.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

------------------

PHẠM QUỐC CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT
ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM QUỐC CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT
ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 07 50
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS PHAN MINH TRÍ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan số liệu trong khóa luận này là được thu thập, nhập liệu và
phân tích một cách trung thực. Luận văn này khơng có bất kỳ số liệu, văn bản,
tài liệu đã được Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh hay trường đại học nào
khác chấp nhận để cấp văn bằng đại học, sau đại học. Luận văn này cũng
khơng có số liệu, văn bản, tài liệu đã được công bố.

Học viên


PHẠM QUỐC CƯỜNG

Giảng viên hướng dẫn

PGS. TS. PHAN MINH TRÍ

.


.

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN..............................................................................................i
MỤC LỤC.........................................................................................................ii
DANH MỤC CÁC BẢNG................................................................................v
DANH MỤC CÁC HÌNH...............................................................................vii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT............................................................viii
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1.

TỔNG QUAN Y VĂN................................................................4

1.1.

Lịch sử...............................................................................................4

1.2.


Giải phẫu túi mật19.............................................................................5

1.3.

Chức năng túi mật............................................................................11

1.4.

Viêm túi mật cấp..............................................................................12

1.5.

Sỏi túi mật22.....................................................................................16

1.6.

Chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi26...............................................20

1.7.

Điều trị viêm túi mật cấp do sỏi19....................................................20

1.8.

Các tai biến và biến chứng nặng của PTNSCTM điều trị VTMC do

sỏi10

.........................................................................................................26


1.9.

Các yếu tố ảnh hưởng đến tai biến và biến chứng nặng của

PTNSCTM điều trị VTMC do sỏi33............................................................30
1.10. Nghiên cứu trong nước và ngoài nước............................................31
Chương 2.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............35

2.1.

Thiết kế nghiên cứu.........................................................................35

2.2.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu...................................................35

.


.

iii

2.3.

Đối tượng nghiên cứu......................................................................35

2.4.


Xử lý dữ liệu....................................................................................37

2.5.

Thu thập dữ kiện..............................................................................41

2.6.

Phân tích dữ kiện.............................................................................45

2.7.

Y Đức..............................................................................................46

Chương 3.

Kết quả......................................................................................48

3.1.

Đặc điểm nền của bệnh nhân PTNSCTM điều trị VTMC do sỏi....48

3.2.

Đặc điểm tai biến và biến chứng nặng............................................55

3.3.

Đặc điểm tai biến và biến chứng nhẹ của PTNSCTM điều trị VTMC


do sỏi .........................................................................................................61
3.4.

Kết quả điều trị tai biến và biến chứng của PTNSCTM điều trị

VTMC do sỏi...............................................................................................62
3.5.

Mối liên quan giữa tai biến và biến chứng nặng với các yếu tố liên

quan của PTNSCTM điều trị VTMC..........................................................63
Chương 4.

Bàn luận.....................................................................................70

4.1.

Đặc điểm của mẫu nghiên cứu........................................................70

4.2.

Đặc điểm tai biến và biến chứng.....................................................78

4.3.

Mối liên quan giữa tai biến và biến chứng nặng với một số đặc điểm
.........................................................................................................82

4.4.


Điểm hạn chế và điểm mạnh của đề tài...........................................87

4.5.

Tính mới và ứng dụng của đề tài.....................................................87

Kết luận...........................................................................................................88
Kiến nghị.........................................................................................................90

.


.

iv

Tài liệu tham khảo:.............................................................................................i
Phục lục 1: Bộ câu hỏi.....................................................................................ix

.


.

v

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Một số nghiên cứu liên quan........................................................31
Bảng 1.2. Một số nghiên cứu liên quan.......................................................32

Bảng 3.1.

Đặc điểm dân số học của bệnh nhân PTNSCTM điều trị VTMC

do sỏi (N=249)................................................................................................48
Bảng 3.2.

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân PTNSCTM điều trị VTMC

do sỏi (N=249)................................................................................................49
Bảng 3.3. Đặc điểm triệu chứng cơ năng của bệnh nhân PTNSCTM điều trị
VTMC do sỏi (N=249)...................................................................................50
Bảng 3.4. Đặc điểm triệu chứng thực thể của bệnh nhân PTNSCTM điều trị
VTMC do sỏi (N=249)....................................................................................51
Bảng 3.5. Đặc điểm sinh hóa máu của bệnh nhân PTNSCTM điều trị VTMC
do sỏi

......................................................................................................51

Bảng 3.6. Đặc điểm hình ảnh học của bệnh nhân PTNSCTM điều trị VTMC
do sỏi (N=249)................................................................................................52
Bảng 3.7.

