.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN QUANG SINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU GIẢI PHÁP CHỦ ĐỘNG
CHUYỂN ĐỔI ĐƢỜNG HẦM NHỎ SANG ĐƢỜNG HẦM TIÊU
CHUẨN TRONG LẤY SỎI THẬN QUA DA ĐIỀU TRỊ SỎI SAN HÔ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN QUANG SINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU GIẢI PHÁP CHỦ ĐỘNG
CHUYỂN ĐỔI ĐƢỜNG HẦM NHỎ SANG ĐƢỜNG HẦM TIÊU
CHUẨN TRONG LẤY SỎI THẬN QUA DA ĐIỀU TRỊ SỎI SAN HÔ

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI - TIẾT NIỆU
MÃ SỐ: NT 62 72 07 15

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. ĐỖ ANH TOÀN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa ai cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nghiên cứu nào khác .

TPHCM, ngày 05 tháng 12 năm 2022
Tác giả luận văn

Trần Quang Sinh

.



.

MỤC LỤC
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ................................................................. iii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .............................................................................................v
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1. Sỏi san hô .............................................................................................................4
1.2. Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da ..............................................................................9

1.3. Kích thước đường hầm lấy sỏi thận qua da trong điều trị sỏi san hơ.................31
1.4. Những khó khăn gặp phải khi tạo đường hầm thận ra da trên sỏi san hô ..........32
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................37
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................37
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................37
2.3. Các bước tiến hành .............................................................................................38
2.4. Xử lý số liệu .......................................................................................................50
2.5. Vấn đề y đức ......................................................................................................50
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................51
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu..................................................................................51
3.2. Kết quả trong quá trình phẫu thuật.....................................................................55
3.3. Kết quả phẫu thuật .............................................................................................58
3.4. Khảo sát những yếu tố liên quan đến các kết quả chính ....................................65

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................73
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu..................................................................................73

4.2. Các yếu tố liên quan đến quá trình phẫu thuật ...................................................79
4.3. Kết quả phẫu thuật .............................................................................................85
CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN ......................................................................................98
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
TÊN VIÊT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

BN

Bệnh nhân

CLVT

Chụp cắt lớp vi tính


cs

cộng sự

ĐM

Động mạch

LSTQD

Lấy sỏi thận qua da

PTV

Phẫu thuật viên

TH

Trường hợp

TPTNT

Tổng phân tích nước tiểu

TSNCT

Tán sỏi ngồi cơ thể

TIẾNG ANH
TÊN VIÊT TẮT


TÊN ĐẦY ĐỦ

AUA

American Urological Association

CT

Computerized Tomography

CROES

Clinical Research Office of the Endourological Society

EAU

European Association of Urology

.


.

ii

TÊN VIÊT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ


ESWL

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

KUB

Kidneys, Ureters, Bladder

PCNL

Percutaneous Nephrolithotomy

.


.

iii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TÊN TIẾNG ANH

TÊN TIẾNG VIỆT

American Urological Association

Hội Tiết niệu Hoa Kỳ

Clinical Research Office of the


Cơ quan nghiên cứu lâm sàng Hiệp hội

Endourological Society

Nội soi niệu

Computerized Tomography

Chụp cắt lớp điện toán

European Association of Urology

Hội Tiết niệu Châu Âu

Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy

Tán sỏi ngoài cơ thể

Kidneys, Ureters, Bladder
Percutaneous Nephrolithotomy

.

-quang hệ niệu không cản quang
Lấy sỏi thận qua da


.

iv


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Các tác nhân quan trọng sinh men urease....................................................6
Bảng 1.2. Các mốc lịch sử về phẫu thuật lấy sỏi thận qua da trên thế giới ..............20
Bảng 1.3. Các mốc lịch sử về phẫu thuật lấy sỏi thận qua da tại Việt Nam .............20
Bảng 1.4. Phân độ biến chứng theo Clavien – Dindo ...............................................24
Bảng 3.1. Đặc điểm sỏi .............................................................................................54
Bảng 3.2. Các thông số thời gian trong phẫu thuật ...................................................57
Bảng 3.3. Kích thước sỏi sót tại thời điểm tái khám .................................................60
Bảng 3.4. Biến chứng chung .....................................................................................61
Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm trước và sau phẫu thuật ............................................63
Bảng 3.6. Phân tích theo tỷ lệ sạch sỏi......................................................................65
Bảng 3.7. Phân tích theo dạng sỏi .............................................................................67
Bảng 3.8. Yếu tố liên ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật.......................................68
Bảng 3.9. Sự tương quan của thời gian phẫu thuật với các biến định lượng ............69
Bảng 3.10. Liên quan giữa mức độ ứ nước đến kết quả phẫu thuật .........................70
Bảng 3.11. Liên quan giữa BMI với các biến số ......................................................71
Bảng 3.12. Phân tích theo loại LSTQD ....................................................................72
Bảng 3.13. Liên quan giữa tỷ lệ biến chứng với kết quả hậu phẫu ...........................72
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ sỏi san hơ tồn phần ............................................................76
Bảng 4.2. So sánh gánh nặng sỏi...............................................................................77
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ sạch sỏi ................................................................................85
Bảng 4.4. So sánh thời gian phẫu thuật .....................................................................88

.


