.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM NGỌC HÙNG

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN
TÁI PHÁT SỚM SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM NGỌC HÙNG

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN
TÁI PHÁT SỚM SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: CK 62 72 07 50

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. TRẦN CÔNG DUY LONG
2. PGS.TS. ĐỖ TRỌNG HẢI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Ngọc Hùng, học viên bác sĩ chuyên khoa cấp 2, Đại học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh, chun ngành Ngoại khoa, khố 2020-2022,
xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy: TS. Trần Cơng Duy Long và PGS.TS. Đỗ Trọng Hải.
2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết

này.
Tác giả luận văn

Phạm Ngọc Hùng

.


.

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1 TỔNG QUAN .................................................................................. 3
1.1. Dịch tễ học ................................................................................................. 3
1.1.1. Tình hình viêm gan siêu vi trên thế giới và Việt Nam ..................... 3
1.1.2. Tình hình ung thư tế bào gan trên thế giới và Việt Nam ................. 4
1.2. Chẩn đoán ung thư tế bào gan .................................................................... 6
1.2.1. Chẩn đoán xác định ung thư tế bào gan ........................................... 6
1.2.2. Chẩn đoán giai đoạn ung thư tế bào gan ........................................ 10
1.3. Điều trị ung thư tế bào gan ....................................................................... 12
1.3.1. Điều trị triệt căn.............................................................................. 12
1.3.2. Điều trị không triệt căn................................................................... 14
1.3.3. Điều trị phẫu thuật ung thư gan ...................................................... 16

1.4. Tái phát sau phẫu thuật triệt căn và các yếu tố tiên lượng ....................... 20
1.4.1. Tái phát sau phẫu thuật triệt căn .................................................... 20
1.4.2. Các yếu tố có ý nghĩa tiên lượng ung thư tế bào gan ..................... 23
1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước .............................................. 32
1.5.1. Các nghiên cứu trong nước ............................................................ 32
1.5.2. Các nghiên cứu ngoài nước ............................................................ 33

.


.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................... 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 34
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................ 34
2.2.3. Thời gian và địa điểm..................................................................... 35
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................. 35
2.2.5. Qui trình tái khám theo dõi sau mở ................................................ 44
2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu............................................................... 46
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu ....................................................................... 47
Chương 3 KẾT QUẢ ...................................................................................... 48
3.1. Đặc điểm bệnh nhân tại thời điểm phẫu thuật ......................................... 48
3.1.1. Giới tính.......................................................................................... 48
3.1.2. Nhóm t̉i ....................................................................................... 49
3.1.3. Lý do vào viện ................................................................................ 49
3.1.4. Tình trạng viêm gan ....................................................................... 50

3.1.5. Chức năng gan ................................................................................ 51
3.1.6. Nồng độ AFP .................................................................................. 52
3.1.7. Đặc điểm khối u trước mổ.............................................................. 52
3.3. Các yếu tố liên quan đến tái phát sớm ..................................................... 62
Chương 4 BÀN LUẬN ................................................................................... 65
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu tại thời điểm phẫu thuật ................. 65
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 65
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................. 68

.


.

4.1.3. Đặc điểm phẫu thuật ....................................................................... 79
4.2. Đặc điểm tại thời điểm tái phát ................................................................ 81
4.2.1. Chức năng gan ................................................................................ 81
4.2.2. Nồng độ AFP .................................................................................. 82
4.2.3. Vị trí tái phát – di căn ..................................................................... 82
4.2.4. Kết quả điều trị Ung thư tế bào gan tái phát .................................. 84
4.3. Một số yếu tố liên quan tái phát sớm (≤ 6 tháng) .................................... 86
4.3.1. Liên quan giữa tuổi và tái phát sớm ............................................... 86
4.3.2. Liên quan giữa tình trạng viêm gan và tái phát sớm ...................... 87
4.3.3. Liên quan giữa nồng độ AFP và tái phát sớm ................................ 88
4.3.4. Liên quan giữa tính chất u và tái phát sớm .................................... 89
4.3.5. Liên quan giữa tình trạng xâm nhập mạch máu và tái phát sớm ... 91
4.3.6. Liên quan phương pháp cắt gan và tái phát sớm............................ 93
4.3.7. Liên quan bờ phẫu thuật và tái phát sớm ....................................... 95
4.4. Hạn chế của nghiên cứu ........................................................................... 96
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 97

KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 99
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC VIẾT TẮT

AALSD

: The American Association for the Study of Liver Diseases

AFP

: Alpha-Fetoprotein

AFP-L3

: Lens culinaris agglutinin-reactive fraction of AFP

BCLC

: Barcelona Clinic Liver Cancer

CI

: Confidence Interval


CLIP

: Cancer of the Liver Italian Program

CLVT/ CHT : Cắt lớp vi tính/ Cộng hưởng từ
DFS

: Diseases free survival

EASL

: European Association for the Study of the Liver

EORCT

: European Organisation for Resesrch and Treatment of Cancer

GP

: Giải phẫu

HBV/HCV

: Hepatitis B virus/ Hepatitis C virus

HIV

: Human immunodeficiency virus


ICG

: Indocyanine green

KTC

: Khoảng tin cậy

LI-RADS

: Liver Imaging Reporting and Data System

MELD

: Model for End-Stage Liver Disease

MWA

: Microwave ablation

OR

: Odds Ratio

OS

: Overall survival

PET/CT


: Positron emission tomography/ computed tomography

PIVKA-II

: Prothrombin induced by vitamin K absence II

PRS

: Post – recurrence survival

.


.

RFA

: Radiofrequency ablation

TACE

: Transcatheter Arterial Chemo Embolization

TAE

: Transcatheter Arterial Embolization

TMC

: Tĩnh mạch cửa


UCSF

: University of California San Francisco

UICC

: Union Internationale Contre le Cancer

UTTBG

: Ung thư tế bào gan

WHO

: World Health Organization

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Kết quả ghép gan điều trị UTTBG ................................................. 13
Bảng 2.1: Bảng thang điểm Child – Pugh đánh giá chức năng gan ............... 38
Bảng 2.2: Tiên lượng sống thêm sau 3 tháng.................................................. 38
Bảng 2.3: Phân loại biến chứng của Clavien-Dindo ....................................... 43
Bảng 3.1: Tình trạng chức năng gan trước mổ ............................................... 51
Bảng 3.2: Nồng độ AFP trước phẫu thuật....................................................... 52
Bảng 3.3: Số lượng u trước mổ ....................................................................... 52

Bảng 3.4: Kích thước u trước mở.................................................................... 53
Bảng 3.5: Hình thái u trước mổ....................................................................... 53
Bảng 3.6: Đặc điểm giải phẫu bệnh ................................................................ 54
Bảng 3.7: Đặc điểm phẫu thuật ....................................................................... 55
Bảng 3.8: Tai biến trong mổ ........................................................................... 56
Bảng 3.9: Biến chứng sau mở ......................................................................... 57
Bảng 3.10: Tình trạng chức năng gan thời điểm tái phát ................................ 58
Bảng 3.11: Nồng độ AFP tại thời điểm tái phát.............................................. 59
Bảng 3.12: Số lượng u tái phát ........................................................................ 60
Bảng 3.13: Điều trị sau tái phát ....................................................................... 61
Bảng 3.14: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến tái phát ≤ 6 tháng ... 62
Bảng 3.15: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến tái phát ≤ 6 tháng ..... 64
Bảng 4.1: Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu .......................... 66

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính ........................................................................ 48
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm t̉i .............................................................. 49
Biểu đồ 3.3: Lý do vào viện trước mổ ............................................................ 49
Biểu đồ 3.4: Tình trạng viêm gan ................................................................... 50
Biểu đồ 3.5. Tình trạng tái phát di căn ............................................................ 59
Biểu đồ 3.6. Vị trí tái phát ............................................................................... 60
Biểu đồ 3.7. Vị trí di căn ................................................................................. 61

.



