.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

NGUYỄN THỊ MỸ DUNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH
MỞ KHÍ QUẢN XUN DA NONG
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ NĂM 2018 ĐẾN 2022

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

NGUYỄN THỊ MỸ DUNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH
MỞ KHÍ QUẢN XUN DA NONG
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ NĂM 2018 ĐẾN 2022

NGÀNH: TAI MŨI HỌNG
MÃ SỐ: NT 62 72 53 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. LÝ XUÂN QUANG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan số liệu trong luận văn này được ghi nhận, nhập liệu và phân
tích một cách trung thực. Các số liệu sử dụng phân tích trong luận văn có nguồn gốc
rõ ràng, đã được cơng khai thừa nhận và trích dẫn theo đúng quy định. Các kết quả
nghiên cứu do tơi tự tìm hiểu và phân tích một cách trung thực, khách quan. Các kết
quả này cũng chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Mỹ Dung


.


.

MỤC LỤC
Trang
Danh mục từ viết tắt ...................................................................................................... i
Danh mục đối chiếu Anh - Việt ................................................................................... ii
Danh mục các bảng ..................................................................................................... iii
Danh mục các hình ....................................................................................................... v
Danh mục các biểu đồ ................................................................................................. vi
MỞ ĐẦU ...................................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN .......................................................................................... 4
1.1. Đại cương về mở khí quản .................................................................................... 4
1.2. Mở khí quản xuyên da nong................................................................................ 13
1.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam ........................................... 26
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................... 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................... 30
2.3. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ........................................................................... 37
Chương 3. KẾT QUẢ............................................................................................... 39
3.1. Đặc điểm nền của mẫu nghiên cứu ..................................................................... 39
3.2. Đặc điểm trước phẫu thuật .................................................................................. 41
3.3. Đặc điểm trong phẫu thuật .................................................................................. 44
3.4. Đặc điểm sau phẫu thuật ..................................................................................... 45
3.5. Mối liên quan giữa kết cục và biến chứng sau mở khí quản với các đặc điểm mẫu
nghiên cứu............................................................................................................ 47
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................................ 55
4.1. Đặc điểm nền của mẫu nghiên cứu ..................................................................... 55

4.2. Đặc điểm trước phẫu thuật .................................................................................. 56
4.3. Đặc điểm trong phẫu thuật .................................................................................. 60

.


.

4.4. Đặc điểm sau phẫu thuật ..................................................................................... 61
4.5. Mối liên quan giữa kết cục và biến chứng sau mở khí quản với các đặc điểm mẫu
nghiên cứu............................................................................................................ 66
4.6. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu .............................................................. 72
KẾT LUẬN................................................................................................................ 74
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

aPTT


Activated partial thromboplastin time

BMI

Body mass index

COVID-19

Bệnh vi rút corona 2019

ĐTĐ

Đái tháo đường

FFP

Filtering facepiece respirators

FRC

Functional residual capacity

ICU

Intensive care unit

INR

International Normalized Ratio


MKQ

Mở khí quản

NKQ

Nội khí quản

PLT

Platelet

PPE

Personal protective equipment

PT

Prothrombin time

SARS-CoV

Severe acute respiratory syndrome corona virus

THA

Tăng huyết áp

VAP


Ventilator associated pneumonia

.


.

ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

Bronchoscopy-Guided Percutaneous
Tracheostomy

Mở khí quản xuyên da dưới hướng dẫn nội soi
phế quản

Charlson Comorbidity Index

Thang điểm bệnh đồng mắc Charlson

Intensive Care Unit


Đơn vị chăm sóc tích cực

Percutaneous Dilatational
Tracheostomy

Mở khí quản xuyên da nong

Personal Protective Equipment

Dụng cụ bảo hộ cá nhân

Surgical Tracheostomy

Mở khí quản phẫu thuật

Ultrasound-Guided Percutaneous

Mở khí quản xuyên da dưới hướng dẫn siêu âm

Tracheostomy
Ventilator Associated Pneumonia

Viêm phổi liên quan thở máy

World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế Giới

.



