.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

NGUYỄN XUÂN BÁCH

TỈ LỆ VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẶT LẠI NỘI KHÍ QUẢN Ở
BỆNH NHÂN SỬ DỤNG LIỆU PHÁP OXY LƯU LƯỢNG
CAO QUA CANNULA SAU RÚT NỘI KHÍ QUẢN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

NGUYỄN XUÂN BÁCH

TỈ LỆ VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẶT LẠI NỘI KHÍ QUẢN Ở
BỆNH NHÂN SỬ DỤNG LIỆU PHÁP OXY LƯU LƯỢNG
CAO QUA CANNULA SAU RÚT NỘI KHÍ QUẢN

CHUYÊN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU
MÃ SỐ: NT 62723101

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. PHẠM THỊ NGỌC THẢO

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa ai cơng bố trong bất kỳ một
cơng trình nào khác.
Tp.Hồ Chí Minh, ngày 30 tháng 09 năm 2022
Tác giả luận văn

Nguyễn Xuân Bách

.



.

MỤC MỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH............................................................i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT..........................................................ii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT.................................................................iii
DANH MỤC BẢNG...............................................................................................iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ...........................................................................................v
DANH MỤC SƠ ĐỒ..............................................................................................vi
DANH MỤC HÌNH...............................................................................................vii
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................4
1.1 Cai thở máy.........................................................................................................4
1.2 Rút nội khí quản thất bại......................................................................................7
1.3 Các yếu tố tiên đốn rút nội khí quản thất bại....................................................10
1.4 Các phương pháp hỗ trợ hơ hấp sau rút nội khí quản.........................................15
1.5 Tổng quan về liệu pháp oxy lưu lượng cao qua cannula....................................17
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................27
2.1 Đối tượng nghiên cứu........................................................................................27
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu.....................................................................27
2.3 Phương pháp nghiên cứu...................................................................................27
2.4 Đạo đức nghiên cứu...........................................................................................37
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................38
3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu.............................................................39
3.2 Tỉ lệ rút nội khí quản thất bại.............................................................................44
3.3 Yếu tố liên quan rút nội khí quản thất bại..........................................................46
3.4 Rút nội khí quản thất bại và kết cục...................................................................56
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.....................................................................................57

4.1 Rút nội khí quản thất bại....................................................................................57
4.2 Các yếu tố liên quan rút nội khí quản thất bại....................................................61
4.3 Rút nội khí quản thất bại và kết cục...................................................................75

.


.

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU..........................................................................78
KẾT LUẬN............................................................................................................79
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
Phụ lục 2: THANG ĐIỂM SOFA
Phụ lục 3: THANG ĐIỂM APACHE II
Phụ lục 4: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Từ viết tắt

Từ tiếng anh


APACHE II

Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II

AUCROC

Areas under ROC curve

EDAi

Electrical diaphragmatic activity

FiO2

Fraction of inspired oxygen

HFNC

High flow nasal cannula

MRC

Medical Research Council

NIF

Negative inspiratory force

NIV


Noninvasive ventilation

P0.1

Airway occlusion pressure

PaO2

Partial Pressure of Oxygen

PEEP

Positive end expiratory pressure

SOFA

Sequential Organ Failure Assessment

SpO2

Saturation of Peripheral Oxygen

.


.

ii


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Từ viết tắt

Từ tiếng việt

NKQ

Nội khí quản

HSCC

Hồi sức cấp cứu

.


.

iii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Từ tiếng anh

Từ tiếng việt

Areas under ROC curve

Diện tích dưới đường cong ROC

Electrical diaphragmatic activity


Hoạt động điện cơ hoành

High flow nasal cannula

Oxy lưu lượng cao qua cannula

Noninvasive ventilation

NIV

ICU-acquired weakness

Yếu cơ mắc phải do bệnh nặng

Positive end expiratory pressure

Áp lực dương cuối kì thở ra

Pressure-time product

Tích số áp lực- thời gian

.


.

iv


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Định nghĩa các giai đoạn cai thở máy19.....................................................4
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn thất bại thử nghiệm thở tự nhiên19...........................................6
Bảng 1.3: Điểm MRC và ưu, nhược điểm35.............................................................10
Bảng 3.1: Tỉ lệ bệnh lí nền......................................................................................41
Bảng 3.2: Thời gian thở máy, thời gian sử dụng liệu pháp HFNC...........................43
Bảng 3.3: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu..................................................44
Bảng 3.4: Tỉ lệ rút NKQ thất bại.............................................................................44
Bảng 3.5: Nguyên nhân đặt lại NKQ.......................................................................45
Bảng 3.6: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu và kết quả rút NKQ..................47
Bảng 3.7: Đặc điểm khí máu động mạch và kết quả rút NKQ.................................48
Bảng 3.8: Điểm MRC, NIF, P0.1 và kết quả rút NKQ............................................49
Bảng 3.9: Chỉ số ROX, ROX/HR, nhịp tim và kết quả rút nội khí quản..................50
Bảng 3.10: Yếu tố dự đoán rút NKQ thất bại trong phân tích đơn biến...................51
Bảng 3.11: Mơ hình tiên đốn rút NKQ thất bại có chỉ số ROX.............................52
Bảng 3.12: Mơ hình tiên đốn rút NKQ thất bại có chỉ số ROX hiệu chỉnh............52
Bảng 3.13: Giá trị tiên đoán rút NKQ thất bại của các chỉ số MRC, nhịp tim, ROX
12 giờ và ROX/HR 12 giờ..................................................................................54
Bảng 3.14: Rút NKQ thất bại và tỉ lệ tử vong,thời gian nằm HSCC,.......................56
Bảng 4.1: Tỉ lệ rút NKQ thất bại qua các nghiên cứu..............................................59