Đặc điểm mô tả lúc mổ của phẫu thuật viên trên bệnh nhân

PTNSCTM điều trị VTMC do sỏi (N=249)....................................................53
Bảng 3.8. Đặc điểm tai biến và biến chứng nặng của PTNSCTM điều trị
VTMC do sỏi (n=249).....................................................................................55
Bảng 3.9. Đặc điểm tai biến và biến chứng nặng tổn thương đường mật
(n=249)


......................................................................................................55

.


.

vi

Bảng 3.10.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô tả tổn thương lúc mổ của

tổn thương đường mật (n=5)...........................................................................57
Bảng 3.11.

Đặc điểm tai biến và biến chứng nặng là chảy máu (n=249)....58

Bảng 3.12.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô tả tổn thương lúc mổ của

chảy máu (n=5)................................................................................................59
Bảng 3.13.

Đặc điểm tai biến và biến chứng nặng là rò mật (n=249).........60

Bảng 3.14.


Đặc điểm tai biến và biến chứng nhẹ của PTNSCTM điều trị

VTMC do sỏi (n=249).....................................................................................61
Bảng 3.15.

Kết quả điều trị tai biến và biến chứng....................................62

Bảng 3.16.

Mối liên quan giữa đặc điểm dân số học với tai biến và biến

chứng nặng (N=249).......................................................................................63
Bảng 3.17.

Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với tai biến và biến

chứng nặng của PTNSCTM điều trị VTMC do sỏi (N=223)..........................64
Bảng 3.18.

Mối liên quan giữa đặc điểm triệu chứng cơ năng với tai biến và

biến chứng nặng của PTNSCTM điều trị VTMC do sỏi (N=239)..................64
Bảng 3.19.

Mối liên quan giữa đặc điểm triệu chứng thực thể với tai biến và

biến chứng nặng của PTNSCTM điều trị VTMC do sỏi (N=238)..................65
Bảng 3.20.

Mối liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng với tai biến và biến


chứng nặng của PTNSCTM điều trị VTMC do sỏi (N=238)..........................66
Bảng 3.21.

Mối liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng với tai biến và biến

chứng nặng của PTNSCTM điều trị VTMC do sỏi (N=239)..........................66
Bảng 3.22.

Mối liên quan đặc điểm mô tả tổn thương lúc mổ với tai biến và

biến chứng nặng của PTNSCTM điều trị VTMC do sỏi (N=238)..................68

.


.

vii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1

Giải phẫu đường mật......................................................................6

Hình 1.2

Ba dạng ống túi mật thường gặp19..................................................7

Hình 1.3


Các dạng ống túi mật......................................................................7

Hình 1.4

Tam giác Callot..............................................................................8

Hình 1.5

Các dạng động mạch túi mật........................................................10

Hình 1.6

Các giai đoạn viêm túi mật...........................................................13

Hình 1.7

Siêu âm sỏi túi mật.......................................................................16

Hình 1.8

Sỏi túi mật25..................................................................................17

Hình 1.9

Tam giác Small22..........................................................................18

Hình 1.10

Tam giác Calot được phẫu tích và túi mật được giải phóng khỏi


giường túi mật19...............................................................................................25
Hình 1.11

Phân loại tổn thương đường mật theo Bismuth-Strasberg32......26

.


.

