.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------------------

NGƠ THỊ BÉ TƯ

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA NHĨ CHÂM KẾT HỢP
ĐIỆN CHÂM VÀ QUẾ CHI GIA CÁT CĂN THANG
TRÊN BỆNH NHÂN THOÁI HOÁ CỘT SỐNG CỔ
THỂ PHONG HÀN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGƠ THỊ BÉ TƯ

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA NHĨ CHÂM KẾT HỢP
ĐIỆN CHÂM VÀ QUẾ CHI GIA CÁT CĂN THANG
TRÊN BỆNH NHÂN THOÁI HOÁ CỘT SỐNG CỔ
THỂ PHONG HÀN

CHUYÊN NGÀNH: Y HỌC CỔ TRUYỀN
MÃ SỐ: CK 62 72 60 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. NGUYỄN THỊ SƠN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2022

.


.

một

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số
liệu và kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan
và chưa từng được công bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác. Tơi hồn
tồn chịu trách nhiệm trước Hợi đồng về sự cam đoan này.

Tác giả luận văn


Ngô Thị Bé Tư

.


.

hai

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .......................................................................................i
DANH MỤC HÌNH VẼ ............................................................................................ iii
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................................iv
DANH MỤC SƠ ĐỒ ..................................................................................................v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .............................................................................................vi
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................4
1.1. Thối hố cợt sống cổ theo y học hiện đại ...........................................................4
1.2. Thối hố cợt sống cổ theo y học cổ truyền .......................................................16
1.3. Nghiên cứu điều trị thối hóa cợt sống cổ bằng y học cổ truyền .......................26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................33
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................33
2.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................33
2.3. Định nghĩa biến số .............................................................................................36
2.4. Phương pháp tiến hành .......................................................................................42
2.5. Phương pháp phân tích và xử lí số liệu ..............................................................48
KẾT QUẢ ...........................................................................................50
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu..................................................................................50

3.2. Kết quả can thiệp ................................................................................................56
3.3. Đánh giá tính an tồn .........................................................................................62
BÀN LUẬN ........................................................................................65

.


.

ba

4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu..................................................................................65
4.2. Kết quả can thiệp ................................................................................................72
4.3. Tính an tồn ........................................................................................................77
4.4. Tính mới và tính ứng dụng .................................................................................79
4.5. Hạn chế...............................................................................................................79
KẾT LUẬN ...............................................................................................................81
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................82

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3
PHỤ LỤC 4

.


.


i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

AA

Auricular Acupuncture

Nhĩ châm

ABVN

Auricular branch of the vagus Nhánh tai của dây thần kinh phế vị
nerve

ANS

Autonomic nervous system

BĐVĐ
BMI

Hệ thần kinh tự chủ
Biên độ vận động


Body mass index

CĐ – ĐH

Chỉ số khối cơ thể
Cao đẳng – Đại học

COX

Cyclooxygenase

CT scan

Computerized tomography scan Chụp cắt lớp vi tính

DRG

Dorsal root ganglion

ĐC
fMRI

Hạch rể lưng
Nhóm chứng

Functional magnetic resonance Hình ảnh cộng hưởng từ chức năng
imaging

HA


Hyaluronic acid

MIA

Monoiodoacetate

MRI

Magnetic resonance imaging

NC

Chụp cộng hưởng từ
Nhóm nghiên cứu

NDI

Neck disability index

Bảng chỉ số chức năng vận động cổ

NGF

Nerve growth factor

Yếu tố tăng trưởng thần kinh

NTS

Nucleus of the solitary tract


Nhân bó đơn đợc

PPI

Proton pump inhibitor

Thuốc ức chế bơm proton

RCT

Randomized controlled trial

Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng

ta-VAS

Transcutaneous auricular vagus Kích thích dây thần kinh phế vị qua
nerve stimulation

da

THCS

Trung học cơ sở

THPT

Trung học phổ thông


VAS

Visual analogue scale

.

Thang điểm đau VAS


.

ii

VNS

Vagus nerve stimulation

Kích thích dây thần kinh phế vị

YHCT

Y học cổ truyền

YHHĐ

Y học hiện đại

.



.

iii

DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Các cợt sống cổ ...........................................................................................5
Hình 1.2. Các nhánh thần kinh từ rễ cổ.......................................................................6
Hình 1.3. Các vùng chi phối cảm giác của các rễ cổ ..................................................7
Hình 1.4. Cơ chế đau của thối hố khớp .................................................................13
Hình 1.5. Sơ đồ loa tai và các vùng đại biểu.............................................................21
Hình 1.6. Cơ chế tác đợng của nhĩ châm ..................................................................24
Hình 2.1. Thang điểm VAS.......................................................................................36
Hình 2.2. Các tiểu vùng và 9 điểm được đánh dấu ở tai do Liên hiệp Hội Châm cứu
Thế giới công bố.............................................................................................44

.


