.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
⃰ ⃰ ⃰ ⃰ ⃰ ⃰ ⃰ ⃰

HUỲNH NGỌC PHƯỚC

TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ Ở THAI PHỤ
MỔ LẤY THAI CHỦ ĐỘNG ĐƯỢC SỬ DỤNG
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG CEFAZOLIN
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: TS. BÙI CHÍ THƯƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu trong luận văn là hồn tồn trung thực và chưa được
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Huỳnh Ngọc Phước

.


.

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iv
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ................................. v
DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ...................................................................... vi
DANH MỤC HÌNH ....................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................... 5
1.1 Tổng quan về mổ lấy thai ........................................................................... 5
1.2 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai ......................... 7
1.3 Các tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ..................................................... 12

1.4 Biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn hậu phẫu sau mổ lấy thai.............. 14
1.5 Kháng sinh dự phòng ............................................................................... 19
1.6 Các nghiên cứu kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai trên thế giới và Việt
Nam ................................................................................................................. 31
1.7 Sơ lược về việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai tại Bệnh
viện Nhân dân Gia Định Thành Phố Hồ Chí Minh ......................................... 34
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 37
2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 37
2.2 Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 37
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................. 38
2.4 Các biến số ................................................................................................ 39
2.5 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ................................. 42

.


.

iii

2.6 Quy trình nghiên cứu................................................................................. 47
2.7 Tiêu chuẩn chẩn đốn nhiễm khuẩn vết mổ.............................................. 47
2.8 Phương pháp phân tích, xử lý số liệu ........................................................ 50
2.9 Vấn đề y đức ............................................................................................. 50
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 52
3.1 Đặc điểm chung của sản phụ tham gia nghiên cứu................................... 52
3.2 Tỷ lệ các yếu tố trước và trong phẫu thuật................................................ 56
3.3 Kết quả sau phẫu thuật .............................................................................. 58
3.4 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ ......................................... 62
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 70

4.1 Đặc điểm chung của sản phụ tham gia nghiên cứu ................................... 70
4.2 Các yếu tố trước và trong phẫu thuật ........................................................ 74
4.3 Hiệu quả của kháng sinh dự phịng ........................................................... 78
4.4 Các lợi ích của kháng sinh dự phòng ........................................................ 83
4.5 Những hạn chế của nghiên cứu ................................................................. 84
KẾT LUẬN .................................................................................................... 85
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
Phụ lục 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN
CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

.


.

iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT
AĐ

Âm đạo

KSDP

Kháng sinh dự phòng


KTC

Khoảng tin cậy

MLT

Mổ lấy thai

NKQ

Nội khí quản

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

NKHP

Nhiễm khuẩn hậu phẫu

PT

Phẫu thuật

TC

Tử cung

VMC


Vết mổ cũ

VNMTC

Viêm nội mạc tử cung

TIẾNG ANH
ADR

Adverse Drug Reaction

ASA

American Society of Anesthesiologists

BMI

Body Mass Index

WHO

World Health Organization

.


.

v


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Tiếng Anh

Tiếng Việt

Adverse Drug Reaction (ADR)

Phản ứng phụ của thuốc

American Society of Anesthesiologists (ASA)

Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

Body Mass Index (BMI)

Chỉ số khối cơ thể

Centers for Disease Control (CDC) and

Trung tâm kiểm soát bệnh tật

prevention
Methicillin Resistant Staphylococcus

Tụ cầu kháng Methicillin

aureus (MRSA)
Penicillin Resistant Staphylococcus


Tụ cầu kháng Penicillin

aureus (PRSA)
The Asia Pacific Society of Infection

Hiệp hội Kiểm sốt Nhiễm khuẩn

Control (APSIC)

Châu Á Thái Bình Dương

World Health Organization (WHO)

Tổ chức y tế thế giới

.


.

vi

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ

BẢNG
Bảng 1.1 Điểm ASA đánh giá người bệnh trước phẫu thuật ............................ 9
Bảng 1.2 Phân loại phẫu thuật dựa trên nguy cơ nhiễm khuẩn của Altermeier 33
................................................................................................................. 11
Bảng 1.3. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng và liều dùng trong mổ lấy
thai ........................................................................................................... 22

