.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGƠ THỊ BẠCH YẾN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP CẤY CHỈ
TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ VIÊM DA CƠ ĐỊA
GIAI ĐOẠN MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN TP. HCM

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------NGƠ THỊ BẠCH YẾN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP CẤY CHỈ
TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ VIÊM DA CƠ ĐỊA
GIAI ĐOẠN MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN TP. HCM

CHUYÊN NGÀNH: Y HỌC CỔ TRUYỀN
MÃ SỐ: CK 62726001
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS TRỊNH THỊ DIỆU THƯỜNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2022

.


.

MỤC LỤC
Lời cam đoan .................................................................................................................i
Danh mục các chữ viết tắt ............................................................................................ii
Danh mục các bảng .....................................................................................................iii
Danh mục các hình .......................................................................................................v
Danh mục các sơ đồ .................................................................................................... vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................4
1.1. Viêm da cơ địa theo Y học hiện đại .............................................................. 4
1.2. Viêm da cơ địa theo Y Học Cổ Truyền .......................................................21
1.3. Các cơng trình nghiên cứu có liên quan ......................................................35

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................42
2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................... 42
2.2. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................42
2.4. Phương pháp tiến hành ................................................................................ 45
2.5. Các tiêu chí đánh giá ................................................................................... 50
2.6. Liệt kê và định nghĩa các biến số theo dõi ..................................................54
2.7. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ...................................................... 60
2.8. Vấn đề y đức ................................................................................................ 60
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 61
3.1. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến AD .................................. 61
3.2. Các triệu chứng lâm sàng ở 2 nhóm trước điều trị ..................................... 67
3.3. Kết quả điều trị của 2 nhóm ........................................................................ 69
3.4. Biến cố bất lợi ..............................................................................................78
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ....................................................................................... 79
4.1. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................79
4.2. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan ................................................ 79
4.3. Hiệu quả điều trị AD người lớn giai đoạn mạn tính bằng
phương pháp cấy chỉ ...........................................................................................87

.


.

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................. 99
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.



.

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá hiệu quả của phương pháp cấy chỉ

trong hỗ trợ điều trị viêm da cơ địa giai đoạn mạn tính” là đề tài nghiên cứu
độc lập của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là
trung thực, khách quan và chưa được công bố tại các cơng trình nghiên cứu có nội
dung tương đồng nào khác.

Tác giả luận văn

Ngô Thị Bạch Yến

.


.

ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tên viết tắt

Tên tiếng Việt


Tên tiếng Anh

AD

Viêm da cơ địa

Atopic Dermatitis

AAD

Hội Da Liễu Hoa Kỳ

BN

Bệnh nhân

BV YHCT TP.HCM

American

Academy

of

Dermatology

Bệnh viện Y học cổ truyền
Thành phố Hồ Chí Minh

CN


Cơng nhân

CNVC

Cơng nhân viên chức

CS

Cộng sự
Chỉ số chất lượng cuộc sống Dermatology Life Quality

DLQI

da liễu

Index

Mức độ nặng của viêm da cơ Eczema Area and Severity

EASI

địa

HPQ

Hen phế quản

LĐCT


Lao động chân tay

NC

Nghiên cứu

PP

Phương pháp

Index

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu Randomized

RCT

nhiên có đối chứng

SCORAD

Điểm viêm da cơ địa

TB

Trung bình

TPE

Scoring Atopic Dermatitis
Index

Therapeutic

bệnh nhân

Education

Viêm mũi dị ứng

YHCT

Y học cổ truyền

.

Trial

Giáo dục trị liệu cho

VMDU

Controlled

Patient


.

iii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn Hanifin - Rajka được chấp thuận bởi AAD 2014 ......... 11
Bảng 1.2: Phác đồ điều trị AD theo thang điểm SCORAD ..............................14
Bảng 1.3: Hướng dẫn thực hành lâm sàng sử dụng corticosteroid toàn thân..20
Bảng 1.4: Bài thuốc Long đởm tả can thang ....................................................23
Bảng 1.5: Bài thuốc Tiêu phong đạo xích thang ................................................24
Bảng 1.6: Bài thuốc Tứ vật tiêu phong ẩm ....................................................... 25
Bảng 1.7: Bài thuốc cổ phương “Tiêu phong tán” .............................................26
Bảng 2.1: Phác đồ huyệt nghiên cứu .................................................................47
Bảng 2.2: Điểm của các thương tổn ................................................................... 55
Bảng 2.3: Các biến số nghiên cứu ......................................................................58
Bảng 3.1: Các triệu chứng lâm sàng ...................................................................61
Bảng 3.2: Phân bố theo giới ............................................................................... 62
Bảng 3.3: Phân bố theo tuổi ............................................................................... 63
Bảng 3.4: Phân bố theo học vấn và nghề nghiệp ............................................... 64
Bảng 3.5: Tiền sử bản thân và gia định bị các bệnh cơ địa ............................... 64
Bảng 3.6: Tuổi khởi phát và thời gian mắc bệnh ...............................................66
Bảng 3.7: So sánh triệu chứng ngứa của 2 nhóm trước điều trị ........................ 67
Bảng 3.8: So sánh triệu chứng mất ngủ của 2 nhóm trước điều trị ................... 68
Bảng 3.9: Độ nặng theo SCORAD trước điều trị .............................................. 68
Bảng 3.10: Kết quả điều trị theo triệu chứng lâm sàng của nhóm chứng ......... 69
Bảng 3.11: Kết quả điều trị theo triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu . 70
Bảng 3.12: Triệu chứng lâm sàng giữa 2 nhóm ................................................70
Bảng 3.13: Mức độ giảm điểm SCORAD (%) của nhóm chứng ...................... 73
Bảng 3.14: Mức độ giảm điểm SCORAD (%) của nhóm nghiên cứu .............. 73
Bảng 3.15: Mức độ giảm điểm DLQI (%) của nhóm chứng ............................. 75
Bảng 3.16: Mức độ giảm điểm DLQI (%) của nhóm nghiên cứu ..................... 75
Bảng 3.17: DLQI giữa 2 nhóm ...........................................................................75

.