.

iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các nghiên cứu được đưa vào phân tích gợp............................................27
Bảng 1.2. Các nghiên cứu điện châm điều trị thối hóa cợt sống cổ ........................32
Bảng 2.1. Biên đợ vận đợng cợt sống cổ bình thường ..............................................37
Bảng 2.2. Vị trí các huyệt sử dụng trong nhĩ châm ..................................................43
Bảng 2.3. Vị trí các huyệt sử dụng trong điện châm .................................................45
Bảng 2.4. Thành phần bài thuốc Quế chi gia Cát căn thang .....................................47
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của hai nhóm ................................................................50

Bảng 3.2. Đặc điểm về giới của hai nhóm ................................................................51
Bảng 3.3. Đặc điểm về BMI của hai nhóm ...............................................................52
Bảng 3.4. Đặc điểm về nghề nghiệp của hai nhóm ...................................................52
Bảng 3.5. Đặc điểm về trình đợ học vấn của hai nhóm ............................................53
Bảng 3.6. Tiền sử hút thuốc lá và uống rượu của hai nhóm .....................................53
Bảng 3.7. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh của hai nhóm ........................................54
Bảng 3.8. Đặc điểm về bệnh kèm theo của hai nhóm ...............................................55
Bảng 3.9. Đặc điểm về đau, chức năng và biên độ vận động cổ ..............................56
Bảng 3.10. Điểm VAS qua các thời điểm .................................................................56
Bảng 3.11. Mức độ giảm VAS sau mỗi thời điểm ....................................................57
Bảng 3.12. Cải thiện chức năng theo NDI qua các thời điểm ...................................58
Bảng 3.13. Mức độ cải thiện chức năng cổ theo NDI sau mỗi thời điểm .................59
Bảng 3.14. Cải thiện biên độ vận động cổ qua các thời điểm ...................................59
Bảng 3.15. Mức độ cải thiện biên độ vận động cổ sau mỗi thời điểm......................61
Bảng 3.16. Sinh hiệu trước và sau can thiệp ở hai nhóm ..........................................62
Bảng 3.17. So sánh tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn trên lâm sàng .......63
Bảng 4.1. Cải thiện VAS qua các nghiên cứu ...........................................................73
Bảng 4.2. Cải thiện NDI qua các nghiên cứu ............................................................75
Bảng 4.3. Cải thiện biên độ vận động cổ qua các nghiên cứu ..................................77

.


.

v

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Quy trình thực hiện nghiên cứu ...............................................................49


.


.

vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về tuổi của hai nhóm ............................................................50
Biểu đồ 3.2. Phân phối đợ tuổi của hai nhóm ...........................................................51
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh của hai nhóm....................................54
Biểu đồ 3.4. Điểm VAS của hai nhóm qua các thời điểm ........................................57
Biểu đồ 3.5. Điểm chức năng cổ theo NDI của hai nhóm qua các thời điểm ...........58
Biểu đồ 3.6. Biên độ vận động cổ ở ngày 14 của hai nhóm .....................................61

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thối hố cợt sống cổ là bệnh lý rất thường gặp với tần suất mắc suốt đời trong
dân số chung khoảng 90% 1. Triệu chứng thường gặp và gây khó chịu cho bệnh nhân
thối hố cợt sống cổ là đau cổ với tỷ lệ lên đến 80% 2. Hậu quả của đau cổ là gây
giới hạn vận động và giảm chất lượng cuộc sống. Đa phần bệnh nhân lựa chọn điều
trị bảo tồn thay vì điều trị ngoại khoa. Mục đích chính của việc điều trị là giảm đau,
cải thiện chức năng và tăng chất lượng cuộc sống 3.
Điều trị bảo tồn sử dụng y học hiện đại bao gồm các phương pháp bất động

cột sống cổ bằng dụng cụ hỗ trợ, dùng thuốc, vật lý trị liệu, tiêm corticosteroid vào
màng cứng, kéo cột sống cổ 1,4. Tuy nhiên các liệu pháp này khơng phải lúc nào cũng
có hiệu quả và mợt số chỉ có mức chứng cứ thấp hoặc có nhiều tác dụng phụ 2,5. Điển
hình là thuốc kháng viêm không steroid khi dùng kéo dài gây tăng nguy cơ loét tiêu
hoá, tăng nguy cơ biến cố tim mạch, tăng huyết áp, suy thận cấp và làm xấu hơn tình
trạng suy tim 6.
Nhiều cơng trình nghiên cứu lâm sàng, các tổng quan hệ thống và các phân
tích gộp đã báo cáo hiệu quả của các phương pháp điều trị của y học cổ truyền trong
quản lý thoái hố cợt sống cổ

2,5,7

. Các phương pháp được áp dụng bao gồm thuốc

thang, thuốc xông, thể châm, đao châm, điện châm, nhĩ châm, cứu, khí cơng, thái cực
quyền đều cho thấy tiềm năng hiệu quả tốt và an toàn cao. Tại Việt Nam, một số
phương pháp được cho phép áp dụng trong điều trị thối hố cợt sống cổ gồm có
thuốc thang, hào châm, điện châm, nhĩ châm, cấy chỉ theo khuyến cáo của Bộ Y Tế
8-10

.
Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh theo y học cổ truyền, kết hợp y

học cổ truyền với y học hiện đại” năm 2020 của Bợ Y Tế, thối hóa cợt sống cổ phân
thành các hội chứng theo y học cổ truyền là phong hàn, phong thấp nhiệt tý, huyết ứ
và Can Thận hư. Theo “Tiêu chuẩn chẩn đoán và đánh giá hiệu quả của các hội chứng
và bệnh tật của Trung y” năm 1994 của Trung Quốc phân thành các hội chứng bao
gồm phong hàn thấp, khí trệ huyết ứ, đàm thấp tắc trở kinh lạc, Can Thận hư và khí
huyết hư. Trong một nghiên cứu khảo sát trên 119 người bệnh thối hóa cợt sống cổ


.


