.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ VĂN TRẮNG

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
QUA THANG ĐO KANSAS CITY CARDIOMYOPATHY
QUESTIONNAIRE

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ VĂN TRẮNG

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
QUA THANG ĐO KANSAS CITY CARDIOMYOPATHY
QUESTIONNAIRE

NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS NGUYỄN HOÀNG HẢI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.


.

LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên, tôi xin gửi chân thành cảm ơn sâu sắc đến quý Thầy Cô trong Bộ môn
Nội - Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã luôn chỉ dạy những kiến thức
quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập của một Bác sĩ nội trú.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến tập thể bác sĩ, điều dưỡng của khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Nhân dân Gia Định đã tạo điều kiện thuận lợi và hỗ trợ nhiệt tình trong
quá trình thực hiện đề tài này.
Tơi chân thành bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến TS.BS Nguyễn Hoàng Hải, người
thầy đã tạo mọi điều kiện và dành tâm huyết hướng dẫn tôi những kiến thức, cách
thực hiện nghiên cứu khoa học và cách viết một luận văn hoàn chỉnh.
Sau cùng, một phần không nhỏ thành công của đề tài nghiên cứu này là sự
khuyến khích động viên của gia đình, bạn bè đã giúp đỡ tôi thêm nghị lực và niềm

tin trong quá trình học tập và nghiên cứu.

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên
cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được
công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận văn

Võ Văn Trắng

.


.

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT .................................................................. ii
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................................v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................................... vii
DANH MỤC SƠ ĐỒ ............................................................................................... ix

DANH MỤC HÌNH ...................................................................................................x
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
Chương 1.

TỔNG QUAN ....................................................................................4

1.1. Tổng quan về suy tim mạn ...................................................................................4
1.2. Chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suy tim mạn ...............................................14
1.3. Các thang đo chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suy tim mạn ..........................16
1.4. Thang đo KCCQ ................................................................................................18
1.5. Sơ lược các nghiên cứu trong và ngoài nước .....................................................27
Chương 2.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................31

2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................31
2.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................31
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................................31
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ......................................................................................32
2.5. Xác định các biến số nghiên cứu........................................................................33
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ..........................................41
2.7. Quy trình nghiên cứu .........................................................................................44
2.8. Kiểm sốt sai lệch ..............................................................................................45
2.9. Phương pháp phân tích dữ liệu ..........................................................................45
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................46
Chương 3.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................47


3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ..............................................................................47

.


.

3.2. Khảo sát điểm KCCQ và mối tương quan giữa điểm KCCQ với đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng, mức độ tối ưu điều trị nội khoa ở bệnh nhân suy tim
mạn ...............................................................................................................54
3.3. Các yếu tố dự đoán điểm chất lượng cuộc sống tốt ở bệnh nhân suy tim..........67
3.4. Vai trò của điểm KCCQ tổng thể đối với biến cố phối hợp ở thời điểm 3 tháng
kể từ lần đầu đánh giá bệnh nhân suy tim ....................................................69
Chương 4.

BÀN LUẬN ......................................................................................74

4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ..............................................................................74
4.2. Khảo sát điểm KCCQ và mối tương quan giữa điểm KCCQ với các đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng, và mức độ tối ưu điều trị nội khoa ở bệnh nhân suy
tim mạn ........................................................................................................84
4.3. Các yếu tố dự đoán điểm chất lượng cuộc sống tốt ở bệnh nhân suy tim..........91
4.4. Vai trò của điểm KCCQ tổng thể đối với biến cố phối hợp ở thời điểm 3 tháng
kể từ lần đầu đánh giá bệnh nhân suy tim ....................................................92
HẠN CHẾ NGHIÊN CỨU .....................................................................................97
KẾT LUẬN ..............................................................................................................98
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................100
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Tiếng Việt

CLCS

Chất lượng cuộc sống

KTC

Khoảng tin cậy

KTPV

Khoảng tứ phân vị

PSTM

Phân suất tống máu

THA


Tăng huyết áp

.


.

ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Từ viết tắt

Tiếng Anh

Ý nghĩa Tiếng Việt

6MWT

6 minute walking test

Nghiệm pháp đi bộ 6 phút

ACE-i

Angiotensin converting enzyme
inhibitor

Ức chế men chuyển angiotensin

AHA/ACC


American Heart Association /
American College of Cardiology

Hội Tim Hoa Kỳ/Trường môn
Tim Hoa Kỳ

ANP

Atrial natriuretic peptide

Peptide lợi niệu natri tâm nhĩ

ARB

Angiotensin receptor blocker

Chẹn thụ thể angiostensin

ARNI

Angiotensin receptor neprilysin
inhibitor

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể


BNP

B type Natriuretic Peptide

Peptide lợi niệu natri type B

CABG

Coronary Artery Bypass Grafting

Mổ bắc cầu chủ vành

CHQ

Chronic Heart Failure
Questionnaire

Bảng câu hỏi suy tim mạn

CPET

Cardiopulmonary exercise test

Nghiệm pháp gắng sức tim phổi

CRT

Cardiac Resynchronization
Therapy


Điều trị tái đồng bộ tim

eGFR

estimated Glomerular Filtration
Rate

Độ lọc cầu thận ước đoán

ESC

European Society of Cardiology

Hội Tim Châu Âu

FDA

Food and Drug Administration

Cục quản lý Thực phẩm và
Dược phẩm Hoa kỳ

ICD

Implantable Cardioverter

Máy khử rung chuyển nhịp cấy

.


Ức chế neprilysin và thụ thể
angiotensin


.

iii

Tiếng Anh

Ý nghĩa Tiếng Việt

Defibrillators

trong cơ thể

KCCQ

Kansas City Cardiomyopathy
Questionnaire

Bảng câu hỏi bệnh cơ tim
Kansas City

LBBB

Left Bundle Branch Block

Blốc nhánh trái


LR-

Likelihood Ratio -

Tỷ số khả dĩ âm

LR+

Likelihood Ratio +

Tỷ số khả dĩ dương

MCS

Mechanical circulatory support

Hỗ trợ tuần hoàn cơ học

MLHFQ

Minnesota Living with Heart
Failure Questionnaire

Bảng câu hỏi chung sống với
suy tim Minnesota

MRA

Mineralocorticoid Receptor
Antagonist


Đối kháng thụ thể
Mineralocorticoid

MVR

Mitral valve replacement

Thay van hai lá

NHP

Nottingham Health Profile

Dữ liệu sức khỏe Nottingham

non LBBB

non Left Bundle Branch Block

Không blốc nhánh trái

NTproBNP

N terminal pro B type natriuretic
peptide

Tiền chất peptide lợi niệu natri
type B


NYHA

New York Heart Association

Hội Tim New York

OR

Odd Ratio

Tỷ số số chênh

PVI

Pulmonary Vein Isolation

Cô lập tĩnh mạch phổi

QLQ-SHF

Quality of Life in Severe Heart
Failure Questionnaire

Bảng câu hỏi chất lượng cuộc
sống trong suy tim nặng

RCT

Randomized controlled trial


Thử nghiệm ngẫu nhiên có
nhóm chứng

SAVR

Surgical aortic valve replacement

Thay van động mạch chủ bằng
phẫu thuật

Từ viết tắt

.


.

iv

Từ viết tắt

Tiếng Anh

Ý nghĩa Tiếng Việt

SF-36

36-item short form health survey

Khảo sát sức khỏe phiên bản

ngắn 36 thành phần

SGLT2-i

Sodium – glucose cotransporter 2
inhibitors

Thuốc ức chế kênh đồng vận
natri-glucose type 2

SIP

Sickness Impact Profile

Dữ liệu ảnh hưởng bệnh tật

TEE

Transesophageal echocardiography

Siêu âm tim qua thực quản

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

.



.

v

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tương quan lâm sàng của sự thay đổi điểm KCCQ ......................24
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn nhập viện vì suy tim ......................................................33
Bảng 2.2: Phân độ chức năng theo NYHA .......................................................35
Bảng 2.3: Điểm Charlson ...................................................................................37
Bảng 2.4: Liều khởi đầu và liều đích thuốc điều trị suy tim ...........................38
Bảng 2.5: Các biến số lâm sàng .........................................................................39
Bảng 2.6: Các biến số cận lâm sàng ..................................................................40
Bảng 2.7: Các biến số liên quan đến điều trị ....................................................41
Bảng 3.1: Đặc điểm nhân trắc học của dân số nghiên cứu .............................48
Bảng 3.2: Đặc điểm suy tim và bệnh đồng mắc ...............................................49
Bảng 3.3: Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................50
Bảng 3.4: Hệ số tương quan giữa điểm KCCQ với các biến số lâm sàng, cận
lâm sàng, tối ưu điều trị ..........................................................................................66
Bảng 3.5: Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến bệnh
nhân có CLCS tốt ....................................................................................................67
Bảng 3.6: Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố liên quan đến bệnh
nhân có CLCS tốt ....................................................................................................68
Bảng 3.7: Diện tích dưới đường cong ROC của điểm KCCQ tổng thể dự
đoán biến cố phối hợp ở thời điểm 3 tháng kể từ lần đầu đánh giá bệnh nhân
suy tim ......................................................................................................................72
Bảng 3.8: Tọa độ đường cong ROC của điểm KCCQ tổng thể dự đoán biến
cố phối hợp ở thời điểm 3 tháng kể từ lần đầu đánh giá bệnh nhân suy tim ....73

