.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
o---O---o

NGUYỄN THANH TÚ

ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI MƠ CỨNG
SAU ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÍ CỤ HYRAX
TRÊN BỆNH NHÂN KHE HỞ MƠI – VỊM MIỆNG
TỒN BỘ MỘT BÊN ĐÃ PHẪU THUẬT

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG – HÀM – MẶT

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
o---O---o

NGUYỄN THANH TÚ

ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI MƠ CỨNG
SAU ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÍ CỤ HYRAX
TRÊN BỆNH NHÂN KHE HỞ MƠI – VỊM MIỆNG
TỒN BỘ MỘT BÊN ĐÃ PHẪU THUẬT

CHUYÊN NGÀNH:
MÃ SỐ:

RĂNG HÀM MẶT
8720501

LUẬN VĂN THẠC SĨ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS. HỒ THỊ THÙY TRANG
2. PGS.TS. LÂM HỒI PHƯƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu và kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng có ai cơng bố trong bất kì cơng trình

nào khác.

Ký tên

Nguyễn Thanh Tú

.


.

.


.

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT - ANH
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ
MỞ ĐẦU……………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3
1.1. Khe hở mơi – vịm miệng ............................................................................... 3
1.2.Biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân khe hở môi – vòm miệng ........................... 6
1.3.Cắn chéo răng sau ............................................................................................ 7
1.4.Điều trị nới rộng xương hàm trên. ................................................................... 9

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................... 22
2.1.Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................... 22
2.2.Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 22
2.3.Phương pháp nghiên cứu ............................................................................... 24
2.4.Kiểm sốt sai lệch .......................................................................................... 43
2.5.Xử lí số liệu ................................................................................................... 44
2.6.Đạo đức nghiên cứu ....................................................................................... 45
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ..................................................................................... 46
3.1.Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................................ 46
3.2.Đặc điểm hình thái cung răng hàm trên, xương hàm trên ở bệnh nhân khe hở
mơi-vịm miệng tồn bộ 1 bên tại thời điểm trước điều trị (T0). ........................ 51
3.3.Sự thay đổi hình thái cung răng, xương hàm trên đo trên mẫu hàm 3D và phim
CBCT sau 6 tháng điều trị duy trì (T1). .............................................................. 54
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 59

.


.

4.1.Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................................ 59
4.2.Đặc điểm hình thái cung răng hàm trên, xương hàm trên ở bệnh nhân khe hở
mơi-vịm miệng tồn bộ một bên tại thời điểm trước điều trị (T0). .................... 64
4.3.Sự thay đổi hình thái cung răng, xương hàm trên đo trên mẫu hàm 3D và phim
CBCT sau 6 tháng điều trị duy trì (T1). .............................................................. 69
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 80
KIẾN NGHỊ ......................................................................................................... 83
DANH MỤC ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN VĂN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

& cs

Và cộng sự

aAW

Anterior alveolar width

AL

Arch length

aMBW

Anterior maxillary basal width


aNCW

Anterior nasal cavity width

AP

Arch perimeter

CBCT

Cone beam computed tomography

CS

Cleft side

Đlc

Độ lệch chuẩn

KHM - VM

Khe hở mơi – vịm miệng

mm

Milimet

NCS


Non cleft side

pAW

Posterior alveolar width

PD

Palatal depth

pMBW

Posterior maxillary basal width

pNCW

Posterior nasal cavity width

RCL1

Răng cối lớn thứ nhất

RCN1

Răng cối nhỏ thứ nhất

RME

Rapid maxillary expansion


TB

Trung bình

.


.

ii

Tip

Dental tipping

XHT

Xương hàm trên

XOR

Xương ổ răng

.


.

iii


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU VIỆT – ANH
TÊN TIẾNG VIỆT

TÊN TIẾNG ANH

Bên có khe hở (bên bệnh)

Cleft side

Bên khơng có khe hở (bên lành)

Non cleft side

Chu vi cung răng

Arch perimeter

Độ dài cung răng

Arch length

Độ nghiêng răng

Dental tipping

Độ rộng hốc mũi

Nasal cavity width

Độ rộng nền xương hàm trên


Maxillary basal width

Độ rộng xương ổ răng

Alveolar width

Độ sâu vịm miệng

Palatal depth

Khe hở mơi

Cleft lip

Khe hở mơi – vịm miệng tồn bộ một bên Unilateral complete cleft lip and palate
Khe hở vịm miệng

Cleft palate

Khí cụ nới rộng chậm xương hàm trên

Slow maxillary expansion

Khí cụ nới rộng nhanh xương hàm trên

Rapid maxillary expansion

Phía sau


Posterior

Phía trước

Anterior

Thiểu sản xương hàm trên

Maxillary deficiency

.