.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Tình hình mắc mới ung thư trên thế giới .......................................... 5
Hình 1.2: Kiếm sốt từng thành phần cuống ngồi gan theo Lortat-Jacob .... 18
Hình 1.3: Kiểm sốt cuống trong nhu mơ theo Tơn Thất Tùng ...................... 19
Hình 1.4: Kiểm sốt cuống gan theo Bismuth ................................................ 19
Hình 1.5: Kiểm sốt cuống gan trong nhu mơ từ phía sau theo Takasaki ...... 20
Hình 4.1. U gan phân thuỳ bên KT lớn ........................................................... 72
Hình 4.2. U gan phân thuỳ bên KT lớn ........................................................... 72
Hình 4.3. U gan T dạng thâm nhiễm ............................................................... 73
Hình 4.4. U gan P dạng thâm nhiễm ............................................................... 73
Hình 4.5. Hình ảnh vỏ bao u trên CT .............................................................. 75
Hình 4.6. U gan T xâm lẫn TM gan G ............................................................ 76
Hình 4.7. Huyết khối TMC nhánh HPT V ...................................................... 76
Hình 4.8. Carcinoma tế bào gan, biệt hố vừa, xâm nhập mạch máu ............ 77
Hình 4.9. Diện cắt trên đại thể và vỏ bao ........................................................ 78
Hình 4.10. U gan HPT VIII vỡ........................................................................ 79
Hình 4.11. U gan HPT VII vỡ ......................................................................... 79
Hình 4.12. U gan HPT V xâm lấn tá tràng, đầu tuỵ ........................................ 80
Hình 4.13. Cắt khối tá tuỵ + Cắt gan HPT V-VI ............................................ 80
Hình 4.14. Tởn thương gan P .......................................................................... 81
Hình 4.15. Hẹp đường mật gan T sau PT ....................................................... 81
Hình 4.16. Tái phát tại diện cắt ....................................................................... 83
Hình 4.17. Tái phát rải rác nhu mơ ................................................................. 83
Hình 4.18. Tởn thương di căn phởi ................................................................. 84
Hình 4.19. Tổn thương phúc mạc ................................................................... 84

.



.

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Hướng dẫn chẩn đoán theo EASL 2012 .......................................... 7
Sơ đồ 1.2: Hướng dẫn chẩn đoán UTTBG theo AASLD 2010 ........................ 8
Sơ đồ 1.3: Hướng dẫn chẩn đoán UTTBG theo Bộ Y tế Việt Năm 2020 ...... 10
Sơ đồ 1.4: Các hệ thống phân chia giai đoạn UTTBG ................................... 10
Sơ đồ 1.5: Hệ thống phân giai đoạn theo BCLC 2022 ................................... 11

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư gan là một trong mười loại ung thư phổ biến trên thế giới cũng
như tại Việt Nam, trong đó ung thư tế bào gan nguyên phát thường gặp nhất
chiếm khoảng 80-90% các ca bệnh1–3. Theo GLOBOCAN 2020, mỗi năm thế
giới ghi nhận 905.677 (4.7%) ca ung thư gan mắc mới và 830.180 (8.3%)
trường hợp tử vong vì căn bệnh này. Tại Việt Nam, ung thư gan là bệnh lý có
tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh ung thư với tỷ lệ
mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 38/100.000 dân và nữ là 9.8/100.000 dân4.
Trong khoảng 5 năm trở lại đây, với sự ra đời và phát triển ngày càng
rộng khắp của chương trình phịng chống ung thư Quốc gia, phối hợp cùng việc
chích ngừa HBV cho trẻ em cũng như chiến lược quản lý bệnh nhân viêm gan
tại các cơ sở y tế trong cả nước đã góp phần nâng cao nhận thức cho người dân

từ đó tăng tỷ lệ phát hiện sớm bệnh giúp cải thiện chất lượng điều trị ung thư
tế bào gan nguyên phát5.
Hiện nay trên thế giới có nhiều phác đồ hướng dẫn điều trị ung thư tế
bào gan nguyên phát tùy thuộc vào đặc điểm, giai đoạn của khối u. Trong đó
ghép gan là biện pháp tối ưu nhất và cũng là duy nhất có thể giúp bệnh nhân
điều trị ung thư tế bào gan lẫn các bệnh lý nền của gan. Tuy nhiên các tiêu
chuẩn lựa chọn bệnh nhân ghép gan rất chặt chẽ đồng thời sự thiếu hụt nguồn
tạng ghép so với số lượng bệnh nhân cần ghép tạng là một rào cản rất lớn cho
bệnh nhân để tiếp cận phương pháp điều trị này. Do đó phẫu thuật được xem
như lựa chọn phù hợp nhất hiện nay.
Mặc dù phẫu thuật cắt gan đã có những tiến bộ vượt bậc trong những
năm qua nhưng tiên lượng lâu dài sau khi phẫu thuật cịn nhiều hạn chế vì tỷ lệ
tái phát cịn cao từ 50 – 80% ngay cả với những ung thư biểu mô tế bào gan
nguyên phát giai đoạn sớm3,6–8. Trong thực tế lâm sàng, tái phát thường gặp

.


