.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGƠ THỊ THANH THẢO

TỈ LỆ NHIỄM TRÙNG TẦNG SINH MƠN
CĨ TỔN THƯƠNG ĐỘ 1, 2 VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
Ở SẢN PHỤ KHÔNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH
SANH TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG.

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGƠ THỊ THANH THẢO

TỈ LỆ NHIỄM TRÙNG TẦNG SINH MƠN
CĨ TỔN THƯƠNG ĐỘ 1, 2 VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
Ở SẢN PHỤ KHÔNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH
SANH TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: CK 6272 13 03
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS VƯƠNG THỊ NGỌC LAN
2. TS. BS. PHAN THỊ HẰNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu, kết
quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn

NGÔ THỊ THANH THẢO


.


.

ii

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i
DANH MỤC VIẾT TẮT CHỮ TIẾNG VIỆT ............................................. iv
DANH MỤC CÁC BẢNG ...............................................................................v
DANH MỤC HÌNH ẢNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ ............................................. vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN Y VĂN ...................................................................4
1.1. Một số khái niệm .....................................................................................4
Q trình lành vết thương..................................................................17
Kháng sinh dự phịng (KSDP)...........................................................22
Tình hình sử dụng kháng sinh và vi khuẩn kháng thuốc hiện nay ....23
Tình hình sử dụng kháng sinh dự phịng nhiễm trùng cắt TSM .......24
Tình hình sử dụng kháng sinh và nhiễm trùng tầng sinh môn tại Bệnh
viện Hùng Vương ..................................................................................................30
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............32
Thiết kế nghiên cứu ...........................................................................32
Đối tượng nghiên cứu ........................................................................32
Cỡ mẫu ..............................................................................................33

Phương pháp chọn mẫu .....................................................................34
Quy trình nghiên cứu .........................................................................34

Các biện pháp thực hiện để đảm bảo tuân thủ quy trình nghiên cứu 38
Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu .........................38
Quản lý số liệu ...................................................................................45
Kết cục và phân tích số liệu...............................................................45
Đạo đức nghiên cứu...........................................................................46
Chương 3. KẾT QUẢ .....................................................................................47
Đặc điểm dân số xã hội của đối tượng nghiên cứu ...........................48
Đặc điểm lâm sàng ............................................................................49

.


.

iii

Đặc điểm của cuộc chuyển dạ và sổ thai ...........................................50
Đặc điểm chăm sóc tầng sinh mơn ....................................................52
Nhiễm trùng tầng sinh môn ...............................................................54

Các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng tầng sinh môn .......................60
Chương 4. BÀN LUẬN ..................................................................................69
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................69
Nhiễm trùng tầng sinh môn ...............................................................78
Các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng tầng sinh môn .......................87
Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu .............................................96

Ứng dụng nghiên cứu ........................................................................96
KẾT LUẬN .....................................................................................................98
KIẾN NGHỊ ....................................................................................................99

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. QUY TRÌNH RỬA ÂM HỘ- TẦNG SINH MƠN
PHỤ LỤC 2. QUY TRÌNH CẮT MAY TẦNG SINH MƠN
PHỤ LỤC 3. QUY TRÌNH RỬA ÂM HỘ TẦNG SINH MƠN TẠI HẬU
SẢN
PHỤ LỤC 4. PHIẾU THÔNG TIN NGHIÊN CỨU VÀ BẢNG ĐỒNG
THUẬN NGHIÊN CỨU. THÔNG BÁO SỐ 01/TB-HĐT-ĐT VỀ VIỆC
TUÂN THỦ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ
PHỤ LỤC 5. PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU
PHỤ LỤC 6. HÌNH ẢNH MINH HOẠ
PHỤ LỤC 7. DANH SÁCH THAM GIA NGHIÊN CỨU

.


.

iv

DANH MỤC VIẾT TẮT CHỮ TIẾNG VIỆT
Tiếng Việt

Viết tắt

Tiếng Anh

Chỉ số khối cơ thể

BMI


Body Mass Index

Đái tháo đường thai kỳ điều trị chế tiết

ĐTĐ A1

Giảm đau sản khoa

GĐSK

Khoảng tin cậy

KTC

Kháng sinh dự phịng

KSDP

Nhiễm trùng tầng sinh mơn

NT TSM

Nhiễm trùng hậu sản

NTHS

Tổ chức y tế thế giới

TCYTTG


Tầng sinh môn

TSM

Tử cung

TC

Kháng kháng sinh

KKS

Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ

ACOG

American
College
of
Obstetricians and Gynecologists

Vi khuẩn kháng kháng sinh

AMR

Antimicrobial Resistance

Confidence interval

World Health Organization


Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát CDC
bệnh tật

Centers for Diseases Control and
Prevention

Cơ thắt hậu mơn ngồi

EAS

The external anal sphincter

Huyết sắc tố

Hb

Hemoglobin

Hct

Hematocrit

IAS

The internal anal sphincter

GDG

Guideline Development Group


GRADE

Group Reading Assessement and
Diagnostic Evaluation

Tỉ suất chênh

OR

Odds Ratio

Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng

RCT

Randomized controlled trial

Nguy cơ tương đối

RR

Relative Risk

Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Canada.

