đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm mũi xoang do nấm được phẫu thuật tại bệnh viện tai mũi họng thành phố hồ chí minh
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.72 MB, 100 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHẠM MINH TUẤN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA
BỆNH NHÂN VIÊM MŨI XOANG DO NẤM ĐƯỢC PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHẠM MINH TUẤN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA
BỆNH NHÂN VIÊM MŨI XOANG DO NẤM ĐƯỢC PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGÀNH/CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG / MŨI HỌNG
MÃ SỐ: CK 62 72 53 05
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.BS. LÊ TRẦN QUANG MINH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.
.
i
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được
ai công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn
Phạm Minh Tuấn.
.
.
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
i
Danh mục các chữ viết tắt
ii
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh
iii
Danh mục các bảng
iv
Danh mục các hình
v
Danh mục các biểu đồ và sơ đồ
vii
MỞ ĐẦU……………………………………………………………….…………...1
Chương 1. TỔNG QUAN………………………………………………….……….3
1.1. Thuật ngữ và định nghĩa…………………………………………………………3
1.2. Sơ lược giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang………….……4
1.3. Sinh lý bệnh viêm mũi xoang……………………………………………………7
1.4. Tiêu chuẩn chấn đoán viêm mũi xoang…………………………………………8
1.5. Viêm mũi xoang do nấm……………………………………………………….11
1.6. Một số nghiên cứu về viêm mũi xoang do nấm ở nước ta……………………..30
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………33
2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….33
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu………………….…………………………..33
2.3. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………….33
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu………………………………………………………..34
2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu……………………………………………….34
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu……………………………35
2.7. Quy trình nghiên cứu…………………………………………………………..36
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu…………………………………………………37
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu….…………………………………………………..37
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………...…38
3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm mũi xoang do nấm...………………….38
3.2. Đặc điểm hình ảnh học và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm mũi xoang do nấm...47
.
.
Trang
Chương 4. BÀN LUẬN……………………………………………………………53
4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm mũi xoang do nấm…..…………….….53
4.2. Đặc điểm hình ảnh học và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm mũi xoang do nấm...65
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ…………………………………………………….73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFRS
Allergic fungal rhinosinusitis.
AIFRS
Acute invasive fungal rhinosinusitis.
BV.TMH
Bệnh viện Tai Mũi Họng.
CGIFRS
Chronic granulomatous invasive fungal rhinosinusitis.
CIFRS
Chronic invasive fungal rhinosinusitis.
CT scan
Computed tomography scan.
DNA
Deoxyribonucleic acid.
ELISA
Enzyme - linked immunosorbent assay.
FB
Fungal ball.
FESS
Functional endoscopic sinus surgery.
FRS
Fungal rhinosinusitis.
GMS
Grocott methanmine silver.
H&E
Hematoxylin and eosin.
MRI
Magnetic resonance imaging.
PAS
Periodic acid Schiff.
PCR
Polymerase chain reaction.
RT-PCR
Reverse transcription - polymerase chain reaction.
TP.HCM
Thành phố Hồ Chí Minh.
.
.
iii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Chụp cắt lớp vi tính
Computed tomography scan.
Chụp cộng hưởng từ
Magnetic resonance imaging.
Phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng
Functional endoscopic sinus surgery.
Viêm mũi xoang dị ứng do nấm
Allergic fungal rhinosinusitis.
Viêm mũi xoang do nấm
Fungal rhinosinusitis.
Viêm mũi xoang do u nấm
Fungal ball.
Viêm mũi xoang do nấm xâm lấn cấp tính
Acute invasive fungal rhinosinusitis.
Viêm mũi xoang do nấm xâm lấn dạng u hạt Chronic granulomatous invasive fungal
mạn tính
rhinosinusitis.
Viêm mũi xoang do nấm xâm lấn mạn tính.
Chronic invasive fungal rhinosinusitis.
Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết men
Enzyme - linked immunosorbent assay.
.
.
