.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


NGUYỄN QUỐC CẨN

TÁI TẠO KHUYẾT HỔNG
GẦN TOÀN BỘ VÀ TOÀN BỘ LƯỠI
BẰNG VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI
TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ LƯỠI

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


NGUYỄN QUỐC CẨN

TÁI TẠO KHUYẾT HỔNG
GẦN TOÀN BỘ VÀ TOÀN BỘ LƯỠI
BẰNG VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI
TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ LƯỠI
CHUYÊN NGÀNH: UNG THƯ
MÃ SỐ: CK 62 72 23 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS. BS. ĐẶNG HUY QUỐC THỊNH
2. TS. BS. NGUYỄN ANH KHƠI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả ghi trong luận văn này là trung thực và chưa từng được cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả

Nguyễn Quốc Cẩn


.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT......................................................i
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH.................................ii
DANH MỤC CÁC BẢNG.....................................................................v
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ................................................................vi
DANH MỤC CÁC HÌNH.....................................................................vii
MỞ ĐẦU.................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN...................................................................3
1.1. Giải phẫu hốc miệng....................................................................3
1.2. Ung thư lưỡi.................................................................................6
1.3. Tạo hình khuyết hổng lưỡi.........................................................15
1.4. Vạt đùi trước ngoài....................................................................18
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....25
2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................25
2.2. Đối tượng nghiên cứu................................................................25
2.3. Cỡ mẫu.......................................................................................26
2.4. Quy trình nghiên cứu.................................................................26
2.5. Các biến số nghiên cứu..............................................................44
2.6. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu.....................................47
2.7. Thời gian thực hiện....................................................................47
2.8. Các tiêu chuẩn đạo đức trong nghiên cứu..................................47
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................49
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu................................49
3.2. Đặc điểm lâm sàng.....................................................................51
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng..............................................................51

3.4. Đặc điểm giai đoạn trước phẫu thuật.........................................53
3.5. Đặc điểm phẫu thuật..................................................................54
3.6. Đặc điểm của vạt đùi trước ngoài..............................................56
3.7. Đặc điểm vi phẫu nối mạch máu................................................58
3.8. Tỉ lệ sống của vạt và biến chứng phẫu thuật..............................59
3.9. Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật............................................61
3.10. Đặc điểm chức năng nói...........................................................64
3.11. Đặc điểm chức năng nuốt.........................................................66
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN....................................................................69
KẾT LUẬN...........................................................................................87
KIẾN NGHỊ..........................................................................................88
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO

.


.

i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

American Joint Committee on Cancer

ASA

American Society of Anesthesiologists


BN

Bệnh nhân

BS

Bác sĩ

cs

cộng sự

CTA

Computed Tomography Angiography

CT scan

Computed Tomography scan

DOI

Depth Of Invasion

ĐKLN

Đường kính lớn nhất

ENE


Extranodal extension

FNA

Fine Needle Aspiration

FOIS

Functional Oral Intake Scale

GPB

Giải phẫu bệnh

HPV

Human Papilloma Virus

KPS

Karnofsky Performance Status

MRI

Magnetic Resonance Imaging

MCT4

Monocarboxylate transporter 4


NC

Nghiên cứu

OR

Odds Ratio

PET

Positron Emission Tomography

PSS-HN

Performance Status Scale for Head and Neck Cancer

sFlt-1

soluble FMS-like tyrosine kinase-1

TIMP3

Tissue inhibitor of metalloproteinase-3

UTHM

Ung thư hốc miệng

UICC


Union for International Cancer Control

WHO

World Health Organization

.


.

ii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT

THUẬT NGỮ TIẾNG ANH

Âm tiết

Syllable

Bán nguyên âm

Semi-vowel

Bờ bên của lưỡi

Lateral aspect of the tongue


Bụng lưỡi

Ventral aspect of the tongue

Cảm giác đau

Pain sensation

Xúc giác

Touch sensation

Carcinôm tế bào gai

Squamous-cell carcinoma

Cắt nửa lưỡi

Hemiglossectomy

Cắt rộng

Wide excision

Chức năng nói

Speech function

Chức năng nuốt


Swallowing function

Di căn nhảy cóc

Skip metastase

Đáy lưỡi

Base of tongue

Đọc lướt

Gliding

Động mạch mặt

Facial artery

Động mạch quay

Radial artery

Ghép mơ ngoại thân

Allograft

Ghép mơ tự thân

Autograft


Hóa xạ trị đồng thời

Concurrent chemoradiotherapy

Khuyết hổng sau khi cắt một phần lưỡi

Partial Glossectomy Defects

Khuyết hổng sau khi cắt nửa lưỡi

Hemiglossectomy Defects

Khuyết hổng sau khi cắt gần trọn lưỡi

Subtotal Glossectomy Defects

Lành sẹo thứ phát

Secondary intention healing

Lưng lưỡi

Dorsum of the tongue

Lưỡi di động

Mobile tongue

Lưỡi hốc miệng


Oral tongue

Khâu khép một thì

Primary closure

.


