.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------o0o---------

NGUYỄN VÂN ANH

VAI TRỊ CỦA SỰ KẾT HỢP GIỮA THANG ĐIỂM
MINI-MENTAL STATE EXAM (MMSE) VÀ
CLOCK DRAWING TEST (CDT) TRONG
TẦM SỐT SA SÚT TRÍ TUỆ

NGÀNH: THẦN KINH
MÃ SỐ: NT 62 72 21 40
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS TRẦN CÔNG THẮNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số

liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn

Nguyễn Vân Anh

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT..................................................................................... i
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................. v
DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. vi
MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 3
1.1 Suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ..................................................................... 3
1.2 Thang điểm MMSE ............................................................................................. 16
1.3 Test vẽ đồng hồ ................................................................................................... 20
1.4 Các nghiên cứu về giá trị tầm soát của kết hợp hai thang điểm.......................... 22
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 25
2.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................. 25
2.2 Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................... 25
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 26
2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu ....................................................................................... 26
2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ......................................................... 27

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ........................................... 30
2.7 Quy trình nghiên cứu .......................................................................................... 30
2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu ........................................................................... 31
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................... 33
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 34
3.1 Đặc điểm nhân khẩu học và chẩn đoán sa sút trí tuệ .......................................... 34
3.2 Đặc điểm của thang MMSE ................................................................................ 38
3.3 Đặc điểm của thang CDT .................................................................................... 40
3.4 Giá trị tầm soát của thang MMSE và CDT ......................................................... 43
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 55
4.1 Đặc điểm nhân khẩu học và chẩn đốn sa sút trí tuệ .......................................... 55

.


.

4.2 Đặc điểm của thang MMSE ................................................................................ 61
4.3 Đặc điểm của thang CDT .................................................................................... 63
4.4 Giá trị tầm soát của thang MMSE và CDT ......................................................... 64
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 74
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 77
DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ ............................. 1
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU
PHỤ LỤC 2: THANG ĐIỂM MMSE
PHỤ LỤC 3: THANG ĐIỂM SHULMAN
PHỤ LỤC 4: BỆNH ÁN MINH HỌA

.



.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chữ đầy đủ

AD

Alzheimer Disease

CBD

Corticobasal Degeneration

CDT

Clock Drawing Test

DSM-5

Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 5th Edition: DSM-5

FTD


Frontal temporal dementia

MCI

Mild cognitive impairment

MMSE

Mini Mental State Examination

MSA

Multiple System Atrophy

NIA-AA

The National Institute on Aging and Alzheimer's
Association

PSP

Progressive Supranuclear Palsy

SCI

Subjective cognitive impairment

.



.

ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ
NƯỚC NGOÀI VÀ TIẾNG VIỆT
Thuật ngữ nước ngồi

Thuật ngữ tiếng Việt

Alzheimer Disease

Bệnh Alzheimer

Corticobasal Degeneration

Thối hóa vỏ não hạch nền

Clock Drawing Test

Test vẽ đồng hồ

Diagnostic and Statistical Manual of Sổ tay chẩn đoán và thống kê các loại rối
Mental Disorders, 5th Edition: DSM-5

loạn tâm thần, tái bản lần 5

Frontal temporal dementia

Sa sút trí tuệ thùy trán thái dương


Mild cognitive impairment

Suy giảm nhận thức nhẹ

Mini Mental State Examination

Thang điểm đánh giá tâm thần tối thiểu

Multiple System Atrophy

Teo đa hệ thống

The National Institute on Aging and Viện nghiên cứu người cao tuổi quốc gia
Alzheimer's Association

và hiệp hội bệnh Alzheimer

Progressive Supranuclear Palsy

Liệt trên nhân tiến triển

Subjective cognitive impairment

Suy giảm nhận thức chủ quan

.


.


iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Các nguyên nhân chính của hội chứng sa sút trí tuệ .................................13
Bảng 1.2 Các thành phần thang điểm MMSE ...........................................................18
Bảng 2.1 Bảng biến số độc lập trong nghiên cứu .....................................................27
Bảng 2.2 Bảng biến số phụ thuộc trong nghiên cứu .................................................29
Bảng 3.1 Đặc điểm về trình độ học vấn ....................................................................35
Bảng 3.2 Mối tương quan giữa đặc điểm nhân khẩu học, tiền căn bệnh lý và sa sút trí
tuệ..........................................................................................................................37
Bảng 3.3 Đặc điểm thang MMSE theo phân nhóm nhận thức .................................38
Bảng 3.4 Đặc điểm thang CDT theo phân nhóm nhận thức .....................................40
Bảng 3.5 Điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán của thang MMSE, CDT
...............................................................................................................................45
Bảng 3.6 Phương trình hồi quy Logistic của thang kết hợp MMSE và CDT ...........45
Bảng 3.7 Điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu cho thang kết hợp MMSE- CDT.............46
Bảng 3.8 Kết quả mơ hình trung bình Bayesian với các biến đã chọn .....................47
Bảng 3.9 Các giá trị của thang điểm kết hợp tiểu thang MMSE và CDT.................48
Bảng 3.10 So sánh sự khác biệt AUC giữa thang điểm kết hợp mới với thang MMSE
và thang CDT ........................................................................................................49
Bảng 3.11 Phương trình hồi quy Logistic của thang kết hợp MMSE và CDT .........50
Bảng 3.12 Kết quả mơ hình trung bình Bayesian với các biến đã chọn ...................51
Bảng 3.13 Điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán của các thang điểm ....52
Bảng 3.14 So sánh sự khác biệt AUC giữa thang điểm kết hợp mới với thang MMSE
và thang CDT ........................................................................................................53

.



