.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẶNG QUANG HUY

TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG VÀ
KẾT CỤC NGẮN HẠN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ
LIÊN QUAN RUNG NHĨ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẶNG QUANG HUY

TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG VÀ
KẾT CỤC NGẮN HẠN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ
LIÊN QUAN RUNG NHĨ
CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH

MÃ SỐ: NT 62 72 21 40

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. NGUYỄN BÁ THẮNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú “Tình trạng sử dụng thuốc
kháng đơng và kết cục ngắn hạn của người bệnh đột quỵ liên quan rung nhĩ” là cơng
trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là
trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Người cam đoan

Đặng Quang Huy

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT..........................................v
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ .............................................................................................x
DANH MỤC SƠ ĐỒ ............................................................................................... xi
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................ xii
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1. Tổng quan về rung nhĩ .........................................................................................4
1.2. Nhồi máu não do căn nguyên từ tim ..................................................................10
1.3. Thực trạng chỉ định sử dụng kháng đông sau nhồi máu não kèm rung nhĩ .......27
1.4. Các nghiên cứu có liên quan đã thực hiện .........................................................28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................32
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................32
2.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................32
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................................33
2.4. Cỡ mẫu trong nghiên cứu ...................................................................................33
2.5. Xác định biến số độc lập và biến số phụ thuộc ..................................................33
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ..........................................44
2.7. Quy trình nghiên cứu .........................................................................................45
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ..........................................................................45
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................46
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................47
3.1. Thực trạng chỉ định và lựa chọn thuốc kháng đông ở người bệnh nhồi máu não
kèm rung nhĩ .............................................................................................................48
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định sử dụng kháng đông ở người
bệnh nhồi máu não và rung nhĩ không do van tim điều trị kháng đông lần đầu .......52
3.3. Tỷ lệ và yếu tố có liên quan biến cố tái phát trong thời gian theo dõi ...............66

.


.


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................70
4.1. Thực trạng chỉ định và lựa chọn thuốc kháng đông ở người bệnh nhồi máu não
kèm rung nhĩ .............................................................................................................70
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định sử dụng kháng đông ở người
bệnh nhồi máu não và rung nhĩ không do van tim điều trị kháng đông lần đầu .......73
4.3. Tỷ lệ và yếu tố có liên quan biến cố tái phát trong thời gian theo dõi ...............95
KẾT LUẬN ............................................................................................................100
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................102
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI GIÁM HỘ HỢP PHÁP
THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP THEO HIỆP
HỘI TĂNG HUYẾT ÁP CHÂU ÂU VÀ HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU 2018
(ESC/ESH 2018)
PHỤ LỤC 4: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THEO ADA
2010
PHỤ LỤC 5: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN RỐI LOẠN CHUYỂN HĨA LIPID
THEO HIỆP HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU (ESC)
PHỤ LỤC 6: THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ NIHSS
PHỤ LỤC 7: THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TÀN PHẾ CỦA
NGƯỜI BỆNH TRƯỚC VÀ SAU ĐỘT QUỴ (modified Rankin Score)
PHỤ LỤC 8: THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc PHÂN TẦNG NGUY CƠ
THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI Ở NGƯỜI BỆNH RUNG NHĨ
PHỤ LỤC 9: THANG ĐIỂM HAS-BLED ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ XUẤT
HUYẾT Ở NGƯỜI BỆNH RUNG NHĨ
PHỤ LỤC 10: BỆNH ÁN MINH HỌA
Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC
XÁC NHẬN DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU


.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TÊN ĐẦY ĐỦ

TÊN VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
KKTTC

Kháng kết tập tiểu cầu

KTC

Khoảng tin cậy

NMN

Nhồi máu não

TIẾNG ANH
ACA

Anterior Cerebral Artery


ADC

Apparent Diffusion Coefficient

AHA

American Heart Association

ALESSA

Prediction of Early Recurrent Thromboembolic Event and
Major Bleeding in Patients With Acute Stroke and Atrial
Fibrillation by a Risk Stratification Schema

ARISTOTLE

Apixaban

for

Reduction

in

Stroke

and

Other


Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation
ASA

American Stroke Association

BA

Basilar Artery

BAFTA

The Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged
Study

CKD-EPI

Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

CROMIS-2

Cerebral microbleeds and intracranial haemorrhage risk in
patients anticoagulated for atrial fbrillation after acute
ischaemic stroke or transient ischaemic attack

CTA

Computed Tomography Angiography =

cTnT-hs


High-sensitivity Troponin T

CT-scan

Computerized Tomography scan

CYP

Cytochrome P

.