.

iii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Một số chống chỉ định của mở khí quản xuyên da ................................... 14
Bảng 2.1. Phân loại BMI dành riêng cho người Châu Á .......................................... 31
Bảng 3.1. Đặc điểm tình trạng đơng cầm máu của dân số nghiên cứu (n=114)....... 43
Bảng 3.2. Thời gian phẫu thuật theo địa điểm phẫu thuật (n=114) .......................... 44
Bảng 3.3. Mối liên quan giữa biến chứng sau mở khí quản với đặc điểm giới tính
(n=114)........................................................................................................................ 47
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa kết cục rút canuyn sau mở khí quản với đặc điểm giới
tính (n=83) .................................................................................................................. 48
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa biến chứng sau mở khí quản với tuổi (n=114).......... 48
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa kết cục rút canuyn sau mở khí quản với tuổi (n=83) 49
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa biến chứng sau mở khí quản với chỉ số khối cơ thể
(BMI) (n=114) ............................................................................................................ 49
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa kết cục rút canuyn sau mở khí quản với chỉ số khối cơ
thể (BMI) (n=83) ........................................................................................................ 50
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa biến chứng sau mở khí quản với thời gian đặt nội khí
quản (n=107)............................................................................................................... 50
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa kết cục rút canuyn sau mở khí quản với thời gian đặt
nội khí quản (n=76) .................................................................................................... 51
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa biến chứng sau mở khí quản với tình trạng đơng cầm
máu (n=114) ............................................................................................................... 51
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa biến chứng sau mở khí quản với địa điểm phẫu thuật
(n=114)........................................................................................................................ 53


.


.

iv

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa kết cục rút canuyn sau mở khí quản với địa điểm phẫu
thuật (n=83) ................................................................................................................ 54

.


.

v

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Các sụn thanh quản ...................................................................................... 5
Hình 1.2. Giải phẫu khí quản....................................................................................... 9
Hình 1.3. Lt niêm mạc môi, vệ sinh họng miệng kém do đặt nội khí quản kéo dài
..................................................................................................................................... 10
Hình 1.4. Các kỹ thuật mở khí quản xun da nong ................................................. 13
Hình 1.5. Các mốc giải phẫu trong mở khí quản ...................................................... 16
Hình 1.6. Dụng cụ bảo hộ cá nhân (PPE) tiêu chuẩn ................................................ 20
Hình 1.7. Hình minh họa mặt cắt ngang vùng cổ...................................................... 25
Hình 1.8. Siêu âm hỗ trợ trong mở khí quản xuyên da nong .................................... 26
Hình 2.1. Bộ mở khí quản xun da nong................................................................. 34
Hình 2.2. Rạch da vùng cổ khoảng 5 – 7 mm ngang mức khí quản cần mở ............ 35
Hình 2.3. Luồn dây dẫn hình chữ J ........................................................................... 35

Hình 2.4. Luồn ống nong cỡ lớn vào theo dây nong trung bình ............................... 36
Hình 4.1. Sẹo hẹp bít tắc hồn tồn khí quản đoạn trên canuyn sau mở khí quản 7
tháng qua nội soi ......................................................................................................... 64
Hình 4.2. Mơ hạt đầu trên canuyn sau mở khí quản 4 tháng qua nội soi ................. 65

.


.

vi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu (n=114) ................................... 39
Biểu đồ 3.2. Phân bố nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu (n=114)................................. 39
Biểu đồ 3.3. Phân nhóm chỉ số khối cơ thể của mẫu nghiên cứu (n=114) ............... 40
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm bệnh hiện mắc của mẫu nghiên cứu (n=114) ....................... 41
Biểu đồ 3.5. Nguyên nhân mở khí quản (n=114) ...................................................... 42
Biểu đồ 3.6. Thời gian đặt nội khí quản trước đó (n=107) ....................................... 42
Biểu đồ 3.7. Biến chứng muộn sau mở khí quản (n=114) ........................................ 45
Biểu đồ 3.8. Kết cục sau mở khí quản (n=114) ......................................................... 46
Biểu đồ 3.9. Thời gian aPTT và biến chứng chảy máu sau mở khí quản ................. 52

.


.