Bảng 1.4. Nồng độ thuốc cefazolin 1g trong huyết tương 84 .......................... 29
Bảng 1.5. Liều cho người lớn suy thận 87 ....................................................... 30
Bảng 1.6. Tổng số sinh mỗi năm trong vòng 5 năm ........................................ 36
Bảng 2.1 Bảng mô tả và định nghĩa các biến số nghiên cứu .......................... 39
Bảng 3.1 Phân bố các sản phụ theo tuổi, địa chỉ và nghề nghiệp ................... 52
Bảng 3.2 Tiền thai, vết mổ cũ ......................................................................... 53
Bảng 3.3 Phân bố trung bình các yếu tố trước mổ lấy thai .............................. 54
Bảng 3.4 Tỷ lệ các yếu tố trước và trong phẫu thuật ...................................... 56
Bảng 3.5 Tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu phẫu............................................................ 58
Bảng 3.6 Tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp và nhiễm khuẩn vết mổ. ....................... 62
Bảng 3.7 Tiền thai, vết mổ cũ và nhiễm khuẩn vết mổ. ................................. 63
Bảng 3.8 Đường rạch da, thời gian phẫu thuật, máu mất và nhiễm khuẩn vết
mổ. ........................................................................................................... 64
Bảng 3.9 Thời gian nằm viện trước mổ, ối vỡ, số lần khám âm đạo, đặc điểm
ối và nhiễm khuẩn vết mổ. ...................................................................... 66
Bảng 3.10 Tình trạng chuyển dạ, thời gian nằm viện, BMI trước mang thai và
nhiễm khuẩn vết mổ. ............................................................................... 68

.


.

vii

Bảng 4.1 Tuổi trung bình của một số mẫu nghiên cứu ................................... 70
Bảng 4.2 Tiền thai ........................................................................................... 72
Bảng 4.3 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ của một số nghiên cứu .......................... 81

BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ lành vết mổ ......................................................................... 61

.


.

viii

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ ............................................... 15
Hình 1.2. Cấu trúc hóa học của kháng sinh Cephalosporin ............................ 26
Hình 1.3. Cấu tạo kháng sinh Cefazolin ......................................................... 27
Hình 2.1 Cefazolin kháng sinh dự phịng cephalosporin thế hệ I ................... 44
Hình 2.2 Quy trình nghiên cứu ....................................................................... 47
Hình 2.3. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ .............................................. 48

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngành phẫu thuật ra đời từ rất sớm nhưng trong một thời gian dài nhiễm
khuẩn vẫn là một biến chứng nguy hiểm trong thời kỳ hậu phẫu. Nhiễm khuẩn
vết mổ có thể làm trì hỗn q trình hồi phục, kéo dài thời gian nằm viện, cần

thiết phải điều trị lại, làm tăng viện phí, nặng hơn có thể tử vong. Ở các nước
thu nhập thấp và trung bình, 11% bệnh nhân phẫu thuật bị nhiễm khuẩn trong
quá trình này. Ở châu Phi, có tới 20% phụ nữ sinh mổ bị nhiễm khuẩn vết mổ,
ảnh hưởng đến sức khỏe của chính bệnh nhân và khả năng chăm sóc cho con
sau mổ lấy thai. Các hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới đã được cập nhật
vào năm 2018, có hiệu lực đối với bất kỳ quốc gia nào và phù hợp với sự thích
ứng của địa phương 1. Nhiễm khuẩn vết mổ được định nghĩa là nhiễm khuẩn
xảy ra tại hoặc gần vết mổ trong vòng 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật hoặc sau
1 năm nếu cấy ghép implant. Nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai được phân
loại là nhiễm khuẩn vết mổ nông, sâu và nội tạng dựa trên các mô hoặc cơ quan
liên quan 2.
Kết quả của Tổ chức Y tế Thế giới cho thấy nhiễm khuẩn vết mổ thường
được báo cáo là loại nhiễm khuẩn bệnh viện mắc phải cả các nước thu nhập
thấp và trung bình với tỷ lệ tích lũy được báo cáo là 11,8% 3. Tỷ lệ nhiễm khuẩn
vết mổ sau mổ lấy thai dao động từ 3% đến 15%. Tổ chức Y tế Thế giới hiện
ước tính rằng các ca sinh mổ không được vượt quá 15% tổng số ca sinh 4. Mổ
lấy thai có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn 5 đến 20 lần so với sinh ngã
âm đạo (AĐ) 5.
Nhiều nước trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng, tỷ lệ MLT
ngày càng tăng nhanh, đặc biệt trong vòng 20 năm trở lại đây. Có nhiều lý do
để giải thích cho hiện tượng MLT ngày một tăng cao này, đặc biệt là MLT ở

.


.

