.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ KIM CAO

ĐÁNH GIÁ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA PHÂN ĐỘ WIfI VÀ
KẾT QUẢ CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐỘNG MẠCH DƯỚI
CUNG ĐÙI TRONG THIẾU MÁU MẠN TÍNH ĐE DỌA CHI

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ KIM CAO

ĐÁNH GIÁ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA PHÂN ĐỘ WIfI VÀ
KẾT QUẢ CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐỘNG MẠCH DƯỚI
CUNG ĐÙI TRONG THIẾU MÁU MẠN TÍNH ĐE DỌA CHI

CHUYÊN NGÀNH NGOẠI LỒNG NGỰC
MÃ SỐ: CK 62 72 07 05
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. PHAN QUỐC HÙNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả

Lê Kim Cao

.


.


MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
DANH MỤC VIẾT TẮT...........................................................................................i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT.........................................ii
DANH MỤC BẢNG...............................................................................................iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ...........................................................................................vi
DANH MỤC HÌNH................................................................................................vii
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................4
1.1. Bệnh động mạch chi dưới mạn tính...................................................................4
1.2. Các phân loại bệnh động mạch chi dưới thường được sử dụng trước đây
.................................................................................................................................11
1.3. Chẩn đốn bệnh động mạch chi dưới mạn tính................................................19
1.4. Điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính.....................................................23
1.5. Can thiệp nội mạch..........................................................................................26
1.6. Các cơng trình nghiên cứu trong và ngoài nước..............................................34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................36
2.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................................36
2.2. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................36
2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh......................................................................................36
2.4. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................................36
2.5. Cỡ mẫu.............................................................................................................36

.


.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................47

3.1. Đặc điểm bệnh nhân.........................................................................................47
3.2. Đặc điểm can thiệp...........................................................................................53
3.3. Đánh giá kết quả điều trị..................................................................................58
3.4. Mối liên quan giữa thang điểm wifi và kết quả điều trị...................................65
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN....................................................................................69
4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu.........................................................................69
4.2. Đánh quá kết quả sau can thiệp........................................................................80
4.3. Mối liên quan giữa giai đoạn wifi với kết quả can thiệp..................................84
KẾT LUẬN............................................................................................................87
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................88
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

i

DANH MỤC VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Tên đầy đủ

BMMN

Bệnh mạch máu não

BN


Bệnh nhân

BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CLĐT

Cắt lớp điện tốn

ĐCH

Đau cách hồi

ĐM

Động mạch

ĐMCDMT

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính

ĐTĐ

Đái tháo đường

RLCHLM

Rối loạn chuyển hóa lipid máu


THA

Tăng huyết áp

TMMTĐDC

Thiếu máu mạn tính đe dọa chi

XVĐM

Xơ vữa động mạch

.


.

ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Từ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

ABI

Ankle-Brachial Index


Chỉ số cổ chân - cánh tay

CLTI

Chronic limb-threatening

Thiếu máu mạn tính đe dọa chi

ischemia
CRP

C - Reactive Protein

Protein C phản ứng

CTO

Chronic total occlusion

Tắc hồn tồn mạn tính

DSA

Digital Subtraction Angiography

Chụp mạch số hóa xóa nền

ESC


European Society of Cardiology

Hiệp hội Tim mạch Châu Âu

fI

foot Infection

Nhiễm trùng bàn chân

HDL – C

High Density Lipoprotein

Lipoprotein tỉ trọng cao

I

Ischemia

Thiếu máu

IDL – C

Intermediate Density Lipoprotein

Lipoprotein tỉ trọng trung bình

LDL – C


Low Density Lipoprotein

Lipoprotein tỉ trọng thấp

MRA

Magnetic Resonance

Chụp cộng hưởng từ mạch máu

Angiography
OR

Odds ratio

Tỉ số chênh

TASC

The Trans-Atlantic Inter-Society

Đồng thuận các Hiệp hội xuyên

Consensus

Đại Tây Dương

Toe Brachial Index

Chỉ số huyết áp tâm thu ngón


TBI

chân cái - cánh tay
W

Wound

.

