.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN HỒNG NAM

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, ĐIỀU TRỊ VÀ
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ
CỦA BỆNH NHI ĐƯỢC PHẪU THUẬT TIÊU HÓA

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN HỒNG NAM

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, ĐIỀU TRỊ VÀ
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ
CỦA BỆNH NHI ĐƯỢC PHẪU THUẬT TIÊU HÓA

CHUYÊN NGÀNH: Nhi hồi sức
MÃ SỐ: CK 62 72 16 50

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN
2. GS.TS. TẠ VĂN TRẦM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

i

MỤC LỤC
Trang phụ bìa

Trang

Mục lục ........................................................................................................................ i
Danh mục chữ viết tắt ................................................................................................ v

Danh mục các bảng ................................................................................................... vi
Danh mục các biểu đồ, sơ đồ .................................................................................... ix
Danh mục các hình ..................................................................................................... x
Lời cam đoan ............................................................................................................. xi
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .................................................................................... 4
1.1. Khái niệm, phân loại và triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ ................................. 4
1.2. Đại cương về phẫu thuật tiêu hóa ........................................................................ 8
1.3. Một số vi sinh vật gây nhiễm khuẩn vết mổ và tình hình kháng thuốc .............. 9
1.4. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ ................................................. 17
1.5. Dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn vết mổ ........................................................ 24
1.6. Các nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ ........................................................... 33
1.7. Giới thiệu về lĩnh vực Ngoại khoa Bệnh viện Nhi Đồng 1 ............................... 40
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................ 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................... 42
2.3. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................................ 43
2.4. Định nghĩa các biến số ..................................................................................... 46
2.5. Tiêu chuẩn, kỹ thuật đánh giá các chỉ số nghiên cứu ....................................... 53
2.6. Khống chế sai số và phân tích số liệu ............................................................... 56
2.7. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................................... 57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ........................................................................................ 58
3.1. Mô tả các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng trên trẻ phẫu thuật đường
tiêu hóa ...................................................................................................................... 58
3.2. Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều

.


.


ii

trị và tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ trên trẻ phẫu thuật đường tiêu hóa ............ 62
3.3. Xác định các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhi phẫu thuật
tiêu hoá ...................................................................................................................... 70
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 81
4.1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng trên trẻ phẫu thuật đường tiêu hóa
................................................................................................................................... 81
4.2. Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và tác nhân
gây nhiễm khuẩn vết mổ trên trẻ phẫu thuật đường tiêu hóa ................................... 84
4.3. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ trên trẻ phẫu thuật đường tiêu hóa
................................................................................................................................... 89
4.4. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu .................................................................. 97
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 99
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 101
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA
ĐỀ TÀI LUẬN VĂN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH


Tiếng Anh

Tiếng Việt

ASA score

American Society of Anesthegiologists score : Thang điểm Hiệp
hội Gây mê Hoa Kỳ

BMI

Body mass index: Chỉ số khối cơ thể

CDC

Centers for Disease Control and Prevention: Trung tâm Kiểm sốt
và Phịng ngừa bệnh Hoa Kỳ

CI
CT scan
ECDC

Confidence interval: Khoảng tin cậy
Computerized Tomography scan: Chụp cắt lớp điện toán
European Centre for Disease Prevention and Control: Trung tâm
Phịng ngừa và Kiểm sốt bệnh châu Âu

EEA
EU


European Economic Area: Khu vực kinh tế châu Âu
European Union: Liên minh châu Âu

ESBL

Extended-spectrum beta-lactamases: Men beta-lactamase phổ rộng

HAI

Healthcare-associated infections: Nhiễm khuẩn liên quan đến
chăm sóc sức khỏe

Hb

Hemoglobine: Huyết sắc tố

Hct

Hematocrit: Dung tích hồng cầu

HDI

Human Development Index: Chỉ số phát triển con người

NHSN

National Healthcare Safety Network: Mạng lưới quốc gia về an
tồn trong chăm sóc sức khỏe

NPWT


Negative pressure wound therapy: Điều trị vết thương với áp lực
âm

OR

Odds Ratio: Tỷ suất chênh

PEA

Polyesteramide: Màng sinh học Polyesteramide

PLT

Platelet Count: Số lượng tiểu cầu

SCIP

The Surgical Care Improvement Project: Dự án cải thiện chăm sóc

.


