.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN KIỀU HOANH

TỈ LỆ ĐẠT MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ BẰNG INSULIN
Ở PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN KIỀU HOANH

TỈ LỆ ĐẠT MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ BẰNG INSULIN
Ở PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ

NGÀNH: NỘI TIẾT
MÃ SỐ: NT 62 72 20 15

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. TRẦN QUANG NAM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.


.

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn, cùng với những nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được
sự động viên, giúp đỡ của rất nhiều người.
Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến thầy Trần Quang
Nam – Phó Trưởng bộ mơn Nội Tiết Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh,
người trực tiếp hướng dẫn luận văn cho tôi. Thầy đã dành nhiều thời gian, tâm sức,
cho tôi nhiều ý kiến, nhận xét quý báu, và chỉnh sửa cho tôi những chi tiết trong
luận văn, giúp luận văn của tơi được hồn thiện hơn về mặt nội dung và hình thức.
Bên cạnh đó, tơi xin được bày tỏ lịng biết ơn đến các thầy cô trong bộ môn Nội
Tiết, Ban Giám Hiệu và phòng Đào Tạo Sau Đại Học trường Đại học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện để tơi có thể hồn thành luận văn của
mình tốt nhất.

Kế đến, tôi xin chân thành cảm ơn Khoa Nội Tiết và Khoa Khám Bệnh - Bệnh
viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã giúp đỡ tơi hồn thành luận văn
này.
Tiếp theo, tơi xin cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm thi đã dành thời gian
đọc và góp ý cho luận văn của tơi được hồn thiện hơn.
Đặc biệt, tơi xin cảm ơn những bệnh nhân tham gia trong nghiên cứu này đã hợp
tác và tạo điều kiện cho tơi trong q trình nghiên cứu hồn thành luận văn.
Cuối cùng, với lịng biết ơn vơ bờ con xin cảm ơn ba mẹ, anh chị, bạn bè, những
người thân yêu nhất đã luôn bên cạnh con, tạo điều kiện, động viên giúp đỡ con
trong suốt quá trình học tập và hồn thành luận văn.
Tơi xin chân thành cảm ơn!
Người thực hiện đề tài
Trần Kiều Hoanh

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu
trong luận văn là trung thực, chính xác, khách quan và chưa từng được ai cơng bố
trong bất kì cơng trình nào khác.
TP Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2022
Người viết luận văn

Trần Kiều Hoanh

.



.

i

DANH MỤC VIẾT TẮT
TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

BN

Bệnh nhân

ĐH

Đường huyết

ĐTĐ

Đái tháo đường

UCMC

Ức chế men chuyển

UCTT

Ức chế thụ thể


.


.

ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TÊN VIẾT TẮT

TÊN TIẾNG ANH

TÊN TIẾNG VIỆT

AACE

American Association of
Clinical Endocrinology

Hiệp hội các nhà nội tiết
lâm sàng Hoa Kỳ

ACR

Albumin to Creatinine
Ratio

Tỉ số Albumin/Creatinine
niệu


ADA

American Diabetes
Association

Hiệp hội Đái tháo đường
Hoa Kỳ

DPP4-i

Dipeptidyl Peptidase-4
inhibitor

Ức chế men Dipeptidyl
peptidase-4

eGFR

Estimated Glomerular
Filtration Rate

Độ lọc cầu thận ước tính

GLP1-RA

Glucagon Like Peptide 1Receptor Agonist

Đồng vận thụ thể Glucagon
like peptide 1


IDF

International Diabetes
Federation

Liên đoàn Đái tháo đường
Quốc tế

OAD

Oral Antidiabetic Drug

Thuốc đái tháo đường uống

SGLT2-i

Sodium-Glucose
Cotransporter-2 inhibitor

Ức chế kênh đồng vận
chuyển sodium-glucose 2

.


