.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN THIÊN PHÚ

ĐÁNH GIÁ CO THẮT ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA
Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
CÓ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN
BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER XUYÊN SỌ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN THIÊN PHÚ

ĐÁNH GIÁ CO THẮT ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA
Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
CÓ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN
BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER XUYÊN SỌ

CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: CK 62 72 33 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS TS NGUYỄN THỊ THANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

MỤC LỤC
Các chữ viết tắt…………………………………………………………………………..i
Đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt…………………………………………………..……..ii
Danh mục các hình………………………………………………………………………v
Danh mục các sơ đồ…………………………………………………………………….vi
Danh mục các bảng…………………………………………………………………….vii
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………….1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU …………………………………………………….........3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………….…………..4
1.1 Chấn thương sọ não có xuất huyết dưới nhện và co thắt mạch máu não..…………...4
1.2 Siêu âm Doppler xuyên sọ………………………………………………………….12
1.3 Tình hình nghiên cứu siêu âm Doppler xuyên sọ để phát hiện co thắt mạch máu não
ở bệnh nhân chấn thương sọ não có xuất huyết dưới nhện….....…………………..17
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………23
2.1 Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………..23
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu………………………………………………….23
2.3 Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………..23
2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu………………………………………………………………...24
2.5 Phương pháp thu thập số liệu…………………………………………....................25
2.6 Các biến số và định nghĩa các biến số………………………………………………30

.


.

2.7 Phương pháp phân tích số liệu…………………….. ………………………………34
2.8 Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………….35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………36
3.1 Các đặc điểm cơ bản của đối tượng nghiên cứu..………………………………….37
3.2 Co thắt động mạch não giữa….………………...………………………………….41
3.3 So sánh các đặc điểm theo phân nhóm co thắt động mạch não giữa……………….43
3.4 So sánh các đặc điểm giữa các nhóm theo loại kết quả siêu âm Doppler xuyên sọ….49
Chương 4: BÀN LUẬN………………………………………………………………54
4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu…………....………………………………….54
4.2 Tỷ lệ co thắt động mạch não giữa………………………………….………………55
4.3 Mối liên quan giữa co thắt động mạch não giữa và nguy cơ kết cục………………58
4.4 Đặc điểm về co thắt động mạch não giữa của đối tượng nghiên cứu..………………64

4.5 Các đặc điểm khác liên quan đến co thắt mạch máu não………….………………66
4.6 Hạn chế của nghiên cứu……………………………………………………………69
Kết luận...……………………………………………………………………………..71
Kiến nghị……………...………………………………………………………………72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

i

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CTSN: Chấn thương sọ não.
DMC: Dưới màng cứng.
NMC: Ngoài màng cứng.
XHDN: Xuất huyết dưới nhện.

.


.

ii

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT


ALT: Alanine Transaminase.
APTT: Activated Partial Thromboplastin Time – Thời gian Thromboplastin một phần
hoạt hóa.
AST: Aspartate Transaminase.
CBF: Cerebral Blood Flow – Lưu lượng máu não.
CTA: Computed Tomography Angiography – Chụp cắt lớp vi tính mạch máu.
CTP: Computed Tomography Perfusion – Chụp cắt lớp vi tính tưới máu.
CT scan: Computed Tomography Scan – Chụp cắt lớp vi tính.
DSA: Digital Subtraction Angiography - Chụp mạch máu số hóa xóa nền.
EDV: End Diastolic Velocity – Vận tốc máu cuối tâm trương.
FiO2: Fraction of Inspired Oxygen – Nồng độ oxy trong khí hít vào.
FLAIR: Fluid Attenuated Inversion Revovery – Chuỗi xung phục hồi đảo ngược.
FV: Blood Flow Velocity – Vận tốc dòng máu.
FVm: Mean Flow Velocity – Vận tốc dịng máu trung bình.
GCS: Glasgow Coma Scale – Thang điểm hôn mê Glasgow.
GDP: Gross Domestic Product – Tổng sản phẩm quốc nội.
GOS: Glasgow Outcome Scale – Thang điểm kết cục Glasgow.
GOSE: Glasgow Outcome Scale Extended – Thang điểm kết cục Glasgow mở rộng.

.


.

iii

Hb: Hemoglobin – Huyết sắc tố.
HCT: Hematocrit – Dung tích hồng cầu.
MRA: Magnetic Resonance Angiography – Chụp cộng hưởng từ mạch máu.
MRI: Magnetic Resonance Imaging – Chụp cộng hưởng từ.

