.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TRUNG THÀNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TÚI PHÌNH
ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG ĐOẠN XOANG HANG
CHƯA VỠ BẰNG STENT CHUYỂN DÒNG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TRUNG THÀNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TÚI PHÌNH
ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG ĐOẠN XOANG HANG
CHƯA VỠ BẰNG STENT CHUYỂN DÒNG
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI - THẦN KINH VÀ SỌ NÃO
MÃ SỐ: CK 62 72 07 20
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. NGUYỄN MINH ANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

i

LỜI CẢM ƠN
Để thực hiện luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của rất nhiều các thầy,
các cô cùng với nhiều cá nhân và tập thể khác. Nhân dịp hồn thành cơng trình này,
tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tất cả các thầy, các cơ, các đồng nghiệp, gia
đình và bạn bè đã giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn
Minh Anh, người thầy đã tận tình ủng hộ, động viên, và hướng dẫn tơi trong suốt q
trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin cảm ơn BS CKI Trần Quốc Tuấn, người thầy đầu tiên đã chỉ dạy, giúp đỡ
cho tôi rất nhiều từ những bước đi đầu tiên của tôi trong chuyên nghành can thiệp mạch
máu thần kinh.

Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí
Minh và Ban giám đốc, tập thể khoa Phẫu thuật Thần kinh, Đơn vị can thiệp mạch Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hoà, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi học tập,
nghiên cứu và hồn thành luận văn.
- Tập thể các thầy, các cơ trong Bộ môn Ngoại Thần kinh, Trường Đại học Y dược
Thành phố Hồ Chí Minh đã tận tình chỉ bảo, động viên và giúp đỡ tơi trong q trình
học tập và nghiên cứu.
- Các nhà khoa học trong Hội đồng cấp cơ sở đã có những ý kiến vơ cùng q báu
giúp tơi hồn thiện luận văn này.
Đặc biệt tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới những người thân trong gia
đình, bạn bè đã ln khích lệ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tơi
trong q trình học tập và hồn thành luận văn.

.


.

ii

Tơi xin ghi nhận những tình cảm và cơng lao ấy.

Tp Hồ Chí Minh, ngày tháng

năm 2022

Nguyễn Trung Thành

.



.

iii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Nguyễn Trung Thành, học viên Bác sỹ chuyên khoa II khóa 2020-2022
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, chuyên ngành Ngoại Thần kinh - Sọ não,
xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
Thầy TS. Nguyễn Minh Anh.
2. Kết quả của nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác
đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Tp Hồ Chí Minh, ngày tháng

Nguyễn Trung Thành

.

năm 2022


.

iv

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................vi
DANH MỤC CÁC BẢNG ................................................................................ vii
DANH MỤC CÁC HÌNH................................................................................ viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ............................................................................ix
MỞ ĐẦU ...............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ...............................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu .........................................................................................3
1.2. Giải phẫu .........................................................................................................5
1.3. Nguyên nhân bệnh sinh túi phình động mạch não .......................................11
1.4. Sinh lý bệnh của túi phình động mạch não...................................................12
1.5. Triệu chứng lâm sàng của túi phình động mạch cảnh trong đoạn xoang hang
...................................................................................................................................13
1.6. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh trong chẩn đốn túi phình động mạch
cảnh trong đoạn xoang hang .....................................................................................14
1.7. Điều trị túi phình động mạch cảnh trong đoạn xoang hang .............................17
1.8. Phác điều trị chống ngưng tập tiểu cầu trước và sau đặt stent đởi hướng
dịng chảy ..................................................................................................................26
1.9. Đánh giá kết quả điều trị...............................................................................27
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............30
2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................30
2.2. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................30
2.3. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu .................................................30
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu .......................................................................................30
2.5. Các biến số độc lập và biến số phụ thuộc .....................................................30
2.6. Quy trình điều trị can thiệp túi phình động mạch cảnh trong đoạn xoang
hang chưa vỡ bằng stent chuyển dòng. .....................................................................37
2.7. Quy trình nghiên cứu ....................................................................................41
2.8. Phân tích dữ liệu ...........................................................................................41

.



.

v

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................42
2.10. Tính ứng dụng và khả thi của đề tài ...........................................................42
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................44
3.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................................44
3.2. Đặc điểm hình ảnh học .................................................................................47
3.3. Kết quả điều trị túi phình động mạch cảnh trong đoạn xoang hang chưa vỡ
bằng stent chuyển dòng .............................................................................................50
3.4. Liên quan giữa một số yếu tố và tỷ lệ tắc túi phình .....................................58
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................................62
4.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................................62
4.2. Đặc điểm hình ảnh học .................................................................................67
4.3. Kết quả điều trị túi phình động mạch cảnh trong đoạn xoang hang chưa vỡ
bằng stent chuyển dòng .............................................................................................72
4.4. Liên quan của một số yếu tố tới tỉ lệ tắc túi phình .......................................88
KẾT LUẬN ........................................................................................................92
KIẾN NGHỊ .......................................................................................................94
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.


vi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALNS

Áp lực nội sọ

BN

Bệnh nhân

COIL

Vòng xoắn kim loại

ĐMCT

Động mạch cảnh trong

ĐMN

Động mạch não

DNT

Dịch não tủy

DSA


Chụp động mạch não số hóa xóa nền

MSCT

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy

PĐMN

Phình động mạch não

STENT

Giá đỡ nội mạch

XHDN

Xuất huyết dưới nhện

.