.



.

vi

Bảng 4.1: Đặc điểm tuổi và giới tính trong các nghiên cứu ............................74
Bảng 4.2: Tỷ lệ bệnh nhân suy tim có thừa cân - béo phì trong các nghiên
cứu ............................................................................................................................75
Bảng 4.3: Đặc điểm phân độ NYHA trong các nghiên cứu ............................76
Bảng 4.4: Tỷ lệ nguyên nhân suy tim trong các nghiên cứu ...........................77
Bảng 4.5: Bệnh đồng mắc của suy tim trong các nghiên cứu .........................78
Bảng 4.6: Đặc điểm về chức năng năng thận trong các nghiên cứu ..............79
Bảng 4.7: Đặc điểm NTproBNP trong các nghiên cứu....................................79
Bảng 4.8: Đặc điểm PSTM trong các nghiên cứu. ...........................................80
Bảng 4.9: Đặc điểm về liều thuốc được sử dụng trong các nghiên cứu .........81
Bảng 4.10: Đặc điểm về số lượng thuốc được sử dụng trong các nghiên cứu
...................................................................................................................................83
Bảng 4.11: Điểm KCCQ trong các nghiên cứu ................................................84
Bảng 4.12: Tương quan điểm KCCQ tổng thể với giới tính qua các nghiên
cứu ............................................................................................................................85
Bảng 4.13: Điểm KCCQ tổng thể theo phân nhóm tuổi qua các nghiên cứu86
Bảng 4.14: Tương quan điểm KCCQ tổng thể với phân độ NYHA qua các
nghiên cứu ................................................................................................................87
Bảng 4.15: Tương quan điểm KCCQ tổng thể với chức năng thận qua các
nghiên cứu ................................................................................................................87
Bảng 4.16: Điểm KCCQ tổng thể theo PSTM qua các nghiên cứu................88
Bảng 4.17: Điểm cắt KCCQ qua các nghiên cứu .............................................95

.



.

vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: So sánh vai trò tiên lượng kết cục suy tim của thang đo KCCQ
và MLHFQ ở bệnh nhân suy tim* .........................................................................17
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm tuổi trong dân số ............................................................48
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm phân suất tống máu ......................................................51
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ thuốc được sử dụng theo khuyến cáo điều trị suy tim
PSTM giảm/giảm nhẹ .............................................................................................52
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ số nhóm thuốc được sử dụng điều trị suy tim PSTM
giảm/giảm nhẹ theo khuyến cáo .............................................................................53
Biểu đồ 3.6: Điểm KCCQ trong dân số.............................................................54
Biểu đồ 3.7: So sánh điểm KCCQ theo giới tính..............................................55
Biểu đồ 3.8: So sánh điểm KCCQ theo nhóm tuổi ..........................................56
Biểu đồ 3.9: So sánh điểm KCCQ theo phân nhóm BMI ...............................57
Biểu đồ 3.10: So sánh điểm KCCQ theo phân độ NYHA ...............................58
Biểu đồ 3.11: So sánh điểm KCCQ theo phân nhóm bệnh thận mạn............59
Biểu đồ 3.12: So sánh điểm KCCQ theo PSTM ...............................................60
Biểu đồ 3.13: So sánh điểm KCCQ theo phân nhóm điều trị ACEi/ARB/ARNI ở suy tim PSTM giảm/giảm nhẹ......................................................61
Biểu đồ 3.14: So sánh điểm KCCQ theo phân nhóm điều trị thuốc chẹn beta
ở nhóm suy tim PSTM giảm/giảm nhẹ ..................................................................62
Biểu đồ 3.15: So sánh điểm KCCQ theo phân nhóm điều trị thuốc MRA ở
suy tim PSTM giảm/giảm nhẹ ................................................................................63

.



