.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------

TRƯƠNG ĐỨC KỲ TRÂN

ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI HÌNH THÁI
CUNG XƯƠNG HÀM TRÊN SAU PHẪU THUẬT
TẠO HÌNH MƠI TRÊN BỆNH NHÂN DỊ TẬT
KHE HỞ MƠI TOÀN BỘ MỘT BÊN

LUẬN VĂN THAC SĨ RĂNG – HÀM - MẶT

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------

TRƯƠNG ĐỨC KỲ TRÂN

ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI HÌNH THÁI
CUNG XƯƠNG HÀM TRÊN SAU PHẪU THUẬT
TẠO HÌNH MƠI TRÊN BỆNH NHÂN DỊ TẬT
KHE HỞ MƠI TOÀN BỘ MỘT BÊN
NGÀNH: RĂNG – HÀM - MẶT
MÃ SỐ: 8720501
LUẬN VĂN THAC SĨ RĂNG – HÀM - MẶT
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. HỒ NGUYỄN THANH CHƠN
TS. NGUYỄN VĂN LÂN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2022

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố.
Tác giả

Trương Đức Kỳ Trân


.


.

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC VIẾT TẮT ......................................................................................i
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ..........................................................ii
DANH MỤC BẢNG .......................................................................................... iii
DANH MỤC HÌNH ...........................................................................................vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ....................................................................................... v
MỞ ĐẦU .............................................................................................................. 1
Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 4

1.1 Phôi thai học khe hở mơi vịm miệng ............................................................ 4
1.2 Giải phẫu học khe hở mơi - vịm miệng ...................................................... 10
1.3 Phân loại khe hở mơi – vịm miệng ............................................................. 18
1.4 Điều trị khe hở môi ...................................................................................... 21
1.5 Ảnh hưởng của sự can thiệp lên sự phát triển của cung xương hàm trên .... 24
1.6 Cơng cụ đo đạc ............................................................................................. 28
1.7 Tình hình nghiên cứu hiện nay..................................................................... 30
Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu................................................................................... 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu.............................................................................. 34
2.3 Tiến trình thu thập dữ liệu để thực hiện nghiên cứu .................................... 35
2.4 Các bước thực hiện....................................................................................... 35
2.5 Kiểm soát sai lệch ........................................................................................ 46
2.6 Xử lý số liệu ................................................................................................. 47
2.7 Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................ 47
Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 49

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu............................................................................ 49

.


.

3.2 Sự thay đổi kích thước cung xương hàm trên hàm trên trước và sau phẫu thuật
3 tháng, 6 tháng của bệnh nhân khe hở mơi tồn bộ kèm khe hở vịm miệng
(Nhóm 1) ............................................................................................................ 52
3.3 Sự thay đổi kích thước cung xương hàm trên trước và sau phẫu thuật 3 tháng,
6 tháng của bệnh nhân khe hở môi không kèm khe hở vịm miệng (Nhóm 2) .. 59
Chương 4

BÀN LUẬN ................................................................................... 67

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu............................................................................ 67
4.2 Phương pháp nghiên cứu.............................................................................. 69
4.3 Sự thay đổi kích thước cung xương hàm trên ở bệnh nhân khe hở mơi tồn
bộ một bên kèm khe hở vòm miệng ................................................................... 71

4.4 Sự thay đổi kích thước cung xương hàm trên ở bệnh nhân khe hở mơi tồn
bộ một bên khơng kèm khe hở vòm miệng ........................................................ 82
4.5 Hạn chế của đề tài ........................................................................................ 91
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 92
KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 93
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐỀ TÀI LUẬN
VĂN ĐÃ CƠNG BỐ ......................................................................................... 94
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU
PHỤ LỤC 2: BẢNG THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI BỆNH VIỆN
RĂNG - HÀM - MẶT MỸ THIỆN
PHỤ LỤC 4: GIẤY CHẤP THUẬN HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC

.


.

i

DANH MỤC VIẾT TẮT
BV

Bệnh viện

CXHT

Cung xương hàm trên


HT

Hàm trên

HD

Hàm dưới

KHM

Khe hở mơi

KHV/KHVM

Khe hở vịm/ Khe hở vịm miệng

KHM -VM

Khe hở mơi - vịm miệng

KTB

Khơng tồn bộ

NC

Nghiên cứu

TB


Tồn bộ

TK

Thần kinh

XHT

Xương hàm trên

XHD

Xương hàm dưới

.