Vết thương


.

iii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân giai đoạn lâm sàng BĐMCDMT................................................12
Bảng 1.2. Phân loại tổn thương ĐM đùi khoeo trong BĐMCDMT ....................14
Bảng 1.3. Phân loại WIfI trong BĐMCDMT......................................................17
Bảng 1.4. Các giai đoạn WIfI trong BĐMCDMT...............................................18
Bảng 1.5. Đường kính động mạch trung bình ....................................................29
Bảng 2.1. Biến số trong nghiên cứu....................................................................37
Bảng 3.1. Phân độ lâm sàng theo Rutherford......................................................50
Bảng 3.2. Giai đoạn WIfI trước can thiệp...........................................................51
Bảng 3.3. Các chỉ số trong phân loại WIfI..........................................................52
Bảng 3.4. Vị trí, chiều dài tổn thương trên cắt lớp điện toán...............................53
Bảng 3.5. Đường vào động mạch........................................................................54

Bảng 3.6. Kỹ thuật đi dây dẫn qua tổn thương....................................................54
Bảng 3.7. Cắt lọc vết thương cùng thì với can thiệp nội mạch............................55
Bảng 3.8. Tỷ lệ các phương pháp can thiệp.........................................................55
Bảng 3.9. Đường kính bóng và giá đỡ nội mạch.................................................55
Bảng 3.10. Số lượng, chiều dài giá đỡ nội mạch.................................................56
Bảng 3.11. Biến chứng trong can thiệp...............................................................56
Bảng 3.12. Cải thiện lâm sàng sau can thiệp.......................................................58
Bảng 3.13. Mạch ngoại vi sau can thiệp..............................................................59
Bảng 3.14. Chỉ số ABI sau can thiệp...................................................................59
Bảng 3.15. Biến chứng chu phẫu.........................................................................60

.


.

iv
Bảng 3.16. Phân độ Rutherford sau can thiệp 1 năm...........................................61
Bảng 3.17. Cải thiện Rutherford so với trước can thiệp......................................61
Bảng 3.18. Cải thiện ABI sau 1 năm theo dõi.....................................................62
Bảng 3.19. Tỷ lệ lành vết thương........................................................................62
Bảng 3.20. Tỷ lệ tái thông nguyên phát...............................................................62
Bảng 3.21. Tỷ lệ bảo tồn chi...............................................................................64
Bảng 3.22. Tỷ lệ sống còn...................................................................................65
Bảng 3.23. Chỉ số W sau can thiệp......................................................................65
Bảng 3.24. Chỉ số I sau can thiệp........................................................................66
Bảng 3.25. Chỉ số fI sau can thiệp.......................................................................66
Bảng 3.26. Chỉ số WIfI sau can thiệp..................................................................66
Bảng 3.27. Mối liên quan chỉ số W, I, fI với kết quả điều trị sau 1 năm.............67
Bảng 3.28. Mối liên quan giai đoạn WIfI với tỷ lệ tái thông nguyên phát...........67

Bảng 3.29. Mối liên quan giai đoạn WIfI với tỷ lệ đoạn chi...............................68
Bảng 3.30. Mối liên quan giai đoạn WIfI với kết quả điều trị sau 1 năm............68
Bảng 4.1. So sánh tuổi trung bình với một số tác giả..........................................69
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ giới tính với một số tác giả............................................70
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ hút thuốc lá với một số tác giả.......................................71
Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ đái tháo đường với một số tác giả..................................72
Bảng 4.5. So sánh tỷ lệ tăng huyết áp với một số tác giả.....................................73
Bảng 4.6. So sánh tỷ lệ rối loạn chuyển hóa lipid máu với một số tác giả...........74
Bảng 4.7. So sánh chỉ số ABI với một số tác giả.................................................76
Bảng 4.8. So sánh tỷ lệ tái hẹp với một số tác giả...............................................82

.


.

v
Bảng 4.9. So sánh tỷ lệ bảo tồn chi với một số tác giả........................................83
Bảng 4.10. So sánh tỷ lệ bảo tồn chi theo phân độ WIfI với một số tác giả........84

.


.

vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi theo tuổi và giới ......................6

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính....................................................47
Biểu đồ 3.2. Tuổi trung bình................................................................................48
Biểu đồ 3.3. Yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo...................................................49
Biểu đồ 3.4. Lý do vào viện của bệnh nhân.........................................................50
Biểu đồ 3.5. Phân bố trung bình ABI trước can thiệp..........................................51
Biểu đồ 3.6. Phương pháp vô cảm.......................................................................53
Biểu đồ 3.7. Thời gian can thiệp..........................................................................57
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật....................................................58
Biểu đồ 3.9. Đường cong Kaplan-Meier tỷ suất tái thông nguyên phát...............63
Biểu đồ 3.10. Đường cong Kaplan-Meier tỷ suất bảo tồn chi..............................64

.