.

viii

Biểu đồ 3.16: So sánh điểm KCCQ theo phân nhóm điều trị SGLT2-i ở suy
tim PSTM giảm/giảm nhẹ. ......................................................................................64
Biểu đồ 3.17: So sánh điểm KCCQ theo số lượng thuốc điều trị ở nhóm suy
tim PSTM giảm/giảm nhẹ .......................................................................................65
Biểu đồ 3.18: So sánh điểm KCCQ giữa nhóm có và khơng có biến cố phối
hợp ở thời điểm 3 tháng kể từ lần đầu đánh giá bệnh nhân suy tim..................69
Biểu đồ 3.19: So sánh điểm KCCQ giữa nhóm có và khơng có biến cố phối
hợp ở thời điểm 3 tháng kể từ lần đầu đánh giá bệnh nhân suy tim PSTM
giảm/giảm nhẹ..........................................................................................................70
Biểu đồ 3.20: So sánh điểm KCCQ giữa nhóm có và khơng có biến cố phối
hợp ở thời điểm 3 tháng kể từ lần đầu đánh giá bệnh nhân suy tim PSTM bảo
tồn .............................................................................................................................71
Biểu đồ 3.21: Đường cong ROC của điểm KCCQ tổng thể dự đoán biến cố
phối hợp ở thời điểm 3 tháng kể từ lần đầu đánh giá bệnh nhân suy tim .........72

.


.

ix

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Lưu đồ chẩn đoán suy tim theo ESC 2021 .....................................34
Sơ đồ 2.2: Quy trình tiến hành nghiên cứu ......................................................44

Sơ đồ 3.1: Phác thảo kết quả nghiên cứu..........................................................47

.


.

x

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Lưu đồ điều trị suy tim mạn PSTM giảm..........................................8
Hình 1.2: Điều trị nội khoa suy tim PSTM giảm nhẹ ........................................9
Hình 1.3: Điều trị nội khoa suy tim PSTM bảo tồn .........................................11
Hình 1.4: Các chiến lược tối ưu điều trị nội khoa suy tim được đề nghị .......13
Hình 1.5: Thang đo Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire ................19
Hình 1.6: Sự khác nhau điểm KCCQ với mức độ thay đổi lâm sàng ............22
Hình 1.7: Thay đổi câu trả lời ảnh hưởng đến điểm KCCQ ..........................23

.


.

1

MỞ ĐẦU
Suy tim là kết cục sau cùng của nhiều bệnh lý tim mạch và là một vấn đề sức
khỏe toàn cầu với khoảng 64,3 triệu người hiện mắc suy tim trên toàn thế giới1. Tần
suất suy tim mạn ngày càng tăng theo sự già hóa dân số. Trong dân số chung ở các
nước phát triển, tỷ lệ hiện mắc suy tim mạn là 1-2%, ở người trên 65 tuổi, tỷ lệ này

tăng lên khoảng 5-9%2. Những tiến bộ trong điều trị nội khoa, can thiệp dụng cụ và
phẫu thuật đã cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh nhân suy tim, tuy nhiên, tỷ lệ tử
vong vẫn còn cao ở mức 50% sau 5 năm kể từ khi chẩn đoán. Nếu tính trong dân số
chung, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim cao hơn gấp 5 lần, bất kể hiệu chỉnh theo
tuổi và bệnh đi kèm2.
Cải thiện chất lượng cuộc sống là một trong ba mục tiêu chính của điều trị suy
tim mạn. Nếu tử vong và tái nhập viện vì suy tim là một kết cục nhị giá dễ định
nghĩa, thì tình trạng sức khoẻ hay chất lượng cuộc sống là một biến số khó đánh giá
chính xác và tồn diện. Tình trạng chức năng của bệnh nhân suy tim mạn thường
được đánh giá theo phân độ NYHA, tuy nhiên, phân độ này khơng mang tính đại
điện cho chất lượng cuộc sống. Chất lượng cuộc sống là một khái niệm đa chiều,
chịu sự chi phối của nhiều yếu tố khác nhau trong đời sống cá nhân. Chất lượng
cuộc sống liên quan đến sức khỏe là một khái niệm cụ thể hơn, chú trọng vào ảnh
hưởng của bệnh tật, đặc biệt là hiệu quả của điều trị lên người bệnh, bao gồm 4 khía
cạnh: triệu chứng, hoạt động thể lực, tình trạng tinh thần, tương tác xã hội3. Ở bệnh
nhân suy tim mạn, chất lượng cuộc sống thấp làm tăng nguy cơ tử vong và tái nhập
viện, tăng chi phí lên hệ thống y tế, gia đình và bệnh nhân suy tim4. Kể từ năm
2019, Cục quản lý Thực phẩm và Thuốc Hoa Kỳ (FDA) đã đưa ra quan điểm có thể
cấp phép chứng nhận lưu hành một thuốc hay dụng cụ chỉ cần dựa trên bằng chứng
cải thiện chất lượng cuộc sống đơn thuần5.