iv
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Phân loại viêm xoang do nấm theo deShazo RD………………………..12
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm nghề nghiệp………………………….…..39
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú……………………………………….40
Bảng 3.3: Phân loại thể bệnh viêm mũi xoang do nấm…………………………..….41
Bảng 3.4: Thống kê xoang có tổ chức nấm gây bệnh………………………………..42
Bảng 3.5: Thống kê xoang có tổ chức nấm gây bệnh theo thể bệnh…………….…..43
Bảng 3.6: Tiền căn bệnh lý nội khoa………………………………………………..44
Bảng 3.7: Tiền căn điều trị bệnh lý mũi xoang……………………………….……..45
Bảng 3.8: Triệu chứng lâm sàng ghi nhận trước phẫu thuật…….………………….46
Bảng 3.9: Hình ảnh nội soi mũi xoang của bệnh nhân trước phẫu thuật …………...47
Bảng 3.10: Hình ảnh CT scan mũi xoang của bệnh nhân trước phẫu thuật….….…..48
Bảng 3.11: Bất thường về giải phẫu ở bệnh nhân viêm mũi xoang do nấm……..…..50
Bảng 3.12: Kết quả giải phẫu bệnh định danh sơ bộ vi nấm gây bệnh ………………51
Bảng 3.13: Chỉ số eosinophil máu ngoại vi ở các thể viêm mũi xoang do nấm…..….51
Bảng 4.1: So sánh về tuổi trung bình của các bệnh nhân viêm mũi xoang do nấm…..53
Bảng 4.2: So sánh về giới tính của các bệnh nhân viêm mũi xoang do nấm…..…….54
Bảng 4.3: So sánh về nghề nghiệp của bệnh nhân viêm mũi xoang do nấm………..55
Bảng 4.4: So sánh về các thể bệnh viêm mũi xoang do nấm….………….……….…56
Bảng 4.5: So sánh về xoang có tổ chức nấm gây bệnh…………..……………….….58
Bảng 4.6: So sánh về tiền sử điều trị bệnh lý mũi xoang…………………….………61
Bảng 4.7: So sánh về triệu chứng lâm sàng ghi nhận trước phẫu thuật……………...63
Bảng 4.8: So sánh về hình ảnh nội soi mũi xoang của bệnh nhân trước phẫu thuật...65
Bảng 4.9: So sánh về hình ảnh CT scan của bệnh nhân trước phẫu thuật ……..…….67
Bảng 4.10: So sánh về bất thường giải phẫu ở bệnh nhân viêm mũi xoang do nấm....70
Bảng 4.11: So sánh về tỉ lệ Aspergillus sp. gây viêm mũi xoang….…………..…….71
.
.
v
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Vách mũi xoang…………………………………………………………...6
Hình 1.2: Sơ đồ cấu trúc lớp niêm mạc mũi xoang…………………………………..7
Hình 1.3: Nội soi viêm mũi xoang cấp: mủ đục ngách mũi giữa và cửa mũi sau……..9
Hình 1.4: Mức khí dịch và bóng khí trong viêm xoang cấp trên CT scan……………9
Hình 1.5: Polyp mũi quan sát qua nội soi…………………………………………..10
Hình 1.6: Viêm xoang mạn có polyp mũi trên CT scan…………….……………….11
Hình 1.7: A. fumigatus trên mơi trường ni cấy và dưới kính hiển vi…….…...……13
Hình 1.8: Rhizopus sp. trên mơi trường ni cấy và dưới kính hiển vi………...……13
Hình 1.9: Mucor sp. trên mơi trường ni cấy và dưới kính hiển vi………...….……14
Hình 1.10: Nhiễm nấm hoại sinh ở lớp vảy niêm mạc cuốn mũi……………………15
Hình 1.11: Ba bước nội soi mũi của Stammberger và hình ảnh mơ nghi nấm…….…17
Hình 1.12: Hình ảnh khối tăng đậm độ khơng đồng nhất lấp đầy xoang hàm phải,
bên trong có vơi hóa và nốt đậm độ kim loại ở bệnh nhân viêm xoang
hàm do u nấm trên CT scan...…………………………………………..18
Hình 1.13: Hình ảnh MRI ở bệnh nhân viêm xoang bướm do u nấm….…………….18
Hình 1.14: Aspergillus sp. trên tiêu bản nhuộm H&E (a), PAS (b) và GMS (c)……19
Hình 1.15: Một trường hợp viêm mũi xoang do nấm Mucor sp. xâm lấn cấp tính.….27
Hình 1.16: Một trường hợp viêm mũi xoang do nấm xâm lấn mạn tính….……….…28
Hình 1.17: Một trường hợp viêm mũi xoang do nấm xâm lấn dạng u hạt mạn tính.…30
Hình 3.1: Chất nhầy dị ứng (hình A và B); các tế bào bạch cầu ái toan thối hóa
tập trung dạng phiến, tinh thể Charcot - Leyden và các sợi tơ nấm trên
tiêu bản nhuộm H&E ở độ phóng đại 100x (hình C)..……....……………41
Hình 3.2: U nấm quan sát đại thể (hình A); các sợi nấm Aspergillus sp.
phân nhánh gập góc 450 trên tiêu bản nhuộm H&E ở độ phóng
đại 1000x (hình B)…..…………………...……………………………...42
Hình 3.3: Hình ảnh bệnh nhân viêm xoang hàm trái do nấm Aspergillus sp.
xâm lấn cấp tính trước khi điều trị (A) và sau khi điều trị (B)……...……47
.
.
vi
Trang
Hình 3.4: Hình ảnh nội soi ở bệnh nhân bị viêm hoại tử cuốn mũi giữa và
niêm mạc vách ngăn do nấm Mucor sp. xâm lấn cấp tính...……………..48
Hình 3.5: Hình ảnh tăng đậm độ xoang không đồng nhất kèm nốt vơi hóa
trong xoang hàm hai bên trên phim CT scan ở bệnh nhân Nguyễn
Thị H., 53 tuổi bị viêm mũi xoang do u nấm...…...……………………...49
Hình 3.6: Hình ảnh phù nề niêm mạc xoang hàm trái và các cấu trúc lân cận
kèm tắc nghẽn khe giữa trên phim CT scan ở bệnh nhân Nguyễn
Thị H., 68 tuổi bị viêm mũi xoang do nấm Mucor sp. xâm lấn cấp tính.…50
.