viii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐM

Động mạch

PTNSCTM

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật

ERCP

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
Nội soi mật tụy ngược dòng

HSP

Hạ sườn phải


PR

Prevalence ratio
Tỷ số tỷ lệ hiện mắc

KTC

Khoảng tin cậy

VPM

Viêm phúc mạc

VTMC

Viêm túi mật cấp

TM

Tĩnh mạch

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm túi mật cấp là tình trạng nhiễm khuẩn cấp ở túi mật mà hầu hết có
nguyên do sỏi túi mật (90-95%)1. Đây là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp,
nếu khơng chẩn đốn và điều trị kịp thời, có thể gây ra những biến chứng như
viêm túi mật hoại tử, viêm mủ, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết, tử vong.
Phẫu thuật nội soi cắt túi mật được thực hiện đầu tiên bởi bác sỹ Erich
Mühe2 năm 1985 tại Bưblingen, Đức, từ đó cắt túi mật nội soi đã được phổ
biến trên toàn thế giới3. Với ưu điểm của phẫu thuật nội soi như vết mổ nhỏ, ít
đau, phục hồi nhanh, thời gian nằm viện ngắn, chi phí thấp, thẫm mỹ, đáp ứng
sự hài lòng người bệnh. Phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi
điều trị viêm túi mật cấp do sỏi và hiện nay đây là phương pháp điều trị ngoại
khoa lựa chọn hàng đầu.
Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 750.000 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt túi
mật (PTNSCTM) điều trị sỏi (chiếm 90% các trường hợp cắt túi mật) 4. Tỷ lệ
tai biến và biến chứng của phẫu thuật cắt túi mật mở cũng tăng lên do kinh
nghiệm trong phẫu thuật mở ngày càng giảm, vì phương pháp này hiện được
dành cho những trường hợp phức tạp và khó khăn nhất5.
Bên cạnh những lợi ích của PTNSCTM, cũng có những tai biến và biến
chứng từ mức độ nghiêm trọng đến mức độ ít nghiêm trọng. Đặc biệt những
tai biến và biến chứng nặng chiếm từ 0,5-6% 4,6–10(tổn thương đường mật,
mạch máu, tạng rỗng, rò mật) mặc dù tỉ lệ thấp nhưng ảnh hưởng đến sức
khỏe người bệnh, chất lượng cuộc sống, chi phí điều trị thậm chí có thể đe
dọa tính mạng người bệnh. Các tai biến và biến chứng nhẹ như thủng túi mật,
chảy máu lỗ trocar, nhiễm khuẩn vết mổ lỗ trocar, áp xe tồn lưu,….chiếm tỉ lệ
thấp11,12.
Đối với viêm túi mật cấp (VTMC), trong nửa đầu những năm 1990,
phương pháp PTNSCTM chưa được chỉ định cho bệnh này do tình trạng

.



.

2

nhiễm khuẩn túi mật gây viêm dính các cấu trúc giải phẫu dẫn đến việc phẫu
tích gặp nhiều khó khăn, làm gia tăng nguy cơ gây tai biến, biến chứng. Theo
hướng dẫn Tokyo 2013 việc điều trị bệnh nhân viêm túi mật cấp cần dựa trên
phân độ và tùy thuộc vào lựa chọn thời gian thích hợp đề mổ cắt túi mật (mổ
sớm hay mổ trì hỗn), chọn phương pháp mổ phù hợp (mổ mở hay mổ nội
soi), thời điểm chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở và sự hiểu biết về các biến
chứng cắt túi mật11.
Bệnh viện Nguyễn Trãi đã triển khai chương trình mổ nội soi điều trị sỏi
túi mật từ cuối năm 1999, những năm đầu thực hiện khoảng 1-2 trường hợp
mổ nội soi cắt túi mật trên tổng số khoảng 10 ca viêm túi mật cấp. Số ca tăng
dần và cho đến nay mỗi năm bệnh viện đã thực hiện khoảng 50 ca PTNSCTM
điều trị VTC do sỏi trên tổng số 70-80 ca viêm túi mật cấp.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm làm sáng tỏ hơn về những tai
biến và biến chứng của PTNSCTM điều trị VTMC do sỏi trong 5 năm (từ
01.01.2016 đến 31.12. 2020) tại Bệnh viện Nguyễn Trãi, từ đó sẽ rút ra những
bài học quý báu giúp việc điều trị cho bệnh nhân tốt hơn. Vậy câu hỏi nghiên
cứu đặt ra là: “Rút được những kiến thức gì để tránh sau này khi PTNS cắt túi
mật trong bệnh cảnh VTM cấp do sỏi?”.

.


.

3


Mục tiêu nghiên cứu:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân phẫu thuật
nội soi cắt túi mật điều trị viêm túi mật cấp do sỏi.
2. Xác định tỷ lệ và đặc điểm của tai biến và biến chứng nặng (chảy máu,
tổn thương đường mật, thủng tạng rỗng, rò mật) của phẫu thuật nội soi
cắt túi mật điều trị viêm túi mật cấp do sỏi.
3. Xác định mối liên quan giữa một số yếu tố liên quan với tai biến và
biến chứng nặng của phẫu thuật nội soi cắt túi mật điều trị viêm túi mật
cấp do sỏi.

.


.

4

Chương 1. TỔNG QUAN Y VĂN
1.1.

Lịch sử

1.1.1.