.

iv

phẫu thuật
SENIC


Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control score:

score

Thang điểm đánh giá hiệu quả của kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh
viện

SSI

Surgical site infections: Nhiễm khuẩn vết mổ

SIR

The standardized infection ratio: Tỷ lệ nhiễm khuẩn chuẩn hóa

WBC

White Blood Cell: Tế bào bạch cầu

NICE

National Institute for Health and Care Excellence: Viện sức khoẻ
và tối ưu chăm sóc quốc gia

WHO
JCI
APSIC

World Health Organization: Tổ chức Y tế Thế giới
Joint Commission International: Ủy ban liên kết quốc tế

Asia Pacific Society of Infection Control: Hội Kiểm sốt nhiễm
khuẩn Châu Á Thái Bình Dương

GDT

Targeted Therapy: Liệu pháp trúng đích.

CRE

Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae: Vi khuẩn đường ruột
kháng carbapenem

MRSA

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Tụ cầu vàng kháng
methicillin

NCPAP

Nasal continuous positive airway pressure: Thở áp lực dương liên
tục qua mũi

.


.

v

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

NVYT

Nhân viên y tế

PT

Phẫu thuật

KSĐ

Kháng sinh đồ

KSDP

Kháng sinh dự phòng

BYT

Bộ Y tế

.



.

vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
1.1. Liều lượng, đường dùng và liều lặp lại của kháng sinh dự phòng phẫu thuật. .. 25
1.2. Báo cáo của các bệnh viện và các loại phẫu thuật của các quốc gia châu Âu và
các thành viên khu vực kinh tế châu âu, 2013 – 2014 --------------------------------- 34
1.3. Tỉ lệ vi sinh vật được xác định trong NKVM theo loại quy trình phẫu thuật, dữ
liệu tổng hợp từ 13 quốc gia EU / EEA, 2013 – 2014 --------------------------------- 36
2.1. Định nghĩa, phân loại, giá trị của các biến số--------------------------------------- 46
2.2. Thang điểm ASA đánh giá tình trạng bệnh nhân ---------------------------------- 54
2.3. Phân loại phẫu thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ---------------------------- 54
2.4. Đánh giá nguy cơ của phẫu thuật theo chỉ số SENIC ----------------------------- 55
2.5. Phân loại nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ theo chỉ số SENIC ---------------------- 56
3.1. Đặc điểm về tuổi, giới, BMI, nơi cư trú --------------------------------------------- 58
3.2. Đặc điểm về tình trạng bệnh kèm theo và tiền sử phẫu thuật ------------------- 59
3.3. Đặc điểm về chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ASA và SENIC ------------ 59
3.4. Đặc điểm về phẫu thuật ---------------------------------------------------------------- 60
3.5. Đặc điểm về thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện --------------------------- 61
3.6. Đặc điểm về cận lâm sàng tiền phẫu ------------------------------------------------- 61
3.7. Số tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa ------------------------ 62
3.8. Đặc điểm về tình trạng bệnh nhi nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật ---------- 63
3.9. Phân bố nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hoá theo mật độ nông sâu ------ 63
3.10. Thời gian nằm viện điều trị của bệnh nhi nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu
hóa --------------------------------------------------------------------------------------------- 64
3.11. Đặc điểm về cận lâm sàng tiền phẫu trên trẻ nhiễm khuẩn vết mổ ------------ 65
3.12. Các biện pháp điều trị tại chỗ nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa ......... 65
3.13. Kết quả điều trị nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa ............................... 65

3.14. Tỉ lệ phân lập được các loại tác nhân nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa
-------------------------------------------------------------------------------------------------- 66
3.15. Tổng hợp tỉ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ phẫu
thuật tiêu hóa chủ yếu ----------------------------------------------------------------------- 69

.


.

vii

3.16. Liên quan giữa tuổi, giới, cân nặng, bệnh đi kèm và tiền sử phẫu thuật đường tiêu
hóa với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa -------------------------------------------- 70
3.17. Liên quan giữa thời gian nằm viện trước mổ với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật
tiêu hóa ---------------------------------------------------------------------------------------- 71
3.18. Liên quan giữa loại ASA với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa ------- 72
3.19. Liên quan giữa chỉ số SENIC với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa - 72
3.20. Liên quan giữa hình thức phẫu thuật với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu
hóa -------------------------------------------------------------------------------------------- 73
3.21. Liên quan giữa loại phẫu thuật với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa 73
3.22. Liên quan giữa cơ quan phẫu thuật với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa
-------------------------------------------------------------------------------------------------- 74
3.23. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu
hóa -------------------------------------------------------------------------------------------- 75
3.24. Liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật với nhiễm khuẩn vết
mổ phẫu thuật tiêu hóa --------------------------------------------------------------------- 75
3.25. Liên quan giữa số lượng bạch cầu trước phẫu thuật với nhiễm khuẩn vết mổ
phẫu thuật tiêu hóa ------------------------------------------------------------------------- 76
3.26. Liên quan giữa truyền máu với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hoá ---- 76

