.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------------

LÊ ANH THI

ĐẶC ĐIỂM CỦA CAO ÁP PHỔI TỒN TẠI TRÊN TRẺ SƠ SINH
MẮC THOÁT VỊ HOÀNH BẨM SINH ĐƢỢC PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------------

LÊ ANH THI

ĐẶC ĐIỂM CỦA CAO ÁP PHỔI TỒN TẠI TRÊN TRẺ SƠ SINH
MẮC THOÁT VỊ HOÀNH BẨM SINH ĐƢỢC PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ

CHUYÊN NGÀNH: NHI – SƠ SINH
MÃ SỐ: CK 62 72 16 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1.TS.BS. NGUYỄN THU TỊNH
2.TS.BS. HỒ TẤN THANH BÌNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2022

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong
luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Tác giả nghiên cứu


Lê Anh Thi

.


.

ii

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ, sơ đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .........................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ...................................................................................3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...............................................................4
1.1. Tổng quan về thốt vị hồnh bẩm sinh ............................................................4
1.2. Cao áp phổi tồn tại ở trẻ sơ sinh mắc thốt vị hồnh bẩm sinh ......................13
1.3. Tổng quan về các cơng trình nghiên cứu cao áp phổi tồn tại trên trẻ thốt vị
hồnh bẩm sinh .......................................................................................................27
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................30
2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................30
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................................30
2.3. Cỡ mẫu, phƣơng pháp chọn mẫu ...................................................................30
2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu ....................................................................................30
2.5. Tiêu chuẩn loại trừ .........................................................................................30
2.6. Kiểm soát sai lệch ...........................................................................................30
2.7. Các bƣớc tiến hành ..........................................................................................31
2.8. Các biến số cần thu thập và định nghĩa ........................................................33

2.9. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu .........................................................39
2.10. Vấn đề y đức .................................................................................................39
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...........................................................41
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm chẩn đốn của trẻ có cao
áp phổi tồn tại trên thốt vị hồnh bẩm sinh đƣợc phẫu thuật ................................42
3.2. Đặc điểm các phƣơng pháp điều trị cao áp phổi tồn tại trên trẻ thốt vị
hồnh bẩm sinh và đáp ứng của bệnh nhân.............................................................50

.


.

iii

3.3. Kết cục lúc xuất viện trên trẻ sơ sinh mắc thốt vị hồnh bẩm sinh có cao
áp phổi tồn tại đƣợc phẫu thuật ...............................................................................56
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................60
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm chẩn đốn của trẻ có cao
áp phổi tồn tại trên thốt vị hồnh bẩm sinh đƣợc phẫu thuật ................................60
4.2. Đặc điểm các phƣơng pháp điều trị cao áp phổi tồn tại trên trẻ thốt vị
hồnh bẩm sinh và đáp ứng của bệnh nhân.............................................................70
4.3. Kết cục lúc xuất viện trên trẻ sơ sinh mắc thốt vị hồnh bẩm sinh có cao áp
phổi tồn tại đƣợc phẫu thuật ....................................................................................75
KẾT LUẬN ............................................................................................................81
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.



.

iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Tiếng nƣớc ngoài

Tiếng Việt

ASD

Atrial Septal Defect

Thông liên nhĩ

BPD

Bronchopulmonary Dysplasia

Loạn sản phế quản phổi

CDH

Congenital Diaphragmatic

Thốt vị hồnh bẩm sinh


Hernia
CDHSG

ECMO

FDA

Congenital Diaphragmatic

Nhóm Nghiên Cứu Thốt Vị

Hernia Study Group

Hoành Bẩm Sinh

Extracorporeal Membrane

Trao đổi oxy qua màng ngoài

Oxygenation

cơ thể

Food and Drug Administration

Cục Quản lý Thực phẩm và
Dƣợc phẩm Hoa Kỳ

FETO


HFOV

Fetoscopic Endotracheal

Tắc nội khí quản thai nhi xâm

Occlusion

lấn tối thiểu

High Frequency Oscillatory

Thở máy rung tần số cao

Ventilation
INO

Inhaled Nitric Oxide

Nitric oxit dạng hít

LHR

Lung Head Ratio

Tỷ lệ đầu phổi

MAP


Mean Airway Pressure

Áp lực trung bình đƣờng thở

MIF

Macrophage Migration Inhibitory Yếu tố ức chế đại thực bào di
Factor

chuyển

MRI

Magnetic Resonance Imaging

Hình ảnh chụp cộng hƣởng từ

OI

Oxygenation Index

Chỉ số oxy hóa máu

PaCO2

Partial Pressure Carbon Dioxide

Áp suất riêng phần cacbon
dioxide trong máu động mạch


PaO2

Partial Pressure Of Oxygen

Áp suất riêng phần oxy trong
máu động mạch

.


.

v

Từ viết tắt

Tiếng nƣớc ngoài

Tiếng Việt

PAPs

Systolic Pulmonary Artery

Áp lực tâm thu động mạch

Pressure

phổi


PDA

Patent Ductus Arteriosus

Tồn tại ống động mạch

PEEP

Positive End Expiratory Pressure

Áp lực dƣơng cuối kỳ thở ra

PFO

Patent Foramen Ovale

Tồn tại lỗ bầu dục

PIP

Peak Inspiratory Pressure

Áp lực hít vào đỉnh

PPHN

Persistent Pulmonary

Cao áp phổi tồn tại ở trẻ sơ


Hypertension in the Neonate

sinh

PVR

Pulmonary Vascular Resistance

Kháng lực mạch máu phổi

SBP

Systemic Blood Pressure

Huyết áp hệ thống

Sp02

Peripheral Oxygen Saturation

Độ bão hòa oxy máu mao
mạch

TFLV

Total Fetal Lung Volume

Tổng thể tích phổi thai nhi

TR


Tricuspid Regurgitation

Hở van ba lá

VSD

Ventricular Septal Defect

Thông liên thất

.