.


.

v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính.................................................................................39

Biểu đồ 3.2: Phân bố độ tuổi...................................................................................40
Biểu đồ 3.3: Điểm APACHE II và SOFA ngày rút NKQ........................................42
Biểu đồ 3.5: Phân nhóm nguy cơ và mức độ cai thở máy........................................42
Biểu đồ 3.6: Thời gian đặt lại nội khí quản..............................................................46
Biểu đồ 3.7: Phân tích đa biến yếu tố liên quan kết quả rút NKQ...........................53
Biểu đồ 3.8: Diện tích dưới đường cong và điểm cắt của chỉ số ROX, ROX hiệu
chỉnh, nhịp tim và điểm MRC trong tiên đoán kết quả rút NKQ........................54
Biểu đồ 3.9: Biểu đồ Kaplan- Meier cho xác suất rút NKQ thất bại dựa trên chỉ số
ROX và ROX hiệu chỉnh tại thời điểm 12 giờ....................................................55

.


.

vi

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu....................................................................................30
Sơ đồ 2.2: Qui trình cài đặt hệ thống HFNC............................................................31
Sơ đồ 3.1: Qui trình nghiên cứu...............................................................................38

.


.

vii

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cấu tạo hệ thống HFNC..........................................................................18
Hình 1.2: Hiệu quả sinh lí của liệu pháp HFNC......................................................23

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thở máy kéo dài làm tăng đáng kể nguy cơ viêm phổi bệnh viện, nguy cơ tử
vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị 1,2. Vì vậy việc cai thở máy,
rút nội khí quản (NKQ) sớm giúp làm giảm thời gian thở máy cũng như các biến
chứng liên quan thở máy3. Mặc dù bệnh nhân đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn để rút
NKQ, tuy nhiên vẫn có một tỉ lệ khơng nhỏ bệnh nhân rút NKQ thất bại. Tỉ lệ này
dao động từ 10-15% ở nhóm nguy cơ thấp và 25-30% ở nhóm nguy cơ cao 4. Rút
NKQ thất bại gây nhiều ảnh hưởng xấu đến kết cục của bệnh nhân như kéo dài thời
gian nằm viện, tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện, đặc biệt tỉ lệ tử vong cao lên đến
25-50%4,5,6.
Đã có nhiều nỗ lực được đề ra nhằm làm giảm tỉ lệ rút NKQ thất bại tập trung
vào hai lĩnh vực chính là xác định các yếu tố tiên đoán rút NKQ thất bại và sử dụng
các biện pháp hỗ trợ hô hấp sau khi rút NKQ 7. Các yếu tố tiên đốn thường có giá
trị khơng cao vì rút NKQ thất bại do nhiều cơ chế sinh lí bệnh phức tạp cùng tác
động, cho nên một yếu tố khơng thể đại diện và dự đốn chính xác kết cục sau rút
NKQ. Mặt khác, các yếu tố này thường là các giá trị tĩnh chỉ tại một thời điểm nên
khơng phản ánh được sự thay đổi sinh lí theo thời gian trong quá trình cai thở máy 8.
Vì vậy các biện pháp hỗ trợ hô hấp sau rút NKQ ngày càng được chú trọng. Trong
đó, liệu pháp oxy truyền thống qua cannula mũi hoặc mặt nạ không thở lại mặc dù
dễ sử dụng nhưng có nhược điểm như lưu lượng thấp, phân áp oxy trong khí hít vào

(Fraction of inspired oxygen- FiO2) khơng ổn định, khí thở vào khơng được làm ấm
và làm ẩm đủ. NIV (Noninvasive ventilation- NIV) đã được chứng minh làm giảm
tỉ lệ rút NKQ thất bại khi điều trị dự phòng ở bệnh nhân nguy cơ cao 9,10. Tuy nhiên
phương pháp này cũng có nhiều nhược điểm như kém dung nạp, giảm khả năng ho
khạc đàm, tăng chướng hơi dạ dày, tổn thương da do tì đè11.
Để khắc phục các nhược điểm trên, liệu pháp oxy lưu lượng cao qua cannula mũi
(High flow nasal cannula- HFNC) là lựa chọn thay thế lí tưởng. Liệu pháp HFNC

.