2

sản phụ con so. Người phụ nữ đẻ ít đi, tỷ lệ con so nhiều lên, tuổi có thai của

người phụ nữ ngày một tăng lên, một số vấn đề liên quan đến sinh khó ngày
một nhiều: tiền sản giật, béo phì, tim mạch..., theo dõi chuyển dạ bằng
monitoring làm tăng khả năng phát hiện suy thai, tăng tỷ lệ MLT trong ngôi
mông, thai thụ tinh trong ống nghiệm cũng ngày một tăng cao 6.
Bất chấp khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ sinh mổ vẫn tăng
trên toàn thế giới trong những thập kỷ qua, từ 6,7% năm 1990 lên 19,1% năm
2014;, sự gia tăng này diễn ra mạnh mẽ hơn ở các nước có thu nhập trung bình
và cao, nhiều hơn so với các khu vực đang phát triển 7. Từ năm 2000 đến 2015,
tỷ lệ sinh mổ trên tồn cầu tăng gần gấp đơi từ 12,1% lên 21,1% 8.
Tại bệnh viện Nhân dân Gia Định, tỷ lệ MLT trong năm năm gần đây
vẫn còn cao 2017 (47.6%), 2018 (44.5%), 2019 (43.5%), 2020 (42.8%), 2021
(43.5%) Ngày 03/11/2016, Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra hướng dẫn tồn cầu
về cơng tác phịng ngừa NKVM. Bản hướng dẫn đưa ra 26 khuyến cáo theo độ
mạnh của các chứng cứ trong đó có 09 khuyến cáo trước phẫu thuật, 14 khuyến
cáo trong/quanh phẫu thuật và 03 khuyến cáo sau phẫu thuật 4.
Với sự gia tăng tỷ lệ MLT thì NKVM cũng là một vấn đề đáng quan tâm
của các bác sĩ sản khoa. Sử dụng kháng sinh và việc đề kháng kháng sinh đang
là mối quan tâm hàng đầu của các bác sĩ điều trị. Với tâm lý lo sợ NKVM, sau
mổ thường cho kháng sinh điều trị, gây ra tình trạng sử dụng kháng sinh kéo
dài không cần thiết, tốn kém, gây đề kháng kháng sinh, thời gian nằm viện lâu,
chi phí điều trị cao. Do đó việc sử dụng kháng sinh là một trong những thành
tựu lớn của Y học. Cùng với sự tiến bộ của ngành phẫu thuật, càng ngày
càng có nhiều loại kháng sinh mới ra đời đã đem lại hiệu quả tốt hơn trong điều
trị 9.

.


.


3

Sử dụng KSDP trong phẫu thuật là một trong bảy tiêu chí giúp phịng
ngừa NKVM. Sử dụng KSDP hợp lý giúp giảm chi phí điều trị, hạn chế tình
trạng kháng thuốc của bệnh nhân 10.
Bộ Y Tế Việt Nam đã đưa KSDP vào chuẩn quốc gia năm 2003 11. Tại
Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định mặc dù việc áp dụng sử dụng KSDP trong mổ
lấy thai đã được áp dụng thường quy từ 2003. Do tâm lí lo sợ mơi trường, vơ
khuẩn, nên khoa sản vẫn cịn áp dụng nhiều phác đồ KSDP khác nhau, vẫn còn
chỉ định kháng sinh điều trị không đúng. Năm 2018 Bộ Y tế đưa ra “Hướng dẫn
sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” khoa Sản bệnh viện Nhân dân Gia Định
đã áp dụng đúng phác đồ KSDP trong mổ lấy thai. Để đánh giá hiệu quả KSDP
trong mổ lấy thai tại khoa Sản bệnh viện Nhân dân Gia Định nhằm giảm chi
phí điều trị cho bệnh nhân, giảm tỷ lệ NKVM và đồng thời là cơ sở làm bằng
chứng khoa học để xây dựng, điều chỉnh lại phác đồ phù hợp cho khoa Sản
bệnh viện Nhân dân Gia Định. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với câu hỏi
nghiên cứu: “Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở thai phụ MLT chủ động được sử dụng
kháng sinh dự phòng Cefazolin tại bệnh viện Nhân dân Gia Định là bao nhiêu
? ”.

.


.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu chính:

Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở thai phụ MLT chủ động được
sử dụng kháng sinh dự phòng Cefazolin tại bệnh viện Nhân dân Gia
Định.
Mục tiêu phụ:
Mô tả đặc điểm các trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ ở thai phụ MLT
chủ động được sử dụng kháng sinh dự phòng Cefazolin tại bệnh viện
Nhân dân Gia Định.

.


.