.

vii

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh lt/ hoại tử nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân có
BĐMCD có thiếu máu mạn tính đe dọa chi......................................................5
Hình 1.2.Tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi theo tuổi và giới ..............................6
Hình 1.3. Vùng tưới máu chi dưới..........................................................................15
Hình 1.4. Đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay.....................................................20
Hình 1.5. Nong động mạch bằng bóng...................................................................27
Hình 1.6. Các loại bóng nong.................................................................................28
Hình 1.7. Bóng cắt..................................................................................................28
Hình 1.8. Các loại giá đỡ nội mạch.........................................................................30
Hình 1.9. Thiết bị cắt nội mạc mạch máu...............................................................31

Hình 1.10. Nguyên lý của đặt nút mạch..................................................................32
Hình 2.1. Động mạch đùi khoeo trước và sau can thiệp.........................................44
Hình 2.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước can thiệp với hệ thống chụp số hóa xóa
nền Ziehm Vision R .......................................................................................45

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 1982, một nhóm các phẫu thuật viên mạch máu đã định nghĩa
thiếu máu chi mạn tính trầm trọng là tình trạng đau khi nghỉ với áp lực tại cổ
chân (AP) < 40 mmHg, hoặc hoại tử mô với áp lực cổ chân < 60 mmHg, ở
bệnh nhân không mắc đái tháo đường kèm theo 1. Tuy nhiên, định nghĩa này
đã bị tranh luận thời gian dài vì nó khơng thể bao hàm tất cả các bệnh nhân có
nguy cơ cao bị đe dọa cắt cụt chi do thiếu máu cục bộ

2,3

. Chính vì vậy, khái

niệm thiếu máu mạn tính đe dọa chi (TMMTĐDC) được đưa ra để giải quyết
vấn đề này 4.
Tỷ lệ TMCBMTĐDC trên bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại biên
khoảng 1- 3%. Tuy nhiên, hiện nay tỷ lệ mắc đái tháo đường, béo phì, tuổi thọ
ngày càng tăng, lối sống ít vận động… khiến cho tỷ lệ này đang ngày càng gia
tăng 5,6. Bệnh nhân có bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) thiếu máu cục bộ

đe dọa chi sẽ bị giảm chất lượng cuộc sống, tăng nguy cơ cắt cụt chi và tăng
tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ tử vong sau 5 năm ở nhóm bệnh nhân này là 50 – 60%,
trong đó tử vong do biến cố tim mạch và đột quỵ não chiếm 70% 7. Nếu
không được tái tưới máu kịp thời, dẫn đến nguy cơ đoạn chi cao. Thử nghiệm
Circulase, có 13% bệnh nhân phải cắt cụt chi sau 6 tháng trong nhóm chứng,
trong đó, phần lớn trường hợp là do hậu quả của thiếu máu, cùng với tình
trạng nhiễm trùng khơng được kiểm sốt 8. Nghiên cứu của Martson và cộng
sự được thực hiện trên 142 bệnh nhân có vết thương bàn chân và thiếu máu
mạn tính đe dọa chi, được điều trị tại Trung tâm chăm sóc vết thương chuyên
biệt nhưng không được tái tưới máu, cho thấy tỷ lệ cắt cụt chi là 19% sau 6
tháng và 23% sau 1 năm 9.

.


.

2

Mơ hình bệnh tật trên thế giới đã có nhiều thay đổi trong những năm
gần đây. Theo định nghĩa cũ, thiếu máu chi trầm trọng tương ứng với
Rutherford 4, 5, 6 và Fontaine III, IV; mặc dù có thể xác định được nguy cơ
cắt cụt chi và tử vong, nhưng với sự phức tạp của mơ hình bệnh tật hiện nay,
các thang điểm này vẫn chưa đủ để đánh giá cụ thể mức độ nguy cơ cũng như
chưa giúp xác định phương pháp điều trị phù hợp nhất cho nhóm bệnh nhân
này. Thêm vào đó, xu hướng điều trị trước đây đã tập trung quá mức vào mức
độ tổn thương giải phẫu mạch máu mà chưa chú trọng đến trạng thái sinh lý
của chi. Do đó, cần một hệ thống thang điểm đầy đủ giúp phân tầng nguy cơ
và hỗ trợ trong việc ra quyết định lâm sàng.
Năm 2013, hệ thống phân loại của Hiệp hội Phẫu thuật mạch máu Hoa