3.27. Liên quan giữa dẫn lưu ổ bụng với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hoá 77
3.28. Liên quan giữa hỗ trợ oxy với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa------ 77
3.29. Liên quan giữa hạ thân nhiệt ở phòng mổ với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật
tiêu hóa ---------------------------------------------------------------------------------------- 78
3.30. Liên quan phương pháp phẫu thuật với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa
-------------------------------------------------------------------------------------------------- 78
3.31. Liên quan giữa tắm trước phẫu thuật với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu
hóa --------------------------------------------------------------------------------------------- 79
3.32. Liên quan giữa sốc (trước, trong và sau phẫu thuật 24 giờ) với nhiễm khuẩn vết
mổ phẫu thuật tiêu hóa ---------------------------------------------------------------------- 79
3.33. Mơ hình hồi quy đa biến của các yếu tố liên quan nhiễm khuẩn vết mổ phẫu

.


.

viii

thuật tiêu hóa --------------------------------------------------------------------------------- 80

.


.

ix

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Số thứ tự


Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1

Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hoá

62

Biểu đồ 3.2.

Các bệnh lý có tiền sử phẫu thuật đường tiêu hóa

64

Biểu đồ 3.3

Tỉ lệ nhóm tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật
tiêu hóa

66

Biểu đồ 3.4

Sự nhạy cảm kháng sinh của Escherichia coli

67


Biểu đồ 3.5

Sự nhạy cảm kháng sinh của Klebsiella pneumoniae

68

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Số thứ tự
Sơ đồ 2.1

Tên sơ đồ

Sơ đồ nghiên cứu

.

Trang
45


.

x

DANH MỤC CÁC HÌNH
Số thứ tự

Tên hình

Trang


Hình 1.1

Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ

5

Hình 1.2

Nguyên tắc của liệu pháp áp lực âm

32

.


.

xi

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học độc lập của tôi. Những
số liệu trong luận văn là hồn tồn trung thực, có nguồn gốc rõ ràng và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác. Các kết quả nghiên cứu do chính
tơi thực hiện dưới sự hướng dẫn của giảng viên hướng dẫn.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đối với Phó Giáo sư, Tiến sĩ Phùng Nguyễn Thế
Nguyên và Giáo sư, Tiến sĩ Tạ Văn Trầm, là 2 người thầy đáng kính đã tận tình hướng
dẫn tơi trong suốt q trình nghiên cứu.
Tơi cũng xin chân thành cảm ơn các thầy, cô giáo Đại học Y Dược thành phố
Hồ Chí Minh, gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và người vợ hiền đã hỗ trợ, giúp đỡ tôi

trong việc và cũng là nguồn động viên tinh thần để tôi hoàn thành bản luận văn bác
sĩ chuyên khoa 2 này.

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những bệnh nhiễm khuẩn liên quan đến
chăm sóc sức khỏe phổ biến nhất. Ở trẻ em, nhiễm khuẩn vết mổ gây ra những hậu
quả kinh tế và xã hội quan trọng, dẫn đến việc trẻ phải nghỉ học và mất ngày làm việc
của cha mẹ để hỗ trợ trẻ em, khiến các thành viên gia đình có nguy cơ chi tiêu cho y
tế nhiều hơn. Bên cạnh đó, gánh nặng xã hội của nhiễm khuẩn vết mổ về chi phí chăm
sóc sức khỏe, tăng tỷ lệ nhập viện và các yêu cầu đối với liệu pháp kháng sinh dẫn
đến kháng kháng sinh của vi sinh vật và sử dụng nhiều nguồn lực của hệ thống y tế
1,2,3