5

CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về mổ lấy thai
1.1.1 Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, mổ lấy thai là việc lấy thai, bánh nhau và
màng ối thông qua các vết rạch ở thành bụng và thành tử cung sau 20 tuần của
thai kỳ 3.
Trong thời kỳ mang thai, phụ nữ phải đối mặt với những biến chứng khác
nhau, và trong những tình huống đó, mổ lấy thai được coi là kỹ thuật tốt nhất
để cứu sống mẹ và con 12,13 chỉ được thực hiện khi sinh ngã AĐ có thể gây nguy
hiểm cho mẹ hoặc thai nhi, hoặc cần chấm dứt thai kỳ trong những trường hợp
cấp cứu mà chưa có chuyển dạ vì nhiều ngun nhân khác nhau.
Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng trên toàn thế giới, phần lớn là do sự gia
tăng trong ca sinh mổ có chỉ định và giảm ca sinh ngã AĐ với sản phụ có vết

mổ cũ. Các yếu tố góp phần gây ra điều này rất phức tạp và việc xác định các
biến chứng và các biện pháp can thiệp là một thách thức. Nguyên nhân góp
phần tăng tỷ lệ mổ lấy thai, bên cạnh lí do bắt buộc MLT có một phần đến từ
sản phụ. Do nhận thức chưa đúng của sản phụ và gia đình sản phụ về độ an toàn
của phương pháp MLT, là yếu tố tăng tỷ lệ mổ lấy thai chủ động không liên
quan chỉ định y khoa. Tâm lý sợ đau khi sinh, sợ xấu, sợ tổn thương bộ phận
sinh dục khi sinh ngã AĐ, thời gian chờ sinh lâu trong khi mổ nhanh không
phải chờ đợi 14,15.
Theo kết quả nghiên cứu tác giả Muhammad T, Srivastava S, Kumar P,
Rashmi R, khoảng 1/3 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ đã chọn sinh mổ. Trong số
đó, 18,7% sản phụ được mổ chủ động và 14,1% được mổ cấp cứu. Những sản

.


.

6

phụ tiếp xúc với các phương tiện thông tin đại chúng có khả năng mổ chủ động
cao hơn 1,32 lần so với những sản phụ không tiếp xúc, OR = 1,32 khoảng tin
cậy 95% (1,02–1,72). Phụ nữ có trình độ học vấn cao hơn có khả năng sinh mổ
cấp cứu thấp hơn 56% so với phụ nữ khơng có trình độ học vấn, OR = 0,44
khoảng tin cậy 95% (0,24–0,83) 16.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới tỷ lệ mổ lấy thai lí tưởng ở bất cứ khu vực
nào trên thế giới nên nằm trong khoảng 10 – 15% 4.
Mổ lấy thai đã tăng lên trong 3 thập kỷ qua với tỷ lệ cao hơn mức được
cho là tối ưu. Tỷ lệ toàn cầu của mổ lấy thai đã tăng gấp đôi trong 10 năm qua
lên 21%, và tăng 4% hàng năm. Trong khi ở khu vực cận Sahara của châu Phi,
tỷ lệ mổ lấy thai là 4%, một số nước ở Mỹ Latinh tỷ lệ này là gần 60%. Khoảng

sáu triệu ca mổ không cần thiết được thực hiện mỗi năm, một nửa trong số đó
ở Brazil và Trung Quốc 8.
1.1.2 Các chỉ định mổ lấy thai:
Chỉ định mổ lấy thai là vấn đề vơ cùng khó khăn và phức tạp, ngồi
những chỉ định mổ lấy thai có tính chất tuyệt đối ví dụ bất xứng đầu chậu, nhau
tiền đạo, nhau bong non, ngôi ngang, tam thai, tắc nghẽn cơ học khi sinh qua
đường AĐ (u xơ tử cung hoặc u buồng trứng), sa dây rốn. Còn nhiều chỉ định
mổ lấy thai mang tính chất tương đối ví dụ, các biến chứng ở mẹ (rối loạn tăng
huyết áp trong thai kỳ), song thai, sinh ngôi mông 17. Mức độ khẩn cấp hoặc
thời gian của một ca sinh mổ có thể được phân thành các thủ tục mổ lấy thai
chủ động và mổ lấy thai cấp cứu. Mổ lấy thai chủ động hoặc là một cuộc phẫu
thuật được lên kế hoạch trước, trước khi bắt đầu chuyển dạ. Mặt khác, mổ lấy
thai cấp cứu là một phẫu thuật được thực hiện trước hoặc trong khi chuyển dạ
vì các chỉ định mổ sản khoa cấp cứu 18.

.


.