.

iii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Mục tiêu kiểm soát đường huyết theo Bộ Y tế Việt Nam 2020 .....17
Bảng 1.2: Các nghiên cứu trên thế giới về đạt mục tiêu HbA1c < 7% ..........22
Bảng 3.1: Đặc điểm nhân trắc ...........................................................................36
Bảng 3.2: Đặc điểm hút thuốc lá, uống rượu bia .............................................37
Bảng 3.3: Đặc điểm đái tháo đường ..................................................................37
Bảng 3.4: Đặc điểm các bệnh đồng mắc ...........................................................38
Bảng 3.5: Đặc điểm lâm sàng .............................................................................39
Bảng 3.6: Đặc điểm sử dụng insulin ..................................................................40
Bảng 3.7: Đặc điểm các tác dụng phụ khi sử dụng insulin .............................41
Bảng 3.8: Đặc điểm các thuốc đái tháo đường không phải insulin ................41
Bảng 3.9: Đặc điểm các loại thuốc khác ...........................................................42
Bảng 3.10: Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................42
Bảng 3.11: So sánh đặc điểm nhân trắc giữa hai nhóm đạt và khơng đạt
mục tiêu HbA1c < 7% .............................................................................45
Bảng 3.12: So sánh đặc điểm bệnh lý giữa hai nhóm đạt và khơng đạt mục
tiêu HbA1c < 7% ......................................................................................46
Bảng 3.13: So sánh đặc điểm lâm sàng giữa hai nhóm đạt và khơng đạt mục
tiêu HbA1c < 7% ......................................................................................47
Bảng 3.14: So sánh đặc điểm sử dụng thuốc giữa hai nhóm đạt và khơng đạt
mục tiêu HbA1c < 7% .............................................................................48
Bảng 3.15: So sánh đặc điểm sử dụng thuốc ĐTĐ không phải insulin ..........49
Bảng 3.16: So sánh đặc điểm cận lâm sàng giữa hai nhóm đạt và khơng đạt
mục tiêu HbA1c < 7% .............................................................................50

.


.

iv


Bảng 3.17: Các yếu tố liên quan đến không đạt mục tiêu HbA1c <7%
trong phân tích đa biến (Mơ hình A) .....................................................51
Bảng 3.18: Các yếu tố liên quan đến không đạt mục tiêu HbA1c < 7% trong
phân tích đa biến (Mơ hình B) ................................................................51
Bảng 4.1: Biến chứng mạch máu nhỏ trong các nghiên cứu ..........................55
Bảng 4.2: Tỉ lệ sử dụng các thuốc đái tháo đường khác .................................59
Bảng 4.3: Đặc điểm cận lâm sàng trong các nghiên cứu ................................61
Bảng 4.4: Tỉ lệ đạt mục tiêu HbA1c < 7% qua các nghiên cứu nước ngoài. .63
Bảng 4.5: Tỉ lệ đạt mục tiêu HbA1c < 7% qua các nghiên cứu trong nước. .64

.


.

v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng đến HbA1c ...............................................19
Biểu đồ 3.1: Phân bố HbA1c theo thời gian ĐTĐ ............................................43
Biểu đồ 3.2: Phân bố HbA1c theo phân nhóm BMI ........................................44
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ đạt mục tiêu HbA1c < 7% ....................................................44
Biểu đồ 3.4: Đường cong ROC cho mơ hình B.................................................52

.


.


vi

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ...............................................................................33

.


.

vii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường típ 2 ..............................................5
Hình 1.2: Phản ứng hai pha của tuyến tụy chuột

khi được kích thích liên

tục với glucose .................................................................................................7
Hình 1.3: Sơ đồ điều trị với insulin theo “Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị
Đái tháo đường típ 2”-Bộ Y tế Việt Nam 2020 .........................................10

.


.

viii

MỤC LỤC

Trang
Danh mục viết tắt ........................................................................................................ i
Danh mục đối chiếu anh việt ...................................................................................... ii
Danh mục bảng ......................................................................................................... iii
Danh mục biểu đồ .......................................................................................................v
Danh mục sơ đồ ......................................................................................................... vi
Danh mục hình ......................................................................................................... vii
Mục lục .................................................................................................................... viii
Mở đầu ........................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................3
1.1. Định nghĩa ............................................................................................................3
1.2. Dịch tễ ..................................................................................................................3
1.3. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường típ 2 .................................................................5
1.4. Sinh lý tiết insulin ................................................................................................6
1.5. Các phác đồ điều trị..............................................................................................7
1.6. Vai trò của insulin trong điều trị đái tháo đường típ 2 ......................................11
1.7. Các loại insulin đang được sử dụng ...................................................................11
1.8. Khó khăn khi khởi trị insulin .............................................................................13
1.9. Thực trạng sử dụng insulin.................................................................................16
1.10. Mục tiêu đường huyết ......................................................................................16
1.11. Lợi ích của đạt mục tiêu đường huyết ..............................................................18
1.12. Các yếu tố ảnh hưởng lên HbA1c ....................................................................19
1.13. Các nghiên cứu đánh giá đạt mục tiêu đường huyết ........................................21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................24
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................24
2.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................24
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................................24
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................................25
2.5. Các biến số nghiên cứu ......................................................................................25
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ..........................................31

2.7. Quy trình nghiên cứu .........................................................................................31

.