SOGC

Society of Obstetricians
Gynaecologists of Canada


Cơ thắt hậu môn trong

.

and


.

v

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1 Đặc điểm dân số-xã hội của đối tượng nghiên cứu .....................................48
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng .......................................................................................49
Bảng 3.3 Đặc điểm của cuộc chuyển dạ và sổ thai .....................................................50
Bảng 3.4 Vệ sinh Tầng sinh môn ................................................................................52
Bảng 3.5 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn những ca nhiễm trùng tầng sinh môn ...............54
Bảng 3.6 Nhiễm trùng tầng sinh môn trong 3 ngày đầu sau sanh ...............................54
Bảng 3.7 Tỉ lệ nhiễm trùng TSM sau xuất viện đến ngày 9 sau sanh .........................55
Bảng 3.8 Tỉ lệ nhiễm trùng tầng sinh môn đến ngày 9 theo phương pháp sanh. ........56
Bảng 3.9 Diễn tiến các dấu hiệu của TSM sau xuất viện đến ngày 9 sau sanh ..........56
Bảng 3.10 Đánh giá sự lành vết thương TSM ngày 3 tại bệnh viện ...........................57
Bảng 3.11 Đánh giá sự lành vết thương TSM ngày 9 sau sanh ..................................58
Bảng 3.12 Biến chứng hở vết thương TSM đơn thuần ...............................................59
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa nhiễm trùng tầng sinh môn với đặc điểm dân số xã hội
học ...............................................................................................................................60
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa nhiễm trùng tầng sinh môn với đặc điểm thai phụ và
thai kỳ ..........................................................................................................................61
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa nhiễm trùng tầng sinh môn với đặc điểm thai kỳ và

cuộc sanh .....................................................................................................................62
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa người đỡ sanh với số lần sanh, nguyên nhân và mức độ
thương tổn TSM. .........................................................................................................65
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa mức độ thương tổn TSM với phương pháp sanh
nguyên nhân tổn thương TSM, người đỡ sanh và số lần sanh ....................................65
Bảng 3.18 Nhiễm trùng TSM và các yếu tố liên quan ................................................67

.


.

vi

DANH MỤC HÌNH ẢNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Giải phẫu vùng tầng sinh môn (nguồn Atlas Giải phẫu người của Frank H
Netter)..........................................................................................................................5
Hình 1.2 Vị trí cắt tầng sinh mơn ................................................................................7
Hình 1.3 Phân độ tổn thương tầng sinh mơn (nguồn Williams Obstetrics 24 th) .......8
Hình 1.4. Các giai đoạn lành vết thương chồng lấp và phụ thuộc lẫn nhau .............21
Hình 1.5. Các giai đoạn lành vết thương (Steen 2007) .............................................22

Sơ đồ 2.1 Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................32
Sơ đồ 2.2 Quy trình nghiên cứu. ...............................................................................37
Sơ đồ 3.1 Sơ đồ thu thập mẫu ...................................................................................47

Biểu đồ 3.1 Mức độ đau TSM ngày 3 và ngày 9 và ca nhiễm trùng sau xuất viện
theo thang điểm VAS ................................................................................................52
Biểu đồ 3.2 Xử trí nhiễm trùng tầng sinh môn .........................................................53

Biểu đồ 3.3 So sánh tỉ lệ nhiễm trùng TSM sau sanh ngày 3 và ngày 9 ...................55
Biểu đồ 3.4 Biểu diễn thời gian xuất hiện nhiễm trùng tầng sinh môn ....................58
Biểu đồ 3.5 So sánh tỉ lệ các dấu hiệu nhiễm trùng ngày 3 và ngày 9 sau sanh .......59

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cắt may tầng sinh môn (TSM) và sử dụng kháng sinh thường quy sau sanh có
tổn thương tầng sinh mơn độ 1,2 là vấn đề cịn tồn tại ở nhiều nước trên thế giới
mặc dù Tổ chức y tế thế giới 2015 (TCYTTG) đã khuyến cáo: Kháng sinh dự phịng
thường quy khơng được khuyến cáo trong sanh có cắt may TSM, sanh ngả âm đạo
khơng có biến chứng và trong sanh giúp, chỉ dùng kháng sinh nếu rách TSM độ 3,
độ 4 hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng vết thương TSM 1. Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Hoa
Kỳ và Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Canada cũng khuyến cáo chỉ sử dụng kháng sinh dự
phòng cho những trường hợp rách TSM phức tạp độ 3,4 2. Theo báo cáo toàn cầu
(2014) về giám sát kháng kháng sinh, khả năng kháng kháng sinh của vi khuẩn đã
đạt đến mức báo động ở nhiều nơi trên thế giới. Kháng kháng sinh (KKS) đe dọa
phòng ngừa và điều trị trong nhiễm trùng do vi khuẩn, ký sinh trùng, vi rút và nấm.
Tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc rất cao đã được ghi nhận, gây ảnh hưởng đến chăm sóc
sức khỏe và nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng 3. Trong chiến lược toàn cầu ngăn
chặn KKS, TCYTTG (2001) đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng thuốc
kháng sinh hợp lý ở các cấp độ khác nhau của hệ thống y tế để giảm tác động của
KKS, đồng thời đảm bảo tiếp cận với phương pháp điều trị tốt nhất 4. Vì vậy việc
kiểm sốt sử dụng kháng sinh phù hợp và hiệu quả đang là vấn đề được quan tâm.
Tổng quan Cochrane (2017) từ 3 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng

(Randomized controlled trial viết tắt là RCT) trên 1779 sản phụ cho thấy việc sử
dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong sanh ngả âm đạo khơng biến chứng khơng
có sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm trùng hệ niệu, nhiễm trùng tầng sinh môn (NT TSM),
thời gian nằm viện của mẹ so với nhóm khơng sử dụng kháng sinh, do vậy tác giả
kết luận kháng sinh không phải là sự thay thế cho các biện pháp phòng ngừa và
kiểm soát nhiễm trùng trong khi sanh và thời kỳ hậu sản 5. Một nghiên cứu RCT tại
Pháp (2017) cũng cho thấy khơng có sự khác biệt ở tỉ lệ đau vết cắt TSM, nhiễm
trùng TSM, và thời gian lành vết thương giữa nhóm có sử dụng và khơng sử dụng

.