7

1.1.3 Các phương pháp mổ lấy thai: Phương pháp mổ lấy thai có thể được
phân loại là mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung hoặc mổ lấy thai cổ điển
(đường rạch dọc thân tử cung trong những trường hợp trẻ sinh non, nhau tiền
đạo, u cơ tử cung, v.v.).
1.1.3.1 Mổ lấy thai ngang đoạn dưới: phương pháp này hiện nay đang được
áp dụng nhiều nhất. Các phương pháp phẫu thuật mở bụng bao gồm một đường
rạch da dọc ở giữa bụng dưới hoặc một đường rạch da ngang trên vệ (đường rạch
Pfannenstiel). Cả hai vết rạch phải có độ dài vừa đủ để cho phép việc sinh của

thai nhi khơng gặp khó khăn. Sau đó rạch ngang đoạn dưới tử cung lấy thai 17.
- Ưu điểm: Khơng bóc tách bàng quang nhiều, đường rạch ngang ít gây
tổn thương cho bàng quang, khâu phục hồi cơ tử cung dễ hơn, ít chảy
máu hơn.
- Nhược điểm: khi rách hai bên dễ tổn thương động mạch tử cung, khi
cần mở rộng phải cắt vết rạch được kéo dài như mở rộng chữ J, mở
rộng chữ U và kéo dài chữ T.
1.1.3.2 Mổ lấy thai cổ điển: trong một số trường hợp, khi vết mổ ngang thấp
khó khăn, một đường mổ dọc thân tử cung được thực hiện ví dụ chuyển dạ sinh
non thai < 30 tuần ngơi ngang, tình trạng thai suy cấp, thai nhi dị dạng như sinh
đơi dính liền, tử cung dị thường với cổ tử cung giảm sản, u cơ tử cung hoặc ung
thư cổ tử cung xâm lấn, đoạn dưới tử cung trong những trường hợp dính dày
đặc, hoặc bệnh lý béo phì, khó rạch vào phúc mạc tử cung và tách bàng quang,
nhau tiền đạo, nhau bong non 19…
1.2 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai
Nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai và các yếu tố liên quan: có nhiều
yếu tố liên quan đã được chỉ ra trong nhiều nghiên cứu và qua nhiều năm, chia

.


.

8

ra làm bốn nhóm. Yếu tố người bệnh, yếu tố môi trường, yếu tố phẫu thuật, yếu
tố tác nhân gây bệnh 10.
1.2.1 Yếu tố người bệnh: Tình trạng dinh dưỡng như suy dinh dưỡng hay béo
phì, bệnh nền sẵn có như đái tháo đường, thiếu máu, suy giảm miễn dịch, đa
chấn thương, tuổi mẹ, rối loạn tăng huyết áp, lượng máu mất nhiều trong phẫu

thuật, kỹ thuật mổ, tình trạng nghiện thuốc lá …. Các yếu tố trong thời gian
chuyển dạ cũng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn như khám âm đạo nhiều lần, vỡ
ối kéo dài, chuyển dạ hơn 24 giờ 10,20-23.
Nghiên cứu Takoudes và cộng sự, cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
sau mổ lấy thai tăng lên rõ ràng ở sản phụ mắc bệnh tiểu đường type 1 hoặc 2
trước khi mang thai so với phụ nữ không bị tiểu đường 24. Sản phụ mắc bệnh tiểu
đường type 1 trước khi mang thai tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tăng gấp 2,1
lần. Schneid-Kofman và cộng sự cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 3,7% 25.
Trong một nghiên cứu khác tại Hoa Kỳ, Myles và cộng sự cho thấy nguy
cơ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai tăng lên gấp 3 lần ở phụ nữ béo phì so
với phụ nữ có cân nặng bình thường 26.
Bệnh nhân suy giảm miễn dịch, sử dụng corticoids kéo dài làm tăng nguy
cơ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai. Theo tác giả Trần Sơn Thạch ghi nhận
tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trên sản phụ có dùng corticoid là 16%, sản phụ không
dùng corticoids là 7% 27.
Theo phân loại của Hội Gây Mê Hoa Kỳ, tùy tình trạng người bệnh trước
mổ càng nặng thì nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ càng cao. Người bệnh phẫu
thuật có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao nhất
10,28

.

.


.

9

Bảng 1.1 Điểm ASA đánh giá người bệnh trước phẫu thuật

Điểm

Tiêu chuẩn phân loại

ASA
1 điểm

Người bệnh khỏe mạnh, khơng có bệnh tồn thân

2 điểm

Người bệnh khỏe mạnh, có bệnh tồn thân nhẹ

3 điểm

Người bệnh có bệnh tồn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình
thường

4 điểm

Người bệnh có bệnh tồn thân nặng, đe dọa tính mạng

5 điểm

Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao
cho dù được phẫu thuật

1.2.2 Yếu tố môi trường: Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy
cơ nhiễm khuẩn vết mổ.
- Vệ sinh tay ngoại khoa: không đủ thời gian hoặc khơng đúng kỹ thuật,

khơng dùng hóa chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay
chứa cồn.
- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: người bệnh khơng được tắm,
hoặc khơng được tắm bằng xà phịng kháng khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng
rạch da không đúng quy trình, cạo lơng khơng đúng chỉ định, thời điểm và kỹ
thuật.
- Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm sốt nhiễm
khuẩn.
- Điều kiện khu phẫu thuật khơng đảm bảo vơ khuẩn: khơng khí, nước
cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật
bị ơ nhiễm hoặc khơng được kiểm sốt chất lượng định kỳ.
- Dụng cụ y tế: không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử
khuẩn, hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.