.

vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Biến số dịch tễ và tiền căn sản khoa ............................................... 33
Bảng 2.2. Biến số về đặc điểm lâm sàng của cao áp phổi tồn tại/thoát vị
hoành bẩm sinh ............................................................................................ 33
Bảng 2.3. Biến số về đặc điểm giải phẫu khối thoát vị ................................... 34
Bảng 2.4. Biến số về đặc điểm cận lâm sàng của của cao áp phổi tồn tại/ thốt
vị hồnh bẩm sinh ......................................................................................... 34
Bảng 2.5. Biến số về đặc điểm điều trị của cao áp phổi tồn tại/ thốt vị
hồnh bẩm sinh ............................................................................................ 35
Bảng 2.6. Biến số về kết quả điều trị của của cao áp phổi tồn tại/ thốt vị
hồnh bẩm sinh ............................................................................................ 36
Bảng 3.1. Đặc điểm tiền căn sản khoa của bệnh nhân ............................................. 42

Bảng 3.2. Đặc điểm giải phẫu của khối thoát vị ...................................................... 43
Bảng 3.3. Thời điểm chẩn đoán và phân độ nặng cao áp phổi tồn tại ..................... 44
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng cao áp phổi tồn tại thời điểm chẩn đoán .................. 45
Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng theo mức độ nặng cao áp phổi tồn tại thời điểm chẩn
đoán ........................................................................................................................... 46
Bảng 3.6. Đặc điểm xquang ngực thẳng .................................................................. 46
Bảng 3.7. Đặc điểm siêu âm tim của trẻ có cao áp phổi tồn tại trên thốt vị hoành
bẩm sinh .................................................................................................................... 47
Bảng 3.8. Đặc điểm cận lâm sàng của trẻ có cao áp phổi tồn tại trên thốt vị hoành
bẩm sinh .................................................................................................................... 48
Bảng 3.9. Đặc điểm cận lâm sàng theo độ nặng của cao áp phổi tồn tại trên trẻ thốt
vị hồnh bẩm sinh ..................................................................................................... 49
Bảng 3.10. Đặc điểm phƣơng pháp hỗ trợ hô hấp thời điểm chẩn đoán cao áp phổi
tồn tại ......................................................................................................................... 50
Bảng 3.11. Đặc điểm điều trị thuốc vận mạch và an thần trong cao áp phổi tồn
tại trên trẻ thốt vị hồnh bẩm sinh đƣợc phẫu thuật ................................................ 50
Bảng 3.12. Đặc điểm điều trị thuốc giãn mạch phổi trong cao áp phổi tồn tại

.


.

vii

trên trẻ thốt vị hồnh bẩm sinh đƣợc phẫu thuật ..................................................... 51
Bảng 3.13. Đặc điểm phẫu thuật của trẻ có cao áp phổi tồn tại trên thốt vị
hồnh bẩm sinh ......................................................................................................... 51
Bảng 3.14. Đặc điểm chung của bệnh nhân thoát vị hồnh bẩm sinh có cao áp
phổi tồn tại đƣợc điều trị sử dụng thuốc giãn mạch trƣớc phẫu thuật ...................... 52

Bảng 3.15. Đáp ứng điều trị của các thuốc giãn mạch phổi trƣớc phẫu thuật .......... 53
Bảng 3.16. Mối tƣơng quan giữa việc sử dụng thuốc giãn mạch phổi trƣớc phẫu
thuật trong nhóm cao áp phổi trung bình và nặng..................................................... 53
Bảng 3.17. Đặc điểm chung của bệnh nhân thoát vị hồnh bẩm sinh có cao áp phổi
tồn tại đƣợc điều trị thuốc giãn mạch sau phẫu thuật ............................................... 54
Bảng 3.18. Đáp ứng điều trị các thuốc giãn mạch phổi sau phẫu thuật .................... 54
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa biến cố cao áp phổi sau mổ đến kết cục tử vong ở
bệnh nhi thốt vị hồnh bẩm sinh có PPHN đƣợc phẫu thuật .................................. 55
Bảng 3.20. Kết quả điều trị lúc xuất viện.................................................................. 55
Bảng 3.21. Kết quả điều trị lúc xuất viện theo độ nặng cao áp phổi ........................ 56
Bảng 3.22. Tỷ lệ sống còn lúc xuất viện và biến chứng ........................................... 56
Bảng 3.23. Kết cục lúc xuất viện theo độ nặng cao áp phổi ..................................... 57
Bảng 3.24. Mô tả 4 trƣờng hợp tử vong .................................................................... 57

.


.

viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH

SƠ ĐỒ

TÊN SƠ ĐỒ

Trang

2.1


Sơ đồ nghiên cứu

32

3.1

Sơ đồ kết quả nghiên cứu

41

HÌNH ẢNH
1.1

TÊN HÌNH ẢNH
Sự phát triển của cơ hồnh trong bào thai.

.

Trang
7


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thốt vị hồnh bẩm sinh (CDH) là một khiếm khuyết hiếm gặp của cơ hoành
đặc trƣng bởi sự thoát vị của các tạng trong ổ bụng vào trong lồng ngực dẫn đến