.

ii

DOAC

Direct Oral Anticoagulant

EAFT

European Atrial Fibrillation Trial

ECASS

European Cooperative Acute Stroke Study

ELAN


Early versus Late initiation of direct oral Anticoagulants in
post-ischaemic stroke patients with atrial fibrillatioN

ENGAGE-AF
TIMI 48

The Effective Anticoagulation with Factor Xa Next
Generation

in

Atrial

Fibrillation–Thrombolysis

in

Myocardial Infarction 48
ERHA

European Heart Rhythm Association

ESC

European Society of Cardiology

ESH

European Society of Hypertension


ESO

European Stroke Organisation

FLAIR

Fluid Attenuated Inversion Recovery

GARFIELD-AF

The Global Anticoagulant Registry in the Field-Atrial
Fibrillation

GDF-15

Growth differentiation factor-15

HAEST

Heparin in Acute Embolic Stroke Trial

HDL-C

High Density Lipoprotein - Cholesterol

HI

Hemorrhagic infarction


HRS

Heart Rhythm Society

LDL-C

Low Density Lipoprotein - Cholesterol

LWMH

Low Molecular Weight Heparin

MCA

Middle Cerebral Artery

MDRD

Modification of Diet in Renal Disease

MRA

Magnetic Resonance Angiography

MRI

Magnetic Resonance Imaging

mRS


Modified Rankin Scale

NIHSS

National Institute of Health Stroke Scale

.


.

iii

NOACISP

New Oral Anticoagulants in Stroke Patients

NSAID

Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug

OAC

Oral Anticoagulant

OPTIMAS

Optimal Timing of Anticoagulation After Acute Ischaemic
Stroke


PCA

Posterior Cerebral Artery

PH

Parenchymal hematoma

RAF

Early Recurrence and Cerebral Bleeding in Patients With
Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation

RAF-NOACs

Early Recurrence and Major Bleeding in Patients With
Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation Treated With
Non–Vitamin‐K Oral Anticoagulants

RE-LY

The

Randomized

Evaluation

of

Long-Term


Anticoagulation Therapy
ROCKET-AF

The Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa
Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for
Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial
Fibrillation

SAMURAI-NVAF Anticoagulant Therapy for Japanese Stroke Patients With
Nonvalvular Atrial Fibrillation
SPARCL

The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in
Cholesterol Levels

START

Optimal Delay Time to Initiate Anticoagulation After
Ischemic Stroke in Atrial Fibrillation

SWI

Susceptibility Weighted Imaging

T2*W

T2*-weighted

TIA


Transient ischaemic attack

.


.

iv

TIMING

Timing of Oral Anticoagulant Therapy in Acute Ischemic
Stroke With Atrial Fibrillation

TTR

Time in therapeutic range

VKA

Vitamin K antagonist

.


.

v


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT
Thuật ngữ tiếng anh

Thuật ngữ tiếng việt

Anterior Cerebral Artery

Động mạch não trước

Apparent Diffusion Coefficient

Hệ số khuếch tán biểu kiến

American Heart Association

Hiệp Hội Tim mạch Hoa Kỳ

Prediction of Early Recurrent

Thử nghiệm tiên đoán nguy cơ tái phát

Thromboembolic Event and Major

biến cố thuyên tắc huyết khối và xuất

Bleeding in Patients With Acute Stroke

huyết nghiêm trọng ở người bệnh đột

and Atrial Fibrillation by a Risk


quỵ cấp kèm rung nhĩ bằng lược đồ phân

Stratification Schema

tầng nguy cơ

Apixaban for Reduction in Stroke and

Thử nghiệm Apixaban đối với giảm biến

Other Thromboembolic Events in Atrial cố đột quỵ và các biến cố thuyên tắc Fibrillation

huyết khối khác ở đối tượng rung nhĩ

American Stroke Association

Hiệp Hội Đột quỵ Hoa Kỳ

Basilar Artery

Động mạch thân nền

The Birmingham Atrial Fibrillation

Nghiên cứu Birmingham điều trị rung nhĩ

Treatment of the Aged Study

ở người cao tuổi


Chronic Kidney Disease Epidemiology

Tổ chức hợp tác dịch tễ học về bệnh thận

Collaboration

mạn

Cerebral microbleeds and intracranial

Nghiên cứu vi xuất huyết não và nguy cơ

haemorrhage risk in

xuất huyết nội sọ ở người bệnh sau đột

patients anticoagulated for atrial

quỵ nhồi máu não cấp hoặc cơn thoáng

fbrillation after acute

thiếu máu não với rung nhĩ được điều trị

ischaemic stroke or transient ischaemic

thuốc kháng đông

attack

Computed Tomography Angiography

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu

High-sensitivity Troponin T

Troponin T siêu nhạy

.