.

ix

2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ..........................................................................34
2.9. Y đức trong nghiên cứu ......................................................................................35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .........................................................................................36
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ..............................................................................36
3.2. Tỉ lệ đạt mục tiêu HbA1c < 7% .........................................................................44
3.3. Đặc điểm giữa hai nhóm đạt và không đạt mục tiêu HbA1c < 7% ...................45
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................53
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ..............................................................................53
4.2. Tỉ lệ đạt mục tiêu HbA1c < 7% .........................................................................62
4.3. Đặc điểm giữa hai nhóm đạt và khơng đạt mục tiêu HbA1c < 7% ...................65
KẾT LUẬN ..............................................................................................................72
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................73
HẠN CHẾ ................................................................................................................74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 2: Thông tin dành cho người tham gia nghiên cứu và chấp thuận
tham gia nghiên cứu

.



.

1

MỞ ĐẦU
Đái tháo đường là một rối loạn chuyển hóa phổ biến và đang trở thành “đại dịch”
trên toàn thế giới. Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, năm 2019, tồn thế giới
có 463 triệu người (trong độ tuổi 20-79) mắc bệnh đái tháo đường, dự kiến sẽ đạt
700 triệu người vào năm 2045 1. Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường đã
tăng gần gấp đôi trong vòng 10 năm qua 2.
Bệnh nhân đái tháo đường, về lâu dài, sẽ xuất hiện các biến chứng mạch máu
lớn và mạch máu nhỏ. So với dân số chung, người bị đái tháo đường có tỉ lệ bệnh
mạch vành gấp 2 đến 4 lần, tử vong do đột quỵ tăng gấp 3 lần và đoạn chi gấp
khoảng 12 lần 3. Bên cạnh đó, tử vong do đái tháo đường đứng hàng thứ 6 trong 10
nguyên nhân tử vong hàng đầu tại Việt Nam 4. Việc kiểm soát đường huyết đạt mục
tiêu giúp bệnh nhân hạn chế và ngăn ngừa các biến chứng, đồng thời cải thiện chất
lượng cuộc sống.
Đề kháng insulin là cơ chế bệnh sinh chính của đái tháo đường típ 2 và vẫn ln
hiện diện trong suốt diễn tiến tự nhiên của bệnh 5. Dần dần theo thời gian, chức
năng tế bào β tụy giảm dần, khi đó bệnh nhân cần đến insulin ngoại sinh để đạt
được sự kiểm soát đường huyết tối ưu 6.
Các hiệp hội đái tháo đường quốc tế cũng như Bộ Y tế Việt Nam đều thống nhất
sử dụng HbA1c để đánh giá mức độ kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái tháo
đường típ 2

2,7,8

. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng đã được thực hiện nhằm xác


định tỉ lệ đạt mục tiêu HbA1c, ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c < 7%
không cao, dao động từ 19,5% đến 39,7% tùy theo thiết kế nghiên cứu 9,10, trong đó
sử dụng insulin cho thấy chỉ đạt mục tiêu HbA1c trong 14,79% đến 25,2%

9,11

.

Nhiều yếu tố đã được chứng minh liên quan đến không đạt mục tiêu HbA1c < 7%
như thời gian bệnh kéo dài, không tuân thủ chế độ ăn

12

, mắc nhiều biến chứng

mạch máu nhỏ, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, thừa cân và béo phì 13, giới nam,
thời gian mắc bệnh kéo dài, chỉ số khối cơ thể lớn và xuất hiện nhiều biến chứng đái
tháo đường 10.

.


.