.

iv

Bảng 3.18: Hiệu quả giữa 2 nhóm sau 4 tuần điều trị ........................................77
Bảng 3.19: So sánh độ hồi phục giữa 2 nhóm ................................................... 77
Bảng 4.1: Đối sánh mức độ giảm điểm SCORAD của các nghiên cứu ............ 91
Bảng 4.2: Đối sánh điểm DLQI của các nghiên cứu ......................................... 92
Bảng 4.3: Đối sánh hiệu quả điều trị AD của các nghiên cứu ...........................96

.


.

v

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Vai trị của NF-κB trong các rối loạn dị ứng ....................................... 8
Hình 1.2: Cơ chế của châm cứu điều chỉnh NF-κB ........................................... 29
Hình 3.1: So sánh SCORAD giữa hai nhóm theo thời gian .............................. 74
Hình 3.2: So sánh DLQI giữa hai nhóm theo thời gian ..................................... 77

.


.

vi


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1: Chọn bệnh nhân và phân nhóm......................................................................... 42
Sơ đồ 2: Các bước tiến hành nghiên cứu thu thập số liệu............................................... 50

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ các yếu tố khởi phát AD nhóm nghiên cứu…………………… 66

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm da cơ địa (Atopic Dermatitis = AD) là bệnh viêm da mãn tính, gặp ở
mọi lứa tuổi. Trên toàn cầu, AD là vấn đề sức khỏe phổ biến, tỷ lệ mắc tăng gấp 2 3 lần trong những năm gần đây ở các nước công nghiệp, tần suất ở trẻ em là 10 ‐
20% ở Hoa Kỳ, châu Âu, Nhật Bản, Úc và các nước công nghiệp khác. Tần suất
bệnh ở người lớn là 1 ‐ 3% 84.
Tại Việt Nam và bệnh viện Da Liễu thành phố Hồ Chí Minh, số lượng bệnh
nhân AD ngày càng tăng (tỷ lệ bệnh nhân AD đến khám tại bệnh viện Da Liễu
thành phố Hồ Chí Minh năm 2007 là 18,82%; 2008 là 19,75%; 2009 là 21,29%;
2010 là 23,46%; 2011 là 24,36%) 27. Báo cáo năm 2020 của phòng Kế hoạch tổng
hợp Bệnh viện Y Học Cổ Truyền thành phố Hồ Chí Minh, số lượng bệnh nhân AD
điều trị ngoại trú: 3244 BN, chiếm khoảng 10% tổng số bệnh nhân điều trị ngoại trú
trong năm.
Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh của AD vẫn chưa hoàn toàn sáng tỏ, điều
trị bệnh gặp rất nhiều khó khăn do bệnh tái phát nhiều lần 28, ảnh hưởng thẩm mỹ và
chất lượng cuộc sống BN trong các lĩnh vực: kinh tế, nghề nghiệp, cá nhân, tâm lý

xã hội và các mối quan hệ, dẫn đến sự tự ti, kỳ thị và cô lập xã hội
loạn giấc ngủ và các tác động khác

203.

, gây rối

174,191

Các nhóm thuốc điều trị: chống viêm

corticosteroid, ức chế calcineurin, tacrolimus...34,195,148 chỉ giúp giảm các triệu
chứng tạm thời, khó đạt được sự thuyên giảm lâu dài giữa các đợt bùng phát, gây ra
nhiều tác dụng phụ như teo da, dãn mạch, dễ gây chảy máu, ức chế miễn dịch, rối
loạn chức năng nội tiết...112, kháng thuốc khi điều trị lâu dài

. Do đó, cần có các

216

chiến lược điều trị dài hạn, an toàn nhằm mục tiêu kéo dài thời gian lui bệnh, giảm
tỷ lệ tái phát và ổn định hàng rào da, giảm ngứa, nâng cao chất lượng cuộc sống BN,
giảm thiểu thiệt hại về kinh tế xã hội đối với bệnh nhân và gia đình

. Phương

39,66

pháp điều trị đơn lẻ khó có khả năng đạt được kiểm sốt bệnh và điều trị cá thể hóa
cao được kiến nghị để quản lý AD, nhấn mạnh sự cần thiết của một chiến lược điều

trị “đa thành phần, đa mục tiêu và đa phương thức” phù hợp 34.

.


.

2

Cùng với y học hiện đại, y học cổ truyền tham gia vào điều trị AD bằng
nhiều phương pháp, trong đó châm cứu, cấy chỉ cho thấy có hiệu quả điều trị AD,
giúp giảm nhẹ tình trạng bệnh, kiểm sốt AD tái phát tốt hơn, cải thiện chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân 245,247,266. Một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp của
tác giả Zhao - feng Shi và cs năm 2017 276 về hiệu quả và độ an toàn của các thuốc
cổ truyền Trung Quốc kết hợp các phương pháp không dùng thuốc để điều trị AD
cho thấy sự kết hợp của châm cứu, cấy chỉ và thuốc cổ truyền có tác dụng hữu ích
đối với BN AD, có thể mang lại kết quả tốt hơn so với chỉ dùng thuốc cổ truyền.
Tiêu phong tán là công thức phổ biến nhất cho các bệnh da dị ứng, trong đó có AD
. Nhóm các huyệt Khúc trì, Huyết hải, Túc tam lý, Thần môn, Tam âm giao

