.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRƯƠNG THÁI DƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
BẮT VÍT CUỐNG CUNG VÀ HÀN XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT
ĐIỀU TRỊ BỆNH THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM LỚN
CỘT SỐNG THẮT LƯNG- CÙNG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------TRƯƠNG THÁI DƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
BẮT VÍT CUỐNG CUNG VÀ HÀN XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT
ĐIỀU TRỊ BỆNH THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM LỚN
CỘT SỐNG THẮT LƯNG- CÙNG

Chuyên ngành: Ngoại - Thần kinh và sọ não
Mã số: CK 62 72 07 20

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHẠM ANH TUẤN
TS. PHAN QUANG SƠN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ
cơng trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả


Trương Thái Dương

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. Lịch sử nghiên cứu thoát vị đĩa đệm ....................................................... 4
1.2. Giải phẫu sinh lý cột sống thắt lưng- cùng ............................................. 7
1.3. Sinh lý bệnh của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng .................. 16
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 29
2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 29
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 29
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 30
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................... 30
2.5. Các biến số độc lập và phụ thuộc ......................................................... 30

2.6. Phương pháp và quy trình phẫu thuật ................................................... 38
2.7. Thu thập số liệu ..................................................................................... 42
2.8. Vấn đề y đức ......................................................................................... 43
Chương 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 44
3.1. Đặc điểm dịch tễ học của nhóm nghiên cứu ......................................... 44
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ................. 45

.


.

3.3. Đặc điểm phẫu thuật của nhóm nghiên cứu .......................................... 51
3.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật.................................................................. 53
3.5. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị......................................... 58
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 60
4.1. Đặc điểm dịch tễ học nhóm nghiên cứu................................................ 60
4.2. Đặc điểm lâm sàng của thốt vị đĩa đệm lớn cột sống thắt lưng cùng . 63
4.3. Đặc điểm hình ảnh học của thốt vị đĩa đệm lớn cột sống thắt lưng cùng
...................................................................................................................... 70
4.4. Đặc điểm điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm lớn cột sống thắt lưng
cùng .............................................................................................................. 72
4.5. Kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm lớn cột sống thắt lưng..... 76
4.6. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm lớn cột sống
thắt lưng ....................................................................................................... 85
KẾT LUẬN .................................................................................................... 94
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 96
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

HOS

: Hẹp ống sống

L1

: Đốt sống thắt lưng 1

L2

: Đốt sống thắt lưng 2

L3

: Đốt sống thắt lưng 3

L4

: Đốt sống thắt lưng 4


L5

: Đốt sống thắt lưng 5

NC

: Nghiên cứu

PT

: Phẫu thuật

S1

: Đốt sống cùng 1

SHTD

: Sinh hoạt tình dục

TH

: Trường hợp

TK

: Thần kinh

TVĐĐ


: Thoát vị đĩa đệm

TVĐĐL

: Thoát vị đĩa đệm lớn

.


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Body Mass Index (BMI)

: Chỉ số khối cơ thể

Computed Tomography scan

: Chụp cắt lớp vi tính

Endplate

: Tấm tận

Entry point

: Điểm vào của vít cuống cung

Magnetic resonace imaning(MRI)


: Chụp cộng hưởng từ

Oswestry Disability Index (ODI)

: Thang điểm Oswestry

Quantitative sensory test (QST)

: Thử nghiệm cảm giác định lượng

Recovery Rate (RR)

: Tỷ lệ hồi phục

Visual Analog Scale (VAS)

: Thang điểm đau

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Đánh giá theo thang điểm VAS ..................................................... 32
Bảng 2.3: Bảng đánh giá liền xương theo phân độ của Bridwell .................. 38
Bảng 3.1: Lý do nhập viện .............................................................................. 45
Bảng 3.2: Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 46
Bảng 3.3: Thời gian bệnh ................................................................................ 46
Bảng 3.4: Rễ thần kinh tổn thương trên lâm sàng .......................................... 47