.


.

10

- Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn
trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: ra vào buồng phẫu
thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá
nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay hoặc không thay găng sau mỗi
khi tay đụng chạm vào bề mặt mơi trường 10.
Khuyến cáo dự phịng nhiễm khuẩn vết mổ của Tổ chức Y tế Thế giới
năm 2016, việc chuẩn bị phòng mổ, dụng cụ phẫu thuật, chăm sóc bệnh nhân
trước và sau phẫu thuật là những biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ cần
được chú trọng hàng đầu để giảm thiểu các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

đến từ mơi trường bên ngồi 29.
1.2.3 Yếu tố phẫu thuật
- Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ càng
cao 10. Một nghiên cứu cắt ngang ở Cameroon từ tháng 1 năm 2020 đến tháng
12 năm 2020, mặc dù đã áp dụng tất cả các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn
vết mổ, nhưng nhiễm khuẩn vết mổ vẫn là một biến chứng phổ biến của các ca
phẫu thuật. Trong nghiên cứu các trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ chiếm trên
12% tổng số ca phẫu thuật. Yếu tố thời gian phẫu thuật kéo dài > 4 giờ làm tăng
tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 30.
Theo một nghiên cứu tổng quan khác bao gồm 81 nghiên cứu tiền cứu
và hồi cứu đã chứng minh một cách toàn diện rằng thời gian phẫu thuật kéo dài
có thể làm tăng khả năng nhiễm khuẩn vết mổ. Nhìn chung, các phân tích tổng
hợp đã chứng minh rằng những bệnh nhân có thời gian phẫu thuật kéo dài trong
một loạt các phẫu thuật có khả năng tăng nhiễm khuẩn vết mổ gấp đôi, khả
năng nhiễm khuẩn vết mổ tăng lên khi tăng thời gian phẫu thuật ví dụ, khả năng
tăng 13%, 17% và 37% cho mỗi 15 phút, 30 phút và 60 phút phẫu thuật, tương
ứng. 31

.


.

11

Ở Maroc, các yếu tố nguy cơ đối với nhiễm khuẩn vết mổ được tìm thấy:
mức độ khẩn cấp phẫu thuật, độ tuổi, điểm ASA, phân loại phẫu thuật sạchnhiễm theo Altemeier, thời gian phẫu thuật 32.
- Loại phẫu thuật: phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật sạch - nhiễm trở lên
(theo phân loại phẫu thuật Altermeier), có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn
các loại phẫu thuật khác.

Bảng 1.2 Phân loại phẫu thuật dựa trên nguy cơ nhiễm khuẩn của
Altermeier 33
Loại

Tỷ lệ nhiễm khuẩn

phẫu

Phẫu thuật

thuật
Loại I

Mổ không mở thông với xoang miệng, ống

Khơng

Có

KSDP

KSDP

1-5%

<1%

5-15%

<7%


>15%

<15%

>30%

Giảm

Phẫu thuật tiêu hóa, đường niệu dục, đường hơ hấp. Vết
sạch

mổ khâu kín, khơng dẫn lưu, khơng chấn
thương, mổ trong điều kiện vơ khuẩn.

Loại II

Phẫu thuật có mở đường tiết niệu sinh dục,

Phẫu thuật ống tiêu hóa, hô hấp trong điều kiện tốt không
sạch-

lây nhiễm, mở xoang miệng ống mật chủ mà

nhiễm

khơng có nhiễm khuẩn đường mật, vết mổ có
dẫn lưu.

Loại III


Vết thương do chấn thương mới, mở vào ống

Phẫu thuật mật,đường niệu dục mà có nhiễm khuẩn niệu,
nhiễm

nhiễm khuẩn ống tiêu hóa, mổ trong vùng
viêm cấp chưa tụ mủ.

Loại IV

Vết thương bẩn hay đến muộn > 4 giờ có

Phẫu thuật nhiều mơ chết, nhiễm khuẩn có mủ, bị nhiễm
bẩn

phân hay có vật lạ, thủng nội tạng đến trễ

.