MRS: Magnetic Resonance Spectroscopy – Chụp cộng hưởng từ phổ.
INR: International Normalized Ratio.
MSCT: Multislide Computer Tomography – Chụp cắt lớp điện tốn đa lát cắt.
MV: Mean Velocity – Vận tốc dịng máu trung bình.
PaCO2: Partial Pressure of Carbon Dioxide – Áp lực riêng phần Carbon Dioxide.
PaO2: Partial Pressure of Oxygen - Áp lực riêng phần oxy.
PbtO2: Partial Pressure of Brain Tissue Oxygen – Áp lực oxy mô não.
PEEP: Positive End Expiratory Airway Pressure – Áp lực dương cuối thì thở ra.
PET scan: Positron Emission Tomography - Chụp cắt lớp phát xạ positron.
PI: Pulsatility Index – Chỉ số mạch đập.
PRF: Pulse Repetition Frequency – Tần số lặp lại xung.
PSV: Peak Systolic Velocity – Vận tốc dòng máu đỉnh tâm thu.
PT: Prothrombin Time – Thời gian Prothrombin.
RASS: Richmond Agitation Sedation Scale – Thang điểm đánh giá an thần – kích thích
Richmond.
RI: Resistance Index – Chỉ số kháng.

.


.

iv

SjO2: Jugular Venous Oxygen Saturation – Độ bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh.
SWI: Susceptibility Weighted Imaging – Hình ảnh nhạy từ.

.



.

v

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Cửa sổ siêu âm thái dương cho phép tiếp cận động mạch não trước, não giữa
và não sau……………………………………………………………………..……15
Hình 2.1. Máy siêu âm GE Logiq E và đầu dò siêu âm GE 3S-RS…………………..25

.


.

vi

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1. Lưu đồ nghiên cứu 1……………………..………………………………...26
Sơ đồ 3.1. Lưu đồ nghiên cứu 2……………………..………………………………...37
Sơ đồ 3.2. Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu…………………………………37
Sơ đồ 3.3. Phân phối theo giới tính...…………………………………….…………....38
Sơ đồ 3.4. Kết quả điều trị theo GOS……….……………...…………….…………...40
Sơ đồ 3.5. Phân loại kết quả siêu âm Doppler xuyên sọ……………………………....41
Sơ đồ 3.6. Ngày khởi phát co thắt động mạch não giữa...……………..……………...42
Sơ đồ 3.7. Thời gian kéo dài co thắt động mạch não giữa……..……………………….43

.



.

vii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại Fisher…………………………………………………..…………5
Bảng 1.2. Phân loại Morris-Marshall………………………………………….……….5
Bảng 1.3. Phân loại Green…………………………………………………………...…6
Bảng 2.1. Thang điểm Glasgow………………………………………………………27
Bảng 2.2. Thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS)……………………………...30
Bảng 3.1. Độ nặng của chấn thương sọ não……...…………………………………...38
Bảng 3.2. Tổn thương não kèm theo…….……………………………………………39
Bảng 3.3. Đặc điểm liên quan đến điều trị của đối tượng nghiên cứu..………………39
Bảng 3.4. Kết quả điều trị của bệnh nhân...…………………………………………..40
Bảng 3.5. Độ nặng co thắt động mạch não giữa..…………………………………….43
Bảng 3.6. So sánh các đặc điểm cơ bản theo phân nhóm co thắt động mạch não
giữa……………………………………………………………………………………44
Bảng 3.7. So sánh độ nặng chấn thương sọ não theo phân nhóm co thắt động mạch não
giữa…………………………………………………………………………………….44
Bảng 3.8. So sánh các tổn thương sọ não kèm theo theo phân nhóm co thắt động mạch
não giữa………………………………………………………………………………..45
Bảng 3.9. So sánh các đặc điểm liên quan đến điều trị theo phân nhóm co thắt động
mạch não giữa.…………………………………………………………….…………..46

.


.


viii

Bảng 3.10. So sánh tình trạng giảm tưới máu não theo phân nhóm co thắt động mạch
não giữa………………………………………………………………………………..46
Bảng 3.11. So sánh kết quả điều trị tử vong theo phân nhóm co thắt động mạch não
giữa………………………………………………………………………………….....47
Bảng 3.12. So sánh kết quả tử vong theo phân nhóm độ nặng co thắt động mạch não
giữa.................................................................................................................................47
Bảng 3.13. So sánh kết quả điều trị theo phân nhóm co thắt động mạch não giữa.…...48
Bảng 3.14. So sánh kết quả điều trị theo phân nhóm độ nặng co thắt động mạch não
giữa…………………………………………………………………………………….48
Bảng 3.15. So sánh các đặc điểm cơ bản theo phân loại kết quả siêu âm Doppler xuyên
sọ………………………………………………………….…………………………...49
Bảng 3.16. So sánh độ nặng chấn thương sọ não theo phân loại kết quả siêu âm
Doppler xuyên sọ……………………………………………………………………...50
Bảng 3.17. So sánh các tổn thương não kèm theo theo phân loại kết quả siêu âm
Doppler xuyên sọ…...…………………………………………………………………51
Bảng 3.18. So sánh các đặc điểm liên quan đến điều trị theo phân loại kết quả siêu âm
Doppler xuyên sọ……………………..……………………………………………….51
Bảng 3.19. So sánh kết quả tử vong theo phân loại kết quả siêu âm Doppler xuyên
sọ………………………..……………………………………………………..............52
Bảng 3.20. So sánh kết quả điều trị theo phân loại kết quả siêu âm Doppler xuyên
sọ………………………..……………………………………………...………..…….53
Bảng 4.1. Tỷ lệ tử vong theo phân loại kết quả siêu âm Doppler xuyên sọ…...……..62
Bảng 4.2. Tỷ lệ kết cục xấu theo phân loại kết quả siêu âm Doppler xuyên sọ….......63

.