.

2

trong khoảng từ 6-24 tháng sau phẫu thuật và mốc thời gian 6 tháng được một
số tác giả lựa chọn làm mốc phân biệt giữa tái phát sớm và tái phát muộn vì
theo họ tái phát trong vịng 6 tháng sau mở có tiên lượng rất xấu, thời gian sống
thêm ngắn6,9. Đã có nhiều nghiên cứu trong và ngồi nước được thực hiện nhằm
đánh giá các yếu tố có liên quan đến tái phát sớm. Tuy nhiên vẫn có nhiều vấn
đề còn đang tranh cãi đối đặc điểm và các yếu tố nguy cơ đối với tái phát sớm
nói chung và tái phát trong vịng 6 tháng nói riêng như “Đặc điểm của bệnh
nhân tái phát trong vòng 6 tháng là gì?” “Có sự khác biệt với nhóm tái phát trên

6 tháng khơng?” “Những yếu tố nguy cơ nào có vai trò tiên lượng tái phát trong
vòng 6 tháng?
Nhằm trả lời cho những câu hỏi trên để từ đó cải thiện chất lượng theo
dõi, điều trị cũng như kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân, chúng tôi
tiến hành thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá một số yếu tố liên quan đến tái
phát sớm sau phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan” với 3 mục
tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm tại thời điểm phẫu thuật của nhóm bệnh nhân
được chẩn đốn tái phát sau cắt gan điều trị ung thư tế bào gan.
2. Mô tả một số đặc điểm tại thời điểm tái phát của nhóm bệnh nhân trên.
3. Phân tích một số yếu tố liên quan đến tái phát sớm của nhóm bệnh
nhân trên.

.


.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học
1.1.1. Tình hình viêm gan siêu vi trên thế giới và Việt Nam
Viêm gan siêu vi là một trong những mối quan tâm lớn về sức khỏe cộng
đồng, lây nhiễm cho hàng triệu người mỗi năm trên toàn thế giới. Theo báo cáo
viêm gan toàn cầu của Tổ chức Y tế thế giới năm 2017, ước tính có khoảng 257
triệu người mắc HBV tương đương với 3.5% dân số thế giới tập trung chủ yếu
ở khu vực châu Phi cận Sahara và bờ Tây Thái Bình Dương10. Báo cáo cũng
ước tính 71 triệu người đang sống chung với HCV tương đương với khoảng

1% dân số toàn cầu, số ca mắc mới viêm gan siêu vi C năm 2015 ước tính vào
khoảng 1,75 triệu người. Tập trung chủ yếu ở khu vực Âu Mỹ và phía Đơng
Địa Trung Hải. Viêm gan virus mãn tính là ngun nhân gây ra 1,4 triệu ca tử
vong mỗi năm trên tồn thế giới vì những hậu quả của bệnh gây ra như xơ gan
hay ung thư tế bào gan, trong số đó có đến 90% bệnh nhân tử vong do mắc
viêm gan siêu vi B và C, chỉ 10% nguyên nhân tử vong gây ra do các virus
viêm gan khác gây ra10–12.
Viêm gan virus là một gánh nặng y tế tồn cầu nhưng cịn chưa được chú
trọng ưu tiên từ trước đến nay trong khi căn bệnh này có tỷ lệ lây nhiễm và tử
vong cao hơn so với HIV13. Từ thực tiễn đó, Đại hội đồng Y tế Thế giới lần thứ
69 năm 2016 đã thông qua chiến lược y tế toàn cầu đầu tiên về bệnh viêm gan
nhằm giúp các quốc gia mở rộng quy mơ ứng phó với căn bệnh vì mục tiêu xố
bỏ viêm gan virus vào năm 2030.
Tại Mỹ, Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ ước tính có khoảng 2,4
triệu người trưởng thành tương đương với 1% dân số mắc HCV trong giai đoạn
2013-201614 và ước tính có khoảng 1.59 triệu người tương đương 0.66% dân

.


.