.

v


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ......................................................51
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính .........................................................52
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo BMI ...............................................................52
Biểu đồ 3.4. Tiền căn điều trị sỏi đường tiết niệu .....................................................53
Biểu đồ 3.5. Kết quả cấy nước tiểu ...........................................................................54
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ LSTQD đường hầm .....................................................................55
Biểu đồ 3.7. Số lần chọc dị.......................................................................................56
Biểu đồ 3.8. Vị trí đường hầm ..................................................................................57
Biểu đồ 3.9. Lý do sót sỏi trong phẫu thuật ..............................................................59
Biểu đồ 3.10. Tình trạng sạch sỏi hậu phẫu ..............................................................60
Biểu đồ 3.11. Kết quả hậu phẫu ................................................................................62

.


.

vi

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Vị trí hai thận ............................................................................................10
Hình 1.2. Liên quan phía trước của 2 thận ................................................................11
Hình 1.3. Liên quan phía sau của 2 thận. ..................................................................12
Hình 1.4. Giải phẫu học hệ thống đài bể thận. ..........................................................13
Hình 1.5. Hướng của các nhóm đài thận ...................................................................14
Hình 1.6. Các hướng đài thận theo hình thái của Brưdel và Hodson. .......................15
Hình 1.7. Mạch máu thận và phân bố của các ĐM phân thuỳ. .................................17
Hình 1.8. Liên quan giữa mạch máu trong thận và hệ thống đài bể thận .................18

Hình 1.9. Các nhánh cung cấp máu cho thận (nhìn từ phía sau thận phải)...............19
Hình 1.10. Cấu trúc mô mỡ và cân bao quanh thận. .................................................19
Hình 1.11. Ảnh hưởng trên đại thể của quá trình chọc dị và nong đường hầm trên
nhú thận. ...........................................................................................................22
Hình 1.12. Giải phẫu đại thể của đường nong ..........................................................23
Hình 1.13. Khó khăn khi đặt dây dẫn vào đài thận ...................................................33
Hình 1.14. Tạo khơng gian để đặt dây dẫn ...............................................................34
Hình 1.15. Sự khác biệt giữa bộ nong Alken và bộ nong Amplatz ..........................35
Hình 2.1. Bộ nong Alken ..........................................................................................41
Hình 2.2. Bộ dụng cụ nong Amplatz sử dụng một lần..............................................41
Hình 2.3. Máy tán sỏi. ...............................................................................................42
Hình 2.4. Mơ tả phẫu thuật........................................................................................44

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi san hơ là sỏi có phân nhánh chiếm phần lớn không gian trong hệ thống đài bể
thận, chúng lấp đầy bể thận và phân nhánh vào một vài hoặc tất cả các đài thận 1.
Sỏi san hô thường được phân loại thành sỏi san hơ tồn phần và sỏi san hô bán phần
2

. Hiện nay vẫn chưa có định nghĩa chính xác cho sỏi san hơ tồn phần hay bán

phần, tuy nhiên hầu hết các tác giả xem sỏi san hơ tồn phần là sỏi chiếm tồn bộ hệ
thống đài bể thận trong khi sỏi san hô bán phần chỉ chiếm một phần hệ thống đài bể

thận 3.
Sỏi san hô không được điều trị sẽ dẫn đến nhiều kết cục bất lợi như nhiễm khuẩn
đường tiết niệu tái phát, nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu, suy giảm chức năng
thận, dẫn đến bệnh thận mạn và tăng khả năng tử vong 3-6. Do đó, Hội Tiết niệu Hoa
Kỳ và Hội Tiết niệu châu Âu đã khuyến cáo cần điều trị phẫu thuật với bệnh nhân
sỏi san hô, có đủ điều kiện sức khoẻ. Trong đó, phẫu thuật lấy sỏi thận qua da là
phương pháp được lựa chọn với mục tiêu lấy sạch sỏi 1,7,8.
Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da trên sỏi san hô đầu tiên được tiến hành với đường
hầm tiêu chuẩn và đã chứng minh được tính an tồn và hiệu quả so với phẫu thuật
mở lấy sỏi 9. Đường hầm tiêu chuẩn được nhiều phẫu thuật viên ưu tiên sử dụng vì
trong hầu hết các trường hợp sỏi san hô, gánh nặng sỏi là tương đối lớn. Đường hầm
tiêu chuẩn cho phép tán và lấy sỏi nhanh chóng qua đó rút ngắn thời gian phẫu thuật
10,11