.

vii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Thang điểm Rankins sửa đổi .....................................................................27
Bảng 2.1 Các biến số lâm sàng .................................................................................31
Bảng 2.2 Các biến số về hình ảnh học túi phình .......................................................32
Bảng 2.3 Các biến số trong can thiệp ........................................................................33

Bảng 2.4 Các biến số kết quả điều trị .......................................................................35
Bảng 3.1 Tiền sử các bệnh lý liên quan ....................................................................46
Bảng 3.2 Các phương pháp chẩn đốn trước can thiệp.............................................47
Bảng 3.3 Số lượng túi phình .....................................................................................48
Bảng 3.4 Đặc điểm cở túi phình ................................................................................49
Bảng 3.5 Đặc điểm phân bố bên can thiệp túi phình ................................................49
Bảng 3.6 Đường kính động mạch mang túi phình ....................................................50
Bảng 3.7 Số lượng stent sử dụng ..............................................................................50
Bảng 3.8 Đường kính stent được sử dụng .................................................................51
Bảng 3.9 Tỉ lệ các vật liệu can thiệp túi phình ..........................................................52
Bảng 3.10 Đặc điểm đọng thuốc túi phình trước và sau can thiệp ...........................53
Bảng 3.11 Biến cố kĩ thuật của stent trong can thiệp ................................................53
Bảng 3.12 Phương pháp xử trí biến cố stent nở khơng hồn tồn ............................54
Bảng 3.13 Các biến chứng trong can thiệp ...............................................................54
Bảng 3.14 Thay đổi lâm sàng trước và sau điều trị ..................................................56
Bảng 3.15 Tỉ lệ tởn thương não sau đặt stent chuyển dịng (n=31) ..........................58
Bảng 3.16 Liên quan thời điểm tắc túi phình và nhóm t̉i ......................................58
Bảng 3.17 Liên quan thời điểm tắc túi phình và giới ................................................59
Bảng 3.18 Liên quan thời điểm tắc và kích thước túi phình ....................................59
Bảng 3.19 Liên quan thời điểm tắc và đường kính cở túi phình ...............................60
Bảng 3.20 Liên quan tỉ lệ đáy/cổ và thời điểm tắc túi phình ....................................60

.


.

viii

DANH MỤC CÁC HÌNH


Hình 1.1 Phẫu tích đại thể vùng mấu giường trước ..................................... 6
Hình 1.2 Phân đoạn động mạch cảnh theo Bouthillier ................................ 6
Hình 1.3 Các dạng cong của ĐMCT xoang hang ........................................ 8
Hình 1.4 Các thành phần trong xoang hang................................................. 9
Hình 1.5 Cấu trúc vi thể và phân bố túi phình ........................................... 11
Hình 1.6 Túi phình ĐMCT đoạn xoang hang ............................................ 14
Hình 1.7 Túi phình ĐMCT xoang hang bên phải trên phim CHT ............ 15
Hình 1.8 Túi phình ĐMCT đoạn xoang hang trên DSA............................ 16
Hình 1.9 Sơ đồ nút PĐMN bằng coil đơn thuần........................................ 18
Hình 1.10 Sơ đồ minh họa nút túi phình bằng coil có bóng chẹn cở......... 19
Hình 1.11 Dụng cụ nút mạch mới WEB hình lồng kép............................ 20
Hình 1.12 Lát cắt ngang vi thể qua cở túi phình sau khi đặt stent ............. 21
Hình 1.13 Túi phình lớn của động mạch não trước và sau khi đặt stent ... 22
Hình 1.14 Stent Pipeline ............................................................................ 23
Hình 1.15 Stent FRED ............................................................................... 24
Hình 1.16 Mức độ tắc túi phình theo Roy Raymond ................................. 28
Hình 1.17 Phân loại OKM đánh giá mức độ đọng thuốc sau đặt stent ..... 29
Hình 2.1 Hệ thống DSA tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố ........ 38
Hình 2.2 Đo đường kính động mạch để chọn kích thước stent ................. 39
Hình 3.1 Túi phình khởng lồ trên DSA (BN L.T.H N18-0083785) .......... 49
Hình 3.2 Thả coil vào túi phình sau khi đặt stent chuyển dịng ................ 52
Hình 3.3 Túi phình đọng thuốc độ B theo OKM (BN P.T.K.A A090088192).......................................................................................................... 53
Hình 3.4 Xuất huyết dưới nhện do biến chứng thủng thành mạch lúc can
thiệp (BN N.T.B.T N13-0033790) .................................................................. 55
Hình 3.5 Túi phình tắc hoàn toàn sau trên DSA sau 1 năm....................... 57

.



.

ix

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tuổi BN .................................................................................................44
Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ phân bố giới tính ...........................................................................45
Biểu đồ 3.3 Hồn cảnh phát hiện túi phình ...............................................................45
Biểu đồ 3.4 Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện .......................................................47
Biểu đồ 3.5 Kích thước túi phình .............................................................................48
Biểu đồ 3.6 Loại stent được sử dụng .......................................................................51
Biểu đồ 3.7 Tình trạng lâm sàng lúc ra viện .............................................................55
Biểu đồ 3.8 Thời gian nằm viện sau can thiệp ..........................................................56
Biểu đồ 3.9 Tỉ lệ tắc hoàn toàn túi phình ..................................................................57
Biểu đồ 4.1 Phân bố về giới của tác giả và một số tác giả .......................................63
Biểu đồ 4.2 Tỉ lệ đa túi phình ở 1 số nghiên cứu .......................................................68
Biểu đồ 4.3 Kích thước túi phình trong nghiên cứu của 1 số tác giả ........................70
Biểu đồ 4.4 Tỉ lệ thành công về mặt kĩ thuật của 1 số tác giả ..................................76
Biểu đồ 4.5 Tỉ lệ tắc túi phình sau 6 tháng và 12 tháng ...........................................86

.