4

số mắc HBV trong năm 201912. Tương tự tại châu Âu, ghi nhận khoảng 9 triệu
người mắc HCV trong khi đó chỉ có 1,4 triệu người mắc HBV11. Gánh nặng
HBV có tầm quan trọng đặc biệt ở châu Á nơi có hơn 75% số người nhiễm
HBV trên tồn thế giới. Việt Nam được xếp vào vùng lãnh thở có tỷ lệ lưu hành
HBV cao trong cộng đồng, ước tính có khoảng trên 8% dân số trưởng thành,
trong khi đó tỷ lệ nhiễm HCV là 2,9% ở cả 2 giới. Năm 2017, Việt Nam có

15868 trường hợp tử vong do HBV, giữa năm 2007 và 2017 số người chết vì
xơ gan tăng 26.5% trong đó HBV là ngun nhân chính15,16.
Có khoảng 80-90% UTTBG nguyên phát phát triển trên nền xơ gan do
viêm gan siêu vi17,18.Viêm gan siêu vi gây ra tình trạng viêm mạn tính kéo dài
dẫn đến xơ hóa mạn tính các tiểu thùy gan. Đây là yếu tố thuận lợi cho sự hình
thành và tích lũy của các đột biến gen từ đó gây nên sự biến đởi nhiễm sắc thể,
theo thời gian tiến triển thành các tế bào ác tính19,20. Theo ghi nhận của Hiệp
hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ (AALSD), 50-60% bệnh nhân UTTBG tại
các nước Âu Mỹ có nhiễm viêm gan siêu vi C1,2. Tại Việt Nam, khoảng 63%
bệnh nhân UTTBG phát hiện trên nền viêm gan B và 26% ca bệnh có trên nền
viêm gan C15.
1.1.2. Tình hình ung thư tế bào gan trên thế giới và Việt Nam
➢ Thế giới
Theo ghi nhận của GLOBOCAN 2020, trên thế giới, tỷ lệ mắc ung thư
gan đứng hàng thứ 6 sau ung thư vú, ung thư phổi, ung thư tiền liệt tuyến, ung
thư đại tràng và ung thư dạ dày nhưng là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ
2 sau ung thư phổi. Mỗi năm, ung thư gan ghi nhận gần 1 triệu ca mắc mới và
900.000 ca tử vong vì căn bệnh này4.
Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong giữa các quốc gia, vùng lãnh thở có sự khác
biệt lớn. Khu vực châu Á là nơi có nhiều ca bệnh hơn cả chiếm hơn 70% tổng
số ca mắc cũng như tử vong ung thư gan trên thế giới. Tỷ lệ mắc chuẩn theo

.


.

5

tuổi cả 2 giới ở châu Á là 11,6/100.000 dân, trong đó Mơng Cở là quốc gia có

tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi cao nhất với 85,6/100.000 dân, tiếp theo là Lào,
Campuchia với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi lần lượt là 24,4/100.000 và
24,3/100.000. Trong khi đó, tại châu Âu, nơi có gần 9% ca bệnh ung thư gan,
tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở cả 2 giới tại khu vực này là 5,2/100.000 dân, thấp
hơn rất nhiều so với tỷ lệ tại châu Á. Trong đó, Moldova là quốc gia có tỷ lệ
mắc cao nhất là 9,2/100.000 dân. Đứng thứ 3 về số lượng ca bệnh ung thư gan
là châu Phi với gần 8,1% số ca bệnh ung thư gan trên thế giới4.

Hình 1.1: Tình hình mắc mới ung thư trên thế giới4
➢ Việt Nam
Ở Việt Nam, mỗi năm ghi nhận hơn 26000 ca bệnh mới và hơn 25000 ca
tử vong. Đứng hàng đầu cả về số ca mắc mới cũng như số ca tử vong trong các
bệnh lý ác tính. Theo Nguyễn Đình Song Huy21 và cộng sự ghi nhận tại Bệnh
viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí Minh, có 24091 bệnh nhân UTTBG ở 38 tỉnh
thành đã đến khám và điều trị trong khoảng thời gian từ năm 2010 đến 2016.

.


.