. Tuy nhiên, ngoài gánh nặng sỏi lớn, sỏi san hơ cịn phân nhánh vào các đài

thận, làm thu hẹp không gian trong đài thận, tiềm ẩn nhiều nguy cơ trong quá trình
tiếp cận và nong tạo đường hầm tiêu chuẩn. Sự khác biệt về kích thước giữa đường
hầm và khơng gian cịn lại trong đài thận làm q trình nong đường hầm, đặt
Amplatz dễ bị trượt, gây tổn thương hệ thống đài bể thận và nhu mô thận 12; qua đó
làm gia tăng tỷ lệ chảy máu và tỷ lệ chứng 13.
Khi đó, việc lựa chọn đường hầm có kích thước nhỏ để tiếp cận sẽ dễ dàng hơn
và làm giảm nguy cơ tổn thương nhu mô và hệ thống đài bể thận khi nong đường
hầm; bên cạnh đó giúp thao tác dễ dàng và an tồn hơn trong không gian hẹp

.

14

.



.

2

Tuy nhiên, duy trì đường hầm nhỏ để tán và lấy sỏi sau khi đã tiếp cận thành công
vào hệ thống đài bể thận sẽ mất nhiều thời gian, làm tăng thời gian phẫu thuật và số
trường hợp cần can thiệp lấy sỏi qua da lần hai

10,11

. Dựa trên những đặc điểm đó,

với mục tiêu gia tăng tính an tồn của q trình nong tạo đường hầm tiêu chuẩn,
chúng tơi tiến hành tiếp cận đài thận mục tiêu và nong đường hầm nhỏ để tán một
phần sỏi sau đó chủ động chuyển đổi qua đường hầm tiêu chuẩn khi không gian
trong đài thận đã được mở rộng để lấy sỏi nhanh chóng. Cách tiếp cận này hứa hẹn
tận dụng những ưu điểm của cả đường hầm nhỏ và đường hầm tiêu chuẩn trong
những bước khác nhau của quá trình phẫu thuật. Vậy câu hỏi đặt ra là: “Việc chủ
động chuyển đổi đường hầm nhỏ sang đường hầm tiêu chuẩn trong lấy sỏi thận qua
da điều trị sỏi san hơ có tính hiệu quả và an tồn như thế nào trong điều trị sỏi san
hô?”, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá kết quả ban đầu giải pháp chủ
động chuyển đổi đƣờng hầm nhỏ sang đƣờng hầm tiêu chuẩn trong lấy sỏi
thận qua da điều trị sỏi san hô”.

.


.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát: Đánh giá tính hiệu quả và an toàn của giải pháp chủ động
chuyển đổi đường hầm nhỏ sang đường hầm tiêu chuẩn trong lấy sỏi thận qua da
điều trị sỏi san hô

Mục tiêu chuyên biệt:
1.

ác định tỷ lệ sạch sỏi khi áp dụng giải pháp chủ động chuyển đổi đường
hầm nhỏ sang đường hầm tiêu chuẩn trong lấy sỏi thận qua da điều trị sỏi
san hô

2.

ác định tỷ lệ các tai biến, biến chứng khi áp dụng giải pháp chủ động
chuyển đổi đường hầm nhỏ sang đường hầm tiêu chuẩn trong lấy sỏi thận
qua da điều trị sỏi san hô

.


.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sỏi san hô

1.1.1. Định nghĩa
Sỏi san hơ là sỏi có phân nhánh chiếm một phần lớn trong hệ thống đài bể thận.
Thông thường, chúng lấp đầy bể thận và phân nhánh vào một vài hoặc tất cả các đài
thận 1.

H n 1.1. Sỏi san hơ
Hình A: Sỏi san hơ hai bên kèm sỏi niệu quản trái đoạn chậu
Hình B: Sỏi san hơ bên phải sau khi được lấy ra
(“Nguồn: Rajaian S, Kekre NS. Staghorn Calculus. New England Journal of
Medicine. 2009” 15)
Thuật ngữ "sỏi san hơ bán phần" để chỉ sỏi có phân nhánh chiếm một phần
nhưng khơng phải tồn bộ hệ thống đài bể thận trong khi "sỏi san hơ tồn phần"
dùng để chỉ sỏi chiếm gần như toàn bộ hệ thống đài bể thận. Rassweiler đã phân
loại sỏi san hô thành 3 loại: sỏi giáp biên (sỏi bể thận và chỉ có nhánh vào một đài

.


