.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN QUANG ANH TUẤN

KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI HUYẾT ÁP
TRONG QUÁ TRÌNH LỌC MÁU TRÊN BỆNH NHÂN
BỆNH THẬN MẠN LỌC MÁU ĐỊNH KỲ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN QUANG ANH TUẤN
(In hoa, cỡ chữ 14, Times New Roman, in đậm)

KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI HUYẾT ÁP
TRONG QUÁ TRÌNH LỌC MÁU TRÊN BỆNH NHÂN
BỆNH THẬN MẠN LỌC MÁU ĐỊNH KỲ

CHUYÊN NGÀNH: NỘI - THẬN TIẾT NIỆU
MÃ SỐ: CK 62 72 20 20

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS.BS.CHÂU NGỌC HOA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

i

LỜI CÁM ƠN
Tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS.BS. Châu Ngọc Hoa. Cô đã
dành nhiều thời gian q báu, tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tơi trong suốt q trình học
tập và hồn thành luận văn.
Tơi xin chân thành cám ơn Ban Giám Đốc, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, Khoa
Lọc Máu Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hồn
thành đề tài nghiên cứu này.
Tơi chân thành cám ơn Quý thầy cô trong bộ môn Nội Tổng Quát Đại Học Y

Dược thành phố Hồ Chí Minh đã nhiệt tình giảng dạy, truyền đạt kiến thức, giúp đỡ
tôi trong suốt q trình học tập và thực hiện nghiên cứu.
Tơi gửi lời cám ơn đến gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp luôn bên
cạnh hỗ trợ, động viên để tôi có thể hồn thành được q trình học tập và nghiên cứu
của mình.

Xin trân trọng cám ơn

Trần Quang Anh Tuấn

.


.

ii

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan.

Tác giả luận văn

Trần Quang Anh Tuấn

.


.


iii

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT .......................................................................... iii
BẢNG CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................................ vi
DANH MỤC CÁC BẢNG...................................................................................... viii
DANH MỤC CÁC HÌNH ........................................................................................... x
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .................................................................................... xi
MỞ ĐẦU ..................................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................... 4
1.1. Định nghĩa và điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối ......................................... 4
1.2. Lọc máu định kỳ................................................................................................... 4
1.3. Sự thay đổi huyết áp trong quá trình lọc máu định kỳ ........................................ 7
1.4. Tình hình nghiên cứu sự thay đổi huyết áp trong quá trình lọc máu ................. 22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 28
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................ 28
2.2. Thời gian và địa điểm......................................................................................... 28
2.3. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 28
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................................ 28
2.5. Biến số ................................................................................................................ 29
2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ........................................... 32
2.7. Phương pháp tiến hành ....................................................................................... 37
2.8. Phương pháp thu thập số liệu và xử lý số liệu ................................................... 41
2.9. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................................ 43
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................ 44
Chương 3. KẾT QUẢ ............................................................................................... 45
3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu .............................................................. 45
3.2 Tỷ lệ và đặc điểm biến thiên huyết áp ................................................................ 52
3.3 Mối liên quan giữa biến thiên huyết áp trong cuộc lọc máu với một số đặc điểm
của bệnh nhân ............................................................................................................ 56


.


.

iv

3.4 So sánh huyết áp tâm thu và huyết áp trung bình ở các giờ lọc của các cuộc lọc
máu có biến thiên huyết áp........................................................................................ 60
3.5 So sánh trị số huyết áp trung bình ở các giờ lọc trong các cuộc lọc có biến thiên
HA ............................................................................................................................. 61
3.6 So sánh hemogloboin và hematocrit trước lọc ở nhóm bệnh nhân có biến thiên
HA và không biến thiên HA...................................................................................... 62
3.7 So sánh chỉ số albumin, creatinin, ure trước lọc máu của bệnh nhân biến thiên
huyết áp và không biến thiên huyết áp ...................................................................... 62
3.8 So sánh một số chỉ số điện giải trước lọc máu của bệnh nhân biến thiên HA và
không biến thiên HA ................................................................................................. 63
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................................ 64
4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ............................................................. 64
4.2. Mối liên quan giữa biến thiên huyết áp trong cuộc lọc máu với một số đặc điểm
của bệnh nhân ............................................................................................................ 74
4.3. So sánh huyết áp tâm thu và huyết áp trung bình ở các giờ lọc của các cuộc lọc
máu có biến thiên huyết áp........................................................................................ 85
HẠN CHẾ ................................................................................................................. 88
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 89
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 90
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu

Phụ lục 2: Phiếu thu thập dữ liệu
Phụ lục 3: Giấy chấp thuận của Hội Đồng Đạo Đức Đại Học Y Dược TPHCM
Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

.


.

v

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt tiếng Việt
Chữ viết tắt

Tiếng Việt

BN

Bệnh nhân

BTM

Bệnh thận mạn

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐTNC


Đối tượng nghiên cứu

HA

Huyết áp

HC

Hồng cầu

HT

Huyết thanh

MLCT

Mức lọc cầu thận

LM

Lọc máu

BTMGĐC

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

THA

Tăng huyết áp


.