.

2

cho thấy có đến 47,79% có biểu hiện hàn chứng 11. Một nghiên cứu đánh giá hiệu quả
của điều trị châm cứu trên người bệnh thối hóa cợt sống cổ có phân theo hợi chứng
y học cổ truyền cho kết quả rằng những người bệnh có hợi chứng y học cổ truyền
khác nhau sẽ có hiệu quả khác nhau về giảm đau khi can thiệp châm cứu 12. Do đó,
nghiên cứu cần tuyển chọn những người bệnh có cùng mợt hợi chứng y học cổ truyền
để q trình đánh giá hiệu quả can thiệp được chính xác hơn. Và do hội chứng phong
hàn là thường gặp trên lâm sàng, nên nghiên cứu này chọn những người bệnh thối
hóa cợt sống cổ được chẩn đốn có hợi chứng phong hàn để nghiên cứu.
Trong các biện pháp can thiệp điều trị thoái hóa cợt sống cổ theo y học cổ
truyền, nhĩ châm được đánh giá qua một số nghiên cứu trong và ngoài nước đã báo
cáo cho thấy hiệu quả khả quan khi phối hợp với các phương pháp khác như thể châm
hoặc thuốc thang làm giảm triệu chứng đau và cải thiện chức năng trên bệnh nhân
thối hố cợt sống cổ 13-15. Nhĩ châm là hình thức châm cứu sử dụng kim tác động lên
các huyệt hoặc điểm phản ứng trên loa tai có ưu điểm khơng xâm lấn, ít gây đau và
thời gian lưu kim từ 5 đến 7 ngày do đó giúp hạn chế thời gian và chi phí tái khám.
Cũng theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh theo y học cổ truyền, kết
hợp y học cổ truyền với y học hiện đại” năm 2020 của Bộ Y Tế, thối hóa cợt sống
cổ có thể phong hàn được khuyến cáo can thiệp với bài thuốc Quế chi cát căn thang.
Ngồi ra, nhiều cơng trình nghiên cứu trên thế giới đã công bố trước đây chứng minh
hiệu quả giảm đau và cải thiện chức năng vận động cổ trên những bệnh nhân có thối
hóa cợt sống cổ.
Vì vậy, chúng tôi mong muốn tiến hành nghiên cứu để kiểm chứng lại hiệu
quả giảm đau, cải thiện chức năng vận động và biên độ vận động cột sống của nhĩ

châm kết hợp điện châm và bài thuốc Quế chi gia Cát căn thang trên người Việt Nam
trong điều kiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh – Cơ sở 3, Bệnh viện
Quân Y 175.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Nhĩ châm kết hợp với điện châm và Quế chi gia Cát căn thang có hiệu quả
giảm đau, cải thiện chức năng vận động và biên độ vận động cột sống tốt hơn so với

.


.

3

chỉ dùng điện châm và Quế chi gia Cát căn thang trên bệnh nhân thối hố cợt sống
cổ thể phong hàn hay không?
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá hiệu quả giảm đau, cải thiện chức năng vận động và biên độ vận
động cột sống của nhĩ châm kết hợp với điện châm và Quế chi gia Cát căn thang so
với chỉ dùng điện châm và Quế chi gia Cát căn thang trên bệnh nhân thối hố cợt
sống cổ thể phong hàn.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1.

So sánh mức độ giảm đau của nhĩ châm kết hợp với điện châm và Quế chi gia
Cát căn thang so với chỉ dùng điện châm và Quế chi gia Cát căn thang trên bệnh
nhân thối hố cợt sống cổ thể phong hàn sau 2 tuần điều trị theo thang điểm
VAS.

2.


So sánh mức độ cải thiện chức năng vận động của nhĩ châm kết hợp với điện
châm và Quế chi gia Cát căn thang so với chỉ dùng điện châm và Quế chi gia
Cát căn thang trên bệnh nhân thối hố cợt sống cổ thể phong hàn sau 2 tuần
điều trị theo thang điểm NDI.

3.

So sánh mức độ cải thiện biên độ vận động cột sống của nhĩ châm kết hợp với
điện châm và Quế chi gia Cát căn thang so với chỉ dùng điện châm và Quế chi
gia Cát căn thang trên bệnh nhân thối hố cợt sống cổ thể phong hàn sau 2 tuần
điều trị.

4.

Xác định tỷ lệ xuất hiện biến cố bất lợi (nếu có) của nhĩ châm kết hợp với điện
châm và Quế chi gia Cát căn thang trong 2 tuần điều trị.

.


.

4

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Thoái hoá cột sống cổ theo y học hiện đại
1.1.1. Định nghĩa
Thối hóa khớp là bệnh lý đặc trưng bởi sự ăn mòn sụn khớp, tăng sinh xương
vùng rìa, xơ dưới sụn, thay đổi sinh hóa và hình thái học của màng hoạt dịch và bao

khớp, giai đoạn trễ gây viêm, loét, rạn nứt cục bộ của sụn khớp, triệu chứng lâm sàng
đặc trưng bao gồm đau và cứng khớp nhất là sau vận động kéo dài, thường dẫn đến
mất chức năng vận động, giảm chất lượng c̣c sống và tăng nhu cầu chăm sóc y tế
16

.

