.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*********

LÊ NGUYỄN MINH SANG

KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG HỒI PHỤC
CỦA TỔN THƯƠNG SỢI TRỤC LAN TỎA
TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
MỨC ĐỘ TRUNG BÌNH
Chuyên ngành: Ngoại - Thần kinh và sọ não
Mã số: CK 62 72 07 20
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN VĂN TẤN

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và

chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

LÊ NGUYỄN MINH SANG

.


.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 2
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Đơi nét về tình hình nghiên cứu chấn thương sọ não trong và ngoài nước3
1.2. Cơ chế hình thành các loại máu tụ và dập não........................................... 7
1.3. Các loại máu tụ trong sọ............................................................................. 8
1.4. Cộng hưởng từ khuếch tán theo lực (DTI)............................................... 15
1.5. Điều trị: .................................................................................................... 18
1.6. Thang điểm Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE) ....................... 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 31

2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 31
Chương 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 43
3.1. Đặc điểm dịch tễ....................................................................................... 43
3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 45
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 49
3.4. Các đặc điểm về kết quả........................................................................... 55

.


.

3.5. Các yếu tố liên quan kết quả .................................................................... 60
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 69
4.1. Đặc điểm dịch tễ....................................................................................... 69
4.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 70
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 76
4.4. Đặc điểm kết quả ...................................................................................... 79
KẾT LUẬN .................................................................................................... 84
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC: MẪU BỆNH ÁN

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


ALNS

: Tăng áp lực nội sọ

CTSN

: Chấn thương sọ não

DAI

: Diffuse axonal injury

DNT

: Dịch não tủy

DTI

: Diffuse tensor imaging

DTT

: Diffuse tensor tractography

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Phân độ CTSN dựa trên điểm GCS. ............................................... 18
Bảng 1.2. Phân độ Marshall ............................................................................ 19
Bảng 1.3. Thang điểm Rotterdam ................................................................... 19
Bảng 1.4. Các nghiên cứu khác....................................................................... 22
Bảng 2.1. Bảng đánh giá sức cơ. ..................................................................... 32
Bảng 2.2. Thang điểm Glasgow ...................................................................... 34
Bảng 2.3. Phân độ Marshall ............................................................................ 36
Bảng 2.4. Phân độ trên MRI............................................................................ 36
Bảng 2.5. Câu hỏi phỏng vấn đánh giá GOSE. ............................................... 37
Bảng 3.1. Lý do nhập viện .............................................................................. 45
Bảng 3.2. Tiền căn bệnh lý.............................................................................. 46
Bảng 3.3. Điểm GCS lúc nhập viện ................................................................ 47
Bảng 3.4. Đặc điểm đồng tử............................................................................ 47
Bảng 3.5. Tổn thương dây thần kinh sọ .......................................................... 48
Bảng 3.6. Yếu liệt chi với sức cơ .................................................................... 48
Bảng 3.7. Thương tổn đi kèm ......................................................................... 49
Bảng 3.8. Số lượng hồng cầu .......................................................................... 49
Bảng 3.9. Chỉ số Hb ........................................................................................ 50
Bảng 3.10. Chỉ số đường huyết ....................................................................... 50
Bảng 3.11. Natri máu ...................................................................................... 51
Bảng 3.12. Kali máu........................................................................................ 51
Bảng 3.13. Hình ảnh thương tổn trên CT scan sọ não .................................... 52
Bảng 3.14. Vị trí máu tụ .................................................................................. 52
Bảng 3.15. Phân độ Marshall trên CT scan sọ não ......................................... 53

.


.


