.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÁI THANH HUY

ĐẶC ĐIỂM MƠ HỌC VÀ BIỂU HIỆN P63
Ở BAO RĂNG CỦA RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI
MỌC LỆCH NGẦM KHÔNG TRIỆU CHỨNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG HÀM MẶT

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

.

BỘ Y TẾ


.

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÁI THANH HUY

ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC VÀ BIỂU HIỆN P63

Ở BAO RĂNG CỦA RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI
MỌC LỆCH NGẦM KHÔNG TRIỆU CHỨNG

NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT
MÃ SỐ: 8720501

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG HÀM MẶT

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1.TS NGUYỄN THỊ KIM CHI
2.TS NGUYỄN THỊ BÍCH LÝ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
LỜI CAM ĐOAN

.


.

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì cơng
trình nào khác.

Tác giả

Thái Thanh Huy

.



.

MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC THUẬT NGỮ VIẾT TẮT...............................................................i
DANH MỤC THUẬT NGỮ VIỆT-ANH.............................................................ii
DANH MỤC HÌNH.............................................................................................iii
DANH MỤC BẢNG.............................................................................................v
MỞ ĐẦU..............................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................3
1.1 Đại cương răng khôn lệch ngầm......................................................................3
1.2 Bao răng..........................................................................................................7
1.3 Một số biến đổi bệnh lý có thể gặp ở bao răng của răng khơn lệch ngầm........9
1.4 Hóa mơ miễn dịch và biểu hiện protein p63..................................................12
1.5 Nghiên cứu nang và bướu ở bao răng của răng khôn mọc lệch ngầm............16
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................19
2.1 Đối tượng nghiên cứu....................................................................................19
2.2 Phương pháp nghiên cứu...............................................................................20
Chương 3. KẾT QUẢ........................................................................................35
3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu.............................................................................35
3.2 Đặc điểm mô học bao răng của răng khôn hàm dưới lệch ngầm...................36
3.3 Liên quan giữa đặc điểm mơ học với tuổi, giới, tình trạng mọc và X quang. 40
3.4 Tỉ lệ biểu hiện protein p63.............................................................................49
3.5 Liên quan giữa biểu hiện p63 với tình trạng mọc, X quang và mô học.........49
Chương 4. BÀN LUẬN.....................................................................................56
4.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu.....................................................................................56
4.2 Thiết kế nghiên cứu và đặc điểm mẫu nghiên cứu.........................................57
4.3 Phương pháp khảo sát mơ học và hóa mơ miễn dịch.....................................58
4.4 Kết quả nghiên cứu........................................................................................60

4.5 Hạn chế của nghiên cứu.................................................................................69
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...........................................................................71

.


.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
Thuật ngữ

Viết tắt

BMP

Bone morphogenetic protein

c.s.

Cộng sự

DAB


Diaminobenzidine

HE

Hematoxylin-Eosin

HMMD

Hóa mơ miễn dịch

KN

Kháng ngun

KT

Kháng thể

PBS

Phosphate buffer Saline

RCL

Răng cối lớn

.



.

DANH MỤC THUẬT NGỮ VIỆT-ANH
Tiếng Việt

Tiếng Anh

Bao răng

Dental follicle

Biệt hóa

Differentiation

Biểu mơ sót do răng

Odontogenic epithelium

Bướu ngun bào men

Ameloblastoma

Dấu ấn sinh học

Biomarker

Đảo biểu mơ sót do răng

Odontogenic epithelial rest


Kháng ngun

Antigen

Kháng thể

Antibody

Nang sừng do răng

Odontogenic keratocyst

Nang thân răng

Dentigerous cyst

Nang và bướu do răng

Odontogenic cysts and tumors

Răng khôn mọc lệch

Partially impacted third molar

Răng khơn mọc lệch ngầm

Completely impacted third molar

Thối hóa mỡ


Fatty degeneration

Thể ngoại lai

Foreign body

U răng

Odontoma

.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Tương quan hàm dưới và răng khơn...........................................................4
Hình 1.2 Phân loại vị trí răng khơn theo Pell-Gregory..............................................6
Hình 1.3 Cấu tạo cơ quan men...................................................................................8
Hình 1.4 Hình ảnh mơ học bao răng bình thường....................................................10
Hình 1.5 Hình ảnh mơ học nang thân răng..............................................................10
Hình 1.6 Mơ học nang sừng do răng........................................................................11
Hình 1.7 Hình ảnh mơ học bướu ngun bào men...................................................12
Hình 1.8 Biểu hiện p63 giai đoạn nụ (hình a) và giai đoạn chng (hình b)............14
Hình 1.9 Biểu hiện p63 ở nang thân răng................................................................15
Hình 1.10 Biểu hiện p63 ở bướu nguyên bào men...................................................16
Hình 2.1 Thước tham chiếu theo Shiller..................................................................20
Hình 2.2 Bộ dụng cụ tiểu phẫu răng khơn dưới.......................................................20
Hình 2.3 Hệ thống máy nhuộm HMMD tự động Benchmark XT của Ventana.......21