.

vi

Computerized Tomography scan

Chụp cắt lớp vi tính

Cytochrome P

Hệ thống cytochrome P

Direct Oral Anticoagulant

Thuốc kháng đông đường uống trực tiếp

European Atrial Fibrillation Trial

Thử nghiệm rung nhĩ ở châu Âu


European Cooperative Acute Stroke

Nghiên cứu về đột quỵ cấp của tổ chức

Study

hợp tác châu Âu

Early versus Late initiation of direct

Thử nghiệm bắt đầu thuốc kháng đông

oral Anticoagulants in post-ischaemic

đường uống trực tiếp sớm hay muộn ở

stroke patients with atrial fibrillatioN

người bệnh sau đột quỵ nhồi máu não cấp
kèm rung nhĩ

The Effective Anticoagulation with

Thử nghiệm hiệu quả thuốc kháng đông

Factor Xa Next Generation in Atrial

đường uống yếu tố Xa thế hệ mới ở người


Fibrillation–Thrombolysis in

bệnh rung nhĩ trong nhồi máu cơ tim 48

Myocardial Infarction 48
European Heart Rhythm Association

Hội Nhịp tim châu Âu

European Society of Cardiology

Hội Tim mạch châu Âu

European Society of Hypertension

Hiệp hội Tăng huyết áp châu Âu

European Stroke Organisation

Hội Đột quỵ châu Âu

Fluid Attenuated Inversion Recovery

Chuỗi xung phục hồi đảo ngược

The Global Anticoagulant Registry in

Sổ bộ dữ liệu toàn cầu về sử dụng kháng

the Field-Atrial Fibrillation


đông ở người bệnh rung nhĩ

Growth differentiation factor-15

Yếu tố phát triển biệt hóa 15

Heparin in Acute Embolic Stroke Trial

Thử nghiệm Heparin trong đột quỵ cấp do
thuyên tắc từ tim

High Density Lipoprotein - Cholesterol

Cholesterol lipoprotein tỉ trọng cao

Hemorrhagic infarction

Nhồi máu xuất huyết

Heart Rhythm Society

Hiệp hội nhịp tim

Low Density Lipoprotein - Cholesterol

Cholesterol lipoprotein tỉ trọng thấp

.



.

vii

Low Molecular Weight Heparin

Heparin trọng lượng phân tử thấp

Middle Cerebral Artery

Động mạch não giữa

Modification of Diet in Renal Disease

Điều chỉnh chế độ ăn trong bệnh thận

Magnetic Resonance Angiography

Cộng hưởng từ mạch máu não

Magnetic Resonance Imaging

Cộng hưởng từ

Modified Rankin Scale

Thang điểm Rankin hiệu chỉnh

National Institute of Health Stroke


Thang điểm đánh giá đột quỵ dựa trên

Scale

viện y tế quốc gia

New Oral Anticoagulants in Stroke

Thử nghiệm các thuốc kháng đông thể hệ

Patients

mới ở người bệnh đột quỵ

Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug

Thuốc kháng viêm không steroid

Oral Anticoagulant

Thuốc kháng đông đường uống

Optimal Timing of Anticoagulation

Thử nghiệm thời điểm tối ưu của thuốc

After Acute Ischaemic Stroke

kháng đông sau đột quỵ nhồi máu não cấp


Posterior Cerebral Artery

Động mạch não sau

Tụ máu trong nhu mô

Parenchymal hematoma

Early Recurrence and Major Bleeding

Nghiên cứu tình trạng tái phát sớm và

in Patients With Acute Ischemic Stroke

xuất huyết não ở người bệnh đột quỵ nhồi

and Atrial Fibrillation Treated With

máu não cấp kèm rung nhĩ được điều trị

Non–Vitamin‐K Oral Anticoagulants

với kháng đông đường uống thế hệ mới

The Randomized Evaluation of Long-

Thử nghiệm đánh giá ngẫu nhiên của điều

Term Anticoagulation Therapy


trị Dabigatran dài hạn

The Rivaroxaban Once Daily Oral

Thử nghiệm điều trị Rivaroxaban một lần

Direct Factor Xa Inhibition Compared

mỗi ngày thuốc kháng đông đường uống

with Vitamin K Antagonism for

trực tiếp ức chế yếu tố Xa so sánh với

Prevention of Stroke and Embolism

thuốc kháng Vitamin K trong phòng ngừa

Trial in Atrial Fibrillation

đột quỵ và biến cố thuyên tắc ở người
bệnh rung nhĩ

.


.

viii


Anticoagulant Therapy for Japanese

Nghiên cứu điều trị thuốc kháng đông

Stroke Patients With Nonvalvular

đường uống ở người bệnh đột quỵ kèm

Atrial Fibrillation

rung nhĩ không do van tim ở Nhật Bản

The Stroke Prevention by Aggressive

Thử nghiệm phòng ngừa đột quỵ bằng

Reduction in Cholesterol Levels

cách giảm tích cực nồng độ Cholesterol

Optimal Delay Time to Initiate

Thời gian trì hỗn tối ưu để khởi đầu

Anticoagulation After Ischemic Stroke

thuốc kháng đông sau đột quỵ cấp ở người

in Atrial Fibrillation


bệnh rung nhĩ

Susceptibility Weighted Imaging

Chuỗi xung nhạy cảm từ

T2*-weighted

Chuỗi xung T2*

Transient ischaemic attack

Cơn thoáng thiếu máu não

Timing of Oral Anticoagulant Therapy

Thời gian để điều trị thuốc kháng đông

in Acute Ischemic Stroke With Atrial

đường uống ở người bệnh nhồi máu não

Fibrillation

cấp kèm rung nhĩ

Time in therapeutic range

Thời gian trong khoảng điều trị


Vitamin K antagonist

Thuốc kháng vitamin K

.