Bảng 3.16. Tổn thương bó sợi thần kinh......................................................... 54
Bảng 3.17. Đặc điểm tổn thương bó sợi thần kinh. ........................................ 54
Bảng 3.18. Phân độ tổn thương DAI trên MRI sọ não ................................... 55
Bảng 3.19. Hỗ trợ thơng khí............................................................................ 55
Bảng 3.20. Thời gian hỗ trợ thơng khí. ........................................................... 55
Bảng 3.21. Thời gian hồi phục tri giác trong vòng 7 ngày ............................. 56
Bảng 3.22. Liên quan giữa phân độ DAI và các yếu tố. ................................. 60
Bảng 3.23. Liên quan giữa điểm GOSE xuất viện và các yếu tố.................... 65
Bảng 3.24. Liên quan giữa điểm GOSE sau 3 tháng và các yếu tố. ............... 67
Bảng 4.1. Phân bố tuổi của bệnh nhân. ........................................................... 69
Bảng 4.2. GCS và tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu tác giả Phuenpathom ........ 71
Bảng 4.3. GCS và kết quả trong nghiên cứu của tác giả Wilberger ............... 71
Bảng 4.4. GCS và kết quả trong nghiên cứu của tác giả Marshall ................. 72
Bảng 4.5. GCS và kết quả trong nghiên cứu của tác giả Jaggi ....................... 72
Bảng 4.6. Điểm GCS lúc nhập viện ................................................................ 73
Bảng 4.7. PXAS và kết quả của tác giả Sakas. ............................................... 74
Bảng 4.8. Đặc điểm đồng tử............................................................................ 75
Bảng 4.9. Tổn thương dây thần kinh sọ .......................................................... 75
Bảng 4.10. Yếu liệt chi với sức cơ .................................................................. 75
Bảng 4.11. Tần suất CT bất thường trong nghiên cứu của các tác giả. .......... 77
Bảng 4.12. Phân độ Marshall trên CT scan sọ não và GOSE sau 3 tháng ..... 78
Bảng 4.13. Phân nhóm GOS và GOSE. .......................................................... 81
Bảng 4.14. So sánh kết quả hồi phục với các tác giả ...................................... 84

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của bệnh nhân ........................................................ 43
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................... 44
Biểu đồ 3.3. Nghề nghiệp ................................................................................ 44
Biểu đồ 3.4. Thời gian từ lúc tai nạn đến lúc nhập viện. ................................ 46
Biểu đồ 3.5. Thời điểm chụp MRI. ................................................................. 53
Biểu đồ 3.6. Thời gian nằm viện. .................................................................... 57
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ từng thang điểm.................................................................. 58
Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ từng nhóm GOSE. .............................................................. 58
Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ từng thang điểm sau 3 tháng. ............................................. 59
Biểu đồ 3.10. Tỉ lệ từng nhóm GOSE sau 3 tháng. ........................................ 59

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Dập não do lực tổn thương trực tiếp ................................................. 7
Hình 1.2. Dập não do lực qn tính .................................................................. 8
Hình 1.3. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính. ..................................................... 9
Hình 1.4. Các loại máu tụ trong sọ. ................................................................ 10
Hình 1.5. Máu tụ dưới màng cứng mạn tính. .................................................. 11
Hình 1.6. Máu tụ trong não và dập não........................................................... 12
Hình 1.7. Máu tụ ngồi màng cứng. ............................................................... 13
Hình 1.8. Máu tụ ngoài màng cứng qua xoang tĩnh mạch dọc trên. ............... 14
Hình 1.9. Ứng dụng DTI. ................................................................................ 16
Hình 1.10. Bó vỏ-gai trên DTI ........................................................................ 17
Hình 1.11. Tổn thương hồi đai trên DTI. ........................................................ 17
Hình 1.12. Hình ảnh thể chai trên DTI. .......................................................... 18


.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não (CTSN) là một thương tổn thường dẫn đến những
biến chứng nặng nề về thể chất, sự tỉnh thức, hành vi và cảm xúc của bệnh nhân.
Ngày nay, tần suất CTSN vẫn còn cao, khoảng 50 triệu trên toàn thế giới 1,2, tại
Châu Âu từ 91-546 ca trong 100.000 dân số mỗi năm 3, ở Bắc Mỹ từ 47-618 ca
trong 100.000 dân số mỗi năm 1. CTSN có thể dẫn đến tình trạng thối hóa chức
năng thần kinh tiến triển, và là yếu tố nguy cơ của các bệnh lý bao gồm
Alzheimer, Parkinson, bệnh lý thần kinh vận động 4,5
Trong các dạng thương tổn của CTSN thì tổn thương sợi trục lan tỏa
(DAI) được cho là một trong các nguyên nhân chính dẫn đến các tình trạng suy
giảm tri giác ở bệnh nhân sau chấn thương mà khơng có hình ảnh thương tổn
khối chốn chỗ trên CT scan sọ não 6. Cơ chế của tổn thương DAI là do lực
quán tính tác động theo nhiều trục lên các mạch máu và sợi trục thần kinh dẫn
đến các nhu mô não bị căng và biến dạng 7. Đồng thời, so với các thương tổn
khu trú thì DAI dường như là một yếu tố ảnh hưởng đến sự phục hồi và sự tỉnh
thức của bệnh nhân 8.
Ngày nay với những tiến bộ trong hiểu biết cơ chế chấn thương, sinh lý
bệnh CTSN cũng như những phát triển khoa học kỹ thuật trong điều trị mà nhiều
bệnh nhân CTSN đã được cứu sống, đồng thời hạn chế những di chứng nặng nề
cho bệnh nhân. Trong những năm qua khoa CTSN bệnh viện Chợ Rẫy đã tiếp
nhận và điều trị nhiều trường hợp CTSN mức độ trung bình có tổn thương sợi
trục lan tỏa đi kèm đạt được nhiều kết quả tốt. Tuy nhiên theo các tài liệu tham