.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ co thắt mạch máu não do xuất huyết dưới nhện (XHDN) ở bệnh nhân chấn
thương sọ não (CTSN) khoảng 22%-41%1. Hậu quả của co thắt mạch máu não ảnh hưởng
đến tưới máu não và gây thiếu máu não thứ phát. Các trường hợp co thắt mạch máu não
ở bệnh nhân CTSN có XHDN thường diễn tiến nặng, tỷ lệ tử vong cao, khoảng 11% tử
vong trước nhập viện, 40% khác tử vong trong 4 ngày đầu sau nhập viện, khoảng 30%
những người sống sót có biểu hiện di chứng phải phụ thuộc vào sự giúp đỡ của người
khác trong cuộc sống hàng ngày. Gần 50% trong số đó mất nhận thức trong thời gian dài
và thường khơng bao giờ hồi phục hồn tồn. Dù đã có những tiến bộ trong chẩn đoán
và điều trị nhưng hiệu quả vẫn còn hạn chế2.
Các phương tiện dùng để phát hiện và theo dõi co thắt mạch máu não gồm cắt lớp
vi tính mạch máu (CTA), cộng hưởng từ mạch máu (MRA), chụp mạch máu số hóa xóa
nền (DSA) và siêu âm Doppler xuyên sọ. DSA mặc dù là phương tiện chẩn đoán chuẩn
cho co thắt mạch máu não, nhưng đây là phương thức xâm lấn cùng các nhược điểm như
phơi nhiễm bức xạ, dùng thuốc cản quang (độc tính trên thận), nguy cơ biến chứng (<1%
ở các trung tâm có kinh nghiệm) và địi hỏi phải di chuyển bệnh nhân từ phòng hồi sức
sang phòng chụp mạch máu3. CTA và MRA cũng không khả thi để theo dõi mỗi ngày
và chỉ nhạy đối với co thắt mạch máu mức độ vừa và nặng4. Siêu âm Doppler xuyên sọ
là phương pháp khơng xâm lấn, có thể thực hiện nhiều lần, tại giường giúp tầm soát sớm
và theo dõi co thắt động mạch máu não sau chấn thương sọ não. Trong đó động mạch
não giữa được ghi nhận xảy ra co thắt nhiều nhất và khả năng phát hiện qua siêu âm
Doppler xuyên sọ là cao nhất5. Hơn nữa, động mạch não giữa chiếm 70 – 80% lưu lượng
máu của động mạch cảnh cùng bên, nên phản ánh sự tưới máu chính cho bán cầu não.
Do đó nhiều tác giả lựa chọn động mạch não giữa do dễ khảo sát và kết quả đáng tin cậy
trong trường hợp chấn thương sọ não.


.


.

2

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về vai trò của siêu âm Doppler xuyên sọ
trong việc đánh giá co thắt mạch máu não ở bệnh nhân XHDN cũng như CTSN. Năm
2009 Aminmansour tiến hành đánh giá co thắt mạch máu não trên đối tượng bệnh nhân
CTSN có XHDN bằng siêu âm Doppler xuyên sọ và ghi nhận tỷ lệ co thắt của động
mạch não giữa xảy ra nhiều nhất, 15,2% trong tuần đầu và 55,5% trong tuần thứ 26. Năm
2017 nghiên cứu của Ziegler cho thấy XHDN làm tăng nguy cơ co thắt mạch máu não
phát hiện qua siêu âm Doppler xuyên sọ ở đối tượng CTSN với tỷ lệ ghi nhận là 36%,
đồng thời co thắt mạch máu não cũng làm tăng nguy cơ tử vong lên 31,9% và di chứng
tổn thương não tăng lên 44,9%.7 Tại Việt Nam, việc phát hiện và theo dõi co thắt mạch
máu não ở bệnh nhân XHDN sau CTSN thường gặp nhiều khó khăn, phần lớn dựa vào
diễn tiến lâm sàng và các phương tiện chẩn đốn hình ảnh như CTA, MRA, DSA khơng
phải lúc nào cũng sẵn có để theo dõi bệnh nhân mỗi ngày. Vai trò của siêu âm Doppler
xuyên sọ trên đối tượng bệnh nhân CTSN tại Việt Nam ngày càng được quan tâm. Năm
2015 Lưu Quang Thùy nghiên cứu vai trò của siêu âm Doppler xuyên sọ trên bệnh nhân
CTSN nặng đã ghi nhận 38,71% trường hợp co thắt động mạch máu não được phát hiện
qua siêu âm8. Tương tự, nghiên cứu của Châu Thị Mỹ An năm 2020 về tần suất và các
yếu tố liên quan co thắt động mạch máu não giữa của bệnh nhân CTSN nặng, qua đó
phát hiện 37,2% trường hợp có co thắt động mạch máu não giữa được phát hiện qua siêu
âm Doppler xuyên sọ9. Tiếp nối cho những nghiên cứu về vai trị của siêu âm Doppler
xun sọ, chúng tơi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ co thắt động mạch não
giữa ở bệnh nhân CTSN có XHDN bằng siêu âm Doppler xuyên sọ và so sánh kết quả
điều trị ở nhóm có co thắt động mạch não giữa so với nhóm khơng có co thắt động mạch
não giữa ở đối tượng này.