218,242,279

đã được chứng minh hiệu quả giảm đáng kể các triệu chứng của AD và giảm cường
độ ngứa, có tính an tồn, khơng tác dụng phụ 82,190,214,254,273.
Trong khi châm cứu có nhược điểm yêu cầu bệnh nhân đến bệnh viện thực
hiện thủ thuật hàng ngày, khó tuân thủ điều trị, tốn thời gian đi lại thì cấy chỉ có tác
dụng điều trị tương tự như châm cứu nhưng thuận tiện hơn, hiệu quả kích thích bền
vững lên huyệt, ít tốn thời gian, giảm chi phí điều trị, thuận lợi cho bệnh nhân
khơng có điều kiện tái khám thường xun, phù hợp tình hình dịch bệnh Covid - 19
hiện nay và là xu hướng gia tăng sử dụng kết hợp các phương pháp y học cổ truyền

trên thế giới 114,169,206,230. Hiện nay, cấy chỉ là một trong những phương pháp điều trị
không dùng thuốc được áp dụng điều trị trong nhiều loại bệnh, trong đó có các bệnh
lý về da liễu: mày đay, vẩy nến…, khơng tác dụng phụ và an tồn 18,19.
Tuy nhiên có rất ít nghiên cứu về tác dụng của cấy chỉ trong điều trị AD. Để
khắc phục một số điểm yếu của các nghiên cứu trước đây (số lượng mẫu ít, mẫu
được phân bố ngẫu nhiên, tỷ lệ giới tính khơng là đại diện cho dân số AD nói chung
) và để xác định cấy chỉ nhóm huyệt Khúc trì, Huyết hải, Túc tam lý, Thần

114,115, 276

mơn, Tam âm giao có giúp hỗ trợ điều trị AD hay khơng, chúng tôi sẽ tiến hành
nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả của phương pháp cấy chỉ trong hỗ trợ điều trị
viêm da cơ địa giai đoạn mạn tính”.

.


.

3

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Phương pháp cấy chỉ các huyệt Khúc trì, Huyết hải, Túc tam lý, Thần mơn,
Tam âm giao kết hợp bài thuốc “Tiêu phong tán” có giúp cải thiện triệu chứng tốt
hơn so với chỉ sử dụng bài thuốc “Tiêu phong tán” trên bệnh nhân viêm da cơ địa
giai đoạn mạn tính hay khơng?

MỤC TIÊU TỔNG QT
Đánh giá hiệu quả của phương pháp cấy chỉ các huyệt Khúc trì, Huyết hải,
Túc tam lý, Thần mơn, Tam âm giao trong hỗ trợ điều trị bệnh nhân viêm da cơ địa

giai đoạn mạn tính tại BV YHCT TP.HCM.

MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. So sánh hiệu quả điều trị, tỷ lệ bệnh nhân hồi phục theo thang điểm
SCORAD của phương pháp cấy chỉ kết hợp bài thuốc “Tiêu phong tán” với phương
pháp chỉ dùng bài thuốc “Tiêu phong tán” trên BN viêm da cơ địa giai đoạn mạn
tính sau 04 tuần điều trị.
2. So sánh mức độ cải thiện chất lượng cuộc sống của phương pháp cấy chỉ
kết hợp bài thuốc “Tiêu phong tán” với phương pháp chỉ dùng bài thuốc “Tiêu
phong tán” trên BN viêm da cơ địa giai đoạn mạn tính sau 04 tuần điều trị.
3. Xác định tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố bất lợi (nếu có) của phương pháp cấy
chỉ .

.


.

4

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Viêm da cơ địa theo Y học hiện đại
1.1.1 Lịch sử bệnh và các thuật ngữ về AD
AD là bệnh dị ứng xuất hiện như một phản ứng viêm ở biểu bì trên một cơ
địa riêng biệt do các dị nguyên khác nhau gây nên 1,91. Tại Việt Nam, ngành Da liễu
đã thống nhất sử dụng thuật ngữ “Viêm da cơ địa”

12

để thay nhiều tên gọi khác


nhau: chàm thể tạng, chàm cơ địa…25,26.

1.1.2 Một số đặc điểm dịch tễ của AD
AD rất thường gặp, tỷ lệ hiện mắc ngày càng tăng, tỷ lệ mắc TB ở trẻ em 10 20% dân số

. Bệnh xuất hiện ở mọi lứa tuổi, hay gặp nhất là trẻ dưới 2 tuổi.

27,208

Tiến triển bệnh rất dai dẳng, có thể kéo dài tới tuổi trưởng thành 91,155. Bệnh thường
gặp ở các vùng thời tiết khô hoặc lạnh hơn là các vùng có khí hậu nhiệt đới nóng ẩm.
Bệnh thường liên quan đến yếu tố cơ địa, tiền sử bị các bệnh dị ứng như hen phế
quản, mày đay, viêm da tiếp xúc... Việc điều trị cịn gặp nhiều khó khăn 23.

1.1.3. Sinh bệnh học của AD
Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của AD chưa hoàn toàn sáng tỏ. Nguyên
nhân chính gây ra bệnh AD là sự kết hợp của cơ địa dị ứng với những tác nhân kích
thích từ bên trong hoặc bên ngoài cơ thể gây ra nhiều biến đổi tạo ra hiện tượng
viêm da 12,23,30,105.

1.1.4. Yếu tố di truyền trong AD
Giống như các bệnh cơ địa khác (hen suyễn, viêm mũi dị ứng), AD cũng liên
quan đến yếu tố gia đình 33. Theo Uehara và cs

, 81% con sinh ra có nguy cơ bị

234

AD nếu cả cha và mẹ bị AD. Tỷ lệ này là 56% nếu một trong hai người bị AD

76,147,202.