.

iv

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Những nụ mặt ở phơi người nhìn thằng, nhìn bên......................... 3
Hình 1.2. Sự tạo vịm miệng. ......................................................................... 4
Hình 1.3. Mơ tả các dạng khe hở mơi – vịm miệng phổ biến ...................... 6
Hình 1.4.Sự dịch chuyển xương hàm trên sau điều trị nới rộng nhanh xương
hàm trên (phân tích phần tử hữu hạn). ................................................................ 10
Hình 1.5. Khí cụ Hyrax. A. Khâu ở RCL1 hai bên, B. Khâu ở RCL1, RCN1
hai bên.................................................................................................................. 12
Hình 1.6. Khí cụ Haas. ................................................................................ 13
Hình 1.7. A. Khí cụ Derichsweiler, B. Khí cụ Issacson. ............................. 13
Hình 1.8. Khí cụ Fan – type.. ...................................................................... 15
Hình 1.9. A. Khí cụ cung W, B. Khí cụ Quad Helix. .................................. 15
Hình 2.1. Đặt khâu vào dấu alginate, cố định khâu bằng kim gút trịn. ...... 27

Hình 2.2. Khí cụ Hyrax, sau khi hồn thành tại Labo. ................................ 28
Hình 2.3. Khí cụ Hyrax (sau khi kết thúc vặn ốc nới rộng) ........................ 29
Hình 2.4. Cách sử dụng dụng cụ vặn ốc nới rộng ....................................... 29
Hình 2.5. Cố định ốc nới rộng bằng Composite sau khi kết thúc vặn ốc. ... 30
Hình 2.6. Khớp cắn ngay khi kết thúc vặn ốc nới rộng. .............................. 30
Hình 2.7. Mơ phỏng cách đo đạc trên mẫu hàm 3D.. .................................. 31
Hình 2.8. Mơ phỏng cách đo đạc trên mẫu hàm 3D.. .................................. 32
Hình 2.9. Xác định mặt phẳng (1).. ............................................................. 36

.


.

v

Hình 2.10. Xác định mặt phẳng (4), đo đạc biến số aNCW. ....................... 37
Hình 2.11. Đo đạc các biến số aMBW, pMBW. ......................................... 38
Hình 2.12. Đo đạc biến số aAW-CS, aAW-NCS, pAW-CS, pAW-NC ..... 38
Hình 2.13. Xác định mặt phẳng (3), đo đạc biến số Tip-CS ....................... 39
Hình 2.14. Xác định mặt phẳng (2). Đo đạc biến số pNCW và Tip-NCS….39

.


.

vi

DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ

Bảng 1.1. Các nghiên cứu trên thế giới về điều trị nới rộng nhanh xương hàm
trên ở bệnh nhân khe hở mơi – vịm miệng (2016 – 2021). ................................ 19
Bảng 2.1. Định nghĩa và cách đo đạc biến số trên mẫu hàm 3D ................. 33
Bảng 2.2. Bảng biến số nghiên cứu lâm sàng và cơ sở ............................... 40
Bảng 2.3. Biến số nghiên cứu đo lường trên mẫu hàm ............................... 41
Bảng 2.4. Biến số đo đạc trên phim CBCT ................................................. 42
Bảng 2.5. Đánh giá độ kiên định người đo trên mẫu hàm 3D ..................... 43
Bảng 2.6. Đánh giá độ kiên định người đo trên phim CBCT ...................... 44
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................. 47
Bảng 3.2. Số lần phẫu thuật tạo hình vịm miệng ........................................ 47
Bảng 3.3. Phân bố tình trạng cắn chéo răng sau .......................................... 48
Bảng 3.4. Phân bố cắn chéo răng sau theo số lần phẫu thuật tạo hình vịm
miệng ................................................................................................................... 48
Bảng 3.5. Phân bố đối tượng nghiên cứu dựa trên tương quan khớp cắn răng
cối lớn thứ nhất từng bên theo phân loại Angle .................................................. 50
Bảng 3.6. Đặc điểm hình thái cung răng hàm trên đo trên mẫu hàm 3D tại
thời điểm trước điều trị (T0). ............................................................................... 51
Bảng 3.7. Đặc điểm hình thái xương hàm trên đo trên phim CBCT tại thời
điểm trước điều trị (T0) ....................................................................................... 52
Bảng 3.8. Đặc điểm độ nghiêng RCL1 hàm trên, độ rộng XOR ở bên lành và
bên bệnh tại thời điểm trước điều trị (T0) ........................................................... 53

.