.
vii
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1: Bệnh sinh viêm mũi xoang từ tình trạng tắc nghẽn lỗ thơng khe………….8
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tóm tắt qui trình nghiên cứu…….…………………………………36
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi……………………….……………38
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính………….…………………………..39
Biểu đồ 3.3: Phân bố giới tính bệnh nhân theo nhóm tuổi……………………….….39
.
.
1
MỞ ĐẦU
Viêm mũi xoang là bệnh lý thường gặp ở nước ta và trên thế giới. Bệnh làm
ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống và năng suất lao động, gây tốn kém nhiều
thời gian và chi phí điều trị. Theo ESPOS 2020, viêm mũi xoang cấp có tỉ lệ hiện mắc
hàng năm từ 6 - 15%; còn viêm mũi xoang mạn ảnh hưởng đến 5 - 12% dân số nói
chung [1]. Ở Việt Nam, riêng ở Thành phố Hồ Chí Minh, theo nghiên cứu của bệnh
viện Nhân Dân Gia Định, tỉ lệ bệnh nhân đến khám tai mũi họng chiếm 10% tổng số
bệnh nhân vào viện, trong đó viêm mũi xoang chiếm hơn 1/3 [2].
Viêm mũi xoang do nấm chỉ chiếm 6 - 12% các trường hợp viêm mũi xoang
nói chung, nhưng lại có đến sáu thể bệnh với bệnh cảnh rất khác nhau. Trong đó, thể
viêm mũi xoang do nấm xâm lấn cấp tính diễn tiến rầm rộ, vi nấm nhanh chóng vượt
qua niêm mạc mũi xoang, vào máu và lan tràn khắp cơ thể, tỉ lệ tử vong cao, để lại
nhiều di chứng; còn các thể viêm mũi xoang do nấm khác thường diễn tiến âm thầm
trong một thời gian dài với các triệu chứng không đặc hiệu của bệnh cảnh viêm mũi
xoang mạn tính, nên bệnh nhân thường tìm đến thầy thuốc ở giai đoạn muộn. Ngoài
ra, hạn chế về kinh nghiệm của người thầy thuốc và những khó khăn về phương tiện
hỗ trợ chẩn đoán như nội soi, CT scan… đặc biệt là ở các cơ sở y tế tuyến dưới cũng
làm chậm đi thời gian chẩn đốn bệnh, đơi khi viêm mũi xoang do nấm chỉ được chẩn
đoán sau khi đã điều trị viêm mũi xoang do các nguyên nhân khác bị thất bại [3,4,5,6,7].
Các số liệu thống kê gần đây cho thấy, tần suất bệnh viêm mũi xoang do nấm
có chiều hướng gia tăng đáng kể. Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về dịch tễ học,
lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm mũi xoang do nấm của các tác giả trong và ngoài
nước. Tuy nhiên, các kết quả báo cáo cịn chưa thống nhất, thậm chí cịn mâu thuẫn
lẫn nhau do các nghiên cứu được thực hiện ở các vùng dịch tễ khác nhau, thời điểm
và phương pháp nghiên cứu cũng khác nhau. Hơn nữa, vì có nhiều loại vi nấm gây
bệnh viêm mũi xoang, mỗi vi nấm đều có đặc điểm dịch tễ và bệnh cảnh lâm sàng
khác nhau, nên kết quả nghiên cứu ở quốc gia này sẽ khơng thể áp dụng hồn tồn
chính xác cho quốc gia khác, thậm chí các giữa vùng lãnh thổ trong một quốc gia do
.
.
2
sự khác biệt về đặc điểm địa lý, khí hậu, tập qn sinh hoạt. Bên cạnh đó, biến đổi
khí hậu và hiện tượng di dân cũng làm thay đổi liên tục mơi trường sống, thói quen
trong sinh hoạt và tỉ lệ lưu hành các bệnh nền của người dân, nên đặc điểm dịch tễ
của bệnh viêm mũi xoang do nấm cũng khơng ngừng biến động. Vì vậy, nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm mũi xoang do nấm nên được
thực hiện thường xuyên, để có những cập nhật mới nhất cho việc chẩn đốn sớm và
chính xác bệnh [3,5,6]. Xuất phát từ nhu cầu tìm hiểu về các đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng ở những bệnh nhân viêm mũi xoang do nấm, với mong muốn đóng góp một
phần nhỏ vào việc chẩn đốn sớm và chính xác bệnh, chúng tơi tiến hành nghiên cứu
để tài ″Đặc Điểm Lâm Sàng Và Cận Lâm Sàng Của Bệnh Nhân Viêm Mũi Xoang Do
Nấm Được Phẫu Thuật Tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng Thành Phố Hồ Chí Minh″.
- Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm mũi xoang
do nấm được phẫu thuật tại bệnh viện Tai Mũi Họng Thành phố Hồ Chí Minh.
- Mục tiêu chuyên biệt:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm mũi xoang do nấm.
2. Khảo sát đặc điểm hình ảnh học và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm mũi xoang
do nấm:
+ Hình ảnh nội soi và CT scan.
+ Giải phẫu bệnh mẫu bệnh phẩm viêm mũi xoang do nấm.
+ Các chỉ số eosinophil trong máu ngoại vi của bệnh nhân.