Hình 2.4 Kính hiển vi điện tử Olympus...................................................................21
Hình 2.5 Phim tồn cảnh để đánh giá đặc điểm X quang.........................................22
Hình 2.6 Kháng thể đơn dịng p63...........................................................................22
Hình 2.7 Phân tích đường kính bao răng theo Damante và Fleury..........................23
Hình 2.8 Vị trí bao răng cần lấy trên phim và vị trí lấy trên lâm sàng.....................24
Hình 2.9 Bao răng được kéo ra khỏi ổ răng sau nhổ................................................24

.


.

Hình 2.10 Bao răng được ngâm trong dung dịch Formol 10% đệm trung tính........24
Hình 2.11 Quy trình đúc Block mẫu........................................................................26
Hình 2.12 Quy trình cắt lát mẫu mơ........................................................................26
Hình 2.13 Phân tích góc độ nghiêng theo Shiller.....................................................29
Hình 3.1 Biểu mơ sót do răng chụp ở vật kính X20 (A) và X40 (B)........................37
Hình 3.2 Biểu mơ gai lát tầng (vật kính X20)..........................................................38
Hình 3.3 Mô liên kết đặc (A) và rời rạc (B) (vật kính X20).....................................38
Hình 3.4 Mơ liên kết nhầy (vật kính X40)...............................................................38
Hình 3.5 Thối hóa mỡ (vật kính X20)....................................................................39
Hình 3.6 Mơ canxi hóa (A) và thể ngoại lai (B) (vật kính X20)..............................39
Hình 3.7 Phản ứng viêm: Nhẹ/không viêm (A), Viêm nặng (B) (vật kính X20).....39
Hình 3.8 Biểu hiện protein p63 ở biểu mơ sót do răng (vật kính X40)....................54
Hình 3.9 Biểu hiện protein p63 ở biểu mơ gai lát tầng (vật kính X20)....................54
Hình 3.10 Biểu hiện protein p63 ở mơ liên kết nhầy (vật kính X40).......................54
Hình 3.11 Tiêu bản da (vật kính X20).....................................................................55

.



.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại răng khôn lệch ngầm theo Hiệp hội Nha khoa Hoa kì - Hiệp hội
yuiokphẫu thuật miệng - hàm mặt Mỹ.......................................................................5
Bảng 1.2 Phân loại vị trí răng khơn theo Pell-Gregory..............................................6
Bảng 1.3 Tóm tắt một số nghiên cứu trên thế giới...................................................16
Bảng 2.1 Danh sách biến số nghiên cứu..................................................................30
Bảng 3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo tuổi, giới...................................................35
Bảng 3.2 Vị trí răng khôn theo tương quan chiều đứng và chiều ngang..................35
Bảng 3.3 Phân loại độ nghiêng của răng khôn theo Shiller......................................36
Bảng 3.4 Đặc điểm mô học bao răng của răng khôn hàm dưới lệch ngầm..............36
Bảng 3.5 Liên quan giữa đặc điểm mô học bao răng với tuổi và giới tính...............40
Bảng 3.6 Liên quan giữa đặc điểm mơ học bao răng với tình trạng mọc.................43
Bảng 3.7 Liên quan giữa đặc điểm mơ học bao răng và trị trí răng theo tương quan
yuiopchiều đứng và chiều ngang.............................................................................45
Bảng 3.8 Liên quan giữa đặc điểm mô học của bao răng với góc độ nghiêng của
yuioprăng khơn........................................................................................................47
Bảng 3.9 Liên quan biểu hiện protein p63 với các tình trạng mọc, X quang...........50
Bảng 3.10 Liên quan biểu hiện protein p63 với các đặc điểm mô học.....................52

.


.