.

2

kháng sinh6. Thực tế ở các nước thu nhập cao, việc không sử dụng kháng sinh sau
sanh ngả âm đạo không biến chứng là rất phổ biến.
Hiện tại Bộ Y tế chưa có khuyến cáo cụ thể cho việc sử dụng hay không sử
dụng kháng sinh trong trường hợp sau sinh thường có thương tổn TSM độ 1,2 7,8 vì
vậy vẫn còn một số bệnh viện sử dụng kháng sinh thường quy sau sinh ngả âm đạo
khơng biến chứng có tổn thương TSM độ 1,2. Tháng 12 năm 2020, Ban giám đốc
và Hội đồng thuốc Bệnh viện Hùng Vương, đã quyết định khơng sử dụng kháng
sinh khi có thương tổn TSM độ 1,2. Mặc dù Bệnh viện Hùng Vương đã có chủ
trương khơng sử dụng kháng sinh đối với sản phụ có tổn thương TSM độ 1,2 từ
cuối năm 2020, nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá tồn diện tỷ lệ NT TSM ở
nhóm đối tượng này. Câu hỏi được đặt ra là liệu tỉ lệ NT TSM với tổn thương độ
1,2 sau sanh không sử dụng kháng sinh là bao nhiêu, những yếu tố nào ảnh hưởng
đế tỉ lệ NT TSM.
Nhằm cung cấp bằng chứng khoa học và thực tiễn cho Bệnh viện Hùng Vương

nói riêng và ngành sản phụ khoa cả nước nói chung trong việc đưa ra các quyết định
chính xác, khoa học, hiệu quả và phù hợp trong chăm sóc hậu sản, chúng tơi tiến
hành đề tài “Tỉ lệ nhiễm trùng tầng sinh mơn có tổn thương độ 1,2 và các yếu tố
liên quan ở sản phụ không sử dụng kháng sinh sanh tại bệnh viện Hùng
Vương”.
Câu hỏi nghiên cứu: Liệu nhiễm trùng tầng sinh môn với tổn thương độ 1,2
sau sanh không sử dụng kháng sinh là bao nhiêu, những yếu tố nào ảnh hưởng đến
tỉ lệ nhiễm trùng tầng sinh môn?

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính
Xác định tỉ lệ nhiễm trùng tầng sinh mơn ở sản phụ có tổn thương độ 1,2
không sử dụng kháng sinh sau sanh tại bệnh viện Hùng Vương.
Mục tiêu phụ
Xác định các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng tầng sinh môn của đối tượng
nghiên cứu.

.


.

4


Chương 1. TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Một số khái niệm
1.1.1 Giải phẫu học và sinh lý tầng sinh môn
Tầng sinh môn là bộ phận nằm giữa bộ phận sinh dục và hậu mơn, có chiều
dài khoảng 4 – 5cm, nằm ở phần nông của sàn chậu. Đây là một bộ phận gồm các
cân cơ, dây chằng bịt phía dưới khung chậu.
Tầng sinh mơn có chức năng bảo vệ, nâng đỡ các cơ quan trong vùng chậu
như tử cung, âm đạo, trực tràng, bàng quang. Trong quá trình chuyển dạ sanh tầng
sinh môn của người phụ nữ sẽ giãn nở tự nhiên hoặc bị cắt để thai nhi dễ dàng ra
ngoài.
Tầng sinh mơn có dạng hình trám, đường nối ụ ngồi chia tầng sinh môn thành
2 phần:
-

Tầng sinh môn trước hay còn gọi là đáy niệu sinh dục. Đây là phần chúng ta
cần quan tâm nhiều trong vấn đề sinh sản.

-

Tầng sinh mơn sau hay cịn gọi là đáy chậu hậu môn

.


.

5

Hình 1.1 Giải phẫu vùng tầng sinh môn (nguồn Atlas Giải phẫu người của

Frank H Netter)
Tầng sinh mơn có cấu tạo gồm 3 tầng: tầng nông, tầng giữa và tầng sâu. Ở mỗi
tầng sẽ có cơ và một lớp cân riêng:

.


.

6

-

Tầng nông: gồm năm cơ (ngang nông, hành hang, ngồi hang, khít âm mơn và
thắt hậu mơn). Cơ thắt hậu mơn nằm trong tầng sinh mơn sau cịn các cơ cịn
lại nằm trong tầng sinh mơn trước.

-

Tầng giữa: gồm có cơ thắt niệu đạo và cơ ngang sâu nằm trong tầng sinh
môn trước, được bao bọc bởi hai lá cân tầng sinh mơn giữa.

-

Tầng sâu: gồm có cơ ngồi cụt và cơ nâng hậu môn được bao bọc bởi hai lá
cân của tầng sinh môn sâu.
Khi cắt tầng sinh môn nhóm cơ bị tổn thương bao gồm các cơ tầng nơng,

ngồi trừ cơ thắt hậu mơn, nếu tổn thương cơ này thì thương tổn tầng sinh mơn xếp
vào độ 3,4.