.

iii

Nạo hạch cổ trên cơ vai móng

Supraomohyoid neck dissection

Nghiên cứu can thiệp

Interventional study

Nghiên cứu quan sát

Observational study

Nguyên âm

Vowel

Nguyên âm đối


Diphthong

Nối mạch máu vi phẫu

Microvascular anastomosis

Phản hồi cảm thụ bản thân

Proprioceptive feedback

Phân biệt hai điểm

Two-point discrimination

Phân biệt nóng – lạnh

Hot-cold perception

Phân biệt sắc – cùn

Sharp-dull discrimination

Tính dễ hiểu của lời nói

Speech Intelligibility

Rìa diện cắt

Resection margin


Sống cịn khơng bệnh

Disease-Free Survival

Tác nhân nhắm trúng đích

Targeted agent

Tái tạo lưỡi hốc miệng

Oral tongue reconstruction

Thần kinh lưỡi

Lingual nerve

Thần kinh bì cẳng tay ngồi

Lateral cutaneous nerve of forearm

Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên

Randomized controlled trial

Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì

Epidermal growth factor receptor

Tỉ lệ sống cịn tồn bộ


Overall survival rate

Tiếp xúc với phần trước xương hàm trên

Premaxillary contact

Tĩnh mạch đầu

Cephalic vein

Tĩnh mạch mặt

Facial vein

Tĩnh mạch tùy hành

Venae comitantes

Tơn kính

Venerable

Ung thư lưỡi

Tongue cancer

Vạt dưới cằm

Submetal flap


Vạt cánh tay ngoài

Lateral arm free flap

.


.

iv

Vạt cẳng tay quay

Radial forearm flap

Vạt cơ bám da cổ

Platysma flap

Vạt da cơ ngực lớn

Pectoralis major myocutaneous flap

Vạt da cân delta ngực

Deltopectoral fasciocutaneous flap

Vạt đùi trước ngoài


Anterolateral thigh flap

Vạt da trên đòn

Supraclavicular artery island flap

Vạt tại chỗ

Local flap

Vạt tại vùng

Regional flap

Vạt tự do

Free flap

Vắt sữa

Strip testing

Xạ trị áp sát

Brachytherapy

Xạ trị ngoài

External Beam Radiotherapy


.


.

v

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Xếp giai đoạn theo AJCC 8th..................................................8
Bảng 2.1 Bảng điểm đánh giá chức năng nuốt.....................................43
Bảng 2.2 Bảng điểm đánh giá chức năng nói.......................................44
Bảng 2.3 Biến số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng.................................44
Bảng 2.4 Biến số nghiên cứu đặc điểm phẫu thuật...............................45
Bảng 2.5 Biến số nghiên cứu đặc điểm vạt đùi trước ngoài.................46
Bảng 3.1 Xếp hạng bướu và hạch trước phẫu thuật..............................54
Bảng 3.2 Độ rộng khuyết hổng.............................................................54
Bảng 3.3 Kích thước vạt đùi trước ngồi..............................................58
Bảng 3.4 Biến chứng nơi nhận vạt........................................................59
Bảng 3.5 Đặc điểm tái phát...................................................................63
Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ sống của vạt tự do.............................................79
Bảng 4.2 So sánh các biến chứng phẫu thuật........................................80
Bảng 4.3 So sánh kết quả chức năng của lưỡi......................................85
Bảng 4.4 So sánh sống còn toàn bộ......................................................86

.


.

vi


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới...............................................................49
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi...............................................................50
Biểu đồ 3.3 Xếp hạng hạch sau mổ.......................................................62
Biểu đồ 3.4 Sống cịn tồn bộ 3 năm....................................................63
Biểu đồ 3.5 Sống cịn khơng bệnh 3 năm.............................................64
Biểu đồ 3.6 Điểm chức năng nói sau 1 tháng.......................................65
Biểu đồ 3.7 Điểm chức năng nói sau 6 tháng.......................................66
Biểu đồ 3.8 Điểm chức năng nuốt sau 1 tháng.....................................67
Biểu đồ 3.9 Điểm chức năng nuốt sau 6 tháng.....................................68

.


.

vii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Các thành phần của hốc miệng................................................4
Hình 1.2 Giải phẫu học lưỡi....................................................................4
Hình 1.3 Giải phẫu học lưỡi mặt phẳng trán...........................................6
Hình 1.4 Các cách tiếp cận phẫu thuật ung thư lưỡi.............................10
Hình 1.5 Hình ảnh mơ tả cắt gần tồn bộ lưỡi......................................10
Hình 1.6 Hình ảnh mơ tả cắt tồn bộ lưỡi.............................................11
Hình 1.7 Mạch máu ni và thiết đồ cắt ngang vạt đùi trước ngồi.....21
Hình 1.8 Phân loại nhánh xuyên theo nguồn gốc.................................22
Hình 2.1 Thiết kế vạt đùi trước ngồi...................................................29
Hình 2.2 Rạch da bờ trong vạt đùi trước ngồi.....................................30