1

MỞ ĐẦU

Phẫu thuật nhổ răng khôn là một trong những thủ thuật thường gặp nhất
trong thực hành Răng Hàm Mặt. Bệnh nhân thường đến phòng khám khi đã xảy ra
các biến chứng liên quan đến răng khơn. Khi đó, việc điều trị trở nên khó khăn hơn
vì phải giải quyết thêm các biến chứng ở các mô lân cận, ảnh hưởng đến sức khỏe
và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Cho đến nay, chỉ định phẫu thuật răng khôn
mọc lệch ngầm khơng triệu chứng vẫn cịn đang tranh luận. Nhiều tác giả cho rằng
nang và bướu hiếm khi phát triển liên quan với răng khôn mọc lệch ngầm không
triệu chứng. Điều này dẫn đến việc ủng hộ quan điểm không điều trị những răng
khôn mọc lệch ngầm nhưng chưa có triệu chứng trên lâm sàng 1-3. Hầu hết các
nghiên cứu này sử dụng dữ liệu phân tích trên phim X quang trong thời gian dài.
Trên thực tế, một số nang và bướu liên quan răng khôn mọc lệch ngầm khơng phải
lúc nào cũng có triệu chứng lâm sàng và hình ảnh của chúng trên phim X quang có
thể khơng rõ ràng3. Nghiên cứu của Tambuwala và cộng sự (c.s.) (2015) cho thấy có
11,5% biến đổi nang và 7,7% có sự viêm nhiễm tại bao răng của răng khôn mọc
ngầm hoàn toàn4. Theo Güven và c.s., tỉ lệ nang và bướu liên quan răng khôn mọc
ngầm lần lượt là 2,31% và 0,79%, trong đó có 0,02% là bướu ác tính 5. Điều này cho
thấy bác sĩ Răng Hàm Mặt có thể đã bỏ sót nhiều trường hợp thực sự có nang hoặc
bướu đi kèm với răng khôn mọc lệch ngầm khi phẫu thuật.
Trong quá trình hình thành và phát triển của răng, những thay đổi hoặc đột
biến trong chất liệu di truyền tế bào của biểu mơ sót do răng hoặc những cấu trúc
lân cận có thể tiến triển thành những biến đổi bệnh lý như nang và bướu do răng 6,7.
Những thay đổi bệnh lý ở giai đoạn sớm thường khơng có triệu chứng đi kèm và
khó chẩn đốn nếu chỉ dựa trên phim X quang8,9. Bao răng là khối mơ liên kết đặc
có nguồn gốc ngoại trung mơ, bao quanh mầm răng, thường chứa các tế bào biểu
mô sót do răng. Trên phim X quang, bao răng thường có đường kính nhỏ hơn 2,5
mm10. Khi bao răng có đường kính lớn hơn 2,5 mm sẽ gợi ý đến bao răng bệnh lý,

.



.

2

và sự phát triển của một nang thân răng 11. Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng bao
răng có đường kính dưới 2,5 mm vẫn có khả năng thay đổi bệnh lý 12. Điều này cho
thấy phim X quang đơn thuần có thể vẫn chưa đủ để khảo sát những thay đổi bệnh
lý sớm ở bao răng.
Trên lát cắt mơ học của bao răng, hình ảnh biểu mơ sót do răng đơi khi khó
nhận biết, do dễ nhầm lẫn với tế bào viêm, hoặc bị biến dạng trong quá trình xử lý
bệnh phẩm. P63 là một protein quan trọng trong q trình sinh ung thư, trong đó có
một số đồng phân biểu hiện ở biểu mơ sót do răng, đồng thời liên quan tới quá trình
tăng sinh và biệt hóa 13,14. Theo Mohammed và c.s. (2019), p63 có tỉ lệ biểu hiện cao
ở nang sừng do răng và bướu nguyên bào men, mặt khác p63 cũng liên quan đến
khả năng tăng sinh của biểu mơ sót do răng trong nang thân răng và nang sừng do
răng15. Vậy đặc điểm mô học bao răng của răng khôn lệch ngầm không triệu chứng
như thế nào và biểu hiện protein p63 ở bao răng của răng khôn lệch ngầm ra sao?
Với mong muốn được hiểu rõ thêm về mô bệnh học và biểu hiện sinh học ở bao
răng, nhằm cung cấp thêm bằng chứng liên quan chỉ định phẫu thuật nhổ răng khôn
lệch ngầm không triệu chứng, chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm mô học và biểu
hiện p63 ở bao răng của răng khôn hàm dưới lệch ngầm không triệu chứng”
với các mục tiêu sau:
1. Xác định đặc điểm mô học bao răng của răng khôn hàm dưới lệch ngầm
không triệu chứng.
2. Xác định mối liên quan giữa đặc điểm mô học bao răng của răng khôn hàm
dưới lệch ngầm khơng triệu chứng với các yếu tố: tuổi, giới, tình trạng mọc
và X quang.
3. Xác định tỉ lệ biểu hiện protein p63 ở bao răng của răng khôn hàm dưới lệch
ngầm không triệu chứng.
4. Xác định mối liên quan giữa biểu hiện protein p63 với các yếu tố tuổi, giới,

tình trạng mọc, X quang và mô học bao răng của răng khôn hàm dưới lệch
ngầm không triệu chứng.