1


MỞ ĐẦU
Mở khí quản là một trong những phẫu thuật lâu đời nhất được ghi nhận trong y
văn. Người Ai Cập cổ đại đã mơ tả mở khí quản trong các bức tranh của họ từ 3500
năm trước Công nguyên1 . Phẫu thuật này đã trở nên phổ biến trong thời kỳ dịch bại
liệt, được dùng để hỗ trợ loại bỏ các chất tiết cũng như dự phòng viêm phổi. Ngày
nay, mở khí quản là một trong những phẫu thuật được thực hiện phổ biến nhất trong
các đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) với nhu cầu được dự đoán sẽ ngày càng tăng khi
số bệnh nhân cần được chăm sóc tích cực ngày càng nhiều2 . Về mặt kinh điển, mở
khí quản được thực hiện theo các nguyên tắc phẫu thuật cơ bản tại phòng mổ. Với sự
phát triển của khoa học kỹ thuật và những tiến bộ trong y học, các thủ thuật – phẫu
thuật trong y khoa ngày càng có xu hướng xâm lấn tối thiểu và mở khí quản cũng
khơng ngoại lệ.
Mở khí quản xun da nong (percutaneous dilatational tracheostomy) được gắn
liền với tên của bác sĩ Pasquale Ciaglia, là người cải tiến và phát triển kỹ thuật này
vào đầu những năm 19803 . Trong phương pháp này, mở khí quản được thực hiện
bằng cách nong lỗ mở khí quản qua da bằng dây dẫn (guide–wire) để mở rộng lỗ mở
khí quản và đặt canuyn. So với kỹ thuật mở khí quản kinh điển, nhiều nghiên cứu đã
cho thấy mở khí quản xun da nong có nhiều ưu điểm về mặt hiệu quả và tính an
tồn như: đơn giản, vết rạch da nhỏ, ít chấn thương mô mềm, tỷ lệ nhiễm trùng vết
mổ thấp, chảy máu quanh lỗ mở khí quản ít hơn và giảm tần suất các biến cố có thể
gặp khi di chuyển bệnh nhân (nếu được thực hiện tại giường)4 .
Tại Việt Nam, mở khí quản xuyên da nong hầu như chưa được triển khai rộng
rãi tại các đơn vị chăm sóc tích cực và do đó, số lượng các báo cáo về vấn đề này vẫn
cịn hạn chế. Tính an tồn và hiệu quả của kỹ thuật này đã được trình bày trong nghiên
cứu của nhóm tác giả tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2017. Tuy nhiên, tất cả
các trường hợp đều được thực hiện tại phòng mổ. Bệnh viện Đại học Y Dược thành
phố Hồ Chí Minh là một trong những cơ sở đã triển khai áp dụng mở khí quản xuyên

.



.

2

da nong từ năm 2018, cả tại phòng mổ và ngay trên giường bệnh ICU. Chúng tôi tiến
hành nghiên cứu “Khảo sát tình hình mở khí quản xun da nong tại bệnh viện Đại
học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2018 đến 2022” nhằm bổ sung dữ liệu,
giúp các bác sĩ chuyên ngành Tai Mũi Họng và Hồi sức cấp cứu có thêm số liệu về
kỹ thuật này.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát tình hình mở khí quản xuyên da nong tại bệnh viện Đại học Y Dược
thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2018 đến 2022.
Mục tiêu cụ thể
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân mở khí quản xuyên da nong tại
bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
2. Khảo sát mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng với các biến chứng của
bệnh nhân mở khí quản xuyên da nong tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ
Chí Minh.

.



.

4

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về mở khí quản
1.1.1. Giải phẫu vùng thanh – khí quản
1.1.1.1. Giải phẫu thanh quản
Thanh quản là một phần của đường hơ hấp, có hình ống, trên thơng với hầu,
dưới nối với khí quản, có nhiệm vụ phát âm, dẫn khí và được xem như một cái van
bảo vệ khí đạo (đặc biệt là trong khi nuốt)1 . Ở người lớn, thanh quản có chiều dài 36
– 42 mm, đường kính trước sau 26 – 36 mm và đường kính ngang 41 – 43 mm. Kích
thước này thay đổi theo giới và tuổi: ở phụ nữ thường có kích thước nhỏ hơn, ở tuổi
dậy thì thanh quản phát triển nhanh gây nên sự biến đổi giọng. Thanh quản nằm ngay
cổ, kéo dài từ đốt sống cổ 3 (C3) đến C6, có cấu tạo gồm xương móng và một khung
sụn nối với nhau bởi các dây chằng. Trong đó 2 dây thanh âm sẽ rung chuyển và phát
ra âm thanh dưới tác động của luồng khơng khí đi qua. Bên trong, thanh quản được
phủ bởi niêm mạc liên tục với niêm mạc hầu, khí quản và tạo nên các xoang cộng
hưởng âm thanh. Các sụn thanh quản gồm 3 sụn đơn: sụn giáp, sụn nhẫn và sụn nắp
thanh môn, và 4 sụn đôi là: sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm và sụn thóc. Trong đó, sụn
chêm và sụn thóc là những sụn phụ, nhỏ.
❖ Các sụn thanh quản
Sụn giáp là sụn đơn lớn nhất trong các sụn thanh quản, gồm 2 bản sụn hợp với
nhau gần giống một quyển sách mở ra sau tạo thành góc 900 ở nam và 1200 ở nữ.
Sụn này như một tấm khiên che phía trước thanh quản, nằm trên sụn nhẫn và dưới
xương móng. Phần trên của sụn giáp có một khuyết hình chữ V gọi là khuyết trên sụn
giáp. Ở bờ sau, mỗi mảnh sụn có một sừng trên, và một sừng dưới (mặt trong tiếp
giáp với sụn nhẫn).