.

ix

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại rung nhĩ .................................................................................... 5
Bảng 1.2: Phân loại yếu tố nguy cơ xuất huyết ở người bệnh rung nhĩ ................... 8
Bảng 1.3: So sánh tính hiệu quả và an toàn của các loại DOAC so với Warfarin từ
các nghiên cứu nền tảng của DOAC ...................................................................... 17
Bảng 1.4: Một số yếu tố cân nhắc trong lựa chọn loại DOAC .............................. 22
Bảng 1.5: Hướng dẫn lựa chọn giảm liều DOAC theo khuyến cáo ESC 2020 ..... 22
Bảng 2.1: Biến số độc lập trong nghiên cứu .......................................................... 33
Bảng 2.2: Biến số phụ thuộc trong nghiên cứu ...................................................... 36
Bảng 3.1: Các lý do ở người bệnh không chỉ định OAC lúc xuất viện ................. 49
Bảng 3.2: Độ tuổi trung bình của dân số nghiên cứu phân theo giới tính ............. 52
Bảng 3.3: Đặc điểm các bệnh lý đồng mắc của người bệnh .................................. 53
Bảng 3.4: Đặc điểm chỉ số cận lâm sàng ............................................................... 54
Bảng 3.5: Mức độ nặng của đột quỵ dựa theo điểm NIHSS .................................. 55
Bảng 3.6: Tỷ lệ chuyển dạng xuất huyết phân theo kích thước tổn thương .......... 57
Bảng 3.7: Đặc điểm điều trị trong giai đoạn cấp trước khi sử dụng OAC............. 59
Bảng 3.8: Đặc điểm dân số nghiên cứu phân loại theo loại DOAC ...................... 61
Bảng 3.9: Đặc điểm dân số nghiên cứu phân loại theo liều khởi đầu DOAC ....... 63

Bảng 3.10: Thời gian sử dụng OAC dựa theo kích thước tổn thương não ............ 65
Bảng 3.11: Các biến cố xảy ra trong quá trình theo dõi......................................... 67
Bảng 3.12: So sánh các yếu tố có liên quan giữa nhóm người bệnh có biến cố và
khơng có biến cố .................................................................................................... 68
Bảng 4.1: So sánh thực trạng sử dụng OAC trong một số nghiên cứu .................. 70

.


.

x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Nguy cơ đột quỵ hàng năm dựa trên thang điểm CHADS2 và thang
điểm CHA2DS2-VASc ............................................................................................. 7
Biểu đồ 3.1: Phân nhóm người bệnh theo chỉ định thuốc chống huyết khối ......... 48
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ giới tính trong nghiên cứu ........................................................ 52
Biểu đồ 3.3: Phân bố độ tuổi theo giới tính trong dân số nghiên cứu .................... 53
Biểu đồ 3.4: Phân bố điểm NIHSS lúc nhập viện trong dân số nghiên cứu .......... 55
Biểu đồ 3.5: Phân loại dân số dựa theo kích thước tổn thương não ...................... 56
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ phân độ chuyển dạng xuất huyết trong nghiên cứu ................. 57
Biểu đồ 3.7: Phân bố thang điểm CHA2DS2-VASc trong dân số nghiên cứu ....... 58
Biểu đồ 3.8: Phân bố thang điểm HAS-BLED trong dân số nghiên cứu............... 58
Biểu đồ 3.9: Chọn lựa loại kháng đông trong dân số nghiên cứu .......................... 60
Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ sử dụng DOAC theo liều DOAC ........................................... 63
Biểu đồ 3.11: Thời gian sử dụng OAC dựa theo kích thước tổn thương não ........ 65
Biểu đồ 3.12: Biểu đồ tỷ lệ người bệnh chưa xảy ra biến cố trong nghiên cứu trong
90 ngày theo dõi ..................................................................................................... 66
Biểu đồ 4.1: Phân bố lựa chọn loại DOAC giữa các nghiên cứu........................... 89


.


.

xi

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Quy trình thực hiện nghiên cứu ............................................................ 45
Sơ đồ 3.1: Kết quả thu thập mẫu số liệu nghiên cứu ............................................. 47
Sơ đồ 3.2: Phân nhóm người bệnh có chỉ định OAC lúc xuất viện ....................... 50

.


.

xii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Phân độ hình ảnh chuyển dạng xuất huyết trên CT-scan ....................... 14

.


.