.

vii

Bảng 3.9. Thời gian vặn ốc nới rộng theo nhóm tuổi. ................................. 54

Bảng 3.10. Sự thay đổi hình thái cung răng hàm trên đo trên mẫu hàm 3D tại
thời điểm sau 6 tháng điều trị duy trì (T1)........................................................... 55
Bảng 3.11. Sự thay đổi hình thái xương hàm trên khi đo trên phim CBCT,
trước và sau 6 tháng điều trị duy trì (T1-T0) ....................................................... 56
Bảng 3.12. Sự thay đổi độ nghiêng RCL1 và độ rộng XOR hàm trên ở bên
lành so với bên bệnh, trước và sau 6 tháng điều trị duy trì (T1-T0).................... 57
Bảng 4.1. So sánh đặc điểm hình thái cung răng hàm trên (tại thời điểm T0),
trên mẫu hàm 3D với một số nghiên cứu khác trong nước. ................................ 64
Bảng 4.2. So sánh đặc điểm hình thái cung răng hàm trên (tại thời điểm T0)
trên mẫu hàm 3D với các nghiên cứu khác trên thế giới. .................................... 65
Bảng 4.3. So sánh sự thay đổi kích thước cung răng hàm trên trên mẫu hàm
3D (T1 – T0) với nghiên cứu trên thế giới. ......................................................... 71
Bảng 4.4. So sánh sự thay đổi kích thước xương hàm trên, trên phim CBCT
(T1 – T0) với nghiên cứu trên thế giới. ............................................................... 74
Bảng 4.5. So sánh độ nghiêng RCL1 hàm trên, độ rộng XOR phía trước và
sau giữa bên lành và bên bệnh sau điều trị RME trên phim CBCT (T1-T0) so với
nghiên cứu trên thế giới. ...................................................................................... 76

Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính .......................... 46
Biểu đồ 3.2. Phân bố vị trí khe hở mơi – vịm miệng.................................. 49
Biểu đồ 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu dựa trên tương quan khớp cắn
răng cối lớn thứ nhất theo phân loại Angle ......................................................... 50

.


.

1


MỞ ĐẦU
Khe hở mơi – vịm miệng là dị tật phổ biến xếp hàng thứ hai trong các dị tật
bẩm sinh ở người, với tỉ lệ mắc phải là 1/500 - 1/700 ở châu Á 2 ; trong đó tỉ lệ
khe hở mơi – vịm miệng kết hợp chiếm tỉ lệ cao nhất khoảng 54,78% 3.
Dị tật khe hở môi – vòm miệng cùng với sự tác động sau phẫu thuật khe hở
mơi, vịm miệng thì đầu ảnh hưởng đến sự phát triển của xương hàm trên, gây ra
thiểu sản xương hàm trên4,5. Sự cản trở đường thở mũi ở bệnh nhân khe hở mơi –
vịm miệng cao hơn 20 – 30% so với người bình thường. Một tỉ lệ lớn khoảng 70%
bệnh nhân khe hở mơi – vịm miệng có biểu hiện thở miệng hoặc phối hợp thở
miệng – mũi. Thở miệng cũng là nguyên nhân đưa đến sự kém phát triển trầm
trọng của xương hàm trên 6.
Thiểu sản xương hàm trên có thể biểu hiện lâm sàng như: cắn chéo
răng sau một bên hoặc hai bên, răng chen chúc, mịn răng hoặc đi kèm với tình
trạng kém phát triển tầng giữa mặt dẫn đến gương mặt không hài hoà, mất cân
xứng của xương hàm dưới và rối loạn thái dương hàm