2

Ở Việt Nam, tình trạng kiểm sốt đường huyết cịn chưa tốt, tỉ lệ đạt mục tiêu
HbA1c < 7% ghi nhận trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thy Khuê 14 năm 2015
là 33,7%, trong đó khơng ghi nhận dữ liệu cụ thể trên nhóm dân số điều trị bằng
insulin. Theo hiểu biết của chúng tơi, hiện chưa có nghiên cứu xác định tỉ lệ đạt

mục tiêu đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị bằng insulin ở
phịng khám ngoại trú. Vì vậy, chúng tơi tiến hành thực hiện nghiên cứu này nhằm
vào hai mục tiêu cụ thể:
1. Xác định tỉ lệ đạt mục tiêu HbA1c < 7% trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2
điều trị bằng insulin ở phòng khám ngoại trú.
2. Khảo sát các yếu tố liên quan đến không đạt mục tiêu HbA1c < 7% trên bệnh
nhân đái tháo đường típ 2 điều trị bằng insulin ở phòng khám ngoại trú, bao
gồm tuổi, giới, thời gian mắc đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid
máu, bệnh tim mạch xơ vữa; chỉ số khối cơ thể, béo phì trung tâm, thời gian
điều trị insulin, liều insulin, số mũi tiêm insulin trong ngày, độ lọc cầu thận
ước đoán, low-density lipoprotein cholesterol, triglyceride.

.


.

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng rối loạn chuyển hóa, đặc trưng bởi tăng
đường huyết (ĐH) mạn tính do khiếm khuyết trong quá trình bài tiết insulin, trong
hoạt động insulin hoặc cả hai. Tăng ĐH mạn tính dẫn đến nhưng tổn thương lâu dài,
rối loạn chức năng và suy nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh,
tim và mạch máu 15.
ĐTĐ típ 2 – trước đây được gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin hoặc ĐTĐ khởi
phát ở người lớn – đặc trưng bởi tình trạng thiếu hụt insulin tương đối, trái ngược
với sự thiếu hụt insulin tuyệt đối ở bệnh nhân (BN) ĐTĐ típ 1. Nhiều yếu tố di
truyền và mơi trường khác nhau đóng vai trị quan trọng trong sinh bệnh học của

ĐTĐ típ 2, tạo nên sự mất cân bằng giữa sản xuất insulin và nhu cầu insulin. Trong
bối cảnh lâm sàng, BN đái tháo đường típ 2 có thể trải rộng từ những người đề
kháng insulin nghiêm trọng và khiếm khuyết bài tiết insulin tối thiểu đến những
người khiếm khuyết bài tiết insulin nghiêm trọng và bắt buộc cần đến insulin trong
phác đồ điều trị 16.
1.2. Dịch tễ
Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2019 tồn thế giới có 463
triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh ĐTĐ, dự kiến sẽ đạt 578 triệu người vào
năm 2030 và 700 triệu người vào năm 2045. Ước tính hơn 4 triệu người trong độ
tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ trong năm 2019.
Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm khơng thích hợp, ít hoặc không
hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở
thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng. Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến
chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận,
và cắt cụt chi. Đáng lưu ý, có tới 70% trường hợp ĐTĐ típ 2 có thể dự phịng hoặc
làm chậm xuất hiện bằng tuân thủ lối sống lành mạnh (dinh dưỡng hợp lý, luyện tập

.


.

4

thể dục). Cứ mỗi giờ có thêm hơn 1.000 BN đái tháo đường mới mắc, và cứ mỗi 8
giây có một người chết do đái tháo đường 1.
ĐTĐ là nguyên nhân cơ bản gây ra ít nhất 720 tỉ USD chi tiêu cho y tế vào năm
2019. Số người mắc ĐTĐ nhiều nhất ở độ tuổi từ 40 đến 59. Tỉ lệ hiện mắc và tỉ lệ
mới mắc ĐTĐ típ 2 thay đổi tùy theo khu vực địa lý, với hơn 80% BN sống ở các
nước có thu nhập thấp đến trung bình, điều này đặt ra nhiều thách thức trong việc