1.1.2 Cắt tầng sinh môn
Cắt tầng sinh môn là thủ thuật mở rộng ống sanh, để giúp sản phụ sanh bé sinh
dễ dàng. Cắt tầng sinh môn nên được cân nhắc thực hiện khi nhà lâm sàng thấy rằng
bà mẹ có nguy cơ cao rách tầng sinh môn độ III, IV hoặc tim thai bị đe dọa hoặc
trong sinh hút, sinh kiềm hoặc kẹt vai 9.
Có nhiều phương pháp cắt tầng sinh môn khi sanh: đường giữa (thường sử
dụng ở Mỹ), đường giữa bên (Châu Âu), đường hình chữ T và chữ J (ít sử dụng),
người ta nhận thấy việc cắt tầng sinh môn theo đường giữa tăng nguy cơ rách cơ
thắt hậu môn gấp 4 lần

10,11

. Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) khuyến cáo ưu tiên

cắt tầng sinh môn qua bên vì khơng làm tăng nguy cơ bị rách cơ thắt hậu môn (tức
là rách tầng sinh môn độ 3, 4) so với cắt tầng sinh môn giữa 10,11, nên trên lâm sàng
đường giữa bên thường hay được sử dụng nhất. Đặc biệt Hiệp hội sản phụ khoa
hoàng gia Anh khuyến cáo nên sử dụng đường giữa bên trong sanh giúp bằng dụng
cụ

12

và Hiệp Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ cũng cho rằng việc cắt tầng sinh mơn bên

thích hợp hơn đường giữa trong 1 số trường hợp

13

. Tuy nhiên người ta cũng ghi


nhận cắt tầng sinh môn đường giữa bên sẽ tăng nguy cơ mất máu và đau 14,15.
Hiện tại bệnh viện Hùng Vương chúng tôi thực hiện cắt tầng sinh môn theo
đường giữa bên lệch sang phải 45-60 độ. Và việc may phục hồi tầng sinh môn

.


.

7

chúng tôi thường sử dụng 2 loại chỉ: Chromic và Safil số 2 (polyglycolic Acid
Coated Braided Undyed) 16.

Hình 1.2 Vị trí cắt tầng sinh mơn (nguồn benh.vn Google news)
1.1.3 Tổn thương tầng sinh môn
Tổn thương tầng sinh môn (TSM) được phân loại dựa trên mức độ sâu của
thương tổn. Năm 1999, Sultan đề xuất cải tiến hệ thống phân loại truyền thống cho
thương tổn tầng sinh môn sản khoa 17. Hệ thống phân loại sửa đổi đã thêm vào trong
thương tổn tầng sinh môn độ 3 18:
 Thương tổn tầng sinh môn độ 1: tổn thương da, mô dưới da và biểu mơ âm
đạo. Các cơ đáy chậu vẫn cịn nguyên vẹn.
 Thương tổn tầng sinh môn độ 2: Vết rách kéo dài đến cân và cơ của cơ đáy
chậu, bao gồm các cơ và sợi cơ ngang sâu và nông của đáy chậu và cơ hành
hang, ngồi hang, riêng cơ vịng hậu mơn vẫn cịn ngun vẹn.

.


.


8

Thương tổn tầng sinh môn độ 3: Vết rách kéo dài qua cân, cơ của cơ đáy
chậu và liên quan đến một số hoặc tất cả các sợi của cơ thắt hậu mơn ngồi
(EAS) và hoặc cơ thắt hậu mơn trong (IAS). Rách tầng sinh môn độ 3 được
phân thành các mức độ như sau:
• 3a: <50% độ dày EAS bị rách
• 3b: >50% độ dày EAS bị rách
• 3c: Cả EAS và IAS đều bị rách
 Thương tổn tầng sinh môn độ 4 - Tổn thương đáy chậu liên quan đến cả phức
hợp cơ vịng hậu mơn (EAS và IAS) và niêm mạc ống hậu môn- trực tràng.
Hệ thống phân loại trên thể hiện một sự cải tiến đáng kể so với các hệ thống
cũ hơn, vì nó có tính đến IAS. Phân loại mới đã được thơng qua bởi Hiệp hội sản
phụ khoa Hoa Kỳ 18,19. Và hệ thống phân loại này đã được Cơ quan Nghiên cứu và
Chăm sóc Chất lượng Sức khỏe thừa nhận. Ngồi ra còn rách trực tràng âm đạo
(button-hole tear): rách niêm mạc trực tràng, phức hợp cơ vịng hậu mơn ngun
vẹn. Nếu khơng chẩn đốn và xử trí sẽ dẫn đến rị trực tràng âm đạo.

Hình 1.3 Phân độ tổn thương tầng sinh môn (nguồn Williams Obstetrics 24th)

.


.

9

Tổn thương TSM đơn giản: độ 1 và độ 2. Tổn thương TSM phức tạp: độ 3 và
4 20. Vết thương cắt tầng sinh môn được xem là sạch nhiễm.