thiểu sản phổi.1-3 Tần suất của thoát vị hoành bẩm sinh là 2,3 đến 2,4 trên 10.000 trẻ
sinh sống. 4,5 Hiện nay, những tiến bộ trong điều trị thốt vị hồnh bẩm sinh đã cải
thiện tỷ lệ sống lên đến 70% – 90%.6 Tử vong do thoát vị hồnh bẩm sinh có nhiều
ngun nhân, trong đó cao áp phổi tồn tại đã đƣợc chứng minh là có liên quan trực
tiếp đến tỷ lệ tử vong của thoát vị hoành bẩm sinh.7
Cao áp phổi tồn tại ở trẻ sơ sinh (PPHN) là một hội chứng suy giảm khả năng
thích nghi của hệ tuần hồn khi sinh.8 Dấu hiệu đặc trƣng của PPHN là tăng sức cản
mạch máu phổi kéo dài và tình trạng thiếu oxy máu kéo dài sau khi sinh,9 tạo ra
luồng thông từ phải sang trái qua lỗ bầu dục và ống động mạch dẫn đến suy hơ
hấp.10 Trên trẻ thốt vị hồnh bẩm sinh, thiểu sản phổi và sự tái tạo mạch máu phổi
góp phần vào cơ chế bệnh sinh cao áp phổi tồn tại.11 Theo thời gian, nhiều tiến bộ
trong điều trị PPHN trên trẻ thốt vị hồnh bẩm sinh đƣợc áp dụng. Ơxít nitric dạng
hít là một thuốc đã đƣợc chứng minh là có lợi ích to lớn trong việc điều trị cao áp
phổi tồn tại ở trẻ sơ sinh trên 34 tuần.12,13 Sildenafil truyền tĩnh mạch đƣợc chứng
minh là có hiệu quả trong việc cải thiện oxy hóa máu ở bệnh nhân PPHN.14
Prostaglandin E1 truyền tĩnh mạch đã đƣợc sử dụng ở trẻ sơ sinh mắc CDH, đặc
biệt là trong trƣờng hợp suy tim phải.15-17 Oxy hóa màng ngồi cơ thể (ECMO)
đƣợc coi là lựa chọn cứu cánh cuối cùng cho trẻ sơ sinh tuổi thai ≥ 34 tuần hoặc có
cân nặng > 2 kg mắc thốt vị hồnh bẩm sinh, số trẻ mắc CDH đƣợc điều trị bằng
ECMO ngày càng tăng.18 Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị, PPHN vẫn là một
trong các yếu tố hàng đầu ảnh hƣởng đến tỷ lệ tử vong của trẻ CDH,19 một thách
thức của các bác sĩ sơ sinh.
Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về CDH có đề cập đến PPHN.20-25 Trong
đó, tỷ lệ tử vong của CDH dao động từ 12,1% - 42,9%, đặc biệt là nhóm CDH có
kèm theo PPHN. 22,24,25 Những nghiên cứu trên đƣợc thực hiện trên dân số chung là

.


.


2

thốt vị hồnh bẩm sinh và chƣa đề cập đến chẩn đoán và mục tiêu điều trị của
PPHN. Bên cạnh đó, theo hiểu biết của chúng tơi, tại Việt Nam chƣa có nghiên cứu
nào đƣợc thực hiện với dân số chung là PPHN trên trẻ CDH. Chính vì vậy chúng tôi
thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, các
phƣơng pháp điều trị và đáp ứng của PPHN trên trẻ sơ sinh mắc thốt vị hồnh bẩm
sinh đƣợc phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố với câu hỏi nghiên cứu:
Cao áp phổi tồn tại trên trẻ sơ sinh mắc thoát vị hoành bẩm sinh đƣợc phẫu thuật tại
bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố có đặc điểm nhƣ thế nào?

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Trên các trẻ sơ sinh mắc thoát vị hồnh bẩm sinh đƣợc chẩn đốn cao áp phổi tồn
tại và đƣợc phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố từ tháng 01/01/2018 đến
tháng 31/05/2022:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của cao áp phổi tồn tại trên các trẻ
thốt vị hồnh bẩm sinh tại thời điểm chẩn đoán.
2. Xác định tỷ lệ các phƣơng pháp điều trị và đáp ứng điều trị của bệnh nhân,
kết quả điều trị lúc xuất viện.
3. Xác định tỷ lệ sống cịn và tỷ lệ trẻ khơng có cao áp phổi lúc xuất viện, tỷ lệ
các biến chứng sau phẫu thuật khâu cơ hoành.


.


.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về thoát vị hoành bẩm sinh
1.1.1. Mở đầu
Mặc dù tỷ lệ sống sót chung đã tăng đều đặn trong 25 năm qua, nhƣng việc
kiểm sốt thốt vị hồnh bẩm sinh (CDH) vẫn là một thách thức lớn. Bất chấp
những tiến bộ trong chẩn đoán, phân loại trƣớc sinh, phƣơng pháp phẫu thuật và
chăm sóc trong thời kỳ sơ sinh, CDH vẫn là một dị tật bẩm sinh với tỷ lệ tử vong 20
- 30%,6 để lại các biến chứng nặng nề và di chứng lâu dài. Độ nặng của CDH phụ
thuộc vào nhiều yếu tố: bên thốt vị, tạng thốt vị có gan, chỉ số đầu – phổi trong
thời kỳ bào thai, các dị tật khác kèm theo… Tỷ lệ sống của CDH phụ thuộc vào cả
yếu tố bệnh nhân và khả năng điều trị của cơ sở tiếp nhận.26,27
Biến chứng lâu dài liên quan đến CDH bao gồm: bệnh phổi mãn tính do cao
áp phổi tồn tại, chậm phát triển thần kinh, bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản, dị
dạng cơ xƣơng và các biến chứng phẫu thuật (tắc ruột hoặc tái phát thoát vị).28,29
Cao áp phổi tồn tại là nguyên nhân liên quan đến các trẻ CDH nặng, phải điều trị
kéo dài. Những nỗ lực gần đây nhằm để giảm thiểu tổn thƣơng phế nang trong thốt
vị hồnh bao gồm: ứng dụng ECMO sớm, thở máy rung tần số cao (HFOV), tăng
CO2 máu cho phép và thở máy giới hạn áp lực. Những tiến bộ trên đã cải thiện tỷ lệ
sống sót của CDH lên 70 – 80% tổng thể đối với những trẻ sinh sống và 39 – 99%
tùy thuộc vào giai đoạn của Nhóm Nghiên cứu thốt vị hoành bẩm sinh
(CDHSG).26,30 Tuy nhiên, bất chấp những nỗ lực chuẩn hóa các quy trình chẩn đốn
và điều trị vẫn tồn tại sự thay đổi thực hành đáng kể, cả bên trong và giữa các trung
tâm điều trị thoát vị hoành.31


1.1.2. Dịch tễ học
Ở cả Châu Âu và Hoa Kỳ, tỷ lệ hiện mắc CDH đƣợc ƣớc tính là 2,3 – 2,4
trên 10.000 trẻ sinh sống và tỷ lệ này có một sự gia tăng tuy nhỏ nhƣng đáng kể

.