1


MỞ ĐẦU
Đột quỵ đến thời điểm hiện nay là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tàn
phế và tử vong trên thế giới. Gánh nặng kinh tế đáng kể cùng với tỷ lệ tử vong cao
khiến cho đột quỵ cần được quan tâm nhiều hơn trong vấn đề chẩn đốn, điều trị sớm
giai đoạn cấp tính, cũng như điều trị dự phòng để tránh nguy cơ đột quỵ tái phát1,2.
Nhồi máu não do thuyên tắc từ tim chiếm tỷ lệ 20% – 30% trong các căn nguyên đột
quỵ. Đây là dạng đột quỵ với biểu hiện lâm sàng nặng nề, nguy cơ tái phát sớm cao,
gây kết cuộc tàn phế, tử vong cao hơn so với nhồi máu não do các căn nguyên khác3,4.
Rung nhĩ là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong nhồi máu não do lấp mạch từ tim, làm gia
tăng nguy cơ đột quỵ lên gấp 3 – 5 lần5. Kháng đông đường uống được chứng minh
là một phương pháp điều trị phịng ngừa có hiệu quả và an toàn đối với đột quỵ nhồi
máu não liên quan rung nhĩ. Warfarin là thuốc kháng đông đường uống cổ điển được
sử dụng trong hơn 60 năm qua, được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị dự
phòng biến cố thuyên tắc huyết khối ở người bệnh rung nhĩ, làm giảm nguy cơ tái
phát đột quỵ là 64% và giảm tỷ lệ tử vong là 26% so với nhóm điều trị giả dược6. Tuy
nhiên, sử dụng Warfarin cũng đi kèm nhiều nhược điểm trên thực tế, làm ảnh hưởng
nhiều đến tính ổn định khi điều trị thuốc lâu dài. Sự ra đời của thuốc kháng đông
đường uống trực tiếp gần đây đã làm thay đổi cục diện lựa chọn điều trị cho người
bệnh. Ở những người bệnh rung nhĩ không do bệnh lý van tim, các thử nghiệm đã
cho thấy hiệu quả của thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới trong dự phòng biến
cố thuyên tắc – huyết khối là không thua kém so với Warfarin, đồng thời giảm tỷ lệ
xuất huyết nội sọ có ý nghĩa7-10.
Ngay sau giai đoạn nhồi máu não cấp liên quan rung nhĩ, người bệnh phải đối diện
với hai nguy cơ đồng thời, đó là nguy cơ nhồi máu não tái phát khi khơng được điều
trị kháng đơng dự phịng sớm (với tỷ lệ từ 0,5% đến 1,3% mỗi ngày trong 14 ngày
đầu)11, song song với đó là nguy cơ chuyển dạng xuất huyết trong ổ nhồi máu khi
khởi động sớm điều trị kháng đông12,13. Tuy nhiên dữ liệu thực tế tại một số quốc gia
đã cho thấy, việc sử dụng kháng đơng trong điều trị dự phịng trên thực tế ở người

.



.

2

bệnh sau nhồi máu não kèm rung nhĩ là ở dưới mức lý tưởng so với lý thuyết, với tỷ
lệ chỉ khoảng 28% – 39,8%14,15. Sự chênh lệch về khả năng tiếp cận dịch vụ chăm
sóc y tế thấp hơn ở các nước có thu nhập thấp – trung bình, ngoài ra, lo ngại về nguy
cơ xuất huyết, đặc biệt là xuất huyết nội sọ ở nhóm VKA, và những khó khăn trong
q trình sử dụng VKA đã làm ảnh hưởng đến vấn đề chỉ định và tuân thủ điều trị.
Ngồi ra, thời điểm khởi động điều trị kháng đơng và lựa chọn kháng đơng trong dự
phịng thứ phát ở người bệnh rung nhĩ không do van tim sau nhồi máu não cấp là vấn
đề gây nhiều tranh cãi và chưa có sự thống nhất. Các hướng dẫn của các hiệp hội trên
thế giới đã đưa ra khuyến cáo về thời điểm sử dụng kháng đông sau nhồi máu não,
với đặc điểm chung là có thể khởi động lại kháng đơng sớm trong các trường đột quỵ
nhẹ, cơn thống thiếu máu não; và trì hỗn thời gian khởi động lại kháng đơng đối
với các trường hợp đột quỵ trung bình, nặng. Tuy nhiên, vẫn có sự thiếu thống nhất
và mức độ bằng chứng còn yếu là do nhiều sự khác biệt dựa trên loại nghiên cứu, tiêu
chuẩn chọn mẫu6,16,17.
Tại Việt Nam, trước đây chưa có nhiều nghiên cứu về đột quỵ liên quan rung nhĩ.
Nghiên cứu của tác giả Đỗ Minh Chi năm 2015 tập trung đánh giá các yếu tố tiên
lượng xấu ở người bệnh nhồi máu não cấp kèm rung nhĩ18. Các nghiên cứu khác chủ
yếu tập trung vào vấn đề khảo sát tỷ lệ sử dụng kháng đơng trong điều trị dự phịng
tiên phát nhồi máu não dựa trên các thang điểm phân tầng nguy cơ. Điển hình là
nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Thùy Quyên năm 201519 và nghiên cứu của tác giả
Nguyễn Hoàng Hải20. Chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam trước đây nêu lên các dữ
liệu về thực trạng điều trị dự phòng ở người bệnh sau đột quỵ nhồi máu não cấp liên
quan rung nhĩ. Việc ghi nhận đặc điểm người bệnh, các yếu tố liên quan trong sử
dụng kháng đông ở những người bệnh này là cần thiết để giúp cá thể hóa điều trị. Do