khảo trong nước đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về chẩn
đoán và điều trị cũng như giúp tiên lượng hồi phục các trường hợp CTSN mức
độ trung bình có tổn thương DAI. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề
tài: “Khảo sát các yếu tố tiên lượng hồi phục của tổn thương sợi trục lan
tỏa trên bệnh nhân chấn thương sọ não mức độ trung bình”.

.


.

2

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá kết quả hồi phục của bệnh nhân chấn thương sọ não mức độ
trung bình có tổn thương sợi trục lan tỏa.
2. Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả hồi phục theo thang điểm
GOSE.

.


.

3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐƠI NÉT VỀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẤN THƯƠNG SỌ
NÃO TRONG VÀ NGỒI NƯỚC
1.1.1. Trong nước

Dương Chạm Uyên (1991) nghiên cứu về máu tụ ngoài màng cứng đã
lưu ý đến dấu hiện khoảng tỉnh để trên cơ sở đó có chẩn đốn và thái độ xử trí
sớm, kịp thời khơng những ở tuyến chun khoa mà cịn ở cả nơi khơng chun
khoa 29. Nguyễn Thế Hào (1993) nghiên cứu về máu tụ dưới màng cứng và
Kiều Đình Hùng (1997) chỉ đề cập tới máu tụ dưới màng cứng mạn tính 9,10.
Những nghiên cứu máu tụ trong não ở trong nước chưa nhiều, Nguyễn
Thường Xuân (1961) qua 80 trường hợp máu tụ trong não đã phân loại theo
tính chất giải phẫu bệnh: máu tụ trong não nằm trong tổ chức não đơn thuần và
máu tụ có dậo não kèm theo. Trên cơ sở đó tác giả phân biệt hai nhóm triệu
chứng về tri giác: có khoảng tỉnh và hơn mê ngay tùy theo tính chất phức tạp
của máu tụ. Dựa vào diễn biến xấu đi về tri giác để chỉ định mổ, kết quả điều
trị của tác giả cho thấy: chỉ tìm thấy thương tổn khi mổ 62%, tử vong sau mổ
72%

11

.

Tác giả Võ Tấn Sơn (1999) đã nghiên cứu 202 trường hợp máu tụ trong
não khu trú ở bán cầu đại não do chấn thương ghi nhận những biểu hiện lâm
sàng của máu tụ trong não bao gồm: rối loạn tri giác (56.44%), các dấu hiệu
thần kinh khu trú chiếm 25%, 31.19% có chấn thương vùng chẩm kèm tổn
thương da đầu. Trong nhóm nghiên cứu phẫu thuật là phương pháp điều trị
chính (83.66%), chỉ định mổ khi lâm sàng có biểu hiện xấu đi: giảm tri giác,
dãn đồng tử một bên, liệt nửa người, không đáp ứng với điều trị Mannitol 12.

.


.