.

5

theo thời gian.4,32,33 Một tỷ lệ đáng kể thai nhi có CDH bị chấm dứt hoặc chết lƣu,
thƣờng liên quan đến các dị tật bẩm sinh khác.34 Tỷ lệ chung của CDH có thể bị
đánh giá thấp, vì khoảng 25 – 35% thai nhi đƣợc chẩn đoán trƣớc sinh với CDH dẫn
đến kết thúc thai kỳ, sa tử cung hoặc tử vong ngay sau khi sinh.35 Do đó, nhiều trẻ
sơ sinh có CDH đƣợc chẩn đốn trƣớc sinh có thể khơng bao giờ đƣợc nhìn thấy
hoặc đƣợc đƣa vào trung tâm điều trị chuyên sâu.36 CDH trên trẻ sơ sinh nam
thƣờng gặp hơn, và phần lớn bên thoát vị là bên trái (80%), còn lại là bên phải
(19%) và hai bên (1%).6 Chín mƣơi phần trăm của tất cả các trƣờng hợp CDH nằm
ở vị trí khe sau bên hay cịn gọi là thốt vị “Bochdalek” và phần cịn lại nằm ở phía
trƣớc đƣợc gọi là thốt vị "Morgagni", cùng với các khuyết tật của vách ngăn trung
tâm.6,37 Thoát vị cơ hoành hai bên thƣờng liên quan đến các dị tật bẩm sinh khác và
tiên lƣợng xấu hơn nhiều.37

1.1.3. Di truyền học
Ngày càng có nhiều bằng chứng chứng minh CDH có mối liên hệ mật thiết
với di truyền và bất thƣờng khác kèm theo; vì vậy khơng nên xem CDH là một bất
thƣờng đơn thuần. Khoảng 40% các trƣờng hợp CDH có thêm ít nhất một dị tật
khác kèm theo.38,39 Trong khoảng một phần ba số bệnh nhân mắc CDH, một biến

thể di truyền gây bệnh đƣợc phát hiện.40 CDH có liên quan đến sai lệch bộ gen trên
hầu hết các nhánh nhiễm sắc thể, các nhà nghiên cứu đã phát hiện một số vị trí của
các gen gây CDH.40,41 Việc xác định mối liên hệ di truyền cho từng bệnh nhân CDH
cung cấp thông tin quan trọng về tiên lƣợng, điều trị và nguy cơ tái phát. Do đó, tất
cả các trƣờng hợp CDH đều đảm bảo đƣợc tƣ vấn trƣớc khi sinh với sự thảo luận về
các lựa chọn phân tích nhiễm sắc thể, cùng với tƣ vấn di truyền và các đột biến gen
sau sinh.38 CDH cũng có liên quan đến hơn 70 hội chứng.42,43 Trong một số trƣờng
hợp, dị tật cơ hoành là khiếm khuyết chủ yếu nhƣ trong hội chứng Fryns và Donnai
– Barrow.40 Trong các hội chứng khác nhƣ hội chứng Simpson – Golabi – Behmel
và Beckwith – Wiedemann, CDH chỉ xảy ra với một tỷ lệ phần trăm nhỏ, nhƣng
vẫn lớn hơn trong dân số chung.44 Các hội chứng này có thể đƣợc thực hiện bởi cả

.


.

6

hai biến thể tự nhiễm và liên kết X.40 Xác định các dạng bất thƣờng không liên quan
đến CDH hay liên quan đến CDH và nhận biết các hội chứng di truyền giúp xác
định tiên lƣợng, phƣơng pháp điều trị, tƣ vấn và kết quả.

.


.

7


1.1.4. Phơi thai học
Sự phát triển của cơ hồnh ở ngƣời là một quá trình phức tạp, đến nay vẫn
chƣa đƣợc hiểu rõ ràng. Tiền thân của cơ hoành bắt đầu hình thành trong tuần thứ tƣ
của thai kỳ. Trong qua trình phát triển, cơ hồnh đƣợc cho là phát triển từ sự hợp
nhất của bốn thành phần từ phôi thai: vách ngăn ngang, các nếp gấp màng phổi,
đƣờng viền từ mạc treo thực quản và cuối cùng là trung bì thành cơ thể (hình
1.1).1,3,45 Theo giả thuyết này, khi phơi thai bắt đầu hình thành, các vách ngăn này
sẽ di chuyển theo mặt lƣng và tách khoang màng phổi ra khỏi khoang phúc mạc, lúc
này khoang màng phổi và màng bụng vẫn thông nhau. Vách ngăn kết hợp với các
nếp gấp màng phổi, mơ trung bì xung quanh thực quản và các cấu trúc phần trƣớc
khác, dẫn đến sự hình thành các cấu trúc cơ hồnh ngun thủy. Đƣợc bao bọc bởi
các nếp gấp màng ngoài tim, màng phổi và màng bụng. Các nếp gấp màng phổi
đƣợc ghép nối bây giờ tách các khoang màng phổi và màng bụng. Cuối cùng, vách
ngăn ngang phát triển thành dây chằng trung tâm.6 Khi các nếp gấp màng phổi phát
triển trong tuần thứ sáu của thai kỳ, đồng thời màng phổi phúc mạc đóng lại, tách
khoang màng phổi và khoang bụng vào tuần thứ tám của thai kỳ. Thơng thƣờng bên
phải đóng trƣớc bên trái. Cuối cùng, đó là q trình phân hóa thần kinh và hình
thành cơ hồnh trƣởng thành.11,46,47

.


.