.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Xác định tỷ lệ co thắt động mạch não giữa ở bệnh nhân chấn thương sọ não có
xuất huyết dưới nhện bằng siêu âm Doppler xuyên sọ.
2. Khảo sát mối liên quan giữa có hay khơng có co thắt động mạch não giữa với
nguy cơ kết cục xấu ở bệnh nhân chấn thương sọ não có xuất huyết dưới nhện.

.


.

4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Chấn thương sọ não có xuất huyết dưới nhện và co thắt mạch máu não
1.1.1 Dịch tễ học chấn thương sọ não có xuất huyết dưới nhện
Chấn thương sọ não là mối quan tâm sức khỏe cộng đồng toàn cầu và là một trong
những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật. Ước tính có khoảng 64-74 triệu
người bị CTSN mỗi năm. Các nước có thu nhập cao có gần 18 triệu trường hợp, trong

khi các nước có thu nhập thấp và trung bình khoảng 50 triệu bệnh nhân10. Điều trị những
tổn thương và biến chứng của CTSN tốn khoảng 60 tỷ đô la mỗi năm11. Tai nạn giao
thông đường bộ, té ngã, bạo lực là các nguyên nhân chính gây ra CTSN. Phần lớn nạn
nhân ở độ tuổi từ 15 đến 44 tuổi, độ tuổi đóng góp chính cho giá trị tổng sản phẩm quốc
nội (GDP) của 1 quốc gia12.
CTSN là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra XHDN. Do đó, XHDN sau CTSN
thường khá phổ biến ở các bệnh nhân CTSN mức độ nặng và trung bình, khoảng 33%60% đối tượng này. XHDN sau CTSN được xem là một yếu tố tiên lượng bất lợi dẫn
đến suy giảm chức năng thần kinh tiến triển, tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong11,12.
1.1.2 Phân loại xuất huyết dưới nhện
XHDN sau CTSN được phân độ theo một số cách sau:
- Phân loại của Fisher: phân loại mức độ dựa vào hình thái của XHDN trên phim
CT scan13.

.


.

5

Bảng 1.1: Phân loại Fisher
“Nguồn: Fisher, 1980”13
Độ

Hình thái xuất huyết

1

Khơng phát hiện được máu trong khoang dưới nhện


2

Lan tỏa hoặc lớp mỏng có độ dày < 1mm

3

Khối máu tụ khu trú và/ hoặc lớp máu có độ dày > 1mm

4

Máu tụ trong nhu mơ não hoặc não thất, có hoặc khơng có XHDN
- Phân loại của Morris-Marshall: cũng dựa trên hình ảnh phim CT scan14.

Bảng 1.2: Phân loại Morris-Marshall
“Nguồn: Marshall, 1991”14
Độ

Hình ảnh trên phim CT scan

0

Khơng có bằng chứng của XHDN sau CTSN trên phim CT scan

1

XHDN sau CTSN chỉ hiện diện ở 1 vị trí duy nhất

2

XHDN sau CTSN hiện diện ở 1 ví trị duy nhất, nhưng lượng máu lấp đầy vị trí

đó, hoặc XHDN ở 2 vị trí bất kỳ, máu khơng lấp đầy 2 vị trí đó

3

XHDN sau CTSN xuất hiện tại 2 vị trí, trong đó có vị trí lều tiểu não, máu lấp
đầy các vị trí này

4

XHDN sau CTSN từ 3 vị trí trở lên, với lượng máu bất kỳ
- Phân loại theo Green: dựa trên hình ảnh phim CT scan15.

.


.