Bệnh dường như do yếu tố di truyền gây ra, dẫn đến rối loạn hệ thống miễn

dịch 107.

1.1.5. Rối loạn chức năng của hàng rào thượng bì
AD có sự rối loạn chủ yếu ở chức năng bảo vệ của lớp thượng bì, dẫn đến sự
xâm nhập của các kích thích bên ngồi: chất gây dị ứng, vi khuẩn, virus 192. AD có

.


.

5

sự suy giảm cystatin A trong lớp sừng, giảm tiết cystatin A qua tuyến mồ hơi, từ đó
các proteases nội sinh và proteases ngoại sinh (bụi mạt nhà, Staphylococcus
aureus…) tạo điều kiện phá hủy các cầu nối gian bào sừng, phá vỡ hàng rào biểu bì,
cho phép các dị nguyên dễ dàng xâm nhập vào da và gây bệnh

. Các dạng biệt

176

hóa của tế bào T hỗ trợ được quy định bởi các cytokine kích thích tương ứng: IL12
kích thích biệt hóa thành Th1, IL4 và IL10 kích thích biệt hóa thành Th2 với sự giải
phóng tiếp theo của các cytokine tiền viêm và nâng cao mức IgE, kết quả lâm sàng
là AD và hen suyễn 176. Hàng rào biểu bì thẩm thấu kém cho phép sự xâm nhập của

các chất gây dị ứng và mất độ ẩm

. Sự giảm sản xuất filaggrin, giảm lượng

216

ceramide ở AD làm tăng mất nước qua da, làm da bị khô, tạo điều kiện cho các dị
nguyên xâm nhập vào, khởi động phản ứng miễn dịch gây viêm da 183.

1.1.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến AD
Yếu tố thần kinh
Da tham gia vào quá trình giao tiếp giữa các hệ thống miễn dịch, thần kinh
và nội tiết, tác động hai chiều xảy ra giữa các hệ thống này thông qua các chất trung
gian sinh hóa khác nhau

. Sự mất điều hịa của các chất trung gian này góp

61,201,225

phần vào sinh lý bệnh của AD

. Một trong những yếu tố khởi phát của AD là

41,221

chấn thương tâm lý. Có sự liên quan giữa các peptid thần kinh đến trình diện kháng
nguyên trên tế bào Langerhan, từ đó ảnh hưởng đến q trình viêm trên AD. Trục
hạ đồi - tuyến yên - thượng thận phản ứng với căng thẳng tâm lý bằng cách điều
chỉnh CRH, hormone vỏ thượng thận (ACTH), peptide thần kinh (protein kích hoạt
adenylate cyclase tuyến yên) và glucocorticoid kích hoạt giao cảm và hệ thống thần

kinh serotonergic thân não

57,182.

Căng thẳng tâm lý và các hormone liên quan đến

căng thẳng làm tăng tổng hợp serotonin - chất dẫn truyền thần kinh với các thụ thể
trên tế bào sừng, tế bào hắc tố và nguyên bào sợi da

. Tác dụng tại chỗ

36,144,165,220

trên da của serotonin gồm các phản ứng tiền viêm: phù nề hoặc giãn mạch, cảm ứng
ngứa…54,79. Các sợi thần kinh hướng tâm cảm giác dẫn truyền tín hiệu đau và ngứa
đến thần kinh trung ương từ da và giải phóng các neuropeptide SP, peptide liên
quan đến gen calcitonin và yếu tố tăng trưởng thần kinh (NGF) 54,197. Các chất trung

.


.

6

gian này được giải phóng để đáp ứng với các kích thích khác nhau, bao gồm
cytokine và protease, do đó kích hoạt các tế bào thần kinh cảm giác, ảnh hưởng đến
phản ứng miễn dịch tại chỗ và điều chỉnh cơ chế bảo vệ miễn dịch 80,164,226. BN AD
cảm thấy ngứa dữ dội, đặc biệt là trong tình trạng căng thẳng, khó kiềm chế việc gãi
, làm tình trạng viêm da trở nên trầm trọng hơn, gây ngứa nhiều hơn 172, góp


42,43,110

phần vào chu kỳ ngứa ngáy, kéo dài trạng thái lo lắng, giảm chất lượng cuộc sống
.

40,44,48,62

- Các thay đổi khí hậu
Dịch tễ học của AD thay đổi cùng lúc với biến đổi khí hậu đang xảy ra. Tỷ lệ
mắc AD bắt đầu tăng cao ở các nước đang phát triển như Châu Phi, Châu Á và
Châu Mỹ Latinh
AD

. Bức xạ tia cực tím (UV) có tác dụng ức chế miễn dịch trên

101,210

. Tiếp xúc với tia UVA hoặc UVB kích hoạt sự biểu hiện của các peptid

117,188

kháng khuẩn, lipid và da ngăn cản protein và giảm giải phóng histamine. UVA/B
thúc đẩy quá trình chuyển đổi acid trans - urocanic, một sản phẩm phụ của filaggrin,
thành acid cis - urocanic có tác dụng tăng cường miễn dịch. Tiếp xúc tia cực tím
thúc đẩy tế bào Treg, tăng sản xuất cytokine Th2. Tia UV phản ứng tạo ra vitamin
D, giảm sự điều hòa của chức năng miễn dịch qua trung gian tế bào bằng cách tăng
cường tế bào Treg

109,235


. Bổ sung vitamin D bằng đường uống giúp cải thiện mức

độ nghiêm trọng của AD

. Quang trị liệu được sử dụng ở AD để làm giảm đợt

38

bùng phát cấp tính (UVA1) và tổn thương mạn tính (UVB dải hẹp) 98,106.
- Các yếu tố kích ứng da do tiếp xúc
Tiếp xúc với các yếu tố gây kích ứng (xà phịng, chất tẩy rửa…) làm tăng pH
da từ 5,5 - 7,5 hoặc cao hơn. pH tăng kích thích hoạt động của proteases, gây phá
hủy men ức chế proteases, phá hủy các cầu nối gian bào, phá vỡ hàng rào biểu bì
dẫn đến tổn thương thêm hàng rào bảo vệ da, tăng mất nước qua da, tạo điều kiện
thuận lợi cho các dị nguyên xâm nhập vào da tương tác với hệ thống miễn dịch và
thúc đẩy quá trình viêm 64. BN AD thường ngứa trầm trọng hơn sau khi dùng các
sản phẩm chăm sóc cá nhân chứa nước hoa cinnamaldehyde, chất tạo mùi thơm…
.