.

vii

CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CKD

Chronic Kidney Disease

Bệnh thận mạn

ESRD

End stage renal disease


Bệnh thận giai đoạn cuối

GFR

Glomerular Filtration Rate

Độ thanh lọc cầu thận

Hb

Hemoglobin

Huyết sắc tố

HD

Hemodialysis

Lọc máu

KDIGO

Hội Thận học Quốc Tế

IDH

Kidney Disease Improving
Global Outcomes
Intradialytic hypertension


IDWG

Interdialytic weight gain

.

Tăng huyết áp trong quá trình
lọc máu
Tăng cân giữa các lần lọc
máu


.

viii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Bảng biến số nghiên cứu........................................................................... 29
Bảng 2.2. Phân chia mức độ thiếu máu ..................................................................... 33
Bảng 2.3. Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo WHO-20006.................................. 34
Bảng 2.4. Giá trị tăng, giảm một số chỉ số sinh hóa ................................................. 37
Bảng 2.5. Thời gian đo huyết áp ............................................................................... 41
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu ......................................................... 46
Bảng 3.2. Đặc điểm về dân tộc và nghề nghiệp ........................................................ 46
Bảng 3.3. Thời gian điều trị lọc máu ........................................................................ 47
Bảng 3.4. Tình trạng thiếu máu ................................................................................. 49
Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hóa ............................................... 50
Bảng 3.6. Tình trạng dày thất, dày nhĩ trên điện tâm đồ ........................................... 51
Bảng 3.7 Các triệu chứng đi kèm hạ huyết áp .......................................................... 53

Bảng 3.8 Các triệu chứng đi kèm tăng huyết áp ....................................................... 54
Bảng 3.9. Hạ huyết áp và đặc điểm dân số ............................................................... 56
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa tăng huyết áp và đặc điểm dân số ........................... 57
Bảng 3.11. Hạ huyết áp và tình trạng dinh dưỡng .................................................... 57
Bảng 3.12. Tăng huyết áp và tình trạng dinh dưỡng ................................................. 58
Bảng 3.13. Hạ huyết áp và tăng cân giữa 2 lần lọc máu ........................................... 58
Bảng 3.14. Tăng huyết áp và tăng cân giữa 2 lần lọc máu ....................................... 59
Bảng 3.15. Hạ huyết áp và thời gian lọc máu ........................................................... 59
Bảng 3.16. Tăng huyết áp và thời gian lọc máu........................................................ 59

.


.

ix

Bảng 3.17. Huyết áp tâm thu trung bình ở các giờ lọc trong các cuộc lọc có thay đổi
huyết áp .......................................................................................................... 60
Bảng 3.18. Huyết áp trung bình ở các giờ lọc trong các ca lọc có thay đổi HA ....... 61
Bảng 3.19. Hemogloboin và hematocrit trước lọc ở nhóm bệnh nhân có thay đổi HA
và khơng thay đổi HA .................................................................................... 62
Bảng 3.20. Chỉ số albumin, creatinin, ure trước lọc máu của bệnh nhân thay đổi huyết
áp và không thay đổi huyết áp ........................................................................ 62
Bảng 3.21. Chỉ số điện giải trước lọc máu của bệnh nhân thay đổi HA và không thay
đổi HA ............................................................................................................ 63
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ biến chứng tăng huyết áp trong cuộc lọc máu với các nghiên
cứu trong và ngoài nước ................................................................................. 69
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ biến chứng tăng huyết áp trong cuộc lọc máu với các nghiên
cứu trong và ngoài nước ................................................................................. 70


.


.

x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới tính ........................................................................... 45
Biểu đồ 3.2. Tình trạng dinh dưỡng .......................................................................... 47
Biểu đồ 3.3. Tăng cân giữa 2 lần lọc máu ................................................................. 48
Biểu đồ 3.4. Tình trạng huyết áp ............................................................................... 49
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ thay đổi huyết áp ......................................................................... 52
Biểu đồ 3.6. Thời điểm thay đổi huyết áp ................................................................. 53

.


.

1

MỞ ĐẦU
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối(BTMGĐC) hay bệnh thận mạn giai đoạn cuối
(end stage renal disease) là giai đoạn nặng nhất (giai đoạn 5) của bệnh thận mạn
(chronic kidney disease) với độ lọc cầu thận <15ml/ph/1,73m2 và bệnh nhân sẽ tử
vong nếu không được điều trị thay thế thận 1. Hiện nay, có 3 phương pháp điều trị
thay thế thận là lọc máu (hay chạy thận nhân tạo), lọc màng bụng (hay thẩm phân
phúc mạc) và ghép thận. Ở Việt Nam (2020) 2, bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn

cuối(STMGĐC) cần điều trị thay thế thận ngày càng tăng cao, hiện nay có trên 80.000
người suy thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận.
Trong hơn ba thập kỷ qua, lọc máu được xem là phương pháp điều trị hiệu quả,
duy trì sự sống cho hơn một triệu bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối trên thế giới.
Kỹ thuật chạy thận nhân tạo cũng như máy móc thiết bị đã có nhiều tiến bộ đáng kể
giúp cải thiện tỷ lệ sống sót cho BN cũng như chất lượng sống của BN 3. Mặc dù đã
có nhiều tiến bộ đáng kể trong điều trị nhưng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân suy thận mạn
giai đoạn cuối vẫn cịn cao, vì có nhiều nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn dân số
chung. Khoảng 50% số ca tử vong của suy thận mạn giai đoạn cuối do nguyên nhân
tim mạch 3. Các biến cố tim mạch hay xảy ra trong quá trình lọc máu được cho do sự
thay đổi huyết áp trong cuộc lọc, bao gồm hạ huyết áp chiếm 20-40%, và tăng huyết
áp chiếm khoảng 15% tổng số ca lọc máu định kỳ 4. Sự thay đổi huyết áp là một trong
các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối 4,5.
Các chứng cứ gần đây cho rằng giảm sự thay đổi huyết áp cũng ngăn ngừa các
kết cục tim mạch. Hạn chế sự thay đổi huyết áp gần đây được xem là mục tiêu tiềm
năng trong việc kiểm soát ổn định huyết áp nhằm làm giảm biến cố tim mạch, đặc
biệt là đột quỵ

6,7

. Sự thay đổi huyết áp trong q trình lọc máu qua các cơng trình

nghiên cứu trên thế giới: nghiên cứu Yoshifumi Amari (2019) 8 cho thấy sự thay đổi
huyết áp có tương quan độc lập với tử vong do tim mạch ở bệnh nhân lọc máu định
kỳ (tỷ lệ nguy cơ: 1,166, KTC95%: 1,030-1,320, P = 0,015), nghiên cứu của Yue

.


.


2

Cheng (2020) 9 cho thấy sự thay đổi huyết áp gây 13,9% đột quỵ, 16,6% tử vong,
nghiên cứu tổng hợp của Huihui Li (2020) 10 cho thấy sự thay đổi huyết áp (hạ huyết
áp ) nhiều hơn có liên quan đến nguy cơ cao hơn về kết quả tim mạch và tử vong ở
bệnh nhân lọc máu định kỳ.
Sự thay đổi huyết áp dù ở đâu và hình thái nào luôn luôn là yếu tố nguy cơ tim
mạch. Trên cơ sở đó, khuyến cáo KDIGO bắt đầu đánh giá có liên quan giữa kiểm
soát huyết áp với lọc máu. Một số nghiên cứu cho thấy huyết áp có thể bị ảnh hưởng
trong q trình lọc máu. Huyết áp có mối quan hệ chặt chẽ với bệnh thận. Hạ huyết
áp trong cuộc lọc máu rất thường gặp và đã được nghiên cứu kỹ lưỡng. Những nghiên
cứu gần đây cho thấy một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân lọc máu bị tăng huyết áp. Các
nghiên cứu cũng đã chứng minh tăng huyết áp trong quá trình lọc máu ảnh hưởng xấu
đến quá trình lọc máu và làm tăng tỷ lệ tử vong và nhập viện của bệnh nhân lọc máu.
Tăng huyết áp có thể là một dấu hiệu thực thể của bệnh thận và cũng có thể là nguyên
nhân của bệnh thận. Hạ huyết áp dẫn đến giảm tưới máu thận và có thể dẫn đến tổn
thương thận cấp. Hạ huyết áp tái diễn trong quá trình lọc máu, làm giảm tưới máu các
cơ quan, có thể gây tổn thương thiếu máu cục bộ cho tim, não và làm tăng nguy cơ
huyết khối, có thể đẩy nhanh sự suy giảm chức năng thận còn lại ở bệnh nhân bệnh
thận giai đoạn cuối. Hiện, tại Tp.HCM, chưa có nghiên cứu khảo sát về sự biến thiên
tăng huyết áp và hạ huyết áp trong q trình lọc máu định kỳ, do đó để cung cấp thông
tin về vấn đề này trong dân số Việt Nam tại TpHCM thông qua nghiên cứu tại Bệnh
Viện Nhân Dân Gia Định, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: khảo sát sự thay đổi
huyết áp trong quá trình lọc máu trên bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu định kỳ.

.


.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát sự thay đổi huyết áp (tăng huyết áp và hạ huyết áp) trong quá trình
lọc máu trên bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu định kỳ
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Xác định tỷ lệ và đặc điểm sự thay đổi huyết áp trong quá trình lọc máu.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi huyết áp trong quá trình
lọc máu.

.


.

4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Định nghĩa và điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối
1.1.1 Định nghĩa
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối: giai đoạn nặng nhất của BTM với độ lọc cầu
thận (GFR) < 15mL/ph/1,73 m2, biểu hiện bằng hội chứng urê máu, và tình trạng này
sẽ tử vong nếu không điều trị thay thế thận (KDOQI 2006 và KDIGO 2021) 11,12.
1.1.2 Điều trị:
- Điều trị nội.
- Điều trị thay thế thận: bao gồm
1. Lọc máu hay chạy thận nhân tạo (hoặc thẩm tách máu): là phương pháp lọc