. Mặc dù đã có những cải tiến về phương pháp phẫu thuật cùng những hiểu biết

về tác nhân gây bệnh và việc sử dụng liệu pháp kháng sinh dự phịng. Tuy nhiên tình
trạng nhiễm khuẩn vết mổ vẫn xảy ra, làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh, tăng tỷ lệ
tử vong ở các bệnh nhân sau phẫu thuật.
Trong các phẫu thuật ngoại khoa, phẫu thuật tiêu hóa có nguy cơ nhiễm khuẩn
vết mổ cao hơn vì khi can thiệp vào đường tiêu hóa sẽ tăng nguy cơ phơi nhiễm với
vi khuẩn và theo phân loại vết mổ thì phẫu thuật tiêu hóa chủ yếu là các phẫu thuật
nhiễm và phẫu thuật bẩn, dẫn đến khả năng phơi nhiễm cao. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết
mổ sau phẫu thuật đường tiêu hóa ở nhi trong vịng 30 ngày là 6,3% - 57,6%3,8. Tại

Việt Nam, nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật thuật tiêu hóa ở nhi
hiện nay rất ít nghiên cứu được cơng bố.
Bệnh viện Nhi Đồng 1 là một trong những bệnh viện chuyên khoa Nhi lớn ở
khu vực miền Nam Việt Nam, có nhiệm vụ tiếp nhận bệnh nhân ở khu vực Thành
phố Hồ Chí Minh và bệnh nhân nặng được chuyển tuyến từ các bệnh viện khu vực
phía Nam. Tình trạng quá tải bệnh viện cùng với việc tập trung nhiều bệnh nhân nặng
và lưu lượng tiếp nhận bệnh nhân hàng ngày cao đã ảnh hưởng khơng nhỏ đến tình
trạng nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt là tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ. Để trả lời
câu hỏi: Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trên trẻ phẫu thuật đường tiêu hoá tại bệnh viện
Nhi đồng 1 là bao nhiêu? Nhiễm khuẩn vết mổ trên trẻ phẫu thuật đường tiêu hố có
đặc điểm gì? Yếu tố nào liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ trên trẻ phẫu thuật đường
tiêu hố? Đó chính là mục tiêu chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm

.


.

2

sàng, cận lâm sàng, điều trị và các yếu tố liên quan với nhiễm khuẩn vết mổ của bệnh
nhi được phẫu thuật tiêu hóa tại Bệnh viện Nhi Đồng 1”.

.


.

3


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi phẫu thuật
đường tiêu hóa.
2. Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,
điều trị và tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhi phẫu thuật đường tiêu hóa.
3. Xác định các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhi phẫu
thuật đường tiêu hoá.

.


.

4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm, phân loại và triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ:
1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
Theo Bộ Y tế (BYT) (2012), Tổ chức Y tế Thế giới (2018) và Mạng lưới quốc
gia về an toàn trong chăm sóc sức khỏe (National healthcare safety network - NHSN)
(2022), nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) được định nghĩa là những nhiễm khuẩn tại vị
trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng
có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép (bộ phận giả hoặc
các mô cơ quan) 1,9,10,11.
NKVM là hiện tượng viêm nhiễm xảy ra do phản ứng của cơ thể với tác nhân
gây bệnh, bao gồm 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn rối loạn tuần hoàn tại chỗ: Bao gồm rối loạn vận mạch và hình
thành dịch rỉ viêm.
+ Giai đoạn tế bào: Bao gồm hiện tượng bạch cầu xuyên mạch, hiện tượng

thực bào.
+ Giai đoạn phục hồi sửa chữa: Nhằm loại bỏ các yếu tố gây bệnh, dọn sạch
các tổ chức viêm, phục hồi tổ chức, tạo sẹo.
Định nghĩa của Trung tâm Kiểm sốt và Phịng ngừa bệnh Hoa Kỳ (Centers
for Disease Control and Prevention - CDC) (2022) về NKVM dựa trên các tiêu chí
lâm sàng cụ thể:
(1) Sự hiện diện của dịch mủ từ vết thương,
(2) Cấy vết thương dương tính,
(3) dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng gợi ý nhiễm trùng ở vết thương đã được
cố ý mở ra, và
(4) Áp xe vết thương được xác định bằng mô bệnh học hoặc xét nghiệm hình
ảnh.
Các tiêu chí thay đổi một số tùy thuộc vào độ sâu của các mô liên quan và hoàn
cảnh lâm sàng.

.


.

5

1.1.2. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.2.1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo vị trí giải phẫu
Theo vị trí giải phẫu thì NKVM được chia thành 3 loại:
(1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí
rạch da;
(2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da.
NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ;
(3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1.1).