8

Hình 1.1: Sự phát triển của cơ hồnh trong bào thai. “Nguồn: Skandalakis
IJ, 1996”48
Một giả thuyết khác cho sự phát triển CDH là sự thất bại trong việc tạo cơ
trƣớc khi kết thúc quá trình ngăn khoang màng phổi và khoang bụng thành hai

khoang riêng biệt.49 Sự đóng khơng hồn toàn của ống phúc mạc cho phép các tạng
ổ bụng đi vào khoang ngực gây ra thiểu sản phổi. Mặc dù, các giả thuyết truyền
thống cho rằng thiểu sản phổi là thứ phát sau khiếm khuyết của cơ hoành, nhƣng
một số khác lại cho rằng nguyên nhân có thể là sự phát triển bất thƣờng của phổi
gây ra khiếm khuyết cơ hoành.49 Theo giả thuyết này, những rối loạn trong quá
trình hình thành chồi phổi làm suy giảm sự phát triển của mảng trung mô sau gan và
dẫn đến sự thất bại của q trình hợp nhất của cơ hồnh. Gần đây, vai trò của các
nếp gấp màng phổi, đặc biệt là tập hợp của các nguyên bào sợi mô liên kết cơ có
nguồn gốc từ các nếp gấp màng phổi trong sự phát triển của CDH đã đƣợc chứng
minh đóng góp vai trị quan trong trong sinh lý bệnh thốt vị hồnh .50 Thơng qua
các thí nghiệm trên chuột, các nếp gấp màng phổi đƣợc xác định là nguồn gốc của
dây chằng trung tâm, mô liên kết cơ và nguyên bào sợi mô liên kết cơ. Sự di chuyển
của các tế bào nếp gấp màng phổi này đóng vai trị quan trọng trong kiểm sốt sự
hình thành cơ hồnh . Trong mơ hình này, những con chuột có gen Gata4 bị đột

.


.

9

biến, phổ biến phát triển thốt vị hồnh.50 Mơ liên kết cơ đƣợc tạo ra bởi nguyên
bào sợi các nếp gấp màng phổi đột biến đƣợc phát hiện là bất thƣờng về mặt kiểu
hình, cho phép thốt vị các tạng trong phúc mạc vào lồng ngực. Các mơ thốt vị đã
đƣợc chứng minh là có thể cản trở sự phát triển của phổi (mặc dù các đột biến ở
Gata4 cũng có ảnh hƣởng chính đến sự phát triển của phổi). Do đó, nghiên cứu này
đã xác định vai trị quan trọng của các nếp gấp màng phổi và các nguyên bào sợi mô
liên kết cơ trong sự phát triển cơ hồnh bình thƣờng và bất thƣờng.50
Một số chất gây qi thai cũng ảnh hƣởng đến sự phát triển của cơ hồnh.

Nitrofen (2,4-dichloro-phenyl-p-nitrophenyl ether) là chất gây qi thai khơng mơi
trƣờng. Nếu một liều cụ thể đƣợc sử dụng vào một thời điểm cụ thể trong thời kỳ
mang thai, nó có thể gây ra các bất thƣờng về phổi, tim, xƣơng và cơ hồnh, tƣơng
tự nhƣ tình trạng của con ngƣời, dị tật cơ hoành1. Nitrofen dƣờng nhƣ ảnh hƣởng
đến sự hình thành cơ của các nếp gấp màng phổi.51 Cuối cùng, con cái sẽ biểu hiện
các đặc điểm của bệnh mạch phổi bao gồm tăng cơ và giảm phản ứng mạch phổi,
cũng nhƣ giảm sản phổi bao gồm: giảm phân nhánh đƣờng thở, giảm phân tán phế
nang và thiếu chất hoạt động bề mặt; tất cả đều dẫn đến suy hơ hấp khi sinh.52,53 Các
chất gây qi thai khác có cấu trúc tƣơng tự nhƣ nitrofen cũng đã đƣợc chứng minh
là gây ra CDH trong các mơ hình động vật. Những chất gây quái thai này thƣờng
ảnh hƣởng đến con đƣờng tổng hợp axit retinoic bằng cách ức chế retinol
dehydrogenase-2 và gây ra các khuyết tật cơ hoành.54 Các loài gặm nhấm thiếu
vitamin A sẽ sinh ra con với CDH ở mức độ nghiêm trọng khác nhau. Chuột loại bỏ
thụ thể axit retinoic tạo ra bào thai có CDH. 55
Nhƣ đã mơ tả ở trên, thốt vị hồnh bẩm sinh là một dị tật nặng với tỷ lệ tử
vong cao. Hiểu rõ quá trình hình thành khiếm khuyết của cơ hồnh qua sự phát triển
của phơi sẽ cho ta cái nhìn tổng quan về thốt vị hồnh bẩm sinh.

.


.

10

1.1.5. Chẩn đốn
1.1.5.1. Chẩn đốn trƣớc sinh
Chẩn đốn chính xác trƣớc khi sinh và tiên lƣợng mức độ nghiêm trọng của
bệnh là một phƣơng pháp hỗ trợ quan trọng cho việc tƣ vấn trƣớc khi sinh, phân
loại bệnh nhân và xác định trẻ có nguy cơ cao mắc CDH.56 Để có đƣợc chẩn đốn