.

5

thận), sỏi san hơ bán phần (sỏi có ít nhất hai nhánh vào đài thận) và sỏi san hơ tồn
phần (sỏi chiếm  80% hệ thống đài bể thận) 2.

H n 1.2. Phân loại sỏi san hơ
Hình A: Sỏi giáp biên. Hình B: Sỏi san hơ bán phần. Hình C: Sỏi san hơ tồn
phần
(“Nguồn: Rassweiler J, et al. Multimodal Treatment (Extracorporeal Shock
Wave Lithotripsy and Endourology) of Complicated Renal Stone Disease. European

Urology. 1986” 2)
Thực tế đến nay vẫn chưa có sự đồng thuận nào về định nghĩa chính xác về sỏi
san hơ. Do đó, thuật ngữ “sỏi san hơ” thường được dùng để chỉ bất kỳ sỏi có nhánh
nào chiếm nhiều hơn một phần của hệ thống đài bể thận 1,16.

1.1.2. Thành phần sỏi
Sỏi struvite chỉ chiếm 5 – 15% tổng số sỏi đường tiết niệu 17, nhưng chúng được
xem là thành phần phổ biến nhất trong sỏi san hô. Sỏi bao gồm hỗn hợp của
magnesium amonium phosphate và/hoặc calcium carbonate apatite. Mặc dù struvite
là thành phần chính của sỏi san hơ nhưng dạng sỏi này có thể liên quan đến bất kỳ

.


.

6

loại sỏi nào 3. Sỏi cystine hoặc acid uric, ở dạng tinh khiết hoặc hỗn hợp với các
thành phần khác, cũng có thể tạo hình dạng “san hơ”, nhưng sỏi calcium oxalate
hoặc phosphate hiếm khi phát triển thành hình dạng này.
Sỏi struvite/calcium carbonate apatite được gọi là sỏi nhiễm khuẩn bởi vì có sự
liên quan mạnh với nhiễm khuẩn đường tiết niệu do những tác nhân đặc hiệu sản
xuất men urease bao gồm cả vi khuẩn gram âm lẫn gram dương (Bảng 1.1), men
này thúc đẩy quá trình tạo ra ammonia và hydroxide từ urea 18. Trong khi tất cả các
vi khuẩn Proteus spp., Providencia spp. và Morgenella morganii đều sản xuất men
urease thì khơng phải tất cả Klebsiella spp. và Staphylococcus spp. có khả năng tạo
ra men này. Mặc dù là tác nhân chính của hầu hết nhiễm khuẩn đường tiết niệu
nhưng chỉ 1,4% Escherichia coli có khả năng sản xuất men urease và do đó khơng
được coi là nguyên nhân tạo sỏi struvite 19,20.

Kết quả của sự hiện diện men urease tạo ra nước tiểu có mơi trường kiềm và
nồng độ ammonia cao, bên cạnh dư thừa phosphate và magnesium trong nước tiểu
thúc đẩy quá trình kết tinh của magnesium ammonium phosphate, dẫn đến sự hình
thành sỏi lớn và có nhiều nhánh. Những yếu tố khác góp phần thêm vào bao gồm sự
hình thành của exopolysaccharide biofilm, sự phối hợp của mucoprotein và các
phân tử hữu cơ khác trong chất nền của sỏi. Cấy những mảnh sỏi từ bề mặt và từ
bên trong sỏi đã chứng minh sự hiện diện của vi khuẩn sống bên trong sỏi, khác với
sỏi tạo thành từ các thành phần hoá học khác thường vô khuẩn bên trong 21.
Bảng 1.1 Các tác nhân quan trọng sinh men urease
(“Nguồn: Hướng dẫn điều trị sỏi đường tiết niệu của Hội Tiết niệu châu Âu” 8)
Vi khuẩn sinh urease bắt buộc (> 98%)
 Proteus spp.
 Providencia rettgeri
 Morganella morganii
 Corynebacterium urealyticum
 Ureaplasma urealyticum

.


.

7

Vi khuẩn sinh urease tuỳ nghi
 Enterobacter gergoviae
 Klebsiella spp.
 Providencia stuartii
 Serratia marcescens
 Staphylococcus spp.