4

Qua phân tích 77 bệnh nhân CTSN có máu tụ trong não diễn tiến chậm
tác giả Võ Tấn Sơn, Lê Thanh Diễm (2002) ghi nhận những biểu hiện lâm sàng
của máu tụ trong não diễn tiến chậm là dấu hiệu giảm tri giác so với tri giác lúc
nhập viện (88,3%), tri giác lúc bệnh nhân được chẩn đoán máu tụ trong não là
GCS từ 8-12đ (76,6%), mê sâu GCS < 7đ (14,3%) và bệnh nhân còn tỉnh khá
GCS >13đ (9,1%). Các dấu hiệu thần kinh khu trú khác thì khơng cao lắm
(33,5%) 13, do đó việc theo dõi một bệnh nhân CTSN thì dấu hiệu tri giác hết
sức quan trọng, khi theo dõi cần phải so sánh với lần khám trước để đánh giá
tình trạng bệnh nhân, nếu thấy tri giác giảm đi thì phải đặt ra tình huống máu
tụ trong não diễn tiến chậm xuất hiện và cần phải chụp CT lại để phát hiện kịp
thời.
Ngoài ra tác giả cũng ghi nhận các vị trí hay gặp của máu tụ trong não là
ở vùng trán (38,2%) và thái dương (58,4%) và thời gian để xuất hiện máu tụ
mới so với lần chụp CT lần thứ nhất là từ 2 – 176 giờ, phần lớn 12 - 48 giờ
(70,2%). Trên cơ sở đó đối với một trường hợp CTSN khi thấy trên CT lúc
nhập viện có thương tổn dập não hoặc máu tụ trong não ít vùng thái dương hoặc
trán, cần phải có chế độ theo dõi thật sát và chụp lại CT kiểm tra trong vòng 12
– 48 giờ để phát hiện kịp thời máu tụ trong não chậm có thể xuất hiện cho dù
tri giác của bệnh nhân không giảm.
Để đánh giác các yếu tố nguy cơ gây chấn thương sọ não tác giả Trương
Văn Việt (2002) đã thực hiện nghiên cứu và cơng bố trên Tạp Chí Y Học TP
Hồ Chí Minh ghi nhận lứa tuổi có tỉ lệ bị tai nạn giao thông nhiều nhất là lứa
tuổi thanh niên từ 15 đến 35 tuổi, thời điểm xảy ra tai nạn giao thông cao điểm
là từ 20 đến 21 giờ, phương tiện gây tai nạn chủ yếu vẫn là xe gắn máy, rượu
là yếu tố thúc đẩy gây tai nạn quan trọng, người đi bộ bị tai nạn cũng chiếm tỉ
lệ khá cao 14. Ngoài ra, xe chạy quá tốc độ và không tôn trọng luật lệ giao thơng
là ngun nhân chủ yếu làm gia tăng tình trạng tai nạn giao thông. Việc đánh


.


.

5

giá các yếu tố nguy cơ và xác định các địa bàn tai nạn giao thơng có ý nghĩa
quan trọng trong việc đề ra các biện pháp ngăn ngừa và giảm tỉ lệ tai nạn giao
thông.
Nhận xét qua một số trường hợp thương tổn sợi trục lan tỏa (DAI) sau
chấn thương sọ não nặng tác giả Lê Điền Nhi (2014) ghi nhận CT scan não ban
đầu thường không cho thấy có sự thay đổi, có thể cho thấy hình ảnh bình thường
ở một người bệnh hơn mê. Tuy vậy, CT scan cũng có thể cho thấy phù não lan
tỏa, xuất huyết dưới màng nhện, thương tổn xuất huyết đại thể ở thể chai, não
giữa, cầu não. MRI nhạy hơn CT trong việc phát hiện tổn thương DAI bao gồm
các thương tổn đa ổ, kích thước 0,5 – 1,5cm, thường ở chất trắng dưới vỏ não
thùy trán hay thùy thái dương, gối thể chai, vành tia, bao trong và thân não.
Hiện nay chưa có phương thức điều trị DAI hiệu quả, tuy nhiên nếu sợi trục bị
thương tổn nhưng không đứt thì bệnh nhân có thể phục hồi 15.
Tác giả Trần Thị Phương Nga, Trần Quang Vinh (2010) trong nghiên
cứu về tổn thương sợi trục lan tỏa ghi nhận diễn tiến tri giác là một điểm rất
quan trọng trong nghiên cứu lâm sàng để chẩn đốn DAI. Hơn mê ngay sau tai
nạn chiếm 87,2%, khơng có trường hợp nào có khoảng tỉnh hay tỉnh táo. Tri
giác lúc chẩn đoán DAI thường rất thấp, GCS 3-8đ (56,4%), GCS 9-13đ
(43,6%), dấu hiệu liệt hoặc yếu nửa người (66,7%) 16. MRI là phương tiện quan
trọng để chẩn đoán, phân độ và tiên lượng được bệnh DAI, thương tổn thường
ở các vị trí ranh giới chất xám-trắng ở thùy trán-thái dương, thể chai, thân não,
cuống não sau bên, cầu não, tiểu não, đồi thị. Tổn thương DAI là nguyên nhân

chủ yếu nhất của trạng thái thực vật dai dẳng và tàn tật nặng nề trong chấn
thương sọ não nặng.