Bảng 3.5: Nghiệm pháp nâng chân ................................................................. 47
Bảng 3.6: Thang điểm VAS trước mổ ............................................................ 48
Bảng 3.7: Thang điểm ODI trước mổ ............................................................. 49
Bảng 3.8: Đặc điểm chụp cộng hưởng từ........................................................ 49
Bảng 3.9: Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất......................................... 51
Bảng 3.10: Truyền máu trong mổ ................................................................... 52
Bảng 3.11: Số tầng làm cứng và đĩa đệm thay................................................ 52
Bảng 3.12: Kiểm tra tại bàn mổ ...................................................................... 53
Bảng 3.13: Hình ảnh Xquang sau mổ tại thời điểm 6 tháng ........................... 54
Bảng 3.14: Đánh giá thang điểm VAS sau mổ ............................................... 55
Bảng 3.15: Thang điểm ODI sau mổ .............................................................. 57
Bảng 3.16: Liên quan giới tính với kết quả điều trị ........................................ 58
Bảng 3.17: Liên quan tuổi với kết quả điều trị ............................................... 58
Bảng 3.18: Liên quan giữa thời gian bệnh với kết quả điều trị ...................... 59
Bảng 3.19: Liên quan số tầng thoát vị với kết quả điều trị ............................. 59

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 : Giới tính nhóm nghiên cứu........................................................ 44
Biểu đồ 3.2: Phân bố nhóm tuổi ...................................................................... 45
Biểu đồ 3.3: Vị trí thốt vị trên hình ảnh cộng hường từ ................................ 50
Biều đồ 3.4: Mức độ mất máu trong mổ ......................................................... 51
Biều đồ 3.5: Diễn tiến thang điểm VAS lưng sau mổ .................................... 56
Biều đồ 3.6: Diễn tiến thang điểm VAS rễ thần kinh sau mổ......................... 56
Biều đồ 3.7 : Diễn tiến của thang điểm ODI sau mổ ...................................... 57


.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Đốt sống thắt lưng ............................................................................. 8
Hình 1.2: Cấu trúc cột sống thắt lưng ............................................................... 9
Hình 1.3: Cấu tạo đốt sống và đĩa đệm CSTL ................................................ 10
Hình 1.4: Liên quan giữa đĩa đệm và rễ thần kinh.......................................... 14
Hình 1.5: Sự phân vùng cảm giác theo các rễ thần kinh................................. 15
Hình 1.6: MRI cột sống thắt lưng: Thốt vị đĩa đệm lớn tầng L4-L5, chèn ép
vào chùm đuôi ngựa ........................................................................................ 22
Hình 1.7: Các dạng thối hóa xương dưới sụn trên MRI theo Modic ........... 23
Hình 1.8: Mức độ thối hóa đĩa đệm. ............................................................. 24
Hình 2.1: Hình minh họa vít trên XQuang...................................................... 37
Hình 2.2: Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật cột sống lối sau. ...................... 39
Hình 2.3: Bộc lộ cung sau ............................................................................... 40
Hình 2.4: Dùi, bắt vít cuống cung lối sau ....................................................... 41

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống thắt lưng-cùng là bệnh lý thường
gặp trong cộng đồng và trong thực hành lâm sàng, theo Mark S. Greenberg

bệnh TVĐĐ chiếm khoảng 2% - 3% dân số1. Bệnh thấy ở nhiều độ tuổi khác
nhau nhưng thường gặp trong độ tuổi lao động từ 20-50 tuổi. Bệnh thường
xuất hiện sau một hoạt động mạnh như mang vác nặng hoặc sai tư thế đột
ngột. Triệu chứng cơ năng và thực thể, biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, phức
tạp tùy thuộc bệnh diễn biến cấp tính hoặc từ từ trong nhiều tháng nhiều năm.
Thốt vị có thể chỉ ở một vị trí đĩa đệm nhưng cũng có thể ở nhiều vị trí.
Thốt vị đĩa đệm hay gặp ở vùng cột sống thắt lưng - cùng chiếm khoảng 9598%2,3,4,5,6.
Trong một số các trường hợp thì thốt vị đĩa đệm khơng có triệu chứng
và chỉ được phát hiện tình cờ. Đa số TVĐĐ điều trị nội khoa đáp ứng tốt,
khoảng 10% TVĐĐ cần điều rị bằng phẫu thuật1,2,3,4,5,6. Khoảng 1-2% TVĐĐ
gây nên tình trạng chèn ép thần kinh cấp đòi hỏi phải phẫu thuật ngay để giải
phóng các rễ thần kinh, bao màng cứng tương ứng khỏi tình trạng bị chèn ép
vào vị trí tổn thương1.
Thoát vị đĩa đệm lớn được các tác giả báo cáo gặp khoảng 3-18% các
trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng-cùng1,7,8,9,10,11. Thoát vị đĩa
đệm lớn trên lâm sàng là một khó khăn trong việc lựa chọn phương pháp mổ
cũng như nguy cơ tổn thương chùm đuôi ngựa, tổn thương rễ thần kinh cao
trong quá trình phẫu thuật, nguy cơ tái phát sau phẫu thuật, đau cột sống mãn
tính sau phẫu thuật, tăng nguy cơ mất vững cột sống sau phẫu thuật. Theo
Barlocher và cộng sự, thoát vị đĩa đệm lớn được xác định đĩa đệm thoát ra và
chiếm ≥ 50% ống tủy sống theo đường kính trước sau ống sống trên hình ảnh
cộng hưởng từ mặt phẳng ngang7. Ngày nay nhờ những tiến bộ về khoa học