6

Bảng 1.3: Phân loại Green
“ Nguồn: Green, 1995”15
Độ

Hình ảnh trên phim CT scan

1

XHDN lớp mỏng < 5mm

2


XHDN dày > 5mm

3

XHDN lớp mỏng kèm theo khối tổn thương choáng chỗ

4

XHDN dày kèm theo khối tổn thương choáng chỗ

1.1.3 Sinh lý bệnh
Nguyên nhân của XHDN sau CTSN chưa được biết rõ, nhưng các cơ chế có thể
xảy ra như sau:
- Gia tốc xoay gây ra các chuyển động lắc trong thời gian ngắn của não.
- Tình trạng kéo căng động mạch đốt sống – thân nền do gập/duỗi quá mức.
- Sự gia tăng áp lực nội động mạch đột ngột khi có tác động vào động mạch cảnh
đoạn cổ.
- Rách các tĩnh mạch bắc cầu hoặc các mạch máu màng mềm.
- Sự khuếch tán máu từ vùng não bị đụng dập vào khoang dưới nhện.
Đơi khi khơng thể tìm ra ngun nhân11,16.
Xuất huyết dưới nhện có thể liên quan đến tình trạng máu tụ dưới màng cứng và
dập não, máu lan ra ngoài từ vết rách và xung quanh các vết thương xuyên thấu vùng sọ.
XHDN sau CTSN có thể xảy ra ở mặt bụng của thân não (XHDN vùng thân nền). Sau
khi có XHDN, xét nghiệm dịch não tủy cho thấy có phản ứng của bạch cầu đa nhân trong
vịng 24 giờ, phản ứng này rõ ràng hơn sau 48 giờ. Từ sau 48 giờ, tế bào lympho và đại
thực bào bắt đầu thay thế các bạch cầu đa nhân trung tính. Các đại thực bào ăn các tế bào

.



.

7

hồng cầu, các đại thực bào chứa nhiều lipid có thể tồn tại nhiều năm trong màng nhện và
không gian quanh mạch (không gian Virchow – Robin). XHDN sau CTSN có thể làm
giảm sự hấp thu của dịch não tủy và hậu quả có thể dẫn đến giãn não thất. Co thắt mạch
máu não sau chấn thương sọ não là một tình trạng tổn thương thứ phát làm nặng nề hơn
não bị tổn thương. Sự co thắt mạch máu não này điển hình xuất hiện từ sau 12 tiếng đến
5 ngày sau khi bị chấn thương sọ não và kéo dài có thể từ 12 tiếng đến 30 ngày. Tình
trạng co thắt này có thể diễn ra chậm hơn và có thể xảy ra ở động mạch tuần hồn trước
và tuần hoàn sau. Martin đã đưa ra giả thiết về 3 giai đoạn tuần hoàn sau chấn thương sọ
não nặng: giai đoạn I (giảm tưới máu ), giai đoạn II (sung huyết) và giai đoạn III (co thắt
mạch)17.
- Giai đoạn I: giai đoạn này xảy ra vào ngày bị chấn thương (ngày 0) và được xác
định bởi: lưu lượng máu não thấp, vận tốc động mạch não giữa bình thường, chỉ số bán
cầu bình thường (tỷ số giữa vận tốc động mạch não giữa với vận tốc động mạch cảnh
trong), sự chênh lệch nồng độ oxy máu động mạch và tĩnh mạch trong giới hạn bình
thường.
- Giai đoạn II: giai đoạn này xảy ra từ ngày 1 đến ngày 3 với các đặc điểm: lưu
lượng máu não tăng, vận tốc động mạch não giữa tăng, chỉ số bán cầu vẫn nhỏ hơn 3, sự
chênh lệch nồng độ oxy máu động mạch và tĩnh mạch giảm.
- Giai đoạn III: giai đoạn này xảy ra từ ngày 4 đến ngày 15 với các đặc điểm: giảm
lưu lượng máu não, có sự gia tăng thêm vận tốc động mạch não giữa so với giai đoạn 2,
có sự gia tăng đáng kể chỉ số bán cầu17.
Cơ chế của co thắt mạch máu não vẫn chưa được hiểu rõ. XHDN sau CTSN có
thể xảy ra ở các vị trí khác nhau và thời gian diễn ra cũng thay đổi so với XHDN do vỡ
phình mạch máu não. XHDN sau CTSN có thể xảy ra ở vùng trên lều, vùng lồi não, các
rảnh vỏ não và các khoảng liên bán cầu não. Trong XHDN sau CTSN, co thắt mạch máu

não xảy ra sớm hơn và kết thúc sớm hơn so với XHDN do vỡ phình mạch máu não. Co

.


.