vậy cần có nghiên cứu bước đầu giúp chúng ta nhìn nhận thực trạng về điều trị dự
phòng sau nhồi máu não cấp liên quan đến rung nhĩ ở nước ta, cũng như các đặc điểm
và biến cố ngắn hạn của nhóm dân số này.

.


.

3

Do đó, chúng tơi thực hiện nghiên cứu “Tình trạng sử dụng thuốc kháng đông và
kết cục ngắn hạn của người bệnh đột quỵ liên quan rung nhĩ” với các mục tiêu cụ thể
như sau:
1. Thực trạng chỉ định và lựa chọn thuốc kháng đông ở người bệnh nhồi máu não
kèm rung nhĩ.
2. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sử dụng kháng đông ở người
bệnh nhồi máu não kèm rung nhĩ chưa sử dụng kháng đơng trước đó
3. Xác định tỷ lệ các biến cố gộp (bao gồm biến cố thuyên tắc – huyết khối và
biến cố xuất huyết) và các yếu tố có liên quan trong vòng 90 ngày ở người
bệnh điều trị dự phịng bằng thuốc kháng đơng đường uống

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan về rung nhĩ
1.1.1. Định nghĩa, dịch tễ học và phân loại rung nhĩ
Theo định nghĩa về đồng thuận chẩn đoán và quản lý rung nhĩ, rung nhĩ là rối loạn
nhịp trên thất đặc trưng bởi tình trạng mất đồng bộ trong điện học và sự co bóp cơ
tâm nhĩ dẫn đến hoạt động co bóp tâm nhĩ khơng hiệu quả21. Tình trạng này dẫn đến
tình trạng ứ đọng máu và làm gia tăng khả năng hình thành cục huyết khối trong
buồng nhĩ trái và tiểu nhĩ trái. Trên điện tâm đồ các biểu hiện của rung nhĩ bao gồm:
Các khoảng R-R bất thường và không đều (khi dẫn truyền nhĩ – thất khơng bị suy
giảm), sự vắng mặt của sóng P lặp lại riêng biệt, và có hiện tượng hoạt hóa tâm nhĩ
khơng có quy tắc17, kết hợp với hoạt động nền với biên độ thấp (sóng rung hoặc sóng
f từ hiện tượng rung ở tâm nhĩ) và không đều.
Rung nhĩ là dạng rối loạn nhịp tim thường gặp nhất ở người bệnh nhập viện với tỷ
lệ mắc ước tính chung ở người lớn là 2% – 4%21. Có sự thay đổi tỷ lệ rung nhĩ theo
độ tuổi và giới tính, nó dao động từ 0,1% mỗi năm trước độ tuổi 40 và hơn 1,5% mỗi
năm ở nữ giới và nhiều hơn 2% mỗi năm ở nam giới ở độ tuổi trên 8022. Rung nhĩ là
yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với nhồi máu não do thuyên tắc từ tim, với khả
năng làm gia tăng nguy cơ đột quỵ lên đến 3 – 5 lần23. Tỷ lệ mắc rung nhĩ dự kiến
còn tiếp tục gia tăng khoảng 2 – 3 lần trong thời gian tới, do liên quan đến sự gia tăng
tuổi thọ trong dân số chung và gia tăng tỷ lệ phát hiện các trường hợp rung nhĩ không
được chẩn đốn. Các trường hợp này có thể là các đối tượng nguy cơ đột quỵ đầy
tiềm năng và trở thành gánh nặng trong dân số nếu không được phát hiện và điều trị
kịp thời24. Ngoài ra, trong một số trường hợp thì đột quỵ là biểu hiện lâm sàng đầu
tiên của bệnh.
Phân loại rung nhĩ hiện nay chủ yếu dựa trên biểu hiện lâm sàng, thời gian diễn
tiến, và sự chấm dứt tự nhiên của rung nhĩ. Khi người bệnh có cả những đợt rung nhĩ
kịch phát và rung nhĩ dai dẳng, thì phân loại rung nhĩ ở người bệnh sẽ tùy thuộc vào
loại rung nhĩ nào xuất hiện nhiều hơn. Một số người bệnh với rung nhĩ kịch phát đôi

.