Lịch sử cắt túi mật mở

Năm 1882 Carl Langenbuch13 (1846-1901) bác sĩ người Đức, lần đầu tiên
phẫu thuật cắt túi mật thành công cho một bệnh nhân nam, 48 tuổi. Sự kiện
này mở ra một thời kỳ mới cho ngành ngoại khoa điều trị sỏi túi mật bằng mổ
cắt bỏ túi mật. Trong hơn 100 năm qua, cắt túi mật qua mổ bụng kinh điển

được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị bệnh sỏi túi mật.
1.1.2.

Lịch sử cắt túi mật nội soi

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật được thực hiện đầu tiên bởi Bác Sỹ Erich
Mühe2 năm 1985 tại Böblingen, Đức. Đến năm 1986 không được thông qua
bởi hội đồng phẫu thuật Đức về báo cáo của tác giả về phương pháp này. Tuy
nhiên, đến năm 1992 thì hội phẫu thuật Đức mới trao giải thưởng cho bác sỹ
Erich Mühe2. Năm 1987 tại Lyon, Pháp bác sỹ Philipe Mouret14 thực hiện
trong phẫu thuật tổng quát và phụ khoa từ đó cắt túi mật nội soi đã được phổ
biến trên toàn thế giới3. Kỹ thuật này nhanh chóng được áp dụng rộng rãi trên
tồn thế giới nhờ rất nhiều ưu việt của nó so với cắt túi mật mở truyền thống:
giảm đau sau mổ, tính thẩm mỹ cao, người bệnh nhanh trở về hoạt động bình
thường15.
Thống kê của Fabio Cesare Campani (2012) cho thấy: Khoảng 10-15% dân
số trưởng thành ở các nước phương Tây có sỏi túi mật. Ở Mỹ, ước tính có 20
triệu người bị sỏi túi mật và hàng năm có thêm một triệu người mới mắc,
trong đó khoảng 700.000 trường hợp phải cắt túi mật. Tại Ý (năm 2000) có
khoảng 102.000 trường hợp phải cắt túi mật, cắt túi mật nội soi chiếm 70-90%
và khoảng 10-30% trong số này là viêm túi mật cấp16,17.

.


.

5

Tại châu Á, năm 1990 PTNSCTM được thực hiện tại các nước như:

Singapore, Nhật Bản, Hong Kong.
Tại Việt Nam, ngày 23/9/1992 trường hợp cắt túi mật đầu tiên thành công
tại bệnh viện Chợ Rẫy do bác sĩ Nguyễn Tấn Cường 3. Chỉ sau 5 năm kỹ thuật
này đã vượt trội so với cắt túi mật bằng phương pháp mổ mở kinh điển và
được chỉ định điều trị thường qui đối với bệnh sỏi túi mật không triệu
chứng18. Cho đến nay PTNSCTM hầu như đã thay thế hoàn toàn phẫu thuật
mổ mở cắt túi mật kinh điển.
Giải phẫu túi mật19

1.2.
1.2.1.

Túi mật

Túi mật tách hồn tồn khỏi gan có hình giống quả lê, dài từ 7-10cm chỗ
rộng nhất từ 2,5-3cm chứa khoảng 30-60ml dịch mật. Túi mật nằm trong một
hố ở mặt dưới gan, nơi tiếp giáp giữa gan phải và gan trái được gọi là giường
túi mật. Túi mật dính với gan do mơ xơ lỏng lẻo, nơi khơng có phúc mạc che
phủ. Bình thường túi mật có màu xanh của dịch mật bên trong, thành túi mật
mỏng, mềm mại. Túi mật được chia ra làm 4 phần:
- Đáy túi mật: nằm trong khuyết túi mật ở bờ dưới gan, hơi nhơ ra khỏi gan
và phúc mạc che phủ tồn bộ.
- Thân túi mật: Chạy chếch ra sau, lên trên và sang trái. Vách của thân túi
mật dính vào gan và chỉ ngăn cách nhau do một lớp tế bào xơ mỏng.
- Cổ túi mật: phần nằm giữa thân và ống túi mật có 2 đầu hẹp, đầu trên gấp
vào thân, đầu dưới gấp vào ống túi mật, chính giữa cổ túi mật phình ra
thành một bể con gọi là phễu túi mật (túi Hartmann), sỏi hay ứ động tại
đây, cổ túi mật nằm cách xa gan và dính với nhau do một mạc treo, trong
mạc treo này có ĐM túi mật.
- Ống túi mật: Là ống dẫn mật từ túi mật xuống ống mật chủ. Niêm mạc lót

mặt trong ống túi mật có một nếp hình xoắn ốc (van Heister). Giúp dịch

.