7,8

. Vì vậy mà thiểu sản

xương hàm trên có ảnh hưởng rất lớn đến cả chức năng và thẩm mỹ, khiến bệnh
nhân khó hịa nhập với cộng đồng và mất tự tin nhiều trong giao tiếp. Cụ thể, ở
bệnh nhân khe hở mơi – vịm miệng tồn bộ một bên có tỉ lệ thiểu sản xương hàm
trên rất lớn9, vấn đề này được bác sĩ chỉnh nha và bác sĩ phẫu thuật hàm mặt rất
quan tâm để lên kế hoạch điều trị phù hợp nhằm cải thiện chức năng và thẩm mĩ
tối ưu.
Điều trị chỉnh hình bằng khí cụ nới rộng nhanh xương hàm trên là một trong
những điều trị phổ biến dùng để sửa chữa hẹp xương hàm trên theo chiều
ngang. Khí cụ nới rộng nhanh xương hàm trên được giới thiệu lần đầu
tiên bởi Angell năm 1860 10. Bên cạnh hiệu quả nới rộng cung răng hàm trên, khí


.


.

2

cụ cịn có tác động lên phức hợp sọ mặt, trong đó ghi nhận sự cải thiện đáng kể
thể tích hốc mũi, vị trí lưỡi và giúp tạo khoảng để chuẩn bị cho phẫu thuật ghép
xương ổ răng 10-14.
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của khí cụ nới rộng nhanh
xương hàm trên ở bệnh nhân khe hở mơi – vịm miệng15-21. Tại Việt Nam, hiệu
quả điều trị của khí cụ này ở bệnh nhân khe hở mơi – vịm miệng

22

và trẻ bình

thường có hẹp xương hàm trên theo chiều ngang 23,24 đã được ghi nhận. Tuy nhiên
các nghiên cứu này còn gặp nhiều hạn chế về cơng cụ đánh giá. Nhằm có thêm
thơng tin, giúp bác sĩ lâm sàng và phẫu thuật viên có cái nhìn tổng qt để từ đó
lên kế hoạch phù hợp, hỗ trợ cho việc điều trị phẫu thuật và chỉnh nha sau này
được thuận lợi hơn, bên cạnh đó cịn phục vụ cho cơng tác giảng dạy và nghiên
cứu. Vì vậy, chúng tôi mong muốn thực hiện nghiên cứu với câu hỏi được đặt ra
là: “Hình thái cung răng hàm trên, xương hàm trên ở bệnh nhân khe hở môi – vịm
miệng tồn bộ một bên thay đổi ra sao sau điều trị bằng khí cụ Hyrax?”. Do đó,
chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục đích: “Đánh giá sự thay đổi mô cứng trên
bệnh nhân khe hở môi – vịm miệng tồn bộ một bên điều trị bằng khí cụ Hyrax”
với các mục tiêu cụ thể như sau:

1.

Mô tả hình thái cung răng hàm trên, xương hàm trên ở bệnh nhân khe
hở mơi – vịm miệng tồn bộ một bên trên mẫu hàm 3D và phim
CBCT tại thời điểm trước điều trị.

2.

Đánh giá sự thay đổi hình thái cung răng hàm trên, xương hàm trên
ở bệnh nhân khe hở mơi – vịm miệng tồn bộ một bên được điều trị
bằng khí cụ Hyrax trên mẫu hàm 3D và phim CBCT sau 6 tháng điều
trị duy trì.

.


.

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Khe hở mơi – vịm miệng

1.1.1. Bệnh sinh
Sự phát triển của khe hở môi – vịm miệng xuất hiện trong thời kì đầu của
phơi thai. Vào tuần thứ 4 của q trình phát triển phơi thai, các tế bào mào thần
kinh di chuyển vào vùng mặt đang phát triển, là lực lượng chính tạo nên các nụ
mặt và cung mang. Các nụ chính trên khn mặt được hình thành vào tuần thứ 4

gồm hai nụ hàm trên, hai nụ hàm dưới và nụ trán mũi. Nụ hàm dưới và hàm trên
lần lượt hình thành phần môi dưới và phần bên của môi trên cũng như các xương
và cơ liên quan. Nụ trán mũi là nguồn gốc tạo nên nụ mũi giữa và nụ mũi bên vào
tuần thứ 5 của quá trình phát triển. Nụ mũi giữa tạo thành nhân trung và trụ mũi
giữa, trong khi đó nụ mũi bên tạo thành cánh mũi1.

Hình 1.1. Những nụ mặt ở phơi người nhìn thằng, nhìn bên.
“Nguồn: Bruce Carlson, 2013”1.

.


.