.

5

khi có thể có những đợt có thể là rung nhĩ dai dẳng và ngược lại. Trong những trường
hợp này, dạng rung nhĩ nào chiếm ưu thế sẽ quyết định cách phân loại của nó.
Bảng 1.1: Phân loại rung nhĩ
Định nghĩa

Phân nhóm rung
nhĩ
Rung

nhĩ

chẩn Rung nhĩ khơng được chẩn đốn trước đó, bất kể thời gian

đốn lần đầu

của nó hoặc sự xuất hiện /mức độ nghiêm trọng của các triệu
chứng liên quan đến rung nhĩ

Rung

nhĩ

kịch Rung nhĩ chấm dứt tự phát hoặc có can thiệp trong vịng 7
ngày kể từ thời điểm khởi phát


phát
(Rung nhĩ cơn)

Rung nhĩ dai dẳng Rung nhĩ liên tục kéo dài sau 7 ngày, bao gồm cả các đợt
chấm dứt bằng phương pháp chuyển nhịp tim (bằng thuốc
hay bằng sốc điện chuyển nhịp) sau 7 ngày
Rung nhĩ dai dẳng Rung nhĩ liên tục kéo dài ≥ 12 tháng khi quyết định áp dụng
chiến lược kiểm soát nhịp tim

kéo dài
Rung

nhĩ

vĩnh Rung nhĩ vĩnh viễn là tình trạng được chấp nhận bởi người
bệnh và bác sĩ, và khơng có nỗ lực nào khác để khơi phục

viễn

hay duy trì nhịp xoang được thực hiện.
Rung nhĩ vĩnh viễn đại diện cho một thái độ điều trị của
người bệnh và bác sĩ hơn là thuộc tính sinh lý bệnh của rung
nhĩ, và thuật ngữ này không nên được sử dụng trong bối
cảnh chiến lược kiểm soát nhịp tim với thuốc chống loạn
nhịp hoặc đốt điện. Nếu chiến lược kiểm soát nhịp tim được
áp dụng, nó nên được phân loại thành rung nhĩ dai dẳng kéo
dài
“Nguồn: Hindricks và cộng sự, 2021”17

.



.

6

1.1.2. Đánh giá nguy cơ thuyên tắc – huyết khối ở người bệnh rung nhĩ
Mục tiêu chính trong điều trị ở người bệnh rung nhĩ đó là dự phịng biến chứng
thuyên tắc – huyết khối, đặc biệt là sau khi có biến cố nhồi máu não hoặc cơn thống
thiếu máu não16. Khi khơng có sự có mặt của bệnh lý van tim, rung nhĩ không do
bệnh lý van tim làm gia tăng nguy cơ đột quỵ lên gấp 5 lần, nhưng nguy cơ này là
khơng đồng nhất trong tồn bộ dân số, mà phụ thuộc vào sự hiện diện của nhiều yếu
tố nguy cơ khác, trong đó có những yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được.
Sử dụng các thang điểm lâm sàng để đánh giá và phân tầng nguy cơ thuyên tắc –
huyết khối là lựa chọn được sử dụng một cách rộng rãi để hướng dẫn cho vấn đề tiên
lượng nguy cơ và điều trị. Trước đây, thang điểm lâm sàng đơn giản để giúp phân
tầng nguy cơ người bệnh dựa trên cơ sở các yếu tố nguy cơ đó là thang điểm CHADS2.
Tuy nhiên, thang điểm CHADS2 đến thời điểm hiện tại gần như đã được thay thế dần
bằng thang điểm CHA2DS2-VASc, bởi vì tính chính xác cao hơn trong việc phân biệt
giữa hai nhóm người bệnh yếu tố nguy cơ trung bình và yếu tố nguy cơ thấp. Thang
điểm CHA2DS2-VASc đánh giá 7 yếu tố, trong đó nhấn mạnh đến vai trị của độ tuổi
cũng như tiền căn đột quỵ: suy tim sung huyết, tăng huyết áp, đái tháo đường, độ tuổi,
tiền căn đột quỵ, tiền căn các bệnh lý mạch máu, và giới tính nữ25. Tương tự với các
thang điểm đánh giá nguy cơ dựa trên lâm sàng khác, thang điểm CHA2DS2-VASc
thực hiện đánh giá những người bệnh nào có nguy cơ cao đối với biến cố thuyên tắc
huyết khối, và nhóm người bệnh với nguy cơ trung bình, thấp. Nguy cơ đột quỵ hàng
năm là bằng 0 hoặc xấp xỉ gần với 0 ở người bệnh với điểm CHA2DS2-VASc bằng 0,
so với khoảng 2% khi điểm CHADS2 là bằng 0. Với mức điểm là 1, liên quan với
nguy cơ đột quỵ hàng năm là khoảng 3% ở thang điểm CHADS2, so sánh với thang
điểm CHA2DS2-VASc thì thấp hơn nhiều, khoảng 0,7%25. Mặc dù có vẻ hợp lý khi

cho rằng nguy cơ đột quỵ thấp hơn ở những người bệnh với các đợt rung nhĩ tự giới
hạn không thường xuyên so với những người bệnh với rung nhĩ dai dẳng. Tuy nhiên,
các dữ liệu hiện có trên thực tế cho thấy nguy cơ biến chứng thuyên tắc – huyết khối
ở những người bệnh rung nhĩ kịch phát là tương đương so với những người rung nhĩ

.