1.1.4 May phục hồi tầng sinh mơn 21,22
Quy trình may TSM tại bệnh viện
- Sát khuẩn vùng âm hộ tầng sinh môn bằng Povidine 10%.
- Trải khăn vô khuẩn trên bụng và dưới mơng.
- Thăm dị độ sâu vết cắt, kiểm soát máu chảy.
- Nhét búi gạc vào âm đạo để chèn máu từ trong tử cung (TC) chảy ra, tránh
che khuất vùng may.
- May phục hồi các lớp theo giải phẫu, bắt đầu từ trên đỉnh vết cắt 0,5 cm.
- Đảm bảo may hết đỉnh vết cắt, không để khoảng trống, đường hầm
- Kết thúc lớp niêm mạc và dưới niêm mạc phải đính hai mép màng trinh cân
xứng bằng chỉ Chromic 00 hoặc chỉ Safil 00.
- Khâu lớp cân, cơ tầng sinh môn bằng mũi liên tục, chỉ Chromic 00 hoặc chỉ
Safil 00.
- Lớp dưới da và da bằng chỉ Safil 00: khâu lớp cân nơng, tiếp sau đó khâu
trong da hoặc khâu da bằng mũi liên tục.
- Rút búi gạc, kiểm tra âm đạo, kiểm tra gạc.
- Sát khuẩn vết may.
- Thông tiểu.
- Trả sản phụ về tư thế tiện nghi
Kỹ thuật vơ trùng trong q trình phục hồi tầng sinh mơn là chìa khóa để ngăn
ngừa nhiễm trùng và hở vết thương sau đó. Trong một thử nghiệm của Ruparelia
BA và cộng sự (1997) việc thoa povidone-iodine lên đáy chậu trong quá trình phẫu
thuật cắt tầng sinh mơn có liên quan đến việc giảm tỷ lệ hở vết thương ở nhóm được
điều trị so với nhóm chăm sóc tiêu chuẩn (tỷ lệ 3,5% so với 13,5%) 43. Mặc dù cơ
sở bằng chứng còn hạn chế, nhưng các hướng dẫn của Viện Sức khỏe và Lâm sàng

.


.


10

Quốc gia năm 2007 cũng như Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hồng gia khun
nên sử dụng kỹ thuật vơ trùng trong q trình phục hồi tầng sinh mơn.
1.1.5 Chăm sóc âm hộ - tầng sinh mơn tại khoa hậu sản 22
- Rửa tay, mang găng
- Thơng báo, giải thích cho sản phụ, che bình phong
- Cho sản phụ nằm ngửa, co hai chân
- Giúp sản phụ vén váy cao khỏi mơng, cởi bỏ quần lót
- Quan sát băng vệ sinh xem tính chất sản dịch
- Cho băng vệ sinh bẩn vào túi rác y tế
- Nhờ người phụ đặt bô dẹt dưới mông sản phụ
- Dùng tay xoa nhẹ vùng đáy tử cung để tử cung để tử cung xoa bóp giúp tống
sản dịch cịn ứ đọng ra ngồi
- Ghi nhận màu sắc, số lượng, mùi sản dịch
- Dùng kềm tiếp liệu gắp kềm và bơng gịn ra hộp
- Rửa âm hộ từ bờ trên xương mu xuống dưới, từ trong ra ngoài, cuối cùng là
rửa sạch vùng hậu mơn
- Thay gịn mỗi lần đổi bên cho đến khi sạch
- Dùng gịn sạch nhẹ nhàng lau khơ âm hộ, tầng sinh môn theo thứ tự từ trên
xuống dưới và từ trong ra ngồi
- Rửa vết may tầng sinh mơn (nếu có) bằng dung dịch Povidine 10%
- Quan sát, đánh giá vết may tầng sinh môn
- Lấy bô ra khỏi mông sản phụ
- Cho sản phụ nằm nghiêng, lau khô mông
- Thay băng vệ sinh mới cho sản phụ, mặc quần lót, kéo váy xuống, trả sản
phụ về tư thế tiện nghi
- Tháo găng
- Thơng báo tình trạng sản dịch, vết may tầng sinh mơn cho sản phụ

- Dặn dị hướng dẫn sản phụ cách tự chăm sóc, ghi chép hồ sơ bệnh án.

.


.

11

Việc may phục hồi TSM được thực hiện theo quy trình, chỉ dùng để tái tạo lại
TSM hiện có tại bệnh viện cũng đầy đủ theo yêu cầu: Chromic và Safil, chỉ có kỹ
thuật may tùy thuộc vào người may có thể may bằng mũi rời hoặc mũi liên tục tùy
theo thói quen, tuy nhiên theo WHO việc may mũi rời hay liên tục không ảnh
hưởng đến kết cục lành vết thương và biến chứng của TSM.
1.1.6 Nhiễm trùng hậu sản
Là tình trạng nhiễm trùng xảy ra sau sinh ngả âm đạo, sau mổ sinh hoặc trong
suốt thời gian cho con bú mẹ, bao gồm: nhiễm trùng vết thương, nhiễm trùng sinh
dục, viêm vú, nhiễm trùng niệu… chiếm 5-7%, thậm chí cao hơn trong những
trường hợp mổ sinh 23. Theo Andy W Wong nhiễm trùng hậu sản thường gặp đa số
là sau xuất viện chiếm khoảng 94%