Chú ý: 0 – 5% Escherichia coli, Enterococcus spp. và
Pseudomonas aeruginosa có thể sinh men urease.

Hiện nay, số lượng sỏi san hô không kèm nhiễm khuẩn đang tăng lên. Trong một
nghiên cứu phân tích về thành phần sỏi san hô của 52 bệnh nhân (BN) thấy rằng chỉ
44% trường hợp (TH) là sỏi nhiễm khuẩn, trong khi 56% cịn lại là sỏi chuyển hố
với calcium phosphate thường gặp nhất

22

. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần

Quốc Phong trên 56 TH sỏi thận san hô cũng ủng hộ nhận định trên 23. Tác giả ghi
nhận sỏi hỗn hợp chiếm 78,6%, trong đó gặp nhiều nhất là sỏi calcium phosphate calcium carbonate, chiếm tỉ lệ 25%. Sỏi chứa thành phần struvite chỉ chiếm 3,6%.
Sỏi tinh khiết có thành phần hóa học gặp nhiều nhất là sỏi acid uric và sỏi calcium
oxalate, cùng chiếm 8,9%. Sỏi san hô có thành phần chuyển hóa chiếm 58,9%.

1.1.3. Điều trị
Nhiều dữ liệu đã bổ sung cho hiểu biết về diễn tiến tự nhiên của sỏi san hô. Nếu
không điều trị, sỏi san hô sẽ gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu dai dẳng, nhiễm
khuẩn huyết từ đường tiết niệu, suy giảm chức năng thận, bệnh thận mạn giai đoạn
cuối và khả năng tử vong cao hơn

3-6

. Trong đó, mục tiêu mục tiêu lấy sạch sỏi là

cực kỳ quan trọng để loại bỏ hết vi khuẩn, giải phóng bế tắc, phịng ngừa sỏi tái
phát và bảo tồn chức năng thận. Mặc dù y văn đã ghi nhận những TH điều trị nội
khoa sỏi san hô với kháng sinh, thuốc ức chế men urease và các phương pháp hỗ trợ

khác 24,25; nhưng vì những nguy cơ kể trên, Hội Tiết niệu châu Âu và Hội Tiết niệu

.


.

8

Hoa Kỳ khuyến cáo điều trị ngoại khoa đối với sỏi thận san hơ ở BN có đủ sức khoẻ
với mục tiêu điều trị là lấy sạch sỏi 1,7,8.
Những lựa chọn điều trị của sỏi san hô bao gồm phẫu thuật lấy sỏi thận qua da
(LSTQD), tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT), nội soi tán sỏi ngược chiều hay phối hợp
các phương pháp trên. Phương pháp ít phổ biến hơn là mổ lấy sỏi hoặc phẫu thuật
nội soi có hoặc không hỗ trợ robot 1. Cắt thận được cân nhắc trong TH thận mất
chức năng (chức năng còn lại < 10%) 7.
Tiêu chuẩn vàng trong điều trị sỏi thận san hơ là LSTQD 1. Mặc dù khó đạt được
sạch sỏi hoàn toàn sau một lần phẫu thuật với sỏi san hơ tồn phần, một kế hoạch
điều trị được chuẩn bị tốt (một hoặc nhiều lần phẫu thuật) có thể nâng cao kết quả
điều trị. Nghiên cứu của Chibber và cộng sự (cs) là một trong những báo cáo hàng
loạt ca đầu tiên về LSTQD trên sỏi san hô ghi nhận tỷ lệ sạch sỏi đạt 85% với sỏi
san hô bán phần và 71% với sỏi san hơ tồn phần, tỷ lệ biến chứng chung tương đối
thấp là 4% 26.
TSNCT chỉ nên được xem là một điều trị bổ trợ cho LSTQD để giảm số đường
hầm vì tỷ lệ sạch sỏi thấp trên sỏi san hô. Trong một nghiên cứu so sánh tiến cứu 50
BN sỏi san hơ tồn phần, trong đó 27 TH được điều trị bằng TSNCT, 23 TH còn lại
điều trị phối hợp LSTQD và TSNCT. Tiếp cận phối hợp có tỷ lệ sạch sỏi cao hơn và
tỷ lệ biến chứng thấp hơn 27.
Mổ mở lấy sỏi là phẫu thuật cần xẻ bể thận hoặc chủ mô để lấy sỏi trực tiếp từ hệ
thống đài bể thận. Phẫu thuật này liên quan đến tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ truyền máu