.
.
3
Chương 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. THUẬT NGỮ VÀ ĐỊNH NGHĨA
1.1.1. Thuật ngữ viêm mũi - viêm xoang - viêm mũi xoang
Về nguyên tắc, tùy theo vị trí tổn thương viêm xãy ra ở đâu thì sẽ có thuật ngữ
tương ứng để chỉ tình trạng bệnh lý nơi đó: viêm mũi khi viêm chỉ giới hạn ở niêm
mạc mũi; viêm xoang khi viêm xãy ra ở niêm mạc lót trong các xoang.
Trên thực tế, chỉ có một số ít trường hợp viêm khu trú ở xoang như viêm xoang
hàm do răng, viêm xoang do chấn thương… Còn lại đa số các trường hợp viêm xoang
đều có tổn thương niêm mạc mũi và xoang, và là quá trình viêm lan rộng thứ phát từ
niêm mạc mũi vào xoang. Do đó, thuật ngữ viêm mũi xoang đã được đề xuất thay thế
cho thuật ngữ viêm xoang vì nó chỉ rõ cơ chế bệnh sinh của viêm xoang chủ yếu là
từ mũi, do viêm khởi đầu ở niêm mạc mũi gây tắc nghẽn sự thơng khí và dẫn lưu, mất
khả năng tự làm sạch của xoang đưa đến hậu quả viêm niêm mạc xoang. Tuy nhiên,
do thuật ngữ viêm xoang đã được sử dụng qua nhiều thế kỷ, nên đã trở thành quen
thuộc, quen dùng trong Nhân dân, trong Y giới, kể cả Tai mũi họng, cho nên trong
nhiều tài liệu Y văn đến nay vẫn còn hay dùng thuật ngữ viêm xoang để ám chỉ tình
trạng viêm mũi xoang [1,8,9].
1.1.2. Viêm mũi xoang cấp và viêm mũi xoang mạn
Viêm mũi xoang là bệnh diễn tiến theo thời gian, do đó trước đây có nhiều
cách gọi cho từng giai đoạn của bệnh. Đến năm 2003, Lund và Kennedy đã đề xuất
chia viêm mũi xoang thành 2 loại: cấp tính và mạn tính dựa theo thời gian tồn tại triệu
chứng bệnh lý và lấy mốc 8 tuần ở người lớn và 12 tuần ở trẻ em làm ranh giới.
Theo Lund và Kennedy, viêm mũi xoang cấp khi thời gian tồn tại của các triệu
chứng 8 tuần ở người lớn, hay 12 tuần ở trẻ em; viêm mũi xoang mạn khi thời
gian tồn tại của các triệu chứng > 8 tuần ở người lớn, hay > 12 tuần ở trẻ em. Sự phân
chia này phù hợp với các chỉ định điều trị nội khoa và phẫu thuật [8,9].
.
.
4
- Dựa theo biểu hiện lâm sàng, viêm mũi xoang mạn được chia thành các dạng:
+ Mạn tính dai dẳng: điều trị nội khoa khơng dứt điểm.
+ Mạn tính hồi viêm: mỗi năm có 4 đợt hồi viêm với triệu chứng cấp tính nặng
nề, giữa các đợt hồi viêm vẫn tồn tại những triệu chứng tối thiểu, âm ỉ, khó chịu.
+ Cấp tính tái hồi: có 4 đợt viêm mũi xoang cấp trong năm, điều trị dứt điểm,
giữa các đợt hồn tồn khơng cịn triệu chứng hoặc khó chịu.
- Dựa theo bản chất sang thương niêm mạc, viêm mũi xoang mạn chia thành 2 thể:
+ Viêm mũi xoang mạn đa nhân trung tính (Chronic neutrophilic rhinosinusitis):
với sự hiện diện chủ yếu là bạch cầu hạt trung tính (Neutrophil granulocytes)
với các interleukin IL-3, IL-6 và IL-8.
+ Viêm mũi xoang mạn ái toan (Chronic eosinophil rhinosinusitis): với sự xâm
nhập nhiều tế bào hạt ái toan (Eosinophil granulocytes) và phóng thích nhiều
interleukin IL-5, niêm mạc có xu hướng biến đổi thành polyp [1,8,9].
1. 2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI
MŨI XOANG
Cấu trúc vùng mũi xoang bao gồm hốc mũi và các xoang cạnh mũi.
1.2.1. Hốc mũi
Hốc mũi nằm trên ổ miệng, dưới nền sọ, phía trong hai ổ mắt, trước họng. Hốc
mũi thơng ra ngồi qua lỗ mũi trước và mở ra sau vào họng qua lỗ mũi sau. Vách
ngăn mũi chia hốc mũi thành hai phần khá đối xứng với nhau là hốc mũi bên phải và
bên trái. Mỗi bên hốc mũi gồm có vịm mũi, nền mũi, thành trong và thành ngồi.
Trong đó, quan trọng và phức tạp nhất là thành ngoài hốc mũi, cịn gọi là vách mũi
xoang, là nơi các xoang thơng vào hốc mũi qua các lỗ thông tự nhiên (Ostium). Vách
mũi xoang có các cấu trúc giải phẫu rất quan trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang:
- Cuốn mũi dưới (Concha nasalis inferior) và ngách mũi dưới (Meatus nasi inferior).