.

12

- Thao tác phẫu thuật: phẫu thuật làm tổn thương, bầm dập nhiều mô tổ
chức, mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng
nguy cơ mắc nhiễm khuẩn vết mổ 10.
1.2.4 Yếu tố vi sinh:
Mức độ ơ nhiễm, độc lực và tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn càng

cao xảy ra ở người bệnh được phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ
mắc nhiễm khuẩn vết mổ càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng
ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng
thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn vết mổ 10.
Yếu tố vi sinh được tìm thấy trong số những bệnh nhân nhiễm khuẩn vết
mổ sau mổ lấy thai trong đó S. aureus là mầm bệnh chính 34,35, nhưng khác với
một nghiên cứu được thực hiện ở Thổ Nhĩ Kỳ 36, chỉ ra E. coli là vi sinh vật
chính gây nhiễm khuẩn vết mổ 37,
1.3 Các tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
Vi khuẩn là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ, tiếp theo là nấm.
Rất ít bằng chứng cho thấy virus hay kí sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các
vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo
vị trí phẫu thuật. Hai nguồn tác nhân chính khiến vết mổ bị nhiễm khuẩn.
- Nguyên nhân nội sinh: Các vi khuẩn có sẵn trên người bệnh, đây là
nguồn tác nhân chính gây ra nhiễm khuẩn vết mổ, chúng thường có
sẵn ở bệnh viện và có tính kháng thuốc khá cao. Các vi khuẩn này đã
cư trú sẵn trên cơ thể người bệnh, chúng có ở tế bào da, niêm mạc,
khoang tạng rỗng như khoang miệng, đường tiêu hóa, sinh
dục, đường tiết niệu... Ngồi ra những vi khuẩn ở những vị trí nhiễm
khuẩn cách xa vết mổ nhưng theo đường máu hoặc bạch mạch để xâm
nhập vào gây nhiễm khuẩn vết mổ.

.


.

13

- Nguyên nhân ngoại sinh: Do các vi khuẩn xâm nhập vào vết mổ trong

quá trình mổ bằng cơ chế xâm nhập trực tiếp và sau quá trình phẫu
thuật diễn ra trong lúc chăm sóc vết mổ. Chúng có thể bắt nguồn từ
môi trường nơi diễn ra phẫu thuật như khơng khí trong phịng phẫu
thuật, các dụng cụ phục vụ cho q trình phẫu thuật như thiết bị máy
móc, vật liệu cầm máu, vải chuẩn bị cho phẫu thuật, phương tiện vệ
sinh tay ngoại khoa... Hay từ chính nhân viên, bác sĩ trong ekip phẫu
thuật như từ bàn tay, da hay đường hô hấp.
Trong mổ lấy thai tác nhân gây bệnh chiếm ưu thế các vi khuẩn Gram (+)
hiếu khí như (nhóm Streptococci, Enterococci, Staphylococcus aureus), vi khuẩn
Gram (+) kỵ khí như Peptococci, PeptoStreptococcus), vi khuẩn Gram (-) kỵ khí
như (Bacteroides, Prevotella), các vi khuẩn nội bào như (Ureaplasma,
Mycoplasma) và các vi khuẩn chí âm đạo có thể được đưa vào hệ sinh dục trên
cùng với cơ chế bình thường của chuyển dạ và dụng cụ trong quá trình phẫu thuật
31

.
Tại bệnh viện Từ Dũ năm 2019, chủng vi khuẩn thường gặp trong nhiễm

khuẩn vết mổ nông sau mổ lấy thai Staphylococcus epidermidis chiếm 64/80
(80%), Staphylococcus aureus chiếm 10/80 (12.5%), Escherichia coli 4/80
(5.0%), Enterococcus 2/80 (2.5%). Chủng vi khuẩn thường gặp trong nhiễm
khuẩn vết mổ sâu sau mổ lấy thai Staphylococcus epidermidis chiếm 15/22
(68.2%), Staphylococcus aureus chiếm 7/22 (31.8%)

38

. Hiện nay S. aureus

kháng penicillin (PRSA) khoảng 90%. Tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA)
dao động 30-50%. MRSA đề kháng toàn bộ nhóm beta-lactam, kể cả

carbapenem, vancomycin là kháng sinh dùng để điều trị MRSA 39.

.


.