Sụn nhẫn nằm dưới sụn giáp, có dạng như một chiếc nhẫn, là vòng xương cứng
liên tục duy nhất ở thanh quản. Đây là vùng hẹp nhất của thanh quản ở trẻ em và được

.


.

5

sử dụng để lựa chọn kích thước của ống nội khí quản (NKQ)1 . Phía trước là cung sụn
nhẫn, sờ được dưới da, phần sau rộng hơn gọi là mảnh sụn nhẫn. Bờ trên mảnh sụn
nhẫn có diện khớp, tiếp khớp với sụn phễu. Mặt sau có mào giữa, là nơi bám của dây
chằng thực quản. Mặt trên có diện khớp (ở chỗ nối cung và mảnh) để khớp với sừng
dưới sụn giáp. Cơ nhẫn giáp đi từ bờ ngoài sụn giáp, lên trên và ra sau, bám vào mặt
ngoài của sụn giáp, có tác dụng kéo sụn giáp ra phía trước và tăng chiều dài dây thanh.
Sụn nắp thanh mơn là một sụn đơn có dạng hình chiếc lá nằm ở đường giữa,
phía sau nối với sụn giáp bằng dây chằng giáp nắp. Mặt trước sụn hướng về đáy lưỡi,
ở phía sau dây chằng giáp móng và cách dây chằng này bởi một lớp mỡ đệm, đồng
thời nối với xương móng bằng dây chằng móng nắp. Mặt sau có nhiều lỗ, hố nhỏ
góp phần tạo nên mặt trước của tiền đình thanh quản.
Sụn phễu có hình tháp, nằm phía trên ngoài của mảnh sụn nhẫn. Cơ nhẫn phễu
ngoài và cơ nhẫn phễu sau bám vào đáy hình tháp. Sụn nhẫn khớp với sụn phễu tạo
thành khớp nhẫn phễu, khớp này có hai chuyển động: xoay quanh trục và trượt.

Hình 1.1. Các sụn thanh quản
“Nguồn: Frank H. Netter, 2019”5

.



.

6

❖ Các cơ thanh quản
Các cơ thanh quản được chia thành hai nhóm: nhóm cơ ngoại lai có tác dụng
nâng thanh quản lên hoặc hạ thanh quản xuống và nhóm cơ nội tại thanh quản.
Các cơ ngoại lai gắn thanh quản vào các phần khác của khung sụn như cơ giáp
móng, cơ ức giáp. Cịn các cơ nội tại ở mặt trong và mặt ngồi thanh quản khơng vượt
ra khỏi thanh quản, có nhiệm vụ thực hiện chức năng của thanh quản là thở và phát
âm.
Về mặt giải phẫu, theo tên nhóm sụn có các nhóm cơ:
- Cơ của màng tứ giáp (màng giáp móng):
Cơ giáp phễu
Cơ giáp thanh thiệt.
Cơ phễu thanh thiệt
- Các cơ của sụn phễu:
Cơ liên phễu.
Cơ nhẫn phễu bên.
Cơ nhẫn phễu sau.
Cơ nhẫn giáp.
Về mặt chức năng, có ba nhóm cơ:
- Cơ khép thanh mơn gồm cơ nhẫn phễu bên và cơ liên phễu.
- Cơ mở thanh môn là cơ nhẫn phễu sau, đi từ mặt sau của bản sụn nhẫn bám
vào mấu cơ của sụn phễu. Khi cơ này co làm cho sụn phễu xoay quanh trục, mấu cơ
xoay ra ngoài và mấu thanh xoay ra trước làm mở thanh môn.
- Cơ căng dây thanh: gồm cơ nhẫn giáp và cơ giáp phễu.
❖ Mạch máu và thần kinh thanh quản


.


.