.

6

mật dễ dàng vào túi mật nhưng không cho chảy ra khỏi túi mật khi khơng
có nhu cầu. ống túi mật có chiều dài thay đổi từ 1-8 cm và có nhiều vị trí
đổ vào ống gan chung có thể chia thành 3 nhóm chính:

Hình 1.1

Giải phẫu đường mật

(Nguồn: Giải phẫu học Atlas20)
Có khoảng 75% ống túi mật đổ vào bên phải ống gan chung để hợp thành
ống mật chủ.
Có khoảng 20% ống túi mật chạy song song với ống gan chung một đoạn
khá dài rồi cùng ống gan chung hợp thành ống mật chủ.
Có khoảng 5% ống túi mật chạy ngang sau ống gan chung rồi đổ vào bên
trái ống này để hợp thành ống mật chủ.

.


.


7

Hình 1.2

Ba dạng ống túi mật thường gặp19

Một số dạng giải phẫu khác của ống túi mật
Có thể gặp một số dạng giải phẫu khác của ống túi mật như hình minh họa
dưới đây ống gan phụ hay ống gan túi mật thường đi vào túi mật qua giường
túi mật, chiếm khoảng 5% các trường hợp. Đôi khi ống gan phụ đổ vào các vị
trí khác nhau của: Ống gan chung, ống túi mật hay ống mật chủ, một số
trường hợp có 2 hay nhiều ống gan phụ. Trong lúc phẫu thuật khi gặp ống gan
phụ ta nên cột trước khi cắt để ngăn ngừa rị mật sau mổ.

Hình 1.3

Các dạng ống túi mật

(Nguồn: Giải phẫu người Atlas20 )

.


.

8

1.2.1 Tam giác calot và tam giác gan mật
Tam giác Calot: Năm 1890, Jean Francois Calot (người Pháp) mô tả được
vùng giải phẫu có dạng hình tam giác nằm ở rốn gan gọi là tam giác Calot.

Tam giác này được giới hạn bởi: Cạnh ngoài là ống túi mật, cạnh trong là ống
gan chung và cạnh trên là ĐM túi mật. (hình 1.5)
Tam giác gan mật: năm 1992, Hugh mơ tả tam giác gan mật được giới
hạn bởi cạnh ngoài là ống túi mật và túi mật, cạnh trong là ống gan chung và
đáy là mặt dưới của thùy phải gan.
Trong 2 tam giác trên, tam giác gan mật, được xem là chìa khóa quan
trọng cho phẫu thuật vùng gan mật.

Hình 1.4

Tam giác Callot

(Nguồn: Giải phẫu người Atlas20).
1.2.2 Động mạch túi mật
Hệ thống mạch máu cung cấp máu cho túi mật là các nhánh của ĐM gan
riêng. ĐM gan riêng sau khi xuất phát từ ĐM gan chung cho 2 nhánh tận là
ĐM gan phải và ĐM gan trái. ĐM gan phải trước khi vào gan cho nhánh ĐM
túi mật cung cấp máu nuôi dưỡng túi mật. Đôi khi ĐM túi mật có nguyên ủy
từ ĐM gan trái, ĐM gan chung, ĐM vị-tá tràng hoặc ĐM mạc treo tràng trên.
ĐM túi mật thường nằm trước ống mật chính và trên ống túi mật. ĐM túi mật
được chia thành 2 nhánh, nhánh nông và nhánh sâu trước khi chảy vào túi
mật. ĐM túi mật là cạnh trên của tam giác Calot. Có những trường hợp ĐM

.


.