Kỳ được xây dựng và sau đó được cơng bố vào năm 2014 (Hệ thống phân loại
WIfI). Thang điểm WIfI lần đầu tiên được đưa ra như một đánh giá ban đầu,
giúp ước lượng nguy cơ cắt cụt chi trong vịng 1 năm, đồng thời tiên lượng
khả năng, lợi ích của việc tái tưới máu chi dưới ở bệnh động mạch chi dưới
giai đoạn thiếu máu mạn tính đe dọa chi, với điều kiện việc kiểm soát nhiễm
khuẩn được ưu tiên đầu tiên 10. Thang điểm WIfI được xây dựng dựa trên ba
thành tố chính: W ( Wound ) - tình trạng vết loét chi, I ( Ischemia ) - mức độ
thiếu máu chi và fI ( foot Infection ) - tình trạng nhiễm trùng bàn chân, mỗi
thành tố được cho điểm từ 0-3 tuỳ theo mức độ tổn thương trên lâm sàng 11.
Dựa trên kết quả, chi được phân loại nguy cơ cắt cụt và nhu cầu tái thông
mạch máu ở giai đoạn 1, 2, 3, 4 là: rất thấp, thấp, trung bình và cao. Thang
điểm WIfI đại diện cho một tổng hợp của nhiều thang điểm được công bố
trước đây, tập trung vào khơng những tình trạng thiếu máu cục bộ thuần túy
mà cịn quan tâm đến tình trạng vết loét bàn chân. Chiến lược tái tưới máu
luôn được cân nhắc, vì sự cần thiết tăng dần lên cùng với sự tăng dần mức độ
nặng của những giai đoạn lâm sàng theo phân loại của thang điểm WIfI.

.


.

3

Hiện nay, ở Việt Nam, các trung tâm can thiệp mạch máu ngày càng
phát triển. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới ngày
càng gia tăng và tình trạng thiếu máu mạn tính đe dọa chi ngày càng nhiều.
Tình trạng này làm tăng nguy cơ cắt cụt chi, nguy cơ tử vong cho bệnh nhân,
vì vậy, cần được quan tâm nhiều hơn. Các nghiên cứu lâm sàng hiện nay
thường là đánh giá kết quả can thiệp nội mạch trong bệnh động mạch chi

dưới. Cùng với đó, phân độ WIfI còn khá mới, chưa được áp dụng rộng rãi
trong thực hành lâm sàng hiện nay.
Chính những lý do này, chúng tôi đặt ra câu hỏi: “Phân độ WIfI có
mối tương quan như thế nào với kết quả điều trị can thiệp nội mạch trong
bệnh động mạch chi dưới giai đoạn thiếu máu mạn tính đe dọa chi không?”.
Để trả lời cho câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá mối
tương quan giữa phân độ WIfI và kết quả can thiệp động mạch dưới
cung đùi trong thiếu máu mạn tính đe dọa chi” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả can thiệp động mạch dưới cung đùi trong thiếu

máu mạn tính đe dọa chi.
2. Xác định mối liên quan giữa phân độ WIfI và kết quả điều trị.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH

1.1.1. Định nghĩa
Bệnh động mạch ngoại biên là bệnh lý của tất cả các động mạch ngoài
động mạch vành và động mạch chủ, xơ vữa động mạch là nguyên nhân
thường gặp nhất. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, thuật ngữ “bệnh động
mạch ngoại biên” thường được dùng để chỉ bệnh động mạch chi dưới mạn
tính.
Đa số bệnh nhân BĐMCD khơng có triệu chứng, chiếm khoảng 20 –

50% 12. Trong số đó bao gồm những trường hợp mắc bệnh nặng nhưng khơng
biểu hiện triệu chứng, có thể là những bệnh nhân hạn chế vận động, quãng
đường đi được chưa đủ để biểu hiện triệu chứng (ví dụ bệnh nhân suy tim
nặng, bệnh nhân tai biến mạch máu não di chứng liệt nửa người, bệnh nhân có
bệnh lý cơ xương khớp …); có thể là những bệnh nhân bị giảm độ nhạy cảm
đau (ví dụ bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thần kinh ngoại vi…)13.
Đó là lí do giải thích trường hợp có một nhóm bệnh nhân khơng triệu chứng
tiến triển nhanh chóng đến giai đoạn nặng của bệnh.
Ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng, biểu hiện thường gặp nhất là đau
cách hồi chi dưới. Theo diễn biến tự nhiên của bệnh, hầu hết những bệnh
nhân đau cách hồi chi dưới đều tăng nguy cơ tim mạch trong vòng 5 năm lên
13% so với 5% ở quần thể tham chiếu. Về biến cố chi, sau 5 năm, 21% số
bệnh nhân tiến triển đến giai đoạn thiếu máu mạn tính đe dọa chi, trong số đó
có 4 – 27% bệnh nhân phải cắt cụt chi 14.
Bệnh nhân có thiếu máu mạn tính đe dọa chi bao gồm những bệnh nhân
có nhiều mức độ thiếu máu cục bộ khác nhau, dẫn đến tình trạng chậm lành
vết thương và tăng nguy cơ cắt cụt chi. BĐMCD giai đoạn TMCBMTĐDC

.


.