.

ii

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Tiếng Anh

Tiếng Việt

Anterior Basal Angle

Góc nền trước


Anterior arch curvature angle

Góc cong cung trước

Alveolar cleft gap

Khe hở xương ổ răng

Cheiloplasty

Phẫu thuật tạo hình mơi

Cleft lip

Khe hở môi

Cleft lip and alveolar

Khe hở môi - cung răng

Cleft lip and palate

Khe hở mơi - vịm miệng

Cleft palate

Khe hở vịm miệng

Complete/ Incomplete


Tồn bộ/ Khơng tồn bộ

Dental groove

Rãnh răng

Ectoderm

Ngoại bì

Frontonasal prominence

Nụ trán mũi

Gingival groove

Rãnh nướu

Gingivoperioplasty

Phẫu thuật nướu-màng xương

Greater/Lesser segment

Mảnh lớn/ Mảnh nhỏ

Gum pad

Đệm nướu


Lateral groove

Rãnh bên

Maxillary process

Mấu hàm trên

Nasolateral process

Mấu mũi bên

Nasomedial process

Mấu mũi giữa

Oropharyngeal membrane

Màng họng miệng

Palatoplasty

Phẫu thuật tạo hình vịm miệng

Transverse groove

Rãnh ngang

.



.

iii

DANH MỤC BẢNG
Chương 1
Bảng 1. 1 Các nụ mô phôi và các cấu trúc mặt hình thành từ nụ................................4
Chương 2
Bảng 2.1 Các điểm mốc giải phẫu tham chiếu vùng khẩu cái ..................................44
Bảng 2.2 Các chỉ số đo đạc .......................................................................................44
Bảng 2.3 Cách tính một số biến khơng đo được trong nghiên cứu ...........................45
Bảng 2.4 Ý nghĩa các biến số sử dụng trong nghiên cứu..........................................45
Bảng 2.5 Kết quả đánh giá độ kiên định của người đo .............................................47
Chương 3
Bảng 3.1 Số lượng mẫu trong từng nhóm .................................................................49
Bảng 3.2 Số tháng tuổi trung bình theo từng nhóm vào thời điểm phẫu thuật .........49
Bảng 3.3 Phân bố nam nữ trong từng nhóm .............................................................50
Bảng 3.4 Phân bố khe hở theo từng bên ...................................................................51
Bảng 3.5 So sánh chiều sâu cung xương hàm trên trước ở thời điểm trước phẫu thuật,
sau phẫu thuật 3 tháng và sau phẫu thuật 6 tháng .....................................................52
Bảng 3.6 So sánh chiều dài toàn cung xương hàm trên ở thời điểm trước phẫu thuật,
sau phẫu thuật 3 tháng và sau phẫu thuật 6 tháng .....................................................53
Bảng 3.7 So sánh độ rộng cung xương hàm trên trước ở thời điểm trước phẫu thuật,
sau phẫu thuật 3 tháng và sau phẫu thuật 6 tháng .....................................................54
Bảng 3.8 So sánh độ rộng cung xương hàm trên sau ở thời điểm trước phẫu thuật, sau
phẫu thuật 3 tháng và sau phẫu thuật 6 tháng ...........................................................55
Bảng 3.9 So sánh độ rộng khe hở cung xương hàm trên ở thời điểm trước phẫu thuật,
sau phẫu thuật 3 tháng và sau phẫu thuật 6 tháng .....................................................56


.


.

iv

Bảng 3.10 So sánh góc cong cung trước mảnh lớn ở thời điểm trước phẫu thuật, sau
phẫu thuật 3 tháng và sau phẫu thuật 6 tháng ...........................................................57
Bảng 3.11 So sánh góc nền trước ở thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 3 tháng
và sau phẫu thuật 6 tháng ..........................................................................................58
Bảng 3.12 So sánh chiều sâu cung xương hàm trên trước ở thời điểm trước phẫu thuật,
sau phẫu thuật 3 tháng và sau phẫu thuật 6 tháng .....................................................60
Bảng 3.13 So sánh chiều dài toàn cung xương hàm trên ở thời điểm trước phẫu thuật,
sau phẫu thuật 3 tháng và sau phẫu thuật 6 tháng .....................................................61
Bảng 3.14 So sánh độ rộng cung xương hàm trên trước ở thời điểm trước phẫu thuật,
sau phẫu thuật 3 tháng và sau phẫu thuật 6 tháng .....................................................62
Bảng 3.15 So sánh độ rộng cung xương hàm trên sau ở thời điểm trước phẫu thuật,
sau phẫu thuật 3 tháng và sau phẫu thuật 6 tháng .....................................................63
Bảng 3.16 So sánh độ rộng khe hở cung xương hàm trên ở thời điểm trước phẫu thuật,
sau phẫu thuật 3 tháng và sau phẫu thuật 6 tháng .....................................................64
Bảng 3.17 So sánh góc cong cung trước mảnh lớn ở thời điểm trước phẫu thuật, sau
phẫu thuật 3 tháng và sau phẫu thuật 6 tháng ...........................................................65
Bảng 3.18 So sánh góc nền trước ở thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 3 tháng
và sau phẫu thuật 6 tháng ..........................................................................................66

.