Hình 2.3 Tìm nhánh xun của vạt đùi trước ngồi.............................31
Hình 2.4 Bóc tách nhánh xun ngược dịng........................................32
Hình 2.5 Kết quả sau khi bóc tách nhánh xun...................................33
Hình 2.6 Rạch da bờ ngồi vạt đùi trước ngồi....................................34
Hình 2.7 Giải phóng mạch máu cuống vạt............................................35
Hình 2.8 Vạt đùi trước ngồi sau khi cắt cuống...................................36
Hình 2.9 Khâu treo xương móng..........................................................38
Hình 2.10 Phác đồ theo dõi và xử trí vạt da..........................................41
Hình 3.1 CTscan bướu ngun phát của bệnh nhân L.C.H..................52
Hình 3.2 Khảo sát mạch máu nơi nhận của bệnh nhân T.L.T...............53
Hình 3.3 Khuyết hổng sau cắt bướu......................................................55
Hình 3.4 Phẫu trường bảo tồn mạch máu sau nạo hạch cổ...................56
Hình 3.5 Thiết kê và lấy vạt đùi trước ngồi........................................57
Hình 3.6 Khâu nối mạch máu và thần kinh bệnh nhân N.V.H.............58
Hình 3.7 Biến chứng tắc mạch vạt........................................................60

.


.

1

MỞ ĐẦU
Ung thư lưỡi là ung thư gặp nhiều nhất trong hốc miệng. Theo
GLOBOCAN 2020, ung thư hốc miệng có 377713 ca mắc mới và 177757 ca
tử vong trên toàn cầu. Tại Việt Nam, ung thư hốc miệng đứng hàng 18 với
2152 ca mắc mới mỗi năm và thường được phát hiện ở giai đoạn tiến xa tại
chỗ tại vùng. Tại Hoa Kỳ hằng năm ung thư lưỡi có 17.960 trường hợp mắc
mới và 2.870 trường hợp tử vong. Trong đó 81% ung thư lưỡi phát hiện ở giai

đoạn I - II, chỉ 16% phát hiện ở giai đoạn III - IV. Sống còn 5 năm ở giai đoạn
sớm là 76% và ở giai đoạn muộn là 41% 1. Thực trạng ung thư lưỡi ở Việt
Nam hoàn toàn trái ngược, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hữu Phúc tại
Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM, hàng năm có khoảng 100 - 200 trường hợp
nhập viện vì ung thư lưỡi, trong đó giai đoạn muộn chiếm 61,6% và sống còn
3 năm ở giai đoạn này là 28,8% 2.
Ung thư lưỡi diễn tiến tại chỗ tại vùng, ít khi cho di căn xa. Phẫu thuật
và xạ trị vẫn là mô thức điều trị chủ yếu cho bướu nguyên phát và hạch vùng
3

. Việc phối hợp phẫu thuật và xạ trị cho các trường hợp bệnh tiến xa là điều

trị tiêu chuẩn. Trên lâm sàng, phẫu thuật là phương pháp thường được lựa
chọn hơn. Đối với ung thư lưỡi giai đoạn sớm thường được phẫu thuật cắt
một phần lưỡi hay một nửa lưỡi. Còn khi bướu ở giai đoạn T3 - T4 độ rộng
phẫu thuật phải lớn hơn, với gần toàn bộ hay toàn bộ lưỡi. Ảnh hưởng về
chức năng phát âm, nhai và nuốt trong những trường hợp này là nặng nề, và
tạo hình được xem là bắt buộc để hồi phục những chức năng đó. Hít sặc cũng
là biến chứng rất nghiêm trọng 3. Trước thập niên 80 khi chưa phát triển tạo
hình, cắt tồn bộ lưỡi phải kèm cắt thanh quản toàn phần để giảm biến chứng
này. Từ sau khi tác giả Aryan giới thiệu vạt da cơ ngực lớn vào năm 1979, đã
tạo ra cuộc cách mạng trong phẫu thuật tạo hình, tiếp sau đó là sự ra đời của
vạt tự do đã đem đến nhiều lựa chọn hơn nữa 4. Đối với khuyết hổng toàn bộ

.


.