Trong ngách mũi dưới có lỗ đổ vào của ống lệ mũi. Ngách mũi dưới là nơi để thực
hiện chọc hút rửa xoang hàm và mở thông xoang hàm ra mũi trong phẫu thuật
Caldwel Luc hoặc phẫu thuật Claué.
.
.
5
- Cuốn mũi giữa (Concha nasalis medius) và ngách mũi giữa (Meatus nasi medius).
+ Bóng khí cuốn giữa (Concha bullosa): bình thường, cấu trúc cuốn giữa chỉ gồm
niêm mạc phủ lên lõi xương. Sự phát triển tế bào khí trong lòng cuốn giữa ở các
mức độ khác nhau được gọi là concha bullosa. Concha bullosa to có thể làm hẹp
ngách mũi giữa, giảm sự thanh lọc của lông chuyển và thơng khí của xoang.
+ Ngách mũi giữa là nơi thơng ra hốc mũi của các xoang hàm, sàng trước và xoang
trán, là nơi rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh viêm xoang cũng như trong
phẫu thuật nội soi mũi xoang. Trong ngách mũi giữa có nhiều cấu trúc giải phẫu
rất quan trọng đối với các phẫu thuật viên mũi xoang:
* Mảnh nền cuốn giữa (Lamella basalis concha nasalis media).
* Mõm móc (Processus uncinatus).
* Khe bán nguyệt (Hiatus semilunaris).
* Thóp mũi (Funticuli nasi).
* Phễu sàng (Infundibulum ethmoidale).
* Bóng sàng (Bulla ethmoidalis).
* Tế bào sàng dưới ổ mắt (Cellulae ethmoidalis infraorbitalis).
* Xoang bên (Sinus latelaris).
* Ngách trán (Recessus frontalis).
* Vùng đê mũi (Agger nasi) và tế bào đê mũi (Cellulae agger nasi).
* Phức hợp lỗ - ngách (Complexus ostiomeatus).
- Cuốn mũi trên (Concha nasalis superior) và ngách mũi trên (Meatus nasi superior).
Ngách mũi trên là nơi thông ra hốc mũi của các xoang sàng sau và xoang bướm.
Ở tận cùng phía sau của ngách mũi trên có lỗ bướm khẩu cái, là nơi đi ra của động
mạch và dây thần kinh bướm khẩu cái. Từ lưng cuốn mũi giữa trở lên, niêm mạc
mũi chứa những tế bào khứu giác [8,10,12,13].
.
.
6
Hình 1.1: Vách mũi xoang [14].
1.2.2. Các xoang cạnh mũi
Các xoang cạnh mũi là các hốc xương rỗng nằm trong khối xương sọ mặt bao
quanh hốc mũi, có chức năng chính là làm nhẹ khối xương mặt và cộng hưởng âm
thanh. Ở người trưởng thành bình thường có 4 cặp xoang cạnh mũi:
- Xoang hàm (Sinus maxillaris): lúc mới sinh ra đã có, đến 15 tuổi sẽ đạt được kích
thước tối đa.
- Xoang trán (Sinus frontalis): được hình thành ở năm thứ ba sau sinh và phát triển
hoàn chỉnh lúc 15 - 20 tuổi.
- Xoang sàng (Sinus ethmoidalis): xuất hiện sớm sau khi sinh và phát triển hoàn chỉnh
lúc 13 - 14 tuổi.
- Xoang bướm (Sinus sphenoidalis): bắt đầu phát triển từ năm thứ ba sau sinh và phát
triển hoàn chỉnh lúc 18 tuổi). Các xoang cạnh mũi thông trực tiếp và dẫn lưu dịch
tiết vào hốc mũi qua lỗ thông tự nhiên của chúng [8,10,15].
Các xoang cạnh mũi thông ra ngách mũi giữa và ngách mũi trên bởi các lỗ hẹp
gọi là lỗ thông xoang (Ostium). Thành xoang được lót bởi niêm mạc hơ hấp và liên
tục với niêm mạc hô hấp của mũi gọi chung là niêm mạc mũi xoang. Lịng xoang
chứa khơng khí, thơng với hốc mũi và có khả năng tự dẫn lưu - làm sạch qua các lỗ
thông mũi xoang. Niêm mạc mũi xoang là lớp biểu mơ trụ giả tầng có lơng chuyển,
được cấu tạo gồm có tế bào tiêu biểu là tế bào trụ có lơng chuyển, xen giữa các tế bào
.
.
7
trụ có lơng chuyển là các tế bào đáy và tế bào đài theo tỉ lệ một tế bào đài trên năm
tế bào trụ có lơng chuyển. Tế bào đáy có vai trị sinh sản ra các tế bào biểu mơ. Các
tế bào đài thì có vai trị tiết nhầy tạo nên một lớp gel và có số lượng thay đổi tùy thuộc
vào tình trạng viêm của lớp biểu mơ. Phía dưới lớp biểu mơ là lớp đệm thuộc loại mơ
liên kết thưa chứa các tuyến nhầy có vai trị tiết ra lớp sol [15,16]. Nhờ các đặc điểm
trên, niêm mạc mũi xoang có chức năng tạo nên một lớp màng nhầy bảo vệ, và thực
hiện các chức năng chính của chúng: chức năng hô hấp [17,18], chức năng bảo vệ [18,19],
chức năng làm ấm [20], chức năng làm ẩm [19,21] và chức năng dẫn lưu niêm dịch [22,23].