chính xác, điều quan trọng là phải phân biệt CDH với các dị tật khác trong lồng
ngực, trong đó cấu trúc giải phẫu lồng ngực bình thƣờng. Các dị tật đó bao gồm bất
thƣờng nang tuyến bẩm sinh, u nang gây giãn phế quản, mất trƣơng lực phế quản
hoặc phổi biệt trí; cũng nhƣ tổn thƣơng trung thất bao gồm: u nang ruột, thần kinh
hoặc tuyến ức. Các bệnh lý khác của cơ hoành cũng phải đƣợc đƣa vào các chẩn
đốn phân biệt. Mặc dù có thể là một thách thức khi phân biệt bệnh lý khác của cơ
hoành với CDH, nhƣng bệnh lý khác của cơ hoành mang một tiên lƣợng tốt hơn
cùng với một phác đồ điều trị khác. Các bệnh lý khác của cơ hồnh thƣờng là những
tổn thƣơng đơn lẻ, nhƣng có thể phức tạp với tràn dịch màng phổi và / hoặc màng
tim.57 Khoảng 50 - 70% trẻ sơ sinh có CDH đƣợc xác định trong thời kỳ mang thai
và tần suất phát hiện trƣớc sinh đã đƣợc cải thiện đáng kể trong hai thập kỷ
qua.36,58,59 Chẩn đoán CDH thƣờng đƣợc thực hiện lần đầu tiên từ tuần thứ 18 đến
tuần thứ 22 của thai kỳ khi khám sàng lọc bằng siêu âm.57 Các đặc điểm của siêu
âm thai kỳ bao gồm: đa ối, quai ruột chứa đầy dịch trong lồng ngực, khối ở ngực
phản âm, đẩy lệch trung thất và hoặc hình ảnh dạ dày trong lồng ngực. CDH bên
trái đƣợc phát hiện nhiều hơn trƣớc khi phẫu thuật và có đặc điểm đẩy lệch trung
thất hoặc tim sang bên phải cũng nhƣ thoát vị dạ dày, ruột và hoặc lá lách. Gan có
thể thốt vị, nhƣng khả năng hồi âm của nó thƣờng tƣơng tự nhƣ phổi và có thể khó
phân biệt hơn. Trong CDH bên phải, thùy gan phải bị thoát vị với sự đẩy lệch trung
thất bên trái.57 Siêu âm ngực thai nhi đƣợc thực hiện tốt nhất trong mặt phẳng trục.
Tỷ lệ phổi - đầu (LHR) là một tỷ lệ đánh giá trƣớc khi sinh của siêu âm, sử dụng
diện tích phổi trên chu vi đầu để dự đoán mức độ nghiêm trọng của CDH.60,61 Chỉ
số này đƣợc đo ở mặt cắt bốn buồng tim. Cơ hoành của thai nhi có thể đƣợc nhìn
thấy ngay từ ba tháng đầu nhƣ một đƣờng giảm âm mỏng trên mặt cắt sagittal. Các

.


.


11

phép đo chu vi phổi của thai nhi chính xác nhất sau tam cá nguyệt đầu tiên, khi
phần lớn sự phát triển của lồng ngực thai nhi đã ổn định, tỷ lệ đầu - ngực ít thay đổi
hơn và nhìn chung vẫn là 1: 3. Mặc dù, các đặc điểm siêu âm của CDH không đƣợc
chứng minh là yếu tố dự báo chính xác mức độ nặng sau sinh, nhƣng CDH nặng
hoặc tiến triển có thể đƣợc xác định bằng sự hiện diện gan trong lồng ngực (“gan
thoát vị”), đẩy lệch trung thất sang khoang ngực đối bên hoặc phù thai.57 Hai
phƣơng pháp đo riêng biệt của siêu âm đã đƣợc sử dụng để phân loại nguy cơ ở trẻ
sơ sinh có CDH: (1) O / E LHR (O / E bình thƣờng hóa cho sự thay đổi theo tuổi
thai) và (2) thoát vị gan vào lồng ngực. Một phân tích siêu âm gần đây cập nhật về
dự đốn tỷ lệ sống sót với LHR và thốt vị gan.62 O / E LHR đóng vai trị là một
trong những yếu tố dự đoán tốt nhất của siêu âm về khả năng sống sót sau sinh với
25% là ngƣỡng phân biệt hợp lý. Sử dụng LHR có thể cải thiện sự chênh lệch tuổi
thai về sự phát triển của lồng ngực so với sự phát triển của đầu bằng. Trẻ sơ sinh có
O / E LHR < 25% có dự đốn tỷ lệ sống sót từ 12,5 – 30%, trong khi tỷ lệ sống sót
đối với O / E LHR > 35% dao động từ 65 – 88%.62 Hầu hết các nghiên cứu đƣợc
đánh giá cũng chứng minh tiên lƣợng cải thiện đáng kể nếu gan không nằm trong
lồng ngực. Mặc dù, siêu âm thai kỳ là một phƣơng thức có độ tin cậy cao, rẻ tiền, dễ
tiếp cận để dự đoán trƣớc sinh về tiên lƣợng CDH, nhƣng việc sử dụng khơng nhất
qn và sự thay đổi giữa các nhóm hoặc giữa các trung tâm đã hạn chế tính tổng
quát của kỹ thuật này.62 Nếu bệnh lý cơ hoành đƣợc nghi ngờ trên siêu âm thai kỳ,
chụp cộng hƣởng từ thai nhi (MRI) có thể bổ sung thêm giá trị tiên lƣợng. MRI
cung cấp cải thiện đặc điểm mô và độ phân giải không gian khi so sánh với siêu âm
thai kỳ. Hơn nữa, MRI có thể làm rõ thêm vị trí gan do cƣờng độ tín hiệu khác biệt
rõ rệt trên MRI so với siêu âm.57 Tỷ lệ thoát vị gan trên MRI thai nhi tƣơng quan
bệnh lý phổi với > 20% thoát vị gan dự báo tỷ lệ mắc bệnh cao hơn.63 Ngoài ra,
MRI thai nhi là một phƣơng thức tin cậy để đo hình thái và thể tích của phổi thai
nhi (tổng thể tích phổi của thai nhi [TFLV]).64 Nó đặc biệt có lợi ở bệnh nhân thiểu
ối và mẹ béo phì. Các nghiên cứu bao gồm trong phân tích tổng hợp đƣợc cơng bố

gần đây cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa O / E TFLV trung bình của

.


.