cao và nhu cầu cần mổ lại để cầm máu. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so
sánh LSTQD với mổ mở lấy sỏi san hơ tồn phần cũng nhận thấy kết quả tốt hơn
của LSTQD, chủ yếu về mặt biến chứng. Tỷ lệ truyền máu trong mổ và biến chứng
nặng sau mổ bao gồm chảy máu cần truyền máu, nhiễm khuẩn huyết, rò nước tiểu
và nhiễm khuẩn vết mổ đều cao hơn đáng kể ở nhóm mổ lấy sỏi. LSTQD cũng làm
rút ngắn thời gian phẫu thuật (123 phút so với 204 phút), thời gian nằm viện (6,4
ngày so với 10 ngày) và thời gian cần thiết để trở lại làm việc (2,5 tuần so với 4,3
tuần) 28. Mặc dù tỷ lệ sạch sỏi ban đầu của mổ lấy sỏi tốt hơn nhưng sau khi kết hợp

.


.

9

các phương pháp bổ trợ, tỷ lệ sạch sỏi cuối cùng giữa hai loại phẫu thuật là tương
đương 29.
Phẫu thuật nội soi có hay khơng có hỗ trợ robot lấy sỏi cũng tương tự như mổ mở
lấy sỏi. Phẫu thuật cần bộc lộ rốn thận, kẹp cuống và xẻ chủ mơ lấy sỏi. Có thể sử
dụng đầu dị siêu âm nội soi để tìm sỏi cịn lại nhưng khơng thể dùng màn huỳnh
quang khi sử dụng robot. Những kỹ thuật này tỏ ra khả thi và tương đối tốt về mặt
tỷ lệ sạch sỏi, những vẫn được xem là lựa chọn hàng thứ hai khi so sánh với các kỹ
thuật nội soi tiết niệu ít xâm lấn và tiết kiệm chi phí hơn

30

. Trong nghiên cứu so

sánh LSTQD, phẫu thuật nội soi lấy sỏi và phẫu thuật mổ lấy sỏi, Aminsharifi và cs

ghi nhận sau thời gian theo dõi trung bình 12,1 tháng, dựa trên kết quả xạ hình thận
bằng Tc99-DMSA cho thấy giảm chức năng thận nhiều hơn ở nhóm mổ mở lấy sỏi
(giảm 8,66%) so với phẫu thuật nội soi (giảm 6,04%) và LSTQD (giảm 2,12%) 31.

1.2. Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da
1.2.1. Giải phẫu học ứng dụng trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da 32,33
1.2.1.1. Giải phẫu học quanh thận và liên quan của thận
Thận được bảo vệ chắc chắn, nằm trong phúc mạc và được bao quanh bởi mô
mỡ. Khả năng di động của thận bị hạn chế bởi cuống thận ngắn, mặc dù có thể xảy
ra hiện tượng thận quá di động, đặc biệt ở phụ nữ gầy với lượng mỡ quanh thận ít.
Trong những TH như vậy, thận không chỉ đi xuống mà cịn quay ra phía trước. Điều
này có thể gây rắc rối trong q trình chọc dị qua da khi BN ở tư thế nằm sấp.
Thận nằm sát với các thân đốt sống, thường từ đốt sống ngực thứ 11 hoặc 12 đến
đốt sống thắt lưng thứ 2 hoặc thứ 3 (Hình 1.3). Thận phải thấp hơn với thận trái 2 3 cm do thùy phải của gan. Trục dọc của thận song song với các bờ ngoài của cơ
psoas, khoảng 30 độ so với phương thẳng đứng, cực dưới sẽ nằm lệch ra ngoài hơn
so với cực trên. Thận nghiêng 30 độ so với mặt phẳng trán, cực dưới sẽ nằm ra
trước nhiều hơn cực trên. Cuối cùng, thận cũng xoay khỏi mặt phẳng trán, bờ ngoài
của thận xoay ra sau 30 độ từ rốn thận. Kết quả làm các đài thận ở cực trên nằm
lệch vào trong và nằm nơng (về phía lưng) hơn, cũng như dính vào mạc thận và ít di
động hơn so với các đài thận ở cực dưới (Hình 1.3). Do đó khi nong tạo đường hầm

.


.

10

vào cực trên dễ dàng hơn vào cực dưới do cực dưới dễ di động và bị xoay theo động
tác nong của dụng cụ.