6

Hầu hết trong số đó đến từ miền Trung và miền Nam, một số thành phố có số
lượng bệnh nhân UTTBG lớn phải kể đến như Thành phố Hồ Chí Minh (3830
bệnh nhân), Tiền Giang (1618 bệnh nhân), Đồng Nai (1567 bệnh nhân), và An
Giang (1349 bệnh nhân). Nguyễn Minh Sang22 và cộng sự thực hiện nghiên cứu
dự báo tỷ lệ mắc bệnh ung thư đến năm 2025 tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí
Minh, các tác giả cho rằng rằng tỷ lệ mắc ung thư ở Hà Nội và thành phố Hồ
Chí Minh sẽ tăng mạnh trong thập kỷ tới. Tuy nhiên với ung thư gan, các tác

giả lại dự báo tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi có xu hướng giảm trong thập kỷ
tới ở thành phố Hồ Chí Minh ở cả 2 giới và có xu hướng duy trì ở Hà Nội. Tại
Đà Nẵng, Nguyễn Út23 và cộng sự đã tiến hành đánh giá tình hình bệnh nhân
đến khám và điều trị tại bệnh viện Ung bướu Đà Năng giai đoạn 2013-2015,
các tác giả ghi nhận ung thư gan đứng ở vị trí thứ 5.
1.2. Chẩn đoán ung thư tế bào gan
1.2.1. Chẩn đoán xác định ung thư tế bào gan
Mặc dù các tiêu chuẩn chẩn đoán UTTBG đều được quy định rất rõ ràng,
chặt chẽ và tuân thủ theo một nguyên tắc chung nhưng hiện nay trên thế giới
có nhiều hướng dẫn chẩn đốn căn bệnh này. Các phác đồ được sử dụng hiện
nay là hướng dẫn chẩn đoán của Hiệp hội Nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ
(AASLD-2011)2,24; Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan và ung thư Châu Âu (EASLEORCT 2012)25. Tại Việt Nam, Bộ Y tế cũng đưa ra phác đồ hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị ung thư gan vào năm 2020 nhằm hỗ trợ nhân viên y tế trong
cơng tác chẩn đốn, chăm sóc và điều trị bệnh nhân ung thư gan15.
1.2.3.1. Phác đồ chẩn đoán theo EASL-EORCT25
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu bệnh và điều trị ung thư châu
Âu năm 2012:
➢ Bệnh nhân thuộc các nhóm nguy cơ gây ung thư gan được sàng lọc bằng
siêu âm mỗi 6 tháng.

.


.

7

➢ Trong trường hợp có tởn thương khối hoặc nốt trên siêu âm, dựa vào kích
thước khối u để lựa chọn phương án tiếp cận tiếp theo.
➢ Với những khối U có kích thước nhỏ hơn 1 cm được khuyến cáo theo

dõi định kỳ bằng siêu âm mỗi 4 tháng cho đến khi có những thay đởi về
kích thước hoặc đặc điểm khối u.
➢ Với những khối U có kích thước từ 1-2cm, được khuyến cáo chụp CLVT
4 thì và CHT. Nếu kết quả của 1 hoặc cả 2 phương phương có tính chất
đặc trưng của UTTBG thì được chẩn đốn xác định.
➢ Với những khối U có kích thước trên 2cm, được khuyến cáo chụp CLVT
4 thì hoặc CHT. Nếu hình ảnh tởn thương mang tính chất đặc trung của
UTTBG thì có thể chẩn đốn xác định

Sơ đồ 1.1: Hướng dẫn chẩn đoán theo EASL 201225

.


.

8

➢ Trong trường hợp hình ảnh CLVT hoặc CHT khơng điển hình thì cần
sinh thiết tởn thương để chẩn đốn xác định. Trong các trường hợp không thể
kết luận qua mơ bệnh học thì bệnh nhân được khuyến cáo siêu âm kiểm tra định
kỳ mỗi 4 tháng như những người có tởn thương nhỏ hơn 1cm
1.2.3.2. Phác đồ chẩn đốn theo AASLD24

Sơ đồ 1.2: Hướng dẫn chẩn đoán UTTBG theo AASLD 201024
Phác đồ hướng dẫn chẩn đoán theo Hiệp hội Nghiên cứu bệnh gan Hoa
Kỳ (AASLD) được công bố lần đầu tiên vào năm 2010, và có sự cập nhật vào

.



.