.


.

2


kỹ thuật, đặc biệt phương pháp chụp cộng hưởng từ (MRI) thì việc chẩn đốn
thốt vị đĩa đệm lớn rất thuận lợi.
Điều trị thoát vị đĩa đệm lớn vùng cột sống thắt lưng- cùng nhằm mục
đích phục hồi các chức năng thần kinh, hạn chế nguy cơ mất vững sau phẫu
thuật, hạn chế tái phát, hạn chế đau mãn tính sau mổ, trả lại vận động sớm cho
bệnh nhân. Có nhiều phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm lớn từ điều trị bảo
tồn cho đến điều trị bằng phẫu thuật, các phương pháp phẫu thuật được áp
dụng từ trước đến nay như phẫu thuật cắt đĩa đệm đơn thuần, phẫu thuật cắt
đĩa đệm kết hợp hàn xương liên thân đốt và cố định cột sống qua cuống cung.
Ngày nay, phẫu thuật cố định cột sống qua cuống cung kết hợp hàn
xương liên thân đốt là phương pháp được sử dụng rộng rãi trong bệnh lý cột
sống. Đã có nhiều nghiên cứu chấp nhận phẫu thuật này ở bệnh nhân thốt vị
đĩa đệm lớn ở nước ngồi cho kết quả khả quan.
Ở Việt Nam, hiện vẫn chưa có cơng trình nghiên cứu nào được thực
hiện đầy đủ và chi tiết đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm lớn vùng thắt
lưng- cùng bằng phương pháp phẫu thuật cố định cột sống qua cuống cung kết
hợp hàn xương liên thân đốt. Vì vậy dưới sự hướng dẫn của bộ môn Ngoại
Thần Kinh Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh chúng tơi thực hiện đề
tài: Đánh giá kết quả phẫu thuật bắt vít cuống cung và hàn xương liên
thân đốt điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm lớn cột sống thắt lưng- cùng.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vít cuống cung và hàn xương

liên thân đốt điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm lớn cột sống thắt lưngcùng, dựa trên thang điểm VAS, ODI trước, sau phẫu thuật và tại
thời điểm 3 tháng, 6 tháng. Tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ hàn xương sau 3
tháng và tháng gồm các mục tiêu cụ thể như sau
1.1 Điểm VAS, ODI trước và sau phẩu thuật thời điệm 3 tháng, 6
tháng
1.2 Tỷ lệ phục hồi theo ODI
1.3 Tỷ lệ hàn xương
1.4 Tỷ lệ các biến chứng phẩu thuật
2. Khảo sát các mối liên quan đến kết quả phẫu thuật hàn xương liên
thân đốt và bắt vít cuống cung trên bệnh nhân thoát vị đĩa đệm lớn vùng cột
sống thắt lưng- cùng.

.


.

4

Chương 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu thoát vị đĩa đệm
1.1.1. Nước ngoài
Năm 1857, Virchow đã xuất bản một suy luận về bệnh lý do đĩa đệm bị
vỡ. Năm sau, Luschka mô tả thêm về vỡ đĩa đệm nhưng không phát hiện bệnh
lý này với các triệu chứng lâm sàng 12.
Năm 1864, Ernest Lasègue, nhận ra mối liên hệ chặt chẽ giữa đau lưng
và đau thần kinh tọa 13.
Phẫu thuật cắt bản sống thắt lưng đầu tiên do William MacEwen hoặc
Victor Horsley thực hiện khoảng năm 1887 14, 15.