7

Động mạch
Thanh quản được nuôi dưỡng chủ yếu bởi động mạch thanh quản trên và động
mạch thanh quản dưới.
Động mạch thanh quản trên là nhánh của động mạch giáp trên xuất phát từ động
mạch cảnh ngoài, chui qua màng giáp móng ở 1/3 sau đến cấp máu cho vùng thanh
mơn.
Động mạch thanh quản dưới là nhánh của động mạch giáp dưới xuất phát từ
thân giáp cổ của động mạch dưới đòn, chui qua màng nhẫn giáp và tới vùng hạ thanh
mơn.
Ngồi ra, cịn có động mạch giáp sau, là nhánh nhỏ của động mạch giáp dưới,
tưới máu cho phần sau của thanh quản.
Tĩnh mạch
Ở tầng trên thanh môn, các tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch giáp trên sau đó vào tĩnh
mạch cảnh trong. Ở tầng dưới thanh môn, các tĩnh mạch đưa máu về tĩnh mạch giáp
dưới rồi đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu.
Thần kinh
Thanh quản được chi phối bởi các nhánh của thần kinh lang thang (thần kinh
X), bao gồm thần kinh thanh quản trên và thần kinh quặt ngược thanh quản.
Thần kinh thanh quản trên xuất phát từ thần kinh X, chếch xuống dưới tới sau
sừng lớn của xương móng, chia ra thành hai nhánh:
Nhánh trong là nhánh cảm giác hoàn toàn, đi theo mặt ngoài màng giáp móng
rồi chui qua màng này ở 1/3 sau cùng với động mạch thanh quản trên, chi phối hai
mặt của nắp thanh môn, phần đáy lưỡi trước nắp thanh môn và phần trên thanh mơn.

Nhánh ngồi là thần kinh hỗn hợp, vừa cảm giác vừa vận động. Nhánh này đi
theo bờ ngoài của thanh quản tới cơ nhẫn giáp chui qua màng nhẫn giáp và chi phối
cảm giác vùng hạ thanh môn và cho một số sợi vận động cơ nhẫn giáp.

.


.

8

Thần kinh quặt ngược thanh quản khi đi tới mặt sau thanh quản, bờ dưới sụn
nhẫn, chia thành hai nhánh chui vào thanh quản qua sừng nhỏ của sụn giáp. Nhánh
trước chi phối cho các cơ nhẫn phễu bên, cơ giáp phễu, cơ thanh âm và cơ phễu nắp
thanh thiệt. Nhánh sau chi phối cho các cơ nhẫn phễu sau và cơ liên phễu. Đặc biệt,
cơ liên phễu nhận sự chi phối vận động ở cả hai bên.
1.1.1.2. Giải phẫu khí quản
Khí quản là một ống dẫn khí nằm ở cổ và ngực, có khoảng 16 – 20 vịng sụn
hình chữ C (hay hình móng ngựa) nối tiếp với nhau bằng các dây chằng vịng, được
đóng kín ở phía sau bởi một lớp cơ trơn tạo thành màng. Khí quản nằm trên đường
giữa, ở phía trên ngang mức đốt sống cổ C6 – C7, đi xuống dưới và ra sau theo đường
cong cột sống, tận cùng ở đốt sống ngực 4, rồi chia thành hai phế quản gốc trái và
phải. Chiều dài khí quản ở nam giới khoảng 12 cm, ở nữ là khoảng 11 cm, đường
kính ngang từ 1,5 đến 2,5 cm. Sụn khí quản thứ nhất và sụn khí quản cuối khác biệt
so với những sụn khác. Sụn đầu tiên thường rộng hơn và bị lệch một đầu, nơi nối giữa
dây chằng nhẫn khí quản và bờ dưới sụn nhẫn. Sụn cuối cùng thì dày và rộng ở phần
giữa, bờ dưới kéo dài tạo thành một mảnh hình tam giác cong xuống dưới và ra trước
để tạo thành cựa khí quản (carina). Bờ trước của sụn đảm bảo độ vững chắc cần thiết
để duy trì đường kính khí quản. Khí quản rất di động và có thể thay đổi chiều dài khi
thanh quản đưa lên cao hoặc ngửa đầu ra sau.