74,116

.


.

7

- Vai trị của các dị ngun trong khơng khí

Có rất nhiều nhóm dị nguyên làm khởi phát hay nặng thêm AD. Nhóm dị
nguyên quan trọng và hay gặp là nhóm dị ngun từ khơng khí. Dị ngun từ khơng
khí có mặt ở khắp nơi, có thể bắt nguồn từ trong nhà (khói thuốc lá, bếp lị, bụi mạt
nhà, nấm mốc, lơng thú…), ngồi trời (phấn hoa, maldehyde, SO2, CO, NO2…) có
thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng của AD 123,143.
Vai trò của các dị nguyên từ thức ăn
Việc thay đổi chế độ ăn uống có thể ảnh hưởng đến AD trẻ em 211,249. AD trẻ
em có liên quan đến thói quen ăn uống cụ thể ở thời thơ ấu và thanh thiếu niên
. Thức ăn nhanh, bơ, bơ thực vật và mì ống có liên quan tích cực với AD, trong

81

khi sữa có liên quan nghịch với AD ở độ tuổi từ 13 - 14 tuổi 200. Thức ăn nhanh có
liên quan thuận với mức độ của AD ở trẻ em từ 6 - 7 tuổi, trong khi trứng, trái cây,
thịt và sữa có liên quan nghịch với AD. Chế độ ăn uống cân bằng lành mạnh có thể
giúp ngăn ngừa hoặc giảm thiểu AD 275. Khi lớn lên thì tình trạng dị ứng với thức ăn
giảm dần, tại thời điểm này các dị ngun trong khơng khí lại đóng vai trị quan
trọng hơn.
- Probiotics (men vi sinh) và prebiotics
Bổ sung probiotic là biện pháp bảo vệ và điều trị AD. Việc mẹ sử dụng men
vi sinh trong thời kỳ mang thai và/hoặc trẻ sơ sinh có liên quan đến tỷ lệ phát triển
AD ở con của họ thấp hơn. Việc tiếp xúc sớm với vi khuẩn đường ruột sẽ điều
khiển hệ thống miễn dịch tránh khỏi sự nghiêng lệch Th2

189

hoặc điều chỉnh sản

xuất cytokine Th1 154,178.
Các rối loạn về miễn dịch trong AD 27, 142

Rối loạn điều hịa hệ thống miễn dịch là yếu tố chính chi phối cơ chế bệnh
sinh AD. AD được đặc trưng bởi tín hiệu loại 2; kích hoạt các tế bào CD41, Th2, tế
bào miễn dịch bẩm sinh (basophils, tế bào lymphoid nhóm 2s…), là ngun nhân
chính gây viêm ở AD 67. Các cytokine loại 2 từ các ILC2s được kích hoạt tiếp tục
gây phá vỡ hàng rào da, cho phép sự xâm nhập của các kháng nguyên qua da, dẫn

.


.

8

đến cảm ứng kháng nguyên đặc hiệu tế bào Th2 tác động trong các hạch bạch huyết
dưới da. Th2 dần tích tụ trong các tổn thương da, tiếp tục khuếch đại q trình viêm
71

và lưu thơng trong máu ngoại vi gây tăng IgE huyết thanh và bạch cầu ái toan.
Giai đoạn cấp tính AD đặc trưng bởi tình trạng viêm 2 pha, tế bào Th2 chiếm

ưu thế với mức độ gia tăng của một số cytokine, bao gồm IL4, IL13, IL17, IL22,
IL31 và lymphopoietin mô đệm (TSLP). Dấu hiệu miễn dịch này tồn tại ở da tổn
thương và không tổn thương, có sự chuyển đổi hệ thống sang cấu hình Th2. Giai
đoạn mãn tính có sự xâm nhập của các tế bào biểu bì đi gai viêm, đại thực bào và
bạch cầu ái toan; Th1/Th0 chiếm ưu thế với việc tăng sản xuất IFNγ, IL6, IL12 và
yếu tố kích thích bạch cầu hạt - đại thực bào. IL17 kích thích sản xuất IL6 và IL8
bởi các tế bào sừng dẫn đến gia tăng sự di chuyển của tế bào T đến da 78,216.
Tế bào NK (natural killer cells - tế bào diệt tự nhiên) thúc đẩy miễn dịch
chống virus thông qua hoạt động gây độc tế bào và sản xuất IFNγ


. Trong AD,

170

NK giảm đáng kể dẫn tới giảm sản xuất peptid kháng khuẩn, làm cho AD rất nhạy
cảm với các vi khuẩn. Các vi khuẩn tiết ra các độc tố đóng vai trị là các siêu kháng
ngun kích hoạt phản ứng viêm, làm khởi phát hoặc nặng lên của AD 196. NF - κB
là một yếu tố phiên mã thường cư trú trong tế bào ở dạng không hoạt động liên kết
với chất ức chế nội sinh của protein họ NF - κB, có vai trị trong các rối loạn dị ứng:
hen suyễn, viêm khớp dạng thấp và AD. Sự chuyển vị dễ dàng của NF - κB có thể
làm trầm trọng thêm AD bằng cách tăng cường sản xuất các cytokine và chemokine
gây viêm. Do đó NF - κB được xem là một trong các mục tiêu điều trị kiểm sốt AD
37,53,68,83

.