9

năm 2018. Khuyến cáo chỉ sử dụng các thăm dò về hình ảnh mà khơng dùng
các dấu ấn chỉ điểm ung thư.
➢ Những đối tượng nguy cơ cao cần được khám sàng lọc theo khuyến cáo
của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) là những bệnh
nhân xơ gan do mọi nguyên nhân.
➢ Siêu âm được khuyến cáo sử dụng mỗi 6 tháng có hoặc khơng kèm định
lượng AFP.
➢ Với những tổn thương dưới 1cm được khuyến cáo sàng lọc mỗi 3-6 tháng
một lần bằng siêu âm
➢ Với các tổn thương trên 1 cm hoặc nồng độ AFP lớn hơn 20 ng/mL cần
được bổ sung các xét nghiệm khác như CHT hoặc CT đa lát để chẩn đoán
xác định.
o Nếu tính chất tởn thương có khả năng lành tính (LI-RADS 1 đến
LI-RADS 3) sẽ được khuyến cáo sàng lọc 3-6 tháng 1 lần
o Nếu tởn thương có tính chất khơng điển hình hoặc nghi ngờ ác tính
(LI-RADS M hoặc LI-RADS 4), sẽ được cân nhắc sinh thiết gan
xác định chẩn đốn.
o Nếu tởn thương có tính chất điển hình (LI-RADS 5) thì được chẩn
đốn là ung thư tế bào gan.
1.2.3.3. Phác đồ chẩn đoán theo Bộ Y tế Việt Nam 202015
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam năm 2020, để chẩn đốn xác định
UTTBG cần có các tiêu chuẩn sau:
➢ Hình ảnh CLVT/CHT điển hình + nồng độ AFP > 400ng/ml.
➢ Hình ảnh CLVT/CHT điển hình + nồng độ AFP tăng nhưng ≤ 400ng/ml
ở bệnh nhân có nhiễm siêu vi B hoặc C

➢ Có bằng chứng về mô bệnh học là ung thư tế bào gan nguyên phát.

.


.

10

Sơ đồ 1.3: Hướng dẫn chẩn đoán UTTBG theo Bộ Y tế Việt Năm 202015
1.2.2. Chẩn đoán giai đoạn ung thư tế bào gan
Việc chẩn đốn giai đoạn UTTBG có ý nghĩa rất quan trọng trong thực
tế lâm sàng, là cơ sở giúp lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp, tiên lượng tái phát
và thời gian sống thêm của bệnh nhân
Đánh giá giai đoạn của UTTBG không giống đa phần các bệnh lý ác tính
khác, việc chẩn đốn giai đoạn của ung thư gan không phụ thuộc vào mức độ
xâm lấn của khối U với cơ quan nguyên phát mà căn cứ vào các yếu tố như kích
thước khối u, chức năng gan và thể trạng bệnh nhân do 90% ung thư gan xuất
hiện trên nền viêm gan mạn tính và xơ hóa tế bào gan.
1985

1998

1999

2002

2004

Okuda


CLIP

BCLC

CUPI

JIS

GRETCH sTNM

2005

2010

2014

Tokyo

AJCC

HKLC

UICC

Sơ đồ 1.4: Các hệ thống phân chia giai đoạn UTTBG26

.



.

11

Sơ đồ 1.5: Hệ thống phân giai đoạn theo BCLC 202227
Hệ thống phân loại giai đoạn của BCLC được giới thiệu lần đầu tiên vào
năm 1999, hiện là hệ thống phân loại được sử dụng rộng rãi đặc biệt là ở các
nước Âu Mỹ và tại các hội nghị chuyên sâu về gan mật. Hệ thống phân loại này
dựa vào 3 tiêu chí là chức năng gan, thể trạng bệnh nhân và các chỉ số khối u
để xếp giai đoạn. Đồng thời đưa ra phương án điều trị cũng như tiên lượng thời
gian sống thêm của bệnh nhân cho từng giai đoạn bệnh cụ thể.

.


.

12

1.3. Điều trị ung thư tế bào gan
Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị UTTBG, dựa vào việc phân chia
giai đoạn bệnh để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho từng ca bệnh.
Tuy nhiên, có thể phân loại phương pháp điều trị ung thư gan thành 2 nhóm
chính:
➢ Phương pháp điều trị triệt để: Ghép gan, cắt gan hoặc phá hủy khối u tại
chỗ bằng tiêm cồn, vi sóng, hoặc sóng cao tần.
➢ Phương pháp điều trị không triệt để: Điều trị can thiệp nội mạch (TACE;
TAE), điều trị toàn thân (liệu pháp nhắm trúng địch, liệu pháp miễn dịch)
➢ Ngồi ra cịn điều trị chăm sóc triệu chứng cho các bệnh nhân ở giai đoạn
cuối (giai đoạn theo BCLC).