máu ngoài cơ thể sử dụng quả lọc nhân tạo dựa trên nguyên tắc khuếch tán
và đối lưu, các chất độc hòa tan trong nước sẽ từ máu ra dịch lọc. Cũng như
lọc màng bụng phương pháp này chỉ có tác dụng lọc các chất độc ra khỏi cơ
thể và trao đổi tạo cân bằng điện giải chứ không thay thế được chức năng nội
tiết của thận 13.
2. Lọc màng bụng (hoặc thẩm phân phúc mạc, peritoneal dialysis, PD): là sử
dụng lá phúc mạc làm màng lọc ngăn cách giữa khoang máu và khoang phúc
mạc. Phương pháp dựa trên hai nguyên lý cơ bản là khuếch tán và thẩm thấu.
3. Ghép thận:
- Ghép thận là lấy thận khỏe mạnh từ người hiến ghép vào ổ bụng của người
nhận. Vị trí ghép thận thường là vùng hố chậu bên phải (cũng có thể là bên trái).
1.2 Lọc máu định kỳ
1.2.1 Nguyên lý lọc
Lọc máu định kỳ là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể, bằng cách tạo một vịng
tuần hồn ngồi cơ thể, dẫn máu ra bộ lọc để lọc các sản phẩm cặn chuyển hóa và nước

.


.

5

dư thừa, rồi máu được dẫn trở lại cơ thể. Quá trình lọc máu dựa trên hai cơ chế cơ bản
là khuếch tán riêng phần và siêu lọc, thêm vào đó cơ chế dịng đối lưu làm tăng khả
năng lọc các chất trong quá trình lọc.
Siêu lọc là hiện tượng nước di chuyển từ khoang có áp lực thủy tĩnh cao sang
khoang có áp lực thủy tĩnh thấp qua màng bán thấm. Trong quá trình lọc máu, áp lực
thủy tĩnh trong khoang máu cao hơn khoang dịch do bơm máu và bơm dịch tạo ra, làm
nước từ khoang máu di chuyển sang khoang dịch đồng thời kéo theo các chất hòa tan.

Khuếch tán riêng phần là hiện tượng các chất hịa tan di chuyển từ nơi có nồng
độ cao sang nơi có nồng độ thấp qua màng bán thấm. Các chất như ure, creatinin, kali
và các phân tử có trọng lượng phân tử thấp, có nồng độ cao trong máu sẽ khuếch tán từ
khoang máu sang khoang dịch lọc do chênh lệch nồng độ riêng phần.
Cơ chế dòng đối lưu: nếu máu và dịch lọc ở hai phía của màng bán thấm khơng
di chuyển, thì sau một thời gian do cơ chế khuếch tán, các chất hòa tan ở hai phía của
màng bán thấm có xu hướng cân bằng về nồng độ, hiện tượng này làm giảm tốc độ
khuếch tán và do đó làm giảm hiệu quả lọc. Người ta cho máu và dịch lọc chảy ngược
chiều nhau ở hai phía của màng bán thấm để làm giảm hiện tượng cân bằng nồng độ
trên, làm tăng hiệu quả lọc, được gọi là dòng đối lưu.
Để tiến hành lọc máu, người ta phải thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể,
gồm đường dẫn máu ra khỏi cơ thể đến bộ lọc được gọi là đường động mạch, máu qua
bộ lọc, đường dẫn máu từ bộ lọc trở lại cơ thể gọi là đường tĩnh mạch. Do dẫn máu ra
vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, nên cần phải dùng heparin để chống đông.
1.2.2 Phương pháp thực hiện- Phương tiện kỹ thuật
- Hầu hết các trung tâm lọc máu sử dụng hai cây kim:
• một để mang máu đến máy chạy thận(dialyzer).
• một để trả lại máu làm sạch về cơ thể.
Trong q trình lọc máu, máu sẽ được lưu thơng, một vài bơm tại một thời
điểm, thông qua một bộ lọc đặc biệt để loại bỏ chất thải và thủy dịch. Sau đó máu
sạch sẽ được trả lại cho cơ thể bn.
Loại bỏ các chất thải nguy hại và các chất lỏng giúp kiểm soát HA và giữ sự

.


.