.

1

MỞ ĐẦU
Túi phình động mạch não là hiện tượng giãn hình túi, khu trú ở một phần của
thành động mạch, thành túi giãn khơng cịn cấu trúc bình thường của thành mạch.

Đây là một loại thương tổn thường gặp của hệ thống ĐMN, chiếm khoảng 1-8% dân
số 1.
Túi phình động mạch cảnh trong (ĐMCT) đoạn xoang hang chiếm khoảng 4% tất
cả túi phình nội sọ 2. Đa số túi phình loại này được phát hiện tình cờ. Đoạn xoang
hang được tính từ bờ trên dây chằng đá lưỡi tới đoạn vừa ra khỏi xoang hang ở vòng
màng cứng gần. Túi phình động mạch liên quan đến đoạn xoang hang có thể khó phân
biệt với túi phình động mạch trong màng cứng. Một mốc hữu ích trên phim chụp cắt
lớp vi tính đa dãy (MSCT) trong việc phân biệt túi phình động mạch đoạn xoang hang
với túi phình động mạch trong màng cứng là vách thị giác, được nhìn thấy trên mặt
phẳng coronal của phim MSCT. Túi phình động mạch phát sinh phía dưới vách thị
giác nằm trong xoang hang và túi phình động mạch phát sinh phía trên vách thị giác
nằm trong màng cứng.
Triệu chứng biểu hiện của túi phình chưa vỡ thường là đau vùng mặt, nhìn đơi, ít
gặp hơn là mất hoặc giảm phản xạ giác mạc, dấu hiệu đồng tử Horner, giảm thị lực
do chèn ép dây II. Nguy cơ vỡ túi phình ĐMCT đoạn xoang hang tương đối thấp.
Trong nghiên cứu của Wiebers 3, khơng có túi phình nào kích thước < 13mm vỡ trong
thời gian theo dõi, tỉ lệ vỡ hàng năm của túi phình kích thước 13 – 24 mm và  25
mm tương ứng là 0,6% và 1,28%.
Chụp động mạch não là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đốn túi phình ĐMCT đoạn
xoang hang. Trên phim chụp ĐMN, người ta xác định được vị trí, kích thước, đặc
điểm túi phình, từ đó có kế hoạch điều trị thích hợp. Chụp MSCT và cộng hưởng từ
(CHT) mạch máu có giá trị nhất định góp phần vào chẩn đốn và điều trị túi phình
ĐMCT đoạn này.
Phương pháp chủ yếu được áp dụng để điều trị túi phình ĐMCT đoạn xoang hang
là can thiệp nội mạch. Với túi phình vỡ gây ra rị động mạch cảnh xoang hang, phương
pháp can thiệp thường là làm tắc lỗ rò bằng bóng hoặc làm tắc xoang hang bằng coil

.



.

2

(vịng xoắn kim loại). Với túi phình chưa vỡ, can thiệp nội mạch thả coil làm tắc túi
phình và đặt stent nội mạch đang là những phương pháp được áp dụng, tuy nhiên tỉ
lệ tắc hồn tồn túi phình cịn thấp. Gần đây, sử dụng stent chuyển dòng ngày càng
là phương thức điều trị phổ biến và nhiều ưu điểm đối với túi phình ĐMCT đoạn
xoang hang chưa vỡ.
Hiện nay, ở Việt Nam vẫn chưa có đề tài nghiên cứu nào đánh giá cụ thể về
phương pháp điều trị túi phình đoạn xoang hang bằng stent chuyển dịng. Với mong
muốn đóng góp một cái nhìn chi tiết, cụ thể nhằm góp phần chẩn đốn sớm và điều
trị kịp thời, hiệu quả bệnh lý này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá
kết quả điều trị túi phình động mạch cảnh trong đoạn xoang hang chưa vỡ bằng
stent chuyển dòng” nhằm các mục tiêu:
1. Khảo sát triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học của túi phình động mạch
cảnh trong đoạn xoang hang chưa vỡ.
2. Đánh giá kết quả điều trị túi phình động mạch cảnh trong đoạn xoang hang
chưa vỡ bằng stent chuyển dịng.
3. Tìm mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng, hình ảnh học với kết quả
điều trị.

.


.