Phẫu thuật viên Fedor Krause cùng với Oppenheim đã thực hiện ca
phẫu thuật cắt đĩa đệm đầu tiên vào năm 1908 tại Bệnh viện Berlin Augusta.
Oppenheim báo cáo rằng bệnh nhân đã giảm đau ngay lập tức 16.
Năm 1929, bác sĩ phẫu thuật thần kinh người Mỹ Walter Dandy đã báo
cáo hai trường hợp phẫu thuật thắt lưng vì đau lưng và chân 17.
Đến năm 1932, ca phẫu thuật đầu tiên với chẩn đoán bị vỡ đĩa đệm đã
được thực hiện bởi Mixter, một bác sĩ phẫu thuật thần kinh và Barr, một bác
sĩ phẫu thuật chỉnh hình. Đến năm 1934, Mixter và Barr đã trình bày một mối
tương quan của bệnh thoát vị đĩa đệm và các hội chứng lâm sàng liên quan
đến sự chèn ép dây thần kinh 18, 19.
Đến thập niên 1960, phẫu thuật cắt bỏ đĩa đệm thốt vị nhanh chóng trở
thành một trong những thủ thuật được thực hiện thường xuyên nhất đối với
các bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình và thần kinh.

.


.

5

Những năm 1970, những bệnh nhân có triệu chứng rất sớm, cấp tính
cũng được đề nghị phẫu thuật. Đến thập niên 1980, bài báo chuyên đề của
Weber và Hakelius, hai nghiên cứu đều so sánh kết quả lâu dài ở bệnh nhân
được phẫu thuật và điều trị không phẫu thuật. Trong báo cáo của Weber, sau
10 năm, 60% cả hai nhóm đều khơng bị đau, nhưng giảm đau được thấy rõ
trong nhóm phẫu thuật 13.
Hakelius, báo cáo 583 bệnh nhân, khơng có sự khác biệt giữa các nhóm
phẫu thuật và không phẫu thuật lúc 6 tháng. Tuy nhiên, sau 7 năm, các bệnh
nhân được điều trị phẫu thuật đã có ít cơn đau thắt lưng, đau thần kinh tọa và

bỏ lỡ công việc 13.
Năm 1947, Inman và Saunders đã phát hiện ra các sợi đau ở vùng phụ
cận 20. Khái niệm đau thắt lưng cơ học phát sinh từ thoái hóa đĩa đệm đã được
phổ biến vào năm 1968 bởi bác sĩ phẫu thuật thần kinh Francis Murphey. Ông
dựa trên lý thuyết của mình về các ca phẫu thuật được thực hiện dưới gây tê
tại chỗ và gây mê tĩnh mạch. Những phát hiện này đã dẫn đến một giai đoạn
mà nhiều bệnh nhân mắc thoát vị đĩa đệm thắt lưng được điều trị bằng cách
giải áp và hàn xương 21.
Năm 1947, chính Barr đã báo cáo kết quả cải thiện ở những bệnh nhân
mắc thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng được điều trị bằng giải giải áp và hàn
xương so với những người được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ một mình 13.
Năm 1988, Vaughan và đồng nghiệp đã so sánh kết quả của phẫu thuật
cắt bỏ đĩa đệm so với cắt bỏ đĩa đệm và hàn xương ở 85 bệnh nhân. Sử dụng
thang đo Smiley-Webster, theo dõi trung bình 7,3 năm, nhóm khơng hàn
xương có tỷ lệ bệnh nhân bị đau lưng mãn tính cao hơn đáng kể. Nhóm có
hàn xương kết quả tốt hơn đáng kể so với nhóm khơng hàn xương. Tỷ lệ mổ
lại là 13,5% ở nhóm khơng hàn xương và 3% ở nhóm hàn xương 22.

.


.

6

Năm 2006, Iwao Satoh và cộng sự báo cáo 174 trường hợp chỉ định hàn
xương liên thân đốt lối sau và 177 trường hợp lấy đĩa đơn thuần. Iwao Satoh
và cộng sự ủng hộ chỉ định hàn xương trong thoát vị đĩa đệm lớn trong lần mổ
đầu tiên 23.
Năm 2007, K.Halldin nghiên cứu trong 150 bệnh nhân phẫu thuật thoát

vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thấy thoát vị đĩa đệm lớn chiếm 26 bệnh nhân
(17%) 24.
Năm 2014, A.Akhaddar và cộng sự nghiên cứu trong 1334 bệnh nhân
phẫu thuật tại cho thấy có 154 trường hợp được chẩn đốn thốt vị đĩa đệm
lớn chiếm 11,54% 25.
Năm 2020, Xiang Gao và cộng sự nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm sốt
254 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm lớn được chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm phẫu
thuật lấy đĩa đệm nội soi có và khơng có hàn xương cho thấy thốt vị đĩa đệm
lớn chiếm 8-22%, phẫu thuật lấy nhân đệm có hàn xương cho thấy kết quả lâu
dài tốt hơn so với lấy đĩa đệm đơn thuần 9.
Năm 2020, Chang-Qing Zhao và cộng sự báo cáo 23 trường hợp thoát
vị đĩa đệm lớn điều trị phẫu thuật hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp 1
bên cho thấy 18 bệnh nhân có kết quả tốt và rất tốt chiếm 78,3% 26.
1.1.2. Trong nước
Năm 1958, Nguyễn Thường Xuân và Trần Quang Vỹ là hai tác giả Việt
Nam đầu tiên thực hiện phẫu thuật lấy nhân đệm vùng cột sống thắt lưngcùng.
Năm 1978- 1980, Vũ Hùng Liên báo cáo phẫu thuật 47 ca TVĐĐ cột
sống vùng thắt lưng- cùng tại Bệnh viện 103.
Năm 2010, Huỳnh Hồng Châu báo cáo 144 ca vi phẫu thuật điều trị
thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng.

.


.

7

Ngày nay ứng dụng chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng thì việc
chẩn đốn và điều trị bệnh lý TVĐĐ lớn càng thuận lợi, khả quan hơn.

1.2. Giải phẫu sinh lý cột sống thắt lưng- cùng
Cột sống của con người là trục trung tâm của cơ thể. Cột sống thuộc bộ
xương trục bao gồm nhiều đốt sống tiếp khớp với nhau có tác dụng nâng đỡ
cơ thể giúp cho thân mình vận động được dễ dàng, uyển chuyển, nhịp nhàng,
đồng thời cột sống còn bao bọc và bảo vệ cho tủy sống, một phần của hệ thần
kinh trung ương.
Đoạn cột sống thắt lưng gồm 5 đốt L1 đến L5 tạo nên một đoạn cột
sống dài khoảng 18cm ưỡn ra trước. Thành phần cơ bản của đoạn vận động là
khoang giữa đốt sống, đĩa đệm, hai nửa thân đốt sống trên và dưới, ống sống,
các phần trong ống sống tương ứng như mạch máu, thần kinh, hệ thống dây
chằng, khớp đốt sống, lỗ liên hợp 27.
1.2.1. Đặc điểm của các đốt sống thắt lưng, xương cùng
Cột sống thắt lưng có 5 đốt sống được phân biệt với các đốt sống khác
bởi đặc điểm kích thước lớn và rộng bề ngang, khơng có hố sườn và lỗ mỏm
ngang. Các đốt sống thắt lưng vận động rất rộng rãi và linh hoạt. Mỗi đốt
sống gồm các thành phần: thân đốt sống, cung đốt sống, lỗ đốt sống 27.
Thân đốt sống là khối xương xốp, đặc, có hai mặt lõm và được viền
xung quanh bởi một tổ chức xương đặc. Trên XQuang nhóm người Việt:
đường kính trước sau của thân đốt sống tăng dần thứ tự từ đốt sống thắt lưng
1 đến đốt sống lưng 5.
Cuống cung đốt sống xuất phát từ phía sau bên của thân đốt sống ngắn,
có đặc điểm dày và khuyết sống dưới sâu hơn khuyết sống trên, góc nghiêng
của cuống theo hướng vào giữa thân đốt sống là 5-10º. Mỏm gai hình chữ
nhật và hướng ngang ra sau, mỏng và dài. Ở mỏm khớp trên có mỏm núm vú
nhô lên trên và ra sau 27.

.


.


8

Lỗ liên hợp đốt sống: Được giới hạn bởi phía trên và phía dưới là hai
cuống cung đốt sống của đốt sống trên và đốt sống dưới. Phía trước là bờ sau
thân đốt sống và đĩa đệm gian đốt, phía sau là dây chằng liên mỏm ngang,
riêng lỗ liên hợp của L5S1 có một phần bờ ngồi của diện liên mỏm khớp
tham gia. Đây là nơi có rễ thần kinh gai sống và động mạch đi qua 27.