Hình 1.1: Vai trị của NF - κB trong các rối loạn dị ứng 68

.


.

9

1.1.7. Đặc điểm lâm sàng của AD
Thương tổn căn bản AD ở trẻ nhỏ là các đám mụn nước ở trán, má đối xứng.
Ở trẻ lớn và người lớn là các sẩn, mảng da dày, lichen hóa, rất ngứa.

Triệu chứng cơ năng

Ngứa: Là triệu chứng cơ năng chính của AD, 80 - 100% BN AD có triệu
chứng ngứa

. Ngứa do phản ứng quá mẫn của da và cào gãi sau khi tiếp xúc

60,70,105

với dị ứng nguyên (lông thú, vải sợi…), thay đổi độ ẩm, chất gây kích ứng… Sự
phóng thích histamine từ dưỡng bào không phải là nguyên nhân duy nhất của ngứa
trong AD, bởi lẽ việc sử dụng kháng histamine H1 khơng hiệu quả trong việc kiểm
sốt ngứa ở BN AD. Việc điều trị thuốc corticoid và ức chế calcineurin tại chỗ có
hiệu quả trong việc kiểm sốt ngứa cho thấy tế bào viêm đóng vai trị quan trọng
trong ngứa ở AD 60,75,118. Kiểm soát ngứa rất quan trọng vì ngứa làm cho BN cào gãi,
làm da dày lichen hóa, gây trầy xước, nhiễm trùng và bệnh AD ngày càng nặng hơn.
Thương tổn cơ học do cào gãi sẽ kích hoạt sự phóng thích các cytokine và
chemokine tiền viêm, dẫn đến một vòng lẩn quẩn cào gãi - ngứa - cào gãi làm cho
q trình phát ban da khơng bao giờ kết thúc 77. Ngứa làm BN mất ngủ, ảnh hưởng
nặng nề đến chất lượng cuộc sống 4. Do đó, điều trị ngứa là một trong những mục
tiêu quan trọng trong quá trình điều trị AD. Tuy nhiên điều trị ngứa rất phức tạp và
khó khăn, phải kết hợp nhiều PP khác nhau.
Mất ngủ: AD ảnh hưởng rất lớn đến tinh thần của BN. Bệnh diễn tiến mạn tính,
tái phát nhiều lần, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, làm BN lo lắng, trầm cảm, mất
ngủ. Mất ngủ là một trong những triệu chứng quan trọng trong việc đánh giá độ nặng của
AD theo SCORAD 77.

Các thương tổn cơ bản 6,25
Ban đỏ: Có 2 đặc điểm:
Ngứa: Có trước khi nổi ban đỏ, đây là triệu chứng chính và thường gặp.
Ban đỏ: Hơi phù nề, trên ban đỏ là mụn nước tập trung thành đám.
Mụn nước: Trên ban đỏ vài giờ hay vài ngày sau xuất hiện những mụn

nước nông, chứa nước trong, mụn nước tập trung thành mảng.

.


.

10

Chảy dịch và đóng vảy tiết: Mụn nước sau khi vỡ có thể chảy liên tục.
Tróc vảy: Thượng bì tái tạo nứt ra và tróc vảy vụn hay từng mảng. Sau vài
tuần sự tróc vảy chấm dứt. AD mới bị da có thể trở lại bình thường.
Dày da: AD tiến triển lâu, da sẽ dày kèm ngứa dai dẳng, BN càng gãi da
càng dày và xám lại tạo thành những ô vuông gọi là lichen hoá.

Các triệu chứng lâm sàng khác 6
Khô da, vảy phấn trắng Alba, da vẽ nổi màu trắng, viêm da bàn tay không
đặc hiệu, thâm xung quanh mắt, dày chỉ lòng bàn tay, dày sừng nang lông, tái mặt
và đỏ mặt, nếp dưới mắt của Dennie Morgan, nếp cổ phía trước, viêm kết mạc tái
phát, đục thủy tinh thể dưới màng bọc trước, viêm môi, chàm núm vú…

1.1.8. Giai đoạn bệnh 6,25,185
Giai đoạn cấp tính: Ban đỏ, mụn nước, phù nề và chảy nước, ngứa nhiều.
Giai đoạn bán cấp: Ngứa, giảm đỏ da, giảm phù nề, chảy dịch ít hoặc khơng chảy
dịch, da bắt đầu tróc vảy. Giai đoạn mạn tính: Ngứa, dày da, tăng hoặc giảm sắc tố
sau viêm, lichen hoá… AD là bệnh mạn tính, kéo dài và hay tái đi tái lại nhiều lần
. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ nghiên cứu trên nhóm BN AD giai đoạn

11,27,29


mạn tính.

1.1.9. Đặc điểm lâm sàng theo độ tuổi 6,105,130,185
Biểu hiện lâm sàng của AD được chia thành 3 giai đoạn khác nhau: AD ấu
thơ, trẻ em, thanh thiếu niên và người lớn. Bệnh diễn tiến mạn tính xen kẽ những
giai đoạn bùng phát.
‒ AD tuổi ấu thơ (Từ lúc sinh ra đến < 2 tuổi)
Biểu hiện lâm sàng thường chỉ xuất hiện sau 2 - 3 tháng tuổi. Khởi đầu là ban
đỏ sau đó có mụn nước, chảy nước, đóng vảy tiết và tróc vảy. Vị trí thường là đối
xứng hai bên má, sau đó có thể lan ra quanh miệng, cằm; có thể lan ra da đầu, thân
mình, tứ chi trừ các hốc tự nhiên. Tiến triển mạn tính với những đợt vượng, lui bệnh
do tác động của các yếu tố: mọc răng, nhiễm trùng đường hô hấp, dị nguyên thức ăn
(sữa, bột mì, trứng, thịt bị, đậu nành, tơm cua…). 50% BN khỏi bệnh sau 2 tuổi, số
cịn lại triệu chứng có thể kéo dài đến giai đoạn AD ở trẻ em.