2


lưỡi hai loại vạt được sử dụng là vạt tại vùng và vạt tự do. Vạt tại vùng có
nhược điểm về thể tích, tính linh hoạt và thẩm mỹ nên vạt tự do hiện nay là
lựa chọn tốt hơn cho khuyết hổng lớn. Nhiều nghiên cứu trước đây sử dụng
vạt tự do tạo hình khuyết hổng lưỡi ghi nhận kết quả rất tốt về hồi phục chức
năng và thẩm mỹ trong khi vẫn đảm bảo kết quả về mặt ung thư 3,5,6.
Hiện nay có 2 vạt tự do được sử dụng nhiều nhất trong tạo hình tồn bộ
lưỡi là vạt da cơ thẳng bụng và vạt đùi trước ngoài. Trong đó vạt đùi trước
ngồi ngày càng được ưa chuộng hơn do dư chứng để lại nơi cho vạt thấp
trong khi vẫn đảm bảo sự cung cấp đầy đủ về thể tích, tính linh hoạt ở nhiều
mức độ khuyết hổng 6.
Tại Việt Nam, vạt đùi trước ngoài đã được sử dụng ở nhiều trung tâm
lớn của cả nước nhưng chưa có cơng trình nào được cơng bố về việc tạo hình
khuyết hổng lưỡi gần toàn bộ hay toàn bộ sau phẫu trị ung thư lưỡi bằng vạt
đùi trước ngoài. Câu hỏi đặt ra là: vạt đùi trước ngồi có hiệu qủa và độ an
tồn như thế nào trong tạo hình khuyết hổng gần toàn bộ và toàn bộ lưỡi?
Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Tái tạo
khuyết hổng gần toàn bộ và toàn bộ lưỡi bằng vạt đùi trước ngoài” với các
mục tiêu như sau:
1. Xác định tỉ lệ sống của vạt đùi trước ngồi sau phẫu thuật.
2. Đánh giá chức năng nói và nuốt của bệnh nhân sau phẫu thuật.
3. Xác định tỉ lệ sống còn, tái phát của bệnh nhân sau phẫu thuật.

.


.

3


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu hốc miệng
Hốc miệng là phần đầu tiên của hệ tiêu hóa, thực hiện các chức năng
quan trọng như nhai, tiết nước bọt, nuốt, nếm và nói. Hốc miệng được giới
hạn: phía trước thơng với bên ngoài qua khe miệng, các thành bên là má và
mơi, phía trên là khẩu cái cứng và khẩu cái mềm, phía dưới là sàn miệng có
xương hàm dưới, lưỡi và vùng dưới lưỡi 7.
Theo quan điểm ung thư mới (AJCC 8th), hốc miệng được bắt đầu từ
nơi tiếp xúc giữa hai môi (phần niêm mạc môi) đến chỗ nối giữa khẩu cái
cứng và khẩu cái mềm ở phía trên; đến rãnh tận cùng của lưỡi (tức là phần
lưỡi di động) ở phía dưới và mặt trước cung khẩu cái lưỡi ở hai bên. Niêm
mạc bề mặt của hốc miệng được chia thành 7 phần (1) môi, (2), niêm mạc má,
(3), nướu răng, (4) vòm khẩu cái cứng, (5) lưỡi hốc miệng (lưỡi di động), (6)
sàn miệng, (7) tam giác hậu hàm 7.
Về mặt giải phẫu lưỡi có thể chia ra 2 phần: lưỡi hốc miệng và đáy
lưỡi. Ranh giới chia 2 cấu trúc này là rãnh tận cùng, rãnh này có hình chữ V
với đỉnh là lỗ tịt. Lưỡi hốc miệng là phần di động, chiếm 2/3 phía trước lưỡi.
Lưỡi hốc miệng có thể phân chia thành các phần như đầu lưỡi, lưng lưỡi, bờ
lưỡi và bụng lưỡi. Lưỡi được lót bởi lớp biểu mơ gai đan xen với cơ quan cảm
giác rất đặc biệt giúp cảm nhận vị giác. Lớp biểu mô này dày nhất ở lưng lưỡi
và ngày càng mỏng hơn về phía bụng lưỡi. Lớp biểu mơ này khi về phía thành
bên khẩu hầu tạo thành nếp amidan- lưỡi; và khi về phía sàn miệng tạo thành
thắng lưỡi. Cạnh thắng lưỡi có các cấu trúc lân cận là cặp ống Wharton dẫn
lưu nước bọt từ tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi 8.

.


.


4

Hình 1.1 Các thành phần của hốc miệng
“Nguồn: Netter FH, 2011”9

Hình 1.2 Giải phẫu học lưỡi
“Nguồn: Netter FH, 2011”9

.


.

5

Phía dưới lớp niêm mạc lưỡi là tổ chức cơ nội tại và cơ ngoại lai. Cơ
nội tại tạo thành thân của lưỡi bao gồm nhiều dãy cơ dọc và cơ ngang đan xen
lẫn nhau. Những cơ này giúp lưỡi thay đổi hình dạng khi phát âm. Cơ ngoại
lai ở phía ngồi thân lưỡi bao gồm cơ móng lưỡi, cằm lưỡi , trâm lưỡi và khẩu
cái lưỡi. Các cơ này giúp nâng lưỡi lên phía khẩu cái, ép lưỡi xuống sàn
miệng, thị lưỡi ra phía trước. Tất cả các cơ lưỡi đều được chi phối bởi thần
kinh XII, ngoại trừ cơ khẩu cái lưỡi được chi phối bởi thần kinh X. Thần kinh
chi phối cảm giác là thần kinh lưỡi, trong khi vị giác được chi phối bởi 1
nhánh của thần kinh VII (nhánh ngang qua màng nhĩ). Động mạch cung cấp
máu chính cho lưỡi là động mạch lưỡi ở hai bên. Dẫn lưu bạch huyết bờ lưỡi
là hạch cổ cùng bên, trong khi dẫn lưu của đầu lưỡi và đáy lưỡi là hạch cổ hai
bên 8.
Sàn miệng cũng là cấu trúc quan trọng ảnh hưởng chức năng lưỡi. Sàn
miệng nằm giữa bụng lưỡi và nướu răng, chính vì vậy vận động lưỡi sẽ bị hạn
chế nếu sàn miệng không cịn ngun vẹn 3,5.