4

Vịm miệng được hình thành từ cuối tuần lễ thứ 5 đến tuần lễ thứ 12, trải
qua hai giai đoạn có cấu trúc mầm là: vịm miệng ngun phát và vòm miệng thứ
phát. Vòm miệng nguyên phát (hay nụ khẩu cái trong) xuất hiện vào cuối tuần lễ
thứ 5 do các nụ mũi trong sát nhập lại, tạo ra đoạn trước hàm trên và một phần nhỏ

Hình 1.2. Sự tạo vòm miệng.“Nguồn: Bruce Carlson, 2013” 1
của vòm khẩu cái cứng (đoạn phía sau lỗ cửa). Vịm miệng thứ phát hình thành
vào tuần lễ thứ 7 khi hai nụ khẩu cái ngồi từ nụ hàm trên hướng về phía đường
giữa theo chiều ngang. Vào tuần thứ 8 của phơi thai, vịm miệng nguyên phát và
thứ phát sẽ ráp nối với nhau và vách ngăn mũi tạo vòm miệng cứng, đồng thời kéo
dài về phía sau tạo vịm miệng mềm (Hình 1.2). Khe hở mơi – vịm miệng xảy ra
do sự thất bại của quá trình ráp nối giữa nụ mũi giữa với nụ hàm trên, nụ khẩu cái
của nụ hàm trên với nhau1.
1.1.2. Dịch tễ học

KHM - VM là dị tật bẩm sinh vùng sọ mặt phổ biến nhất. Tỷ lệ KHM - VM
đã được thống kê vào khoảng 1: 700 trẻ mới sinh. Trong đó bệnh nhân khe hở mơi

.


.

5

– vịm miệng tồn bộ chiếm tỉ lệ cao nhất khoảng 54,78%. KHM - VM một bên
thường gặp hơn hai bên, bên trái nhiều hơn bên phải, phổ biến hơn ở nam giới và
thường liên quan đến các dị tật phát triển khác 3.
1.1.3. Phân loại
Nhiều phương pháp phân loại KHM - VM đã được đề xuất, tuy nhiên cho
đến nay vẫn chưa có sự đồng thuận về cách phân loại lý tưởng cũng như chưa có
sự thống nhất giữa các trung tâm trên thế giới. Hệ thống các phân loại đầu tiên dựa
trên các điểm mốc giải phẫu như phân loại của Davis và Ritchie (1922), Veau &
cs (1931)... hệ thống phân loại này chưa phản ánh được bản chất phôi thai học của
KHM – VM và các dị tật sọ mặt khác. Phân loại của Poul Fogh-Andersen (1942),
Kernahan và Stark (1958) sử dụng lỗ cửa như điểm mốc tham chiếu phân loại, tới
đây bắt đầu có sự liên quan giữa phôi thai học và phân loại KHM – VM. Khe hở
vòm miệng nguyên phát được định nghĩa là khe hở của các cấu trúc giải phẫu phía
trước lỗ cửa, trong khi khe hở vòm miệng thứ phát được định nghĩa là khe hở vịm
miệng cứng và mềm phía sau lỗ cửa. Tuy nhiên hai hệ thống phân loại này vẫn
chưa đề cập đến các khe hở giữa mặt và khe hở mặt hiếm25.
Năm 1973, Spina tiếp tục sử dụng khái niệm phôi thai và bổ sung thêm khe
hở giữa mặt và khe hở mặt hiếm gặp vào bảng phân loại. Đây là cách phân loại
được sử dụng khá phổ biến hiện nay ở nhiều trung tâm trên thế giới và Việt Nam,
vì nó thống nhất các thuật ngữ một cách đơn giản và rõ ràng, tạo điều kiện thuận

lợi cho việc giao tiếp và nghiên cứu26.
Nhóm I: Khe hở trước lỗ cửa
Khe hở một bên (toàn bộ/ bộ phận)
Khe hở hai bên (toàn bộ/ bộ phận)

.


.

6

Khe hở giữa (tồn bộ/ bộ phận)
Nhóm II: Khe hở băng qua lỗ cửa (một bên/ hai bên)
Nhóm III: Khe hở sau lỗ cửa (tồn bộ/ bộ phận)
Nhóm IV: Khe hở mặt hiếm

Hình 1.3. Mơ tả các dạng khe hở mơi – vịm miệng phổ biến
(a) Khe hở mơi tồn bộ một bên
(b) Khe hở mơi tồn bộ hai bên
(c) Khe hở mơi – vịm miệng tồn bộ một bên
(d) Khe hở mơi – vịm miệng tồn bộ hai bên
(e) Khe hở vòm miệng
“Nguồn: Brito LA, 2013”27
1.2.

Biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân khe hở mơi – vịm miệng

Bên cạnh sự tác động của sẹo sau phẫu thuật tạo hình mơi – vịm miệng, cũng
như là các yếu tố nội tại, hoạt động chức năng… đã ảnh hưởng đến sự phát triển

ở bệnh nhân KHM – VM không chỉ ở XHT, mà còn ảnh hưởng đến các cấu trúc
.


.

7

xương, răng, và mô mềm xung quanh. Theo y văn ghi nhận ở bệnh nhân KHM –
VM có XHT kém phát triển theo cả 3 chiều trong không gian: chiều trước – sau,
chiều đứng, chiều ngang. XHT ngắn hơn và lùi hơn so với nền sọ, hai mảnh xương
hàm trên xoay vào vị trí khe hở nên thường gây cắn chéo ở vùng răng trước hơn.
Xương hàm dưới có chiều dài ngắn hơn, lùi hơn, góc hàm rộng hơn, mặt phẳng
xương hàm dưới dốc hơn. Xương hàm dưới phát triển theo hướng mở và xoay ra
sau28,29
Độ tuổi và loại KHM – VM ảnh hưởng đến cấu trúc của hốc mũi, ở bệnh
nhân KHM – VM một bên có vách ngăn mũi thường bị lệch về bên có khe hở, trái
lại gai mũi trước và điểm giữa hai răng cửa giữa hàm trên lệch về phía bên khơng
có khe hở. Thể tích hốc mũi bên có khe hở giảm và nhỏ hơn so với thể tích bên
khơng có khe hở. Vì vậy chức năng thở mũi bị giảm ở bệnh nhân KHM - VM17,3032

.
Ở bệnh nhân KHM – VM toàn bộ đi kèm với khe hở xương ổ răng. Thiếu

XOR dẫn đến các răng ở vị trí này (thường là răng cửa bên hoặc răng nanh) thường
ngầm hoặc mọc vào khoảng trống của khe hở XOR 33. Bên cạnh sự thiếu xương
nâng đỡ cho răng và gây chen chúc răng, sự tồn tại của khe hở XOR còn làm phát
sinh các vấn đề bao gồm lỗ dò miệng mũi, vấn đề về vệ sinh răng miệng, vấn đề
về phát âm, bất đối xứng khuôn mặt 34.
1.3.


Cắn chéo răng sau

Theo Moyers năm 1966, thì cắn chéo là tương quan bất thường theo chiều
ngoài trong (mặt má – mặt lưỡi) của hai răng sau đối diện ở vị trí lồng múi tối đa.
Cắn chéo phía ngồi ở răng sau xảy ra khi múi ngoài của răng cối lớn hàm dưới
khớp với rãnh ngoài của răng cối lớn hàm trên. Cắn chéo phía trong ở răng sau

.


.

8

xảy ra khi múi ngoài của răng cối lớn hàm dưới khớp với rãnh trong của răng cối
lớn hàm trên.
Theo Sim (1977), về tương quan theo chiều ngang có 6 hình thái cắn chéo
răng sau dưới đây
•

Cắn chéo một bên

•

Cắn chéo hai bên

•

Cắn chéo tồn bộ ( cắn chéo hai bên và cắn ngược vùng răng trước)


•

Cắn chéo trong hồn tồn một bên

•

Cắn chéo trong hồn tồn hai bên

•

Cắn chéo ngồi hồn tồn một bên

•

Cắn chéo ngồi hồn tồn hai bên

Điều quan trọng là chẩn đoán nguyên nhân gây cắn chéo.
•

Do răng: hẹp xương ổ răng nên chỉ nghiêng răng và khơng ảnh hưởng
đến nền xương hay đường giữa.

•

Do cơ: do có cản trở khớp cắn ở cắn khớp trung tâm làm trượt hàm
dưới để tìm đến vị trí ổn định và phản xạ cơ thần kinh mới được hình
thành.

•


Do xương: bất hài hịa của khối xương mặt, khơng cân xứng và thiếu
sự đồng nhất về độ rộng cung răng. Thường thì hẹp hai bên nhưng các
cơ làm trượt xương hàm dưới sang một bên để đạt tiếp xúc nhai cân
bằng.