Hình 1.3. Vị trí hai thận
Mặt phẳng đứng ngang: cực trên 2 thận nghiêng vào trong. Mặt phẳng đứng dọc:
cực trên của thận nghiêng ra sau.
(“Nguồn: Dauw CA. Fundamentals of Upper Urinary Tract Drainage. In: Partin
AW. Campbell - Walsh - Wein Urology. 12 ed. Elsevier; 2020:160:chap 12.” 32)
Phía trên trong mỗi thận được bao phủ bởi tuyến thượng thận (Hình 1.4). Đối với
bên phải, gan nằm phía trước cực trên và có thể phủ tồn bộ mặt trước của thận
trong một vài TH. Ở bên trái, lách che phủ mặt trước thận. Cả gan và lách đề có thể
lớn ra phía sau ngồi, che phủ phía ngồi thận và do đó có nguy cơ tổn thương nếu
chọc dị từ phía ngồi vào thận.
Giữa mặt sau gan và thận có khoang Rutherford Morrison. Nếu chọc dị khơng
cẩn thận có thể xuyên vào khoang này và dịch tưới rửa sẽ tích tụ tại đây trong q
trình nong đường hầm và soi thận.
Đại tràng lên và xuống có thể ở phía ngồi hoặc thận chí ở sau thận. Vị trí của
đại tràng có thể thay đổi theo vị trí, và gặp nhiều nhất ở cực dưới thận trái. Trong
một nghiên cứu dựa trên chụp cắt lớp vi tính (CLVT), đại tràng trái nằm phía sau

.


.

11

thận tại mức ngang cực dưới thận trong 16,1% TH, đối với bên phải là 9%. Tại vị trí
giữa thận, đối với bên trái và phải, đại tràng ở sau thận lần lượt là 5,2% và 2,8% và
ở vị trí cực trên thận lần lượt là 1,1% và 0,4% 34. Khơng chỉ vậy, vị trí của đại tràng
cịn có thể thay đổi theo tư thế của BN. Trong nghiên cứu trên 75 TH được chụp
CLVT bụng chậu không do nguyên nhân thần kinh, đại tràng ở sau thận được phát

hiện trong 2% đối với tư thế nằm ngửa và 6,8% đối với tư thế nằm sấp 35.
Liên quan đến các tạng khác bao gồm tá tràng và túi mật ở phía trước trong thận
phải, đi tuỵ ở trước trong thận trái. Tất cả các cấu trúc trên đều có thể bị tổn
thương nếu đâm kim lạc đường hoặc quá sâu.

Hình 1.4. Liên quan p ía trƣớc của 2 thận
(“Nguồn: Dauw CA. Fundamentals of Upper Urinary Tract Drainage. In: Partin
AW. Campbell - Walsh - Wein Urology. 12 ed. Elsevier; 2020:160:chap 12.” 32)
Ngay phía sau 2 thận là cơ vng thắt lưng và cơ thắt lưng chậu, ngoại trừ cực
trên thì nằm trên cơ hồnh (Hình 1.5). Sự di động của cơ hoành theo nhịp thở làm
thận cũng di chuyển lên xuống theo nhịp thở; hơn nữa, trong quá trình thực hiện
phẫu thuật BN được gây mê nên trương lực cơ thành bụng mất đi, vì vậy thận càng
di động hơn. Tư thế nằm sấp của BN với hai gối ở ngực và bụng làm thận có

.


.

12

khuynh hướng di chuyển về phía đầu BN nhiều hơn. Vì vậy khi chọc dị vào đài
trên có thể gây tổn thương màng phổi. Phổi nằm trên xương sườn 11 nên tổn thương
phổi trực tiếp khó có thể xảy ra nếu khơng chọc dị trên xương sườn 11. Cung sườn
cong xuống dưới từ trong ra ngoài nên nhiều phần của thận có thể tiếp cận dưới
sườn từ phía trong hơn là từ phía ngồi.

Hình 1.5. Liên quan phía sau của 2 thận.
(“Nguồn: Dauw CA. Fundamentals of Upper Urinary Tract Drainage. In: Partin
AW. Campbell - Walsh - Wein Urology. 12 ed. Elsevier; 2020:160:chap 12” 32)

1.2.1.2. Chủ mô và hệ thống đài bể thận
Nhu mô thận và hệ thống đài bể thận 32,33
Nhu mô thận bao gồm tuỷ thận và vỏ thận. Vỏ thận là lớp ngoài cùng chứa các
tiểu thể thận, ống lượn gần và ống lượn xa. Bên trong tuỷ thận chứa các tháp thận.
Tháp thận có mình nón ngược (đáy quay ra ngồi cịn đỉnh ở trong) chứa quai Henle
và ống góp, sẽ hợp lại thành ống nhú tại đỉnh của tháp thận và mở ra ở nhú thận. Có
khoảng 20 ống nhú đổ vào mỗi đài thận. Cột Bertin là phần vỏ thận bao quanh tháp
thận ngoại trừ vùng đỉnh của tháp thận.
Nhú thận dẫn vào đài thận nhỏ, là phần ngoại vi nhất của hệ thống đài bể thận
trong thận. Nếu chỉ có một nhú thận đổ vào đài thận nhỏ gọi là đài thận đơn giản.
Khi có nhiều hơn hai nhú thận đổ vào đài thận sẽ gọi là đài thận phức tạp. Mỗi thận

.