.

iv

Bảng 4.1 Các giá trị của thang điểm MMSE trong tầm sốt sa sút trí tuệ của các tác
giả..........................................................................................................................67
Bảng 4.2 So sánh giá trị tầm soát thang CDT của các tác giả ..................................68
Bảng 4.3 So sánh giá trị của thang điểm kết hợp MMSE – CDT của các tác giả ....70

.


.

v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1 Các dạng tiến triển của suy giảm nhận thức chủ quan ............................ 3
Biểu đồ 1.2 Các thành phần của chức năng nhận thức ............................................... 5
Biểu đồ 1.3 Các thành phần thang điểm MMSE....................................................... 17
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi ................................................. 34
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính .......................................................... 35
Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân có yếu tố nguy cơ ................................................... 36
Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ chẩn đốn sa sút trí tuệ .................................................................. 36
Biểu đồ 3.5 Biểu đồ phân bố tiểu thang MMSE theo các phân nhóm chẩn đốn..... 38
Biểu đồ 3.6 Mối liên quan giữa thang MMSE và tuổi .............................................. 39
Biểu đồ 3.7 Mối liên quan giữa thang MMSE và giới tính....................................... 39
Biểu đồ 3.8 Mối liên quan giữa thang MMSE và trình độ học vấn .......................... 40
Biểu đồ 3.9 Mối liên quan giữa thang CDT và tuổi .................................................. 41
Biểu đồ 3.10 Mối liên quan giữa thang CDT và giới tính ........................................ 42

Biểu đồ 3.11 Mối liên quan giữa thang CDT và trình độ học vấn ............................ 42
Biểu đồ 3.12 Mối tương quan giữa các tiểu thang thang MMSE và CDT ............... 43
Biểu đồ 3.13 Đường cong ROC cho thang MMSE, thang CDT............................... 44
Biểu đồ 3.14 Đường cong ROC cho thang kết hợp MMSE-CDT ............................ 46
Biểu đồ 3.15 Đường cong ROC cho thang kết hợp tiểu thang MMSE-CDT ........... 48
Biểu đồ 3.16 Đường cong ROC của các thang điểm MMSE, CDT, thang kết hợp
MMSE-CDT, thang kết hợp tiểu thang MMSE-CDT .......................................... 49
Biểu đồ 3.17 Đường cong ROC của các thang điểm ................................................ 53

.


.

vi

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Diễn tiến từ SCI đến sa sút trí tuệ trong bệnh Alzheimer ............................ 4
Hình 1.2 Vùng võ não liên quan đến các chức năng tập trung ................................... 6
Hình 1.3 Hệ viền – các cấu trúc liên quan đến trí nhớ ................................................ 8
Hình 1.4 Vùng vỏ não liên quan chức năng ngơn ngữ................................................ 9
Hình 1.5 Các giai đoạn phát triển đến sa sút trí tuệ .................................................. 12
Hình 1.6 Dấu ấn sinh bệnh học trong sa sút trí tuệ do Alzheimer ............................ 15
Hình 1.7 Tỉ lệ các người bệnh có sự suy giảm và mất chức năng tương ứng với điểm
MMSE ................................................................................................................... 19
Hình 1.8 Đánh giá thang điểm theo Shulman Score với 6 mức độ nặng .................. 21
Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu ........................................................................ 30
Hình 4.1 Yếu tố nguy cơ và bệnh học sa sút trí tuệ trong đái tháo đường type 2 ..... 59

.



.