3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
Năm 1937, phẫu thuật kẹp túi phình được Walter Dandy thực hiện lần đầu tiên 4. Về can
thiệp mạch, Fedor Serbinenko là người đầu tiên thả bóng latex làm tắc ĐMCT gây
tắc mạch mang để điều trị phình ĐMCT năm 1969, sử dụng loại bóng khơng tách rời
5

.
Tuy nhiên điều trị can thiệp phình động mạch não (PĐMN) thực sự có thay đởi

mang tính bước ngoặt từ khi có coil ra đời năm 1991 bởi Guglielmi (loại coil có thể
tách rời GDC – Guglielmi detachable coil). Với các chủng loại coil ra đời với nhiều
tính năng khác nhau cho phép thủ thuật viên nâng cao hiệu quả điều trị như các loại
coil 3D, 2D, loại phủ chất sinh học gây tăng tính đơng máu polyglycolic acid, loại ái
nước, tự nở to (hydrocoil - hydrosoft), loại coil các kích cỡ 10, 14, 18, 20... Cho tới
trước năm 1994, can thiệp điều trị túi phình cở rộng chủ yếu vẫn là nút coil trực tiếp
hoặc gây tắc mạch mang.
Năm 2007, lần đầu tiên kỹ thuật chuyển hướng dòng chảy (flow-diverter) được
áp dụng 6. Hai loại stent chuyển dòng được sử dụng ban đầu là Silk Stent (Balt) và
Pipeline (EV3-Covidien). Ngày nay có thêm các loại như Surpass, FRED
(Microvention)...
Năm 2009, Kallmes nghiên cứu phình chưa vỡ, thơng báo tỷ lệ gây tắc hồn tồn
túi phình của stent Pipeline thế thệ thứ 2 trên người là 94%, khơng có trường hợp nào
tắc nhánh bên hoặc tắc nhánh xa của mạch mang sau khi đặt stent. Đây cũng chính là
loại stent Pipeline được áp dụng lâm sàng nhiều nhất trong điều trị phình mạch não
phức tạp 7.
Năm 2014, tác giả Puffer 8 báo cáo 44 trường hợp túi phình động mạch cảnh trong
đoạn xoang hang bằng stent chuyển dịng với tỉ lệ tắc túi phình hoàn toàn đạt 71%, tỉ
lệ cải thiện triệu chứng lâm sàng đạt 90% sau thời gian theo dõi trung bình 10,9 tháng.


.


.

4

Năm 2015, Tác giả Wakhloo 9 nghiên cứu stent Surpass với 165 bệnh nhân (BN)
có phình chưa vỡ hoặc đã XHDN trước đó ít nhất 1 tháng, cho thấy tỷ lệ thành công
đạt 98%. Tỷ lệ tàn tật và tỷ lệ chết trong nghiên cứu này tương ứng 6% và 2,7%.
Năm 2020, theo nghiên cứu của Guimaraens

10

gồm 185 túi phình / 150 BN

(84,4% có tiền sử XHDN), tỷ lệ tắc hồn tồn túi phình sau đặt stent FRED 1 năm là
90%. Tỷ lệ biến chứng nặng là 6,5%, biến chứng nhẹ là 5,4%.
1.1.2. Tại Việt Nam
Nguyễn Thường Xuân và cộng sự bước đầu đã chẩn đoán và điều trị phẫu thuật
(PĐMN) vỡ năm 1962 11. Tiếp theo có nhiều cơng trình nghiên cứu khác về điều trị
nội khoa và ngoại khoa được công bố như của Nguyễn Văn Đăng, Lê Đức Hinh, Lê
Văn Thính, Nguyễn Thế Hào...Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bình năm 1999 cho
thấy điều trị triệt căn của PĐMN ở Việt Nam vẫn chỉ là ngoại khoa, không có điều trị
can thiệp 12.
Điều trị can thiệp nội mạch được thực hiện lần đầu tiên ở Việt Nam bởi Phạm
Minh Thông tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2001. Thống kê ban đầu của tác giả trên
28 ca nút phình (2003), thành cơng 26 ca (đạt 92,85%), thất bại 2 ca, trong đó có tới
9 BN được nút mạch mang túi phình vì có phình mạch khởng lồ và giả phình trong
xoang hang 13.

Nghiên cứu đầu tiên về stent Pipeline ở Việt Nam của Vũ Đăng Lưu và Đinh
Trung Thành với 37 BN có phình phức tạp chưa vỡ, cho tỷ lệ thành công đạt 97,4%.
Ngay sau đặt stent, 5,3% túi phình tắc hồn tồn, 65,8% các trường hợp stent gây
chậm dịng chảy trong phình và 28,9% khơng thấy thay đởi. Trong nghiên cứu này
có 1 BN tử vong trong vòng 30 ngày do xuất huyết sau đặt stent, 90,3% tắc hồn tồn
túi phình sau 12 tháng trong đó có 1 BN tắc stent 14.
Trong nghiên cứu can thiệp phình cở rộng của Trần Anh Tuấn năm 2015 15, nhóm
được đặt stent chuyển dịng Pipeline gồm 30 BN chiếm 18,1% (là nhóm có phình cở
rộng phức tạp), tác giả chỉ gặp duy nhất biến chứng nhẹ là co thắt mạch ở 5/26 bệnh
nhân với tỷ lệ 19,2%. Trong khi ở nhóm các bệnh nhân được can thiệp bằng coil
(n=131, 78,8%) tỷ lệ các tai biến bao gồm vỡ túi phình, huyết khối tắc mạch, lồi coil,

.


.