8

thắt mạch máu não sau chấn thương sọ não không phải lúc nào cũng liên quan đến lượng
xuất huyết dưới nhện, điều này đã được ghi nhận ở những bệnh nhân máu tụ ngồi trục
hoặc ở những bệnh nhân khơng có bằng chứng XHDN trên hình ảnh học vẫn có xảy ra
co thắt mạch máu não18. Jung và cộng sự đã kết luận rằng khi có XHDN, các chất bao
gồm glutamate, glutamine, glycine và histidine có thể được phân tích qua dịch não tủy
như là các chất chỉ điểm cho tình trạng co thắt mạch máu não phát hiện qua chụp mạch
máu não; protein S100B, chứ không phải enzyme enolase đặc hiệu thần kinh, có liên
quan đến tình trạng thiếu máu não cục bộ thứ phát, nhưng protein này lại khơng liên
quan đến tình trạng co thắt mạch máu não phát hiện qua chụp mạch máu não. Các kết
quả này cần được xác định bằng các nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu lớn hơn19.
1.1.4 Chẩn đoán
Khám thần kinh cần đánh giá mức độ tri giác, kích thước và phản ứng của đồng
tử 2 bên, các đáp ứng vận động và các phản xạ. Chấn thương tủy sống, ngực và bụng
nên được loại trừ. Sau đó cần làm các xét nghiệm huyết học, sinh hóa cần thiết, siêu âm
Doppler xuyên sọ và làm các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh khác ngay lập tức20,21. Xét
nghiệm chẩn đoán thường được sử dụng nhất là CT scan sọ não không cản quang. Nguy
cơ nhiễm xạ và hiệu ứng làm cứng chùm tia tạo ra các xảo ảnh là các nhược điểm của kỹ
thuật chụp CT scan22. Trong nghiên cứu đa trung tâm của Mattioli và cộng sự vào năm
2003, XHDN sau CTSN được ghi nhận đa phần ở thể hỗn hợp liên quan đến bán cầu đại
não và các bể nền dịch não tủy (39,31%), các rãnh vỏ não (33,33%) và khoảng liên bán
cầu não (11,96%)23.

Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET scan), cộng hưởng từ (MRI) và cộng hưởng
từ phổ (MRS) có thể đánh giá cả tưới máu và chuyển hóa của não. Điều này rất có ích
trong việc xác định mức độ tổn thương và thiếu máu não, cũng như trong việc dự đoán
kết cục22. Chuỗi xung phục hồi đảo ngược (FLAIR)/ chuỗi xung echo khuynh độ (xung
GRE) / hình ảnh nhạy từ (SWI) của MRI có độ nhạy tốt để phát hiện XHDN cấp trong

.


.

9

vòng 48 giờ đầu24, tuy nhiên các phương pháp này lại khơng thích hợp để đánh giá nhanh
các chấn thương ở đầu. XHDN có thể được chẩn đốn bằng chuỗi hình ảnh nhạy từ
(SWI) qua cường độ tín hiệu tối của phương pháp này, được bao quanh bởi cường độ tín
hiệu của dịch não tủy. MRI tốt hơn CT scan trong việc phát hiện xuất huyết não thất và
XHDN lượng rất nhỏ25.
1.1.5 Điều trị
Bệnh nhân nên được theo dõi và điều trị tại trung tâm y tế có khoa phẫu thuật thần
kinh và khoa hồi sức ngoại thần kinh. Bệnh nhân cần được để đầu cao 30o trong giai
đoạn tăng lưu lượng máu não, tức là sau 24 giờ đầu chấn thương sọ não. Cần tránh chèn
ép tĩnh mạch cổ, áp dụng vật lý trị liệu, xoay trở chống tỳ đè, giảm đau, ni ăn đường
tiêu hóa sớm, chăm sóc răng miệng mỗi ngày. Việc điều bệnh nhân CTSN có kèm XHDN
cũng bao gồm tránh các tổn thương não thứ phát, duy trì áp lực tưới máu não, tối ưu hóa
cung cấp oxy cho não, an thần thở máy và phẫu thuật mở sọ giải áp khi có chỉ định, đồng
thời bệnh nhân cần được theo dõi đa phương thức để đạt được mục tiêu điều trị. Ngoài
các theo dõi cơ bản, chăm sóc tại đơn vị hồi sức có thể bao gồm thêm theo dõi áp lực nội
sọ, độ bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh (SjO2), theo dõi áp lực oxy mô não (PbtO2), vi lọc
não; đồng thời với các phương pháp theo dõi và điều trị khác như siêu âm Doppler xuyên

sọ, hỗ trợ huyết động, liệu pháp thẩm thấu, điều trị động kinh, điều trị dự phòng co thắt
mạch máu não, dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu21,26–28.
1.1.6 Biến chứng co thắt mạch máu não
Tỷ lệ co thắt mạch máu não ở bệnh nhân bị CTSN được chẩn đoán bằng siêu âm
Doppler xuyên sọ và chụp mạch máu não khoảng 19%-68% và 18,6%-41%, tuy nhiên
tỷ lệ chính xác vẫn chưa được biết rõ29. Trong khi đó, tỷ lệ co thắt mạch máu não phát
hiện qua siêu âm Doppler xuyên sọ ở bệnh nhân CTSN kèm theo XHDN là 42%-59%1.

.


.