12

những trẻ sống sót so với những trẻ khơng sống sót có CDH. Tỷ lệ sống sót với O /
E TFLV < 25% dao động từ 0 – 25%, trong khi đối với O / E TFLV > 35%, tỷ lệ
sống sót dao động từ 75 – 89%.62
1.1.5.2. Chẩn đốn sau sinh
Trẻ sơ sinh mắc CDH thƣờng có biểu hiện suy hơ hấp sớm ngay sau sinh.
Các tình huống lâm sàng khi sinh bao gồm: suy hô hấp nặng ngay sau sanh kèm
toan hô hấp và huyết động không ổn định; hoặc giai đoạn ổn định ban đầu với suy
hô hấp trung bình; hoặc trẻ sanh ra khơng có triệu chứng. Các dấu hiệu ban đầu liên
quan đến suy hô hấp bao gồm: thở nhanh, co lõm ngực, kích thích, tím tái và hoặc
xanh xao. Khi khám trẻ sơ sinh thƣờng có bụng lõm hình thuyền và đƣờng kính
lồng ngực có thể tăng lên một ít. Vị trí của tim thƣờng bị dịch chuyển, và có thể
kèm theo đẩy lệch trung thất. Âm ruột có thể nghe đƣợc trong khoang ngực với phế
âm giảm dần ở hai bên. Ngực có thể giảm biên độ di động, cho thấy thể tích trao đổi
khí bị giảm. Chẩn đốn CDH thƣờng đƣợc xác nhận bằng chụp X quang ngực cho
thấy các quai ruột trong lồng ngực, sự dịch chuyển của dạ dày và sự dịch chuyển
trung thất về phía đối bên. Khoang bụng có thể có ít hoặc khơng có khí, đặc biệt là
ban đầu khi mới sinh. CDH bên phải có thể khó chẩn đốn. Các đặc điểm nổi bật
chẳng hạn nhƣ: thốt vị ruột và dạ dày có thể khơng nổi bật, thốt vị thùy phải của
gan có thể bị nhầm với các bệnh lý của cơ hồnh phải. Đơi khi, các đặc điểm của
chèn ép phổi có thể là dấu hiệu x-quang duy nhất có thể gây nhầm lẫn với bất
thƣờng nang tuyến bẩm sinh, phổi biệt trí, nang phế quản phổi, u nang thần kinh

hoặc u quái dạng nang. Mặc dù hầu hết trẻ sơ sinh mắc CDH sẽ đƣợc chẩn đốn
trong vịng 24 giờ đầu sau sinh, nhƣng có tới 20% có thể xuất hiện ngồi giai đoạn
sơ sinh.65 Những bệnh nhân này có các triệu chứng hơ hấp nhẹ, viêm phổi mãn tính,
tràn dịch màng phổi, khơng dung nạp thức ăn hoặc bệnh lý đƣờng tiêu hóa. Vì CDH
ln liên quan đến sự xoay và cố định bất thƣờng của ruột, một số trẻ có thể bị tắc
ruột hoặc bán tắc. Những bệnh nhân xuất hiện muộn hơn trong cuộc sống có tiên

.


.

13

lƣợng tốt do các biến chứng liên quan, chẳng hạn nhƣ giảm sản phổi và cao áp phổi
thƣờng nhẹ hơn hoặc khơng có.
1.1.6. Kết quả điều trị
Trong hai thập kỷ qua, những tiến bộ trong điều trị đã nâng cao tỷ lệ cứu
sống của thốt vị hồnh bẩm sinh lên đến 70 – 90% tùy vào từng nghiên cứu và
từng trung tâm điều trị.6 Sự hình thành phác đồ điều trị đã giúp tỷ lệ cứu sống thốt
vị hồnh đƣợc tăng lên đáng kể.66,67 Kitty G. Snoek và cộng sự trong một nghiên
cứu hồi cứu trên 965 trẻ thoát vị hoành từ 4 trung tâm lớn ở Châu Âu đƣợc công bố
vào năm 2018 cho thấy tỷ lệ cứu sống của thốt vị hồnh bẩm sinh là 71,9%. Tuy
nhiên, tiêu chuẩn chọn bệnh khác nhau giữa các trung tâm làm cho việc so sánh kết
cục bị ảnh hƣởng. Tác giả kết luận rằng có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ cứu sống
giữa các trung tâm điều trị.27 Năm 2020 trong một bài tổng quan hệ thống, tác giả
Johannes Morche và cộng sự đã đồng tình với ý kiến này và công bố tỷ lệ cứu sống
rất dao động giữa các nghiên cứu khác nhau.68 Cũng trong nghiên cứu này, tác giả
kết luận rằng khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết cục điều trị thốt vị
hồnh bẩm sinh giữa các trung tâm với số lƣợng bệnh lớn và các trung tâm với số

lƣợng bệnh nhỏ.68 Tuy nhiên, đa số bệnh nhân mắc CDH sẽ có các biến chứng lâu
dài với các bệnh viêm đƣờng hô hấp tái phát trong 2 năm đầu đời (60%),29,69 trào
ngƣợc dạ dày thực quản (52,7%),70 biến chứng thần kinh (16%) trong đó bất thƣờng
về vận động chiếm tỷ lệ 13%,71 biến dạng lồng ngực (13 - 33%).72 Trong số những
bệnh nhân sống sót, bệnh phổi kéo dài là phổ biến, đặc biệt ở những bệnh nhân cần
ECMO hoặc sử dụng miếng vá trong phẫu thuật khâu phục hồi cơ hồnh, bệnh tắc
nghẽn đƣờng thở từ nhẹ đến trung bình.73 Các bất thƣờng về cơ xƣơng nhƣ: vẹo cột
sống, lõm ngực hoặc phổ biến hơn là lõm ngực ở những trẻ sống sót sau phẫu thuật
ở tuổi vị thành niên.29 Cao áp phổi tồn tại cũng là một biến chứng phức tạp về lâu
dài dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể. Tỷ lệ cao áp phổi tồn tại sau phẫu
thuật thốt vị hồnh ở nhóm từ 2 đến 5 tuổi chiếm tỷ lệ từ 4,5 – 38%.74

.


.