Lưỡi là cấu trúc phức tạp có vai trị chính trong nhai, nuốt và phát âm.
Tái tạo lưỡi sau phẫu thuật nên được thực hiện nhằm khôi phục chức năng
nhai, nói và nuốt. Phẫu thuật này có thể là nhiệm vụ khó khăn vì những chức
năng lưỡi có được là do sự phối hợp hoạt động nhịp nhàng của đồng thời
nhiều cấu trúc trong hốc miệng và khẩu hầu; trong đó lưỡi là cấu trúc quan
trọng nhất. Lưỡi được cố định trong hốc miệng nhờ hệ thống cơ bên ngồi
bám vào xương hàm, xương móng, khầu cái, mỏm trâm; cho nên khuyết hổng
sau cắt lưỡi liên quan khơng chỉ lưỡi mà cịn các cấu trúc xung quanh như sàn
miệng, đáy lưỡi, khẩu cái , amidan 3,5.

.


.

6

Hình 1.3 Giải phẫu học lưỡi mặt phẳng trán
“Nguồn: Netter FH, 2011” 9
1.2. Ung thư lưỡi
1.2.1. Lâm sàng
Ung thư lưỡi thường gặp ở nam giới hút thuốc lá và uống rượu trong độ
tuổi 60 - 70. Phần lớn là carcinom tế bào gai, và 75% thường gặp ở mặt sau
bên của lưỡi. Vị trí thường gặp thứ hai là mặt trước bên bụng lưỡi. Bướu hiếm
gặp ở lưng lưỡi (3-5%) 3.
Ung thư lưỡi có thể lan rộng tại chỗ theo nhiều cách khác nhau tùy
thuộc vào vị trí bướu. Bướu mặt trước bên lưỡi có thể xâm lấn vào trong vượt
qua thắng lưỡi qua bên bờ lưỡi đối diện; hoặc xâm lấn về phía sau vào đáy
lưỡi; xâm lấn xuống phía dưới vào lớp cơ sâu lưỡi và nhóm cơ trên móng.


.


.

7

Bướu xâm lấn hướng dưới ngồi vào sàn miệng khơng thường gặp. Thần kinh
lưỡi và thần kinh hạ thiệt có thể bị bướu xâm lấn trực tiếp, trên lâm sàng bệnh
nhân có thể có mất cảm giác lưng lưỡi, teo lưỡi, lưỡi bị lệch một bên khi thè
lưỡi ra trước 3,10.
Bệnh nhân ung thư lưỡi thường có triệu chứng đau lưỡi kèm theo sang
thương loét hoặc xuất hiện một khối bướu ở lưỡi. Ung thư phần lưỡi di động
thường biểu hiện triệu chứng sớm hơn so với ung thư đáy lưỡi. Phần lớn bệnh
đáy lưỡi thường ở giai đoạn III – IV. Có khoảng 21-34% bệnh nhân sờ thấy
hạch cổ trên lâm sàng

11,12

. Tỷ lệ di căn hạch cổ âm thầm có thể lên đến 53%

trong ung thư lưỡi. Khả năng di căn hạch cổ âm thầm đối bên là 4,5% 3,7,12,13.
1.2.2. Xếp giai đoạn
Hệ thống phân loại của Ủy ban Hỗn hợp Hoa Kỳ về Ung thư (AJCC) /
Liên minh Quốc tế Chống Ung thư (UICC) là một công cụ cung cấp cho các
bác sĩ lâm sàng trên toàn thế giới khả năng phân giai đoạn ung thư trước khi
điều trị (cTNM), sau khi phẫu thuật cắt bỏ (pTNM), và lúc tái phát (rTNM).
Việc sắp xếp phân tầng bệnh nhân thành nhiều nhóm tiên lượng khác nhau và
dựa trên giai đoạn của bệnh, giúp bác sĩ lâm sàng có thể chọn phương án điều
trị tốt nhất, lập kế hoạch điều trị và ước tính tiên lượng. Hệ thống phân giai

đoạn mới nhất AJCC 8th về UTHM có hai điểm mới quan trọng là: DOI (độ
sâu xâm lấn) trong phân giai đoạn T và ENE (xâm lấn ngoài vỏ hạch) trong
phân giai đoạn N. Nghiên cứu chỉ ra rằng độ sâu xâm lấn DOI có mối tương
quan thuận với nguy cơ di căn hạch và tái phát vùng và sự xấm lấn ra ngoài
vỏ hạch ENE là một yếu tố tiên lượng xấu 7.