1.1.2. Dịch tễ học
Tỷ lệ thối hố cợt sống cổ thay đổi từ 5% đến 10% ở người từ 20 đến 30 tuổi
và lên đến 50% ở người sau 45 tuổi. Khoảng 90% nam giới trên 50 tuổi và 90% nữ
giới trên 60 tuổi có thối hố cợt sống cổ trên xquang 1. Các điều tra dân số tại Mỹ
báo cáo tần suất mắc hàng năm của thối hố cợt sống cổ là 107,3/100.000 nam giới,
63,5/100.000 nữ giới và đỉnh là ở tuổi 50-54 7. Một nghiên cứu tại Trung Quốc điều
tra trên 1.009 người trong cợng đồng, tìm thấy 651 ca có thối hố cợt sống cổ, chiếm
tỷ lệ 64,52%, trong đó có khoảng 17,97% có kèm theo triệu chứng rễ cổ 6. Một nghiên
cứu khác báo cáo tỷ lệ mắc suốt đời của thối hố cợt sống cổ là khoảng 86,8% 3.
Một nghiên cứu báo cáo khoảng 62% bệnh nhân trên 40 tuổi có bất thường
trên cợng hưởng từ (MRI). Ở Nhật Bản, một nghiên cứu cũng thấy rằng 90% bệnh
nhân trên 60 tuổi có triệu chứng bất thường trên MRI, trong khi tỷ lệ ở người khoảng
20 tuổi chỉ ở 12% đến 17% 4.
Các nghiên cứu cũng báo cáo cợt sống cổ thường bị thối hố nhất là ở mức
C5-C6, và nhiều thứ hai là C6-C7. Ngoài ra, thối hố cợt sống cổ được thấy là thường
xun có kèm theo thối hố cợt sống thắt lưng 4.
Theo điều tra gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2015 (Global Burden of
Disease 2015) thì đau thắt lưng và đau cổ là nguyên nhân hàng đầu gây ra YLD (số

.


.


5

năm sống với tàn tật) và là nguyên nhân thứ 4 gây ra DALYs (số năm sống hiệu chỉnh
cho tàn tật).
1.1.3. Giải phẫu
Cột sống cổ gồm bảy đốt. Khớp giữa đốt sống cổ C1 và xương chẩm (khớp
chẩm đội) cho phép cổ cúi ngửa 1/3 và nghiên 1/2. Khớp giữa C1 và C2 (khớp đội
trục) cho phép cổ xoay 1/2. Khớp từ C2 đến C7 cho phép cổ cúi ngửa 2/3, xoay 1/2
và nghiên 1/2.
Các vị trí phổ biến nhất xảy ra thối hóa là giữa C4 và C7, các rễ thần kinh đi
ra từ các lỗ liên hợp này là C5, C6, C7. Các khớp Luschka hiện diện từ C3 đến C7,
chúng định vị tại bên sau của đĩa đệm và trước giữa của lỗ liên hợp. Các khớp này
khơng thật sự là khớp hoạt dịch nhưng có thể phì đại do thối hóa đĩa đệm. Điều này
gây hẹp lỗ liên hợp, nguyên nhân thường xuyên gây bệnh lý rễ cổ.
Cơ cổ và cơ thang có hai chức năng chính: Hỗ trợ và cung cấp sự chuyển đợng
và liên kết đầu với cổ, bảo vệ tủy sống và dây thần kinh tủy khi cợt sống dưới tác
đợng cơ học.
Bình thường cợt sống cổ có sự ưỡn nhẹ ra trước, nó được duy trì bởi cơ cổ. Đợ
ưỡn có thể bị giảm trên các bệnh nhân có thối hóa. Những thay đổi thối hóa nặng
của cợt sống cổ có thể gây đảo ngược sự ưỡn này. Đợ ưỡn cũng có thể trở nên nhiều
hơn bù trừ trên các bệnh nhân gù lưng nặng. Các thay đổi của dây chằng không được
chứng minh liên quan rõ ràng với đau cổ.

Hình 1.1. Các cột sống cổ
(Nguồn: Isaac, Zacharia and Kelly, Hillary R, 2018 17)

.



.

6

Có 8 rễ thần kinh cổ, mỗi rễ hình thành từ một rễ trước (rễ bụng) và một rễ sau
(rễ lưng). Rễ bụng chứa các sợi ly tâm từ neuron vận động alpha ở sừng trước của tủy
sống. Rễ sau mang các sợi thần kinh cảm giác hướng tâm từ tế bào của hạch rễ sau.
Bệnh lý rễ thần kinh cổ có thể được gây ra do các thay đổi thối hóa của cợt sống gây
ảnh hưởng đến rễ thần kinh.

Hình 1.2. Các nhánh thần kinh từ rễ cổ
(Nguồn: Isaac, Zacharia and Kelly, Hillary R, 2018 17)

Rễ trước và rễ sau kết hợp thành rễ thần kinh tủy sống. Các rễ này sau đó phân
chia thành hai nhánh, mợt nhánh lưng và một nhánh bụng. Nhánh lưng phân bố đến
cơ, da và thành phần khớp của cổ sau. Nhánh bụng phân bố đến cơ cạnh sống, cơ
trước cột sống và hình thành nên đám rối cánh tay chi phối cho chi trên. Các vùng chi
phối cảm giác của các rễ cổ được minh họa trong Hình 1.3.