Mỗi phương pháp điều trị mang lại hiệu quả khác nhau, được chỉ định
tùy từng trường hợp khác nhau, căn cứ vào điều kiện cơ sở y tế cũng như năng
lực của đội ngũ nhân viên. Trong thực tế, có thể phối hợp nhiều phương pháp
với nhau để tối ưu hóa hiệu quả và cái thiện kết quả điều trị.
1.3.1. Điều trị triệt căn
a. Ghép gan
Ghép gan trong điều trị UTTBG là một phương án điều trị hoàn hảo về
mặt lý thuyết, phương pháp này vừa loại bỏ được khối u cùng lúc với tình trạng
xơ gan do được thay thế bằng nhu mô gan lành của tạng ghép từ đó làm giảm
nguy cơ tái phát.
Chỉ định ghép gan cho bệnh nhân phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhưng cơ
bản đều tuân theo những nguyên tắc chung. Các hiệp hội nghiên cứu bệnh gan
trên thế giới đều khuyến cáo tuân thủ theo tiêu chuẩn Milan
Tiêu chuẩn Milan do tác giả Mazzafero28 đề xuất năm 1996, đã đưa ra
các tiêu chí ghép gan cho bệnh nhân UTTBG bao gồm: (1): Một u < 5cm hoặc
tối đa ba u < 3cm; (2): Khơng có xâm nhập mạch máu lớn; (3): Khơng có di

.


.

13

căn. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm lên tới 75% tương tự tỷ lệ sống thêm của bệnh
nhân ghép gan do xơ gan. Bên cạnh đó, một số trung tâm ghép gan áp dụng
thêm chỉ tiêu Milan mở rộng: : (1): Một u < 6,5 cm hoặc tối đa ba u < 4,5 cm
và đường kính tởng tối đa 8cm (tiêu chí UCSF) cũng cho kết quả đáng khích
lệ29. Một số tiêu chí khác được sử dụng để lựa chọn bệnh nhân như tiêu chuẩn
Kyoto, Metroticket, Toso, Fudan-Shanghai, Toronto cũng cho những kết quả

tích cực về mặt sống thêm cho bệnh nhân30,31.
Bảng 1.1: Kết quả ghép gan điều trị UTTBG
Tác giả

Tiêu chuẩn

Kết quả sau ghép gan

Mazzaferro và cs28

Milan

Tỷ lệ sống thêm 4 năm là 75%

Yao và cs29

UCSF

Tỷ lệ sống thêm 5 năm là 80.7%

Douvoux và cs32

French model

Tỷ lệ sống thêm 5 năm là 69.9%

Mazzaferro và cs33

Metroticket 2.0 Tỷ lệ sống thêm 5 năm là 74.9%


Kaido và cs34

Kyoto

Tỷ lệ sống thêm 5 năm là 82%

Tuy nhiên, phương pháp điều trị này cịn gặp nhiều khó khăn và ít được
sử dụng kể cả ở những nước có hệ thống y tế phát triển. Do sự chênh lệch quá
lớn giữa nhu cầu ghép tạng và số lượng tạng hiến nên các bệnh nhân UTTBG
phải chờ đợi rất dài để được ghép tạng từ đó làm tăng nguy cơ bệnh tiến triển
vượt ra ngoài chỉ định ghép hoặc tử vong. Chưa kể đến những khó khăn về mặt
kỹ thuật, năng lực gây mê hồi sức, chăm sóc sau ghép và điều trị chống thải
ghép.
b. Phá hủy u tại chỗ
Các phương pháp phá hủy u tại chỗ bao gồm: tiêm cồn tuyệt đối, đốt u
bằng sóng cao tần (RFA), đốt u bằng vi sóng (MWA).
Tiêm cồn là biện pháp điều trị triệt căn hiệu quả, ít tác dụng phụ, có giá
thành rẻ đặc biệt với những khối u nhỏ hơn 3cm. Hiệu quả của tiêm cồn có thể
lên tới 100% với những khối u dưới 2 cm và 70% với những khối u dưới 3cm.

.