5

biểu hiện bởi tình trạng đau khi nghỉ do thiếu máu, có thể kèm theo tình trạng
mất tổ chức (lt, hoại tử) hoặc nhiễm trùng. Loét trong bệnh lý động mạch
thường gây đau nhiều và thường phối hợp với nhiễm trùng tại chỗ. Trường
hợp vết loét không gây triệu chứng đau, cần xem xét đến sự xuất hiện của
bệnh lý thần kinh ngoại biên. BĐMCD giai đoạn TMMTĐDC là một dấu hiệu

của bệnh lý xơ vữa động mạch nghiêm trọng, có nguy cơ mắc nhồi máu cơ
tim, đột quỵ và tử vong do mạch máu tăng gấp 3 lần so với bệnh nhân đau
cách hồi chi dưới 15,16. Bên cạnh đó, nếu khơng được tái tưới máu, sau 1 năm,
có khoảng 25% bệnh nhân phải cắt cụt chi, 25% bệnh nhân tử vong do
nguyên nhân tim mạch, chỉ còn 50% bệnh nhân cịn sống sót với hai chi
ngun vẹn 12.

Hình 1.1. Hình ảnh loét/ hoại tử nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân có
BĐMCD có thiếu máu mạn tính đe dọa chi 17

1.1.2. Dịch tễ học
Bệnh động mạch chi dưới tăng lên theo tuổi, thường bắt đầu ở tuổi ≥40.
Tần suất mắc bệnh trên tồn thế giới trung bình từ 3-12%

16

. Nghiên cứu

NHANES giai đoạn 1999-2000 của Hoa Kỳ thực hiện trên 2174 người tuổi
trên 40 cho thấy tần suất lưu hành bệnh động mạch chi dưới (được định nghĩa

.


.

6

là chỉ số cổ chân - cánh tay < 0,9) là 2,5% ở nhóm tuổi 50-59 và 14,5% ở lứa
tuổi trên 70 18. Khảo sát riêng ở những người lứa tuổi 50-69 có đái tháo đường

hoặc hút thuốc lá cho thấy tần suất lưu hành bệnh động mạch chi dưới lên đến
gần 30% 19. Các nghiên cứu chỉ ra rằng khoảng 30% tổn thương nằm ở tầng
chậu, 70% nằm ở tầng đùi khoeo, trong đó tổn thương tầng dưới gối chỉ
chiếm khoảng 15% 20.
Bệnh động mạch chi dưới thường là do xơ vữa. Các yếu tố nguy cơ của
bệnh bao gồm: tuổi cao, hút thuốc, đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn
chuyển hóa lipid máu, tăng homocystein máu, tăng CRP 16. Theo các nghiên
cứu thống kê ở Bắc Mỹ và Châu Âu, hiện có khoảng 27 triệu người mắc bệnh
ĐM ngoại biên chiếm khoảng 16% dân số ở độ tuổi trên 60 19. Bệnh ĐM chi
dưới phổ biến hơn ở nam so với nữ. Các nghiên cứu khác nhau cho thấy tỷ lệ
mắc BĐMCDMT ở nam và nữ khác nhau, tùy từng độ tuổi. Nghiên cứu
Rotterdam điều tra 7715 người trên 55 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc BĐMCDMT ở
nam và nữ là 20,5% và 16,9%

.

21

.


.

7

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi theo tuổi và giới 22.
Tại Việt Nam, theo thống kê của Viện tim mạch Quốc gia Việt Nam thấy
rằng tỷ lệ bệnh nhân bị BĐMCDMT điều trị nội trú tại bệnh viện tăng từ 1,7%
năm 2003 lên tới 2,5% vào năm 2006 và 3,4% năm 2007. Theo nghiên cứu của
Đoàn Quốc Hưng (2006) BĐMCDMT chiếm 31,3% các bệnh xơ vữa ĐM nói

chung 23.

1.1.3. Yếu tố nguy cơ
1.1.3.1. Tuổi
Phần lớn các nghiên cứu chỉ ra rằng, BĐMCDMT thường gặp ở độ tuổi
50 – 60 tuổi. Bệnh nhân càng lớn tuổi thì tỷ lệ mắc bệnh càng cao. Vì vậy,
bệnh này thường phổ biến hơn ở những nước có dân số già. Tuổi trên 70 là
một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh động mạch chi dưới, trong khi các đối
tượng trẻ hơn thường do các yếu tố nguy cơ khác, hay gặp nhất là hút thuốc 24.
Nghiên cứu của Criqui sử dụng các phương pháp không xâm lấn để chẩn đoán
BĐMCDMT cho thấy tỷ lệ mắc BĐMCDMT trong nghiên cứu là 2,5% với độ
tuổi dưới 60; 8,3% ở độ tuổi 60-90 và tăng lên 18,8% ở người trên 70 tuổi 25.
Tại Việt Nam, độ tuổi trung bình bị BĐMCDMT do xơ vữa động mạch là
60,1 ± 15,9 và có 15,6% bệnh nhân dưới 40 tuổi 23.
1.1.3.2. Giới
Bệnh động mạch chi dưới phổ biến hơn ở nam giới. Các nghiên cứu khác
nhau cho thấy tỷ lệ mắc BĐMCDMT ở nam và nữ khác nhau, tùy từng độ tuổi.
Nghiên cứu Rotterdam trên 7715 người >55 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc
BĐMCDMT ở nam và nữ là 20,5% và 16,9% 21. Tuy nhiên một số nghiên cứu
lại chỉ ra rằng khơng có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ 22.