.

v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Chương 3
Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính trong từng nhóm ........................................................50
Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính trong từng nhóm ........................................................51
Biểu đồ 3.3 So sánh I-CC' tại các thời điểm T0, T1, T2 ở Nhóm 1 ..........................52
Biểu đồ 3.4 So sánh I-TT' tại các thời điểm T0, T1, T2 ở Nhóm 1 ..........................53
Biểu đồ 3.5 So sánh CC' tại các thời điểm T0, T1, T2 ở Nhóm 1 ............................55
Biểu đồ 3.6 So sánh TT' tại các thời điểm T0, T1, T2 ở Nhóm 1 .............................56
Biểu đồ 3.7 So sánh GL tại các thời điểm T0, T1, T2 ở Nhóm 1 .............................57
Biểu đồ 3.8 So sánh GIC tại các thời điểm T0, T1, T2 ở Nhóm 1 ...........................58
Biểu đồ 3.9 So sánh 𝐺𝐶𝐶′ tại các thời điểm T0, T1, T2 ở Nhóm 1 ..........................59
Biểu đồ 3.10 So sánh I-CC' tại các thời điểm T0, T1, T2 ở Nhóm 2 ........................60
Biểu đồ 3.11 So sánh I-TT' tại các thời điểm T0, T1, T2 ở Nhóm 2 ........................61
Biểu đồ 3.12 So sánh CC' tại các thời điểm T0, T1, T2 ở Nhóm 2 ..........................62
Biểu đồ 3.13 So sánh TT' tại các thời điểm T0, T1, T2 ở Nhóm 2 ...........................63
Biểu đồ 3.14 So sánh GL tại các thời điểm T0, T1, T2 ở Nhóm 2 ...........................64
Biểu đồ 3.15 So sánh GIC tại các thời điểm T0, T1, T2 ở Nhóm 2 .........................65
Biểu đồ 3.16 So sánh 𝐺𝐶𝐶′ tại các thời điểm T0, T1, T2 ở Nhóm 2 ........................66
Chương 4
Biểu đồ 4. 1 So sánh sự thay đổi I-CC' trước và sau phẫu thuật với kết quả của một
số nghiên cứu liên quan ở nhóm KHM-VM .............................................................72
Biểu đồ 4. 2 So sánh sự thay đổi I-TT' trước và sau phẫu thuật với kết quả của một số
nghiên cứu liên quan ở nhóm KHM-VM ..................................................................73

.



.

vi

Biểu đồ 4. 3 So sánh sự thay đổi CC' trước và sau phẫu thuật với kết quả của một số
nghiên cứu liên quan ở nhóm KHM-VM ..................................................................74
Biểu đồ 4. 4 So sánh sự thay đổi TT' trước và sau phẫu thuật với kết quả của một số
nghiên cứu liên quan ở nhóm KHM-VM ..................................................................75
Biểu đồ 4. 5 So sánh sự thay đổi GL trước và sau phẫu thuật với kết quả của một số
nghiên cứu liên quan ở nhóm KHM-VM ..................................................................77
Biểu đồ 4. 6 So sánh sự thay đổi 𝐺𝐼𝐶 trước và sau phẫu thuật với kết quả của một số
nghiên cứu liên quan ở nhóm KHM-VM ..................................................................80
Biểu đồ 4. 7 So sánh sự thay đổi 𝐺𝐶𝐶′ trước và sau phẫu thuật với kết quả của một
số nghiên cứu liên quan ở nhóm KHM-VM .............................................................82
Biểu đồ 4. 8 Sự thay đổi kích thước I-CC' tại T0, T1, T2 ở nhóm KHM với một số
nghiên cứu liên quan .................................................................................................83
Biểu đồ 4. 9 Sự thay đổi của CC' trước và sau phẫu thuật 3 tháng và 6 tháng ở nhóm
KHM với một số nghiên cứu liên quan .....................................................................84
Biểu đồ 4. 10 Sự thay đổi của TT' trước và sau phẫu thuật 3 tháng và 6 tháng .......84
Biểu đồ 4. 11 Mô hình so sánh sự thay đổi kích thước cung xương hàm trên trước và
sau phẫu thuật 6 tháng ở nhóm KHM so với trẻ bình thường của Krammer (1994) 86

.


.

vii


DANH MỤC HÌNH
Chương 1
Hình 1. 1 Q trình phát triển phôi học của môi trên từ tuần 5 - tuần 718 ..................6
Hình 1. 2 Phơi thai học khe hở mơi tuần thứ 1018.......................................................7
Hình 1. 3 Sự phát triển của vịm miệng nguyên phát20 ...............................................8
Hình 1. 4 Sự phát triển của vịm miệng ngun phát 20 ..............................................9
Hình 1. 5 Sự hình thành vịm miệng thứ phát20 ..........................................................9
Hình 1. 6 Giải phẫu mạch máu, thần kinh cảm giác và vận động mơi21...................11
Hình 1. 7 Giải phẫu các cơ quanh môi trong trường hợp bình thường và khe hở mơi
một bên22 ...................................................................................................................12
Hình 1. 8 Giải phẫu bất thường vùng môi - mũi trong khe hở mơi tồn bộ trái{Kenneth
E. Salyer, #245} .......................................................................................................13
Hình 1. 9 Giải phẫu khẩu cái cứng24 .........................................................................15
Hình 1. 10 Giải phẫu khẩu cái cứng và khẩu cái mềm21 ...........................................16
Hình 1. 11 Mạch máu cung cấp máu cho khẩu cái21.................................................16
Hình 1. 12 Cấu trúc vịm miệng trong trường hợp bình thường và khe hở4,25 ..........17
Hình 1. 13 Cấu trúc đệm nướu và khẩu cái trẻ bình thường ở giai đoạn đệm nướu26
...................................................................................................................................18
Hình 1. 14 Phân loại kiểu Chữ Y của Kernahan (1971)28 .........................................20
Hình 1. 15 Phân loại khe hở mơi theo mơ mềm Campbell (2017)31 .......................21
Hình 1.16 Khí cụ NAM39 ..........................................................................................23
Hình 1. 17 Tạo hình mơi theo phương pháp Fisher43................................................24
Hình 1. 18 Cơ chế tạo xương - tiêu xương trong quá trình phát triển xương vùng hàm
mặt46 ..........................................................................................................................25