10

Có 2 loại co thắt mạch máu não được mơ tả ở bệnh nhân bị CTSN: sớm và muộn.
Loại đầu tiên xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau chấn thương, kéo dài ngắn hơn và không
liên quan đến hiện diện của XHDN. Loại co thắt mạch máu não muộn có liên quan đến
XHDN và khá giống với co thắt mạch máu não do vỡ phình mạch máu não. Co thắt mạch
máu não thường phát sinh vào ngày thứ 2 sau CTSN và đạt đỉnh điểm vào ngày thứ 3.
Có sự khác biệt giữa các động mạch của tuần hoàn não trước và tuần hoàn não sau, co
thắt mạch máu não xảy ra sau 3 ngày đối với các mạch máu ở tuần hoàn não trước và 2
ngày ở các mạch máu ở tuần hồn não sau. Tình trạng co thắt mạch máu não sau CTSN
có thể xảy muộn vài ngày sau khi đã có XHDN. So với co thắt mạch máu não ở bệnh
nhân XHDN do vỡ phình mạch máu não, một số nghiên cứu kết luận thời gian khởi phát
co thắt mạch máu não là như nhau, trong khi một số nghiên cứu khác lại cho thấy co thắt
mạch máu não xảy ra sớm hơn ở bệnh nhân CTSN. Thời gian co thắt kéo dài co thắt
mạch máu não là như nhau giữa bệnh nhân CTSN và XHDN do vỡ phình mạch máu não,
kéo dài từ 3 ngày đến 3 tuần và thậm chí có thể kéo dài đến 5 tuần. Theo một vài tác giả,
thời gian kéo dài co thắt mạch máu não của các mạch máu não thuộc vịng tuần hồn não

sau thì ngắn hơn so với các mạch máu não thuộc vịng tuần hồn não trước (3 ngày so
với 5 ngày). Ở các bệnh nhân CTSN có kèm XHDN thì co thắt mạch máu não thường
kéo dài từ 5 đến 11 ngày1. Hậu quả của co thắt mạch máu não làm ảnh hưởng đến tưới
máu não và gây thiếu máu não thứ phát. Từ đó làm gia tăng thời gian nằm hồi sức, tăng
thời gian nằm viện cũng như gia tăng các di chứng về thần kinh1,30.
DSA là một trong những phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên được sử dụng
để chẩn đốn co thắt mạch máu não trong CTSN. Theo thời gian, DSA sọ não được chỉ
định một cách chọn lọc hơn do đây là một phương pháp xâm lấn cùng với những nguy
cơ biến chứng kèm theo, đồng thời do sự phát triển của những kỹ thuật chẩn đốn hình
ảnh khác an toàn hơn. DSA vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán co thắt mạch máu
não ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch máu não và có thể giúp can
thiệp điều trị nội mạch khi có chỉ định. Hạn chế của phương pháp DSA là nguy cơ biến

.


.

11

chứng chung khoảng 5% và 0,5%-1% nguy cơ đột quỵ31. Các phân tích tổng hợp mở
rộng đã chỉ ra rằng CTA rất hiệu quả trong việc xác định co thắt mạch máu não nặng,
nhưng ít hiệu quả hơn để phát hiện co thắt mạch máu não mức độ nhẹ và trung bình.
Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não (CTP) cũng rất hiệu quả trong chẩn đoán co thắt mạch
máu não khi nghi ngờ có thiếu máu não. CTP có độ nhạy và độ đặc hiệu gần 90%, giá
trị tiên đoán dương xấp xỉ 70% và giá trị tiên đoán âm rất cao 99%31. Siêu âm Doppler
xuyên sọ rất hữu ích trong việc theo dõi và chẩn đoán sớm ở bệnh nhân CTSN bằng cách
theo dõi vận tốc trung bình của dịng máu não và đóng vai trị thay thế để theo dõi áp lực
tưới máu não. Hiện tại, độ nhạy của siêu âm Doppler xuyên sọ trong việc xác định co
thắt mạch máu não ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện nằm trong khoảng từ 50%-60%,

với độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương đều ở mức 100%. Siêu âm Doppler xuyên sọ
đặc biệt hữu ích khi xác định co thắt của động mạch não giữa với độ nhạy là 84% và độ
đặc hiệu 89%. Độ nhạy để phát hiện co thắt mạch máu não càng tăng cao khi giá trị vận
tốc dịng máu trung bình gia tăng và nên được nghi ngờ ở mức độ cao khi vận tốc dòng
máu trên 200 cm/giây31.
Phòng ngừa co thắt mạch máu não sau CTSN chưa được xác định rõ ràng. Dữ
liệu về ảnh hưởng của Nimodipine đối với kết cục ở bệnh nhân bị CTSN nặng vẫn còn
đang nhiều tranh cãi. Đánh giá cơ sở dữ liệu Cochrane bao gồm 6 nghiên cứu, 1862 bệnh
nhân đã kết luận về xu hướng làm giảm nguy cơ tử vong và tàn tật nặng sau CTSN ở
những bệnh nhân được điều trị bằng Nimodipine. Tuy nhiên tác dụng có lợi đó của
Nimodipine cần được xác nhận bằng nghiên cứu lâm sàng giai đoạn 332. Hiệu quả của
Nimodipine để ngăn ngừa co thắt mạch máu não sau CTSN vẫn còn chưa được thống
nhất. Một đánh giá hệ thống trên 1074 bệnh nhân XHDN sau CTSN được điều trị bằng
Nimodipine hoặc giả dược cho thấy rằng biến cố kết cục bất lợi hoặc tử vong là tương
tự nhau ở 2 nhóm. Mặc dù vậy, các kết quả của nghiên cứu HIT-4 (Head Injury Trial 4) mới chỉ được ơng bố một phần, nên vẫn cịn tranh cãi về việc có nên dùng Nimodipine
cho bệnh nhân bị XHDN sau CTSN hay không33.