điều trị hiệu quả 1.
Tại Đông Nam Á, 88 triệu người trưởng thành (20-79) đang sống chung với ĐTĐ
vào năm 2019, ước tính sẽ tăng lên 153 triệu vào năm 2045. Tuy nhiên, hơn một
nửa BN trong con số này (57%) khơng được chẩn đốn, tạo nên vấn đề sức khỏe
nghiêm trọng, gia tăng gánh nặng bệnh tật, bao gồm cả biến chứng của ĐTĐ. ĐTĐ
là nguyên nhân gây ra 1,2 triệu ca tử vong 17.
Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỉ trước, tỉ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố
Hà Nội), 2,52% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (ở thành phố Huế), thì nghiên
cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy: tỉ lệ hiện mắc ĐTĐ trên
toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỉ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong
cộng đồng là 63,6%. Tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose là 7,3%, rối loạn glucose huyết
lúc đói 1,9% (toàn quốc năm 2003). Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố
nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ
18-69, cho thấy tỉ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%, trong đó tỉ lệ ĐTĐ
được chẩn đoán là 31,1%, tỉ lệ ĐTD chưa được chẩn đoán là 69,9%. Trong số
những người được chẩn đoán, tỉ lệ ĐTĐ được quản lý tại cơ sở y tế: 28,9%, tỉ lệ
ĐTĐ chưa được quản lý: 71,1%. Dữ liệu cập nhật của IDF cho thấy năm 2019 Việt
Nam có tỉ lệ 6% người trưởng thành mắc ĐTĐ 2. Tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ đã tăng gần
gấp đơi trong vịng 10 năm qua và đã được công nhận như một gánh nặng sức khỏe
cộng đồng nghiêm trọng. Các yếu tố góp phần làm tăng tỉ lệ mắc bệnh ở Việt Nam
bao gồm sự thay đổi trong bối cảnh kinh tế hướng tới cơng nghiệp hóa, đơ thị hóa,
sự thay đổi trong chế độ ăn uống, già hóa dân số, hút thuốc lá và gia tăng tỉ lệ tăng
huyết áp. Thêm vào đó, tử vong do ĐTĐ đứng hàng thứ 6 trong 10 nguyên nhân tử
vong hàng đầu tại Việt Nam 4.

.


.


5

1.3. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường típ 2
Hiên nay ghi nhận có 11 cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ típ 2 đóng góp vào tình trạng
tăng ĐH 18. Trong đó, đề kháng insulin tại các cơ quan gan, cơ, mỡ và giảm chức
năng tế bào β vẫn là 2 cơ chế quan trọng nhất.

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường típ 2
“Nguồn: Schwartz, 2016 18”
Cơ quan liên quan gây tăng ĐH và rối loạn chức năng tế bào β bao gồm gan, cơ
và mỡ (liên quan đến đề kháng insulin), não, ruột và rối loạn điều hòa miễn dịch.
Những tổn thương này gây tăng ĐH do tăng bài tiết glucagon cũng như giảm sản
xuất insulin, giảm hiệu ứng incretin, và giảm nồng độ amylin. Ngay cả tăng ĐH nhẹ
do rối loạn chức năng tế bào β có thể điều chỉnh lại protein SGLT-2 ở thận, góp
phần làm tăng ĐH 19. Tăng ĐH, bất kể do nguyên nhân gì, dẫn đến ngộ độc đường,
từ đó càng làm suy giảm chức năng tế bào β. Ở một BN, cơ chế gây rối loạn ĐH có
thể đa yếu tố.
Những con đường trung gian khác cũng được xác định. Tình trạng viêm toàn
thân mức độ thấp đã được quan sát ở BN ĐTĐ típ 2, đi cùng stress nội chất do tăng

.


.

6

nhu cầu chuyển hóa insulin. Incretin có tác dụng kháng viêm. Và tình trạng viêm
cũng được đánh giá như là một mục tiêu điều trị.
Những thay đổi trong hệ vi sinh vật đường ruột ảnh hưởng đến tình trạng ĐH. Hệ

vi sinh vật đường ruột liên quan đến ĐTĐ típ 1, ĐTĐ típ 2 và béo phì, từ đó giúp
giải thích lí do chỉ một bộ phận BN thừa cân phát triển thành ĐTĐ thật sự. Men vi
sinh và prebiotic giải quyết cơ chế này của tình trạng tăng ĐH.
Giảm sản xuất amylin trong ĐTĐ là hậu quả của rối loạn chức năng tế bào β.
Giảm nồng độ amylin gây tăng tốc độ làm trống dạ dày và tăng hấp thu glucose ở
ruột non, do đó tăng ĐH sau ăn tương ứng. Cơ chế bệnh sinh gây tăng ĐH này về
mặt lý thuyết có thể được giải quyết, ít nhất là một phần, bởi khả năng của incretins
làm chậm làm trống dạ dày.
Theo diễn tiến tự nhiên của bệnh, hiệu quả của các liệu pháp điều trị không thuốc
cũng như thuốc ĐTĐ uống giảm dần, hầu hết BN ĐTĐ típ 2 cần insulin ngoại sinh
để đạt được kiểm soát ĐH tối ưu.
1.4. Sinh lý tiết insulin
Insulin là một hormone thiết yếu của cơ thể, được sản xuất bởi tế bào β của tuyến
tụy. Insulin có vai trị vận chuyển đường từ trong máu vào tế bào hoặc vận chuyển
đường từ trong máu vào các cơ quan dự trữ để tạo ra năng lượng khi cần. Nồng độ
insulin nền trong máu ngoại vi lúc đói trung bình là 10 μU/mL (0,4 ng/mL, hoặc 61
pmol/L). Ở người bình thường, insulin hiếm khi tăng trên 100 μU/mL (610 pmol/L)
sau bữa ăn tiêu chuẩn. Sau ăn, nồng độ insulin trong máu ngoại vi tăng lên trong
vòng 8 đến 10 phút, đạt nồng độ đỉnh trong 30 đến 45 phút, và sau đó giảm nhanh
về trá trị nền sau ăn 90 đến 120 phút 16.
Sự tiết insulin nền xảy ra lúc đói. Mức glucose huyết tương dưới 80 đến 100
mg/dL (4,4 - 5,6 mmol/L) không kích thích bài tiết insulin và hầu hết các chất điều
hòa bài tiết insulin khác chỉ hoạt động khi được kích thích bởi glucose. Bài tiết
insulin xảy ra khi có các kích thích ngoại sinh. Thực tế, bữa ăn là nguồn kích thích
insulin chính yếu. Glucose là chất kích thích tiết insulin mạnh nhất.