Bảng 1.1 Xếp giai đoạn theo AJCC 8th
T – Bướu nguyên phát

.


.

8

Tx
Tis
T1
T2

Khối bướu nguyên phát không thể đánh giá
Ung thư tại chỗ
Kích thước lớn nhất của bướu ≤ 2cm với DOI ≤ 5mm
Kích thước lớn nhất của bướu ≤ 2cm với DOI > 5mm và ≤ 10mm
Hoặc Kích thước lớn nhất của bướu > 2cm và ≤ 4cm với DOI
≤10mm
T3
Kích thước lớn nhất của bướu > 2cm và ≤ 4cm với DOI >10mm
Hoặc Kích thước lớn nhất của bướu > 4cm với DOI ≤ 10mm

T4a Bệnh tiến triển tại chỗ vừa
Kích thước lớn nhất của bướu >4cm với DOI >10mm
Hoặc bướu chỉ xâm lấn các cấu trúc lân cận (vỏ xương hàm dưới /
hàm trên, xoang hàm trên, da mặt, …)
T4b Bệnh tiến triển tại chỗ nhiều
Bướu xâm lấn vào khoang cơ nhai, mỏm chân bướm hoặc nền sọ
và/hoặc bao bọc bó mạch cảnh
N – Hạch
Nx
Di căn hạch vùng khơng thể đánh giá
N0
Khơng có di căn hạch vùng
N1
Di căn một hạch một bên, đường kính lớn nhất (ĐKLN) < 3 cm và
ENE (-)
N2a Di căn trong một hạch một bên, ĐKLN ≤ 3 cm và ENE (+); Hoặc >
3cm nhưng < 6cm và ENE (-)
N2b Hoặc di căn nhiều hạch một bên nhưng ĐKLN < 6cm và ENE (-)
N2c Hoặc di căn hạch hai bên nhưng ĐKLN < 6cm và ENE (-)
N3a Hạch di căn có ĐKLN > 6cm và ENE (-)
N3b Di căn một hạch một bên có ĐKLN > 3cm và ENE (+)
Hoặc nhiều hạch một bên hoặc hai bên với ENE (+)
Hoặc một hạch đối bên kích thước bất kỳ với ENE (+)
M – Di căn xa
Mx
Di căn xa không thể đánh giá được
M0
Không di căn xa
M1
Di căn xa


T

N

.

M

GIAI ĐOẠN


.

9

Tis

N0

M0

0

T1

N0

M0


I

T2

N0

M0

II

T3

N0

M0

III

T1,2,3

N1

M0

III

T4a

N0,1


M0

IVA

T1,2,3,4a

N2

M0

IVA

T bất kỳ

N3

M0

IVB

T4b

N bất kỳ

M0

IVB

T bất kỳ


N bất kỳ

M1

IVC

1.2.3. Điều trị ung thư lưỡi
Ung thư lưỡi giai đoạn sớm I - II điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật.
Trong khi đối với giai đoạn III - IV cần kết hợp của nhiều mô thức điều trị,
phẫu thuật ban đầu sau đó điều trị bổ túc bằng xạ trị hoặc hóa xạ trị 3,7.
1.2.3.1. Phẫu thuật khối bướu
Phẫu thuật cắt lưỡi phải được lên kế hoạch trước về mức độ cắt rộng và
phương pháp tạo hình. Về cơ bản có 3 cách tiếp cận để cắt rộng sang thương
lưỡi: cắt qua ngã miệng, mở xương hàm dưới và phương pháp “pullthrough”. Với phương pháp “pull-through” cả khối lưỡi và sàn miệng được
cắt rời khỏi xương hàm dưới sau đó khối này được kéo xuống và cắt ở phẫu
trường cổ. Phương pháp này giúp tiếp cận phần phía sau của lưỡi mà không
cần mở xương hàm dưới. Quyết định cắt sang thương lưỡi bằng cách tiếp cận
nào phụ thuộc vào kích thước bướu, vị trí bướu, tình trạng khít hàm,… Nhìn

.


.

10

chung với ung thư lưỡi giai đoạn sớm có thể cắt qua ngả miệng, trong khi
bướu giai đoạn trễ hơn cần phương pháp tiếp cận xâm lấn hơn.

Hình 1.4 Các cách tiếp cận phẫu thuật ung thư lưỡi

A: Mở xương hàm dưới

B: “Pull-through”

“Nguồn: Van Abel K M, 2013” 14

Hình 1.5 Hình ảnh mơ tả cắt gần tồn bộ lưỡi
“Nguồn: Ansarin M, 2019” 15
Dựa trên phân loại của Ansarin và cộng sự, cắt gần toàn bộ lưỡi được
định nghĩa là phẫu thuật cắt toàn bộ phần lưỡi di động và một bên đáy lưỡi.

.


.