Niêm mạc lịng khí quản được phủ bởi biểu mơ hơ hấp có các tế bào biểu bì
hình trụ xen kẽ tuyến ống dưới niêm mạc. Các lông chuyển dao động hơn 1000
lần/phút để vận chuyển dịch nhầy lên trên với vận tốc 1 – 1,5 cm/phút.
Phân bố mạch máu khác nhau giữa khí quản đoạn cổ và khí quản đoạn ngực. Ở
đoạn cổ, khí quản được cấp máu bởi các nhánh của động mạch giáp dưới. Trong khi
ở đoạn ngực, khí quản được cấp máu bởi các nhánh của động mạch thân cánh tay đầu,
động mạch dưới đòn, động mạch liên sườn trên, động mạch ngực trong và các nhánh
động mạch vô danh.

.


.

9

Các tĩnh mạch hình thành mạng lưới nối dọc theo suốt chiều dài khí, thực quản.
Từ đây cũng xuất phát các mạch máu liên sụn chạy ngang để đổ vào các mao mạch
ở dưới niêm mạc khí quản.

Hình 1.2. Giải phẫu khí quản
“Nguồn: Sushil P Ambesh, 2010”1
1.1.2. Chỉ định của mở khí quản
Trong năm thập kỷ vừa qua, mở khí quản (MKQ) là phẫu thuật được thực hiện
nhiều nhất nhằm hỗ trợ hô hấp cho những bệnh nhân nặng cần thơng khí cơ học kéo
dài. Năm 1989, một hội thảo về thơng khí cơ học đã đưa ra khuyến cáo thực hiện
MKQ ở những bệnh nhân có khả năng cần thở máy kéo dài trên 21 ngày6 . Ngoài ra,
các chun gia cịn khuyến khích việc chuyển từ NKQ sang canuyn MKQ nên được
thực hiện sớm nhằm giảm tối đa những biến chứng do đặt NKQ kéo dài. MKQ có thể
tạo điều kiện thuận lợi cho việc cai máy thở ở những bệnh nhân có thể tích thơng khí

hạn chế bằng cách giảm kháng lực đường thở và giảm công hô hấp.

.


.

10

Hình 1.3. Lt niêm mạc mơi, vệ sinh họng miệng kém do đặt nội khí quản kéo dài
“Nguồn: Sushil P Ambesh, 2010”1
Tiên lượng thở máy kéo dài là chỉ định MKQ thường gặp nhất 7 . Đa phần các
bệnh nhân ở đơn vị chăm sóc tích cực được chỉ định MKQ sau khi cân nhắc những
nguy cơ có thể gặp nếu đặt NKQ kéo dài. Một tỷ lệ nhỏ hơn những người bệnh cần
MKQ do nguyên nhân tắc nghẽn đường hô hấp trên (chấn thương, bỏng, khối u, phẫu
thuật). Một chỉ định khác của MKQ là nhằm bảo vệ đường thở, phịng tránh hít sặc
trong trường hợp rối loạn, bệnh lý thần kinh – cơ (xơ cột bên teo cơ, chấn thương sọ
não…). Trong một khảo sát đa quốc gia về chỉ định của MKQ, kết quả cho thấy thở
máy kéo dài, bảo vệ đường thở trong bệnh lý thần kinh, phẫu thuật và chấn thương là
những nguyên nhân MKQ thường gặp nhất 8 .
Chỉ định MKQ có thể được phân thành 5 nhóm chính như sau9 :
• Tắc nghẽn đường hơ hấp trên
• Bảo vệ khí – phế quản ở người bệnh có nguy cơ hít sặc
• Suy hơ hấp
• Ứ đọng đàm nhớt vùng phế quản
• Mở khí quản chọn lọc, ví dụ: trong phẫu thuật đầu cổ …

.



.