24

. Theo Newton ER mỗi 1 gam dịch tiết âm

đạo có đến 10 tỉ vi sinh vật, nhưng nhiễm trùng tầng sinh môn chỉ phát triển 1% ở
bệnh nhân bị rách âm đạo hoặc trải qua thủ thuật cắt tầng sinh môn 25.
1.1.7 Nhiễm trùng tầng sinh môn
Nhiễm trùng tầng sinh môn được định nghĩa bởi những nhà lâm sàng với các
dấu hiệu như: sưng, sốt nhẹ, nóng, đỏ hoặc hở vết thương hoặc tiết dịch mủ từ bề

mặt vết cắt, hoặc hiện diện áp xe vùng tầng sinh môn

5,26-29

. Theo CDC 2017

(Centers for Disease Control and Prevention) nhiễm trùng tầng sinh môn khi có ít
nhất 1 trong 2 dấu hiệu sau 5:
+ Vết thương tầng sinh môn chảy dịch mủ.
+ Vết thương tầng sinh môn bị áp xe.
Tần suất nhiễm trùng tầng sinh môn phụ thuộc vào định nghĩa nhiễm trùng
tầng sinh môn. Những dữ liệu về tần suất nhiễm trùng sau thủ thuật cắt tầng sinh
mơn rất ít và chưa rõ ràng do một số yếu tố như: thiếu định nghĩa chuẩn, khác nhau
về tiêu chuẩn chẩn đoán và thời gian đánh giá nhiễm trùng. Do vậy chúng tôi chọn
tiêu chuẩn nhiễm trùng tầng sinh môn trên cơ sở dựa vào định nghĩa của CDC và

.


.

12

một số nghiên cứu của các tác giả khác: Steen M

30

, Amrita N. Tandon (2018)

28


,

Garala Nivar (2019)31 chỉ cần có 1 trong 3 dấu hiệu sau:
-

Sưng, nóng, đỏ, đau

-

Chảy dịch mủ

-

Bung hở vết thương

Mặc dù thương tổn TSM có nguy cơ cao nhiễm các chủng vi khuẩn hệ niệu
sinh dục, hệ tiêu hóa, nhưng tần suất nhiễm trùng tầng sinh môn thường rất thấp,
khoảng 0,3-5% 25,29. Thời gian nhiễm trùng tầng sinh môn thường xảy ra ngày thứ 6
đến ngày thứ 8 sau sinh 26. Theo Yokoe và cộng sự trong nghiên cứu trên 2826 cuộc
sinh mổ và sinh ngả âm đạo, tác giả đã cho biết sau sinh ngả âm đạo, NT TSM chỉ
có 0,3%, nhiễm trùng tiểu 2% và tỉ nhiễm trùng xảy ra sau xuất viện là 94%, và có
khoảng 74% bệnh nhân khơng quay trở lại bệnh viện
TSM tăng lên 2% ở những trường hợp rách độ 3,4

27

23

. Theo Soper DE tỉ lệ NT


. Theo Allen và cộng sự báo

cáo tần suất nhiễm trùng vết mổ là 1,5 %, nhiễm trùng tầng sinh môn trong sinh
thường 0,4% và sinh giúp là 2%

32

. Và trong hầu hết trường hợp, tác nhân gây

nhiễm trùng vết thương tầng sinh môn là tụ cầu, liên cầu và trực khuẩn gram âm 24.
1.1.8 Xử trí tầng sinh mơn nhiễm trùng
Theo Soper DE kháng sinh đường uống có tác dụng chống lại liên cầu,
tụ cầu, trực khuẩn đường ruột và các vi khuẩn kỵ khí là phương pháp đầu tiên
trong điều trị nhiễm trùng tầng sinh mơn. Giáo dục chăm sóc tầng sinh mơn
đúng cách sau sinh để duy trì sự sạch sẽ của vết thương là điều vô cùng quan
trọng trong việc môi trường tốt nhất cho sự lành vết thương 27,33.
- Tác giả Andy W Wong cũng đồng thuận trong việc xử trí NT TSM:
thốt dịch, cắt lọc, vệ sinh và dùng kháng sinh phổ rộng 24 vì vậy tùy thuộc vào
việc đánh giá tình trạng vết thương mà được xử trí cho phù hợp với bệnh cảnh
lâm sàng, nếu sưng nề viêm đỏ nhiều sẽ được cho kháng sinh, nếu vết thương
đã bung hở thì có thể cắt lọc dị vật, vệ sinh tại chỗ và cho kháng viêm.

.


.