.

2

có nhiều ưu điểm như cung cấp lưu lượng cao, FiO 2 hằng định, tạo được áp lực
dương cuối kì thở ra, giảm công thở, dễ dung nạp 12,13. Liệu pháp HFNC cũng đã
được chứng minh làm giảm tỉ lệ đặt lại NKQ so với liệu pháp oxy truyền thống ở
bệnh nhân có nguy cơ thấp thất bại rút NKQ 14. Do đó, hỗ trợ HFNC ở bệnh nhân
sau rút NKQ được khuyến cáo bởi nhiều hướng dẫn trên thế giới 15,16. Tại một số
khoa HSCC trong nước, ví dụ như bệnh viện Chợ Rẫy, liệu pháp HFNC đã được sử
dụng cho bệnh nhân sau rút NKQ. Mặc dù vậy, các bệnh nhân này vẫn có một tỉ lệ
rút nội khí quản thất bại. Những bệnh nhân này tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong 17.
Và cho đến nay, vẫn chưa có nghiên cứu đánh giá tỉ lệ đặt lại NKQ và các yếu tố
nguy cơ thất bại rút NKQ ở những bệnh nhân này.
Vì vậy chúng tơi thực hiện đề tài nghiên cứu “Tỉ lệ và yếu tố liên quan đặt lại
nội khí quản ở bệnh nhân sử dụng liệu pháp oxy lưu lượng cao qua cannula
sau rút nội khí quản” với các mục tiêu như sau:

.



.

3

Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu 1: Xác định tỉ lệ đặt lại nội khí quản ở bệnh nhân sử dụng liệu pháp
oxy lưu lượng cao qua cannula sau rút nội khí quản.
Mục tiêu 2: Khảo sát các yếu tố tiên đốn khả năng rút nội khí quản thất bại.

.


.

4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1

Cai thở máy

1.1.1 Định nghĩa cai thở máy
Thở máy xâm lấn kéo dài dẫn đến nhiều biến chứng ảnh hưởng xấu đến kết cục
bệnh nhân, vì vậy cai thở máy đã được chú trọng từ rất sớm. Năm 1993, Hội nghị
đồng thuận Hội thầy thuốc lồng ngực Hoa Kì đã đưa ra đồng thuận về thở máy xâm
lấn. Trong đó, hội nghị đã đưa ra định nghĩa cai thở máy là quá trình giảm dần sự hỗ
trợ của thơng khí cơ học và phục hồi lại khả năng thở tự nhiên của bệnh nhân18.
Tại Hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ 6 về cai thở máy, tác giả Tobin đã đề

xuất quá trình cai thở máy gồm nhiều giai đoạn tiếp nối nhau bắt đầu từ đặt nội khí
quản, thở máy xâm lấn cho đến nỗ lực ngưng thở máy và rút nội khí quản thành
cơng19. Định nghĩa 6 giai đoạn của q trình cai thở máy được nêu trong bảng 1.1.
Trong đó, tác giả đặc biệt nhấn mạnh đến giai đoạn 2 là ngun nhân thường gặp
của việc trì hỗn cai thở máy.
Bảng 1.1: Định nghĩa các giai đoạn cai thở máy19
Giai đoạn

Định nghĩa

Điều trị suy hô hấp cấp

Giai đoạn điều trị và giải quyết các rối loạn gây suy
hô hấp dẫn đến thở máy

Nghi ngờ

Thời điểm bác sĩ lâm sàng nghi ngờ bệnh nhân có thể
đã sẵn sàng để bắt đầu cai thở máy

Đánh giá sự sẵn sàng cai Đánh giá hằng ngày các thơng số sinh lí tiên đốn xác
thở máy

suất cai thở máy thành công

Thử nghiệm thở tự nhiên

Đánh giá khả năng thở tự nhiên của bệnh nhân

Rút nội khí quản


Tiến hành rút nội khí quản

Đặt lại nội khí quản

Đặt lại nội khí quản ở những bệnh nhân khơng có khả
năng duy trì thở tự nhiên

.


.

5

1.1.2 Tiêu chuẩn cai thở máy và rút nội khí quản
1.1.2.1 Đánh giá sẵn sàng cai thở máy
Có 4 yếu tố thường được sử dụng để đánh giá bệnh nhân đã sẵn sàng cai thở máy
gồm (1) nguyên nhân thở máy đã được giải quyết, (2) trao đổi khí đầy đủ, (3) có
khả năng bắt đầu nhịp thở và (4) huyết động ổn định20
Nguyên nhân thở máy đã được giải quyết: Đây là yếu tố được xem là quan
trọng nhất cho thấy bệnh nhân đã sẵn sàng cai thở máy. Ngoài ra cần đánh giá về
dinh dưỡng, chức năng gan, thận và điều chỉnh sớm khi có bất thường20.
Trao đổi khí đầy đủ: Trên phương diện oxy hóa, trao đổi khí đầy đủ khi bệnh
nhân đạt được PaO2 lớn hơn 60mmHg với FiO2 ≤ 50% và áp lực dương cuối kì thở
ra (positive end expiratory pressure – PEEP) ≤ 8 cmH2O. Ngồi ra, tỉ lệ khoảng chết
trên thể tích khí lưu thơng < 60% và thơng khí phút < 12 lít/phút có liên quan đến
khả năng cai thở máy cao hơn20.
Khả năng khởi phát nhịp thở: Để ngưng được thở máy, bệnh nhân cần phải có
khả năng tự khởi phát nhịp thở. Việc đánh giá có thể dựa trên thử nghiệm đánh thức