.


.


7

Tuyến tụy được tưới máu sẽ bài tiết insulin theo hai giai đoạn để đáp ứng với
kích thích của glucose. Khi nồng độ glucose tăng đột ngột, một đợt bài tiết insulin
xảy ra trong thời gian ngắn (giai đoạn đầu). Khi nồng độ glucose vẫn tiếp tục tăng,
quá trình bài tiết insulin sẽ giảm dần, sau đó tăng trở lại đến mức ổn định (giai đoạn
thứ hai). Tuy nhiên, khi tình trạng kích thích với nồng độ glucose cao được duy trì
(~ 4 giờ invitro hoặc > 24 giờ invivo), tế bào β tụy sẽ giải mẫn cảm với glucose mà
khơng phải với các kích thích khác 16.
Glucose

Glucose (mg/dl)

Insulin (ng/ml)

Khoảng thời gian truyền glucose

Insulin

Phút

Hình 1.2: Phản ứng hai pha của tuyến tụy chuột
khi được kích thích liên tục với glucose
“Nguồn: Grodsky, 1969 20”
1.5. Các phác đồ điều trị
1.5.1. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2022 21, điều trị
ĐTĐ típ 2 bao gồm thay đổi lối sống, kiểm sốt cân nặng và điều trị thuốc. Trong
đó, thay đổi lối sống bao gồm giáo dục BN ĐTĐ, ngưng hút thuốc lá, điều chỉnh

chế độ ăn và vận động thể lực.

.


.

8

Điều trị đầu tay phụ thuộc vào các bệnh đồng mắc, các yếu tố lấy bệnh nhân làm
trung tâm, nhu cầu điều trị, và thường bao gồm metformin và điều chỉnh lối sống
toàn diện.
Metformin thường là thuốc được lựa chọn đầu tay cho BN ĐTĐ típ 2. Từ khi bắt
đầu được sử dụng, metformin phải được tiếp tục miễn là được dung nạp và không
chống chỉ định; các thuốc khác, bao gồm cả insulin, là trị liệu kết hợp với
metformin.
Đối với những BN ĐTĐ típ 2 có bệnh tim mạch xơ vữa hoặc có nguy cơ cao mắc
bệnh tim mạch xơ vữa, bệnh thận mạn, hoặc suy tim, thuốc ức chế kênh đồng vận
chuyển sodium-glucose 2 (SGLT2-i) hoặc đồng vận thụ thể GLP1 (GLP1-RA) kèm
hoặc không kèm theo metformin là lựa chọn ban đầu thích hợp.
Với các BN khơng có bệnh tim mạch xơ vữa hoặc khơng có yếu tố nguy cơ cao
mắc bệnh tim mạch xơ vữa, sau khi khởi trị metformin mà khơng đạt mục tiêu ĐH
thì cân nhắc lựa chọn các nhóm thuốc khác tùy theo cân nhắc về chi phí điều trị,
nguy cơ hạ ĐH và nhu cầu giảm cân.
Sử dụng sớm insulin nên cân nhắc nếu có bằng chứng của dị hóa (giảm cân),
triệu chứng tăng ĐH, hoặc nếu mức HbA1c > 10% hoặc mức ĐH rất cao ≥ 300
mg/dL (16.7 mmol/L).
Sử dụng phối hợp insulin nên cân nhắc nếu BN không đạt mục tiêu HbA1c với
thuốc ĐTĐ uống và GLP1-RA.
Insulin được lựa chọn khởi trị là insulin nền.