6


cân bằng thích hợp của hố chất như kali và natri trong cơ thể.
- Bộ lọc nhân tạo: bao gồm một màng bán thấm (màng lọc), được làm bằng chất liệu
tự nhiên (màng cenllulo), chất liệu bán tổng hợp (cenllulo trùng hợp, cenllulo tổng
hợp), chất liệu tổng hợp (polyacrylonitrile, polysulfone, polymethylmethacrylat,
polycarbonat, polyamid). Có nhiều kiểu bộ lọc khác nhau như bộ lọc tấm, bộ lọc
cuộn, bộ lọc sợi rỗng. Hiện nay bộ lọc sợi rỗng được dùng phổ biến, vì nó cần lượng
máu mồi ít, chỉ 60-90 ml so với 100-120ml của bộ lọc tấm. Màng lọc có diện tích
khác nhau từ 0,4-1,6 m2, trung bình 1,20,3 m2, tùy theo diện tích cơ thể bệnh nhân
mà chọn loại màng lọc có diện tích thích hợp. Bộ lọc sợi rỗng được cấu tạo bởi 1000015000 ống mao dẫn, mỗi ống có đường kính 200-300 m, các sợi mao dẫn có các lỗ
lọc. Máu được dẫn vào đầu trên của bộ lọc, rồi chảy trong các ống sợi rỗng (sợi mao
dẫn) xuống đầu dưới bộ lọc. Dịch lọc chảy bên ngoài các sợi rỗng từ dưới lên trên,
ngược chiều với chiều dòng máu. Tốc độ dịng máu trong vịng tuần hồn ngồi cơ
thể trung bình 250 ml/ph, tốc độ dịng dịch lọc trung bình 500-800 ml/ph. Tốc độ
dịng máu và dịng dịch được điều chỉnh do bơm máu và bơm dịch.
- Dịch lọc: có hai loại dịch lọc được sử dụng, dịch lọc acetat và dịch lọc bicarbonat.
Dịch acetat có ưu điểm là dễ pha dịch, giá thành rẻ, nhưng nhược điểm gây hạ HA và
có một số bn khơng dung nạp. Dịch bicarbonat khắc phục được nhược điểm của dịch
acetat, nhưng pha dịch phức tạp và giá thành đắt. Một kỳ lọc máu 4 giờ cho mỗi bn,
cần khoảng 120 lít nước tinh khiết để pha dịch lọc. Nước phải được xử lý để khơng
có vi khuẩn, được loại bỏ các ion và làm mềm. Thông thường nước pha dịch lọc được
xử lý theo nguyên lý thẩm thấu ngược RO (reverse osmolarity). Nước được pha với
dịch lọc theo một tỉ lệ nhất định và được làm ấm lên 370C.
1.2.3 Máy lọc máu-cơ chế hoạt động
Máy lọc máu gồm 4 bộ phận cơ bản: hệ thống vịng tuần hồn ngồi cơ thể;
hệ thống pha trộn và dẫn dịch lọc; hệ thống kiểm soát siêu lọc tự động; hệ thống riêng
của các thế hệ máy. Trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể có dây dẫn máu, bộ lọc,
bơm máu, bơm heparin, các bộ phận thông báo các thông số như áp lực dòng máu
động mạch, dòng máu tĩnh mạch, tốc độ bơm heparin, báo động có khí trong dịng

.



.

7

máu. Hệ thống dịch lọc bao gồm thiết bị pha loãng dịch lọc đậm đặc thành dịch lọc
chuẩn, thiết bị kiểm tra độ dẫn điện (gián tiếp đánh giá độ thẩm thấu của dịch lọc),
thiết bị kiểm tra nhiệt độ dịch lọc, tốc độ dòng dịch lọc, phát hiện dò máu, thiết bị bẫy
khí, thiết bị hâm nóng dịch lọc.
1.2.4 Các biến chứng trong quá trình lọc máu 14,15
1.2.5.1 Các biến chứng thường gặp trong khi lọc máu 14,15
Hạ huyết áp (20-30%) , tăng huyết áp (15-25%) , buồn nôn và nôn (5-15%),
chuột rút (5-20%), đau đầu (5%), đau ngực (2-5%), đau lưng (2-5%), sốt và ớn lạnh
(<1%), ngứa (5%).
1.2.5.2 Các biến chứng ít gặp nhưng nặng
Hội chứng mất cân bằng thẩm thấu, hội chứng sa sút trí tuệ do lọc máu, hội
chứng không dung nạp dịch lọc acetat, hội chứng ép tim do tràn dịch hoặc tràn máu
khoang màng ngồi tim, chảy máu cấp hoặc rối loạn đơng máu.
1.2.6 Chỉ định: lọc máu định kỳ khi BTMGĐC, độ lọc cầu thận <15 ml/ph/1,73 m2
da.
1.3 Sự thay đổi huyết áp trong quá trình lọc máu
1.3.1 Hạ huyết áp
1.3.1.1 Định nghĩa
Theo NKF-KDOQI-2006 12, chẩn đốn hạ HA trong q trình lọc máu khi HA
tâm thu giảm ≥ 20 mmHg hoặc HA trung bình giảm ≥ 10 mmHg có kèm theo triệu
chứng lâm sàng của hạ HA như: ngáp, mệt, buồn nôn, nơn, chuột rút, hoa mắt, chóng
mặt, ngất xỉu.
Cơng thức tính HA trung bình(mmHg):
➔ HA trung bình =


HA tâm thu + 2 HA tâm trương

3

1.3.1.2 Hậu quả

Hạ HA được cho là có vai trị ngun nhân giả định đối với vấn đề thiếu
máu não và thiếu máu cơ tim. Trong một nghiên cứu gần đây, có sự gia tăng có

.


.

8

ý nghĩa thống kê nồng độ CK-MB ngay ở thời điểm kết thúc lọc máu và nồng
độ troponin I ở thời điểm 44 giờ sau lọc máu so với nhóm bn không xảy ra biến
chứng này

126

. Hạ HA là một yếu tố tiên lượng độc lập và tiêu cực đối với kết

quả sử dụng fistula ở thời gian dài 16.
Trong một nghiên cứu khác, những bn bị hạ HA trong lọc máu thường
xuyên được nhận thấy là có liên quan với vấn đề teo thùy trán 17 . Trong một
nghiên cứu đoàn hệ trên 20 bn nhồi máu mạc treo ruột khơng do ngun nhân
có yếu tố làm tắc nghẽn, tất cả các bn đều bị hạ HA trong lọc máu trước đó 138.