14

1.2. Cao áp phổi tồn tại ở trẻ sơ sinh mắc thốt vị hồnh bẩm sinh
1.2.1. Đại cƣơng
Cao áp phổi tồn tại ở trẻ sơ sinh xảy ra khi sức cản mạch máu phổi vẫn tăng
cao bất thƣờng sau khi sinh, dẫn đến luồng thông từ phải sang trái qua các đƣờng
tuần hoàn của thai nhi. Điều này dẫn đến tình trạng giảm oxy máu nghiêm trọng có
thể khơng đáp ứng với phƣơng pháp hỗ trợ hô hấp thông thƣờng.75
Trong bào thai, sự oxy hóa của thai nhi phụ thuộc vào chức năng nhau thai
và tuần hồn rốn vì sức cản mạch máu phổi (PVR) cao dẫn đến lƣu lƣợng máu phổi
thấp.3,76 Khi mới sinh, phổi trẻ sơ sinh phải nhanh chóng đảm nhận chức năng trao
đổi khí để hỗ trợ q trình oxy hóa máu. Ngồi việc thanh thải chất lỏng trong phổi
của thai nhi cùng với việc bắt đầu thơng khí, PVR phải nhanh chóng giảm xuống,

lƣu lƣợng máu phổi tăng gấp 8-10 lần nhằm trao đổi khí đầy đủ và giúp trẻ sơ sinh
sống sót. Trẻ sơ sinh khơng đạt đƣợc hoặc duy trì mức giảm PVR cần thiết và bình
thƣờng ngay sau khi sinh sẽ bị thiếu oxy nghiêm trọng, đƣợc gọi là cao áp phổi tồn
tại.
Trong thực hành lâm sàng, chƣa có một định nghĩa tiêu chuẩn cao áp phổi
tồn tại trên trẻ thoát vị hồnh bẩm sinh, thuật ngữ đó thƣờng đƣợc sử dụng để mô tả
một hội chứng lâm sàng bao gồm: tăng áp lực động mạch phổi và các đặc điểm liên
quan đến thiếu oxy máu, rối loạn chức năng tim và hạ huyết áp hệ thống.77 Trong
tƣơng lai, cần có một định nghĩa tiêu chuẩn thống nhất về cao áp phổi trong CDH,
mơ tả tình trạng oxy hóa máu, chức năng tâm thất và huyết động học.
1.2.2. Mối liên quan giữa thốt vị hồnh bẩm sinh và cao áp phổi tồn tại
Cao áp phổi tồn tại là một phần quan trọng trong sinh lý bệnh của suy hô hấp
trên trẻ mắc thốt vị hồnh bẩm sinh, quyết định kết quả lâm sàng. Nhiều tác giả đã
nghiên cứu áp lực mạch máu phổi liên quan đến khả năng sống sót ở bệnh nhân
CDH. Cao áp phổi tồn tại đƣợc biểu hiện dƣới dạng luồng thông từ phải sang trái,
sự phát triển của cao áp phổi tồn tại trên trẻ thốt vị hồnh bẩm sinh thể hiện qua 2
vấn đề: sức cản mạch máu phổi tăng cao và mức độ nghiêm trọng của bệnh thiểu
sản mạch máu phổi. Việc điều trị 2 vấn đề riêng biệt này đòi hỏi các chiến lƣợc lâm

.


.

15

sàng khác nhau. Ngay cả với các liệu pháp điều trị hiện tại, cao áp phổi tồn tại đã
đƣợc chứng minh là khó điều trị và đã đƣợc đề xuất là nguyên nhân gây tử vong
đáng kể ở bệnh nhân CDH.78
Đã có rất nhiều tài liệu nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu và sinh lý của hệ

thống mạch máu phổi tại thời điểm trẻ mới sinh và trong giai đoạn sau khi sinh. Đặc
biệt, những kiến thức sâu rộng hơn về sự tác động lẫn nhau của các yếu tố gây ra
tình trạng tăng kháng lực mạch phổi đƣợc tìm thấy ở hầu hết bệnh nhân CDH. Việc
sử dụng phẫu thuật trì hỗn, oxy hóa màng ngồi cơ thể đã làm thay đổi đáng kể các
chiến lƣợc điều trị CDH trong thập kỷ qua và có thể đã góp phần cải thiện tỷ lệ sống
sót hiện đã đƣợc báo cáo. Năm 2004, Peter W. Dillon và cộng sự giả thuyết rằng sự
tiến triển của cao áp phổi ở bệnh nhân CDH sẽ liên quan trực tiếp đến tử vong của
trẻ CDH, họ đã sử dụng dữ liệu siêu âm tim ở bệnh nhân CDH để đánh giá mối liên
quan giữa quá trình điều trị cao áp phổi và khả năng sống sót khi thực hiện các can
thiệp điều trị hiện tại. Các tác giả đã thực hiện một đánh giá hồi cứu của tất cả trẻ sơ
sinh có CDH từ năm 1991 đến năm 2002 tại cơ sở của họ và loại bỏ những trẻ mắc
bệnh tim bẩm sinh phức tạp, sinh non hoặc điều trị hạn chế. Dữ liệu về siêu âm tim
đƣợc sử dụng để ƣớc tính áp lực động mạch phổi so với huyết áp hệ thống. Các
phân tích thống kê về tỷ lệ áp lực động mạch phổi ƣớc tính đƣợc phân loại theo tình
trạng sống sót và thời gian đƣợc thực hiện bằng các phép kiểm chi bình phƣơng và
phép kiểm Fisher một cách chính xác. 47 trẻ CDH đủ tháng với 428 đánh giá siêu
âm tim đã đƣợc nghiên cứu. Tỷ lệ sống sót chung là 74%. Có 49% bệnh nhân đƣợc
ƣớc tính áp lực động mạch phổi bình thƣờng trong vịng 3 tuần đầu sau sinh, tất cả
các bệnh nhân đều sống sót; 17% có các ƣớc tính áp lực động mạch phổi lớn hơn
hoặc bằng áp lực hệ thống không đƣợc cải thiện bởi các can thiệp điều trị, dẫn đến
tỷ lệ tử vong là 100%; 34% có mức giảm trung bình với tỷ lệ sống sót 75%. Áp lực
động mạch phổi có liên quan đến việc giảm khả năng sống sót ở mọi thời điểm khi
so sánh với những trẻ sống sót ở áp lực bình thƣờng: tuần 1, 60% (P = 0,003); tuần
3, 38% (P = 0,007); tuần 6, 0% (P = 0,02).7

.