1.5.2. Liên đoàn đái tháo đường quốc tế
Theo hướng dẫn của IDF năm 2017 7, điều trị ĐTĐ típ 2 bao gồm phối hợp của 3
yếu tố là thay đổi lối sống, kiểm soát cân nặng và điều trị thuốc.
Điều trị thuốc tại thời điểm khởi đầu có nhiều lựa chọn tùy thuộc vào từng hồn
cảnh cụ thể. Trong đó, điều trị thuốc được khởi đầu bằng đơn trị liệu. Metformin là
lựa chọn hàng đầu. Nếu BN khơng dung nạp với metformin có thể sử dụng thuốc hạ
ĐH khác để thay thế.

.


.

9

Việc khởi trị bằng kết hợp thuốc sẽ được xem xét khi HbA1c cao hơn mục tiêu từ
1,9% đến 2%.
Điều trị khởi đầu bằng insulin sẽ được lựa chọn khi BN có ĐH khơng kiểm sốt
với các triệu chứng của tình trạng mất bù cấp tính. Trong trường hợp này, BN có
thể sử dụng insulin đơn trị liệu hoặc insulin kết hợp với thuốc hạ ĐH khác.
Tuy nhiên, trong trường hợp khởi trị bằng metformin không đưa được HbA1c
xuống mức mục tiêu thì cần xem xét bổ sung thuốc hạ ĐH thứ hai.
1.5.3. Hiệp hội các nhà nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ
Theo hướng dẫn của Hiệp hội các nhà nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) 22:
HbA1c < 7,5%: thay đổi lối sống và đơn trị liệu (tốt nhất là với metformin) được
khuyến nghị . Các thuốc hạ ĐH khác được cân nhắc dựa vào đặc điểm lâm sàng của
BN. Nếu BN không đạt được mục tiêu ĐH khi dùng metformin đơn trị liệu, nên tiếp
tục dùng metformin kết hợp với các thuốc khác, bao gồm cả insulin.
HbA1c > 7,5% (dù mới được chẩn đốn hay khơng): điều trị ban đầu bằng
metformin và một tác nhân khác bên cạnh thay đổi lối sống lối sống.

Bổ sung thuốc hạ ĐH thứ ba khi khơng đạt mục tiêu HbA1c. BN có HbA1c >
9,0% và có triệu chứng tăng ĐH có thể phối hợp insulin, nhưng nếu khơng có triệu
chứng đáng kể, có thể bắt đầu điều trị với liều tối đa của hai hoặc ba loại thuốc
khác.
1.5.4. Việt Nam
Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế Việt Nam ban hành
2020 tương tự như hướng dẫn của ADA. Trong đó, có điểm khác biệt là khi bắt đầu
điều trị với insulin, có thể bắt đầu bằng insulin nền hoặc insulin trộn sẵn 2. Từ đó
đến nay, thực hành lâm sàng chưa ghi nhận có thay đổi.

.


.

10

Hình 1.3: Sơ đồ điều trị với insulin theo “Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị
Đái tháo đường típ 2”-Bộ Y tế Việt Nam 2020
“Nguồn: Bộ Y tế Việt Nam, 2020 2”

.


.

11

1.6. Vai trò của insulin trong điều trị đái tháo đường típ 2
Trên BN ĐTĐ típ 2, chức năng tế bào tuyến tụy có thể giảm từ trước khi được