.


.

11

‒ AD trẻ em (2 - 12 tuổi)
Thường là viêm da bán cấp và mạn tính. 15% AD mới khởi phát, phần còn lại
do diễn tiến kéo dài từ thời kỳ ấu thơ chuyển sang. Các tổn thương thường ít rịn
nước và có xu hướng trở thành lichen. Tổn thương là các sẩn đỏ, có vảy mỏng trên
da dày, lichen hóa, ngứa. Vị trí thường gặp: nếp gấp như khuỷu tay, nếp khoeo chân,
nếp cổ chân, thường đối xứng hai bên. Giai đoạn này BN giảm mẫn cảm với các dị
nguyên thức ăn, nhưng lại tăng mẫn cảm với các dị ngun hơ hấp: len, lơng mèo,
lơng chó, phấn hoa, sơn ở đồ chơi…75% các trường hợp khỏi bệnh sau 14 tuổi.

‒ AD thanh thiếu niên và người lớn ( > 12 tuổi)
Đa số do diễn tiến kéo dài của AD trẻ em, 3% các trường hợp khởi phát sau
30 tuổi. Triệu chứng lâm sàng và vị trí phân bố giống với AD trẻ em; bên cạnh đó
cịn có các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng: viêm da lòng bàn tay, ban đỏ quanh mắt,
lichen hố ở vùng hậu mơn sinh dục và các nếp gấp. Các yếu tố ảnh hưởng đến phát
bệnh và vượng bệnh: thường do các dị nguyên hô hấp và dị nguyên tiếp xúc hơn là
các dị ngun thức ăn. Ngồi ra, thay đổi khí hậu, sang chấn tinh thần cũng có thể là
các yếu tố phát và vượng bệnh.

1.1.10.

Chẩn đốn AD

Chưa có một xét nghiệm cận lâm sàng nào đặc trưng cho chẩn đoán AD nên
việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hanifin và Rajka (1980)
Năm 1980, Hanifin và Rajka đưa ra 4 tiêu chuẩn chính và 23 tiêu chuẩn phụ. Năm
2014, Hội Da Liễu Hoa Kỳ (AAD - American Academy of Dermatology) đã sửa đổi
các tiêu chuẩn của Hanifin và Rajka cho phù hợp và có tính năng ứng dụng cao hơn
trong lâm sàng 151,152. Vì vậy chúng tơi chọn tiêu chuẩn này để chẩn đoán AD. Tiêu
chuẩn chẩn đoán AD của AAD 2014: 5 tiêu chuẩn phải có (2 tiêu chuấn bắt buộc +
3 tiêu chuẩn quan trọng) ± tiêu chuẩn hỗ trợ (không bắt buộc)55,111.
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn Hanifin - Rajka được chấp thuận bởi AAD 2014 151,152

.


.


12

Tiêu chuẩn bắt buộc phải có
 Ngứa
 Sang thương AD (cấp, bán cấp, mạn tính):
 Có hình thái điển hình và dạng AD phù hợp với tuổi: xuất hiện ở mặt, cổ,
mặt duỗi chi ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ; hiện tại hoặc trước đó có sang
thương ở vùng mặt gấp có thể ở bất kỳ lứa tuổi nào; đặc biệt thường trừ
vùng bẹn, vùng nách.
 Tiền sử viêm da mạn tính hoặc mạn tính tái phát.
Tiêu chuẩn quan trọng: gặp trong hầu hết các trường hợp, hỗ trợ chẩn đốn.


Bệnh khởi phát sớm ở lứa tuổi nhỏ.



Có yếu tố cơ địa:


Tiền căn bản thân, gia đình: AD, viêm mũi dị ứng, hen suyễn. Hoặc:



IgE huyết thanh tăng.
Khô da.



Tiêu chuẩn hỗ trợ: giúp gợi ý chẩn đoán.



Đáp ứng mạch máu khơng điển hình (mặt tái, da vẽ nổi màu trắng,...).



Dày sừng nang lơng/vảy phấn trắng alba/ lịng bàn tay nhiều đường kẻ/da
vảy cá.



Thay đổi mắt và quanh mắt.



Sang thương ở những vùng khác (quanh miệng, quanh tai...).



Tăng sừng quanh nang lơng/lichen hóa/sang thương dạng sẩn ngứa.

1.1.11.

Đánh giá mức độ NẶNG của AD 177

1.1.11.1.

SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis) 73

Giúp đánh giá những yếu tố khách quan (mức độ tổn thương, độ lan rộng của

thương tổn) và chủ quan (ngứa, mất ngủ), được xem như cơng cụ đáng tin cậy, là
tiêu chí quốc tế được chấp thuận, phù hợp cho các thử nghiệm lâm sàng
Thang điểm SCORAD gồm 3 phần 186:

.

.

100,125


.