.


.

3

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đại cương răng khôn lệch ngầm
1.1.1 Tình trạng răng khơn lệch ngầm
Răng khơn lệch ngầm là một tình trạng bệnh lý mà răng khơn khơng đạt được
vị trí bình thường và chức năng của nó trong khoang miệng. Theo Amila Brkić,
răng khơn mọc lệch là răng đã thấy được một phần hoặc đã nhú lên trong khoang
miệng nhưng khơng thể mọc hồn tồn tới vị trí bình thường được; Răng khơn mọc
lệch ngầm là răng khơng thể mọc hồn tồn tới vị trí chức năng bình thường được,
cịn bị che phủ bởi xương và niêm mạc16. Tỉ lệ răng khôn hàm dưới lệch ngầm
thường gặp hơn. Sự mọc lệch ngầm của răng khôn dưới được cho là do không đủ
khoảng giữa phần xa của răng cối lớn (RCL) dưới thứ hai và bờ trước của nhánh
đứng xương hàm dưới. Răng có thể khơng có triệu chứng hoặc có thể liên quan đến
các bệnh lý khác nhau như sâu răng, viêm quanh thân răng, bướu, nang và tiêu chân
răng của răng bên cạnh.
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Lý (2011) cho thấy răng
khôn ở người Việt bắt đầu phát triển từ lúc 8 tuổi ở cả nam và nữ và hoàn thiện ở
khoảng độ tuổi 2417. Q trình hồn thành sự phát triển răng khôn ở nam sớm hơn
nữ và không có sự khác biệt về sự phát triển của răng khôn giữa hai hàm trên dưới
cũng như hai bên cung hàm. Hầu hết các nhà nghiên cứu cho rằng nữ có tỉ lệ lệch
răng khơn ở hàm dưới cao hơn so với nam giới18,19.

1.1.2 Nguyên nhân
Người ta đưa ra nhiều giả thuyết cho nguyên nhân mọc lệch ngầm của răng
khôn hàm dưới. Một trong những giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất là không đủ
chỗ khoảng hậu hàm20. Sự tăng trưởng của cành đứng xương hàm dưới có liên quan
đến sự tiêu xương ở bờ trước và bồi đắp xương ở bề mặt sau của nó. Trong trường
hợp mất cân bằng của q trình này, răng khơn hàm dưới khơng có đủ chỗ để mọc 21.
Để răng khơn mọc được thuận lợi cũng phụ thuộc rất nhiều vào con đường di
chuyển răng khi mọc. Chẳng hạn trong giai đoạn sớm của q trình khống hóa và

.


.

4

hình thành chân răng, nếu mầm răng lệch gần thì con đường mọc răng sẽ khơng
thuận lợi. Ngồi ra tỉ lệ răng khôn dưới lệch gia tăng nếu tỉ lệ tăng trưởng xương
hàm dưới giảm22,23.

Hình 1.1 Tương quan hàm dưới và răng khôn
(Nguồn: Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod22)
Một số tác giả còn nhấn mạnh một số nguyên nhân quan trọng khác trong sự
mọc lệch của răng khơn hàm dưới, bao gồm: sự sai lệch vị trí của mầm răng, các
yếu tố di truyền, không đủ lực cho sự mọc răng, giảm kích thước xương hàm dưới,
khơng đủ sự di gần của răng do thiếu sự mài mòn mặt bên liên quan đến chế độ ăn 22.
1.1.3 Phân loại răng khơn lệch ngầm
Có rất nhiều cách phân loại răng khôn lệch ngầm. Phân loại đầu tiên theo
Archer 1975 và Kruger 1984 so sánh tương quan giữa trục răng khôn với trục RCL
thứ hai hàm dưới, bao gồm:

 Lệch theo chiều đứng: thường gặp, chiếm khoảng 38%.
 Lệch gần: thường gặp nhất, chiếm 43%.
 Lệch theo chiều ngang: ít gặp, chiếm khoảng 3%.
 Lệch xa: chiếm khoảng 6%.
 Lệch ngoài.

.


.

5

 Lệch trong.
 Mọc ngược.
 Các loại không phổ biến khác.
Phân loại này chủ yếu dựa vào độ nghiêng lệch của răng. Ưu điểm là nhanh và
dễ nhận biết nhưng có khuyết điểm là chưa có các thơng số về mức độ lệch, độ khó,
liên quan với ống thần kinh và nguy cơ tổn thương thần kinh nếu phẫu thuật cũng
như liên quan với các bệnh lý chưa được đề cập tới.
Bảng 1.1 Phân loại răng khôn lệch ngầm theo Hiệp hội Nha khoa Hoa kì - Hiệp hội
phẫu thuật miệng - hàm mặt Mỹ (Nguồn: Natl J Maxillofac Surg24)
Mã ADA
07220
07230
07240

Mô tả
Lệch ngầm trong mô mềm (phải rạch mô mềm phủ trên và lấy
răng).