tự nhiên bằng cách ngưng toàn bộ thuốc an thần, giảm đau đang sử dụng. Bệnh
nhân được xem là thành cơng khi có thể mở mắt theo y lệnh. Bệnh nhân được xem
là thất bại khi: xuất hiện lo lắng, kích động hoặc đau kéo dài, nhịp thở > 35 lần/
phút, SpO2 ≤ 88% kéo dài > 5 phút, rối loạn nhịp tim, ≥ 2 dấu hiệu của suy hô hấp
gồm nhịp tim nhanh hoặc chậm, sử dụng cơ hô hấp phụ, di động bụng nghịch
thường, vã mồ hôi20.
Huyết động ổn định: Chức năng tim mạch cần phải được tối ưu hóa trước khi
bắt đầu q trình cai thở máy. Bệnh nhân được xem như có huyết động ổn định khi
không hoặc chỉ sử dụng vận mạch,thuốc tăng co bóp liều thấp, khơng có thiếu máu
cục bộ cơ tim, khơng có rối loạn nhịp tim khơng ổn định20.

.


.

6

1.1.2.2 Thử nghiệm thở tự nhiên
Khi bệnh nhân được đánh giá sẵn sàng cai thở máy, bệnh nhân tiếp tục được
đánh giá khả năng thở tự nhiên khi khơng có sự hỗ trợ của máy thở. Thử nghiệm
thở tự nhiên có thể được thực hiện bằng cách cho bệnh nhân thở qua ống chữ T
hoặc thơng khí hỗ trợ áp lực thấp với áp lực từ 7-10 cmH 2O19. Trong một tổng quan
hệ thống Cochrane cho thấy thử nghiệm thở tự nhiên bằng thơng khí hỗ trợ áp lực
thấp có tỉ lệ thành cơng cao hơn, tuy nhiên khơng có sự khác biệt về tỉ lệ rút nội khí
quản thành công giữa hai phương pháp21. Hướng dẫn của Hội lồng ngực Hoa Kì
năm 2017 khuyến cáo sử dụng chế độ thơng khí hỗ trợ áp lực thấp cho thử nghiệm
thở tự nhiên nhằm rút ngắn thời gian thở máy và tối đa hóa khả năng rút nội khí
quản thành cơng22. Tiêu chuẩn thử nghiệm thở tự nhiên thành công dựa trên kiểu hơ
hấp, trao đổi khí, huyết động ổn định và sự dung nạp của bệnh nhân.

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn thất bại thử nghiệm thở tự nhiên19
Đánh giá lâm sàng và những Lo lắng và kích động
chỉ số chủ quan

Giảm tri giác
Vã mồ hơi
Tím tái
Bằng chứng tăng cơ hơ hấp: tăng hoạt động cơ hô
hấp phụ, vẻ mặt thở mệt, khó thở

Tiêu chuẩn khách quan

PaO2 ≤ 50-60 mmHg với FiO2 ≥ 0,5 hoặc SaO2 <
90%
PaCO2 > 50 mmHg hoặc tăng PaCO2 > 8 mmHg
pH < 7,32 hoặc giảm pH ≥ 0,07
Tần số thở/thể tích khí lưu thơng (f/Vt) > 105 nhịp
thở/ phút/ lít

.


.

7

Tần số thở > 35 lần/phút hoặc tăng ≥ 50%
Tần số tim > 140 lần/phút hoặc tăng ≥ 20%
Huyết áp tâm thu > 180 mmHg hoặc tăng ≥ 20%
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg

Loạn nhịp tim
1.1.2.3 Tiêu chuẩn rút nội khí quản
Thử nghiệm thở tự nhiên thành cơng chỉ cho biết bệnh nhân có khả năng thở tự
nhiên mà khơng cần sự hỗ trợ của máy thở. Vì vậy, thử nghiệm thở tự nhiên không
thể phát hiện những bệnh nhân khơng có khả năng duy trì thở tự nhiên khi khơng có
ống nội khí quản. Bệnh nhân cần được đánh giá tiếp tục về sự thơng thống đường
thở trên, khả năng ho khạc, lượng đàm, khả năng nuốt và tri giác trước khi được rút
nội khí quản15. Với những bệnh nhân có nguy cơ cao phù thanh quản như giới nữ,
đặt NKQ khó, kích cỡ NKQ lớn…cần được thực hiện thử nghiệm rị bóng chèn.
Nếu thử nghiệm cho thấy có sự phù nề thanh quản, bệnh nhân cần được sử dụng
corticoid ít nhất 4-6 giờ trước rút nội khí quản để giảm nguy cơ thở rít sau rút
NKQ15,22.
1.2