1.3.1.3 Cơ chế bệnh sinh 19
Có rất nhiều nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến tình trạng hạ HA trong
quá trình lọc máu. Nhưng dựa vào sinh lý bệnh có thể chia ra hai nhóm nguyên nhân
chính là:
(1) Giảm thể tích tống máu của tim
➢ Giảm thể tích tuần hồn
(1) Tốc độ siêu lọc 20
• Do rút nước nhanh hoặc do tốc độ siêu lọc nhanh.
• Rút quá nhiều nước gây trọng lượng của người bệnh giảm dưới trọng
lượng khơ.
• Do tăng cân q nhiều giữa 2 lần lọc máu hoặc thời gian của lần chạy TNT
ngắn. Trong trường hợp này, tổng thể tích dịch cần loại bỏ sẽ rất lớn trong
khi đó thời gian của lần chạy TNT khơng tăng.
• Do sử dụng bộ phận điều khiển siêu lọc không phù hợp hoặc máy khơng
có bộ phận này.
(2) giảm áp lực thẩm thấu máu
• Dùng dịch lọc có nồng độ Natri thấp:
✓

Natri trong dịch lọc đại diện cho một yếu tố quan trọng trong

việc điều chỉnh các giá trị HA trong máu; người ta nhận thấy rằng
nồng độ natri trong dịch lọc cao hơn so với nồng độ natri trong huyết
thanh ở BN hạ HA trong lọc máu (tăng gradient natri) 21.

.


.


9

✓

Khi nồng độ Na dịch lọc thấp hơn trong huyết tương sẽ dẫn đến

tình trạng dịng máu sau khi qua màng lọc trở về cơ thể sẽ nhược
trương hơn so với các mơ xung quanh, nước sẽ thốt ra ngoại mạch
vào các mơ xung quanh gây nên tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn,
hiện tượng này thường gặp ở giai đoạn đầu của lần lọc máu 19,22.
• Do khuyếch tán ure.
(3) giảm áp suất keo máu: do giảm albumin máu 19,22.
(4) Sử dụng dung dịch lọc acetate 19,22.
• Acetate được coi là một yếu tố gây giãn mạch, nồng độ acetate huyết tương
trong quá trình lọc thường duy trì trong khoảng từ 3-10 mmol.
• Một số người bệnh hay gặp tình trạng hạ HA trong lọc máu khi dùng dịch
lọc này (đặc biệt ở BN nữ hoặc BN đái tháo đường).
• Dùng dịch lọc acetate cũng có thể là ngun nhân gây hạ HA ở bn lọc máu
dùng quả lọc có độ siêu lọc cao. Tuy nhiên khơng ít bn khơng có biểu hiện
hạ HA khi dùng loại dịch này kể cả những bn có HA nền thường thấp.
(5) Canxi
• Nồng độ canxi trong dịch lọc ảnh hưởng đến sự co bóp của cơ tim và
trương lực mạch máu 23.
• Mức canxi cao trong dịch lọc có liên quan đến tăng động mạch máu và
có liên quan với hạ HA trong lọc máu 24,25.
• Một nghiên cứu hồi cứu gần đây đã quan sát thấy rằng nồng độ canxi
dịch lọc thấp hơn (<2,5 mEq / L) có liên quan đến việc nhập viện thường
xuyên hơn do đợt suy tim cấp và cũng với các đợt IDH thường xuyên
hơn 26.

➢ Giảm áp lực đổ đầy tim 22,19,27
- Rối loạn chức năng hệ mạch máu
• Hạ HA có liên quan đến giảm trương lực mạch máu
• Tất cả những yếu tố dù nhỏ nhất gây giảm sức cản mạch máu ngoại vi
hoặc làm giảm thể tích đổ đầy của tim đều có thể gây nên tình trạng hạ

.


.

10

HA.
• Trên 80% thể tích máu trong cơ thể lưu thơng trong hệ tĩnh mạch, do đó
khi có sự thay đổi về tình trạng chứa máu ở hệ tĩnh mạch sẽ gây nên
giảm thể tích đổ đầy của tim và gây nên hạ HA.
- Năm 2001, Daugirdas đã nêu lên vai trò của một số chất gây giãn mạch, trong đó có
adenosin. Trong buổi lọc máu, khi áp suất động mạch giảm dẫn đến thiếu oxy ở các
mơ, do đó làm tăng phân hủy ATP. Các sản phẩm chuyển hóa ATP như adenosin có
tác dụng giãn mạch, ức chế hoạt động của norepinephrin, gây hạ HA 28.
➢ Bệnh tim mạch
- Viêm màng ngồi tim.
- Bệnh cơ tim.
• Do rối loạn chức năng tâm trương:
Tình trạng phì đại của cơ tim sẽ dẫn đến giảm cung lượng tim khi phản
ứng với tình trạng giảm áp lực đổ đầy. Phì đại tâm thất phải và rối loạn chức
năng tâm trương là những biểu hiện thường gặp ở bn lọc máu.
Điều trị cần dùng các thuốc trợ tim làm tăng sức co bóp của cơ tim, chú ý
tình trạng điện giải, nhịp tim chậm.