.


.


viii

Hình 1. 19 Tình trạng cung xương hàm trên chiều ngang rộng và hẹp quan sát được
trong nghiên cứu của Lambrecht (2000)47 ................................................................26
Hình 1. 20 Nguyên lý hoạt động của máy qt 3D69 ................................................30
Chương 2
Hình 2. 1 Tóm tắt tiến trình thu thập dữ liệu nghiên cứu .........................................35
Hình 2. 2 Tư thế lấy dấu cho trẻ dị tật KHM-VM ....................................................36
Hình 2. 3 Dấu cao su lấy từ cung xương hàm trên....................................................37
Hình 2. 4 Chấm các điểm mốc từ phía gần mảnh lớn ...............................................38
Hình 2. 5 Men theo cung xương, lựa chọn góc nhìn để thấy được đường viền cao nhất
của mào xương ổ .......................................................................................................38
Hình 2. 6 Tiếp tục đi dọc đến hết chiều dài cung xương hàm trên bên lành ............39
Hình 2. 7 Chuyển về góc nhìn theo chiều trên dưới để đánh giá lại .........................40
Hình 2. 8 Chọn các điểm tham chiếu mào xương ổ trên cung xương hàm trên bên
bệnh ...........................................................................................................................40
Hình 2. 9 Chọn các điểm tham chiếu mào xương ổ trên cung xương hàm trên bên
bệnh ...........................................................................................................................41
Hình 2. 10 Nối các điểm mốc phác họa đỉnh mảo xương ổ lại với nhau ..................41
Hình 2. 11 Đánh dấu các đường rãnh bên, thắng môi - nhú răng cửa, giới hạn sau lồi
cùng ...........................................................................................................................42
Hình 2. 12 Nối các điểm mốc phác họa ....................................................................42
Hình 2. 13 Hình mơ phỏng vịm miệng trẻ bị khe hở và các điểm mốc giải phẫu theo
Huang15 và Kongprasert73 .........................................................................................43
Hình 2. 14 Thay đổi góc nhìn ngang để lựa chọn điểm G và L ................................43
Hình 2. 15 Mơ phỏng các biến nghiên cứu trên hình ảnh 3D ...................................46

.



.

ix

Chương 4
Hình 4. 1 Sự thay đổi độ rộng khe hở trước và sau phẫu thuật 3 tháng, 6 tháng ở
KHM-VM TB............................................................................................................76
Hình 4. 2 Dạng khe hở phù hợp để phẫu thuật vạt niêm mạc nướu- màng xương theo
quan điểm Hopper97 ..................................................................................................80
Hình 4. 3 Sự thay đổi của góc GIC tại thời điểm T0, T1 và T2................................81
Hình 4. 4 Dạng cung xương hàm trên gây khó khăn cho điều trị bằng phương pháp
đóng niêm mạc màng xương theo Hopper (2014)97..................................................82
Hình 4. 5 Sự thu hẹp độ rộng khe hở sau phẫu thuật 6 tháng ...................................88
Hình 4. 6 Sự thay đổi của góc 𝐺𝐼𝐶 sau phẫu thuật 6 tháng ở trẻ KHM 1 bên. ........88

.


.

1

MỞ ĐẦU
Dị tật khe hở môi là một phần của dị tật khe hở mơi - vịm miệng. Đây là một
dị tật bẩm sinh vùng mặt ở trẻ em, xảy ra khi môi không liền lạc, gây ảnh hưởng tới
chức năng và thẩm mỹ. Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO) đã công bố tỷ lệ hiện mắc của
các loại khe hở miệng mặt, trong số 10000 trẻ sinh ra thì có 3,4 – 22,9 trẻ bị khe hở
mơi-vịm miệng (KHM-VM)1. Tại Việt Nam, năm 2006, tác giả P. Q. Dũng ước tính
tỉ lệ mới mắc các dị tật trong KHM-VM hàng năm thông qua nghiên cứu ở BV Từ
Dũ và BV Hùng Vương là 1/7092. Trong năm 2021, Việt Nam ghi nhận hơn 1,5 triệu