.


.

6

1.1.2. Nước ngồi
Bohne là người đầu tiên mơ tả lâm sàng máu tụ trong não vào năm 1889.
Gần một nửa thế kỷ sau mới được nghiên cứu sâu qua các cơng trình của
Courville C.B và Blomguist O.A (1940); Samiy E (1962).
Le Gros và cộng sự (1988) nghiên cứu 40 trường hợp máu tụ trong não
do chấn thương trên cơ sở hồi cứu 3500 trường hợp CTSN gặp trong 6 năm
(1981-1987). Các tác giả xem xét về lâm sàng, mức độ tri giác khi vào viện và
diễn biến của nó theo thang điểm Glasgow (GCS), mối liên quan giữa thương
tổn trong não và nứt sọ (đánh giá trên phim X-quang sọ).
Năm 1992 Maretsis và cộng sự nghiên cứu về dịch tễ, lâm sàng, hình ảnh
của 50 trường hợp mổ vì máu tụ trong não trong tổng số 70 trường hợp. Một
phần ba nguyên nhân của chấn thương là do tai nạn giao thơng, vị trí máu tụ
30% ở trán, 26% ở thái dương. Tất cả các bệnh nhân đều được mổ lấy máu tụ
qua đường mở sọ nhỏ ở nơi gần với thương tổn nhất. Tỉ lệ tử vong sau mổ là
42% do bệnh cảnh chung của CTSN nặng (88% bệnh nhân vào viện có GCS
<8), bệnh nhân lớn tuổi (50% bệnh nhân >50 tuổi), kích thước khối máu tụ lớn
(84-100% bệnh nhân có thể tích khối máu tụ từ 50-100ml và trên 100ml). Từ
đó, tỉ lệ tử vong do máu tụ trong não phụ thuộc vào các yếu tố: điểm GCS thấp,
tuổi cao, thể tích khối máu tụ lớn 17.
Sau một CTSN có thể có cùng một lúc nhiều thương tổn nằm trong và

ngoài não. Máu tụ trong não chiếm khoảng 15% trong số các tổn thương ấy,
sẽ gây ra hiệu ứng chốn chỗ do đó cần được mổ sớm trước khi xảy ra các biến
chứng của tăng áp lực nội sọ (ALNS). Khi dập não có thể tích > 20ml có hiệu
ứng chốn chỗ trên phim hoặc bất cứ thương tổn nào > 20ml cũng phải mổ. Chỉ
không mổ khi dập não khu trú thùy trán một bên và khơng có hiệu ứng chốn
chỗ 17.

.


.

7

1.2. CƠ CHẾ HÌNH THÀNH CÁC LOẠI MÁU TỤ VÀ DẬP NÃO
1.2.1. Dập não do lực tác động trực tiếp
Dập não xuất hiện ngay bên dưới điểm va chạm vào sọ do lực tác động
trực tiếp vào sọ khi đầu khơng di chuyển trong lúc chấn thương, có thể bao gồm
thương tổn nứt, lún sọ kèm theo.

Hình 1.1. Dập não do lực tổn thương trực tiếp
“Nguồn: Ruth Prieto, 2022” 18

1.2.2. Dập não do lực tác động gián tiếp
Vị trí dập não nằm cách xa nơi tác động lực vào sọ. Não dập thường ở
mặt dưới thùy trán, thái dương, cực thái dương, các thương tổn này có thể ở cả
hai bán cầu tuy nhiên trội hơn ở bán cầu đối bên. Lực quán tính là nguyên nhân
chủ yếu gây ra loại tổn thương này.

.



.