.


.

7

Hình 1.3. Các vùng chi phối cảm giác của các rễ cổ
(Nguồn: Isaac, Zacharia and Kelly, Hillary R, 2018 17)

1.1.4. Ngun nhân

1.1.4.1. Ngun phát
Tuổi cao: Tỷ lệ thối hố cợt sống cổ tăng theo tuổi. Q trình lão hố làm đĩa
đệm suy yếu về mặt cấu trúc, giảm tính đàn hồi và mất nước, đĩa đệm mỏng dần. Các
cấu trúc sụn bề mặt thân sống và mô xương dưới sụn, khớp liên mấu cũng biến đổi
lão hoá. Lão hoá phối hợp với tác động của lực cơ học làm quá trình thối hố tiếp
tục tiến triển.
Giới: Sau 55 tuổi, thối hố cợt sống cổ gặp ở nữ nhiều hơn nam.
Yếu tố gen: Thối hố cợt sống cổ chịu ảnh hưởng của yếu tố gen.
1.1.4.2. Thứ phát
Tư thế cột sống cổ không đúng: Hậu quả làm lực phân bố lên đĩa đệm và khớp
liên mấu thay đổi, tác động kéo dài là ngun nhân gây thối hố cợt sống cổ. Khi tư

.


.

8

thế cổ không đúng cũng dẫn đến căng giãn các mạc nối và gân cơ vùng cổ, căng giãn
các rễ thần kinh cổ có thể gây ra đau cợt sống cấp hoặc mạn tính.
Tác đợng lực cơ học: Do nghề nghiệp hoặc thói quen đợi hay vác các vật nặng
làm tăng lực tác động lên cổ quá mức dẫn đến thối hố cợt sống cổ.
Di chứng chấn thương cợt sống cổ: Các chấn thương cổ có thể gây ra tổn
thương xương, khớp, di lệch thân sống, xẹp lún thân sống. Các vi tổn thương cột sống
cổ kéo dài do các đợng tác đợt ngợt cũng làm thối hố cợt sống cổ sớm.
Di chứng các bệnh lý cột sống cổ: Các bệnh lý xương khớp hệ thống như viêm
khớp dạng thấp, viêm cợt sống dính khớp, viêm khớp gout, đái tháo đường có tỷ lệ
thối hố khớp cao hơn dân số chung.
Các bất thường bẩm sinh hoặc mắc phải: Các bất thường về cơ, xương, khớp,

cột sống bẩm sinh hoặc mắc phải gây lệch vẹo cợt sống, thối hối cợt sống.
1.1.5. Cơ chế đau do thoái hoá khớp
Các dữ liệu bệnh học liên quan đến cổ tập trung vào vấn đề dẫn đến chèn ép
thần kinh. Sử dụng các kỹ thuật như phong bế mỏm khớp, ở mức tối thiểu, nguồn gốc
giải phẫu của đau được xác định trong đáng kể các trường hợp. Trong trường hợp của
đĩa đệm, rách vòng xơ đến lớp thứ ba bên ngoài của đĩa đệm có thể là nguồn gốc của
đau, nhưng tại sao các biến đổi bình thường do tích tuổi, bao gồm thốt vị sau bên lại
khơng gây đau thì chưa được biết. Các tổn thương khác nhau do chấn thương cổ có
thể ảnh hưởng đến mỏm khớp. Đa số các tổn thương này có thể gây thay đổi thối
hóa khớp sớm và có thể gây đau. Các xem xét bao quát cho thấy mợt số đau cổ mạn
tính là vấn đề đa yếu tố, có sự hiện diện phức tạp của yếu tố sinh học, tâm lý và xã
hợi (cịn được gọi mơ hình biopsychosocial model). Trong đau mạn tính có liên quan
đến suy yếu chức năng xã hội và căng thẳng tâm lý 18.
1.1.5.1. Cơ chế thần kinh ngoại biên 19
Trong quá trình viêm, các thụ thể đau khớp bị nhạy cảm đáng kể đối với các
kích thích cơ học tác động lên khớp (sự nhạy cảm cơ học). Độ nhạy cơ học của thụ
thể đau khớp cũng tăng trong các mơ hình thối hố khớp. Trong mơ hình thối hố
khớp bằng MIA (monosodium iodoacetate), mức độ nhạy cảm của đường hướng tâm

.


.