.


.

8

1.1.3.3. Hút thuốc lá
Hút thuốc lá có mối tương quan chặt chẽ với bệnh tim mạch, cơ chế của

hút thuốc với xơ vữa động mạch vẫn chưa được hiểu rõ. Nhưng ảnh hưởng
của nó bao gồm: tổn thương nội mơ, tăng sinh cơ trơn mạch máu, huyết khối
vi mạch, tăng trương lực giao cảm, tăng tình trạng viêm và rối loạn các
chuyển hóa18.
Nghiên cứu Framingham ghi nhận nguy cơ bị BĐMCDMT liên quan
trực tiếp đến lượng thuốc lá mà bệnh nhân đã hút, tăng 1,4 lần với mỗi 10
điếu thuốc/ngày 26. Bệnh nhân hút càng nhiều thì mức độ bệnh càng nặng, khả
năng tái tưới máu kém hơn, tăng nguy cơ cắt cụt và tử vong.
Bỏ thuốc lá làm giảm tỷ lệ cắt cụt so với nhóm vẫn tiếp tục hút, nhưng
tỷ lệ mắc bệnh ở những đối tượng này vẫn cao hơn nhóm chưa từng hút thuốc
26

. Bỏ thuốc lá cũng làm giảm tỷ lệ tắc cầu nối sau phẫu thuật bắc cầu 27.

1.1.3.4. Đái tháo đường
Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới năm 1981: Đái tháo đường là
tình trạng tăng đường huyết thường xuyên dưới tác động của nhiều yếu tố
ngoại sinh và di truyền 18. Bệnh nhân bị đái tháo đường thường có bệnh động
mạch cao hơn và kết quả điều trị thấp hơn so với những người không mắc
bệnh.
Theo một nghiên cứu ở Phần Lan trên những người bị đái tháo đường
độ tuổi từ 30 - 59 tuổi thấy tỷ lệ mắc BĐMCDMT cao gấp 3,4 lần ở nam và
5,7 lần ở nữ so với nhóm chứng. Nguy cơ cắt cụt chi ở bệnh nhân đái tháo
đường cao hơn từ 15 - 46 lần so với không đái tháo đường. Tổn thương
thường xuất hiện sớm hơn, hay gặp hơn và nặng hơn18.

.


.


9

1.1.3.5. Rối loạn chuyển hóa lipid máu
Rối loạn chuyển hóa lipid máu (RLCHLM) làm tổn thương các tế bào
nội mô của thành ĐM dẫn đến hình thành tổn thương xơ vữa. Trong đó LDLC là một ngun nhân chính dẫn đến rối loạn chức năng và tổn thương tế bào
cơ trơn thành mạch. Theo nghiên cứu Framingham, tăng cholesterol máu
>270mg/dL làm tăng gấp hai lần nguy cơ đau cách hồi so với người bình
thường. Thơng báo của nghiên cứu NHANES

18

cho thấy trên 60% người mắc

bệnh ĐM chi dưới có tăng cholesterol máu và tỷ lệ này là 77% trong nghiên cứu
PARTNERS 19. Cholesterol toàn phần, LDL-C và triglyceride tăng là các yếu tố
nguy cơ độc lập đối với bệnh động mạch chi dưới.
1.1.3.6. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) làm thay đổi phức tạp cấu tạo thành ĐM, làm tổn
thương chức năng của nội mơ và phì đại lớp áo giữa, làm giảm độ giãn nở của
mạch máu, thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa ĐM 28. THA là yếu tố nguy cơ
quan trọng nhất của xơ vữa động mạch. Nghiên cứu Framingham trong 26
năm cho thấy nguy cơ tương đối của BĐMCDMT ở người tăng huyết áp là
2,5 với nam và 3,9 với nữ 29. Tỷ lệ tăng huyết áp ở những người BĐMCDMT
theo nghiên cứu Rotterdam là 60% 21. Mối liên quan chặt chẽ giữa bệnh động
mạch chi dưới và tăng huyết áp ở những bệnh nhân trên 60 tuổi được khẳng
định rõ ở những đối tượng không được điều trị hoặc khơng kiểm sốt được
huyết áp 30.
1.1.3.7. Tăng Protein C phản ứng và nhiễm trùng
Sự hình thành và tiến triển mảng xơ vữa liên quan với sự viêm trong

lịng mạch. Có sự tăng nồng độ CRP (CRP-C Reactive Protein), fibrinogen,
interleukin-6 và bạch cầu ở những người có xơ vữa động mạch. Trong nghiên
cứu về sức khỏe phụ nữ, những người có mức CRP cao có nguy cơ đột quỵ

.