13


- Lynch CM cũng đề nghị xử lý NT TSM: để tái tạo vết thương, điều trị
bao gồm: vệ sinh vết thương, loại bỏ tất cả các vật liệu khâu và loại bỏ triệt để
các mô bị nhiễm trùng hoặc hoại tử dưới gây tê tại chỗ, hoặc toàn thân; kiểm tra
cẩn thận sự hiện diện của mô hoại tử. Khơng giống như nhiễm trùng vết mổ ở
bụng cần đóng thì 2, có thể cố gắng khâu sớm các vết thương TSM để duy trì sự
tồn vẹn của nó 34,35.
- Ngồi ra, ACOG (2006) đã đề nghị xử trí NT TSM như sau:
+ Những phụ nữ bị NT TSM khu trú tại chỗ, có bằng chứng: sưng, nóng,
đỏ, đau và khơng có dấu hiệu NT tồn thân, hoặc những bà mẹ được đánh giá
nhiễm trùng trên cơ sở là tổn thương TSM độ 1, 2 được điều trị bằng ngâm
TSM và chăm sóc vết thương TSM như rửa tại chỗ và chú ý vệ sinh quanh hậu
môn cẩn thận, trong trường hợp khơng có bệnh lý mắc kèm, liệu pháp kháng
sinh hiếm khi được chỉ định cho những đối tượng này.
+ Những bà mẹ bị NT vết thương TSM nghiêm trọng, như có áp xe
TSM, chảy mủ, có triệu chứng tồn thân và hoặc có vấn đề trên diện rộng TSM,
cần được chỉ định chuyển tuyến ngay để đánh giá và điều trị. Có thể phải bắt
đầu điều trị bằng thuốc kháng sinh và phẫu thuật cắt lọc mô để loại bỏ các mô
bị hoại tử 34.
Tại bệnh viện Hùng Vương, chúng tơi xử trí tầng sinh mơn bị nhiễm
trùng tương tự như khuyến cáo của ACOG và các tác giả, chủ yếu là rửa vết
thương tại chỗ, cắt lọc mô hoại tử, loại bỏ chỉ khâu, chỉ sử dụng kháng sinh khi
vết thương sưng nề nhiều. May lại TSM thì 2 khi vết thương sâu, rộng hoặc 2
mép vết thương chênh nhau.
1.1.9 Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng tầng sinh mơn
Tầng sinh mơn ở vị trí khá đặc biệt, nằm tại ngã 3 của hệ sinh dục, hệ tiết niệu
và hệ tiêu hóa, do vậy rất dễ bị nhiễm trùng khi thực hiện thủ thuật làm tổn thương
TSM hoặc tái tạo TSM.

.



.

14

Theo Mulder FE (2014) và Axelsson (2018) gây việc gây tê giảm đau, sanh
con lần đầu, chỉ số khối cơ thể cao, sanh thủ thuật và cắt TSM là những yếu tố nguy
cơ gây nhiễm trùng tầng sinh môn 36,37
Theo Mangram và cộng sự38, Andrews và cộng sự39 chúng ta có thể tóm tắt
các yếu tố nguy cơ thành bảng như sau:
Yếu tố có sẵn từ người mẹ Yếu tố trong chuyển dạ và Thực hiện thủ thuật
sanh
Tuổi mẹ

Chuyển dạ sanh non

Cạo lông trước thủ thuật

Chỉ số khối cơ thể

Ối vỡ lâu

Kỹ thuật vệ sinh da

Hút thuốc

Chuyển dạ kéo dài

Gây mê


Sanh con lần đầu

Sốt trong chuyển dạ

Vô khuẩn dụng cụ

Vệ sinh kém

Thăm khám âm đạo nhiều Cầm máu tối ưu

Dinh dưỡng kém

lần

Kỹ năng, kinh nghiệm của

Đái tháo đường

Thai quá ngày

người thực hiện

Cao huyết áp

Đặt điện cực trực tiếp lên Thời gian phẫu thuật, thủ
đầu thai nhi

thuật

Sanh giúp


Độ sạch của vết thương

Đặt sonde tiểu

Khoảng chết khi đóng vết

Bóc nhau bằng tay

thương

Thiếu máu nặng
Nhiễm khuẩn âm đạo
Nhiễm Chlamydia, lậu,
Trichomonas

Sót nhau
Băng huyết sau sanh

1.1.10 Kiểm soát cơn đau
- Các biện pháp tạo sự thoải mái bao gồm điều trị tại chỗ: chườm lạnh từ 10
đến 20 phút/lần hoặc chườm ấm hoặc thuốc giảm đau đường uống. Việc lựa chọn

.


.

15


phương pháp điều trị được lựa chọn trên cơ sở cá nhân và thường được bắt đầu theo
cách tiếp cận từng bước 32. Có mối tương quan trực tiếp giữa việc giảm nhiệt độ ở
mô bị ảnh hưởng và việc giảm đau.
- Thuốc gây tê tại chỗ - Thuốc xịt Benzocain thường được dùng cho bệnh nhân
sau khi sinh qua đường âm đạo để giảm đau tầng sinh môn, mặc dù một phân tích
tổng hợp của 8 thử nghiệm cho thấy khơng có sự khác biệt trong việc giảm đau với
các thuốc gây tê tại chỗ khác (không bao gồm Benzocain) so với giả dược 40.
- Thuốc giảm đau đường uống - được sử dụng phổ biến nhất bao gồm thuốc
Non-steroidal anti-inflamatory drugs (NSAIDs) và Acetaminophen, Aspirin. Thuốc
giảm đau Opioid hiếm khi cần thiết và chỉ nên được kê đơn nếu bệnh nhân không
đạt được hiệu quả giảm đau đầy đủ với các phương pháp điều trị tại chỗ và các
thuốc đường uống nêu trên 32. Giảm đau sau tái tạo tầng sinh môn thường được sử
dụng là NSAIDs và Acetaminophen. NSAIDs là lựa chọn đầu tay trong giảm đau
tổn thương tầng sinh mơn trừ khi bà mẹ có chống chỉ định khơng được sử dụng.
Một phân tích tổng hợp gồm 28 thử nghiệm lâm sàng so sánh sử dụng NSAIDs và
Acetaminophen người ta thu được kết quả rằng hơn 50% bà mẹ thích sử dụng
NSAIDs hơn Acetaminophen mà khơng có tác dụng phụ nào đáng kể, tuy nhiên
những ảnh hưởng lên em bé thì khơng được đề cập 41. Ngồi ra siêu âm trị liệu và
thuốc mỡ có nguồn gốc thực vật cũng làm giảm đau.
Tại bệnh viện chúng tôi biện pháp làm giảm đau chống phù nề là chườm lạnh
vết thương và sử dụng thuốc alphachymotrypsine, giảm đau Paracetamol hoặc
kháng viêm NSAIDs như diclofenac uống hoặc đặt trực tràng.
1.1.11 Giáo dục chăm sóc sau sinh
Theo Lori R Berkowitz và cộng sự trong nghiên cứu của mình, tác giả đã áp
dụng cách tiếp cận chăm sóc tầng sinh mơn cho tất cả phụ nữ sinh thường qua ngả
âm đạo như sau 9:

.