.


.

2

Hiện tại, nhiều thang đo được đưa ra để đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh
nhân suy tim mạn như Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire

(MLHFQ), EuroQoL 5D-3L (EQ-5D-3L), Chronic Heart Failure Questionnaire
(CHFQ), hay Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ). Tuy nhiên,
khuyến cáo Hội Tim Châu Âu (ESC) và Hội Tim Hoa Kỳ/Trường môn Tim Hoa Kỳ
(AHA/ACC) đều đề nghị sử dụng thang đo KCCQ để đánh giá toàn diện hơn chất
lượng cuộc sống và dự đoán các kết cục lâm sàng chính ở bệnh nhân suy tim mạn.
KCCQ là một thang đo đơn giản, khơng tốn kém, sẵn có, được sử dụng rộng rãi
trong hầu hết các thử nghiệm lâm sàng bản lề của thuốc và dụng cụ trong điều trị
suy tim mạn. Qua đó, KCCQ đã được chứng minh là yếu tố tiên đoán độc lập, liên
quan đến tử vong và tái nhập viện ở cả bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm
và suy tim phân suất tống máu bảo tồn6. KCCQ được kì vọng là một phương thức
chuẩn hoá giữa các bác sĩ khác nhau khi theo dõi dài hạn cùng một bệnh nhân suy
tim, phát hiện kịp thời những thay đổi trong tình trạng sức khoẻ và có biện pháp can
thiệp lâm sàng phù hợp.
Các nghiên cứu khảo sát chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim đa phần
được thực hiện ở các nước có thu nhập cao (Châu Âu và Hoa Kỳ), trong khi đó ở
các nước có thu nhập thấp và trung bình, vấn đề nay chưa được quan tâm đúng
mức7. Tại Việt Nam, các khảo sát chất lượng cuộc sống sử dụng thang đo KCCQ ở
bệnh nhân suy tim mạn cịn ít. Chúng tơi tìm được hai nghiên cứu thực hiện cách
nay hơn 5 năm của Lê Minh Đức8, Nguyễn Thị Thúy Minh9 đánh giá tương quan
chất lượng cuộc sống với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim.
Tuy nhiên hai nghiên cứu này sử dụng bộ câu hỏi SF-36, đây là bộ câu hỏi đánh giá
chất lượng cuộc sống chung cho bệnh mạn tính, hạn chế khi sử dụng ở người lớn
tuổi, đồng thời chưa khảo sát mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống với điều trị
nội khoa suy tim hiện hành. Do đó chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá chất
lượng cuộc sống ở bệnh nhân suy tim mạn điều trị ngoại trú qua thang đo Kansas
City Cardiomyopathy Questionnaire”.

.



.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suy tim mạn điều trị ngoại trú qua
thang đo Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire.
Mục tiêu cụ thể
1. Khảo sát điểm KCCQ và mối tương quan giữa điểm KCCQ với các đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng, và mức độ tối ưu điều trị nội khoa ở bệnh nhân suy
tim mạn.
2. Xác định các yếu tố dự đoán điểm chất lượng cuộc sống tốt ở bệnh nhân suy
tim mạn.
3. So sánh điểm KCCQ theo biến cố phối hợp (tái nhập viện suy tim và tử vong
do mọi nguyên nhân) và xác định điểm cắt của điểm KCCQ dự đoán biến cố
phối hợp ở thời điểm 3 tháng kể từ lần đầu đánh giá bệnh nhân suy tim mạn.

.


.