trẻ em được sinh ra3, tỷ lệ 1/709 đồng nghĩa với hơn 2000 trẻ sinh ra mắc các vấn đề
liên quan dị tật KHM-VM. Trẻ sinh ra gắn liền dị tật KHM-VM sẽ ảnh hưởng trên
nhiều khía cạnh cuộc sống của trẻ dị tật cùng với gia đình và xã hội.
Hiện nay, việc điều trị tồn diện KHM nói riêng và KHM-VM nói chung, cần
phải có sự phối hợp chặt chẽ liên chuyên khoa như Sản khoa, Nhi khoa, Chỉnh hình,
Nha khoa Tổng quát, Phẫu thuật Tạo hình, Tai Mũi Họng, Di truyền học, Ngữ âm trị
liệu, Tâm lý học,…4,5. Trẻ phải được theo dõi kỹ lưỡng từ lúc sinh ra cho đến khi
trưởng thành. Theo biểu đồ can thiệp trong năm đầu của tác giả Geneser, trẻ dị tật sẽ
được tạo hình mơi vào khoảng 3-6 tháng tuổi, tạo hình vịm miệng vào khoảng 1 tuổi6.
Việc điều trị tạo hình mơi vào thời điểm này, trước khi trẻ biết nói, giúp phịng ngừa
các biến chứng về mũi – mơi - vịm họng, đặc biệt là thẩm mỹ và phát âm. Đồng thời,
đây cũng là điểm tựa về mặt tâm lý cho cha mẹ trẻ thời điểm hiện tại và cho trẻ khi
lớn lên.
Một đặc điểm thường gặp trên lâm sàng ở những bệnh nhân dị tật KHM-VM đã
điều trị là sự lùi nhiều của hàm trên và khớp cắn ngược khi trẻ lớn7,8. Nhiều nghiên
cứu chỉ ra rằng, chính phẫu thuật tạo hình vịm là nguyên nhân chính gây ra sự kém
phát triển của hàm trên7,9. Tuy nhiên, tác giả Yang Li khi so sánh hình thái trên phim
sọ nghiêng giữa nhóm bệnh nhân khe hở mơi tồn bộ đã được điều trị phẫu thuật sớm
với nhóm bình thường, kết quả cho thấy độ lồi mặt của nhóm phẫu thuật mơi là nhỏ
hơn so với nhóm bình thường10. Theo Laowansiri (2013), năm đầu tiên là năm có tốc

.


.

2

độ tăng trưởng nhanh nhất trong khoảng thời gian 5 năm đầu đời11. Vì vậy, bất kì sự
thay đổi hay can thiệp sớm đều có thể gây ra những ảnh hưởng bất thường hoặc làm

thay đổi quá trình phát triển tự nhiên của trẻ. Thế nên, việc phẫu thuật tạo hình mơi
cho trẻ ở thời điểm sớm có khả năng tác động đến sự phát triển của cung xương hàm
trên, đặc biệt là vùng phía trước7,12. Vậy liệu phẫu thuật mơi thực tế có làm ảnh hưởng
đến kích thước cung xương hàm trên khơng và sự thay đổi kích thước có xảy ra tức
thì ngay sau phẫu thuật khơng vẫn còn là một câu hỏi đang được tranh luận.
Các nghiên cứu trước đây chủ yếu thực hiện trên các khe hở mơi - kèm với khe
hở vịm miệng, đây khơng phải là điều đáng ngạc nhiên bởi người ta nghĩ rằng phẫu
thuật mơi có xu hướng ảnh hưởng nhiều hơn ở khe hở mơi – vịm miệng13-15. Nhưng
những trường hợp khe hở mơi tồn bộ khơng kèm khe hở vịm miệng cũng nên được
chú ý bởi vì có sự khác biệt rõ ràng về hình thái ngay trước khi phẫu thuật13,16. Hơn
nữa, các nghiên cứu trước đây có nhiều điểm khác biệt ví dụ như việc sử dụng khí cụ
Hotz trước (Mishima, 2002) và ngay sau (Kramer, 1994) khi phẫu thuật, loại vốn rất
ít được sử dụng ở Việt Nam do điều kiện nghiên cứu và các yếu tố xã hội13. Hiện nay
ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để đánh giá sự thay đổi hình thái
cung xương hàm trên sau phẫu thuật tạo hình đóng KHM. Việc phân tích được sự
phát triển của xương hàm cho phép xác định được những biến đổi nhỏ diễn ra trên
cung hàm sau phẫu thuật. Ngoài ra, điều này cịn có thể giúp các nhà lâm sàng hiểu
thêm được ảnh hưởng của phẫu thuật lên cung hàm của trẻ. Từ đó góp phần làm cơ
sở dữ liệu cho y học nhằm hồn thiện quy trình điều trị để hướng tới một kế hoạch
hoàn thiện nhất.
Nhằm cung cấp thêm dữ liệu cho các nhà nghiên cứu và cơ sở khoa học cho các
nhà lâm sàng xây dựng kế hoạch điều trị toàn diện cho từng trường hợp cụ thể, nghiên
cứu này được thực hiện thông qua việc sử dụng phương pháp đo đạc dựa trên hình
ảnh ba chiều (3D) để theo dõi sự thay đổi của cung xương hàm trên ở trẻ bị khe hở
mơi tồn bộ một bên có kèm hoặc khơng kèm khe hở vịm miệng trước và sau phẫu
thuật tạo hình mơi, với các mục tiêu sau:

.