Rút nội khí quản thất bại

1.2.1 Định nghĩa rút nội khí quản thất bại
Cho đến nay định nghĩa về rút NKQ thất bại vẫn chưa thống nhất. Sự khác biệt
này diễn ra ở nhiều khía cạnh như sự gộp chung hay tách riêng giữa hai thuật ngữ
cai thở máy và rút NKQ thất bại, thời gian đặt lại NKQ, có hoặc khơng có sử dụng
NIV. Tác giả Tobin cho rằng cần tách biệt hai thuật ngữ cai thở máy thất bại và rút
nội khí quản thất bại vì cơ chế sinh lí bệnh khơng hồn tồn giống nhau. Bệnh nhân
cai thở máy thành cơng vẫn có thể rút NKQ thất bại 23. Thuật ngữ rút NKQ thất bại
được đưa ra lần đầu tiên bởi tác giả Demling trong một nghiên cứu nhằm xác định tỉ
lệ và hậu quả của rút NKQ thất bại 24. Tác giả định nghĩa rút NKQ thất bại là cần

.


.


8

phải đặt lại NKQ trong vòng 7 ngày sau rút NKQ. Năm 2007, hiệp hội hô hấp Châu
Âu đưa ra tuyên bố đồng thuận quốc tế về vấn đề “Cai thở máy” 19. Đồng thuận định
nghĩa cai thở máy thất bại là thất bại với thử nghiệm thở tự nhiên hoặc cần phải đặt
lại NKQ trong vòng 48 giờ sau khi rút NKQ.
Ngoài ra, sử dụng NIV sau rút NKQ cũng là vấn đề gây tranh cãi trong định
nghĩa rút NKQ thất bại. Tác giả De Lassence loại trừ những bệnh nhân cần NIV sau
rút NKQ khỏi nhóm rút NKQ thất bại25. Ngược lại, các tác giả như Maldonado26,
Haberthur27 định nghĩa những bệnh nhân cần NIV sau rút NKQ đều được xem là rút
NKQ thất bại. Tác giả Thille cho rằng, việc sử dụng NIV sẽ làm trì hỗn thời gian
đặt lại NKQ. Vì vậy, thời gian để đánh giá kết cục rút NKQ cần được kéo dài hơn,
từ 72 giờ cho đến 7 ngày28. Tóm lại, sự thống nhất chung về định nghĩa rút NKQ
thất bại vẫn chưa được đề xuất rõ ràng.

1.2.2 Tần suất rút nội khí quản thất bại
Sự không đồng nhất về dân số nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu và thời gian đặt lại
NKQ dẫn đến sự dao động lớn về tần suất rút NKQ thất bại giữa các nghiên cứu.
Trong một nghiên cứu đoàn hệ với dân số nghiên cứu gần 100000 bệnh nhân tại 185
đơn vị hồi sức cấp cứu (HSCC) ở Mỹ, tỉ lệ rút NKQ thất bại trong 96 giờ là 10% 29.
Tác giả Thille báo cáo tỉ lệ rút NKQ thất bại trong 72 giờ là 15,4%. Ngoài ra tác giả
cũng nhận thấy, ở những bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi hoặc có bệnh lí tim phổi nền có
tỉ lệ thất bại cao hơn dân số chung. Tỉ lệ này lần lượt là 29% và 23%. Tỉ lệ rút NKQ
thất bại ở bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi và mắc đồng thời bệnh lí nền là 34% 4. Tỉ lệ
này quá thấp cho thấy bác sĩ lâm sàng quá thận trọng trong quyết định rút NKQ, dẫn
đến kéo dài thời gian thở máy, tăng nguy cơ viêm phổi do thở máy, tăng chi phí
điều trị. Ngược lại, tỉ lệ này quá cao cho thấy bác sĩ lâm sàng vội vàng trong quyết
định rút NKQ trong khi bệnh nhân chưa thực sự sẵn sàng cho việc rút NKQ dẫn đến
biến chứng không mong muốn8.


.


.