.

10

tăng gấp 2-7 lần, nguy cơ nhồi máu cơ tim tăng 3-7 lần và BĐMCDMT tăng
4-5 lần 28. Ridker và cộng sự ghi nhận tăng CRP làm tăng 2,1 lần nguy cơ mắc
BĐMCDMT và mức độ nặng của bệnh, trong đó nhóm đối tượng phải phẫu
thuật có mức CRP cao nhất 31.
1.1.3.8. Tăng homocystein máu
Gần đây các nhà khoa học đã tìm ra một nhân tố mới liên quan tới bệnh
động mạch chi dưới, đó là homocystein. Tăng homocystein máu là một yếu tố
nguy cơ độc lập của xơ vữa động mạch. Graham và cộng sự

32

cho thấy tăng

homocystein máu làm tăng 2 – 3 lần nguy cơ xơ vữa động mạch. Khoảng 30 40% người mắc bệnh có tăng homocysteine, không giới hạn độ tuổi.
Homocystein dường như làm tăng nguy cơ tiến triển của bệnh động mạch chi
dưới. Đây là một yếu tố nguy cơ mới đang tiếp tục được nghiên cứu.
1.1.3.9. Tiền sử gia đình và các yếu tố di truyền
Những người có tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch có khả năng mắc
BĐMCDMT cao hơn. Nguy cơ mắc bệnh liên quan đến yếu tố gia đình khi

bệnh nhân xuất hiện tình trạng xơ vữa ở tuổi cịn rất trẻ. Tuy nhiên, bệnh động
mạch chi dưới không do gen riêng rẽ quyết định mà do rất nhiều gen tương
tác với nhau và tuơng tác với yếu tố môi trường 33.

1.1.4. Hậu quả của bệnh động mạch chi dưới mạn tính
Bệnh để lại nhiều hậu quả nặng nề cho bệnh nhân
Nguyên nhân tử vong chính ở bệnh nhân BĐMCDMT là biến cố tim
mạch. Sampson và cộng sự cho thấy vào năm 1990, tỷ lệ tử vong của
BĐMCDMT là 0,05 /100,000 dân trong độ tuổi 40 - 44 và 16,63/100,000
trong nhóm BN trên 80 tuổi. Năm 2010, các con số tương ứng là 0,07 và
28,71. Tỷ lệ tử vong tăng lên theo độ tuổi và tỷ lệ tử vong trong năm 2010 cao
hơn so với năm 1990 ở mọi lứa tuổi. Sự thay đổi lớn nhất về tỷ suất chết trung

.


.

11

bình là tăng 6,03 /100,000 dân được ghi nhận ở khu vực Châu Á Thái Bình
Dương (nhóm BN có thu nhập cao) và tỷ lệ tử vong cao hơn ở phụ nữ:
7,36/100,000 so với 1,25/100,000 ở nam giới 34.
Với BĐMCDMT, bệnh nhân giảm khả năng đi lại, giảm khả năng lao
động và thậm chí tàn phế. Bệnh nhân bị cắt cụt chi khơng chỉ ảnh hưởng đến
thể xác mà cịn tinh thần. Sampson ghi nhận số năm sống tàn phế trung bình do
BĐMCDMT ở các nước đang phát triển là 1,15 năm. Con số này ở các nước
phát triển là 0,77 năm. Tuổi thọ trung bình bị mất của nam giới các nước phát
triển là 1,64 tuổi, với phụ nữ là 0,53 tuổi 34.
Bệnh là gánh nặng cho gia đình và xã hội

Năm 2010 có 202 triệu người trên thế giới mắc BĐMCDMT 5. Chi phí
điều trị cho các BN này sẽ khác nhau giữa các nước, các khu vực. Tuy nhiên
chi phí điều trị rất cao ở các nước phát triển. Tại Hoa Kỳ, chi phí điều trị cho
BĐMCDMT năm 2015 là 212 tỷ đô la 35. Con số này tăng lên đến 389 tỷ đơ
la nếu tính tất cả các chi phí y tế trong điều trị thêm các bệnh lý kèm theo 36.
Một vấn đề lớn của BĐMCDMT là tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo năm,
và ảnh hưởng đến các BN trẻ tuổi. Tỷ lệ tàn phế và tử vong liên quan đến
BĐMCDMT đã tăng dần trong 20 năm từ 1990 đến 2010.
1.2. CÁC PHÂN LOẠI BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI THƯỜNG
ĐƯỢC SỬ DỤNG TRƯỚC ĐÂY

1.2.1. Phân loại RUTHERFORD và phân loại FONTAIN
Dựa theo giai đoạn lâm sàng, có nhiều phân loại đã được áp dụng để
phân tầng nguy cơ bệnh động mạch chi dưới theo diễn biến tự nhiên của bệnh.
Trong số đó, phân loại Fontaine và Rutherford là hai phân loại được sử dụng
phổ biến trong thực hành lâm sàng ở trên thế giới cũng như ở Việt Nam.