.

3

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:
Đánh giá sự thay đổi hình thái cung xương hàm trên sau phẫu thuật tạo hình mơi
ở bệnh nhân dị tật khe hở mơi tồn bộ một bên.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:
1. Mô tả sự thay đổi về kích thước cung xương hàm trên của bệnh nhân dị tật khe
hở mơi tồn bộ một bên kèm khe hở vịm miệng, trên hình qt 3D tại thời điểm trước
phẫu thuật và sau phẫu thuật tạo hình mơi 3 tháng, 6 tháng.
2. Mơ tả sự thay đổi về kích thước cung xương hàm trên của bệnh nhân dị tật khe
hở mơi tồn bộ một bên khơng kèm khe hở vịm miệng, trên hình quét 3D tại thời điểm
trước phẫu thuật và sau phẫu thuật tạo hình mơi 3 tháng, 6 tháng.

.


.

4

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Phôi thai học khe hở mơi vịm miệng
1.1.1 Phơi thai học mơi và khe hở mơi
Q trình phát triển mơ phơi vùng miệng phát triển từ màng họng-miệng biệt
hóa trở thành hốc miệng nguyên thủy. Quanh màng này, mặt ngồi được hình thành

từ nụ trán mũi phát triển từ mào thần kinh, bao phủ lấy não trước và cung mang một
hình thành từ ngoại bì và trung mơ từ mào thần kinh. Sự biệt hóa của nụ trán mũi tạo
thành cặp mấu mũi bên và cặp mấu mũi giữa. Mẫu mũi giữa thì tạo thành nhân trung.
Cung mang một phát triển thành cặp nụ hàm dưới và cặp nụ hàm trên, sau này sẽ trở
thành toàn bộ cung xương hàm trên (CXHT). Sự phát triển hướng tâm của các nụ
phôi cho tới tuần 13 dẫn đến sự hợp nhất của các nụ, hình thành nên khuôn mặt. Thất
bại trong việc hợp nhất các nụ mặt gây ra các dị tật vùng mặt 17.
Bảng 1. 1 Các nụ mơ phơi và các cấu trúc mặt hình thành từ nụ
Cấu trúc mô phôi

Cấu trúc mặt
Trán

Nụ trán mũi

Mũi
Nhân trung
Khẩu cái nguyên phát
Thành ngoài và sàn hốc mắt

Nụ hàm trên

Mơi trên ngồi
Khẩu cái thứ phát

Nụ hàm dưới

Mơi dưới
Hàm dưới


Sự hình thành mơi và khe hở mơi
Trong 2 tuần đầu, phơi người giống như một tấm trịn phẳng. Trong tuần thứ 3,
vùng sọ mở rộng và ống thần kinh kéo dài, hình dạng giống như dạng quả lê. Sự biệt

.


.

5

hóa tế bào mào thần kinh từ trung bì thần kinh xuất hiện hai bên ống thần kinh. Mặc
dù bắt nguồn từ ngoại trung mô, nhưng các tế bào mào thần kinh đóng vai trị chính
trong sự hình thành ngoại bì ngoại vi ở vùng đầu cổ. Sự kéo dài của ống thần kinh
giúp cho phôi thai dễ uốn hơn, làm cho đầu sọ và đầu đi đóng lại. Đồng thời, tế
bào mào thần kinh phát triển nhanh chóng dẫn tới sự gấp nếp phía bên của phơi. Trong
tuần thứ 3 của phôi, các tế bào mào thần kinh phát triển nhanh chóng và di chuyển
đến vùng trán mũi và các cung mang tạo thành 5 nụ mặt.
Trong tuần thứ 4, 5 nụ mặt nguyên thủy phát triển về phía giữa màng họng
miệng (hốc miệng nguyên thủy): Nụ trán mũi hình thành bởi trụ ngoại bì vùng não
trước, cặp nụ hàm trên và nụ hàm dưới nguồn gốc từ ngoại bì cung mang I.
• Nụ trán mũi hình thành trán, mũi và phía trên của hốc miệng ngun thủy.
• Nụ hàm trên hình thành nên mặt bên của hốc miệng ngun thủy.
• Nụ hàm dưới sẽ hình thành nên bờ dưới hốc miệng.
Cuối tuần thứ 4, có sự tăng sinh của ngoại bì làm dày lên các mấu của nụ trán
mũi, kèm với sự tăng cường trung mô ở vị trí đó tạo nên nụ mũi giữa và nụ mũi bên.
Nụ mũi giữa và vùng ngay trên hốc miệng nguyên thủy tiếp tục phát triển và nhập
với các phần khác tạo thành phần giữa của mơi trên, cịn gọi là nhân trung.
Sự phát triển diễn ra nhanh chóng trong tuần thứ 5 và tuần thứ 6. Vào cuối tuần
thứ 6 và đầu tuần 7, sự tăng sinh nhanh chóng của nụ hàm trên sẽ đưa đến nụ mũi

giữa nhập chung với bên đối diện và nụ mũi bên, tạo thành mũi bên và vùng má.