4

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về suy tim mạn
1.1.1. Định nghĩa và phân loại suy tim
Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (khó
thở, phù mắc cá chân, mệt mỏi) và các dấu hiệu đi kèm (tăng áp lực tĩnh mạch cảnh,

ran phổi, phù ngoại biên) do bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng tim dẫn đến
giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực trong buồng tim lúc nghỉ hoặc lúc gắng
sức10.Bệnh nhân khơng có triệu chứng cơ năng và/hoặc thực thể của suy tim, nhưng
có phân suất tống máu thất trái giảm được gọi là “rối loạn chức năng tâm thu thất
trái không triệu chứng”. Bệnh nhân đã từng được chẩn đoán suy tim được gọi là
“suy tim mạn”10.
Suy tim được phân loại kinh điển dựa trên phân suất tống máu (PSTM) thất trái
đo lường bằng siêu âm tim: suy tim PSTM giảm, suy tim PSTM giảm nhẹ, suy tim
PSTM bảo tồn. Lý do chọn điểm cắt 40% là vì đa phần những thử nghiệm lâm sàng
đều chỉ chứng minh được lợi ích điều trị khi PSTM ≤40%. Nếu PSTM trong khoảng
30-50%, dễ xảy ra sai số khi đo PSTM và phân loại suy tim khơng chính xác khi
dựa trên siêu âm tim11. Đây cũng là một trong các lý do chính mà Hội Tim Châu Âu
(ESC) và Hội Tim Hoa Kỳ/Trường môn Tim Hoa Kỳ (AHA/ACC) đưa thêm phân
loại suy tim PSTM giảm nhẹ trong định nghĩa suy tim cập nhật. Tần suất suy tim
PSTM giảm nhẹ trong các nghiên cứu quan sát khoảng 15%11.
1.1.2. Dịch tễ học suy tim
Cách nay khoảng 25 năm, hội chứng suy tim lần đầu tiên được chú ý như một
vấn đề dịch tễ toàn cầu. Với sự phát triển điều trị nội khoa suy tim và già hóa dân
số, số lượng bệnh nhân suy tim ngày càng tăng. Dịch tễ học suy tim khơng đồng
nhất trên tồn thế giới, với tỷ lệ hiện mắc có xu hướng ổn định hay giảm ở một số
nước, nhưng gia tăng ở các dân số trẻ, liên quan chủ yếu với tăng tần suất béo phì

.


.

5

và các bệnh chuyển hóa. Bên cạnh đó, suy tim PSTM bảo tồn là một phân nhóm suy

tim được nhận diện ngày càng nhiều, chiếm một nửa dân số suy tim mạn12. Tại khu
vực châu Á, dữ liệu dịch tễ học suy tim cịn ít, tuy nhiên, tần suất suy tim mạn được
cho là không khác biệt nhiều so với các nước phương Tây, dao động trong khoảng
1,0-1,3%12. Số lượng bệnh châu Á tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng suy tim
cũng tăng dần trong những năm gần đây đã cung cấp cái nhìn sâu hơn vào đặc điểm
dân số suy tim trong khu vực. Trong nghiên cứu PARADIGM-HF, bệnh nhân suy
tim PSTM giảm ở châu Á trẻ hơn 10 tuổi so với châu Âu và Bắc Mỹ13. Tương tự,
dân số suy tim PSTM bảo tồn trong đoàn hệ ASIAN-HF cũng trẻ hơn 10 tuổi so với
dân số này trong đồn hệ Olmsted (Hoa Kỳ) mặc dù có mức độ bệnh đi kèm cao
như nhau14.
Tiên lượng của suy tim còn xấu, làm tăng nguy cơ tử vong gấp 5 lần so với dân
số chung sau khi điều chỉnh theo tuổi và các yếu tố nguy cơ, gây ảnh hưởng nhiều
đến chất lượng cuộc sống (CLCS)12. Tỷ lệ tử vong trong các nghiên cứu quan sát
cao hơn so với các thử nghiệm lâm sàng. Một phân tích gộp nghiên cứu trên 1,5
triệu người suy tim cho thấy tỷ lệ sống còn sau 1, 2, 5 và 10 năm lần lượt là 87%,
73%, 57% và 35%15. Mặc dù số lượng nữ giới tham gia vào các nghiên cứu bản lề
điều trị suy tim mạn thấp hơn nam giới, nhưng tiên lượng sống còn nữ giới tốt hơn.
Bên cạnh tỷ lệ tử vong cao, tái nhập viện cũng là một biến cố có ý nghĩa tiên lượng
quan trọng trong suy tim mạn. Phần lớn (63%) trường hợp suy tim tái nhập viện
được ghi nhận liên quan đến các nguyên nhân không do tim mạch16. Một nghiên
cứu dựa trên cộng đồng tại Anh kể từ 1998 đến 2017, tỷ lệ nhập viện lần đầu do suy
tim và do mọi nguyên nhân có xu hướng tăng 28%, bệnh nhân suy tim mạn tái nhập
viện không do nguyên nhân tim mạch tăng 42% trong 20 năm17. Mức tăng này ở nữ
cao hơn nam, liên quan đến tỷ lệ bệnh đồng mắc cao hơn. Nguy cơ nhập viện bệnh
nhân suy tim mạn có đái tháo đường cao hơn 1,5 lần so với nhóm chứng12. Chỉ số
khối cơ thể (BMI) cao, hemoglobin glycated (HbA1c) cao, và độ lọc cầu thận ước