1

MỞ ĐẦU
Sa sút trí tuệ là một hội chứng mắc phải do hậu quả của sự chết dần các tế bào
thần kinh tham gia chức năng nhận thức và hành vi trong não bộ và hiện đang gia
tăng trên thế giới. Theo báo cáo của tổ chức bệnh Alzheimer thế giới, số người mắc
sa sút trí tuệ tăng gấp đơi mỗi 20 năm, ước tính đến năm 2050 sẽ có 131,5 triệu người
mắc sa sút trí tuệ1. Nếu tính riêng khu vực Châu Á – Thái Bình Dương tỉ lệ mắc đạt
đến 71 triệu người vào năm 20502. Việc chẩn đoán chậm trễ bệnh dẫn đến tăng tỉ lệ
tàn phế, tử vong, tạo nên nhiều gánh nặng về mặt y tế - kinh tế - xã hội không chỉ ảnh
hưởng đến cuộc sống của bản thân người bệnh mà còn là gánh nặng cho người chăm
sóc. Nguyên nhân thường gặp nhất của sa sút trí tuệ là bệnh Alzheimer, chiếm 80%3,
ngồi ra cịn các ngun nhân khác. Bất kể ngun nhân, sa sút trí tuệ khi được phát
hiện và điều trị sớm sẽ cho kết quả tốt hơn nhiều so với điều trị giai đoạn muộn. Chẩn
đoán sớm sa sút trí tuệ là rất quan trọng vì giúp người bệnh kiểm sốt tốt tình trạng
bệnh bởi một số phương pháp sẽ hiệu quả hơn ở giai đoạn sớm của bệnh, giúp người
bệnh kéo dài thời gian sống độc lập, lập kế hoạch cho tương lai. Do đó tầm sốt và
nhận diện sa sút trí tuệ ở giai đoạn sớm là vấn đề đang được quan tâm hàng đầu hiện
nay.
Các thang điểm đánh giá nhận thức là công cụ để tầm sốt và hỗ trợ chẩn đốn
sa sút trí tuệ. Trong đó các thang điểm có giá trị cao, thời gian thực hiện ngắn, dễ thực
hiện sẽ phù hợp với tất cả phịng khám chun khoa cũng như khơng chun khoa sa
sút trí tuệ. Các nghiên cứu cho thấy việc sàng lọc sa sút trí tuệ bằng các thang điểm
ngắn gọn như Mini-Mental State Exam (MMSE), Mini-Cog, Clock drawing test
(CDT), Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Short Portable Mental Status
Questionnaire (SPMSQ), … có thể giúp phát hiện tình trạng suy giảm nhận thức, đặc

biệt ở những đối tượng có nguy cơ cao4,5,6. Thang MMSE là thang điểm được sử dụng
phổ biến nhất trên lâm sàng và đã được chứng minh giá trị qua các nghiên cứu7,8. Tuy
nhiên nhược điểm của thang điểm này là phụ thuộc yếu tố tuổi, trình độ học vấn và
không đánh giá đầy đủ chức năng thị giác không gian và chức năng điều hành là

.


.

2

những chức năng có thể bị ảnh hưởng đầu tiên trong sa sút trí tuệ. Cùng với thang
MMSE, test Vẽ đồng hồ (CDT) là cơng cụ tầm sốt nhanh gọn, khi thực hiện đòi hỏi
sự phối hợp của nhiều chức năng nhận thức như trí nhớ, thị giác khơng gian, tập trung
chú ý, và chức năng điều hành của người bệnh cũng như ít bị ảnh hưởng bởi ngơn
ngữ và trình độ học vấn5,9. Sự kết hợp của hai thang điểm này giúp tăng độ nhạy và
độ đặc hiệu trong tầm sốt sa sút trí tuệ đã được chứng minh trong các nghiên
cứu10,11,12. Tại Việt Nam, thang điểm MMSE và CDT đã được sử dụng rộng rãi để
phát hiện sa sút trí tuệ tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá giá trị của sự kết hợp
hai phương pháp này. Trên cơ sở đó chúng tơi đặt ra các câu hỏi nghiên cứu: Điểm
số thang điểm kết hợp giữa hai thang điểm MMSE và CDT là như thế nào trên các
người bệnh có than phiền suy giảm nhận thức? Giá trị tầm soát của thang điểm kết
hợp mới trong sa sút trí tuệ thay đổi thế nào so với thang điểm riêng lẻ?
Để trả lời câu hỏi nghiên cứu, chúng tơi đã tiến hành đề tài “Vai trị của sự kết
hợp giữa thang điểm Mini-mental State Exam (MMSE) và Clock Drawing Test
(CDT) trong tầm sốt sa sút trí tuệ” với bốn mục tiêu cụ thể sau:
1. Mô tả đặc điểm nhân khẩu học và chẩn đốn của người bệnh có than phiền
suy giảm nhận thức.
2. Mô tả đặc điểm của thang điểm MMSE ở người bệnh suy giảm nhận thức

và sa sút trí tuệ.
3. Mơ tả đặc điểm của test Vẽ đồng hồ (CDT) ở người bệnh suy giảm nhận
thức và sa sút trí tuệ.
4. Xác định giá trị tầm sốt sa sút trí tuệ của thang điểm MMSE, CDT, thang
kết hợp MMSE – CDT, và lựa chọn mơ hình tốt nhất của sự kết hợp tiểu
thang của thang MMSE và thang CDT.

.


.