.


.

6

Hợp nhất của nụ
Ngoại bì

Nụ mũi

giữa

Nụ

Mặt cắt

hàm

tương ứng

trên

TUẦN 5

mũi giữa hai bên


hình B
Trung bì
BÊN LÀNH

TUẦN 6

Mặt cắt
tương ứng

BÊN BỆNH

Nụ

Rãnh mơi

hàm

cịn tồn tại

trên

hình D

Hợp nhất của nụ mũi giữa với nụ
hàm trên lấp đầy rãnh môi
Rãnh môi lấp đầy

TUẦN 7

Rãnh môi cịn tồn tại


Mặt cắt
tương ứng

Biểu mơ

hình F
Hợp nhất của nụ mũi giữa

Vùng thiếu

với nụ hàm trên lấp đầy

mơ

Hình 1. 1 Q trình phát triển phơi học của mơi trên từ tuần 5 - tuần 718
Trong tuần thứ 8, mấu hàm trên mỗi bên của miệng phát triển ra trước và hòa
với bờ dưới của nụ mũi bên. Đồng thời, phát triển rộng về phía dưới lỗ mũi để nhập
với rãnh môi trên, tạo ra gờ liên tục trên hốc miệng để hình thành mơi trên. Ngoại
trung mơ di chuyển từ cung mang I và tăng cường ở các vùng hòa nhập ở mơi. Thơng
thường ngoại trung mơ nằm ở phía trong và hai khối của nụ hàm trên sẽ nằm ở phía
bên.

.


.

7


Nếu quá trình này bị chậm hoặc thiếu, một khối màng cung mang sẽ bị tách ra
và khe hở môi sẽ xuất hiện. Q trình trung bì hóa diễn ra quá sớm hoặc quá trễ cũng
làm màng khe mang bị gãy vỡ dẫn tới dị tật 19. Nếu nụ hàm trên ở bên bệnh cũng bị
ảnh hưởng không nhập chung với nụ mũi sẽ gây ra khe hở một bên. Nếu cả hai bên
nhập chung thất bại sẽ gây ra khe hở môi hai bên.
Nhân trung

Khe hở môi một bên

Vùng nhân
trung và

Nhân trung
Cơ

Mặt cắt

mơi trên
khơng hịa
nhập được

tương ứng
hình H

Hình 1. 2 Phôi thai học khe hở môi tuần thứ 1018
1.1.2 Phơi thai học vịm miệng và khe hở vịm miệng
Trong thời kì phát triển sớm lúc mơ phơi, khoang mũi thơng thương với khoang
miệng, khơng có cấu trúc nào ngăn giữa hai khoang. Trong q trình phát triển mơ
phơi, có sự đóng lại của vịm miệng, giúp chia đơi khoang mũi miệng. Mặt phát triển
từ tuần thứ 4 trong sự phát triển phôi. Sự phát triển của khẩu cái nguyên phát cũng

diễn ra đồng thời với sự phát triển của mặt. Sự phát triển của vòm miệng bắt đầu từ
tuần thứ 5-12. Giai đoạn chủ chốt là từ tuần thứ 6-9. Trong giai đoạn này, nụ hàm
trên kết hợp với nụ mũi giữa ngay dưới đầu mũi, hình thành nên một khối hình chêm
các mơ ngoại bì. Khi khối mơ này phát triển, các tế bào phân chia, hình thành nên lỗ
mũi tương lai từ môi trên và trở thành mỏm khẩu cái giữa của vòm miệng nguyên
phát (mấu tiền hàm).

.


.

8

Lỗ mũi

Nụ mũi giữa và nụ mũi bên

Phần não trán
Ngoại bì

Mức mặt cắt
của hình B

Nụ mũi
bên

Rãnh lệ mũi
Mức mặt cắt đứng ngang
ở hình C


Lỗ mũi

Khoang miệng

Nụ trán mũi

Nụ mũi

Tấm nền

giữa

mũi

Khoang miệng
Nụ hàm trên
Nụ hàm trên

Hợp nhất 2 mấu

Hợp nhất 2 mấu

mũi giữa 2 bên

mũi giữa 2 bên
Vòm miệng nguyên phát

Hàm trên đang
phát triển


Mấu tiền
hàm ở phần
trước của

Tiền thân mấu tiền hàm
Nhân trung mơi

XHT

Hình 1. 3 Sự phát triển của vịm miệng nguyên phát20
Vòm miệng thứ phát phát triển từ cặp mấu vịm miệng hai bên nụ hàm trên,
phần nhơ dạng tấm này là sự nhô của ngoại trung mô từ phía gần của nụ hàm trên lúc
đầu có hướng dọc ở hai bên lưỡi trong quá trình phát triển. Sự phát triển của hàm
dưới làm cho lưỡi nhỏ hơn, và di chuyển xuống dưới, tạo điều kiện để tấm khẩu cái
phát triển ra trước và xoay ngang ở tuần thứ 7 của phôi thai. Một khi tấm được nâng
lên đúng vị trí, có sự chết theo chu trình của các biểu mơ phía trong ở mỗi bên, cho
phép 2 tấm khẩu cái kết hợp với nhau ở đường giữa từ trước ra sau tuần tự.