Đối với trẻ sau phẫu thuật KHM – VM, tình trạng kém phát triển chiều ngang
xương hàm trên là vấn đề thường gặp nhất, dẫn tới tăng nguy cơ gây cắn chéo.
Cắn chéo răng sau có thể gặp ở một bên hoặc hai bên. Hình thái thường gặp là cắn
chéo trong, hiếm gặp cắn chéo ngoài. Kém phát triển theo chiều trước sau của
.


.

9

xương hàm trên cũng làm tăng nguy cơ gây cắn chéo vùng răng trước phối hợp.
Lúc này, tạo nên tình trạng cắn chéo toàn bộ35.
1.4.

Điều trị nới rộng xương hàm trên.

1.4.1. Lịch sử phát triển.
Khí cụ nới rộng xương hàm trên được giới thiệu lần đầu tiên bởi E.C. Angell
năm 1860. Ơng giới thiệu loại khí cụ và mơ tả ca lâm sàng trên tạp chí Dental
Cosmos năm 1860. E.C. Angell sử dụng một ốc nới rộng đặt trên cung răng hàm
trên, ngang qua vòm miệng trên một bé gái 14 tuổi để tạo khoảng cho răng nanh
hàm trên. Bệnh nhân được hướng dẫn quay ốc nới rộng hai lần mỗi ngày36. Cuối
những năm 1940, Graber ủng hộ việc điều trị nới rộng XHT cho bệnh nhân KHM

- VM13. Năm 1959, Haas phổ biến khí cụ nới rộng xương hàm trên, từ đó khí cụ
ngày càng được sử dụng rộng rãi37.
1.4.2. Sinh cơ học của điều trị nới rộng nhanh xương hàm trên.
Năm 1981, Bell R.A đã đưa ra nguyên lý cơ học của nới rộng XHT: “Nếu
ta sử dụng các lực tác động theo chiều ngang có cường độ đủ lớn để vượt qua sức
đàn hồi sinh học của đường khớp xương thì có thể tách hai phần XHT”. Đây là cơ
sở cho điều trị nới rộng nhanh XHT: mở đường khớp giữa khẩu cái, làm giãn
xương ổ răng và nghiêng răng38. Tuy nhiên, kháng lực khi điều trị nới rộng XHT
không chỉ nằm ở đường khớp giữa khẩu cái, mà còn ở các đường khớp quanh
XHT13. Ở bệnh nhân KHM – VM tồn bộ, khơng có đường khớp giữa khẩu cái
nên kháng lực tập trung chủ yếu ở các đường khớp quanh XHT.Khi điều trị trên
bệnh nhân không bị dị tật KHM – VM ghi nhận: đường giữa khẩu cái mở rộng
dạng hình tháp theo cả hai mặt phẳng là mặt phẳng trán (mở rộng dần từ trên
xuống) và mặt phẳng ngang (mở rộng dần từ sau ra trước)13. Một số nghiên cứu
phân tích phần tử hữu hạn đánh giá tác động của điều trị RME trên bệnh nhân

.


.

10

KHM – VM toàn bộ một bên ghi nhận: phức hợp mũi – hàm trên cũng mở rộng
theo dạng hình tháp, cung răng hàm trên mở rộng từ sau ra trước; tuy nhiên, sự
mở rộng XHT không cân xứng giữa bên lành và bên bệnh; lực nén tạo bởi điều trị
RME tập trung quanh khe hở, hốc mũi, trụ XHT và đường khớp với các xương gò
má, xương thái dương, xương trán39,40 (hình 1.4).

Hình 1.4.Sự dịch chuyển xương hàm trên sau điều trị nới rộng nhanh

xương hàm trên (phân tích phần tử hữu hạn). A, Khi nhìn từ nền sọ (nhìn từ dưới
lên). B, Khi nhìn từ mặt phẳng trán. “Nguồn: Gautam P & cs, 2011” 39.
1.4.3. Phương pháp điều trị.
Điều trị thiểu sản XHT theo chiều ngang thường kết hợp giữa nới rộng XHT
và di chuyển răng. Nhìn chung, có hai quan điểm chính trong điều trị nới rộng
XHT. Quan điểm thứ nhất là nới rộng nhanh XHT (RME) thời gian ngắn từ 1 – 4
tuần, được cho là nới rộng xương tối đa và nghiêng răng tối thiểu. Quan điểm thứ
hai là nới rộng chậm XHT (SME), thời gian từ 2 – 6 tháng, ít tạo lực kháng lên
mơ xung quanh và giúp hình thành xương ở các đường khớp quanh XHT tốt hơn.
Từ hai quan điểm trên đã hình thành nhiều phương pháp, khí cụ khác nhau. Mỗi
phương pháp đều có ưu điểm, nhược điểm riêng; vì vậy, lựa chọn loại khí cụ nới

.