9

ở khớp có tương quan với liều MIA. Ở cḥt lang già bị thoái hoá khớp tự phát, các
đường hướng tâm biểu hiện tăng kích thích khi vận đợng gây hại, nhưng nhìn chung,
khơng có mối tương quan giữa nhận cảm đau ở khớp và tổn thương khớp. Cho đến
nay, khơng có ghi nhận nào về mơ hình hoạt đợng thần kinh bệnh lý trong hội chứng

này.
Sự nhạy cảm cơ học của các các đường hướng tâm ở khớp là do các chất trung
gian gây viêm cổ điển, chẳng hạn như prostaglandin, các cytokine và các chất trung
gian khác được tạo ra trong khớp bị thoái hoá.
Yếu tố tăng trưởng thần kinh (nerve growth factor, NGF): Trong các nghiên
cứu lâm sàng, các kháng thể chống NGF tạo ra sự giảm đau đáng kể trong thối hố
khớp trung bình đến nặng. NGF được coi là mục tiêu quang trọng vì nhiều lý do. (1)
NGF là một yếu tố tăng trưởng thiết yếu cho sự phát triển của thụ thể đau bình thường.
Ở người trưởng thành, một tỷ lệ lớn các thụ thể đau vẫn phụ thuộc vào tác dụng nuôi
dưỡng của NGF, cần thiết cho tính tồn vẹn về cấu trúc và chức năng của chúng.
Những tế bào thần kinh này thể hiện thụ thể TrkA (thụ thể đặc hiệu cho NGF). (2)
Tại các vị trí viêm, mợt số loại tế bào tạo ra lượng NGF đáng kể và NGF có thể ảnh
hưởng trực tiếp đến tế bào thần kinh. Nó tăng cường dịng điện thơng qua các kênh
TRPV1 (kênh cation được mở bằng nhiệt và capsaicin) và làm giảm ngưỡng kích
thích nhiệt. Trên in vivo, sử dụng NGF tạo ra tăng cảm đau và điều trị bằng kháng
thể kháng NGF hoặc protein tổng hợp gắn với thụ thể TrkA đã sửa đổi làm giảm quá
mẫn cảm do viêm. (3) Phơi nhiễm lâu dài với NGF làm tăng biểu hiện của TRPV1,
thụ thể bradykinin, kênh Na + và tổng hợp các chất dẫn truyền cảm giác đau như chất
P (là một neuropeptide) và CGRP (peptide liên quan đến gen calcitonin) trong các tế
bào thần kinh của hạch rể lưng (dorsal root ganglion, DRG). (4) NGF kích thích các
tế bào viêm giải phóng các hợp chất gây viêm. Do đó, NGF được coi là một phân tử
quan trọng trong sinh học thụ thể đau.
Cytokine: Các cytokine và các chất trung gian khác có mặt trong thối hố
khớp ở người và trong mơ hình thử nghiệm. Các chất trung gian được sản xuất bởi tế
bào sụn khơng được mang đến tuần hồn hệ thống mà thông qua dịch mô kẽ và dịch

.


.


10

bao hoạt dịch đến các tế bào màng hoạt dịch và các mô bên dưới. Liên quan đến đau,
một số cytokine hiện được biết đến như là chất trung gian tiền đau bằng cách tác động
trực tiếp lên các tế bào nhạy cảm thần kinh biểu hiện các thụ thể với cytokine. Vì các
cytokine có trong khớp bị thối hố, sự nhạy cảm của các sợi thần kinh gây ra bởi các
cytokine này có thể là mợt cơ chế đau quan trọng. Ngồi TNF-α và IL-6, các cytokine
khác có thể có liên quan. Ví dụ, biểu hiện tăng cường gen IL-1ß trong bạch cầu máu
ngoại biên có liên quan đến đau tăng và dự đoán nguy cơ tiến triển của triệu chứng
thối hố khớp. Liệu trung hịa các cytokine có phải là mợt lựa chọn để điều trị đau
do thối hố khớp hay khơng là mợt câu hỏi mở.
Các chất chẹn kênh natri: Việc mở các kênh natri điện áp tạo ra điện thế hoạt
động của các sợi thần kinh. Tuy nhiên, không phải tất cả các kênh natri đều tham gia
vào quá trình dẫn truyền sợi trục của điện thế hoạt đợng.
Hyaluronic acid: Để điều trị đau do thối hố khớp ở các khớp lớn đơn đợc,
các chế phẩm hyaluronic acid (HA) thường được tiêm nợi khớp. Lợi ích trị liệu của
HA đã và đang được thảo luận. Các phân tích tổng hợp tồn diện đã nhấn mạnh chất
lượng kém của nhiều thử nghiệm và tính khơng đồng nhất giữa các nghiên cứu và đi
đến các kết luận khác nhau, từ không ảnh hưởng hay tác dụng nhỏ của HA với HA
có trọng lượng phân tử cao nhất có thể hiệu quả hơn HA có trọng lượng phân tử thấp.
Các nghiên cứu gần đây cũng đã cung cấp kết quả mâu thuẫn. Một thử nghiệm lâm
sàng đã sử dụng sodium hyaluronate và khơng tìm thấy tác dụng lâm sàng nào ngồi
tác dụng giả dược.
Ức chế tăng sinh mạch: Mợt cách tiếp cận khác và gián tiếp hơn để điều trị
đau có thể là ức chế sự hình thành mạch. Trong mơ hình thối hố khớp ở cḥt do
cắt mặt khớp, dexamethasone và indomethacin làm giảm đau, giảm viêm màng hoạt
dịch và hình thành mạch máu hoạt dịch. Tương tự như vậy, chất ức chế sự hình thành
mạch PPI-2458 làm giảm đau và sự hình thành mạch. Người ta đã nghĩ rằng trong
điều kiện bệnh lý, các sợi thần kinh cùng với các mạch đi vào sụn mới hình thành và

như đã thảo luận rằng việc tạo mạch như vậy có thể tạo điều kiện cho viêm và đau.

.


.