Hình 1.2: Sơ đồ cấu trúc lớp niêm mạc mũi xoang [16].
1.3. SINH LÝ BỆNH VIÊM MŨI XOANG
Trong điều kiện sinh lý bình thường, các xoang trong tình trạng vơ khuẩn.
Dịch xoang sau khi tiết ra sẽ được các lông chuyển đẩy dần về lỗ thông tự nhiên của
xoang và được dẫn lưu vào hốc mũi. Ở người khỏe mạnh, dịch tiết của xoang chỉ di
chuyển theo một hướng nhất định về phía lỗ thơng tự nhiên của xoang, giúp cho
xoang khơng bị nhiễm khuẩn ngược dịng.
Khi niêm mạc vùng lỗ thơng tự nhiên bị phù nề vì bất kỳ một lý do nào đó
như: dị ứng, nhiễm virus, vi khuẩn hay tác nhân vật lý, hóa học… sẽ gây chít hẹp hay
tắc nghẽn lỗ thông tự nhiên của xoang, khiến cho sự thơng khí giữa hố mũi và xoang
bị kém đi, làm giảm lượng oxy trong xoang, niêm mạc xoang dày lên và tăng xuất
tiết làm suy giảm chức năng của hệ thống lơng chuyển, làm ứ đọng dịch tiết trong
lịng xoang. Áp suất trong lòng xoang sẽ dần trở nên âm hơn so với bên ngồi, lớp
biểu mơ bị thiếu oxy khiến các lông chuyển bị tổn thương và rối loạn chức năng gây
ứ đọng các chất xuất tiết trong xoang và làm tăng phù nề của niêm mạc xoang. Áp
.
.
8
suất trong lịng xoang thấp hơn so với ngồi hốc mũi tạo điều kiện cho sự di chuyển
ngược chiều các chất dịch từ mũi vào xoang kéo theo các vi sinh vật gây bệnh (vi
khuẩn, vi nấm…) vào trong xoang, đưa tới viêm xoang nhiễm khuẩn. Như vậy, sinh
lý bệnh của viêm xoang liên quan đến ba yếu tố: tắc nghẽn đường dẫn lưu tự nhiên
của xoang, tổn thương hệ thống lông chuyển và thay đổi về số lượng và chất lượng
của dịch tiết [8,9,10,11].
Sơ đồ 1.1: Bệnh sinh viêm mũi xoang từ tình trạng tắc nghẽn lỗ thơng khe [11].
1.4. TIÊU CHUẨN CHẤN ĐOÁN VIÊM MŨI XOANG
1.4.1. Viêm mũi xoang cấp tính
- Bệnh nhân khởi phát bệnh đột ngột với hai hay nhiều triệu chứng sau đây (trong đó
phải có ít nhất một triệu chứng nghẹt mũi hay chảy mũi) và kéo dài không quá 12
tuần:
+ Chảy mũi mủ đục.
+ Nghẹt mũi.
+ Giảm mùi hay mất mùi.
+ đau căng tức vùng mặt, quanh ổ mắt, đau đầu.
+ Sốt.
- Chẩn đoán viêm mũi xoang cấp do vi trùng: dựa vào triêu chứng, thời gian và diễn
tiến bệnh. Người bệnh có bất kỳ một trong ba tình huống nào sau đây sẽ được chẩn
đoán là viêm mũi xoang cấp do vi trùng:
+ Viêm mũi xoang cấp kéo dài hơn 10 ngày khơng có dấu hiệu cải thiện.
.
.
9
+ Khởi phát với các triệu chứng nặng: sốt cao trên 390C và chảy mũi đục hoặc đau
vùng mặt kéo dài 3 - 4 ngày liên tục ngay từ lúc khởi bệnh.
+ Triệu chứng viêm mũi xoang cấp kéo dài ít nhất 5 - 6 ngày. Đang có dấu hiệu
cải thiện, đột nhiên sốt, nhức đầu hoặc chảy mũi mủ nhiều hơn.
- Hình ảnh học trong viêm mũi xoang cấp:
+ X quang thông thường: không cần thiết.
+ Nội soi mũi xoang: rất hữu ích trong chẩn đốn viêm mũi xoang cấp với hình
ảnh niêm mạc mũi sung huyết, dịch xuất tiết hay mủ đục đọng ở phức hợp lỗ
ngách, ngách sàng bướm, cửa mũi sau…
Hình 1.3: Nội soi viêm mũi xoang cấp: mủ đục ngách mũi giữa và cửa mũi sau [16].
+ CT scan: là phương pháp đang được lựa chọn trong chẩn đốn viêm mũi xoang.