3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ
1.1.1 Suy giảm nhận thức
Thuật ngữ “Suy giảm nhận thức chủ quan” (Subjective Cognitive Impairment
– SCI) được các nhà nghiên cứu mô tả vào năm 2014 với hai tiêu chí chính là sự suy
giảm chức năng nhận thức so với trước đây theo trải nghiệm của chính người bệnh
và các kết quả test tâm thần kinh hồn tồn bình thường13. Tiến triển của SCI rất khác
nhau theo thời gian do sự đa dạng của các nguyên nhân tiềm tàng bên dưới.

SCI phục
hồi
SCI ổn
định, không
phục hồi
SCI tiến
triển


Không có sự tiến triển suy giảm nhận thức khách quan

Khơng có sự tiến triển suy giảm nhận thức khách quan

Suy giảm nhận thức tiến triển đến mức suy giảm nhận thức
nhẹ, sa sút trí tuệ

Biểu đồ 1.1 Các dạng tiến triển của suy giảm nhận thức chủ quan
“Nguồn: F. Jessen, et al., 2020”13
Nhiều cơ chế liên quan đến sinh lý và bệnh lý gây suy giảm chức năng nhận
thức cùng với sự lão hóa. Điển hình là sự suy giảm các chức năng liên quan đến tốc
độ nhận thức, chức năng điều hành, chức năng thị giác không gian và trí nhớ14,15. Một
nghiên cứu đồn hệ theo dõi những người có suy giảm nhận thức chủ quan ít nhất 4

.


.

4

năm cho thấy sự suy giảm trong tương lai thành sa sút trí tuệ là 14% và thành MCI là
27%16.
Suy giảm nhận thức nhẹ (Mild cognitive impairment – MCI) lần đầu được mô
tả đầy đủ bởi Petersen và cộng sự vào năm 1997, đề cập đến sự suy giảm nhận thức
trên mức suy giảm nhận thức bình thường theo tuổi nhưng chưa đủ nghiêm trọng đến
gây suy giảm chức năng sống hàng ngày17.
MCI được xem như ranh giới giữa quá trình lão hóa bình thường và sa sút trí
tuệ mà đôi khi ứng dụng trên lâm sàng lại gặp nhiều khó khăn. MCI có thể tiến triển

thành sa sút trí tuệ, trong đó thường gặp nhất là thể sa sút trí tuệ do bệnh

Biểu hiện nhận thức

Alzheimer18,19.

Trục thời gian

Hình 1.1 Diễn tiến từ SCI đến sa sút trí tuệ trong bệnh Alzheimer
“Nguồn: Ávila-Villanueva, et al., 2018”20
Tỉ lệ MCI gặp ở ngưới lớn hơn 60 tuổi trong khoảng từ 6.7 đến 25.2%, con số
này tăng lên theo độ tuổi và trình độ học vấn thấp và gặp nhiều hơn ở giới nam21,22,23.
Tỷ lệ tiến triển thành sa sút trí tuệ hàng năm là khoảng 5% đến 17%24,25. Trước đây
MCI được định nghĩa tập trung vào suy giảm trí nhớ, sau đó định nghĩa được mở rộng

.


.

5

hơn ở suy giảm các chức năng khác ở một hoặc nhiều lĩnh vực có kèm hoặc khơng
kèm suy giảm trí nhớ21.
Định nghĩa được chấp nhận rộng rãi nhất về nhận thức là khả năng xử lý thông
tin, những thông tin có thể là những kích thích từ thế giới bên ngồi hay kiến thức từ
những trải nghiệm và tính cách cá nhân từ đó giúp hiểu hơn về thế giới xung quanh.
Theo quan điểm hiện nay, chức năng nhận thức được chia thành sáu lĩnh vực: trí nhớ
và học tập, ngôn ngữ, tập trung chú ý, thị giác không gian, chức năng điều hành và
nhận thức xã hội. Tuy nhiên, mỗi chức năng nhận thức lại không dễ dàng định vị cho

một cấu trúc giải phẫu đơn lẻ mà liên quan với nhau trong một mạng lưới thần kinh
quy mô lớn hơn. Mỗi mạng lưới này gồm nhiều đơn vị chất xám (multiple gray matter
nodes) được kết nối lại bởi những đường phóng chiếu tạo nên một mạng lưới trong
não.
Trí nhớ
và học
tập
Nhận
thức xã
hội

Ngơn
ngữ

Chức
năng nhận
thức
Chức
năng điều
hành

Tập trung
chú ý
Thị giác
khơng
gian

Biểu đồ 1.2 Các thành phần của chức năng nhận thức
“Nguồn: Association American Psychiatric Association American
Psychiatric, D. S. M. Task Force, DSM-5, 2013”26


.


.