.



.

6

tính (eGFR) thấp là những yếu tố dự báo mạnh về số lần tái nhập viện ở bệnh nhân
suy tim mạn12.
1.1.3. Điều trị nội khoa suy tim mạn phân suất tống máu giảm
Điều trị nội khoa được coi là điều trị nền tảng đối với tất cả các bệnh nhân suy
tim PSTM giảm và cần phải được tối ưu hóa trước khi thực hiện bất kì một phương
pháp điều trị nào khác18. Tác động trên hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và
hệ thống thần kinh thể dịch khác bằng các thuốc ức chế men chuyển angiostensin
(ACE-i) hoặc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) hoặc ức chế thụ thể neprilysin
angiotensin (ARNI), chẹn beta giao cảm và thuốc đối kháng thụ thể aldosterone
(MRA) giúp giảm tử vong, giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim, giảm triệu chứng ở
người bệnh suy tim PSTM giảm. Những nhóm thuốc này được coi là nền tảng trong
điều trị nội khoa, trừ những trường hợp có chống chỉ định hoặc bệnh nhân không
dung nạp thuốc, sự phối hợp giữa 3 nhóm ACE-i/ARB/ARNI với chẹn beta giao
cảm và MRA được khuyến cáo bắt buộc. ARNI được ưu tiên hơn ACE-i đặc biệt ở
những trường hợp đã sử dụng ACE-i, chẹn beta giao cảm và MRA nhưng vẫn còn
triệu chứng. Tuy nhiên, ARNI hồn tồn có thể thay thế được ACE-i để khởi trị suy
tim ở bệnh nhân chưa từng sử dụng ACE-i/ARB trước đó. Nhóm thuốc ARB vẫn
đóng một vai trị nhất định trong những trường hợp người bệnh không dung nạp
được với ACE-i hoặc ARNI. Trong thực hành lâm sàng, bác sĩ cần điều chỉnh liều
các nhóm thuốc này tới liều đích theo khuyến cáo hay liều thuốc tối đa mà bệnh
nhân có thể dung nạp được18. Nhóm thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natriglucose tại ống thận (SGLT2-i) có tác dụng giảm tái hấp thu, tăng thải glucosenatri. Dapagliflozin và empagliflozin là hai thuốc trong nhóm SGLT2-i được
khuyến cáo đưa vào điều trị nền tảng suy tim PSTM giảm cùng với các nhóm ACEi/ARB/ARNI, chẹn beta giao cảm, MRA nhằm làm giảm tỉ lệ tử vong do tim mạch
và giảm nguy cơ suy tim mất bù, bất kể có kèm theo tình trạng đái tháo đường hay
khơng18.

.



.