14

1.4 Biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn hậu phẫu sau mổ lấy thai
1.4.1 Sốt hậu phẫu
Sốt sau mổ lấy thai là sốt từ trên 24 giờ sau mổ với thân nhiệt từ 380C
trở lên. Đây là triệu chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau với mức độ nặng
nhẹ khác nhau 40, nên sốt và nhiễm khuẩn vết mổ không đồng nghĩa với nhau,
sốt hậu phẫu là một dấu hiệu lâm sàng hướng đi tìm nguyên nhân. Chúng ta
phải loại trừ những nguyên nhân không do nhiễm khuẩn vết mổ như căng sữa,
viêm vú, áp xe vú… Để thuận tiện việc tìm nguyên nhân người ta phân ra sốt
bắt đầu trong vòng 48 giờ đầu sau mổ (sốt hậu phẫu sớm), sốt bắt đầu hơn 48
giờ sau mổ (sốt hậu phẫu muộn)
Sốt hậu phẫu sớm (≤ 48 giờ sau mổ): nguyên nhân có thể là phản ứng
nhạy cảm các loại thuốc gây mê, kháng sinh…, các đáp ứng sinh lý đối với
chấn thương mô trong phẫu thuật, sự tạo các khối máu tụ bao gồm sự phóng
thích các chất gây sốt vào hệ tuần hồn. Sốt cịn do sự rối loạn nước điện giải,
căng sữa.
Sốt hậu phẫu muộn (> 48 giờ sau mổ): nguyên nhân thường gặp nhiễm
khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn niệu 41.
1.4.2 Nhiễm khuẩn vết mổ
1.4.2.1 Định nghĩa: Là nhiễm khuẩn xảy ra tại hoặc gần vết mổ trong vòng 30
ngày kể từ ngày phẫu thuật hoặc sau 1 năm nếu cấy ghép implant. Nhiễm khuẩn
vết mổ sau mổ lấy thai được phân loại là nhiễm khuẩn vết mổ nông, sâu và nội

tạng dựa trên các mô hoặc cơ quan liên quan 2.
Nhiễm khuẩn vết mổ có liên quan đến tăng chi phí, tăng thời gian nằm
viện và tỷ lệ tử vong bệnh tật cao. Có thể ngăn ngừa 50% số ca nhiễm trùng vết
mổ này nếu biết cách dự phòng 42.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ các nước thu nhập
trung bình- thấp là 6,1%, ở các nước Đơng Nam Á là 7,8%, theo số liệu của tổ

.


.

15

chức kiểm sốt và phịng ngừa bệnh tật Châu Âu năm 2016 tỷ lệ nhiễm khuẩn
vết mổ sau mổ lấy thai là 1,9% khoảng tin cậy 95% (0,5- 5,1). Tỷ lệ nhiễm
khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai thay đổi tùy theo nghiên cứu, vùng địa lý ví dụ
2,7% ở Nova Scotia 43, 5,5% ở Hoa Kỳ 44, 48% ở Tanzania 45, 23,5% ở Brazil
46

, 18,8% ở Malaysia 47, 14,4% ở Jordan 20, và 6,2% ở Estonia 48.
Tại Việt Nam tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai khoảng 5- 10%,

nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai đứng thứ 2 trong các loại nhiễm khuẩn
bệnh viện. Khoảng trên 90% nhiễm khuẩn vết mổ thuộc loại NKVM nông và
sâu 10,49.
1.4.2.2 Vị trí nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp trên lâm sàng:
Theo vị trí nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn vết mổ được phân thành 3 mức
độ 50,51 :
- Nhiễm khuẩn vết mổ nông

- Nhiễm khuẩn vết mổ sâu
- Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
Nguồn: Hướng dẫn phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ
- Bộ Y Tế 2012

.


.

16

Nhiễm khuẩn vết mổ nông: gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức
dưới da tại vị trí rạch da. Nhiễm khuẩn vết mổ nông phải thỏa các tiêu chí sau
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vịng 30 ngày sau phẫu thuật.
- Chỉ xuất hiện vùng da hoặc dưới da tại đường mổ.
- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ vết mổ nông.
+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vơ khuẩn từ vết mổ.
+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: sưng, nóng,
đỏ, đau và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
+ Bác sĩ lâm sàng hoặc phẫu thuật viên chẩn đốn nhiễm khuẩn vết mổ
nơng.
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và, hoặc cơ
tại vị trí rạch da. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu cũng có thể bắt đầu từ nhiễm khuẩn
vết mổ nơng để đi sâu tới lớp cân cơ. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu phải thỏa các
tiêu chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.

- Xảy ra ở mô mềm sâu cân hoặc cơ của đường mổ.
- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay nơi phẫu thuật.
+ Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương
khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau sốt > 38 0C,
sưng, nóng, đỏ , đau, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
+ Áp xe hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu
thuật lại, X- quang hay giải phẫu bệnh.
+ Bác sĩ lâm sàng hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ
sâu.

.