6

1.1.1.1 Tập trung chú ý
Giảm tập trung chú ý ở giai đoạn nhẹ biểu hiện bởi việc cần nhiều thời gian
hơn cho những nhiệm vụ trước đây, dễ bị xao lãng, mắc các lỗi nhỏ trong hoạt động
học tập, công việc hàng ngày, suy nghĩ dễ hơn khi khơng có nhiều các kích thích cùng
lúc đến các giai đoạn nặng hơn như dễ bị phân tâm, khó khăn hơn khi mơi trường có
nhiều kích thích, khó nắm bắt thơng tin mới như số điện thoại hay địa chỉ vừa được
cung cấp27.
Đánh giá tâm thần kinh bao gồm ba khía cạnh chú ý duy trì, chú ý chọn lọc,
và khả năng phân tán. Ngoài ba thành phần trên, sự suy giảm chức năng tập trung chú
ý còn được đánh giá qua tốc độ xử lý thông qua thời gian thực hiện các nhiệm vụ. Về
mặt giải phẫu chức năng, vỏ não thùy đính và thùy trán trước sau đảm nhận các chức
năng về mặt tập trung.

Hình 1.2 Vùng võ não liên quan đến các chức năng tập trung
“Nguồn: Mathias JL et al, 2007” 28
1.1.1.2 Chức năng điều hành
Lĩnh vực chức năng điều hành bao gồm khả năng lên kế hoạch, khả năng đưa
ra quyết định, đáp ứng với phản hồi, trí nhớ công việc, khả năng ức chế và nhận thức
linh hoạt. Suy giảm chứ năng điều hành với biểu hiện nhẹ bao gồm phải cố gắng
nhiều hơn để có thể hồn thành các cơng việc nhiều giai đoạn, nhiệm vụ khó khăn

.



.

7

hơn khi có những vấn đề gây gián đoạn như có cuộc gọi, hay có cuộc hội thoại, người
bệnh có thể than phiền cảm giác mệt mỏi do phải tăng nỗ lực khi thực hiện việc tổ
chức, lập kế hoạch hay đưa ra quyết định. Biểu hiện nặng của rối loạn điều hành
người bệnh chỉ có thể làm một nhiệm vụ tại một thời điểm, cần sự hỗ trợ của người
khác để tổ chức hoặc lập kế hoạch cho công việc, mất khả năng quyết định độc lập.
1.1.1.3 Học tập và trí nhớ
Trí nhớ là chức năng nhận thức bao gồm các hoạt động của não bộ như ghi
nhớ, lưu trữ và truy xuất những thông tin đã được học. Một thông tin sẽ được ghi
nhận bằng các giác quan sau đó được mã hóa và lưu trữ. Hệ thống trí nhớ là cách mà
bộ não xử lí thơng tin có sẵn để sử dụng sau đó. Khi cần nhớ lại, thông tin sẽ được
truy xuất tại các kho trong não và chuyển đến các trung tâm vận ngôn hoặc vận động
ở vùng vỏ não tương ứng để thực hiện thơng tin của trí nhớ. Trí nhớ được phân loại
thành trí nhớ lập tức, trí nhớ ngắn hạn và trí nhớ dài hạn dựa trên thời gian ghi nhớ
và nội dung thơng tin cần nhớ.
Trí nhớ lập tức hay trí nhớ giác quan thơng qua hình ảnh, âm thanh. Khi vừa
nhìn qua một hình ảnh hoặc nghe được một âm thanh, người bình thường có thể ngay
lập tức mơ tả lại khá chính xác, tuy nhiên trí nhớ giác quan mau chóng mất đi ngoại
trừ những thơng tin quan trọng được ghi nhận, học và lưu trữ để trở thành trí nhớ
ngắn hạn. Trí nhớ ngắn hạn cịn được gọi là trí nhớ cơng việc đánh giá qua khả năng
nhớ lại một thông tin trong một khoảng thời gian ngắn và có liên quan đến sự tập
trung chú ý. Quá trình xử lý của trí nhớ cơng việc dựa trên thành phần thông tin đầu
vào gồm thông tin ngữ âm như nghe và nhớ một số điện thoại trong đầu hoặc thông
tin không gian như xem và nhớ một tuyến đường trên bản đồ. Các thông tin này sẽ
được ghi nhớ cho đến khi hồn thành cơng việc và thường qn đi sau đó. Với những

thơng tin quan trọng được lặp lại nhiều lần, bộ não sẽ lưu trữ lại thành trí nhớ dài hạn
và thùy trán đóng vai trị quan trọng trong quá trình này.

.


.

8

Hình 1.3 Hệ viền – các cấu trúc liên quan đến trí nhớ
“Nguồn: Edmund T Rolls, 2019”29
Trí nhớ dài hạn được chia thành trí nhớ tình tiết, trí nhớ ngữ nghĩa và trí nhớ
kỹ năng. Trí nhớ tình tiết như nhớ nội dung một bộ phim đã xem, hoặc nhớ món q
lần sinh nhật gần nhất được tặng. Trí nhớ ngữ nghĩa là kho lưu trữ những kiến thức,
khái niệm hoặc sự kiện như tên vị tổng thống đầu tiên ở nước Mỹ, hoặc ngày quốc
khánh nước Việt Nam, do đó khơng cần sự cố gắng nhiều khi nhớ về các thơng tin
này. Trí nhớ kỹ năng đề cập đến những kỹ năng được học một cách tự động, vô thức
như lái xe, đánh đàn và vùng não liên quan bao gồm vùng vận động phụ, hạch nền và
tiểu não.