5

rơi coil, co thắt mạch có tỷ lệ tương ứng lần lượt là 6,2%, 9,3%, 10,1%, 0,7% và
3,8%.
Năm 2021, tác giả Nguyễn Thái Bình 16 nghiên cứu 63 BN túi phình điều trị can
thiệp bằng stent FRED. Về mặt lâm sàng, sau đặt stent đởi hướng dịng chảy, các triệu
chứng lâm sàng đều giảm rõ rệt, đặc biệt là tỷ lệ đau đầu giảm từ 87,3% cịn 20%. Về
mặt hình ảnh, ngay sau đặt stent dịng chảy vào túi phình giảm, dẫn tới đọng thuốc
trong túi phình ở mức độ B (theo thang điểm OKM) đạt 39,1%. Tỷ lệ tắc hồn tồn
phình tăng dần theo thời gian, tại thời điểm 1 tháng đạt 9,4%, 6 tháng đạt 51,1%, tăng
lên 98,2% sau 1 năm.
1.2. Giải phẫu
1.2.1. Giải phẫu đại thể động mạch cảnh trong

ĐMCT là động mạch lớn nhất cung cấp máu chủ yếu cho não bộ, sự cung cấp
máu này quyết định cho vấn đề sống còn của cơ thể nói chung cũng như não nói riêng.
Thực hiện các can thiệp có liên quan đến ĐMCT cần phải có sự hiểu biết sâu sắc về
đặc điểm cấu trúc giải phẫu cũng như lộ trình của động mạch này và nhất là sự tương
quan với các cấu trúc xung quanh ở vùng sàn sọ trước.
Động mạch cảnh chung phân chia thành ĐMCT và động mạch cảnh ngoài ngang
bờ trên sụn giáp, tại nơi phân chia động mạch cảnh ngoài hơi ở phía trong và phía
trước so với ĐMCT. Động mạch cảnh ngồi sau đó chia thành các ngành bên và
ngành cùng cung cấp máu cho đại bộ phận đầu mặt cổ. ĐMCT sau đó đi lên vào sàn
sọ qua lở cảnh đi vào trong xương đá, ĐMCT không cho một nhánh bên nào ở đoạn
cổ, đây là một trong những tiêu chuẩn quan trong để phân biệt động mạch cảnh ngoài
và ĐMCT lúc bộc lộ ĐMCT ở đoạn cổ. Trong xương đá ĐMCT cho nhánh cảnh nhĩ
đi vào hòm nhĩ. Sau khi ra khỏi xương đá động mạch đi vào trong thành ngoài xoang
hang cùng với các dây thần kinh III, IV, V1, V2. Sau khi ra khỏi xoang hang ĐMCT
đổi hướng gập góc khoảng 90 độ ra sau, vào trong và lên trên cạnh ngoài mấu giường
trước. Ở đây động mạch cho nhánh bên là động mạch mắt từ thành trên đi vào ống
thị giác cùng với dây thần kinh số II và cấp máu cho nhãn cầu. ĐMCT và dây thần

.


.

6

kinh thị giác ngăn cách nhau bởi một vách xương nhỏ gọi là vách thị giác, cũng là
một thành phần của mấu giường trước.

Hình 1.1 Phẫu tích đại thể vùng mấu giường trước
“Nguồn: Min. K. J 17”

Cùng vị trí xuất phát với động mạch mắt ở thành trong và hơi xuống dưới của
ĐMCT có một nhánh bên nữa là động mạch yên trên cung cấp máu cho chéo thị và
một phần tuyến yên. Sau đó ĐMCT chia làm các ngành cùng là động mạch thông sau,
động mạch mạch mạc trước, ĐMN trước, và ĐMN giữa cấp máu cho đại bộ phận não
bộ. Đường kính ĐMCT đoạn cạnh mấu giường từ 5 mm đến 6 mm và lưu lượng máu
qua là 300 ml/phút 18.
1.2.2. Phân đoạn động mạch cảnh trong

Hình 1.2 Phân đoạn động mạch cảnh theo Bouthillier
“ Nguồn: Anne G.Osborn 19”

.


.

7

ĐMCT là nguồn cấp máu chính cho não bộ, thuộc tuần hồn trước, thơng nối với
tuần hồn của động mạch đốt sống thân nền qua vịng động mạch Willis. Có nhiều hệ
thống phân đoạn động mạch cảnh, chúng tôi sử dụng hệ thống phân đoạn mới theo
Bouthillier và cộng sự 20.
Động mạch cảnh trong đoạn cổ (C1)
ĐMCT xuất phát từ động mạch cảnh chung thường ở khoảng mức C3-C4 hoặc
C4-C5. Đoạn C1 của ĐMCT gồm 2 phân đoạn: củ cảnh và cổ lên, đoạn củ cảnh là
đoạn ngay sau tách ra từ ĐMCT, thường có kích thước hơi lớn hơn đoạn sau. Đoạn
cổ lên tiếp nối từ củ cảnh và đi vào khoang cảnh, chạy lên trên đến nền sọ tận cùng ở
ống cảnh. Trong đoạn này ĐMCT liên quan nhiều cấu trúc quan trọng: tĩnh mạch
cảnh, hạch lympho, thần kinh hậu hạch giao cảm, các dây sọ IX, X, XII.
Động mạch cảnh trong đoạn xương đá (C2)