8

Hình 1.2. Dập não do lực qn tính
“Nguồn: José Maria Pascual, 2012” 19

1.3. CÁC LOẠI MÁU TỤ TRONG SỌ
1.3.1. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính
Máu tụ dưới màng cứng cấp tính nằm giữa mặt trong của màng cứng và
màng nhện (hình 1.3) được chẩn đốn trong vịng 14 ngày sau chấn thương đầu.
Khoảng không gian giữa mặt trong của màng cứng và màng nhện có nhiều tĩnh
mạch nhỏ dẫn lưu tĩnh mạch từ não vào hệ thống xoang tĩnh mạch. Các tĩnh
mạch có thể dễ dàng bị tổn thương khi có một chấn động nhỏ vào não bộ đặc
biệt là ở người lớn tuổi với hiện tượng teo não, khi đó các tĩnh mạch này dễ di
chuyển hơn do đó khi có chấn động nhỏ vào đầu cũng làm đứt, rách gây ra máu

.


.

9

tụ dưới màng cứng. Trên CT scan đây là hình ảnh lưỡi liềm tăng đậm độ nằm
dưới màng cứng và bên ngồi nhu mơ não. Máu tụ dưới màng cứng thường do
tổn thương các tĩnh mạch cầu nối, tuy nhiên cũng có thể từ não dập hoặc từ các
mạch máu trên bề mặt não. Trong đa số các trường hợp máu tụ sẽ nằm ở bề mặt

ngoài của bán cầu não, tuy nhiên một sống trường hợp máu tụ sẽ ở vị trí đặc
biệt khác như liềm đại não 20.

Hình 1.3. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính.
(A) Khối tăng đậm độ hình liềm. (B) Đường mổ. (C) Mở nắp sọ. (D) Máu
tụ dưới màng cứng. (E) Bơm rửa máu tụ. (F) Tách lớp máu tụ khỏi bề mặt não.
(G) Bề mặt não sau lấy máu tụ. (H) Vá màng cứng.
“Nguồn: Ruth Prieto, 2022” 18
Xuất huyết dưới màng cứng thường áp lực nhẹ, do đó sẽ tự cầm trừ
trường hợp chức năng đông cầm máu bị tổn thương, đặc biệt nguy hiểm ở
những bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông điều trị các bệnh lý thuyên tắc

.


.

10

mạch máu, khi đó máu tĩnh mạch sẽ tiếp tục chảy tạo thành khối chốn chỗ lớn
có thể gây ra thốt vị não.

Hình 1.4. Các loại máu tụ trong sọ.
(A) Máu tụ ngoài màng cứng. (B) Máu tụ dưới màng cứng. (C) Dập não.
(D) Phù não lan tỏa.
“Nguồn: Ruth Prieto, 2022” 18
Máu tụ dưới màng cứng cấp tính chiếm tỉ lệ 50-60% các trường hợp máu
tụ dưới màng cứng, thường xảy ra do chuyển động đầu dừng đột ngột khi bị tấn
cơng hoặc té ngã 20. Có hai dạng máu tụ, dạng thứ nhất do lực tác động trực tiếp
vào đầu gây dập não và chảy máu vào khoang dưới màng cứng thường là thùy

thái dương, dạng thứ hai là do lực quán tính tác động vào não làm rách các tĩnh
mạch cầu nối.
Thời điểm phẫu thuật lấy máu tụ trong vòng 4h sau chấn thương cho kết
quả hồi phục thần kinh tốt 20. Những bệnh nhân với hình ảnh CT scan ban đầu
có phù não nhiều cả bán cầu hoặc khu trú có kết quả hồi phục thần kinh kém

.


.

11

cho dù có phẫu thuật sớm hay khơng

21

đặc biệt ở những trường hợp có tổn

thương kết hợp như tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI), dập não.

Hình 1.5. Máu tụ dưới màng cứng mạn tính.
(A) Hình ảnh CT scan sọ não khối máu tụ có dạng thấu kính lồi. (B) Mở
nắp sọ nhưng khơng có máu tụ. (C-D) Máu tụ dưới màng cứng có tạo bao bên
ngồi.
“Nguồn: Ruth Prieto, 2022” 18

.



.