.


.

9

1.1.1.4 Ngôn ngữ
Ngôn ngữ được phân loại thành ngôn ngữ diễn đạt và ngôn ngữ tiếp nhận. Suy

giảm chức năng ngơn ngữ với biểu hiện nhẹ như khó khăn trong việc tìm từ hoặc mắc
các lỗi nhỏ về mặt ngữ pháp đến giai đoạn nặng người bệnh rất khó khăn trong việc
diễn đạt và hiểu dẫn đến thường dùng những từ chung chung thay cho tên gọi cụ thể
như “cái đó”, suy giảm chức năng ngơn ngữ nặng hơn khiến người bệnh có thể khơng
thể gọi tên những người bạn thân hoặc gia đình.

Hình 1.4 Vùng vỏ não liên quan chức năng ngôn ngữ
“Nguồn: Renato Borgatti et al, 2018 30”
1.1.1.5 Thị giác không gian
Chức năng thị giác không gian liên quan đến các vùng võ não đơn phương và
đa phương thức cùng với các cấu trúc liên kết. Vỏ não liên kết đơn phương tham gia
vào quá trình xử lý thông tin từ dữ liệu đầu vào là một giác quan sơ cấp như thơng tin
thị giác, thính giác hoặc cảm giác bản thể. Trong khi vỏ não liên kết đa phương thức
nhận thông tin đầu vào từ nhiều nguồn cảm giác. Các vùng vỏ não kết hợp có vị trí
giải phẫu bao quanh các vùng các vùng vỏ não tiếp nhận cảm giác và có vơ số đường
dẫn truyền liên hợp. Nhận thức trong một lập trình vận động địi hỏi sự tích hợp chính

.


.

10

xác thông tin cảm giác từ nhiều phương thức bao gồm cảm giác vị thế, thị giác, không
gian và tiền đình31.
Chức năng thị giác khơng giác được phân thành nhận thức thị giác, thị giác
cấu trúc, vận động có nhận thức, thực dụng (praxia) và nhận biết (gnosis). Trong đó,
hai rối loạn quan trọng cần nhận ra là mất thực dụng (apraxia) và mất nhận biết
(agnosia). Mất thực dụng là sự mất khả năng làm đúng các động tác có tính kỹ năng

dù người bệnh hiểu được yêu cầu và khơng có bất thường về vận động, cảm giác.
Người bệnh sẽ giảm khả năng thực hiện khi sử dụng một dụng cụ như cách cầm kéo
hoặc các lỗi chuyển động trong không gian. Tổn thường liên quan đến rối loạn này
nằm ở thùy đính bán cầu ưu thế, vùng vận động phụ hoặc thể chai ở bán cầu không
ưu thế. Mất nhận biết gồm mất nhận biết cảm thụ hoặc liên kết. Mất nhận biết cảm
thụ dẫn đến người bệnh không thể vẽ, hoặc chỉ ra sự nhận thức về một vật, ngược lại
ở nhận thức liên kết người bệnh còn bảo tồn sự nhận biết đồ vật nhưng lại khơng thể
truy xuất kiến thức từ trí nhớ ngữ nghĩa về tên, cách sử dụng hay công dụng của đồ
vật đó.
Suy giảm chức năng thị giác khơng gian nhẹ bao gồm người bệnh cần bản đồ
hoặc các thiết bị định vị nhiều hơn, hoặc phải đi theo người khác để đi đến địa điểm
mới, khó khăn khi đậu xe, tốn nhiều thời gian hơn cho các công việc liên quan đến
không gian như lắp ráp, may vá hoặc đan len, cho đến những biểu hiện nặng với
những khó khăn rõ rệt hơn khi sử dụng dụng cụ, lái xe, định hướng nhà, lạc đường
thường xuyên.
1.1.1.6 Nhận thức xã hội
Nhận thức xã hội bao gồm nhận biết cảm xúc và lí giải suy nghĩa. Nhận biết
cảm xúc là khả năng nhận diện được cảm xúc trên hình ảnh các khn mặt đại diện
cho các loại cảm xúc tích cực và tiêu cực. Lí giải suy nghĩ là khả năng đánh giá được
trạng thái tinh thần sau khi nhận biết được cảm xúc qua khuôn mặt. Suy giảm nhận
thức xã hội mức độ nhẹ bao gồm những thay đổi tinh tế trong hành vi hoặc thái độ
thường được mô tả là thay đổi về tính cách như khơng nhận ra các quy chuẩn xã hội

.


.