11

1.1.3. Nguy cơ và lợi ích của mở khí quản
❖ Lợi ích của mở khí quản
MKQ đã được chứng minh làm tăng mức độ dễ chịu của người bệnh và giảm
nhu cầu sử dụng thuốc an thần. Một nghiên cứu hồi cứu khảo sát tác động của MKQ
đến mức độ an thần cần sử dụng, được tiến hành trên 72 trong số 312 bệnh nhân cần
thở máy. Kết quả ghi nhận liều fentanyl và midazolam cần dùng giảm đáng kể ở nhóm
bệnh nhân MKQ và việc giảm liều này khơng làm gia tăng lo lắng cho người bệnh.
Đặc biệt, sau 7 ngày MKQ, bệnh nhân đã có thể bắt đầu được nuôi ăn bằng đường
miệng10 . Blot và cộng sự (2008) thực hiện nghiên cứu so sánh giữa nhóm được MKQ
sớm và nhóm đặt NKQ kéo dài. Sau 30 tháng, người bệnh được khảo sát bằng bảng
câu hỏi về mức độ dễ chịu khi đặt NKQ/MKQ. Hầu hết các yếu tố được khảo sát (bao
gồm khó chịu vùng miệng, vệ sinh họng miệng, cảm giác khỏe, dễ chịu) đều cho kết
quả tốt hơn ở nhóm MKQ sớm11 .
Khả năng giảm khoảng chết hô hấp của MKQ từ lâu đã là một ưu điểm giúp
giảm nguy cơ lệ thuộc thơng khí cơ học và giảm thời gian điều trị tại ICU 12 . So với
ống NKQ, MKQ giúp giảm kháng lực đường thở do kích thước canuyn ngắn hơn và
có nịng trong, hỗ trợ loại bỏ đàm nhớt hiệu quả và dễ dàng hơn12 . Vai trò này đã
được chứng minh trong nghiên cứu của Terragni và cộng sự13 , trong đó bệnh nhân
MKQ có thời gian sử dụng máy thở và số ngày điều trị tại ICU ít hơn có ý nghĩa
thống kê.
Tác động của MKQ đến tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy (ventilator associated
pneumonia – VAP) cũng đã được nhắc đến. Hiện nay, chưa có bằng chứng rõ ràng
cho thấy vai trò của MKQ trong ngăn ngừa VAP. Tuy nhiên, bệnh sinh của VAP phụ
thuộc chủ yếu vào ống NKQ, yếu tố nguy cơ, độc lực của vi sinh vật và miễn dịch
của ký chủ14 . NKQ làm hạn chế các cơ chế đề kháng tự nhiên (như phản xạ ho, thanh
thải nhầy của lông chuyển) và tăng nguy cơ nhiễm trùng từ dịch tiết phía trên ống

NKQ. Lợi ích của MKQ được cho là đến từ việc bảo tồn cơ chế bảo vệ của vùng
thanh mơn cũng như tránh được những tác động bất lợi khi đặt NKQ13 .

.


.

12

❖ Nguy cơ của mở khí quản
MKQ là một trong những phẫu thuật thường gặp tại đơn vị chăm sóc tích cực
(intensive care unit – ICU), thơng thường là ở giai đoạn thứ hai của hồi sức. Bệnh
nhân thường đã được thơng khí cơ học trước đó và bất động 3 – 14 ngày trước khi
được MKQ.
Đầu tiên, MKQ là một can thiệp phẫu thuật với những nguy cơ biến chứng
chung của cuộc mổ15 .
Bất thường về chức năng đông cầm máu là một rối loạn thường gặp ở bệnh nhân
ICU. Tỷ lệ giảm số lượng tiểu cầu (< 150 G/L) ở người bệnh ICU là từ 35 – 44%,
đặc biệt ở bệnh nhân chấn thương hoặc phẫu thuật 16 . Nghiên cứu của Strauss và cộng
sự (2002)17 cho thấy những bệnh nhân giảm tiểu cầu nghiêm trọng < 50 G/L có nguy
cơ chảy máu cao gấp 4 đến 5 lần so với nhóm có số lượng tiểu cầu bình thường. Bất
kể ngun nhân là gì, khi phân tích đa biến, giảm số lượng tiểu cầu là một yếu tố tiên
đoán độc lập tỷ lệ tử vong tại ICU (nguy cơ tương đối tăng 1,9 đến 4,2 lần trong các
nghiên cứu khác nhau16 ). Thời gian đông máu kéo dài (thời gian PT và/hoặc aPTT)
xảy ra ở 14% đến 28% bệnh nhân ICU. Nghiên cứu cho thấy rằng sự hiện diện của
PT và/hoặc aPTT kéo dài cũng là một yếu tố dự đoán tử vong mạnh và độc lập17 .
Nguy cơ hình thành sẹo hẹp khí quản do canuyn MKQ cũng cần được xem xét.
Sự di lệch của canuyn, đặc biệt khi người bệnh di chuyển làm tăng nguy cơ hình thành
sẹo hẹp khí quản. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng cử động gấp – ngửa và xoay

của đầu cổ làm tăng áp lực bên trong bóng và áp lực trực tiếp lên niêm mạc khí quản18.
Sự gia tăng áp lực này có thể vượt quá áp lực tưới máu mao mạch niêm mạc, gây
tổn thương loét và sau đó là sẹo hẹp. Nghiên cứu của Brimacombe và cộng sự ghi
nhận tư thế trung tính và vị trí ống nằm ở đường giữa rất hiếm khi được duy trì trong
thực hành lâm sàng, do đó áp lực bóng nền gần như chắc chắn cao hơn dự kiến19.
Trong thời gian cai máy thở và an thần, tư thế và chuyển động của bệnh nhân rất thay
đổi, đồng nghĩa với áp lực tác động lên niêm mạc có thể lớn hơn mức chấp nhận được
trong một khoảng thời gian đáng kể. Các nghiên cứu ghi nhận tổn thương thiếu máu

.