9


túi mật rất ngắn và cùng ĐM với ĐM gan phải nằm sát nhau, có khi dính vào
ống túi mật hoặc túi Hartmann.
1.2.3 Các dị dạng động mạch túi mật.
Theo Lê Quan Anh Tuấn và Nguyễn Hoàng Bắc sau khi khảo sát trên 500
Bệnh nhân người Việt Nam được cắt túi mật qua nội soi, dựa vào sự tương
quan giữa ĐM túi mật với tam giác gan mật, đưa ra phân loại các dạng ĐM
túi mật gồm có 3 nhóm21:
Nhóm 1: ĐM túi mật nằm trong tam giác gan mật (81%) gồm 3 phân nhóm
sau.
Phân nhóm 1a: Dạng “điển hình”, chỉ có ĐM túi mật nằm trong tam giác
gan mật (43%)
Phân nhóm 1b: Có hai hoặc ba ĐM túi mật nằm trong tam giác gan mật
(36%).
Phần nhóm 1c: ĐM gan phải chạy sát cổ túi mật và cho các nhánh ĐM túi
mật (2%).
Nhóm 2: Ngồi các ĐM túi mật nằm trong tam giác gan mật cịn có nhánh
ĐM nằm ngồi tam giác gan mật (15%) gồm 2 phân nhóm.
Phân nhóm 2a: Ngoài các ĐM túi mật nằm trong tam giác gan mật, cịn
có một nhánh ĐM nằm dưới ngồi ống túi mật (9%).
Phân nhóm 2b: Ngồi các ĐM túi mật nằm trong tam giác gan mật, cịn
có một hoặc hai nhánh ĐM ở giường túi mật từ trong gan chạy ra để cung cấp
máu cho túi mật (6%).
Nhóm 3: ĐM túi mật nằm ngoài tam giác gan mật (4%).
Tỉ lệ phân bố các dạng ĐM túi mật theo phân loại này cũng có kết quả
tương đương với nghiên cứu của Thomas B. Hugh.
Cần hiểu rõ ràng các dạng ĐM túi mật theo phân loại trên nhằm hạn chế
tai biến chảy máu trong lúc phẫu thuật cắt túi mật.

.



.

10

Hình 1.5

Các dạng động mạch túi mật

(Nguồn: Giải phẫu người Atlas20)
Tĩnh mạch túi mật
Các TM túi mật nằm dọc theo ĐM và đổ vào tĩnh mạch cửa phải.
Bạch mạch
Bạch mạch của túi mật dẫn vào hạch ống túi mật nằm gần phải trên chỗ
nối giữa phễu túi mật và ống túi mật, sau đó đổ vào hạch phía sau ống gan
chung và ống mật chủ.
Thần kinh túi mật
Phát sinh từ đám rối tạng và nằm dọc theo ĐM gan. Thần kinh vận động
được tạo bởi các sợi thần kinh X phối hợp với các sợi sau của hạch tạng. Mức
giao cảm tiền hạch nằm ở ngực 8-9. Thần kinh cảm giác được cung cấp từ các
sợi trong thần kinh giao cảm chạy từ đám rối tạng qua hạch rễ sau ở ngực 8-9
bên phải. Thần kinh cảm giác cũng được cấp từ các sợi thần kinh giao cảm
chạy từ đám rối tạng qua hạch rễ sau ống ngực 8-9 phải.

.


.

11


1.3.

Chức năng túi mật
Túi mật có nhiệm vụ cơ đặc dịch mật gấp 5-20 lần so với dịch trong ống

mật chủ, dự trữ và co bóp đưa dịch mật xuống tá tràng khi có nhu cầu tiêu hóa
thức ăn.
1.3.1.

Chức năng hấp thu và bài tiết

Dịch mật được tiết ra từ tế bào gan, theo các vi quản mật đổ vào ống gan
phải và trái, ra khỏi gan vào ống gan chung, sau đó qua ống mật chủ vào tá
tràng hoặc theo ống túi mật vào dự trữ trong ống túi mật. Trong túi mật bình
thường chứa khoảng 30-60 ml dịch mật. Khi đói khoảng 80% lượng dịch mật
được bài tiết ra từ gan được đưa vào dự trữ ở túi mật. Trong q trình dự trữ,
niêm mạc túi mật có khả năng hấp thu nhanh Na +, Cl- và nước để cô đặc dịch
mật nên khả năng dự trữ của túi mật tương đương với một lượng mật bài tiết
trong 12 giờ (khoảng 450 ml dịch mật).
Các tế bào biểu mô của túi mật bài tiết ra hai chất quan trọng vào lòng túi
mật là glycoprotein và H[+]. Các tuyến nhầy ở cổ và đáy túi mật tiết ra chất
glucoprotein để bảo vệ cho niêm mạc túi mật khỏi bị dịch mật ly giải và tạo
thuận lợi cho dịch mật dễ dàng qua ống túi mật. Thành phần dịch mật chứa
trong túi mật bao gồm: Muối mật (chiếm khoảng 50%) còn lại là nước, chất
điện giải, cholesterol, bilirubin, lecithin.
1.3.2.