ĐMCT đi lên vùng cổ và đi vào nền sọ qua ống cảnh của xương đá, gồm 2 phần
là phần đứng và phần ngang. Trong ống cảnh, ĐMCT được bao bọc bởi đám rối tĩnh
mạch, đây là phần tĩnh mạch được kéo dài từ xoang hang xuống và vài rễ thần kinh
tự chủ tách ra từ hạch cổ trên cũng bao quanh động mạch cảnh đoạn này.
Động mạch cảnh trong đoạn lỗ rách (C3)
ĐMCT đoạn lỗ rách bắt đầu sau khi động mạch cảnh đi ra khỏi ống cảnh đi lướt
qua lỗ rách. Đoạn này động mạch cảnh được bao bọc bởi một lớp màng xương và
hạch thần kinh sinh ba. Đoạn C3 thường khơng có nhánh.
Động mạch cảnh trong đoạn xoang hang (C4)
ĐMCT đoạn xoang hang bắt đầu từ vùng giới hạn trên của dây chằng đá lưỡi, chia
làm 3 đoạn nhỏ là đoạn lên, đoạn ngang và đoạn lên trên ra trước. Như vậy 2 đoạn
lên và đoạn ngang tạo thành 2 góc cong động mạch cảnh, đoạn này gọi là gối sau và
gối trước. Đoạn C4 đi ra khỏi xoang hang khi đi qua vòng màng cứng ở thành trên.

.


.

8

Hình 1.3 Các dạng cong của ĐMCT xoang hang
“Nguồn: Anne G.Osborn 19”
+ Các cấu trúc liên quan vùng xoang hang:
- Phía ngồi:
Hạch Gasser (hạch thần kinh sinh ba) bao phủ ĐMCT từ đoạn C3 và phần lên của
C4, ngăn cách với động mạch bởi một lớp màng cứng gọi là hố Meckel. Phía trước
bên của động mạch cảnh là các dây thần kinh vận nhãn: III, IV, VI. Trong đó dây III
và dây IV dính vào màng cứng thành bên, chỉ có dây VI thật sự đi trong lịng xoang
hang xen giữa đám rối tĩnh mạch khơng dính vào thành ngồi và gần động mạch cảnh

nhất, do đó nó dễ bị thương tởn nhất khi có sự chèn ép hay thương tởn vùng xoang
hang.
- Phía trong:
ĐMCT là cấu trúc nằm trong nhất trong xoang hang, nó được bao quanh bởi nội
mô xoang hang và các thành mỏng của tĩnh mạch, nó chạy trên một rãnh xương rất
mỏng của trần xoang bướm, khoảng hai phần ba các mẫu xác phẫu tích có mẫu xương
bướm ngăn cách xoang bướm và động mạch cảnh là dưới 1mm, khoảng 4% các
trường hợp vách ngăn này chỉ là một lớp màng cứng mỏng

.

21

.


.

9

Hình 1.4 Các thành phần trong xoang hang
“Nguồn: Harnsberger H.Ric 22”
- Phía trên:
Lều tiểu não liên tục từ hố sọ sau phủ phía trên xoang hang và động mạch cảnh
C4, cùng với phần màng cứng che phủ xoang hang phía trước tạo thành vòng màng
cứng bao quanh ĐMCT, vòng màng cứng này là giới hạn ngăn cách ĐMCT đoạn C4
và C5. Hố yên và tuyến yên nằm phía trên trong so với động mạch cảnh C4, ngăn
cách với động mạch cảnh bởi một lớp xương và màng cứng mỏng che phủ xoang
hang.
- Phía dưới:

Phía dưới động mạch cảnh C4 là rãnh động mạch cảnh của trần xoang hang, thần
kinh V1 và V2 nằm dính vào thành ngồi của xoang hang và phía dưới ngồi so với
động mạch cảnh C4.
- Phía trước:
Phía trước động mạch cảnh C4 là các xương ở mắt, mỏm yên trước (mấu giường
trước) nằm hơi trước trên và phía bên so với phần trên của đoạn C4.
Động mạch cảnh trong đoạn mấu giường (C5)
Đây là đoạn ngắn nhất của ĐMCT, đoạn này có hình cái nêm nằm ngay trên mấu
giường trước. Đoạn mấu giường bắt đầu ở vòng màng cứng gần ngay trên gối trước
của ĐMCT và kết thúc tại vòng màng cứng xa, tại đây ĐMCT đi vào khoang dưới
nhện. Như vậy, ĐMCT đoạn C5 được bao bọc bởi các cấu trúc màng cứng. Đoạn C5

.


.

10

thường khơng có nhánh, ngoại trừ trong những trường hợp hiếm, động mạch mắt có
thể xuất phát trong đoạn này.
Động mạch cảnh trong đoạn động mạch mắt (C6)
ĐMCT đoạn động mạch mắt bắt đầu khi ĐMCT chui qua vòng màng cứng đi vào
khoang dưới nhện đến đoạn trước khi cho nhánh động mạch thông sau. Đoạn này
cong ra sau và lên trên tạo thành gối trước của động mạch cảnh, nằm trong khoang
dịch não tủy trên yên.
Liên quan: thần kinh thị đi trên trong ĐMCT, xoang bướm nằm phía trước dưới
đoạn C6. Đoạn C6 có 2 nhánh quan trọng nhất là động mạch mắt và động mạch tuyến
yên trên.
Động mạch cảnh trong đoạn thông sau (C7)