Hình 1.1: Đốt sống thắt lưng
“Nguồn: Drake R. L et al, 2005” 28
Xương cùng là do 5 đốt sống cùng dính lại với nhau tạo thành nên ta
thấy ở từng đoạn trên xương tất cả các di tích của các thành phần một đốt
sống nói chung. Xương này cùng với hai xương chậu hợp thành khung chậu.
Nhìn nghiêng, trục xương cùng hợp với trục đốt sống thắt lưng 5 một góc tù,
nhơ về phía trước gọi là góc cùng đốt sống hay là góc nhơ, góc này trung bình
ở nữ Việt Nam là 136,680.
Xương cùng có hình tam giác với nền ở trên và đỉnh ở dưới, có 3 mặt:
mặt trước, mặt sau và mặt bên.

.


.

9

Ống sống cùng: Là đoạn cuối cùng của ống sống, trong đó có thần kinh
đi ngựa, lỗ trên của ống hình tam giác mà đỉnh ở phía sau, ống cùng thơng
ra ngồi bởi lỗ cùng trước và lỗ cùng sau.


Hình 1.2: Cấu trúc cột sống thắt lưng
“Nguồn: Frank H. Netter, 2010” 30
1.2.2. Đặc điểm của đĩa đệm thắt lưng
Đĩa gian đốt sống cịn gọi là đĩa đệm, hình thấu kính hai mặt lồi tương
ứng với mặt lõm của thân đốt sống trên và dưới. Đoạn cột sống thắt lưng có 5
đốt sống từ L1-L5 với bốn đĩa đệm thắt lưng và hai đĩa đệm chuyển tiếp,
chiều cao của đĩa đệm thay đổi theo từng đoạn cột sống và tăng dần từ trên
xuống dưới. Người trưởng thành, chiều cao đĩa đệm cột sống thắt lưng là
9mm, trong đó đĩa đệm L4-L5 cao nhất. Đĩa đệm có cấu trúc khơng xương
nằm trong khoang gian đốt, tên của mỗi đĩa đệm được gọi theo tên của hai đốt
sống lân cận. Đĩa đệm là một đĩa sụn sợi gồm: ngoài cùng là đĩa sụn, tiếp đến
là vòng sợi và trung tâm là nhân nhầy.

.


.

10

Hình 1.3: Cấu tạo đốt sống và đĩa đệm CSTL
“Nguồn: Frank H. Netter, 2010” 30
• Nhân nhầy:
Có hình cầu hoặc hình bầu dục nằm trong vịng sợi ở khoảng nối 1/3
giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang của đĩa
đệm. Khi cột sống vận động, nhân nhầy sẽ chuyển động dồn về phía đối diện
đồng thời vòng sụn cũng bị giãn ra. Đây là yếu tố thuận lợi để thoát vị đĩa
đệm hay xảy ra ở phía sau.
Nhân nhầy được cấu tạo bởi một màng liên kết hình thành những

khoang mắt lưới chứa chất cơ bản nhầy lỏng và sau này chứa tổ chức keo
nhầy Mucoprotein với người trẻ tế bào này liên kết với nhau rất chặt chẽ, còn
ở người già tế bào của nhân nhầy trở nên lỏng lẻo, dễ tách khỏi nhau, để lại
những khoang rỗng. Nhờ khả năng dịch chuyển sinh lý vốn có của nhân nhầy
và tính đàn hồi của vòng sợi, mà đĩa đệm thực hiện được chức năng làm hệ
thống đệm sinh học dễ thích nghi, có sức chịu đựng đối với các loại tải trọng
tĩnh và động của cột sống. Khi đĩa đệm bị thoái hoá vịng sợi bị rạn nứt, mất
tính đàn hồi thì nhân nhầy dễ dàng thốt ra ngồi.

.


.

11

• Vịng sợi đĩa đệm:
Được cấu tạo bởi những sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan xen vào nhau
kiểu xoắn ốc, giữa các lớp có vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi, tạo thành
nhiều vòng sợi chạy nối liền từ mặt trên thân đốt dưới đến mặt dưới thân đốt
kế tiếp ở trên. Bên cạnh đó nó còn được tăng cường thêm độ chắc bởi một dải
sợi móc chặt vào viền xương ở vùng rìa của vịng sợi, đoạn cột sống thắt lưng
phía sau và phía sau bên của vòng sợi chỉ được cấu trúc bằng một số ít những
bó sợi tương đối mảnh nên đây là điểm yếu nhất của vịng sợi. Vì vậy tạo điều
kiện cho thốt vị đĩa đệm xảy ra. Mạch máu ni dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn,
chỉ có một số nhánh nhỏ ở xung quanh vịng sợi, nhân nhầy được ni dưỡng
chủ yếu bằng hình thức thẩm thấu khuyếch tán. Các chất dinh dưỡng được vận
chuyển từ khoang tủy của đốt sống thông qua những lỗ sàng của bề mặt thân
đốt sống và lớp canxi dưới mâm sụn. Việc nuôi dưỡng này có thể bị ảnh hưởng
khi khả năng thẩm thấu của đĩa đệm yếu đi và bị tắc ở tuổi 20 – 30 27.