12

1.3.2. Máu tụ trong não
Máu tụ trong não chiếm tỉ lệ 20-30% tất cả các trường hợp máu tụ nội sọ
do chấn thương 22, là một tổn thương nhu mô não cấu thành bởi ít nhất 2/3 là
máu, mặt khác được mô tả là sự phá vỡ các tổ chức mô não gây xuất huyết về
mặt vi thể. Nguồn xuất huyết là từ các động mạch não nhỏ trong não do dập
não. Hầu hết máu tụ trong não là tại thùy trán và thùy thái dương tương tự như
dập não 20. Các máu tụ trong não tại vị trí sâu hơn như vùng hạch nền và bao
trong ít gặp hơn khoảng 2% bệnh nhân chấn thương sọ não.

Hình 1.6. Máu tụ trong não và dập não.
(A) Hình ảnh CT scan máu tụ trong não. (B) Mở nắp sọ. (C) Sau cắt màng
cứng. (D-E) Bóc tách nhu mơ não bộc lộ máu tụ. (F-G) Lấy máu tụ trong não.
“Nguồn: Ruth Prieto, 2022” 18
1.3.3. Máu tụ ngoài màng cứng
Máu tụ ngoài màng cứng chiếm tỉ lệ 10.6% trong các trường hợp chấn
thương sọ não cần phải nhập viện 23 và 5-15% chấn thương đầu ở trẻ sơ sinh 24.
Máu tụ ngoài màng cứng thường gặp hơn ở những người trưởng thành dưới 50

.


.

13

tuổi mặc dù có thể xuất hiện ở bất kì độ tuổi nào 24. Nguồn gốc của máu chảy

là từ các mạch máu màng cứng hoặc từ các đường nứt sọ, vị trí hay gặp nhất là
vùng thái dương đính do bên dưới vùng xương sọ bị nứt là động mạch màng
não giữa bị tổn thương. Máu tụ ngoài màng cứng có thể phân chia thành 3 thể:
cấp hoặc tối cấp (ngày 1), bán cấp (ngày 2-4), mạn tính (ngày 7-20). Tần suất
bệnh và tỉ lệ tử vong phụ thuộc chủ yếu vào độ trễ trong chẩn đoán và điều trị
thích hợp. Fabbri và cộng sự

20

báo cáo kết quả cho thấy ở những bệnh nhân

với khối máu tụ lớn hơn 50cm3 trước mổ sẽ có kết quả hồi phục thần kinh kém
và gia tăng tỉ lệ tử vong.

Hình 1.7. Máu tụ ngồi màng cứng.
(A) Hình ảnh máu tụ ngồi màng cứng trên CT scan. (A2) Đường mổ.
(A3) Mở nắp sọ. (A4) Đường nứt sọ. (D-F) Lấy máu tụ ngoài màng cứng. (Hình
mũi tên) Treo màng cứng vào xương sọ.
“Nguồn: Ruth Prieto, 2022” 18

.


.

14

Hình 1.8. Máu tụ ngồi màng cứng qua xoang tĩnh mạch dọc trên.
(A) Mặt phẳng ngang. (B) Mặt phẳng đứng dọc.
“Nguồn: Esther L.Yuh, 2017” 25

1.3.4. Tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI):
Một số bệnh nhân sau CTSN tri giác suy giảm nghiêm trọng, tuy nhiên
trên CT scan sọ não không ghi nhận thương tổn hoặc máu tụ nội sọ. Những
bệnh nhân này bị tổn thương về mặt vi thể dọc theo các sợi trục thần kinh gọi
là tổn thương DAI. Thuật ngữ DAI còn gọi là tổn thương do cắt chất trắng,
được đặt ra bởi Gennarelli và cộng sự 26 để mô tả tổn thương phân tán ở các vết
nứt của chất trắng được quan sát thấy trong não động vật và con người sau
CTSN. Gần nửa thế kỉ sau, Strich đã mô tả cùng một liên kết bệnh lý thần kinh
trong não đối với những bệnh nhân ở trạng thái thực vật vĩnh viễn và nhấn
mạnh rằng sự gián đoạn ở các sợi chất trắng được gây ra bởi các lực cắt xé 27.
Tổn thương DAI thường gặp nhất trong các trường hợp tai nạn giao thông
liên quan đến vận tốc chuyển động cao 28 , các chuyển động gia tốc, giảm tốc
mạnh tạo thành các lực cắt xé các bó sợi chất trắng, dẫn đến những tổn thương
vi thể và đại thể tại ranh giới chất trắng-chất xám. Tổn thương thường ảnh
hưởng đến thể chai, các bó sợi chất trắng và thân não. DAI là một chẩn đoán

.