7

Điều trị dụng cụ là một phần không thể thiếu trong tối ưu hoá quản lý bệnh nhân
suy tim mạn PSTM giảm. 30-50% bệnh nhân suy tim PSTM giảm tử vong liên quan
đến đột tử do tim, đặc biệt là các biến cố liên quan đến rối loạn nhịp thất. Máy khử
rung chuyển nhịp cấy trong cơ thể (ICD) được chứng minh cải thiện đáng kể nguy
cơ tử vong do rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim mạn PSTM giảm với mục tiêu
phòng ngừa tiên phát hay thứ phát. Trong phòng ngừa tiên phát, ICD được khuyến
cáo khi bệnh nhân đã trải qua tối thiểu 3 tháng điều trị nội khoa tối ưu mà không cải
thiện được PSTM >35%18. Điều trị tái đồng bộ tim (CRT) được khuyến cáo cho
bệnh nhân suy tim có triệu chứng cịn nhịp xoang với độ rộng QRS ≥150 ms, hình
thái QRS có dạng blốc nhánh trái và PSTM ≤35% dù được điều trị nội khoa tối ưu,
nhằm giúp cải thiện triệu chứng, giảm tử suất và bệnh suất. Bênh cạnh đó, CRT
cũng có thể được xem xét cho bệnh nhân suy tim có triệu chứng cịn nhịp xoang với
độ rộng QRS 130-149 ms, hình thái QRS có dạng blốc nhánh trái và PSTM ≤35%
dù được điều trị nội khoa tối ưu. Ở bệnh nhân nhịp xoang nhưng không blốc nhánh
trái, CRT được xem xét khi độ rộng QRS ≥150 ms và PSTM ≤35%18.
Qui trình điều trị suy tim mạn PSTM giảm được tóm tắt trong Hình 1.1.

.


.

8


Hình 1.1: Lưu đồ điều trị suy tim mạn PSTM giảm
Nguồn: ESC 202118
1.1.4. Điều trị suy tim mạn phân suất tống máu giảm nhẹ
Có một sự trùng lặp đáng kể về các đặc điểm lâm sàng, các yếu tố nguy cơ, các
mơ hình tái cấu trúc cơ tim và kết cục lâm sàng giữa các phân loại suy tim mạn.
Bệnh nhân suy tim PSTM giảm nhẹ có các đặc điểm giống với PSTM giảm hơn là
suy tim PSTM bảo tồn như nam giới chiếm ưu thế, trẻ hơn, tỷ lệ mắc bệnh mạch
vành cao hơn (50-60%), tỷ lệ rung nhĩ thấp hơn và ít các bệnh đồng mắc khơng do
tim hơn. Tuy nhiên, bệnh nhân suy tim PSTM giảm nhẹ có tỷ lệ tử vong thấp hơn so
với suy tim PSTM giảm.
Đến thời điểm hiện tại, bằng chứng điều trị phân nhóm suy tim mạn này vẫn cịn
thiếu các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT) tiến cứu. Tất cả
dữ liệu điều trị ở phân nhóm suy tim PSTM giảm nhẹ đều là phân tích hậu kiểm

.


.

9

(post hoc) hay phân tích dưới nhóm từ các nghiên cứu bản lề suy tim. PSTM là một
biến số liên tục, trong khoảng PSTM 41-49%, bệnh nhân có PSTM càng gần giới
hạn dưới càng đáp ứng điều trị nội khoa tương tự bệnh nhân suy tim PSTM giảm.
Vì thế, khuyến cáo của ESC 2021 và AHA/ACC 2022 đều đồng thuận tối ưu điều
trị nội khoa bệnh nhân suy tim PSTM giảm nhẹ tương tự suy tim PSTM giảm, tuy
nhiên, phân nhóm bệnh nhân này nên được đánh giá lặp lại PSTM để xác định chiều
hướng diễn tiến bệnh học suy tim (chuyển sang suy tim PSTM giảm hay suy tim
PSTM bảo tồn). Dựa trên khuyến cáo AHA/ACC năm 2022, chỉ trừ nhóm thuốc
SGLT2-i được phân loại mức độ khuyến cáo 2a, các nhóm thuốc cịn lại bao gồm

ACE-i/ARB/ARNI, MRA và chẹn beta được xếp loại mức khuyến cáo 2b. Đối với
điều trị dụng cụ, bệnh nhân suy tim PSTM giảm nhẹ vẫn được khuyến cáo sử dụng
ICD với mục đích dự phòng thứ phát đột tử do tim, tuy nhiên, bằng chứng dùng
ICD cho mục tiêu dự phòng tiên phát hiện tại vẫn chưa được chứng minh qua các
thử nghiệm lâm sàng. Tương tự, CRT cũng chưa đủ bằng chứng ủng hộ lợi ích khi
cấy ở bệnh nhân suy tim PSTM giảm nhẹ, mặc dù vẫn có thể xem xét nếu bệnh
nhân có chỉ định đặt máy tạo nhịp và khả năng tạo nhịp thất phải >40% (hình 1.2)10.

Hình 1.2: Điều trị nội khoa suy tim PSTM giảm nhẹ
Nguồn: AHA/ACC 202210.

.