chẩn đoán. Ngay khi được chẩn đoán bệnh, chức năng tuyến tụy có thể đã giảm
50% và sẽ tiếp tục giảm đi theo thời gian sau đó. Chức năng tuyến tụy giảm làm cho
insulin tiết ra không đủ, do vậy không hạ được đường trong máu. ĐTĐ típ 2 là một
bệnh tiến triển tịnh tiến, và đến một lúc nào đó khi tế bào beta tụy suy giảm nhiều
thì sẽ đến lúc cần insulin để kiểm soát ĐH 6. Ở giai đoạn này, BN thường có ĐH
khó kiểm sốt và thường xuất hiện nhiều biến chứng mạch máu lớn và mạch máu
nhỏ.
1.7. Các loại insulin đang được sử dụng
Insulin được phát hiện lần đầu tiên vào năm 1921 và được dùng để điều trị ĐTĐ
gần 100 năm qua. Bắt đầu với việc chiết xuất, tinh khiết insulin từ tụy động vật, đã
có nhiều bước phát triển bằng cách sản xuất insulin người có thời gian tác dụng kéo
dài bằng cơng nghệ tái tổ hợp DNA. Năm 1996, một loạt insulin analog đã ra đời.
Insulin analog là dạng biến đổi của insulin, khác với insulin tự nhiên trong cơ thể ở
một số acid amin, giúp cho việc hấp thu, phân bố, chuyển hóa và bài tiết thay đổi.
Trên thị trường hiện nay có nhiều chế phẩm insulin tồn tại: insulin dạng tiêm,
insulin cơ đặc cũng như insulin dùng đường uống hoặc hít, điều này tạo ra nhiều sự
lựa chọn cho BN ĐTĐ 23.
1.7.1. Insulin tác dụng ngắn
Là regular insulin hay còn gọi là neutral insulin. Regular insulin được sử dụng để
kiểm soát ĐH sau ăn, khởi phát tác dụng sau tiêm dưới da 30 phút, đạt nồng độ đỉnh
sau 2 - 4 giờ và thời gian tác dụng khoảng 5 - 8 giờ. Vì thời gian tác dụng chưa
chấm dứt trước bữa ăn tiếp theo nên có thể gây tích lũy liều và nguy cơ hạ ĐH.
1.7.2. Insulin tác dụng nhanh
Insulin tác dụng nhanh hấp thu nhanh chóng vào tuần hồn và đạt nồng độ đỉnh
insulin sớm hơn và cao hơn regular insulin 24.

.


.


12

Insulin tác dụng nhanh được dùng để kiểm soát ĐH sau ăn, khởi phát tác dụng
sau tiêm dưới da 5 - 15 phút, đạt nồng độ đỉnh sau 0.5 - 1 giờ và thời gian tác dụng
3 - 5 giờ. Insulin tác dụng nhanh phù hợp hơn về mặt dược lý để đáp ứng tăng ĐH
sau ăn nên có tỉ lệ hạ ĐH thấp hơn so với insulin tác dụng ngắn. Bao gồm:
•

Insulin lispro (Humalog, Admelog)

•

Insulin aspart (Novorapid)

•

Insulin glulisine (Apidra)

1.7.3. Insulin tác dụng trung bình
Là neutral protamine hagedon (NPH insulin) hay isophane insulin. Insulin tác
dụng trung bình khởi phát tác dụng chậm hơn và thời gian tác dụng kéo dài hơn
regular insulin (khởi phát tác dụng sau tiêm dưới da 1 - 2 giờ, đạt nồng độ đỉnh sau
2 - 8 giờ và thời gian tác dụng 14 - 24 giờ). Tuy nhiên, thời gian tác dụng này không
đủ để đáp ứng nhu cầu insulin nền hàng ngày của BN thiếu hụt insulin nặng, do đó
NPH insulin có thể cần dùng 2 lần một ngày để duy trì tác dụng của insulin.
NPH insulin kết tủa với protamine và kẽm nên cần được lăn nhẹ nhàng 12 đến 15
lần trước khi tiêm 23.
1.7.4. Insulin tác dụng dài
Insulin tác dụng dài thay thế hiệu quả hơn bài tiết insulin nội sinh, giảm dao động

ĐH, được hấp thu chậm hơn và ổn định hơn khi so sánh với NPH insulin. Cấu trúc
insulin tạo ra thời gian tác dụng dài hơn, dược lực học tốt hơn, kiểm sốt ĐH tốt
hơn đồng thời ít nguy cơ hạ ĐH hơn NPH 24. Bao gồm:
•

Detemir (Levemir): thời gian tác dụng 7,6 - 24 giờ, sử dụng một đến hai lần

một ngày để đạt được insulin nền
•

Glargine (Lantus, Basaglar): thời gian tác dụng đến 24 giờ

•

Degludec (Tresiba): thời gian tác dụng đến 42 giờ

1.7.5. Insulin trộn sẵn
Insulin trộn sẵn là một lựa chọn hữu ích cho những BN cần bao phủ insulin trước
ăn nhưng khơng có khả năng hoặc sẵn sàng tiêm insulin nhiều lần trong ngày, có thể

.