Chức năng vận động


Dịch mật được dự trữ đầy trong túi mật khi cơ vịng Oddi đóng lại. Lúc
thức ăn xuống tá tràng chất cholecystokinin được phóng thích từ niêm mạc
ruột do phản ứng của thức ăn sẽ tạo ra hai tác động cùng lúc: Làm tăng khả
năng co bóp túi mật và mở cơ vịng Oddi, nhờ đó mà dịch mật có nồng độ
muối mật cao từ túi mật được đưa xuống tá tràng để tiêu hóa thức ăn.
Nhịp độ co bóp túi mật trung bình diễn ra khoảng 2 – 3 lần/phút và áp lực
tạo ra trong lòng túi mật nhỏ hơn 30 mm H 2O, nhưng khi túi mật co bóp kéo

.


.

12

dài từ 5-30 phút thì áp lực trong lịng túi mật tăng lên 300 mmH 2O. Tuy nhiên
áp lực tiết mật ở gan đo được khoảng 370 mmH2O, áp lực này cao hơn áp lực
tối đa trong lòng túi mật, nên việc đẩy dịch mật từ lòng túi mật xuống tá tràng
cịn tùy thuộc vào sự đóng mở của cơ vịng oddi.
1.4.

Viêm túi mật cấp
VTMC là tình trạng viêm cấp tính của túi mật mà nguyên nhân hầu hết do

sỏi. Túi mật bị sung huyết, vi khuẩn xâm nhập vào lớp niêm mạc dẫn đến hoại
tử lớp niêm mạc và thành túi mật19,22.
1.4.1.

Sinh lý bệnh của viêm túi mật cấp do sỏi22


Nguyên nhân gây nên VTMC do sỏi là do sự tắc nghẽn sự lưu thông dịch
mật giữa túi mật và ống mật chủ, hiện tượng này trải qua 4 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Do viên sỏi nằm ở cổ (phễu túi mật). Khi ăn, túi mật bị kích
thích co bóp tống viên sỏi vào ống túi mật gây nên tình trạng tắc nghẽn dịch
mật hoặc có viên sỏi to nằm ở vùng cổ túi mật hoặc phễu túi mật lâu ngày gây
viêm nhiễm, phù nề, làm tắc nghẽn sự lưu thông dịch mật của túi mật vào ống
túi mật. Hậu quả làm cho túi mật bị căng trướng lên, vách túi mật bị giãn ra.
Lúc này bệnh nhân cảm thấy đau ở thượng vị và có thể buồn nơn hoặc ói do
phản xạ. Nếu bệnh nhân được điều trị trong giai đoạn này, kết quả rất tốt vì
chưa ảnh hưởng toàn thân. Trong trường hợp sỏi chưa bị kẹt vào ống túi mật,
cho bệnh nhân nằm nghỉ ngơi, sỏi sẽ tự trở lại túi mật làm thông thương ống
túi mật làm cho túi mật giảm căng, bệnh nhân sẽ đỡ đau sau vài giờ.
Giai đoạn 2: Khi sỏi kẹt ở cổ - phễu hoặc ống túi mật, dịch mật khơng
thốt vào ống mật chủ, kết hợp với sự sinh sơi của vi khuẩn và sự kích ứng
của các chất hóa học trong dịch mật, làm cho niêm mạc túi mật bị viêm
nhiễm. Lúc này bệnh nhân sẽ bị đau bụng hạ sườn phải (HSP), lúc đầu đau
quặn từng cơn sau đau liên tục. Nếu túi mật nằm sâu trong nhu mô gan bệnh

.


.

13

nhân có cảm giác đau lan ra sau lưng. Khi thần kinh hồnh phải phân bố cho
túi mật bị kích thích thì bệnh nhân sẽ cảm thấy đau lan bả vai phải.
Giai đoạn 3: Khi ống túi mật bi tắc nghẽn hồn tồn, lịng túi mật chứa
đầy dịch mật làm cho vách túi mật luôn bị căng dãn. Vi khuẩn tiếp tục phát
triển trong lòng túi mật và triệu chứng thấm mật phúc mạc bắt đầu xuất hiện