• Đĩa sụn:
Nằm ngồi cùng đĩa đệm, nằm sát và bọc lót hai mặt đốt sống trên và
dưới, cấu tạo như sụn khớp nhưng mỏng. Trên mặt đĩa sụn có rất nhiều lỗ
nhỏ, nơi cung cấp dinh dưỡng cho đĩa đệm và cũng là nơi khuyếch tán từ đĩa
đệm ra ngồi. Bình thường q trình này điều hoà nếu lao động và nghỉ ngơi
phù hợp, song nếu tăng quá trình khuyếch tán dịch thể như lao động liên tục
sẽ làm nhân nhày khơ kiệt dần. Đó cũng là q trình thối hố xảy ra từ từ của
đĩa đệm nói chung và nhân nhầy nói riêng. Đĩa đệm vừa là nơi truyền lực vào
nhân nhày và cũng là nơi chịu lực phản hồi của nhân nhày. Do vậy thường
thấy lõm mặt thân đốt sống ở người già, đường viền đĩa đệm trên dưới hai
thân đốt thường là một đường cong lõm vào thân đốt sống, đó là sự thối hố
sụn khớp đĩa đệm khá điển hình 27.
• Đặc điểm chức năng của đĩa đệm:

.


.

12

Đĩa đệm ngồi chức năng tạo hình dáng cột sống cịn có khả năng hấp thụ,
phân tán và dẫn truyền làm giảm nhẹ các chấn động tải trọng dọc trục cột sống.
Chức năng này được thực hiện chủ yếu nhờ áp lực thuỷ tĩnh và áp lực keo giữa
khoang trong và ngồi đĩa đệm. Đĩa đệm của người cịn phải đảm bảo chức năng
của cột sống trong điều kiện tĩnh. Trên cơ sở của sức đàn hồi lớn, các đĩa đệm có
khả năng làm giảm nhẹ chấn thương. Trên cơ sở chuyển dịch sinh lý của nhân
nhầy, nhân nhầy có chức năng như hòn bi trượt, đàn hồi và căng phồng nên có
khả năng linh động rất cao. Chức năng chủ yếu của nhân nhầy là hấp thụ và phân
tán áp lực tải trọng lên vòng sợi và đĩa sụn, đồng thời còn là điểm linh hoạt giữa

hai thân đốt sống trong trạng thái tĩnh và chuyển động.
1.2.3. Đặc điểm của lỗ liên hợp
Các lỗ liên hợp đoạn cột sống thắt lưng được giới hạn ở phía trước bởi
một phần của hai thân đốt sống kế cận và đĩa đệm. Các cuống cung của hai đốt
sống kế tiếp tạo thành cạnh trên và cạnh dưới của lỗ liên hợp. Giới hạn ở phía
sau của lỗ liên hợp là các diện khớp của các khớp nhỏ đốt sống, cho nên những
thay đổi tư thế diện khớp và các khớp đốt sống có thể làm hẹp lỗ liên hợp từ phía
sau. Bình thường đường kính của lỗ liên hợp to gấp 5 – 6 lần đường kính của
đoạn rễ thần kinh xuyên qua lỗ. Riêng lỗ liên hợp cột sống thắt lưng- cùng là đặc
biệt nhỏ do tư thế của khe khớp đốt sống ở đây lại nằm ở mặt phẳng đứng ngang
chứ không ở mặt phẳng đứng dọc như ở đoạn từ L1– L4. Do đó những biến đổi
ở đĩa đệm diện khớp và tư thế của khớp đốt sống có thể gây hẹp lỗ liên hợp, đó
là lý do giải thích vì sao tỷ lệ đau rễ L5 cao nhất ở vùng cột sống thắt lưng- cùng.
1.2.4. Các dây chằng cột sống thắt lưng
• Dây chằng dọc trước:
Là một dải sợi rộng, phủ mặt trước thân đốt sống và vòng sợi đĩa đệm
từ nền xương chẩm tới củ trước đốt đội, từ đó chạy xuống bám vào mặt trước
các đốt sống cho tới phần trên mặt trước xương cùng.