Tuy nhiên, hình ảnh trong viêm mũi xoang cấp tính sẽ khơng được rõ ràng hay
ít đặc hiệu, trừ khi có biến chứng, nên thường được chỉ định khi nghi ngờ có
biến chứng hay cần chẩn đốn phân biệt. Hình ảnh mức nước dịch trên CT scan
giúp nghĩ đến viêm xoang cấp, đặc biệt khi có kèm các bóng khí nhỏ trong dịch.
Hình 1.4: Mức khí dịch và bóng khí trong viêm xoang cấp trên CT scan [12].
+ MRI: rất hữu ích khi nghi ngờ có bệnh tích xâm lấn ổ mắt, nội sọ…
.
.
10
+ Các xét nghiệm cận lâm sàng khác thường ít có giá trị trong chẩn đốn viêm mũi
xoang cấp tính. Tuy nhiên, trong một số trường hợp cũng cần tiến hành một số
xét nghiệm để đánh giá tình trạng suy giảm miễn dịch, bệnh tự miễn [1,9,16,24]…
1.4.2. Viêm mũi xoang mạn tính
- Người bệnh có 2 trong 4 triệu chứng sau đây kéo dài trên 12 tuần:
+ Chảy mũi đục, chảy mũi trước, chảy mũi sau hoặc cả hai.
+ Đầy / Căng tức vùng mặt
+ Nghẹt mũi.
+ Giảm ngửi
Và kèm theo một hay nhiều dấu hiệu sau:
+ Dịch nhầy mủ ở khe giữa.
+ Polyp mũi.
+ Hình ảnh học có viêm xoang.
- Hình ảnh học trong viêm mũi xoang mạn:
+ X quang thơng thường: có giá trị trong chẩn đốn viêm xoang hàm và xoang
trán. Trong bệnh lý của các xoang sàng và xoang bướm, X quang có nhiều hạn
chế, nên ngày nay ít cịn được chỉ định.
+ Nội soi dần trở thành chỉ định thường qui trong thăm khám bệnh nhân có bệnh
lý mũi xoang. Nội soi có thể giúp quan sát được hiện tượng phù nề, thối hóa
polyp niêm mạc mũi, mủ đọng ở ngách mũi, tổ chức nghi nấm, dị vật mũi…
Hình 1.5: Polyp mũi quan sát qua nội soi [5].
.
.
11
+ CT scan có giá trị rất lớn trong chẩn đốn viêm mũi xoang mạn tính. Trên phim
CT scan ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có thể thấy hình ảnh tăng đậm độ
xoang (đồng nhất hay không đồng nhất), dày niêm mạc xoang, khối u nấm,
polyp mũi xoang, bệnh tích bít lấp vùng phức hợp lỗ ngách, các bất thường về
cấu trúc giải phẫu: vẹo vách ngăn, concha bullosa, q phát cuốn mũi dưới…
Hình 1.6: Viêm xoang mạn có polyp mũi trên CT scan [12].
+ MRI thường được chỉ định khi nghi ngờ viêm mũi xoang có biến chứng ổ mắt
và thần kinh hoặc cần thiết để chẩn đoán phân biệt những bệnh lý nghi ngờ về
khối u [1,9,16,24,25,26].
1.5. VIÊM MŨI XOANG DO NẤM
1.5.1. Định nghĩa
Là tình trạng viêm mũi xoang với sự hiện diện của vi nấm gây tổn thương niêm
mạc và tổ chức xung quanh [24].
1.5.2. Phân loại viêm mũi xoang do nấm
- Viêm mũi xoang do nấm được đề cập đến lần đầu vào năm 1791, khi Plaignaud M.
mô tả ″khối u nấm - fungus tumour″ trong xoang hàm của một người lính 22 tuổi.
- Năm 1897, Oppe W. mô tả tường hợp một bệnh nhân bị viêm xoang sàng do
Aspergillus sp., tổn thương đã lan rộng đến đại não do sự ăn mòn của thành xương.
- Năm 1965, Hora JF. chia viêm mũi xoang do nấm thành 2 nhóm: viêm mũi xoang
do nấm khơng xâm lấn (Non-Invasive fungal rhinosinusitis) và viêm mũi xoang do
nấm xâm lấn (Invasive fungal rhinosinusitis).
.
.
12
- Năm 1997, deShazo RD., Chapin K. và Swain R. đề xuất phân loại viêm xoang do
nấm dựa trên lâm sàng, tình trạng miễn dịch, mơ bệnh học và kết quả ni cấy
nấm. Theo đó, viêm xoang do nấm được chia thành 7 loại phân vào 2 nhóm [7,27,28]:
Bảng 1.1: Phân loại viêm xoang do nấm theo deShazo RD. [27].
- Năm 2000, Wiley A. Schell phân loại viêm mũi xoang do nấm dựa theo mô học:
viêm mũi xoang do nấm khơng xâm lấn gồm có viêm mũi xoang do u nấm (Fungal
ball) và viêm mũi xoang dị ứng do nấm (Allergic fungal rhinosinusitis); viêm mũi
xoang do nấm xâm lấn gồm có viêm mũi xoang do nấm xâm lấn cấp tính (Acute
invasive fungal rhinosinusitis) và viêm mũi xoang do nấm xâm lấn mạn tính
(Chronic invasive fungal rhinosinusitis). Mặc dù vẫn cịn nhiều tranh luận liên
quan đến việc phân loại viêm mũi xoang do nấm, hệ thống được chấp nhận phổ
biến nhất hiện nay chia viêm mũi xoang do nấm thành 2 nhóm: bệnh xâm lấn và
khơng xâm lấn dựa trên bằng chứng mô bệnh học về sự xâm nhập mô của nấm.