11


hay biểu cảm trên khuôn mặt người đối diện, giảm sự đồng cảm, giảm khả năng ức
chế và thờ ơ. Giai đoạn nặng người bệnh tiến thiển thành các hành vi không phù hợp
với chuẩn mực xã hội, không tiếp nhận các phản hồi hay đưa ra các quyết định bất
chấp nguy hiểm và hậu quả.
1.1.1.7 Tiêu chuẩn chẩn đốn
• Tiêu chuẩn chẩn đoán suy giảm nhận thức nhẹ theo DSM-5 26
-

Có bằng chứng suy giảm nhận thức mức độ vừa phải so với trước đây ở ít nhất
một hoặc nhiều hơn lĩnh vực nhận thức (sự tập trung chú ý, chức năng điều
hành, học tập và trí nhớ, chức năng ngôn ngữ, thị giác không gian và nhận thức
xã hội) dựa trên:
o Than phiền của người bệnh, hoặc của người thân, hoặc ghi nhận bởi bác
sĩ về sự suy giảm rõ rệt chức năng nhận thức của bệnh nhân, và
o Suy giảm vừa phải trong biểu hiện nhận thức, tốt nhất là được xác định
các test tâm thần kinh đã được chuẩn hóa hoặc nếu khơng thì dựa trên
đánh giá lâm sàng có chất lượng khác.

-

Suy giảm nhận thức khơng làm ảnh hưởng đến tính độc lập trong các hoạt động
hằng ngày (Ví dụ các hoạt động sống phức tạp như trả hóa đơn, dùng thuốc
điều trị vẫn thực hiện được nhưng cần sự cố gắng nhiều hơn)

-

Bệnh nhân không đang bị mê sảng, lú lẫn cấp

-


Suy giảm nhận thức không phải do nguyên nhân tâm thần kinh khác (ví dụ trầm
cảm hay tâm thần phân liệt).

1.1.2 Sa sút trí tuệ
Năm 1797, bác sĩ Philippe Pinel (1745-1826) là một trong những người đầu
tiên đưa ra thuật ngữ sa sút trí tuệ (dementia). Trước đó người Pháp, Ai Cập, Hy Lạp
cũng đã có những mơ tả và thuật ngữ riêng cho các rối loạn về trí nhớ hay hoạt động
tinh thần, ý chí. Đến năm 1978, Lishman đã định nghĩa sa sút trí tuệ là “một sự suy
giảm mắc phải tồn bộ các chức năng nhận thức, trí nhớ và nhân cách mà khơng có
suy giảm ý thức” 32. Hiện nay sa sút trí tuệ đã được nhận định một cách chính xác

.


.

12

hơn, là hội chứng mắc phải, tiến triển với biểu hiện mất chức năng nhận thức, thay
đổi về hành vi và mất các chức năng xã hội. Theo Hiệp hội Tâm thần Mỹ (American
Psychiatric Association, DSM-5) vào năm 2013 đưa ra khái niệm về rối loạn thần
kinh nhận thức điển hình và rối loạn thần kinh nhận thức nhẹ trong đó thuật ngữ rối
loạn thần kinh nhận thức điển hình để chỉ tình trạng sa sút trí tuệ.

Hình 1.5 Các giai đoạn phát triển đến sa sút trí tuệ
“Nguồn: Jack CR et al, 2013”33
1.1.2.1 Dịch tễ
Theo báo cáo của tổ chức bệnh Alzheimer thế giới năm 2015, hiện có ít nhất
46 triệu người đang mắc sa sút trí tuệ, và con số này sẽ còn tiếp tục tăng lên gấp đơi
mỗi 20 năm. Đến năm 2050, ước tính sẽ có 131,5 triệu người mắc sa sút trí tuệ. Tốc

độ gia tăng số bệnh nhân sa sút trí tuệ sẽ chủ yếu xảy ra ở các quốc gia có thu nhập
trung bình và thấp, hiện đang chiếm 58% số bệnh nhân là ước tính sẽ lên tới 68% số
bệnh nhân vào năm 2050 1. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu dịch tễ học ở phía Bắc do
GS Phạm Thắng và ở phía Nam do PGS Vũ Anh Nhị tiến hành đã ghi nhận tỉ lệ sa
sút trí tuệ chiếm khoảng 4,8– 5% ở người trên 60 tuổi, như vậy Việt Nam chúng ta
hiện đang có khoảng 500.000 người trên 60 tuổi bị sa sút trí tuệ34. Số lượng này càng
lớn hơn khi chúng ta tính chung cho tất cả độ tuổi vì suy giảm nhận thức ngồi ngun
nhân lão hóa (ví dụ gây ra bệnh Alzheimer, sa sút trí tuệ do Parkinson, thể Lewy, …)

.


.