Hình 1.1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
* Nguồn: Theo Bộ Y tế (2012) 1
1.1.2.2. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo đường gây bệnh
+ NKVM nguyên phát: NKVM xảy ra do nhiễm khuẩn ở khu vực vết mổ.
+ NKVM thứ phát: NKVM xảy ra sau một biến chứng không trực tiếp liên
quan đến vết mổ (có thể nhiễm khuẩn từ khu vực khác hoặc tổn thương từ các cơ
quan khác dẫn tới NKVM).
1.1.2.3. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo mức độ nặng nhẹ
+ NKVM mức độ nhẹ: là NKVM có dịch tiết khơng kèm theo sự viêm nhiễm
tế bào hoặc phá hủy mô sâu.
+ NKVM mức độ nặng: là NKVM có dịch tiết kèm theo các mơ bị phá hủy.
Một phần hoặc tồn bộ vết mổ bị tốc ra hoặc nếu có triệu chứng nhiễm khuẩn hệ

.


.

6

thống tại thời điểm đó.
Trong các hình thức phân loại NKVM thì phân loại NKVM theo giải phẫu là
hình thức được sử dụng nhiều nhất trong chẩn đoán và điều trị.
1.1.3. Triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ
Các dấu hiệu lâm sàng thường không đặc hiệu tương tự nhiễm trùng khác,
thường xảy ra trong giai đoạn hậu phẫu, gây khó khăn cho việc chẩn đoán.
Triệu chứng của nhiễm khuẩn vết mổ khu trú:
• Đau và mềm .
• Sưng, cứng và nóng.

• Da căng bóng, đỏ da.
• Rị rỉ dịch mủ.
Triệu chứng của nhiễm khuẩn vết mổ tồn thân:
• Sốt ( ≥ 38°C)
• Tăng bạch cầu
• Nhịp tim nhanh
• Thở nhanh
• Nơn ói
• Bỏ bú / biếng ăn (đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi)
NKVM xuất hiện các triệu trứng theo thứ tự từ nhẹ đến nặng :
• Chân nốt chỉ khâu da nhiễm đỏ.
• Vết mổ nhiễm đỏ khơng có dịch.
• Vết mổ nhiễm đỏ có dịch.
• Vết mổ nhiễm đỏ có mủ.
• Vết mổ tốc rộng.
1.1.3.1. Triệu chứng nhiễm khuẩn nơng
* Vị trí tổn thương: ở da, lớp mỡ dưới da, lớp cân. Thường xảy ra 3 ngày sau
mổ.
* Dấu hiệu:
+ Tồn thân: sốt, mơi khơ.

.


.

7

+ Tại chỗ:
- Vết mổ sưng tấy, nóng, đỏ, đau khi chạm vào.

- Có rỉ dịch tại vết mổ.
- Có mủ hoặc ở dạng mủ tại vết mổ và/ hoặc tại chân ống dẫn lưu.
+ Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật.
1.1.3.2. Triệu chứng nhiễm khuẩn sâu
* Vị trí tổn thương: Lớp cân, cơ. Thường xảy ra 3 - 4 ngày sau mổ.
* Dấu hiệu:
+ Toàn thân: bệnh nhân sốt > 380C, có dấu hiệu nhiễm khuẩn.
+ Tại chỗ:
- Vết mổ sưng tấy, nóng, đỏ, đau khi chạm vào.
- Biểu hiện chảy mủ vết mổ được chia làm 2 trường hợp: (i) Trường hợp 1:
Có mủ hoặc dịch tại vết mổ và/hoặc tại chân ống dẫn lưu. (ii) Trường hợp 2: Tốc
vết mổ có mủ chảy ra nhiều.
+ Lấy dịch ni cấy, phân lập có vi sinh vật.
1.1.3.3. Triệu chứng nhiễm khuẩn các tạng hoặc các khoang
* Vị trí tổn thương: ở các tạng phẫu thuật hoặc các khoang. Thường xảy ra 4 5 ngày sau mổ.
* Dấu hiệu:
+ Toàn thân: Bệnh nhân sốt 380C - 390C, có dấu hiệu nhiễm khuẩn nặng.
+ Tại chỗ:
- Đau nhiều tại các tạng mổ hoặc có phản ứng mạnh khi ấn vào da (vùng đối
chiếu của các tạng).
- Đối với các khoang có dấu hiệu phản ứng thành bụng.
- Biểu hiện chảy mủ vết mổ được chia làm 3 trường hợp: (i) Trường hợp 1: Có
mủ hoặc ở dạng mủ chảy ra qua ống dẫn lưu; (ii) Trường hợp 2: Tốc vết mổ có mủ
chảy ra nhiều và (iii) Trường hợp 3: ứ đọng mủ ở các túi cùng.
+ Lấy dịch ni cấy, phân lập có vi sinh vật.
+ Cận lâm sàng: Hình ảnh áp xe tồn dư.