11

1.1.5.2. Cơ chế thần kinh trung ương 19
a. Tăng kích thích của tuỷ sống
Trong q trình viêm khớp, các tế bào thần kinh cảm thụ đau của tủy sống ở
bề mặt khớp phát triển trạng thái tăng tính kích thích bao gồm các phản ứng đối với
kích thích cơ học của khớp (trong phạm vi vô hại và độc hại) và hạ thấp ngưỡng kích
thích ở các tế bào thần kinh có ngưỡng kích thích cao. Hơn nữa, các tế bào thần kinh
bắt đầu cho thấy đáp ứng tăng lên đối với các kích thích được áp dụng cho các vùng
lân cận, xa khớp và tồn bợ khu vực tiếp nhận. Những thay đổi này là nguyên nhân
gây tăng cảm đau nguyên phát (tại vị trí bệnh) và tăng cảm đau thứ phát (ở các khu
vực lân cận và xa khớp).
Các cơ chế của sự nhạy cảm trung ương có thể rất phức tạp và đặc biệt sự nhạy
cảm trung ương trong q trình thối hố khớp chưa được nghiên cứu rợng rãi. Trong
các mơ hình thối hóa khớp (do MIA và phẫu thuật), nồng độ chất P và các peptide
có liên quan đến gen calcitonin ở tuỷ sống được tăng lên. Cả hai neuropeptide đều
được giải phóng từ các thụ thể đau nhạy cảm, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tạo ra
sự tăng kích thích của tuỷ sống.
Sự nhạy cảm tuỷ sống thường được chống lại bởi các cơ chế ức chế cục bợ và
ly tâm.
Bởi vì, trong đau do thối hố khớp, tồn bợ hệ thống cảm thụ đau bị nhạy
cảm, nên câu hỏi đặt ra là liệu hệ thống thần kinh trung ương có nên là mục tiêu để
điều trị bằng thuốc hay không. Opioids ngăn chặn quá trình cảm thụ đau trung ương,

nhưng chúng thường khơng được sử dụng để điều trị đau do thối hố khớp. Thuốc
chống viêm khơng steroid là cơ sở chính của điều trị, có thể có các mục tiêu trung
ương. Cụ thể, các chất ức chế cyclooxygenase-2 (COX-2) chọn lọc đã được chứng
minh là không chỉ hoạt động ở ngoại vi mà cịn ở tủy sống. Trong mợt nghiên cứu
gần đây, sử dụng indomethacin hoặc diclofenac trong tuỷ sống làm giảm cảm thụ đau
của tuỷ sống khi áp dụng trước và trong khi gây ra viêm cấp tính, nhưng nó không
làm giảm phản ứng của các tế bào thần kinh tủy sống bị tăng kích thích mợt khi đã
được thiết lập. Ngược lại, chất ức chế COX-2 chọn lọc cũng làm giảm sự phóng điện

.


.

12

của các tế bào thần kinh khi sự tăng kích thích được thiết lập. Tuy nhiên, tác dụng
thứ hai là do sự gia tăng của endocannabinoids (là các chất dẫn truyền thần kinh) tuỷ
sống hơn là làm giảm các prostaglandin của tuỷ sống. Do đó, các chất ức chế COX
khơng chỉ khác nhau về tác dụng phụ của chúng.
b. Các con đường ly tâm liên quan đến hình thành đau
Sự ức chế con đường thần kinh đi xuống từ não giữa trung gian và tạo điều
kiện cho các tế bào cảm thụ đau thần kinh tủy sống. Một dạng ức chế, cụ thể là kiểm
soát ức chế khuếch tán gây hại (diffuse inhibitory noxious control, DNIC) đã mất cân
bằng ở những bệnh nhân bị đau do thoái hoá khớp nặng và được phục hồi sau khi
thay khớp. Ngoài ra, việc tạo điều kiện ly tâm có thể góp phần gây đau do thoái hoá
khớp. Trong thoái hoá khớp gối do MIA gây ra, việc tạo thuận lợi ly tâm
serotoninergic góp phần vào đáp ứng các tế bào thần kinh tuỷ sống với các kích thích
cơ học vơ hại tác đợng lên vùng tăng cảm đau ở da bàn chân. Ở bệnh nhân thối hố
khớp hơng, hình ảnh chức năng cho thấy sự tăng hoạt động chất xám quanh cống não

(PAG) trong thân não trong q trình kích thích da ở vùng đau quy chiếu, được gọi
là sự liên quan của PAG trong sự nhạy cảm trung ương. Những dữ liệu này chỉ ra
rằng mức đợ nặng của đau do thối hố khớp được xác định mợt phần bởi sự mất cân
bằng giữa diễn biến ức chế và kích thích của các con đường ly tâm.
1.1.5.3. Cơ chế não của đau do thối hố khớp 19
Các nghiên cứu hình ảnh học ở người đã xác định các vùng não có liên quan
đến việc tạo ra cơn đau. Các vùng đau vỏ não này cũng được kích hoạt trong q trình
viêm khớp. Giống như những bệnh nhân đau mãn tính khác, bệnh nhân bị đau mạn
tính do thối hố khớp có dấu hiệu teo ở đồi thị và chất xám của vùng vỏ não liên
quan đến đau. Sự liên quan đến thay đổi chức năng thì khơng được hiểu rõ. Đáng
quan tâm là những dấu hiệu teo này có thể hồi phục sau khi phẫu thuật sửa khớp. Do
đó, dường như chúng là một hậu quả hơn là một nguyên nhân gây đau mãn tính.