9

1.2.3 Hậu quả rút nội khí quản thất bại
Rút NKQ thất bại làm tăng đáng kể tỉ lệ tử vong. Tác giả Thille ghi nhận tỉ lệ tử
vong ở nhóm rút NKQ thất bại lên đến 50%, cao hơn 10 lần so với nhóm rút nội khí
thành cơng4. Tương tự, tác giả Ionescu đánh giá tác động của rút NKQ thất bại lên
nguy cơ tử vong ở bệnh nhân COVID-196. Tác giả ghi nhận tỉ lệ tử vong ở nhóm rút
NKQ thất bại là 36,6%, trong khi ở nhóm rút NKQ thành công tỉ lệ tử vong chỉ
chiếm 2,1%. Khi đưa vào mơ hình phân tích sống cịn, rút NKQ thất bại làm tăng tỉ
lệ tử vong lên 23 lần6. Không chỉ làm tăng tỉ lệ tử vong, rút NKQ thất bại còn làm
tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị.
Tác giả De Lassence báo cáo rút NKQ thất bại tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện
với nguy cơ tương đối bằng 1,8 lần 25. Nghiên cứu của tác giả Thille cho thấy viêm
phổi bệnh viện xuất hiện gần 30% ở những bệnh nhân phải đặt lại NKQ. Ngược lại,
nhóm rút nội khí quản thành cơng khơng ghi nhận trường hợp nào viêm phổi bệnh
viện4. Tác giả Seymour thực hiện nghiên cứu tiến cứu trên 315 bệnh nhân, tác giả
ghi nhận thời gian nằm HSCC và thời gian nằm viện ở nhóm rút NKQ thất bại lần
lượt là 10 và 17 ngày, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm thành cơng là 1 và
6 ngày. Điều này dẫn đến chi phí điều trị cao hơn khoảng gần 34000 đô la Mỹ30.
Nhiều giả thuyết được đưa ra để lí giải tại sao tử vong trong nhóm rút nội khí
quản thất bại lại cao. Đầu tiên, các biến chứng xảy ra trong q trình đặt NKQ góp
phần vào tử vong. Tác giả Epstein báo cáo có đến 28,4% bệnh nhân có biến chứng
sau đặt lại NKQ. Các biến chứng thường gặp như loạn nhịp, nhồi máu cơ tim, viêm
phổi và xẹp phổi31. Thứ hai, xuất hiện các biến cố mới giữa giai đoạn rút và đặt lại

NKQ. Củng cố cho giả thuyết này, tác giả Thille ghi nhận nhóm thành công, điểm
SOFA cải thiện rõ rệt trước và sau khi rút NKQ. Ngược lại ở nhóm rút NKQ thất
bại, sau khi rút NKQ, điểm SOFA tăng dần theo thời gian . Điều này cho thấy có
tình trạng suy đa cơ quan mới diễn tiến sau rút NKQ và mức độ tỉ lệ thuận với thời
gian đặt lại NKQ4. Cuối cùng, đặt lại NKQ có thể chỉ là dấu hiệu của tiên lượng
nặng. Những bệnh nhân nặng hơn có nguy cơ đặt lại NKQ cao hơn 32. Tuy nhiên tác
giả Frutos-Vivar không đồng ý với giả thuyết trên. Tác giả Frutos-Vivar đã thực
hiện nghiên cứu tiến cứu trên 1152 bệnh nhân được rút NKQ 5. Sau khi hiệu chỉnh

.


.

10

cho các yếu tố tuổi, mức độ nặng của bệnh, thời gian thở máy…tác giả ghi nhận rút
NKQ thất bại là yếu tố nguy cơ độc lập liên quan với tỉ lệ tử vong với OR bằng 5,1.
1.3

Các yếu tố tiên đốn rút nội khí quản thất bại

1.3.1 Các yếu tố tiên đoán về chức năng thần kinh- cơ
1.3.1.1 Điểm Medical Research Council (MRC)
Yếu cơ mắc phải do bệnh nặng ngày càng được chú ý về những tác động lâu dài
đến kết cục của bệnh nhân. Trong một tổng quan hệ thống gồm 33 nghiên cứu trên
2686 bệnh nhân, có đến 40% bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán yếu cơ mắc phải 33.
Yếu cơ mắc phải do bệnh nặng được chẩn đoán dựa trên thang điểm MRC 34. Thang
điểm MRC đánh giá 6 nhóm cơ gồm vai, khủy tay, cổ tay, hông, khớp gối và cổ
chân. Bệnh nhân được chẩn đoán yếu cơ mắc phải do bệnh nặng khi tổng điểm < 48

điểm và yếu cơ nặng khi < 36 điểm35.
Bảng 1.3: Điểm MRC và ưu, nhược điểm35
Thang điểm

Ưu điểm

0: Khơng có khả Tiêu chuẩn vàng.
co

Có thể bị ảnh hưởng bởi tư thế

Không xâm lấn, thực hiện bệnh nhân và giới hạn vận

năng co cơ
1:

Nhược điểm

cơ

nhưng tại giường và đáng tin cậy.

không chuyển động
2:chuyển

động của chi (hạn chế do đau,

Độ nhất quán cao giữa băng ép).

động những người đánh giá.


Thang đo thứ bậc, độ nhạy

nhưng khơng thắng Ước tính tổng thể chức thấp hơn với những thay đổi
được trọng lực

năng vận động.

nhỏ.

3: chuyển động thắng

Khó phân biệt giữa 4 và 5

được trọng lực

điểm.