.

13

có từ 5 – 14 đài thận nhỏ (trung bình 8, với 70% thận có từ 7 – 9 đài thận nhỏ) 36.
Có 3 nhóm đài thận: trên, giữa và dưới. Ở nhóm đài trên ln là đài thận phức tạp, ở
đài dưới thường là đài thận phức tạp còn đài giữa thì hiếm gặp đài thận phức tạp.
Đài thận nhỏ hoặc dẫn lưu trực tiếp hoặc sau khi hợp thành đài thận lớn để vào bể
thận (Hình 1.6).

Hình 1.6. Giải phẫu học hệ thống đài bể thận.
(“Nguồn: Dauw CA. Fundamentals of Upper Urinary Tract Drainage. In: Partin
AW. Campbell - Walsh - Wein Urology. 12 ed. Elsevier; 2020:160:chap 12.” 32)
Các đài thận phức tạp ở cực thận hướng về phía cực của chúng. Các đài thận đơn
giản thường đi theo cặp trước – sau (Hình 1.7). Dẫn lưu của đài trên vào bể thận hầu

hết qua một cổ đài. Dẫn lưu từ đài dưới qua một cổ đài gặp trong 50% TH, còn lại
qua một loạt các cặp đài thận trước – sau. Nhóm đài thận giữa thường sắp xếp thành
một loạt cặp đài thận trước – sau. Trong 2/3 TH, có hai hệ thống đài thận lớn: một ở
trên, một ở dưới, và đài thận giữa dẫn vào một trong hai hay cả 2 hệ thống trên.
Trong 1/3 TH còn lại, hệ thống đài giữa riêng biệt nhập lại với nhau thành đài thận
lớn trước khi đổ vào bể thận hay các đài thận nhỏ đổ trực tiếp vào bể thận qua cổ
đài ngắn.

.


.

14

Hình 1.7. Hƣớng của các nhóm đài t ận
(“Nguồn: Dauw CA. Fundamentals of Upper Urinary Tract Drainage. In: Partin
AW. Campbell - Walsh - Wein Urology. 12 ed. Elsevier; 2020:160:chap 12.” 32)
ác định hướng trước sau của đài thận rất quan trọng trong phẫu thuật thận qua
da vì tiếp cận (thường từ phía sau hay sau bên) vào đài sau cho phép tạo ra đường
vào tương đối thẳng cho phép dễ dàng tiếp cận vào phần còn lại của hệ thống đài bể
thận trong khi tiếp cận từ đài trước cần bẻ một góc rất lớn để vào bể thận.

.


.

15


Hình 1.8. Các ƣớng đài t ận theo hình thái của Brưdel và Hodson.
Hình A: theo kiểu Brưdel. Hình B: theo kiểu Hodson.
(“Nguồn: Dauw CA. Fundamentals of Upper Urinary Tract Drainage. In: Partin
AW. Campbell - Walsh - Wein Urology. 12 ed. Elsevier; 2020:160:chap 12.” 32)
Điểm đặc trưng liên quan đến hệ thống đài giữa và dưới, chứa các cặp đài thận
nhỏ trước – sau. Các đài thận trước và sau này thường có trục vng góc với nhau.
Trong thận kiểu Brödel, đơn vị này sẽ xoay ra trước, như vậy đài sau sẽ ở vị trí 20
độ sau mặt phẳng trán và đài trước thì ở vị trí 70 độ trước mặt phẳng trán. Trong
thận kiểu Hodson thì ngược lại, cặp đài thận sẽ xoay ra sau, đài sau sẽ ở vị trí 70 độ
sau mặt phẳng trán cịn đài trước ở vị trí 20 độ trước mặt phẳng trán (Hình 1.8). Hầu
hết thận phải là thận kiểu Brưdel và hầu hết thận trái là thận kiểu Hodson 37.
Bởi vì có nhiều biến thể, hướng trong ngồi của đài thận trên phim X-quang
hướng trước – sau khơng hồn tồn đáng tin cậy để xác định đường vào đài thận
thích hợp. Một đặc điểm giải phẫu đáng tin hơn là nhóm đài trên nằm ở vị trí có

.