.

16

Giáo dục sơ bộ về chăm sóc sau sinh được bắt đầu trong các lần khám tiền sản
để giúp phụ nữ hiểu những thay đổi sẽ xảy ra trong quá trình sanh và phục hồi trong
thời kỳ hậu sản 8.
Sau khi sanh, chúng tơi giải thích cho các bà mẹ về bản chất của vết rách hoặc
vết cắt tầng sinh môn, các biện pháp vệ sinh và tạo sự dễ chịu cho vết thương, thảo
luận rằng đau và sưng vùng TSM thường gặp từ 7 đến 10 ngày đầu tiên, sau đó sẽ
cải thiện có thể nhanh hơn hoặc chậm hơn tùy thuộc vào hồn cảnh lâm sàng. Giải
thích và trấn an cho bà mẹ, đây là vấn đề quan trọng trong giai đoạn này 8.
Những nỗi lo của bà mẹ:
● Sợ cắt bỏ mũi chỉ khâu: cần cho họ biết rằng chỉ khâu tự tiêu và không cần
thực hiện thêm thủ thuật nào.
● Sợ đi tiêu - Có thể hiểu được rằng họ sợ đau hoặc làm bung vết thương,
cần cho họ biết cách kiểm soát cơn đau và phịng ngừa táo bón.
● Sợ hoạt động tình dục: cần trấn an rằng vết thương sẽ lành lại, cho họ biết
rằng họ sẽ có thể phục hồi chức năng tình dục vào khoảng 6 tuần sau khi
sinh.
Phịng ngừa táo bón: Sau khi sinh, cần điều trị cho phụ nữ để làm mềm phân,
duy trì nhu động ruột để có thể đi ngồi mà khơng phải rặn giúp tránh đau khi đại
tiện, nhằm ngăn ngừa sự bung hở của các vết khâu tầng sinh mơn và trực tràng, duy
trì các thói quen đi tiêu trước khi mang thai và trước khi sanh nếu khơng hiệu quả
có thể dùng thuốc hỗ trợ.
Các biện pháp giảm đau cho vết thương: chườm lạnh, thuốc…
Tại bệnh viện Hùng Vương, trước khi xuất viện bà mẹ được dặn dị cách chăm
sóc vết thương:

.


-

Rửa TSM bằng nước sạch sau khi đi tiêu tiểu.

-

Thay băng vệ sinh mỗi 4 giờ.

-

Khơng bơi thuốc, lá vào vết thương.

-

Có vấn đề bất thường từ vết thương TSM phải khám ngay.


.

17

Quá trình lành vết thương
Vết thương là các thương tổn gây rách, đứt da hoặc niêm mạc và các phần
khác của cơ thể. Sự lành vết thương là một quá trình phục hồi cơ bản trong bệnh lý
ngoại khoa, là hiện tượng sinh học bao gồm các dữ kiện về tế bào học, sinh lý học
và sinh hóa học xảy ra, phụ thuộc vào nhiều yếu tố, mức độ, tính chất thương tổn,
sức đề kháng của cơ thể và cách xử trí.
Liền sẹo da có 2 loại: liền sẹo da bình thường và liền sẹo da bệnh lý.
1.2.1. Liền sẹo da bình thường

Theo tài liệu ngoại khoa kinh điển, liền sẹo da bình thường chia thành 2 loại:
Liền sẹo da kỳ đầu và liền sẹo thứ kỳ, cả hai đều kết thúc khi vết thương đã được
phủ kín biểu mơ.
1.2.1.1 Liền sẹo da kỳ đầu
Khi vết thương gọn sạch, được xử trí sớm và đúng nguyên tắc, đúng kỹ thuật,
được khâu kín kỳ đầu, hai bờ miệng vết thương áp sát vào nhau, khơng bị viêm
nhiễm, khơng có hoại tử tổ chức. Liền sẹo da kỳ đầu xảy ra khi hai mép vết thương
đã được áp sát nhau, quá trình diễn biến ấy gồm 4 giai đoạn sau:
+ Giai đoạn phát triển tổ chức liên kết: khoảng 2-4 ngày
Sau vài giờ kể từ khi 2 mép vết thương gắn kín thì trong lịng vết thương xảy
ra 2 hiện tượng: xuất hiện cục máu tơ huyết và sự phát triển của tổ chức liên kết.
+ Giai đoạn sắp xếp lại tổ chức và biểu mơ hố:
Xảy ra từ 5 - 10 ngày với xu hướng các tế bào phát triển chậm lại và các sợi
tạo keo phát triển tăng lên, hợp thành các bó sợi liên kết trưởng thành. Theo sau sự
hình thành các bó sợi liên kết là hiện tượng biểu mơ hố. Theo Gillmen và Pean thì
vấn đề quan trọng trong quá trình liền sẹo là sự phát triển của biểu mô. Biểu mô
phát triển từ mép vết thương xuống đáy theo hình chữ “V” để bám vào lớp bì bên

.