4: chuyển động thắng

Tương quan yếu với hoạt động

được sức cản

thể chất.

5:

Sức


cơ

bình

thường

.


.

11

Tác giả Garnacho-Montero thực hiện nghiên cứu tiến cứu đánh giá ảnh hưởng
của bệnh đa dây thần kinh do bệnh nặng lên quá trình cai thở máy ở những bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết36. Tác giả ghi nhận có đến 53,1% bệnh nhân mắc mới bệnh
đa dây thần kinh do bệnh nặng. Ngoài ra, tác giả cũng báo cáo thời gian cai thở máy
ở nhóm bệnh đa dây thần kinh do bệnh nặng là 15 ngày, cao hơn có ý nghĩa thống
kê so với nhóm khơng mắc bệnh là 2 ngày 36. Tác giả Jeong đánh giá mối liên quan
giữa rút NKQ thất bại và yếu cơ chi dựa trên thang điểm MRC 37. Khác với thang
điểm MRC nguyên bản với 6 nhóm cơ, tác giả chỉ đánh giá trên 2 nhóm cơ khủy tay
và đầu gối với tổng điểm tối đa là 20 điểm. Tác giả nhận thấy sức cơ ở nhóm rút
NKQ thất bại yếu hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm thành cơng. Với điểm cắt
10 điểm, yếu cơ mắc phải do bệnh nặng làm tăng nguy cơ rút NKQ thất bại lên 2,1
lần37. Tác giả Thille đánh giá ảnh hưởng của yếu cơ mắc phải do bệnh nặng lên kết
cục của bệnh nhân có nguy cơ cao rút NKQ thất bại. Tác giả ghi nhận điểm MRC
trung bình ở nhóm rút NKQ thất bại là 41 ± 16 điểm thấp hơn so với nhóm thành
cơng là 49 ± 13 điểm. Ngoài ra, tác giả cũng cho thấy mối tương quan giữa điểm
MRC và sức ho, tuy có ý nghĩa thống kê nhưng hệ số tương quan yếu với r = 0,2838.
1.3.1.2 Áp lực âm thì hít vào

Để đánh giá sức cơ hơ hấp, một chỉ số được đề ra là áp lực âm thì hít vào
(Negative inspiratory force- NIF). Tác giả Sahn lần đầu tiên sử dụng chỉ số NIF làm
tiêu chí để rút NKQ39. Chỉ số NIF nhỏ hơn -30 cmH 2O cho thấy bệnh nhân hồn
tồn có thể thở tự nhiên mà khơng cần hỗ trợ. Ngược lại, giá trị NIF lớn hơn -20
cmH2O cho thấy sức cơ hơ hấp bệnh nhân cịn yếu, không thể ngưng hỗ trợ thở
máy. Với giá trị NIF trong khoảng từ -20 cmH2O đến -30 cmH2O, NIF khơng có
khả năng tiên đốn chính xác khả năng cai thở máy 39. Tác giả Yang và Tobin thực
hiện nghiên cứu tiến cứu trên 100 bệnh nhân để xác định điểm cắt và giá trị tiên
đoán của các chỉ số trong tiên đoán cai thở máy thất bại 40. Tại điểm cắt -15 cmH2O,
NIF có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm lần lượt là
1,0; 0,11; 0,59 và 1,040.

.


.

12

1.3.1.3 Chỉ số áp lực đường thở bít sau hít vào 0,1 giây (P0.1)
Chỉ số áp lực đường thở bít sau hít vào 0,1 giây (P0.1) được định nghĩa là áp lực
âm tạo ra trong 0,1 giây đầu tiên của thì hít vào khi đường thở đóng kín. Chỉ số P0.1
có nhiều ưu điểm để trở thành chỉ số tốt trong đo lường hoạt động trung khu hô hấp.
Thứ nhất, chỉ số P0.1 được đo trong khoảng thời gian rất ngắn (trong 100 mili giây
đầu tiên thì hít vào) nên khơng bị ảnh hưởng bởi tình trạng tri giác của bệnh nhân 41.
Thứ hai, P0.1. được đo trong khi đường thở đóng kín nên lưu lượng bằng 0, vì vậy
P0.1 độc lập với kháng lực của hệ hô hấp 41. Cuối cùng, vì được đo tại thời điểm thể
tích phổi cuối kì thở ra nên sự giảm áp lực đường thở độc lập với sức đàn của phổi.
Giá trị P0.1 cao cho thấy mức hỗ trợ bệnh nhân chưa đủ dẫn đến bệnh nhân tăng
hoạt trung khu hô hấp, tăng nỗ lực hít vào. Ngược lại, một giá trị P0.1 thấp cho thấy