+ Các bệnh viêm mũi xoang do nấm không xâm lấn bao gồm:
1) Nhiễm nấm hoại sinh (Saprophytic fungal infestation).
2) Viêm mũi xoang do u nấm (Fungal ball).
3) Viêm mũi xoang dị ứng do nấm (Allergic fungal rhinosinusitis).
+ Các bệnh viêm mũi xoang do nấm xâm lấn bao gồm:
1) Viêm mũi xoang do nấm xâm lấn cấp tính
(Acute invasive fungal rhinosinusitis).
2) Viêm mũi xoang do nấm xâm lấn mạn tính
(Chronic invasive fungal rhinosinusitis).
.
.
13
3) Viêm mũi xoang do nấm xâm lấn dạng u hạt mạn tính.
(Chronic granulomatous invasive fungal rhinosinusitis) [7,29].
1.5.3. Các vi nấm thường gặp trong viêm mũi xoang do nấm
- Vi nấm là những vi sinh vật có nhân thật, khơng diệp lục tố, tế bào thường có cấu
trúc dạng sợi phân nhánh và được bao quanh bởi thành tế bào có thành phần chủ
yếu là chitin [30].
- Dựa vào đặc điểm về hình thể và tính chất sinh học, các vi nấm được chia thành 2
nhóm chính: nấm men và nấm sợi. Các vi nấm thường gặp trong viêm mũi xoang
do nấm xâm lấn là nhóm nấm sợi thuộc các giống Aspergillus và một số giống
thuộc lớp nấm tiếp hợp (lớp Zygomycetes) như Rhizopus, Mucor, Rhizomucor và
Cuckyhamella, ngồi ra có thể gặp Fusarium sp, Pseudallescheria boydii,
Dematiaceous fungi… Trong viêm mũi xoang do nấm không xâm lấn, cũng thường
gặp 1 số lồi nấm sợi thuộc giống Aspergillus, Fusarium, Bipolaris, Dematiaceous,
đơi khi cũng có thể gặp 1 số lồi như C. lunata, P. boydii [7,29,30,31,32]…
Hình 1.7: A. fumigatus trên mơi trường ni cấy và dưới kính hiển vi (1000x) [30].
Hình 1.8: Rhizopus sp. trên mơi trường ni cấy và dưới kính hiển vi (1000x) [30].
.
.
14
Hình 1.9: Mucor sp. trên mơi trường ni cấy và dưới kính hiển vi (1000x) [30].
1.5.4. Sinh bệnh học của viêm mũi xoang do nấm
- Vi nấm phân bố khắp nơi trên thế giới, chúng là những sinh vật sinh sản vơ tính lẫn
hữu tính, sống dị dưỡng, đa số sống hoại sinh, một số sống ký sinh trên cơ thể động
thực vật và gây bệnh khi gặp điều kiện thuận lợi. Trong số hơn 400.000 loài nấm
đã biết, khoảng 400 lồi có thể gây bệnh ở người, trong đó khoảng 50 lồi có thể
gây nhiễm trùng hệ thống hoặc hệ thần kinh trung ương [30,32].
- Qua hoạt động hô hấp hàng ngày, chúng ta hít vào mũi một số lượng rất lớn các bào
tử nấm. Thông thường, ở người có hệ thống miễn dịch đầy đủ, hoạt động chức
năng của hệ thống lông chuyển và các tuyến bài tiết bình thường, mũi và các lỗ
thơng xoang thống, thì các bào tử nấm sẽ được đào thải ra ngoài rất nhanh chóng.
Nếu các yếu tố đảm bảo hoạt động sinh lý bình thường bị mất cân bằng, các bào
tử nấm sẽ định cư lại ở niêm mạc mũi xoang và phát triển gây ra bệnh viêm mũi
xoang do nấm. Nghiên cứu của Ponikau và các cộng sự năm 1999 trên 210 bệnh
nhân bị viêm mũi xoang mạn tính cho thấy có 96% bệnh nhân có vi nấm trong mẫu
dịch tiết mũi xoang. Nghiên cứu sau đó của Kim và các cộng sự trên 82 bệnh nhân
bị viêm mũi xoang mạn tính cũng cho thấy có 92,5% các bệnh nhân viêm mũi
xoang mạn có mang vi nấm trong dịch tiết mũi xoang; so với nhóm chứng, tỉ lệ
này chỉ là 23,2% [31,32,33].
- Các tác giả Chakrabarti A. (2009), Soler ZM. (2012) và Alotaibi NH. (2020) cho
rằng: các rối loạn chức năng miễn dịch, dù rõ ràng hay kín đáo, cũng đều là yếu tố
thuận lợi cho sự phát triển của vi nấm gây viêm mũi xoang
[27,32,33]
. Nghiên cứu
gần đây của Brian D’Anza (2016), Rodrigues LCB (2022), Monica Fung (2019)
.