.

7

mạn tính. Theo đó, các khuyến cáo hướng dẫn về sử dụng kháng đông là tương đương

NGUY CƠ ĐỘT QUỴ HÀNG NĂM

nhau ở người bệnh có rung nhĩ kịch phát hay rung nhĩ dai dẳng16,17.

Biểu đồ 1.1: Nguy cơ đột quỵ hàng năm dựa trên thang điểm CHADS2 và thang
điểm CHA2DS2-VASc
“Nguồn: Gregory Y. H. Lip và cộng sự, 2011”25
OAC đã có nhiều bằng chứng trong dự phịng hiệu quả biến cố thuyên tắc – huyết
khối so với liệu pháp điều trị kháng kết tập tiểu cầu và cả kháng kết tập tiểu cầu kép
dựa trên nhiều phân tích đánh giá tổng hợp, tuy nhiên việc kê đơn trên các dữ liệu
thực tế cho các nhóm người bệnh rung nhĩ nguy cơ cao lại thấp hơn so với chỉ định,
vì lo ngại đến mối nguy cơ xuất huyết. Do vậy, đánh giá các yếu tố người bệnh rung
nhĩ là cần thiết để lựa chọn các đối tượng nào cần phải sử dụng thuốc kháng đông.
Dựa theo khuyến cáo gần nhất của hiệp hội Tim mạch châu Âu năm 2020, OAC
được chỉ định ở mức độ bằng chứng I đối với các nhóm đối tượng với nguy cơ thuyên
tắc cao (CHA2DS2-VASc ≥ 3 ở nữ, và ≥ 2 ở nam giới). Ngoài ra OAC cũng là một

chỉ định cân nhắc với mức độ bằng chứng IIa, ở những đối tượng với nguy cơ đánh
giá là thấp hơn (CHA2DS2-VASc ≥ 2 ở nữ, và ≥ 1 ở nam giới)17. Điều đáng chú ý,
sau biến cố nhồi máu não hoặc TIA, các trường hợp người bệnh rung nhĩ đều chắc
chắn có điểm đánh giá nguy cơ thuyên tắc – huyết khối từ 2 trở lên bất kể giới tính,
vì vậy chỉ định OAC cho những đối tượng này là cần thiết16,17,26.

.


.

8

1.1.3. Đánh giá nguy cơ xuất huyết khi điều trị kháng đông
Một yếu tố rất quan trọng khi xem xét ở những người bệnh được điều trị với kháng
đơng đó chính là nguy cơ xuất huyết. Xác định các nhóm yếu tố nguy cơ khơng thể
thay đổi hoặc có thể thay đổi một phần là rất quan trọng khi phối hợp với các yếu tố
nguy cơ xuất huyết có thể thay đổi được, với mục đích cuối cùng là lượng giá mức
độ an toàn của người bệnh khi sử dụng kháng đông và hạn chế thấp nhất biến cố xuất
huyết trên người bệnh27.
Bảng 1.2: Phân loại yếu tố nguy cơ xuất huyết ở người bệnh rung nhĩ
Phân loại yếu tố

Các yếu tố nguy cơ

Yếu tố không thay - Tuổi > 65
đổi được

- Tiền sử xuất huyết nặng trước đây
- Suy giảm chức năng thận nặng (Cần lọc máu hoặc thẩm

phân)
- Suy giảm chức năng gan nặng (Xơ gan)
- Bệnh lý ác tính
- Các yếu tố liên quan gene (Ví dụ : đa hình gene CYP2C9)
- Tiền sử đột quỵ, bệnh lý mạch máu nhỏ
- Đái tháo đường
- Suy giảm chức năng nhận thức / Sa sút trí tuệ

Yếu tố tiềm năng - Suy mòn nặng ± nguy cơ té ngã quá mức
có thể thay đổi - Thiếu máu
được

- Giảm số lượng hoặc chức năng tiểu cầu
- Suy thận với độ lọc cầu thận < 60 ml/phút
- Chiến lược quản lý VKA

Yếu tố thay đổi - Tăng huyết áp với tăng huyết áp tâm thu
được

- Sử dụng đồng thời kháng kết tập tiểu cầu / NSAID
- Thói quen sử dụng quá nhiều rượu
- Không tuân thủ điều trị kháng đông đường uống
- Sở thích / Nghề nghiệp độc hại

.