(khi có dịch mật thấm qua vách túi mật vào ổ bụng). Lúc đó, phản ứng thành
bụng, co cứng và phản ứng dội xuất hiện rõ ở HSP. Giai đoạn này cần phải
điều trị ngoại khoa.
Giai đoạn 4: Thủng túi mật.
Do túi mật được nuôi dưỡng bởi động mạch (ĐM) túi mật và đôi khi là
các nhánh nhỏ của ĐM gan ở vùng giường túi mật. Đây là những nhánh tận
do đó khi túi mật căng quá mức làm cho máu của ĐM không đến được gây ra
hiện tượng hoại tử vách túi mật và qua đó mật, mủ, vi khuẩn bắt đầu ngấm
vào ổ bụng. Khi túi mật bị thủng, dịch mật nhiễm khuẩn chảy vào ổ bụng gây
nên viêm phúc mạc (VPM) mật hoặc được mạc nối đến bao kín tạo thành áp
xe túi mật. Thời gian trung bình túi mật bị thủng do viêm hoại tử khoảng từ
48- 72 giờ sau khi túi mật hồn tồn bị tắc nghẽn .

Hình 1.1

Các giai đoạn viêm túi mật

(Nguồn: VTMC - Bệnh học tiêu hóa năm 202122)

.


.

14

1.4.2.

Triệu chứng lâm sàng của VTMC22


Hầu hết bệnh nhân đã có triệu chứng của viêm túi mật trước khi bị
VTMC, tuy nhiên có 20-40% khơng có triệu chứng.
Triệu chứng tồn thân:
Sốt nhẹ thường khoảng 38°C, nếu sốt cao nghĩ đến biến chứng của VTMC
do sỏi. Tỉ lệ sốt cao trên 38°C chiếm khoảng 30%.
Mạch nhanh trên 80 lần/phút, có khi mạch nhanh khó bắt nếu BN bị
chống nhiễm khuẩn.
Mơi khơ, lưỡi dơ, hơi thở hôi.
Triệu chứng cơ năng:
Đau quặn gan :
Khởi phát ở vùng HSP (38-93%) hay thượng vị (11-34%). Đau bụng là
hay gặp nhất, chiếm khoảng 72 - 93%.
Đau lan lên xương bả vai bên phải hay ra sau lưng.
Đau xuất hiện đột ngột, thường xuất hiện vài giờ sau ăn, đặc biệt bữa ăn
nhiều mỡ.
Đau liên tục kéo dài trên 6 giờ.
Buồn nôn và nôn: thường gặp. Buồn nơn (31-80%), nơn (60-83%).
Rối loạn tiêu hóa, đi cầu phân lỏng.
Triệu chứng thực thể :
Bụng chướng nhẹ. Ấn chẩn đau HSP.
Đôi khi thấy vùng u HSP, di động theo nhịp thở. Sờ thấy túi mật lớn (3040%), Nghiệm pháp Murphy (+).
Có thể có dấu hiệu phản ứng thành bụng.
Cận lâm sàng
a. Xét nghiệm máu

.


.


15

Số lượng bạch cầu tăng (85% trường hợp), ở người già, suy giảm miễn
dịch có thể khơng tăng. CRP (C reactive protein) tăng.
b. Hình ảnh học
Chụp X- Quang bụng ngực :
Chụp X-quang bụng ngực không sửa soạn phát hiện sỏi túi mật cản quang,
chỉ phát hiện 10-15%.
Chụp túi mật có thuốc cản quang bằng đường uống, chỉ phát hiện 20%, ít
có giá trị chẩn đốn sỏi túi mật.
Siêu âm:
Siêu âm có giá trị chẩn đốn VTMC do sỏi có độ chính xác khoảng 9597%, là cận lâm sàng đầu tiên được lựa chọn vì dễ thực hiện, khơng xâm lấn,
có thể thực hiện nhiều lần, chi phí rẻ.
Hình ảnh VTMC do sỏi, siêu âm khảo sát được nhiều tổn thương:
Túi mật căng to
Vách túi mật dày tương đối lan tỏa, lớp cơ phù nề và có phản âm kém rõ
rệt. Nếu có hơi trong vách túi mật gợi ý đến túi mật viêm hoại tử.
Có lớp dịch quanh túi mật, nếu viêm cấp, lớp dịch mỏng quanh túi mật.
Khi ổ dịch không đồng nhất nghĩ đến áp xe túi mật.
Xác định được vị trí, kích thước và số lượng sỏi có trong túi mật. Có thể
phát hiện sỏi vùng cổ túi mật.
Dấu hiệu Sono-Murphy (+)
Ngoài ra qua siêu âm chúng ta có thể phát hiện sỏi ở đường mật chính
kèm theo hoặc đường mật trong gan, sự dãn nở đường mật trong và ngoài
gan.

.