.


.

13

Hoạt hoá hệ thống nhận cảm
đau ở đồi thị vỏ não và hạnh
nhân
Giảm chất xám

Thay đổi ức chế hướng xuống
Thay đổi sự tạo thuận hướng xuống
Sự nhạy cảm hóa các neuron nhận
cảm đau ở tủy sống
Hoạt hóa các tế bào thần kinh đệm


Sự nhạy cảm hóa các thụ thể đau ở khớp
Hình thành bệnh lý thần kinh ở mợt phần các
neuron

ếu tố tăng t ư ng thần kinh
Các cytokin
Các ch t c chế tăng inh m ch máu

Hình 1.4. Cơ chế đau của thoái hoá khớp
(Nguồn: Schaible, H. G., 2012 19 )

1.1.6. Chẩn đoán
1.1.6.1. Lâm sàng
Biểu hiện rất đa dạng, thường gồm các hợi chứng chính sau 20,21:
Hợi chứng cợt sống cổ: Đau có thể kèm theo co cứng vùng cơ cạnh cợt sống
cổ cấp hoặc mạn tính; triệu chứng đau tăng lên ở tư thế cổ thẳng hoặc cúi đầu kéo
dài, mệt mỏi, căng thẳng, lao động nặng, thay đổi thời tiết đặc biệt bị nhiễm lạnh; có
điểm đau cột sống cổ; hạn chế vận động cột sống cổ.
Hội chứng rễ thần kinh cổ: Tùy theo vị trí rễ tổn thương (một bên hoặc cả hai
bên) mà đau lan từ cổ xuống tay bên đó, có thể đau tại vùng gáy, đau quanh khớp vai,
đau sâu trong cơ xương; bệnh nhân có cảm giác nhức nhối, có thể kèm cảm giác kiến
bị, tê rần dọc cánh tay, có thể lan đến các ngón tay; đau tăng lên khi vận động cột
sống cổ ở các tư thế (cúi, ngửa, nghiêng, quay) hoặc khi ho, hắt hơi, ngồi lâu…; có
thể kèm theo hiện tượng chóng mặt, yếu cơ hoặc teo cơ tại vai, cánh tay bên tổn
thương.

.



.

14

Hội chứng động mạch đốt sống: Nhức đầu vùng chẩm, thái dương, trán và hai
hố mắt thường xảy ra vào buổi sáng; có khi kèm chóng mặt, ù tai, hoa mắt, mờ mắt,
nuốt vướng; đau tai, lan ra sau tai, đau khi để đầu ở một tư thế nhất định.
Hội chứng ép tủy: Tùy theo mức đợ và vị trí tổn thương mà biểu hiện chỉ ở chi
trên hoặc cả thân và chi dưới; dáng đi không vững, đi lại khó khăn; yếu hoặc liệt chi,
teo cơ ngọn chi, dị cảm; tăng phản xạ gân xương.
Hội chứng thiếu máu não mạn tính hệ đợng mạch sống nền: Các gai xương
gây hẹp lỗ liên hợp, chèn ép vào động mạch đốt sống gây thiếu máu não vùng thân
não, não sau và tiểu não. Biểu hiện là đau đầu vùng cổ gáy, chóng mặt, ù tai, cơn
ngất.
Hợi chứng rối loạn thần kinh thực vật: Các rễ thần kinh cổ bị chèn ép do gai
xương hoặc do thoát vị đĩa đệm sẽ tác động lên hạch giao cảm cổ và gây triệu chứng.
Biểu hiện lâm sàng là cơn nóng phừng mặt, cơn vã mồ hôi, nhịp tim nhanh hoặc
chậm, cơn đau ngực trái.
1.1.6.2. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm phát hiện dấu hiệu viêm, bilan phosphor - calci thường ở trong
giới hạn bình thường. Tuy nhiên cần chỉ định xét nghiệm bilan viêm, các xét nghiệm
cơ bản nhằm mục đích loại trừ những bệnh lý như viêm nhiễm, bệnh lý ác tính và cần
thiết khi chỉ định thuốc 20,21.
Xquang cột sống cổ thường quy với các tư thế sau: Thẳng, nghiêng, chếch 3/4
trái và phải. Trên phim Xquang có thể phát hiện các bất thường: mất đường cong sinh
lí, gai xương ở thân đốt sống, giảm chiều cao đốt sống, đĩa đệm, đặc xương dưới sụn,
hẹp lỗ liên hợp 20,21.
Chụp cộng hưởng từ (MRI) cợt sống cổ: Phương pháp có giá trị nhất nhằm xác
định chính xác vị trí rễ bị chèn ép, vị trí khối thốt vị, mức đợ thốt vị đĩa đệm, mức
đợ hẹp ống sống, đồng thời có thể phát hiện các nguyên nhân ít gặp khác (viêm đĩa

đệm đốt sống, khối u, …) 20,21.
Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) cợt sống cổ: Do hiệu quả chẩn đốn kém chính
xác hơn nên chỉ được chỉ định khi khơng có điều kiện chụp cộng hưởng từ 20,21.

.