.


.

12

BĐMCD giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng tương ứng với Fontaine
giai đoạn III, IV và Rutherford 4, 5, 6 37. Mặc dù các phân loại này đã chú ý
đến tình trạng vết thương bàn chân nhưng tình trạng mất mô/hoại tử chi chưa
được phân loại đầy đủ, chưa quan tâm đánh giá tình trạng nhiễm trùng của vết
thương. Hạn chế khác của các thang điểm này là chỉ dùng để đánh giá tình
trạng thiếu máu chi ở bệnh nhân BĐMCD mà chưa đề cập đến bệnh nhân có

mắc đái tháo đường. Bên cạnh đó, mặc dù phân tầng được nguy cơ ở bệnh
nhân BĐMCD nhưng với nhóm bệnh nhân thiếu máu chi trầm trọng, các phân
loại này không giúp tiên lượng được nguy cơ cắt cụt chi và hiệu quả của can
thiệp tái tưới máu, do đó, trong thực hành lâm sàng không giúp đưa ra quyết
định lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp với từng cá thể bệnh nhân.
Bảng 1.1. Phân giai đoạn lâm sàng BĐMCDMT
Fontaine
Giai đoạn

Rutherford
Triệu chứng

Khơng triệu chứng

I

II
IIa

IIb

Đau cách hồi
khơng điển hình
Đau cách hồi
điển hình

III

Đau khi nghỉ


IV

Loét, hoại tử

Phân loại

Triệu chứng

0

Không triệu chứng

1

Đau cách hồi nhẹ

2

Đau cách hồi trung
bình

3

Đau cách hồi nặng

4

Đau khi nghỉ

5


Mất mơ nhỏ

6

Mất mô lớn

1.2.2. Phân loại TASC II
Phân loại TASC II được đưa ra từ năm 2007, được coi như một hướng
dẫn lựa chọn phương pháp tái tưới máu đối với bệnh động mạch chi dưới.

.


.

13

Phân loại này thuần tuý chỉ quan tâm đến hình thái học và vị trí tổn thương
mạch máu, khơng đề cập đến tình trạng vết thương bàn chân cũng như tình
trạng tuần hồn bàng hệ của bệnh nhân. Phân loại TASC II chia nhóm tổn
thương theo các tầng giải phẫu: tầng chậu, tầng đùi và tầng dưới khoeo; trong
mỗi nhóm tổn thương, tổn thương type A thích hợp nhất cho can thiệp nội
mạch, type D cần phẫu thuật bắc cầu nối động mạch, type B can thiệp nội
mạch nên được lựa chọn trong khi type C nên được cân nhắc phẫu thuật 16.
Mục đích chính của can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật bắc cầu động
mạch là giúp giảm đau và giảm nguy cơ cắt cụt chi. Tuy nhiên, chiến lược tái
tưới máu không phải lúc nào cũng trở nên khả thi, do bệnh nhân ở giai đoạn
thiếu máu chi trầm trọng thường mắc kèm theo nhiều bệnh lý nặng nề, hoặc
giải phẫu tổn thương không khả thi về mặt kỹ thuật can thiệp. Bệnh nhân

thiếu máu chi trầm trọng có tiên lượng xấu về khả năng sống sót khơng cắt
cụt chi, nhưng có bằng chứng cho thấy rằng một số bệnh nhân khơng thích
hợp với tái thơng mạch máu37,38. Ngay cả khi thành công về mặt kỹ thuật, các
quy trình tái tạo mạch máu khơng phải lúc nào cũng vượt trội so với điều trị
không can thiệp. Ở một số bệnh nhân cắt cụt là cần thiết mặc dù đã tái thông
mạch đầy đủ, và ở những bệnh nhân khác, vết thương đã lành mặc dù thất bại,
hoặc thậm chí khơng có tái thơng mạch 39. Do vậy, mặc dù rất hữu ích trong
việc giúp đưa ra chiến lược tái tưới máu, song phân loại TASC II vẫn còn hạn
chế trong việc tiên lượng nguy cơ cắt cụt chi và kết quả của tái tưới máu.

.