.


.

9

Hình 1. 4 Sự phát triển của vịm miệng ngun phát 20

Hình 1. 5 Sự hình thành vịm miệng thứ phát20


.


.

10

Trong tuần thứ 9, tấm khẩu cái bắt đầu kết hợp với bờ tự do của vách ngăn mũi
ở phía sau. Tuần thứ 12, sự kết hợp hoàn tất và mở rộng từ xương hàm trên và khẩu
cái đến tấm khẩu cái, hình thành nên khẩu cái cứng. Phần sau nhất của khẩu cái khơng
hóa xương mà trở thành khẩu cái mềm và lưỡi gà. Khe hở khẩu cái xảy ra khi sự tiếp
hợp này thất bại.
1.2 Giải phẫu học khe hở mơi - vịm miệng
1.2.1 Giải phẫu học mơi và khe hở môi
1.2.1.1 Giải phẫu môi
Môi trên được giới hạn ở phía dưới nếp mũi mơi, mơi dưới được tính từ nếp mơi
cằm. Hai mơi gặp nhau ở khóe mép, là nơi gặp nhau của nhiều cơ.
Mơi trên cịn có hai đường nếp gấp dọc lồi, ở giữa mơi trên, đi từ mũi tới
vermillion được gọi là gờ nhân trung, phần giữa lõm gọi là lõm nhân trung. Vùng
nhân trung nằm dọc ngay dưới vách ngăn mũi. Ở trẻ nhỏ vùng nhân trung nhô cao và
giảm dần theo tuổi. Phía dưới nhân trung tạo đường cong vịm xuống dưới, tạo thành
ranh giới giữa da môi và vermillion, được gọi là cung Cupid. Vùng dày lên ngay dưới
cung Cupid nhô lên vermillion được gọi là củ môi. Ở mặt trong, môi trên và môi dưới
liên hệ với phần nướu cung xương trên và cung xương dưới bằng thắng môi trên,
thắng mơi dưới, và ngách tiền đình.
Vermillion được tạo thành từ niêm mạc nhầy, nhiều mạch máu và biểu mô
không sừng hóa. Chỉ gồm 3-5 lớp tế bào gai, khác với khoảng 16 lớp của da mặt.
Vermillion khơng có tính chất da, khơng có nang lơng, tuyến nước bọt và tuyến bã.
Đặc tính đỏ của vermillion là do thiếu tế bào melanin và nhiều mạch máu nằm nông
ngay dưới màng. Sư chuyển từ niêm mạc môi khô sang môi ướt đặc trưng bởi sự có

mặt của tuyến nước bọt phụ và sự dừng của nếp nhăn da.

.


.

11

1.2.1.2 Mạch máu và thần kinh
Môi được cấp máu chủ yếu bởi động mạch cảnh ngoài, sau khi phân nhánh
thành động mạch mặt, động mạch mặt chia thành hai nhánh là động mạch môi trên
và động mạch môi dưới ở vùng mép miệng. Động mạch môi định vị ở ngay dưới
niêm mạc của vùng chuyển tiếp vermilion - niêm mạc, sâu trong lớp cơ vòng miệng.
Các phân nhánh nhỏ của động mạch phân nhánh lần lượt xuống dưới và lên trên từ
động mạch mơi để cấp máu cho phần phía da của môi trên và môi dưới. Tĩnh mạch
dẫn lưu thông qua tĩnh mạch môi trên và môi dưới dẫn vào tĩnh mạch mặt cùng bên
vào tĩnh mạch cảnh trong.
Thần kinh chi phối của môi là thần kinh mặt và thần kinh sinh ba. Nhánh má
của thần kinh mặt chi phối vận động của cơ vịng mơi và các cơ nâng của mơi trên và
góc mơi. Phần lớn cơ chịu trách nhiệm cho việc hạ môi do nhánh bờ hàm dưới của
thần kinh mặt chi phối. Cơ bám da cổ cũng tham gia vận động hạ môi dưới, được
nhánh cổ của thần kinh mặt chi phối. Về mặt cảm giác, nhánh thần kinh sinh ba chi
phối cảm giác cho các môi. Nhánh dưới ổ mắt của thần kinh hàm trên chi phối cho
môi trên. Nhánh cằm của thần kinh hàm dưới chi phối cho mơi dưới.

Hình 1. 6 Giải phẫu mạch máu, thần kinh cảm giác và vận động môi21

.