Lệch ngầm một phần trong xương (rạch mô mềm phủ trên, lật vạt,
loại bỏ xương và răng hoặc chia răng để lấy răng).
Lệch ngầm hoàn toàn trong xương (rạch mô mềm phủ trên, lật vạt,
loại bỏ xương và chia răng).
Lệch ngầm hoàn toàn trong xương với những nguy cơ biến chứng

07241

phẫu thuật (rạch mô mềm phủ trên, lật vạt, loại bỏ xương và chia
răng với nguy cơ biến chứng phẫu thuật).

Một phân loại khác khá phổ biến và được sử dụng rộng rãi, đó là phân loại
theo Pell-Gregory. Phân loại này dựa trên hai đặc điểm: tương quan khoảng cách
giữa RCL thứ hai với bờ trước cành đứng của xương hàm dưới và tương quan theo
độ sâu mặt nhai răng khôn so với mặt nhai của RCL thứ hai. Phân loại này hữu ích
trong việc dự đốn trước những khó khăn lúc phẫu thuật.

.


.

6

Hình 1.2 Phân loại vị trí răng khơn theo Pell-Gregory
(Nguồn: Natl J Maxillofac Surg24)
Bảng 1.2 Phân loại vị trí răng khôn theo Pell-Gregory
Tương quan với

Khoảng cách từ mặt xa RCL thứ hai


cành đứng xương

đến bờ trước cành đứng xương hàm

hàm dưới

Loại I

dưới lớn hơn kích thước gần xa của
răng khơn. Đủ khoảng để răng khơn
mọc nếu hướng mọc thích hợp.

Loại II

Khoảng cách từ mặt xa RCL thứ hai
đến bờ trước cành đứng xương hàm
dưới nhỏ hơn kích thước gần xa của
răng khơn. Răng khơn khơng thể mọc
lên hồn tồn.

.


.

7

Khoảng cách từ mặt xa RCL thứ hai
đến bờ trước cành đứng xương hàm

Loại III

dưới rất nhỏ hoặc khơng có. Phần lớn
hoặc tồn bộ răng khơn nằm trong
cành đứng.

Vị trí A
Độ sâu so với mặt
nhai RCL thứ hai

Điểm cao nhất của răng khôn cao hơn
hoặc ngang với mặt nhai RCL thứ hai
Điểm cao nhất của răng khơn nằm ở

Vị trí B

khoảng giữa mặt nhai và cổ RCL thứ
hai.

Vị trí C

Điểm cao nhất của răng khôn nằm
thấp hơn cổ RCL thứ hai.

1.2 Bao răng
1.2.1 Mô học bao răng
Bao răng là khối mơ liên kết tụ đặc có nguồn gốc ngoại trung mô bao quanh
mầm răng. Vào giai đoạn chỏm trong quá trình hình thành mầm răng, các tế bào
trung mơ tạo thành một nhú, cùng với việc cơ quan men hình nụ lõm xuống, tạo
thành một chỏm trên nhú răng, các tế bào xung quanh cơ quan men và nhú răng

phân chia tạo thành một lớp tế bào ngoại trung mô tụ đặc là bao răng. Bao răng góp
phần vào sự bảo vệ, giữ ổn định mầm răng và răng trong q trình hình thành và
mọc răng. Ngồi ra, bao răng còn cung cấp chất dinh dưỡng và thần kinh cho răng
trong giai đoạn phát triển của răng, đóng góp vào sự tạo mô nha chu bằng cách sản
xuất nguyên bào xương, nguyên bào xê măng và dây chằng nha chu25.
Vào giai đoạn mọc răng tiền chức năng có sự thay đổi ở mô liên kết bao răng
và thay đổi ở xương để hình thành con đường cho răng mọc. Khoảng mơ trên răng
hình thành một vùng hình phễu. Các sợi của bao răng hướng về phía niêm mạc
miệng tạo thành cấu trúc gọi là thừng dẫn răng. Phần thân răng của bao răng trở nên
dày hơn do sự tụ tập của bạch cầu đơn nhân xếp song song với hủy cốt bào góp

.


.