sự hỗ trợ quá mức. Nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá vai trò chỉ số
P0.1 trong tiên đoán kết cục cai thở máy. Nghiên cứu của tác giả Bellani cho thấy
có sự gia tăng tiêu thụ oxy khi giảm mức độ hỗ trợ áp lực ở những bệnh nhân cai
thở máy thất bại, đồng thời có sự gia tăng giá trị P0.1 42. Điều này cho thấy có sự gia
tăng hoạt động trung khu hơ hấp dẫn đến mỏi cơ hô hấp ở những bệnh nhân cai thở
máy thất bại. Tác giả Esnault sử dụng chỉ số P0.1 để đánh giá vai trò của tăng hoạt
trung khu hô hấp đến suy hô hấp tái diễn trong quá trình cai thở máy ở bệnh nhân
COVID-1943. Tác giả ghi nhận ở nhóm có suy hơ hấp tái diễn trong 24 giờ cai thở
máy có giá trị P0.1 là 6,9 cmH 2O, cao hơn đáng kể so với nhóm khơng có suy hơ
hấp là 3 cmH2O, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Trong một tổng quan hệ thống và
phân tích tổng hợp về giá trị của chỉ số P0.1 trong tiên đoán cai thở máy cho thấy
chỉ số P0.1 có diện tích dưới đường cong là 0,81 với điểm cắt từ 2,3-5,5 cmH2O44.

1.3.2 Các yếu tố tiên đốn về chức năng hơ hấp
1.3.2.1 Chỉ số thở nhanh nông
Chỉ số thở nhanh nông (Rapid shallow breathing index- RSBI) lần đầu tiên được
đề ra bởi tác giả Yang và Tobin để tiên đốn cai thở máy thành cơng 40. Chỉ số được
đo lường bởi phế dung kí Wright và tính bằng thương số của tần số thở và thể tích

.


.

13

khí lưu thơng (f/Vt). Tại điểm cắt nhỏ hơn 105 lần/lít/phút, chỉ số RSBI có độ nhạy
và độ đặc hiệu lần lượt là 0,97 và 0,64. Tác giả Mai Anh Tuấn báo cáo chỉ số RSBI
sau 30 phút tập thở bằng ống chữ T có AUCROC là 0,68 và với thơng khí hỗ trợ áp
lực có AUCROC là 0,78. Tác giả lựa chọn điểm cắt < 62 lần/lít/phút có độ nhạy, độ

đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm lần lượt là 0,61; 0,77; 0,92;
0.345. Chỉ số RSBI có ưu điểm dễ sử dụng và phần lớn các máy thở hiện đại đều có
thể tính tốn và hiện thị giá trị. Tuy nhiên, trong nghiên cứu kiểm định sự khác biệt
giữa chỉ số RSBI đo bằng máy thở và đo bằng phương pháp tiêu chuẩn sử dụng phế
dung kí Wright cho thấy, khi đo bằng máy thở, chỉ số RSBI được ước tính quá mức,
cao hơn so với đo bằng phế dung kí Wright 46. Một tổng quan hệ thống và phân tích
tổng hợp dựa trên 48 nghiên cứu báo cáo chỉ số RSBI 105 lần/lít/phút có độ nhạy
trung bình bằng 0,83 và độ đặc hiệu thấp bằng 0,5847.
1.3.2.2 Sức ho
Trong khi các yếu tố như chỉ số thở nhanh nơng, NIF, oxy hóa máu được sử dụng
nhằm để đánh giá khả năng thở tự nhiên của bệnh nhân khi khơng có máy thở hỗ
trợ, thì sức ho được sử dụng là yếu tố tiên đoán khả năng bệnh nhân có thể thở tự
nhiên mà khơng cần có NKQ. Tác giả Khamiees thực hiện nghiên cứu đánh giá sức
ho dựa trên thang điểm bán định lượng với điểm số ≤ 2 điểm cho thấy sức ho yếu và
từ 3 đến 5 điểm là sức ho hiệu quả 48. Tác giả ghi nhận những bệnh nhân có sức ho
yếu có nguy cơ rút NKQ thất bại gấp 4 lần so với những bệnh nhân có sức ho hiệu
quả. Tác giả Smina đánh giá sức ho khách quan hơn bằng cách định lượng dựa trên
chỉ số lưu lượng đỉnh thở ra khi ho49. Tác giả ghi nhận lưu lượng đỉnh khi ho ở
nhóm rút NKQ thất bại thấp hơn đáng kể so với nhóm thành cơng (64,2 lít/phút so
với 81,9 lít/ phút, p= 0,03). Tác giả lấy điểm cắt tối ưu là 60 lít/phút, những bệnh
nhân có lưu lượng đỉnh thở ra khi ho thấp hơn 60 lít/phút có nguy cơ thất bại gấp
5,1 lần những bệnh nhân có lưu lượng đỉnh thở ra khi ho lớn hơn 60 lít/phút 49. Tác
giả Duan thực hiện phân tích tổng hợp dựa trên 34 nghiên cứu về giá trị tiên đốn
rút nội khí quản thất bại của thang điểm bán định lượng và lưu lượng đỉnh khi ho 50.
Tác giả báo cáo lưu lượng đỉnh khi ho có AUCROC bằng 0,79 cao hơn so với thang

.