.

15

lâm sàng, các triệu chứng lâm sàng liên quan với độ nặng của tổn thương sợi
trục. Chẳng hạn các bệnh nhân với tổn thương sợi trục nhẹ có các triệu chứng
thể hiện tình trạng rối loạn do chấn động thường gặp nhất là đau đầu, ngồi ra
cịn có chóng mặt, buồn nôn, nôn, mệt mỏi. Tuy nhiên trong trường hợp tổn
thương nặng bệnh nhân sẽ mất tri giác và ở trạng thái thực vật. Một số rối loạn
hệ thần kinh thực vật có thể gặp như: nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, tốt mồ
hơi, tăng thân nhiệt, rối loạn trương lực cơ.

Mục tiêu điều trị các bệnh nhân tổn thương DAI là nhắm ngăn ngừa diễn
tiến của các tổn thương thứ phát và phục hồi chức năng cho bệnh nhân, Các tổn
thương thứ phát làm tăng nguy cơ tử vong bao gồm giảm oxy máu với tình
trạng hạ huyết áp, phù não, và tăng áp lực nội sọ.
1.4. CỘNG HƯỞNG TỪ KHUẾCH TÁN THEO LỰC (DTI):
Cộng hưởng từ khuếch tán theo lực (DTI) là một tiến bộ trong kĩ thuật
chụp MRI, bổ sung thêm những chi tiết có ý nghĩa lâm sàng về mặt chức năng
và cấu trúc mà các kĩ thuật chụp MRI khác không khảo sát được. Dựa trên sự
khuếch tán bất đẳng hướng (anisotrophy) các phân tử nước trong sợi trục. Sự
ra đời của các phương pháp hình ảnh đo lường và mơ tả sự di chuyển theo từng
sắc độ trong mô thần kinh đã tạo ra cuộc cách mạng về tế bào thần kinh và tiếp
tục có tác dụng chuyển đổi dần dần trong một số ngành phụ thuộc phẫu thuật
thần kinh. Khảo sát hình ảnh bó sợi thần kinh dựa trên hình ảnh khuếch tán bất
đẳng hướng giúp lên kế hoạch điều trị phẫu thuật các bệnh lý u não, động kinh,
chấn thương hoặc kích thích não sâu (hình 1.10).

.


.

16

Hình 1.9. Ứng dụng DTI.
(Người dùng có thể chọn vùng theo mong muốn (A). (B) Hình ảnh bó
sợi thần kinh đại diện cho bó tháp).
“Nguồn: Aaron G.Filler, 2022” 29
Các ứng dụng trong việc đánh giá các bệnh lý tủy sống và các rối loạn
thần kinh ngoại biên cũng đạt được nhiều tiến bộ. Định khu sớm các khu vực
thiếu máu cục bộ và đột quị não là một ứng dụng mới của kỹ thuật này, cho

phép hiểu rõ hơn việc phục hồi hoặc sự tiến triển sau một nhồi máu não ban
đầu 30. Chấn thương sọ não là nguyên nhân chính của tỉ lệ tử vong và tàn tật.
Tại Mỹ hơn 1,4 triệu trường hợp được báo cáo hàng năm, cùng với 50.000 ca
tử vong, tổn thương DAI chiếm ưu thế với tỉ lệ 40-50% bệnh nhân CTSN cần
nhập viện 31.
Tổn thương sợi trục do một chuỗi các liên kết của lực gia tốc và giảm gia
tốc gây tổn thương sợi trục dẫn đến những thay đổi vi mô của não, tạo thành
những tổn thương đa ổ tai chất trắng, thể chai và thân não 31,32,33. DTI cung cấp
thông tin có giá trị về chất trắng dưới vỏ mà khơng thể thu được từ MRI thơng
thường 34 chính vì vậy có nhiều lợi thế trong việc phát hiện các thương tổn DAI
hiệu quả. Về mặt này, sự phát triển của DTI đã mở ra một kỷ nguyên mới trong
nghiên cứu về chất trắng dưới vỏ của não người. Ngoài ra kĩ thuật chụp cộng
hưởng từ bó sợi thần kinh (DTT) tái tạo lại các vùng thần kinh của não từ không
gian ba chiều dựa trên dữ liệu của DTI, cho phép hình dung và đánh giá các

.