.


.

13

Những sợi trong cùng hồ lẫn với vịng sợi trải từ thân đốt sống này
qua đĩa đệm đến thân đốt sống kế cận. Các sợi này cố định đĩa đệm vào bờ
trước thân đốt sống, còn các sợi mỏng trải trên các thân đốt và cố định các
thân đốt với nhau.

• Dây chằng dọc sau:
Dây chằng dọc sau là một dải sợi nhẵn, mềm nằm trong ống sống mặt
sau các thân đốt sống từ cổ thứ hai đến xương cùng. Dây chằng này dính chặt
vào vịng sợi nên khó bóc tách và dính chặt vào bờ thân xương, khi tới thân
đốt sống thắt lưng dây chằng này chỉ còn là một dải mỏng, khơng hồn tồn
phủ kín giới hạn sau của đĩa đệm. Như vậy phần sau bên của đĩa đệm được tự
do nên TVĐĐ thường xảy ra nhiều nhất ở đây, đó là lý do giải thích vì sao
TVĐĐ lệch bên có tỷ lệ cao hơn TVĐĐ trung tâm. Phần bên của dây chằng
dọc sau bám vào màng xương của các cuống cung, thân đốt khi các sợi này bị
căng ra do đĩa đệm lồi ra sau, có thể xuất hiện triệu chứng đau, nhưng chính là
đau từ màng xương.
• Dây chằng vàng:
Được tạo nên bởi các sợi thuộc mơ đàn hồi có màu vàng. Dây chằng
vàng mỏng ở vùng cổ và dầy nhất ở vùng thắt lưng, phủ ở phần sau của ống
sống, bám từ cung đốt sống trên đến cung đốt sống dưới và tạo nên một bức
vách thẳng ở phía sau ống sống để che chở cho tủy sống và các rễ thần kinh.
Dây chằng vàng có tính đàn hồi cao, khi cột sống cử động nó góp phần kéo
cột sống trở về ngun vị trí.
• Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai:
Dây chằng trên gai có chức năng liên kết các mấu gai với nhau. Dây
chằng trên gai mỏng chạy qua đỉnh các mấu gai góp phần làm vững chắc phần
sau đoạn vận động cột sống khi ưỡn và khi gấp cột sống tối đa. Vì vậy trong

.


.

14


phẫu thuật cần bảo tồn các dây chằng này. Dây chằng liên gai là màng mỏng
đi từ rễ tới đỉnh của mỗi mấu gai.
1.2.5. Liên quan giữa rễ thần kinh với đĩa đệm trong ống sống thắt lưng
Rễ thần kinh là một dây hỗn hợp bao gồm nhánh vận động, cảm giác và
giao cảm. Sau khi chui ra khỏi lỗ gian đốt, nó chia thành nhánh trước và
nhánh sau. Nhánh trước phân bố vào phần trước cơ thể và tứ chi. Nhánh sau
phân bố cho các vùng da tương ứng, các cơ vùng lưng và có những nhánh tận
cùng đi tới bao khớp và diện khớp ngoài của khớp liên cuống đốt sống, qua
các cân cơ để chi phối cho vùng da tương ứng.
Hình dạng và thể tích của ống sống có thể thay đổi theo tư thế và vận
động của cột sống. Đây là một khoang quan trọng vì bên trong có chứa tủy
sống, rễ thần kinh và dịch não tủy.

Hình 1.4: Liên quan giữa đĩa đệm và rễ thần kinh.
“Nguồn: Frank H. Netter, 2010” 30

.


.

15

Hướng đi của các rễ thần kinh sau khi ra khỏi bao màng cứng tùy thuộc
vào chiều cao của đoạn tủy tương ứng. Do đó đoạn cột sống thắt lưng rễ thần
kinh và đĩa đệm có liên quan định khu không tương ứng như sau:
- Chỗ tách ra của rễ L3 ở độ cao của thân đốt L2.
- Rễ L4 thoát ra khỏi bao màng cứng ở độ cao thân đốt L3, tạo với
phương thẳng đứng một góc 600.
- Rễ L5 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L4 tạo góc 450 với phương thẳng đứng.

- Rễ S1 thốt ra ở bờ dưới thân đốt L5 tạo một góc 300.

Hình 1.5: Sự phân vùng cảm giác theo các rễ thần kinh.
“Nguồn: Frank H. Netter, 2010” 30

.