.



.

8

1.2. Đại cương về phẫu thuật tiêu hóa
1.2.1. Khái niệm phẫu thuật tiêu hóa
Phẫu thuật đường tiêu hóa là phương pháp điều trị bệnh của các bộ phận trong
cơ thể liên quan đến tiêu hóa. Bao gồm thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già và trực
tràng. Nó cũng bao gồm gan, túi mật và tuyến tụy 12,13.
Mục đích của phẫu thuật có thể được sử dụng để loại bỏ phần phát triển ung
thư hoặc không phải ung thư hoặc bị hư hỏng của cơ thể, chẳng hạn như ruột non. Nó
cũng có thể được sử dụng để sửa chữa một vấn đề như thoát vị (một lỗ hoặc điểm yếu
trên thành bụng). Các phẫu thuật nhỏ được sử dụng để sàng lọc và chẩn đoán các vấn
đề của hệ tiêu hóa.
Hiện nay, phẫu thuật tiêu hóa bao gồm phẫu thuật mổ mở, phẫu thuật nội soi
và phẫu thuật bằng robot.
Phẫu thuật tiêu hóa là phẫu thuật các cơ quan thuộc hệ tiêu hóa, gồm có 12,13,14:
+ Phẫu thuật thực quản.
+ Phẫu thuật dạ dày.
+ Phẫu thuật tá tràng.
+ Phẫu thuật ruột non.
+ Phẫu thuật đại tràng.
+ Phẫu thuật ruột thừa.
+ Phẫu thuật gan.
+ Phẫu thuật mật và đường mật.
+ Phẫu thuật tụy.
+ Phẫu thuật trực tràng.
+ Phẫu thuật trĩ; rị hậu mơn.
+ Phẫu thuật thốt vị bẹn.
1.2.2. Các loại đường rạch trên thành bụng

Thực hiện một đường mổ tốt là hết sức quan trọng trong phẫu thuật ở bụng.
Bất kì sai sót nào như chọn đường mổ tồi, lựa chọn vật liệu khâu vết mổ khơng thích
hợp có thể gây khó khăn trong việc đóng vết mổ, chảy máu, thoát vị vết mổ, nhiễm

.


.

9

khuẩn, áp xe chân vết mổ, sẹo xấu và bục vết mổ.
Ba nguyên lý cơ bản hướng dẫn chọn đường mổ và đóng vết thương là: dễ tiếp
cận, linh hoạt và an tồn.
Đường mổ ở bụng có thể chia làm 3 loại chính: đường rạch dọc, đưởng rạch
ngang và đường rạch xiên 15.
1.3. Một số vi sinh vật gây nhiễm khuẩn vết mổ và tình hình kháng thuốc
Đặc điểm vi sinh học của NKVM cũng khác nhau ở các vùng khác nhau trên
thế giới. Ở hầu hết các nơi trên thế giới, vi khuẩn tụ cầu vàng và tụ cầu khuẩn là các
vi sinh vật chính trong các trường hợp NKVM liên quan tới phẫu thuật sạch, với hầu
hết các quốc gia cho thấy tỷ lệ kháng methicillin 25% đến 50% trong phân lập vi
khuẩn làm kháng sinh đồ. Tuy nhiên, một số nghiên cứu từ các nước đang phát triển,
đặc biệt là tiểu lục địa Ấn Độ cho thấy tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Gram âm khá cao – các
loài Klebsiella, E.coli và Pseudomonas aeruginosa - là tác nhân gây bệnh chính trong
NKVM, bao gồm cả phẫu thuật sạch 4.
Sự gia tăng tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Gram âm (ví dụ như ESBL, CRE) khiến việc
lựa chọn kháng sinh dự phòng cho các ca phẫu thuật nhiễm khuẩn sạch-nhiễm trở nên
khó khăn. Tuy nhiên, sự hiện diện của trực khuẩn Gram âm với tỷ lệ sản xuất ESBL
beta lactamase đề kháng kháng sinh phổ rộng và tỷ suất mắc vi khuẩn đường ruột
kháng với carbapenem cao ở các vi sinh vật này là một yếu tố quan trọng. Tỷ lệ vi