.

11

rộng XHT cần dựa trên kinh nghiệm cá nhân, độ tuổi, đặc điểm xương - cung răng,
sự hợp tác của bệnh nhân.
Sau điều trị RME sự thay đổi xương chiếm khoảng 50% trong tổng sự thay
đổi theo chiều ngang, trong khi đó sau điều trị SME sự thay đổi xương chỉ chiếm
khoảng 16 – 30%13. RME còn giúp gia tăng kích thước hốc mũi, cải thiện đường
thở mũi là một vấn đề thường gặp phải ở bệnh nhân KHM – VM16,17,37,41. Tổng
thời gian điều trị RME ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với điều trị SME20,42. Theo
nghiên cứu của de Almeida & cs (2017) khi so sánh tác động của điều trị RME và
SME trên bệnh nhân KHM – VM toàn bộ 2 bên ghi nhận cả hai điều trị đều gây
giảm chiều cao XOR mặt ngoài tại vùng RCL1, tuy nhiên đều nhỏ hơn 1mm và
khơng có ý nghĩa về mặt lâm sàng, cũng như là không có sự khác biệt giữa hai

điều trị42. Độ nghiêng RCL1 ở cả hai điều trị RME và SME là khác biệt khơng có
ý nghĩa thống kê42,43. Vì vậy, chúng tơi chọn điều trị RME trong nghiên cứu của
mình.
1.4.3.1. Khí cụ nới rộng xương hàm trên nhanh.
RME được chỉ định trong trường hợp kém phát triển XHT theo chiều ngang
≥ 4 mm, thiểu sản XHT ở bệnh nhân KHM – VM, răng cối lớn nghiêng ngoài để
bù trừ sai biệt xương. Ngồi ra, điều trị RME có tác động làm giãn các đường khớp
quanh XHT từ đó giúp tạo thuận lợi cho kéo XHT theo chiều trước sau (điều trị
sai hình xương hạng III). Khí cụ RME chống chỉ định ở bệnh nhân có tiêu xương,
tụt nướu mặt ngồi các răng (có kế hoạch sẽ là răng neo chặn khi điều trị RME),
cắn hở răng trước, mặt phẳng hàm dưới dốc, dạng mặt lồi, bệnh nhân hợp tác
kém36,44. Đối với RME, mỗi lần vặn ốc nới rộng (1/4 vịng) có thể tạo ra lực khoảng
2 – 5 kg, sau nhiều lần vặn, lực tích lũy có thể lên đến 9 – 10 kg45. Tốc độ nới rộng
từ 0,2 – 0,5 mm/ngày.

.


.

12

RME gồm hai loại chính là neo chặn trên răng, hoặc neo chặn vừa trên răng
và trên mơ mềm, ngồi ra cịn có dạng RME kết hợp với sử dụng vít (như là một
neo chặn thêm trên xương). Từ đó, hình thành nhiều loại khí cụ khác nhau.
a. Neo chặn trên răng.
Khí cụ Hyrax
Khí cụ được giới thiệu bởi William Biederman vào năm 1968. Khí cụ gồm
ốc nới rộng được kết nối với khung kim loại vững chắc uốn theo hình dạng mặt
trong cung răng (từ răng nanh đến RCL1 cùng bên). Khâu gắn vào RCL1 và RCN1

hàm trên hai bên hoặc chỉ trên RCL1, khâu được hàn cùng với khung kim loại
(hình 1.5). Ưu điểm của khí cụ là khơng kích thích niêm mạc khẩu cái, dễ vệ sinh
răng miệng, dễ thích nghi36.

B

A

Hình 1.5. Khí cụ Hyrax. A. Khâu ở RCL1 hai bên, B. Khâu ở RCL1, RCN1 hai
bên. “Nguồn: Agarwal & cs, 201036”
Khí cụ Issacson
Khí cụ gồm 1 ốc lò xò gọi là ốc nới rộng Minne. Ốc này được hàn trực tiếp
vào khâu gắn vào răng cối lớn, cối nhỏ. Ốc Minne có thể tiếp tục tạo lực tác động
cho tới khi nó ngưng hoạt động.
b. Neo chặn trên răng và mô mềm.

.