8

phần làm tiêu xương và tạo thành đường mọc răng. Đường mọc răng chứa dây kéo
răng là một thừng liên kết nối tế bào sợi của bao răng với mô liên kết của niêm mạc
miệng, các tế bào cịn sót của lá răng, mạch máu và đầu tận cùng thần kinh ít và bị
thối hóa25.
Mơ liên kết sợi của bao răng thường bao gồm biểu mơ sót do răng cịn sót, có
thể là nguồn gốc của bệnh lý như bướu nguyên bào men, bướu sợi nguyên bào
men… Trên phim X quang, bao răng bình thường khi có đường kính dưới 2,5 mm.
Những thay đổi mơ học trong suốt q trình phát triển của bao răng có thể dẫn tới
sự phát triển của nang và bướu do răng. Những nghiên cứu gần đây cho thấy nhiều
únang và bướu liên quan với bao răng của những răng lệch ngầm không triệu
chứng26.


Cơ quan men
Nhú men

Nhú răng

Bao răng

Xương
Hình 1.3 Cấu tạo cơ quan men
(Nguồn: Ten Cate's Oral Histology27)

.


.

9

1.2.2 Tiềm năng biệt hóa của tế bào bao răng
Năm 2002, những tế bào bao răng đầu tiên được phân lập từ RCL của chuột và
những tế bào này được cảm ứng để hình thành các nguyên bào xương in-vitro với
các tác nhân Protein tạo hình xương 2 (BMP2). Từ đó, tế bào bao răng được nghiên
cứu nhiều hơn để biệt hóa thành nhiều dịng tế bào khác28.
Tiềm năng biệt hóa đa dạng của bao răng:
- Biệt hóa tạo xương: bao răng tham gia vào quá trình tạo xương trong sự phát
triển của răng nhằm giữ và cố định chân răng. Ngồi ra bao răng cũng có khả năng
biệt hóa thành ngun bào xương và tạo các nền khống hóa nếu có những kích
thích tạo xương ngoại lai phù hợp như Dexamethasone hoặc BMPs29.
- Biệt hóa thành tế bào thần kinh: bao răng có thể biệt hóa thành các dịng tế
bào thần kinh vì nguồn gốc của bao răng từ mào thần kinh. Những nghiên cứu trước

đây đã từng báo cáo các đặc trưng liên quan đến thần kinh của bao răng trong
những môi trường nuôi cấy chuyên biệt, chẳng hạn như sự biểu hiện của những dấu
ấn sinh học của tế bào thần kinh và khả năng biệt hóa thành những nơ-ron hoạt
động chức năng28.
- Biệt hóa thành dây chằng nha chu: một trong những chức năng quan trọng
của bao răng là khả năng hình thành giao diện chân răng-xương tốt. Nó bao gồm
dây chằng nha chu, xê măng và xương ổ răng. Xê măng là mơ khống hóa bao phủ
bề mặt chân răng và điều hòa tương tác vật lý, hóa học giữa dây chằng nha chu và
chân răng. Trong sự phát triển răng, sự tạo xê măng khởi tạo giai đoạn hình thành
chân răng khi có sự kích thích biểu mơ từ bao biểu mơ chân răng Hertwig cảm biến
cho sự biệt hóa của bao răng thành nguyên bào xê măng hoặc nguyên bào xương30.
- Biệt hóa thành những dịng tế bào khác: khả năng biệt hóa thành tế bào mỡ,
tế bào sụn31.
1.3 Một số biến đổi bệnh lý có thể gặp ở bao răng của răng khôn lệch ngầm
Bao răng liên quan đến những răng khôn lệch ngầm chứa những tế bào biểu
mơ sót do răng cịn sót và bao quanh thân răng khơn lệch ngầm. Mặc dù có vai trị
sinh lý trong q trình mọc răng, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy bao răng có thể

.


.

10

trải qua q trình thối hóa nang và/hoặc có sự tân sinh theo thời gian 32. Bao răng
đôi khi biến đổi thành nang hoặc bướu, chẳng hạn như nang thân răng, nang sừng
do răng hoặc bướu nguyên bào men phát sinh từ các biểu mơ sót do răng cịn sót33.

Hình 1.4 Hình ảnh mơ học bao răng bình thường (nhuộm H&E)

(Nguồn: J Maxillofac Oral Surg34)
Nang thân răng là nang phổ biến thứ 2 trong các nang do răng (sau nang
quanh chóp) và là nang phổ biến nhất trong các nang tăng trưởng do răng. Người ta
cho rằng nang thân răng bắt nguồn từ sự tăng sinh và hóa nang của các đảo biểu mô
trong thành mô liên kết của bao răng và những biểu mơ chuyển dạng này sau đó
hợp nhất với biểu mơ lót tạo thành một nang bao quanh thân răng khơn lệch ngầm 11.
Vị trí bám dính của nang với răng nguyên nhân ở chỗ nối giữa men và xê-măng
chân răng. Nang lát bởi biểu mô gai mỏng (dày 2-5 hàng tế bào). Thành mô liên kết
sợi giống nang quanh chóp nhưng có rất ít những thay đổi viêm35.