.


.

12

1.2 Siêu âm Doppler xuyên sọ
1.2.1 Lịch sử
Vào khoảng giữa thế kỷ thứ 19, Christian Andreas đã quan sát và nhận thấy rằng,
khi một sóng âm với một tần số xác định đập vào một vật thể chuyển động, nó sẽ bị phản
xạ lại với một tần số khác. Hiện tượng này gọi là hiệu ứng Doppler. Nguyên tắc này sau
đó đã được Spencer và Reid dùng để khảo sát hình ảnh mạch máu dựa vào siêu âm. Năm

1982, Aaslid và cộng sự đã đưa phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ vào thực hành
lâm sàng để đánh giá huyết động não, mở ra một kỷ nguyên mới về theo dõi tuần hồn
não. Ứng dụng thành cơng của cơng nghệ siêu âm là do đóng góp của các yếu tố: việc
dùng tần số siêu âm tương đối thấp (2MHz), với khả năng dẫn truyền qua xương tốt hơn,
và dẫn truyền sóng âm của các mạch máu nội sọ qua vùng thái dương, phần mỏng nhất
của hộp sọ34.
1.2.2 Các khái niệm cơ bản
Kỹ thuật siêu âm dựa trên hiệu ứng Doppler. Đầu dị siêu âm phát ra một sóng
với tần số xác định fo và tốc độ lan truyền c hướng tới một mục tiêu đang chuyển động
và nhận được sóng phản hồi. Sóng phản hồi là sóng có tần số khác với tần số ban đầu fe.
Sự khác biệt về tần số giữa sóng tới và sóng phản hồi được gọi là sự dịch chuyển Doppler,
fd, và được tính theo công thức: fd = fe – fo. Dự thay đổi bằng một tần số cao hơn được
gọi là dịch chuyển Doppler dương và sự thay đổi bằng một tần số thấp hơn được gọi là
dịch chuyển Doppler âm. Theo phương trình Doppler cho sóng phản hồi, vận tốc v của
mục tiêu đang di chuyển được tính như sau:
𝑣=

.

𝑐 x 𝑓𝑑
2 x 𝑓0


.

13

Trong đó c là vận tốc của sóng tới. Với giả định là mục tiêu di chuyển trực tiếp
về phía đầu dò. Nếu mục tiêu di chuyển theo hướng tạo một góc θ (góc Doppler) về phía
đầu dị, phương trình trở thành:

𝑣=

𝑐 × 𝑓𝑑
2 x 𝑓0 × 𝑐𝑜𝑠 𝜃

Nếu góc θ nằm trong khoảng 0o đến 30o, cos θ sẽ thay đổi trong khoảng từ 1 đến
0,86. Vì vậy sai số tối đa do θ sẽ nhỏ hơn 15%.
Hệ thống Doppler xuyên sọ sử dụng nguyên tắc này để đo vận tốc lưu lượng máu
não (CBF) và hiển thị thông tin dưới dạng sóng theo vận tốc – thời gian. Vận tốc dòng
máu (FV) đỉnh tâm thu (PSV) và vận tốc cuối tâm trương (EDV) được đo trực tiếp từ
biểu hiện dạng sóng trên màn hình. Vận tốc trung bình (MV), chỉ số kháng (RI) và chỉ
số mạch đập (PI) được tính dựa trên các cơng thức sau:
𝑀𝑉 =

𝑃𝑆𝑉 + (𝐸𝐷𝑉 × 2)
3

𝑃𝐼 =

𝑃𝑆𝑉 − 𝐸𝐷𝑉
𝑀𝑉

𝑅𝐼 =

𝑃𝑆𝑉 − 𝐸𝐷𝑉
𝑃𝑆𝑉

Hệ thống Doppler xuyên sọ sử dụng Doppler sóng dạng xung, sử dụng một đầu
dò duy nhất để phát và nhận các sóng áp lực. Khác với Doppler sóng liên tục, các xung
được phát ra ở các chùm tách biệt. Khoảng thời gian là khái niệm chỉ thời gian mà đầu

dò nhận tín hiệu phản hồi, khái niệm này được dùng để thao tác lấy âm lượng mẫu từ
một phạm vi độ sâu cụ thể. Tần số lặp lại xung (PRF) mô tả có bao nhiêu xung được tạo
ra mỗi giây. Các chùm sóng xung có năng lượng tập trung trong khoảng thời gian phát
xung và khơng có năng lượng trong khoảng thời gian giữa các đợt phát xung. Chính vì

.