- Xơ vữa động mạch.
- Loạn nhịp tim: Do rối loạn nhịp tim và khả năng co bóp:
Cung lượng tim không phải chỉ ảnh hưởng bởi khả năng đổ đầy mà còn bị
ảnh hưởng bởi nhịp tim và khả năng co bóp. Mặc dù hầu hết hạ HA trong
CTNT là có liên quan đến tình trạng giảm thể tích đổ đầy, tuy nhiên không
phải là trong mọi trường hợp.
(2) Giảm sức cản ngoại vi 27
➢ Rối loạn hệ thần kinh thực vật
- Tổn thương thần kinh tự động.
- Đặc biệt hay gặp ở những người bệnh đái tháo đường. Ở những người bệnh này
phản ứng co mạch nhất là động mạch khi đối phó với tình trạng giảm khối lượng tuần
hồn bị giảm đi đáng kể, do đó khi cung lượng tim giảm, khả năng duy trì HA qua

.


.

11

con đường co mạch gần như khơng cịn giá trị.
➢ Thiếu máu 29
- Thiếu máu tổ chức sẽ dẫn đến tình trạng giải phóng adenosine, khi đó adenosine sẽ
ngăn cản q trình giải phóng Norepinephrine từ hệ thơng thần kinh giao cảm và
thường gây nên hiện tượng giãn mạch→hạ HA.
- Tất cả các trường hợp gây nên tình trạng hạ HA đều gây nên thiếu máu tổ chức,
Chính vì vậy tình trạng hạ HA sẽ càng thêm trầm trọng .
- Trên lâm sàng tình trạng trên thường xảy ra ở những BN có nồng độ Hct <20-25 %.
➢ Sự thay đổi cân bằng nitric oxide/endothelin-1 và/hoặc rối loạn chức năng
nội mơ


30,31

.

- BN hạ HA trong q trình lọc máu có rối loạn chức năng nội mô, với sự mất cân
bằng giữa các chất co mạch [endotheline 1 (ET-1) và dimethylarginine không đối
xứng (ADMA)] và các chất giãn mạch [nitric oxide (NO)].
- Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ET-1 giảm hoặc tăng trong quá trình LM cùng với
HA 30,32,33 và BN hạ HA trong LM có mức ET-1 cao và tỷ lệ NO/ET-1 thấp 34,35.
➢ Tăng nhiệt độ dịch 36,37
- Dịch lọc được điều chỉnh ở nhiệt độ thường.
- Thông thường dịch lọc được duy trì ở mức 37 độ C, bn lọc máu thường ở trong tình
trạng có giảm nhiệt độ mức độ nhẹ. Nhiệt độ của dịch lọc tăng sẽ dẫn đến tình trạng
giãn cả tĩnh mạch và động mạch.
(3) Ngun nhân khác 27,38
➢ Q trình tiêu hóa thức ăn khi CTNT
- Q trình tiêu hóa tích cực trong q trình lọc máu có thể gây nên hạ HA. Quá trình
này gây nên giảm sức cản thành mạch nhất là các mạch máu nội tạng. Đặc biệt gây
nên tình trạng làm tăng thể tích tĩnh mạch và gây nên tình trạng hạ HA.
➢ Do dùng thuốc hạ HA
- Cần chọn thuốc hạ HA phù hợp cũng như thời gian dùng thuốc, nên tránh dùng
thuốc hạ áp trước lọc máu ở những BN có xu hướng hạ HA khi lọc máu. Tuy nhiên
thời gian dùng, khoảng cách dùng, phụ thuộc vào dược động học của từng loại thuốc

.


.


12

và khả năng dung nạp.
➢ Hạ HA trong lọc máu có thể là biểu hiện của một số bệnh lý khác khơng
liên quan đến q trình lọc máu như 3
• Tràn dịch màng ngồi tim.
• Nhồi máu cơ tim.
• Chảy máu trong,nhiễm khuẩn huyết.
• Phản ứng của cơ thể với màng lọc.
• Tán huyết.

• Thun tắc mạch.
1.3.1.4 Chẩn đốn xác định
(1) Xác định có hạ HẠ trong lọc máu: dựa vào định nghĩa.
(2) Dạng hạ HA trong lọc máu: có 3 dạng
• Hạ HA đột ngột: đây là dạng hạ HA hay gặp nhất, thường kèm theo buồn nơn,
nơn.
• Hạ HA xảy ra từ từ trong quá trình lọc máu(gradual hypotension).
• Hạ HA mạn tính (chronic hypotension) với HA tâm thu trước lọc ≤ 100 mmHg.
Đây là dạng hạ HA trường diễn, khó khống chế, xảy ra ở khoảng 5 - 10% tổng
số bn lọc máu và thường gặp ở bn lọc máu lâu năm lâu năm (từ 5 năm trở lên).
Các triệu chứng của hạ HA mạn tính là hoa mắt, mệt mỏi, nhức đầu, chóng
quên, tụt HA khi đứng, giảm ham muốn tình dục. HA tâm thu trong q trình
lọc máu có thể tiếp tục giảm, làm ảnh hưởng đến q trình lọc máu.
1.3.1.5 Chẩn đốn ngun nhân 39: dựa vào cơ chế bệnh sinh.
1.3.1.6 Chẩn đoán yếu tố nguy cơ 39
-

> 65 tuổi.


-

Phái nữ.

-

Tình trạng suy dinh dưỡng và giảm albumin máu.

-

Thiếu máu nặng.

-

Có sử dụng thuốc hạ HA trước khi tiến hành lọc máu.