.


.

11

Hình 1.5 Hình ảnh mơ học nang thân răng (nhuộm H&E)
(Nguồn: Modern Pathology35)
Nang sừng do răng là nang tăng trưởng do răng. Nang có cơ chế tăng trưởng
khác so với nang thân răng, tăng kích thước bằng việc tăng áp suất thẩm thấu trong
lịng nang. Lớp lót biểu mơ thể hiện sự phân bào và tăng sinh. Đặc điểm này giải
thích cho sự phát triển của nang. Những đặc điểm mơ bệnh học điển hình của nang
sừng do răng: thành nang được lót bởi lớp biểu mơ gai lát tầng sừng hóa dày 6-10
hàng tế bào, khơng có nhú biểu mơ, ít bám dính vào thành mơ liên kết sợi mỏng,
khơng có hoặc có rất ít tế bào viêm, hiện diện nhiều nang con trong thành nang36.

Hình 1.6 Mơ học nang sừng do răng (nhuộm H&E)
(Nguồn: Modern Pathology35)


.


.

12

Bướu nguyên bào men là một trong những loại bướu do răng thường gặp
nhất và được biết đến nhiều với các đặc điểm mơ bệnh học đặc trưng và tính xâm
lấn tại chỗ cao. Bướu nguyên bào men có thể bắt nguồn từ tế bào cịn sót của lá
răng, cơ quan men răng đang phát triển, hoặc lớp biểu mô của nang do răng... Bướu
có đặc điểm mơ học giống với cơ quan men của răng đang phát triển. Đặc biệt, các
tế bào bướu giả lập lớp biểu mơ sót do răng lớp trong và lớp tế bào hình sao của cơ
quan men37.

Hình 1.7 Hình ảnh mơ học bướu ngun bào men (nhuộm H&E)
(Nguồn: Virchows Arch37)
1.4 Hóa mơ miễn dịch và biểu hiện protein p63
1.4.1 Hóa mơ miễn dịch (HMMD)
HMMD là sự kết hợp giữa khảo sát mô bệnh học và miễn dịch học nhằm mục
đích xác định sự biểu hiện của một kháng nguyên (KN) riêng biệt trên mô, dựa vào

.


.

13

tính chất đặc hiệu của phản ứng kháng nguyên-kháng thể (KT), từ đó có thể nhận

diện tế bào, các đặc tính sinh học và chức năng các tế bào38.
HMMD là một kỹ thuật nhuộm sử dụng KT đặc hiệu để xác định sự hiện diện
của các KN tương ứng trên các loại tế bào của lát cắt mô học, với nguyên tắc là cho
KT đặc hiệu lên mô, nếu trong mơ có KN sẽ có phản ứng kết hợp KN-KT38.
HMMD có thể giúp xác định:
- Nguồn gốc của các tế bào có hình thái kém biệt hóa hoặc khơng biệt hóa.
- Số lượng các thành phần tế bào trong quá trình phát triển của bệnh. Mối
tương quan giữa tỷ lệ các tế bào mang một loại kháng nguyên nào đó có thể có quan
hệ với sự tiến triển của bệnh.
- Nồng độ thực tế của các kháng nguyên trong tế bào bướu có thể dự đốn độ
ác tính của bướu đó cũng như dự đốn sự đáp ứng với điều trị.
- Xác định vị trí của các kháng nguyên và sự phân bố của nó trong tế bào và tổ
chức, từ đó cung cấp các tiêu chuẩn mới cho chẩn đốn và đánh giá bệnh một cách
chính xác hơn38.
1.4.2 p63 và vai trò của p63 trong sự phát triển tế bào
p63 là một loại protein có chức năng quan trọng trong quá trình hình thành
bướu. Trên thực tế, p63 và p73 là các thành viên khác của gia đình p53. Chúng
được phát hiện ra sau một thời gian dài người ta cho rằng p53 là duy nhất trong cấu
trúc và chức năng39. Hiện tại, p63 được cho là mã hóa ít nhất 10 loại đồng phân
khác nhau, các đồng phân này thể hiện các đặc tính sinh học khác nhau. Về cơ bản,
dạng TAp63 có khả năng chuyển hoạt gen mục tiêu p53 làm tế bào chết theo
chương trình, trong khi các dạng ΔNp63 hoạt động ức chế đối với p53 và các dạng
TAp63 làm tăng sinh tế bào39. Protein p63 đóng một vai trị quan trọng trong sự
tăng sinh biểu mơ sót do răng và phát triển các cấu trúc chi và sọ mặt. Nếu thiếu
p63 ở chuột, các khiếm khuyết trong những mơ có biểu mơ lát tầng như da, thực
quản và khoang miệng có thể xảy ra. Ngồi ra, nang lơng, tuyến nước bọt, tuyến lệ
và tuyến vú, và răng không phát triển14.

