện pháp điều
trị khác nhưng thất bại.

Hình 1.2. VV-ECMO thông nối tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch cảnh.
“Nguồn: ELSO, 2022”19

.