sinh vật đa kháng thuốc cao khiến cho việc lựa chọn kháng sinh dự phòng đối với
phẫu thuật tiêu hóa sạch-nhiễm và lựa chọn thuốc kháng sinh điều trị trở thành một
thách thức 4.
1.3.1. Một số vi sinh vật gây nhiễm khuẩn vết mổ
Có rất nhiều loại vi sinh vật gây NKVM, bao gồm: vi khuẩn, virus, nấm và ký
sinh trùng. Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng
cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây
NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật. Sự
có mặt, mật độ của các vi sinh vật gây NKVM này có sự thay đổi tuỳ theo các điều kiện
khác nhau. Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm: gồm các sinh vật thường trú có

.


.

10

ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da,
niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường
tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục, v.v. và các vi sinh vật ở ngồi mơi trường xâm
nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ 1,16.
1.3.1.1. Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Enterobacter cloacae,... - các trực
khuẩn Gram âm họ vi khuẩn đường ruột)
Enterobacteriaceae là một họ vi khuẩn đường ruột lớn, phức tạp thường trú trên
cơ thể, có vai trị gây bệnh quan trọng với cơ thể và có khả năng gây bệnh cơ hội. Các
vi khuẩn đường ruột gây bệnh quan trọng hay gặp là Escherichia coli, Klebsiella spp.,
Enterobacter cloacae, Enterobacter spp., Serratia spp..17.
Escherichia coli là một trong những vi khuẩn chủ yếu gây NKVM đặc biệt hay
gặp trong nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa và có tỉ lệ kháng kháng sinh cao do

tính kháng thuốc thay đổi rất nhanh chóng qua trung gian plasmit. Vì vậy việc điều trị
cần phải dựa vào kháng sinh đồ. Cơ chế kháng kháng sinh của Escherichia coli:
+ Kháng kháng sinh nhóm -lactam: nhiều chủng Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae sinh β lactamase phổ mở rộng (extended spectrum β-lactamase - ESBL).
Vi khuẩn sinh ESBL sẽ kháng kháng sinh penicillin, cephalosporin, aztreonam.
+ Kháng kháng sinh nhóm aminoglycosid: đối với aminoglycosid, các trực
khuẩn đường ruột thường hình thành 3 kiểu kháng do chúng có thể sản xuất ra một
số men như acetytransferase và nucleotidyl transferase.
+ Kháng kháng sinh nhóm quinolon: sự kháng kháng sinh chéo của trực khuẩn
đường ruột đối với quinolon xảy ra ở mức độ thay đổi tuỳ theo từng thuốc.
Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hải và cộng sự (2014) cho tỉ lệ NKVM do
Escherichia coli chiếm 15,7% 6. Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự
(2016) thực hiện trên người lớn tại 7 thành phố ở Việt Nam cho thấy NKVM thường
do Escherichia coli chiếm 39%, và tỉ lệ kháng kháng sinh đối với ceftriaxon (62%),
ceftazidim (71%), và ciprofloxacin (36%) 18.
1.3.1.2. Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh)
Pseudomonas aeruginosa là các trực khuẩn Gram âm, thẳng hoặc hơi cong, có

.


.

11

1 lơng duy nhất ở 1 cực. Pseudomonas aeruginosa có ở khắp nơi trong bệnh viện như
ở đầu các ống thơng, máy khí dung, máy hơ hấp nhân tạo, máy hút ẩm, bình chứa
nước, vịi nước máy... Pseudomonas aeruginosa chủ yếu gây bệnh có điều kiện khi
cơ thể bị suy giảm miễn dịch, dùng corticoid kéo dài, có dị vật trong cơ thể, có vết
thương trên cơ thể... Pseudomonas aeruginosa là một trong những vi khuẩn chủ yếu