.



.

14

Sự phát hiện ra p63 mở ra cái nhìn mới về gia đình gen đè nén bướu. p63 đóng
vai trị quan trọng trong việc duy trì tế bào mầm cũng như sự biệt hóa sau cùng của
chúng, hơn là chức năng đè nén bướu 40. p63 cũng giới hạn ở những tế bào có tiềm
năng tăng sinh cao và ít thấy ở những tế bào đã trải qua sự biệt hóa sau cùng 41.
Gần đây, p63 đã được chứng minh là một dấu ấn sinh học đặc hiệu cho tế bào
mầm ở nhiều tế bào biểu mơ và có thể coi là một dấu ấn sinh học để đánh giá hoạt
động tăng sinh của tế bào40. Nếu thiếu p63, tế bào mầm và những dòng tế bào của
chúng sẽ chết theo chương trình và những tế bào mầm bất hoạt khơng thể tiến vào
q trình tăng sinh và chức năng tự làm mới. Đột biến gen p63 gần đây đã được
chứng minh là gây ra nhiều hội chứng di truyền ở người như bất thường phát triển
chi, loạn sản ngoại bì, hội chứng khe hở mặt… thường đi kèm với những bất thường
răng từ thiểu sản men tới thiếu răng.
1.4.3 Biểu hiện của protein p63
Các tế bào biểu mô biểu hiện chủ yếu ΔNp63, phù hợp với đặc điểm tăng
trưởng và tái tạo của các tế bào tăng sinh bình thường 39. p63 giới hạn chủ yếu ở lớp
đáy và lớp cận đáy của niêm mạc miệng bình thường. Các nghiên cứu về p63 trong
các sang thương do răng giúp chúng ta hiểu được cơ chế bệnh sinh và biểu hiện sinh
học của nang và bướu do răng. Nang thân răng, nang sừng do răng, bướu nguyên
bào men là những sang thương có nguồn gốc từ biểu mơ sót do răng, chính vì vậy,
p63 có thể có một vai trị trong cơ chế bệnh sinh và tiến triển của các tổn thương
gây bệnh này.
Theo Rolly Gupta và c.s. (2018), nhuộm HMMD mầm răng người cho thấy sự
biểu hiện của p63 trong phức hợp biểu mô. Điều này gợi ý đến vai trị của p63 với
sự biệt hóa biểu mơ trong quá trình phát triển của răng 42. Hầu hết các tế bào biểu mô
của mầm răng biểu hiện p63 cho thấy hoạt động tăng sinh cao đang diễn ra trong

quá trình phát triển.

.


.

15

Hình 1.8 Biểu hiện p63 giai đoạn nụ (hình a) và giai đoạn chng (hình b) (nhuộm
HMMD)
(Nguồn: Oral Maxillofac Pathol42)
Ở nang thân răng, sự biểu hiện mạnh và dày đặc của p63 được tìm thấy tại lớp
đáy và lớp cận đáy, khơng có sự biểu hiện p63 tại lớp tế bào bề mặt. p63 là chỉ điểm
của các tế bào mầm, vì vậy sự biểu hiện mạnh được tìm thấy ở lớp đáy và cận đáy.
p63 biểu hiện ít hoặc khơng tìm thấy trong những tế bào đã biệt hóa, do đó khơng
tìm thấy sự biểu hiện tại lớp nơng của nang thân răng mà tại đó các tế bào đang
trong giai đoạn giữa hoặc biệt hóa sau cùng42.
Ở bướu nguyên bào men, các tế bào dương tính với p63 phân bố chủ yếu ở các
tế bào ngoại vi của các đảo tế bào bướu, trong khi chỉ vài tế bào trong lưới tế bào
hình sao ở trung tâm cho phản ứng miễn dịch. Điều này cho thấy bất thường biểu
hiện p63 có thể đóng vai trị quan trọng trong những chuyển dạng tân sinh giai đoạn
sớm trong quá trình phát triển của bướu nguyên bào men. Sự gia tăng biểu hiện p63
tại các tế bào ngoại vi của các đảo tế bào bướu trong bướu nguyên bào men gợi ý
đến đặc tính sinh học xâm lấn tại chỗ42.

.