.

13

cục bộ do bóng chèn có thể bắt đầu chỉ trong vài giờ đầu sau đặt NKQ, trong khi tổn
thương xơ dạng màng quanh chu vi khí quản có thể thành lập sau 3 – 6 tuần19 .
1.2. Mở khí quản xuyên da nong
1.2.1. Khái niệm
MKQ xuyên da nong (percutaneous dilatational tracheostomy) được mô tả lần
đầu tiên năm 1955, nhưng chỉ được biết đến rộng rãi sau khi Ciaglia thực hiện cải
tiến kỹ thuật Seldinger20 . Đây là kỹ thuật đặt canuyn MKQ với sự hỗ trợ của bộ dụng
cụ nong được thiết kế sẵn21 .
Phương pháp ban đầu được Ciaglia mô tả bao gồm nong lỗ MKQ nhiều lần liên
tiếp qua da bằng dây dẫn (guide–wire), mở rộng lỗ MKQ nhằm hỗ trợ cho việc đặt
canuyn. Sau đó, hàng loạt các kỹ thuật mới lần lượt được giới thiệu, bao gồm: kỹ
thuật nong một lần (Ciaglia Blue Rhino), kỹ thuật nong Griggs (Griggs’ guide–wire
dilating forceps), kỹ thuật xuyên thanh quản (Fantoni’s translaryngeal tracheostomy),
kỹ thuật nong xoay (PercuTwist), kỹ thuật nong bằng bóng (Ciaglia Blue Dolphin).

Tất cả các kỹ thuật được sử dụng hiện nay hầu hết đều dựa trên nguyên tắc của phương
pháp ban đầu20,22,23.

Hình 1.4. Các kỹ thuật mở khí quản xuyên da nong
“Nguồn: Giuseppe Servillo và cộng sự, 2016”2

.


.

14

Nhờ sự thành công của MKQ xuyên da nong, hàng loạt các phương pháp mới
được cải tiến và cập nhật liên tục. Việc lựa chọn kỹ thuật nào còn phụ thuộc vào nhiều
yếu tố và cho đến nay, chưa có một hướng dẫn cụ thể nào được ban hành.
1.2.2. Chỉ định và chống chỉ định của mở khí quản xuyên da nong
Chỉ định của MKQ xuyên da nong gần như tương tự với MKQ nói chung. Việc
lựa chọn giữa MKQ kinh điển hoặc kỹ thuật xuyên da nong đối với từng bệnh nhân
là điều quan trọng.
Các chống chỉ định tuyệt đối của MKQ xuyên da nong ngày càng thu hẹp lại do
tính đơn giản và hiệu quả của phương pháp này. Một số chống chỉ định tương đối bao
gồm: tuổi < 16, bất thường vùng cổ gây khó xác định các cấu trúc giải phẫu, rối loạn
đông máu nặng với nguy cơ chảy máu cao, nghi ngờ chấn thương hoặc mất vững cột
sống cổ, nhiễm trùng vùng cổ21,24,25 (Bảng 1.1).
Bảng 1.1. Một số chống chỉ định của mở khí quản xuyên da
“Nguồn: Ziyad Al-Shathri và cộng sự, 2018”21
Chống chỉ định tuyệt đối
Bất sản khí quản đoạn cổ
Động mạch vơ danh (hoặc nhánh của mạch máu này) nằm tại vị trí khí quản cổ

Chống chỉ định tương đối
Trẻ em < 16 tuổi
Bất thường đông máu không cải thiện, INR > 2.0 và/hoặc tiểu cầu < 50 G/L
U vùng cổ
Nhiễm trùng mô mềm tiến triển vùng cổ trước
Mềm sụn khí quản
Huyết động khơng ổn định
Mất vững cột sống cổ

Nhìn chung, tất cả những bệnh nhân được chỉ định MKQ xuyên da nong cần
được khai thác bệnh sử chi tiết, đặc biệt là các bệnh lý vùng cổ, tiền căn phẫu thuật

.