gây nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) và cũng hay gặp trong các NKVM phẫu thuật
tiêu hóa, tại chỗ xâm nhập chúng gây viêm có mủ (có thể có màu xanh) 19.
Pseudomonas aeruginosa là vi khuẩn kháng kháng sinh tự nhiên với nhiều loại
kháng sinh thông dụng. Hiện nay tỉ lệ kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa
ngày càng tăng cao, đặc biệt ở các chủng gây NKVM. Nghiên cứu của Bùi Thị Tú
Quyên và Trương Văn Dũng (2012) cho tỉ lệ NKVM do trực khuẩn mủ xanh chiếm
27,3% 20.
1.3.1.3. Klebsiella (Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oytoca...)
Chi Klebsiella thuộc bộ Klebsiellae, là một trong các hệ vi khuẩn có ở đường
tiêu hóa, hơ hấp của người. Chi Klebsiella gồm các loài: Klebsiella pneumoniae,
Klebsiella oytoca... Klebsiella pneumoniae là vi khuẩn quan trọng gây nhiễm khuẩn
bệnh viện. Nhiễm khuẩn do Klebsiella pneumoniae thường gặp ở những bệnh nhân
nằm viện kéo dài. Chúng thường lan truyền qua chăm sóc y tế và qua đường tiêu hóa,
có thể lan truyền nhanh chóng và gây bùng phát dịch trong bệnh viện. Klebsiella
pneumoniae hay gặp trong các NKBV và NKVM phẫu thuật tiêu hóa 19.
Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự (2016) thực hiện trên người lớn
ghi nhận NKVM thường do Klebsiella pneumoniae chiếm 16%, và tỉ lệ kháng kháng
sinh đối với ceftriaxon (57%), ceftazidim (67%), và imipenem (20%) 18.
1.3.1.4. Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng)
Staphylococcus aureus là các cầu khuẩn bắt màu Gram dương, đứng thành đám
như chùm nho, không sinh nha bào, thường khơng có vỏ. Staphylococcus aureus là vi
khuẩn gây bệnh thường gặp nhất và có khả năng gây nhiều loại bệnh khác nhau.
Staphylococcus aureus thường trú ở da, đường hô hấp trên của người và động vật. Các
Staphylococcus aureus có khả năng kháng kháng sinh mạnh do chúng có các R plasmid

.


.


12

có khả năng truyền sự kháng kháng sinh 19.
Staphylococcus aureus đang được coi là tác nhân quan trọng hàng đầu gây
NKVM. Hiện nay đã xuất hiện nhiều chủng Staphylococcus aureus kháng lại nhiều
loại thuốc kháng sinh, cách điều trị tốt nhất là dựa vào kết quả kháng sinh đồ. Nghiên
cứu của Bùi Thị Tú Quyên và Trương Văn Dũng (2013) cho tỉ lệ NKVM do
Staphylococcus aureus là 45,4% 20; nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hải và cộng sự
(2014) cho thấy tỉ lệ NKVM do Staphylococcus aureus là 18,9% 6.
1.3.1.5. Các loại vi khuẩn khác
Một số các vi khuẩn khác cũng là những căn nguyên gây NKVM. Các vi khuẩn
này thay đổi tuỳ theo từng bệnh viện. Trực khuẩn lao cũng là một trong số các tác
nhân gây NKBV, đường truyền của chúng chủ yếu qua đường hơ hấp. Legionella có
thể gây viêm phổi rải rác hoặc thành dịch do bệnh nhân hít phải các giọt khơng khí
bị nhiễm nước bẩn (nước điều hoà trong buồng bệnh, nước tắm…). Các trực khuẩn
Gram dương kỵ khí như Clostridium spp. thường gây các bệnh hoại tử hoặc ngộ độc
thức ăn.
1.3.1.6. Nấm
Một số loài nấm như Candida albicans, Aspergillus, Cryptococcus neoforman
là những căn nguyên gây nhiễm khuẩn cơ hội ở những bệnh nhân điều trị kháng sinh
dài ngày hoặc bị suy giảm hệ thống miễn dịch. Đây là những nguyên nhân chính gây
nhiễm khuẩn hệ thống ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Đặc biệt tăng cao khi bệnh
viện đang trong tình trạng tu sửa xây dựng, môi trường rất dễ bị nhiễm các loại vi
sinh vật như lồi Aspergillus có trong bụi đất.
1.3.2. Tình hình kháng thuốc kháng sinh hiện nay
1.3.2.1. Khái niệm kháng sinh, kháng kháng sinh
Kháng sinh là các chất có nguồn gốc tự nhiên do vi nấm hoặc vi khuẩn tạo ra
hoặc bán tổng hợp hoặc tổng hợp hoàn tồn có tác dụng điều trị đặc hiệu với liều thấp
do ức chế một số quá trình sống của vi sinh vật 21.
Nồng độ ức chế tối thiểu: đây là cách đánh giá tính nhạy cảm của vi khuẩn với

kháng sinh, là nồng độ thuốc kháng sinh nhỏ nhất có thể ức chế sự phát triển có thể

.