-

Đái tháo đường (thường mắc bệnh thần kinh tự chủ).

.


.

13

-

Bệnh tim mạch: phì đại thất trái, rối loạn chức năng tâm trương có hoặc khơng

có suy tim sung huyết, bệnh van tim, bệnh màng ngoài tim (viêm màng ngoài
tim co thắt hoặc tràn dịch màng ngoài tim).

-

Bệnh thần kinh do tăng urê huyết và rối loạn thần kinh tự chủ.

-

Siêu lọc với thể tích lớn do tăng cân quá nhiều. Người bệnh tăng cân quá mức
giữa hai kỳ lọc máu liên tiếp, người bệnh cần loại bỏ lượng dịch lớn.

-

HA trước lọc máu < 100 mmHg.

-

Không nhận ra được tình trạng mất nước đặc biệt ở BN giảm cân nhanh.

-

Trọng lượng khô BN quá thấp

-

Nguyên nhân khác như nhiễm khuẩn...

1.3.1.7 Điều trị khẩn cấp
- Tùy theo nguyên nhân cụ thể gây hạ HA mà xử trí khác nhau. Cần nhớ rằng hạ

HA trong lọc máu cần phải xử trí nhanh và chính xác.
- Các việc cần làm ngay 40,41,42:
• Giảm siêu lọc xuống 0 hoặc gần 0 (nếu có thể do một số loại máy không cho
phép đưa siêu lọc về 0).
• Điều chỉnh tốc độ dịng máu chậm lại.
• Để người bệnh nằm tư thế đầu thấp nếu tình trạng hơ hấp cho phép.
Chỉ định nằm trong tư thế phù hợp(đầu thấp hơn chân) để tăng máu đến tim
và não (tư thế Trendelenburg: cơ thể nằm ngửa với góc nghiêng 15 đến 30 độ,
đầu thấp hơn chân) 43.
• Cho thở oxy giúp cải thiện tình trạng tim mạch.
Nếu HA khơng tăng sau những kỹ thuật này:
• Truyền nhanh 100 ml hoặc nhiều hơn dung dịch Natriclorua 0.9% qua đường
máu(dây dẫn máu từ máy lọc máu) về người bệnh. Có thể dùng dung dịch
Natriclorua ưu trương, dung dịch glucose ưu trương, mannitol hoặc albumin.
Nếu HA khơng tăng, tiếp theo:
• Trong một số trường hợp, một loại thuốc gọi là midodrine được sử dụng như
một biện pháp cuối cùng.

.


.

14

✓ Midodrine là thuốc chủ vận thụ thể adrenergic alpha 1, dạng uống, được
loại bỏ qua lọc máu với thời gian bán hủy là 3 giờ 19.
✓ Nghiên cứu đã chỉ ra rằng mặc dù nó có thể mang lại lợi ích ngắn hạn
cho một số bệnh nhân, nhưng việc sử dụng lâu dài đi kèm với rủi ro và
một số bệnh nhân khơng thấy bất kỳ lợi ích nào 44.


• Trong các trường hợp hạ HA khó khống chế, có thể cân nhắc cho các
thuốc co mạch như caffeine, norepinephrine,…
1.3.1.8 Điều trị dự phòng
▪ Vấn đề lưu ý
(1) Nhằm dự phịng biến chứng hạ HA trong q trình lọc máu, trước tiên cần lưu ý
phân loại nhóm BN có nguy cơ cao 39.
(2) Phát hiện hạ HA trong quá trình lọc máu (cách theo dõi) 39
• Cảm giác chóng mặt, chống váng hoặc buồn nơn, có thể chuột rút.
• Có thể mất ý thức hoặc nhìn tối đen.
• Vài triệu chứng đi kèm là hậu quả của hạ HA: đau ngực, hơi thở ngắn, nhịp
tim không đều, sốt cao 38.3°C (101°F), nhức đầu, cứng gáy, đau lưng, ho khan,
tiêu chảy hoặc ói mửa kéo dài, rối loạn tiêu hố, rối loại đi tiểu (tiểu gắt), hôn
mê, mất ý thức, mệt lả…
• Vài người bệnh khơng có triệu chứng khi hạ HA rất thấp (nguy hiểm) hoặc hạ
HA xảy ra lúc BN đang ngủ. Vì vậy cần phải đo HA đều đặn trong lúc lọc máu
mỗi giờ, hoặc nửa giờ hoặc tuỳ thuộc mỗi cá nhân.
▪ Điều trị dự phòng
Dựa vào cơ chế bệnh sinh, các biện pháp dự phòng nhằm hướng tới hai đích
chính là ổn định thể tích máu và cải thiện khả năng đáp ứng của hệ tim mạch 45.
➢ Các biện pháp nhằm ổn định thể tích tuần hồn 46
- BN khơng tăng cân nhiều giữa 2 lần lọc máu, nên duy trì mức độ tăng <1 kg/ngày
(vì càng ít chất lỏng cần lấy ra qua lọc máu, hệ tuần hồn càng dễ duy trì HA).
- Đánh giá cẩn thận cân khô BN, không nên rút cân dưới mức cân nặng lý tưởng đó.
- Tốc độ siêu lọc phải được xem xét dựa trên đặc điểm lâm sàng của từng BN

.