Là đoạn ngay trước nơi xuất phát của động mạch thông sau đến đoạn cuối ĐMCT
trước khi cho nhánh ĐMN trước, não giữa. Đoạn này có 2 nhánh quan trọng là động
mạch thơng sau và động mạch mạc trước.
1.2.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh túi phình động mạch não
Túi phình ĐMN giữa là hiện tượng giãn hình túi khu trú ở một phần của thành
ĐMN. Thành túi phình thường mỏng hơn thành động mạch do thiếu hai lớp bình
thường của thành động mạch.
Cấu tạo của túi phình bao gồm:
- Lớp nội mạc lót bên trong mất hoặc giảm độ chun giãn.
- Lớp áo bên ngoài thường bị thâm nhiễm bởi lympho bào và đại thực bào.
- Lớp áo giữa thường mất ngay từ cổ túi.
Túi phình ĐMN gồm ba phần: cở, thân và đáy. Cở túi phình tiếp giáp với ĐMN
(cịn gọi là ĐM mang túi phình) là nơi đặt clip khi mở kẹp cố túi phình. Đáy túi phình
là nơi mỏng và yếu nhất, nên túi phình thường bị vỡ ở đáy, hiếm khi vỡ ở cổ túi. 85%
PĐMN nằm ở vùng đa giác Willis, trong đó vị trí động mạch thơng trước chiếm 35%
PĐMN, theo sau là vị trí ĐMCT (chiếm 30%, bao gồm cả vị trí gốc động mạch mắt
và gốc thơng sau). PĐMN vị trí não giữa khoảng 22%. Ngồi vịng đa giác Willis thì
PĐMN hay gặp ở gốc động mạch tiểu não sau dưới (PICA) và động mạch viền chai.

.


.

11

Hình 1.5 Cấu trúc vi thể và phân bố túi phình
“Nguồn: Anne G.Osborn 19”
Đa túi phình ĐMN là hiện tượng thường gặp. Theo tác giả Lê Hoàng Kiên, tỉ lệ
BN đa túi phình chiếm 7,2%


23

. Trong nghiên cứu của Reza Dashti trên 1166 BN,

56% BN có 1 túi phình, BN đa túi phình chiếm 44% 24. Đa túi phình thường liên quan
đến bệnh lý mạch máu và bệnh lý tổ chức liên kết (thận đa nang…). Nhiều túi phình
có thể đối xứng hai bên (dạng gương soi) hoặc không đối xứng ở các vị trí mạch khác,
hiếm khi có nhiều hơn một túi phình trên cùng một động mạch.
Kích thước túi phình là yếu tố ảnh hưởng nhiều tới quá trình điều trị. Túi phình
kích thước nhỏ can thiệp thuận lợi hơn, ít nguy cơ vỡ hơn, ít tạo thành khối choán
chỗ sau khi điều trị.
1.3. Nguyên nhân bệnh sinh túi phình động mạch não
Cho đến nay, nguyên nhân bệnh sinh chính xác của túi phình ĐMN vẫn chưa hồn
tồn sáng tỏ, có giả thiết cho rằng túi phình ĐMN là tởn thương mắc phải, có giả thiết
khác lại cho rằng túi phình ĐMN là tởn thương bẩm sinh. Cho dù là tổn thương bẩm
sinh hay mắc phải, hầu hết các tác giả đều thống nhất cho rằng túi phình ĐMN hình
thành, phát triển, và vỡ là do hai yếu tố chính: tính yếu của thành ĐMN và tác động
của dịng máu não.
Tính yếu của thành động mạch não: là hậu quả của sự gián đoạn lớp áo giữa
của thành ĐMN (tổn thương này tăng lên theo tuổi và thường thấy ở ngã ba các
ĐMN). Những rối loạn di truyền tổ chức liên kết làm giảm tỉ lệ các sợi collagen của

.


.

12


thành động mạch (hội chứng Ehler-Danlos, thận đa nang, hội chứng Marfan...), những
tổn thương xơ vữa ĐMN, hoặc nhiễm trùng, chấn thương làm giảm sức bền thành
mạch. Vì vậy, có thể thấy PĐMN phối hợp với xơ vữa ĐMN, PĐMN sau nhiễm trùng,
hay sau chấn thương.
Tác động của dòng máu não: là áp lực của dòng máu tác động lên thành mạch
trong mỗi thì tâm thu, hiện tượng xốy của dòng máu chảy trong lòng ĐMN (ngã ba
các ĐMN là vị trí chịu tác động lớn nhất). Điều này giải thích túi phình động mạch
thường xuất hiện tại vị trí này.
1.4. Sinh lý bệnh của túi phình động mạch não
Túi phình ĐMN khi chưa vỡ thường khơng gây nên triệu chứng, nhất là túi phình
kích thước nhỏ. Với các túi phình kích thước lớn và khởng lồ có thể chèn ép vào các
nhu mô não hoặc các dây thần kinh gây ra triệu chứng lâm sàng như đau đầu, đau
mặt, nhìn đơi, nhìn mờ, liệt vận nhãn…
Vỡ túi phình ĐMN thường xảy ra đột ngột, có thể thấy các yếu tố thuận lợi như:
gắng sức (giao hợp, rặn ỉa...), tâm lý căng thẳng, cơn cao huyết áp.
Tùy theo vị trí giải phẫu túi, dung tích túi, kích thước chỗ vỡ, lượng máu chảy
nhiều hay ít mà gây ra XHDN đơn thuần hay khối máu tụ trong sọ hoặc chảy máu
não thất, hiếm hơn là một khối máu tụ dưới màng cứng. Các triệu chứng thường gặp
là đau đầu dữ dội, lơ mơ, thay đổi tri giác, hôn mê, thay đổi tính khí, thất ngơn, sụp
mi, rối loạn vận động.
XHDN nhiều có thể do vỡ túi phình kích thước nhỏ. Khi máu chảy nhiều, áp lực
nội sọ (ALNS) tăng cao và nhanh, não bị phá huỷ nhiều, BN sớm đi vào hôn mê sâu
và tử vong. Một số khác, chỗ vỡ có thể tự bịt lại do hiện tượng cầm máu sinh lý do
hiện tượng tăng ALNS, hiện tượng co thắt mạch máu sớm và hiện tượng giảm áp lực
tưới máu não. Sự cầm máu này chi có tính chất tạm thời, giúp BN qua được giai đoạn
đầu, nhưng ngay sau đó lại bị đe dọa bởi những biến chứng tại sọ và biến chứng toàn
thân.