11

Các cấu trúc đối bên được bảo tồn là cơ móng lưỡi, cơ trâm lưỡi, thần kinh hạ
thiệt, thần kinh lưỡi và động mạch lưỡi. Cắt gần toàn bộ lưỡi được chỉ định
trong các trường hợp bướu xâm lấn quá nửa lưỡi, xâm lấn đáy lưỡi cùng bên
và cơ cằm lưỡi đối bên 15.

Hình 1.6 Hình ảnh mơ tả cắt toàn bộ lưỡi
“Nguồn: Ansarin M, 2019” 15
Cũng theo phân loại này, cắt toàn bộ lưỡi là phẫu thuật cắt toàn bộ lưỡi
di động và toàn bộ phần đáy lưỡi đến mức thung lũng trước sụn nắp, nó bao
gồm cả cơ nội tại và cơ ngoại lai, cả động mạch lưỡi, thần kinh hạ thiệt, thần
kinh lưỡi và sàn miệng . Cắt toàn bộ lưỡi được chỉ định cho những tổn thương
xâm nhiễm lớn, như bụng lưỡi trước, lưng lưỡi, hoặc đáy lưỡi mà xâm lấn cả

hai bên ra ngoài cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi, cơ trâm lưỡi mà gây nên giảm sự
di động của lưỡi. Phẫu thuật này cần cân nhắc có cắt thanh quản tồn phần
kèm theo hay khơng. Quyết định này dựa trên nguy cơ hít sặc của bệnh nhân
sau mổ và sự lan rộng của bướu trước sụn nắp. Cắt tồn bộ lưỡi có thể ảnh
hưởng nặng nề về chức năng nói, chức năng nuốt, chức năng nhai và trong
một vài trường hợp là biến chứng hít sặc nguy hiểm 15.

.


.

12

Nếu thanh quản được bảo tồn thì bệnh nhân phải có tình trạng tim
mạch, hơ hấp tốt để đối phó với tình trạng hít sặc có thể xảy ra. Bệnh nhân
cũng nên được đánh giá tổng trạng và tình trạng dinh dưỡng có thuận lợi cho
phẫu thuật hay khơng. Những tổn thương ung thư cơ quan khác đồng thời và
di căn xa phải được loại trừ bằng khám lâm sàng, XQ phổi, CTscan ngực,
PET scan,… Trước khi phẫu thuật cắt tồn bộ lưỡi phẫu thuật viên phải tính
khả năng đạt được diện cắt an tồn hay khơng nhất là trong trường hợp phẫu
thuật “cứu vớt”. Việc đánh giá sang thương lưỡi có thể cắt được hay khơng
đơi khi khó khăn do bướu có thể gây đau và khít hàm. Nếu khơng chắc về khả
năng phẫu thuật, có thể tham khảo các xét nghiệm hình ảnh học như CTscan
hoặc MRI hay thậm chí khám lại khi bệnh nhân được gây mê 15,16.
Đánh giá tình trạng xương hàm dưới cũng rất quan trọng vì ung thư có
thể lan sàn miệng để xâm lấn màng xương, vỏ xương, hay tủy xương. Nếu
ung thư chỉ lan đến màng xương thì cắt bờ xương là đã đủ. Nếu xâm lấn màng
xương thì phải cắt đoạn xương hàm dưới. Còn trong trường hợp bướu lan đến
tủy xương thì phải đảm bảo diện cắt xương ít nhất 2cm 3 .

Quyết định quan trọng nữa khi cắt toàn bộ lưỡi là có cắt thanh quản
tồn phần kèm theo hay khơng. Cắt thanh quản tồn phần được chỉ định khi
bệnh nhân khơng có khả năng chịu được tình trạng hít sặc có thể xảy ra và khi
ung thư lan đến khoang trước sụn nắp hoặc xâm lấn sụn nắp. Bệnh nhân có
khả năng chịu được tình trạng hít sặc hay không phụ thuộc vào tổng trạng,
chức năng hô hấp bảo tồn, tình trạng nhận thức, thái độ, tất cả những điều này
nên được cân nhắc khi chọn lựa bệnh nhân phẫu thuật đặc biệt là khi bệnh
nhân cần hóa xạ trị sau đó. Xâm lấn khoang trước sụn nắp được đánh giá qua
CT / MRI hoặc qua thăm khám trong lúc mổ bằng cách sờ bề dày của khoang
giữa 2 ngón tay, một ngón đặt ở thung lũng, ngón cịn lại đặt ở da vùng cổ
dưới xương móng 10,16.

.


.