13

A (mức độ lan rộng): đánh giá diện tích tổn thương theo quy luật số 9, chiếm
20% tổng điểm. B (độ nặng): biểu hiện của 6 triệu chứng: hồng ban, phù/sẩn, trầy
xước, rỉ dịch/ đóng mài, lichen hóa, khơ da, chiếm 60% tổng điểm. C (triệu chứng
chủ quan): gồm ngứa và mất ngủ, mỗi triệu chứng được đánh giá theo thang điểm từ
0 - 10, chiếm 20% tổng điểm. Điểm SCORAD được tính theo cơng thức sau:
SCORAD = A/5 +7B/2 + C. Số điểm tối đa là 103, điểm số càng cao cho thấy bệnh
càng nặng hơn. Dựa theo tiêu chuẩn của SCORAD, AD được chia làm 3 mức độ:
Nhẹ: SCORAD < 25, trung bình: SCORAD 25 - 50, nặng: SCORAD > 50

.

146

Những thay đổi sau điều trị có ý nghĩa về mặt lâm sàng khi cải thiện được
SCORAD 8,7 điểm 166,239.


1.1.11.2.

EASI (Eczema Area and Severity Index) 96,126,194

EASI đánh giá mức độ nặng của AD trên 2 phương diện: độ lan rộng tổn
thương và độ nặng triệu chứng thực thể

. EASI đánh giá mức độ nghiêm trọng

108

của AD trên 4 khu vực cơ thể.

1.1.11.3.

DLQI (Dermatology Life Quality Index - Chỉ số chất lượng cuộc

sống da liễu) 90
Đánh giá này mô tả cách mà AD có thể ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc
sống của BN. Việc đo lường tác động này có giá trị trong thực hành lâm sàng và
đánh giá liệu pháp điều trị bằng PP mới. Tổng điểm cao nhất là 30, điểm cao hơn
cho thấy tác động nghiêm trọng hơn đến chất lượng cuộc sống. Nghiên cứu sử dụng
thang đánh giá này nhằm đánh giá ảnh hưởng của AD đến chất lượng cuộc sống BN
trước và sau điều trị.

1.1.12.

Biến chứng 23,27


1.1.1.1. Do bệnh lí
Nhiễm trùng: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogienes..., có thể gây
ra chốc hóa. Nhiễm HSV đưa đến Eczema herpeticum: phát ban mụn mước hoặc
mụn nước rốn lõm hay những vết trợt nhỏ đóng mài. U mềm lây lan tỏa, đặc biệt
trên những trường hợp có AD.

.


.

14

Biến chứng mắt: nếp Dennie - Morgan, viêm kết mạc cấp, viêm kết mạc giác mạc dị ứng, viêm kết mạc - giác mạc mùa xuân…
Đỏ da toàn thân. AD gây rối loạn giấc ngủ, rối loạn tâm thần, cách biệt xã
hội, giảm khả năng học tập và hòa nhập xã hội 124.
Trẻ em có thể gây chậm phát triển (xảy ra ở trẻ em AD nặng) 193.

1.1.1.2. Do điều trị
Do thoa corticoid tại chỗ: teo da, giãn mạch, rậm lơng…
Do corticoid tồn thân: lỗng xương, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu…
Viêm da dị ứng hoặc kích ứng với các thuốc điều trị.
Biến chứng do các điều trị khác (thuốc, ánh sáng...)

1.1.13.

Tiên lượng và diễn tiến lâm sàng 104

Khó dự đoán tiên lượng của từng BN, AD thường nặng hơn và dai dẳng hơn
ở trẻ nhỏ. Khi BN càng lớn lên thì càng có nhiều giai đoạn lui bệnh hơn. Sau 5 tuổi

tỷ lệ bệnh tự giới hạn là 40 - 60%, nhất là ở nhóm mức độ nhẹ.

1.1.14.

Những yếu tố dự báo tiên lượng xấu của bệnh

84

AD lan rộng ở trẻ nhỏ.
Có bệnh hen phế quản hoặc viêm mũi dị ứng đi kèm.
Tiền sử gia đình có cha mẹ, anh chị em ruột bị AD.
Khởi phát AD ở lứa tuổi rất sớm.
Trẻ là con một.
Nồng độ IgE huyết thanh rất cao.

1.1.15.

Điều trị AD 6,65,77
Bảng 1.2: Phác đồ điều trị AD theo thang điểm SCORAD 251,252

Mức độ bệnh

Xử trí

Mức độ nặng

Nhập viện

SCORAD > 50


Cyclosporine A (CyA)

.


.

15

Dupilumab
Methotrexate (MTX), mycophenolate mofetil
(MMF)
Azathioprine (AZA)
Glucocorticosteroid uống (tối đa trong 7 ngày)
Băng ướt
Liệu pháp khí hậu

Mức độ vừa
SCORAD 25 - 50

Can thiệp tâm lý / tâm thần
Đèn chiếu: UVB 311, UVA 1, PUVA (người lớn)
Liệu pháp chủ động
Thuốc sát trùng

Mức độ nhẹ
SCORAD < 25

Thuốc ức chế calcineurin tại chỗ
Glucocorticosteroid tại chỗ (GCs tại chỗ)

Liệu pháp cảm xúc

Liệu pháp chính

Tránh các chất gây dị ứng có ý nghĩa lâm sàng
GIÁO DỤC

1.1.15.1.

Nguyên tắc điều trị

Giữ ẩm cho da.
Giáo dục và hướng dẫn gia đình của trẻ hoặc BN cách chăm sóc da hàng
ngày và khi tổn thương.
Chống viêm. Giảm ngứa. Tránh và loại bỏ các yếu tố nguy cơ.

1.1.15.2.

Giáo dục trị liệu BN 129,224

Là quy trình chăm sóc y tế liên tục lấy BN làm trung tâm, giúp tăng cường
tuân thủ điều trị, cải thiện chất lượng cuộc sống 248. BN cần hiểu rõ đặc tính của AD
là tiến triển mãn tính, dễ tái phát. Mục tiêu điều trị nhằm kiểm sốt tình trạng bệnh

.