.



.

13

1.5. Triệu chứng lâm sàng của túi phình động mạch cảnh trong đoạn xoang
hang
Đa số túi phình ĐMCT đoạn xoang hang chưa vỡ thường khơng có triệu chứng
lâm sàng và được phát hiện tình cờ. Tỉ lệ bệnh hay gặp ở nữ, chiếm 92 % trong nghiên
cứu của tác giả Stiebel-Kalish 25. Các triệu chứng biểu hiện thường do hiệu ứng khối
chèn ép các cấu trúc trong xoang hang và lân cận, hay gặp nhất là nhìn đơi và đau.
Nhìn đơi xuất hiện khi có tởn thương thần kinh vận nhãn (dây III, dây IV, dây VI).
Trong các BN có triệu chứng nhìn đơi, cả 3 dây thần kinh vận nhãn bị ảnh hưởng là
dạng phổ biến nhất chiếm 18%, liệt dây VI đơn độc chiếm 17%, liệt dây III đơn độc
chiếm 12%. Một số triệu chứng khác bao gồm giảm hoặc mất phản xạ giác mạc, rối
loạn chức năng dây VI, đồng tử Horner, tổn thương thị lực do chèn ép dây II 2.
Triệu chứng đau gồm có nhiều dạng bao gồm đau đầu khu trú hoặc lan toả, đau
mặt, đau sau ổ mắt. Sự liên quan tới dây V gây nên các triệu chứng đau rát nhiều ở
vùng mặt, với tính chất đau nhói hoặc đau liên tục, nhiều khi được chẩn đoán nhầm
với các nguyên nhân gây đau dây V khác.
Nguy cơ vỡ túi phình động mạch cảnh trong đoạn xoang hang hàng năm cũng
tương đối thấp. Trong nghiên cứu của Wiebers 3, khơng có túi phình nào kích thước
< 13mm vỡ trong thời gian theo dõi 4,1 năm. Tỉ lệ vỡ hàng năm của túi phình kích
thước 13 – 25 mm và > 25 mm tương ứng là 0,6% và 1,28%.
Túi phình ĐMCT đoạn xoang hang vỡ thường gây ra rò động mạch cảnh xoang
hang với những triệu chứng điển hình như tiếng thởi nội sọ, lồi mắt, đỏ mắt, mất thị
trường. Những BN này có nguy cơ cao bị xuất huyết não.
Chảy máu cam hay xuất huyết dưới nhện hiếm gặp ở túi phình ĐMCT đoạn xoang
hang vỡ, có thể gặp ở túi phình ở đoạn chuyển tiếp hoặc túi phình khởng lồ 26. Khi
túi phình vỡ vào khoang dưới nhện, có thể gây ra các triệu chứng như đau đầu đột

ngột, dữ dội, rối loạn tri giác, kèm theo nôn, buồn nôn và cơn động kinh toàn thể (chỉ
khoảng 5% các trường hợp động kinh), hội chứng màng não, các dấu hiệu thần kinh
khu trú....

.


.

14

1.6. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh trong chẩn đốn túi phình động
mạch cảnh trong đoạn xoang hang
* Chụp cắt lớp vi tính đa dãy
Đây là phương pháp chẩn đốn phình mạch não phở biến, thời gian thăm khám
nhanh, độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao gần bằng chụp mạch (tỷ lệ tương
ứng 94,5%, 97,6% và 95,5% đối với MSCT 64 dãy 27).
Nhược điểm là CT scanner sử dụng tia X nên bệnh nhân bị nhiễm xạ, hơn nữa clip
hoặc coil gây nhiễu ảnh rất mạnh nên khơng áp dụng được trong trường hợp này.

Hình 1.6 Túi phình ĐMCT đoạn xoang hang
“Nguồn: Bibek Gyanwali 28”
* Chụp cộng hưởng từ não và mạch não 29.
Ưu điểm rất lớn của chụp CHT là phương pháp thăm khám không phơi nhiễm với
tia X. Độ nhạy và độ đặc hiệu đối với các máy CHT có từ lực cao từ 1,5 T trở lên
cũng tương đương với MSCT. Chuỗi xung mạch TOF cho phép chẩn đốn PĐMN
mà khơng cần tiêm thuốc do đó có thể thực hiện được với những BN có cơ địa dị ứng.
Hơn nữa CHT có thể dùng để theo dõi nhu mô não sau điều trị vì các dụng cụ kim
loại dùng trong can thiệp ngày nay đều khơng có từ tính, do vậy gần như không gây
nhiễu ảnh.


.