13

Bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn trễ thường có tình trạng răng miệng
kém, nên cần được khám nha khoa hay nhổ răng hư trước mổ để tránh tình
trạng hoại tử xương sau xạ 3.
Cuối cùng phẫu thuật viên tạo hình cần lên kế hoạch tạo hình khuyết
hổng lưỡi một cách tốt nhất. Mặc dù có nhiều kỹ thuật tạo hình được sử dụng,
nhưng thiết yếu vẫn là chọn vạt có thể tích lớn để tạo cho lưỡi mới có độ lồi
áp sát tốt vòm khẩu cái nhằm hạn chế khoảng chết ứ đọng thức ăn đồng thời
giúp hồi phục tốt chức năng nói và nuốt 3.
1.2.3.2. Điều trị hạch cổ
Nạo hạch cổ cho bệnh nhân không di căn hạch trên lâm sàng cịn nhiều
tranh cãi. Bệnh nhân khơng di căn hạch cổ trên lâm sàng có thể được theo dõi,

nạo hạch cổ, sinh thiết hạch lính gác, hoặc xạ trị hạch cổ chọn lọc. Nhìn
chung ung thư lưỡi giai đoạn sớm có tỉ lệ cao di căn hạch cổ âm thầm, nhiều
nghiên cứu báo cáo trong khoảng 20 - 50%

17,18

. Nhiều tác giả ủng hộ cho nạo

hạch cổ dựa trên độ sâu xâm lấn DOI; trong đó nạo hạch cổ chọn lọc được
khuyến cáo cho ung thư lưỡi giai đoạn cT1-T2N0 khi độ sâu xâm lấn ≥ 4mm.
Nhiều nghiên cứu cho thấy khi độ sâu xâm lấn 4 - 9mm nguy cơ di căn hạch
cổ âm thầm 17 - 44%. Nguy cơ di căn hạch cổ âm thầm ở bướu có độ sâu xâm
lấn ≤ 3mm là 8% 3,19-23.
Chỉ định mức độ nạo hạch cổ còn nhiều tranh cãi đối với bệnh nhân
ung thư lưỡi khơng có hạch trên lâm sàng. Một số tác giả chủ trương nạo hạch
cổ I - IV vì lo ngại tình trạng di căn kiểu “nhảy cóc” đến nhóm IV. Số tác giả
khác thấy rằng nguy cơ di căn hạch nhóm IV thấp ở nhóm cN0 và khơng nạo
hạch nhóm IV khơng ảnh hưởng đến nguy cơ tái phát tại vùng. Nhóm tác giả
này khuyến cáo nạo hạch nhóm I - III đối với ung thư lưỡi cN0; và đây cũng
là khuyến cáo của NCCN hiện nay. Chỉ định nạo hạch cổ đối bên trong
trường hợp bướu nằm trong khoảng 1cm gần đường giữa 19,24,25.

.


.

14

1.2.3.3. Điều trị bổ túc sau mổ

Chỉ định điều trị bổ túc khi có những yếu tố bất lợi về mặt bệnh học.
NCCN định nghĩa nguy cơ tái phát cao cần xạ trị bổ túc bao gồm bướu giai
đoạn T3 - T4, hoặc xâm lấn quanh thần kinh, hoặc xâm lấn khoang lympho
mạch máu, hoặc có bằng chứng bệnh học của di căn hạch ( ≥ N1, hoặc bất kỳ
hạch di căn nào có xâm lấn vỏ bao). Hóa xạ đồng thời được khuyến cáo trong
trường hợp hạch có xâm lấn vỏ bao hay diện cắt dương tính 3,19.
Xạ trị bổ túc có hoặc khơng kèm hóa trị với tổng liều là 60 – 66 Gy đối
với bệnh nhân có nguy cơ cao và 50 – 60 Gy với bệnh nhân có nguy cơ thấp.
Xạ trị nên bắt đầu trong khoảng 6 tuần sau phẫu thuật. Phân liều xạ 1.8-2Gy,
một lần trong ngày, mỗi 5 ngày trong tuần. Thể tích xạ trị nên được thiết kế
dựa trên nguy cơ tái phát, sự lan rộng của bướu, và tình trạng di căn hạch.
Biến chứng thường gặp nhất của xạ trị là khơ nước bọt. Hoại tử xương hàm ít
gặp nhưng là biến chứng nghiêm trọng. Các yếu tố nguy cơ dự báo trước biến
chúng này bao gồm: tình trạng răng bệnh nhân, thiếu mơ mềm quanh xương,
tình trạng lồi xương hàm dưới bẩm sinh (torus), và chấn thương niêm mạc
miệng trong mổ. Vai trò của nha sỹ trong vấn đề chăm sóc răng miệng ở
những bệnh nhân này là rất thiết yếu. Để chuẩn bị cho xạ trị, bệnh nhân cần
được nhổ răng hư, cắt bỏ lồi xương, may khép niêm mạc miệng một cách cẩn
thận 3,19.
1.2.3.4. Điều trị không phẫu thuật
Chọn lựa điều trị không phẫu thuật ở những bệnh nhân T4 do lo ngại
cuộc mổ lớn và phải tạo hình và tùy thuộc khả năng phẫu thuật của các trung
tâm. Chỉ định điều trị cho những trường hợp bướu xâm lấn rộng khơng thể
phẫu thuật, tình trạng nội khoa không cho phép cuộc mổ dài, hay dựa trên ý
muốn của bệnh nhân 26-28.

.