13

thì cịn các ngun nhân khác gây ra cho người bệnh ở mọi lứa tuổi như bệnh lý mạch
máu não, chấn thương sọ não, viêm nhiễm, chuyển hóa35.
1.1.2.2 Nguyên nhân sa sút trí tuệ
Hội chứng sa sút trí tuệ được chia ra làm nhiều nhóm bệnh khác nhau tuỳ thuộc
vào nguyên nhân, bệnh học. Các nguyên nhân chính của sa sút trí tuệ gồm:
Bảng 1.1 Các nguyên nhân chính của hội chứng sa sút trí tuệ
“Nguồn: Gale S. A., et al., 2018”36
Ngun nhân thối hóa

o Bệnh Alzheimer
o Sa sút trí tuệ thể Lewy (LBD), sa sút trí tuệ
trong bệnh Parkinson
o Sa sút trí tuệ trán- thái dương (FTD)
o Thóa hóa vỏ não hạch nền (CBD)

o Teo đa hệ thống (MSA)
o Bệnh Hungtington
o Bệnh Wilson
o Sa sút trí tuệ do rượu
o Bệnh Prion như bệnh Creutzfeldt-Jacob
(CJD)

Ngun nhân khơng do
thối hóa

o Sa sút trí tuệ mạch máu
o Não úng thủy áp lực bình thường (NPH)
o Ngun nhân chuyển hóa – nhiễm độc: suy
giáp, thiếu vitamin B12, thuốc, kim loại
o Nguyên nhân tự miễn: viêm não hệ viền, viêm
não Hashimoto
o Sa sút trí tuệ liên quan AIDS, giang mai
o Nguyên nhân ung/cận ung: u não-màng não

.


.

14

Nguyên nhân phổ biến nhất của sa sút trí tuệ là bệnh Alzheimer, chiếm 80%3.
Kế đến là sa sút trí tuệ mạch máu, sa sút trí tuệ thể Lewy, sa sút trí tuệ trán – thái
dương. Ở người bệnh lớn tuổi, bệnh Alzheimer có thể cùng tồn tại với sa sút trí tuệ
căn nguyên mạch máu, thuật ngữ thường được sử dụng trong trường hợp này là sa sút

trí tuệ thể hỗn hợp. Với nhóm người bệnh trẻ tuổi, khởi phát các dấu hiệu suy giảm
nhận thức cấp/ bán cấp cần loại trừ nhóm ngun nhân sa sút trí tuệ diễn tiến nhanh
vì có 17% các ngun nhân trong nhóm này có thể điều trị, giúp đảo ngược tình trạng
nhận thức của người bệnh37. Do đó, một số cận lâm sàng là cần thiết để được thực
hiện nhằm loại trừ nhóm ngun nhân này như: cơng thức máu tồn bộ, tốc độ lắng
máu hoặc C-reactive protein (CRP), chức năng gan thận, điện giải, calcium huyết
thanh, đường máu, chức năng tuyến giáp và nồng độ vitamine B12, folate38. Các
trường hợp đặc biệt như khởi phát bệnh ở người trẻ, sa sút trí tuệ diễn tiến nhanh, tiền
căn ung thư, bệnh tự miễn, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương cần làm thêm các
xét nghiệm chuyên sâu hơn như dịch não tủy, trong đó có một số marker đặc biệt cho
bệnh Alzheimer như amyloid-β, Total-tau, Tau phosphoryl hóa39.
Bệnh học của sa sút trí tuệ tùy thuộc vào căn nguyên bên dưới. Sa sút trí tuệ
do bệnh Alzheimer đặc trưng bởi sự lắng đọng các mảng Amyloid bên ngoài tế bào
và các đám rối sợi thần kinh bên trong tế bào với hai dấu ấn amyloid-β và protein
Tau40,41. Trong sa sút trí tuệ trán thái dương (FTD), liệt trên nhân tiến triển (PSP),
thoái hóa vỏ não hạch nền (CBD), bệnh học liên quan đến protein Tau42,43. Sa sút trí
tuệ thể Lewy và trong bệnh Parkinson được phân nhóm bệnh học liên quan
synuclein44.
Ngồi ra cịn các yếu tố quan trọng khác góp phần trong cơ chế bệnh sinh của
sa sút trí tuệ như lối sống ít vận động, tình trạng dinh dưỡng kém, các yếu tố môi
trường, xã hội, và yếu tố di truyền45,46.

.


.

15

Hình 1.6 Dấu ấn sinh bệnh học trong sa sút trí tuệ do Alzheimer

“Nguồn: Long, et al., 2019”40
1.1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đốn sa sút trí tuệ
Các tiêu chuẩn hiện được sử dụng rộng rãi để chẩn đốn sa sút trí tuệ bao gồm
tiêu chuẩn chẩn đoán của viện nghiên cứu người cao tuổi quốc gia và hiệp hội bệnh
Alzheimer (National Institute on Aging and the Alzheimer's Association, NIA-AA)
vào năm 2011 và tiêu chuẩn của hiệp hội Tâm thần Mỹ (American Psychiatric
Association, DSM-5) vào năm 2013. Các tiêu chuẩn của NIA-AA và DSM-5 có nhiều
điểm tương đồng cũng như có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương nhau trong chẩn
đoán bệnh. Tại Việt Nam, tiêu chuẩn DSM-5 được sử dụng phổ biến hơn.

.